Competency-Based Medical Education at Scale: A Road Map for Transforming National Systems of Postgraduate Medical Education
캐나다는 어떻게 의사 교육을 뜯어고쳤을까? 대규모 CBME 전환기
안녕하세요! 오늘은 의학 교육 분야에서 정말 거대한 프로젝트를 성공시킨 사례를 다룬 논문을 하나 소개하려고 해.
바로 캐나다의 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada가 주도한 'Competence by Design(CBD)' 프로젝트에 대한 이야기야. 캐나다 전역의 전공의 교육 시스템을 역량 바탕 의학 교육(Competency-Based Medical Education, CBME)으로 전환시킨, 그야말로 '대공사'의 기록이지. 🏗️
이 논문은 그 10년 넘는 여정의 로드맵(Road Map)과 그 과정에서 얻은 교훈(Lessons Learned)을 아주 솔직하게 담고 있어.
1. 도대체 무슨 일을 벌인 거야? 🤔
캐나다 Royal College는 무려 67개의 전문과목(내과, 외과 등)과 세부 전문과목 전체를 대상으로 교육 과정을 싹 바꿨어. 핵심은 전공의가 수련 기간 동안 단순히 시간을 채우는 게 아니라, 실제로 환자를 진료할 수 있는 역량(Competence)을 갖췄는지 확인하는 거야.
이 거대한 변화를 위해 이들이 세운 원칙은 이거였어.
"표준은 각 분야에 구체적이어야 합니다... 새로운 CBD 표준은 해당 분야와 Royal College에 의해 공동 생성됩니다."
"Standards would be specific to each discipline... The new CBD standards would be co-created by the discipline and the Royal College..."
즉, 중앙(Royal College)에서는 큰 틀과 자원을 제공하고, 실제 내용은 각 전문과목 위원회가 채워넣는 공동 창작(Co-creation) 방식을 택한 거지.
2. 어떻게 진행했어? (The Strategy) 🗺️
67개 과를 한 번에 다 바꾸면 난리가 나겠지? 그래서 이들은 '코호트(Cohort)' 방식을 썼어. 몇 개의 과를 묶어서 순차적으로 진행한 거야.
- 코호트 나누기: 준비가 된 '얼리 어답터(Early Adopters)' 과들을 먼저 시작하게 했어.
- 워크숍 시리즈: 각 과의 위원들을 모아서 3일짜리 워크숍을 3번씩 진행했어. 여기서 교육 과정을 설계하고, EPA(위임 가능한 전문 활동)를 만들었지.
- 지원은 확실하게: 중앙에서 재정 지원은 물론이고, 임상 교육자(Clinician Educators)와 집필가(Writers)를 붙여서 서류 작업을 도와줬어. (이게 신의 한 수! 👍)
3. 시행착오와 배움 (Learning Along the Journey) 💡
처음에는 이론대로 '역량(Competencies)'이나 '이정표(Milestones)'부터 쓰려고 했대. 그런데 의사들이 너무 힘들어했다는 거야. 그래서 순서를 바꿨어. 연구진은 이 부분에서 아주 중요한 발견을 해.
"대신, 임상의들은 분야의 EPA를 식별하는 것이 더 쉽다는 것을 알게 되었는데, 이 활동이 그들이 자신의 업무와 전공의 수련에 대해 생각하는 방식에 더 맞춰져 있었기 때문입니다."
"Instead, clinicians found it easier to identify the EPAs of the discipline as this activity was more attuned to the way they thought about their work and postgraduate training."
결국, 현장의 언어인 EPA(실제 하는 일)를 먼저 정의하고, 거기에 역량을 연결하는 방식이 훨씬 효과적이었다는 거지. 역시 해봐야 아는 법이야.
또한 초기에는 EPA를 너무 많이 만들어서(욕심쟁이들! 😅) 나중에 관리하기 힘들었대. 그래서 개수를 30~50개 정도로 줄이고, 다양한 상황(소아/성인, 외래/응급실 등)에서 평가할 수 있게 유연성을 줬다고 해.
4. 현실적인 어려움들 (The Challenges) 🚧
물론 꽃길만 있었던 건 아니야. 10년에 걸쳐 순차적으로 도입하다 보니 생긴 문제도 있었어.
"전문과목 코호트에 걸쳐 CBD 변혁의 순서를 정한 결정은 그 영향의 지속 기간을 늘렸습니다."
"The decision to sequence CBD transformation across cohorts of disciplines prolonged the duration of the impact."
한 병원 안에 구식 시스템과 신식(CBD) 시스템이 공존하는 기간이 길어지면서, 행정 부서는 죽을 맛이었고... 😫 아직 CBD를 시작 안 한 과로 파견 나간 전공의들은 평가받기가 애매해지는 상황도 생겼대. 게다가 COVID-19까지 터지면서 워크숍이 중단되기도 했지(하지만 줌(Zoom)으로 극복!).
5. 결론: 다른 나라들에게 주는 조언 📢
이 논문의 저자들은 비슷한 변화를 꿈꾸는 다른 나라나 기관들에게 뼈 있는 조언을 남겼어.
첫째, 시스템 전체를 한방에 바꿀지(Simultaneously) 아니면 순차적으로 바꿀지(Sequentially) 명확히 결정하라는 거야. 캐나다는 순차적 방식을 택해서 재정 부담을 줄이고 노하우를 쌓았지만, 그만큼 과도기 혼란이 길었다는 점을 솔직히 인정했어.
둘째, 유연성!
"교육 설계에 대한 엄격한 고수와 다른 분야나 지역적 맥락을 위한 유연한 적응 사이의 균형을 맞추는 것"
"Balancing strict adherence to the educational design with flexible adaptation for different disciplines or local contexts"
결국 CBME라는 큰 원칙은 지키되, 각 과의 특성에 맞게 유연하게 적용하는 것이 성공의 열쇠라는 거지.
📝 요약하자면: 캐나다의 이 거대한 실험은 완벽해서가 아니라, 문제를 마주하고 끊임없이 수정(Iteration)해 나갔기 때문에 성공적인 모델로 평가받는 것 같아. 우리나라도 의학 교육 변화를 고민할 때 이들의 '로드맵'과 '시행착오'를 꼭 참고해보면 좋겠어!
혹시 더 자세한 내용이 궁금하면 댓글 남겨줘! 👋
서론 (Introduction)
1990년부터, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (이하 Royal College)는 캐나다의 전문의 교육(specialty education) 시스템을 역량 바탕 의학 교육(competency based medical education, CBME)으로 발전시키는 의도적인 경로(deliberate path)를 밟기 시작했습니다(embarked on). Royal College는 67개의 전문과목 및 세부 전문과목(specialty and subspecialty disciplines)(28개의 전문과목(specialties), 37개의 세부 전문과목(subspecialties), 그리고 2개의 특별 프로그램(special programs))에 대한 전문의 교육을 감독합니다(oversees). 각 분야는 국가적 차원(national level)에서 해당 분야를 감독하기 위한 전문과목 위원회(specialty committee)를 두고 있으며; 구성원(membership)에는 교육 리더(educational leaders), 지역 대표(regional representatives), 그리고 해당 분야의 모든 전공의 수련 프로그램 책임자(postgraduate training program directors)가 포함됩니다. Royal College는 전문과목 위원회와 협력하여(Working with), 공통 교육 프레임워크(common educational framework)인 CanMEDS [1, 2]에 기반하여 각 분야의 교육 표준(educational standards)을 설정하고, 개별 전공의 수련 프로그램(postgraduate training programs)의 인증(accreditation)을 위한 표준을 설정하며, 인증 시험(certification examinations)을 개발 및 시행(develops and delivers)하고, 개별 의사들에게 자격을 부여합니다(credentials). 전공의 수련 프로그램은 의과대학(university faculty of medicine)과 제휴된(affiliated with) 대학 병원/학술 건강 과학 센터(academic health science centres)에 기반을 두고 있으며, 졸업 후 의학 교육(postgraduate medical education, PGME) 학장(dean)의 감독을 받고, Royal College에 의해 인증(accredited)받습니다. 캐나다에는 17개의 의과대학, 약 1000개의 전공의 수련 프로그램, 그리고 10,000명이 넘는 수련생(trainees)이 있습니다.
Competence by Design (CBD)은 사회적 건강 요구(societal health needs)와 환자 결과(patient outcomes)를 해결하기 위해 설계된(designed to address) 캐나다 전문의 교육 시스템의 혁신적인 변화 이니셔티브(transformational change initiative)입니다 [3].
- 이는 CBME에 대한 이전의 Royal College 접근 방식(approaches)(예: CanMEDS 역량(CanMEDS competencies))을 기반으로 구축되었으며(builds on), CBME의 5가지 핵심 구성 요소(five core components)를 적용합니다(applies) [4].
- CBD 프레임워크의 특징(Features)으로는
- CanMEDS 2015 역량 프레임워크에 대한 기반(basis),
- 전공의 수련에 대한 시간 가변적 접근(time-variable approach),
- 역량 연속체(Competence Continuum)의 4단계를 따르는 수련 순서 배열(sequencing of training), 그리고
- 교육, 학습, 관찰, 코칭 및 평가(teaching, learning, observation, coaching, and assessment)의 초점(focus)으로서 각 단계에 특화된 위임 가능한 전문 활동(entrustable professional activities, EPAs)(즉, RCEPAs로 약칭되는(abbreviated as) EPA에 대한 Royal College의 접근 방식)의 사용(use)이 포함됩니다 [5].
- 2015년 9월 CanMEDS 2015의 출시(launch)와 함께, Royal College는 CBD 프레임워크를 각 전문과목, 세부 전문과목 및 특별 프로그램에 적용하기 위한 야심 찬 이니셔티브(ambitious initiative)를 시작했습니다.
CBD 전문과목 변혁 (CBD Specialty Transformation)
초기에(At the outset), Royal College는 이 변화 이니셔티브의 설계 및 구현(design and implementation)을 안내하기 위해(to guide) 몇 가지 원칙(principles)을 수립했습니다(established).
- 공통된 접근 방식(common approach)이 존재해야 합니다;
- 즉, CBD의 교육 설계(educational design)와 CBME의 5가지 핵심 구성 요소의 사용은 Royal College가 인정한(recognized) 모든 전문과목, 세부 전문과목 및 특별 프로그램에 적용됩니다(apply).
- 표준은 각 분야에 구체적(specific to each discipline)이어야 합니다;
- 이 교육 설계의 프레임워크 안에서, 각 분야는 해당 분야의 요구에 맞게(to fit the needs) 교육 표준을 개발하고 개별화(develop and individualize)해야 합니다. 새로운 CBD 표준은 해당 분야와 Royal College에 의해 공동 생성(co-created)되며, 전문과목 위원회는 의학 및 교육 전문 지식(medical and educational expertise)을 제공하고, Royal College는 자원(resources), 행정적 지원(logistical support), 그리고 CBD 프레임워크 및 그룹 촉진(group facilitation)에 대한 전문 지식을 제공합니다.
- 변혁은 반복적(iterative)이어야 합니다;
- 학습한 교훈(lessons learned)을 바탕으로 설계와 프로세스에 대해 시기적절한 조정 및 수정(timely adaptations and modifications)이 이루어져야 합니다.
이 이니셔티브를 수행하기 위해(To carry out), 참가자들은 CBME와 CBD 교육 설계에 대한 새로운 지식과 기술(knowledge and skills)을 개발하고, 이 패러다임(paradigm) 내에서 새로운 수련 표준과 요건(requirements)을 조정 및/또는 생성(adapt and/or create)하며, 자신의 책임 영역(spheres of responsibility) 내에서 변화를 주도하거나 관리(lead or manage)해야 했습니다. CBD 프로젝트 팀은 CBD 전문과목 변혁을 위한 다년 계획(multi-year plan)을 개발하기 위해 교수 개발(faculty development), 교육과정 설계(curriculum design), 그리고 변화 관리 프레임워크/모델(change management frameworks/models)을 적용했습니다(표 1 참조).
표 1. 전공의 교육(residency education)을 역량 바탕 의학 교육(CBME) 모델로 변혁하기 위한 접근 방식에 사용된 이론적 프레임워크/모델
| 목적 (PURPOSE) | 프레임워크/모델 (FRAMEWORK/MODEL) | 프레임워크/모델 사용의 예시 (ILLUSTRATION OF THE USE OF THE FRAMEWORK/MODEL) |
| 구현 준비 (Preparation for Implementation) | Kotter의 8단계와 ADKAR를 활용한 변화 관리/리더십 (Change management/leadership) [6, 7] | 전문과목 위원회를 포함한 파트너들과의 상호작용(Interactions)은 변화의 필요성에 대한 자문(consulting), 그들의 지지 확보(establishing their support), 그리고 피드백을 Competence by Design의 비전에 통합하는 것(incorporating)으로 시작되었습니다. |
| 워크숍 참가자들은 변화에 대한 지식과 기술(knowledge and skills)을 개발했고, 그 지식과 기술을 적용하여 해당 분야의 교육 설계를 개발했으며, 교육 설계의 구현을 지원하기 위해(to support) 워크숍과 웨비나의 개발 활동에 참여했습니다(participated). | ||
| 참가자 개발 (Participant development) | Yvonne Steinert의 핵심 개념과 원칙을 활용한 교수 개발 (Faculty development) [8] | 워크숍은 공식적 및 비공식적 그룹 학습(formal and informal group learning)을 모두 제공했습니다: 임상 교육자(clinician educators)가 정보를 제공했습니다; 임상 교육자의 지원을 받은 그룹 작업은 비공식적 그룹 학습을 제공했습니다; 공유된 활동을 통해 해당 분야 내 실천 공동체(communities of practice)를 개발하는 것은 비공식적 그룹 학습을 제공했습니다. |
| 온라인 모듈은 공식적인 개별 온라인 학습(formal individual online learning)을 제공했습니다. | ||
| 표준 개발 (Standards development) | 전문성 이론(Expertise theory)을 활용한 교육과정 설계 (Curriculum design) [9] | 표준 개발은 전체적인 진료 범위(scope of practice)에 대한 논의로 시작되었으며, 이어 해당 분야의 과업(tasks)을 식별하고, 이를 사용하여 역량 개발(development of competences) 평가를 위한 요건뿐만 아니라 필수 학습 경험(required learning experiences)을 확인했습니다. |
파트너와의 참여 (Engaging with Partners)
2012년부터, CBD 프로젝트 팀은 PGME 시스템 내의 핵심 파트너(key partners)들과 제안된(proposed) CBD 프레임워크 및 CBD 구현 계획(plan for implementation)에 대해 협의했습니다(consulted). 협의 대상에는
- 대학 PGME 학장, 국가 전문과목 위원회(national specialty committees), 국가 전문학회(national specialty societies), 수련생 조직(trainee organizations), 관련 규제 당국(regulatory authorities), 그리고 Royal College 임상 교육자(clinician educators)가 포함되었습니다.
CBD 프로젝트 팀은 이러한 파트너들과의 오랜 관계(longstanding relationships)와 Royal College 또는 각 조직(respective organization)이 주최하는 회의에서의 정기적인(regular)(적어도 연 1회) 상호작용(interactions)을 활용했습니다(leveraged). 이러한 논의(discussions)는 프로젝트 팀에게 PGME 커뮤니티에 정보를 제공하고 참여(inform and engage)시키는 동시에, 제안된 이니셔티브에 대한 그들의 의견을 수집할(gathering their input) 기회(opportunities)를 제공했습니다. 또한, 이러한 협의를 통해 얼리 어답터(early adopters)인 전문과목 위원회, 즉 변혁을 시작하기를 열망하거나(eager to) 이미 CBD의 목표를 향해 진전(making progress)을 보이고 있는 위원회들을 식별했습니다(identified).
로드맵 만들기 (Making the Road Map)
CBD와 그 구현(implementation)을 위한 후속 계획(subsequent plan)은 앞서 언급한 파트너들과의 협의(consultations)에서 확인된(identified) 문제들을 다루었습니다(addressed).
- 업무량(workload),
- 변화를 위한 자원 및 지원의 가용성(availability of resources and support), 그리고
- 이니셔티브와 관련된 일정(timelines)에 대한 우려(Concerns)가 제기되었습니다(had been raised).
또 다른 공통된 우려는 진행 중인 Royal College 인증 활동(accreditation activities)과 관련이 있었는데, 여기에는
- 변화하는 교육 설계(educational design)와 관련된 새로운 인증 표준(accreditation standards)에 대한 요건을 충족(meeting requirements)하는 동시에
- CBD 변혁과 인증 활동을 동시에 관리(manage... at the same time)해야 하는 프로그램 및 학교의 업무량이 포함되었습니다.
이 교육과정 변화(curricular change)와 관련하여 인증의 어려운 측면(challenging aspect)은 Royal College 인증 활동의 운영 메커니즘(mechanism of operation)이었습니다. 인증은 하나의 대학, 그 대학의 PGME 부서(PGME office), 그리고 모든 전공의 수련 프로그램에 초점을 맞추는 반면, 교육 표준의 변화는 모든 대학에 걸쳐 단일 분야(a discipline)의 수련 프로그램 차원(level)에서 발생합니다. 따라서, 인증을 받고 있는(undergoing) 대학은 CBD 변혁 과정의 서로 다른 단계(varying stages)에 있는 프로그램들을 보유하게 됩니다.
변혁을 위한 로드맵(road map)은 Royal College가 전문과목 교육 설계(specialty’s educational design, SED) 개발과 CBD 구현 작업을 직접 지원한다(directly support)는 원칙(principle)에 기초했습니다. 이는 5가지 핵심 결정(key decisions)으로 이어졌습니다:
- 새로운 교육 표준의 생성(creation)은 Royal College 전문과목 위원회(specialty committee)에 의해 이루어지며, 해당 분야의 모든 프로그램에 걸친 동시적인(simultaneous) CBD 구현을 위한 기반(basis)으로 사용됩니다.
- 전문과목들은 코호트(cohorts)로 그룹화됩니다(grouped); 각 코호트는 한꺼번에 시작하기보다는 순차적으로(in sequence) 작업을 시작합니다.
- 은 해당 분야의 선호도(preference), 범주(category)(내과계, 외과계, 검사계, 전문과목, 세부 전문과목 등), 그리고 다른 분야와의 관계(relationship)에 기초하여 의도적(intentional)으로 이루어집니다 (보충 파일 1: 코호트의 순서 및 그룹화 참조).
- Royal College는 각 개별 전문과목 위원회와 협력하여 SED를 생성할 임상 교육자(clinician educators), 집필가(writers), 행정가(administrators)로 구성된 팀을 수립하고 지원(establish and support)합니다.
- 이 작업은 Royal College가 자금을 대고 지원하는(funded and supported) 일련의 워크숍(workshops)을 통해 이루어집니다.
앞서 언급한 업무량과 자원에 대한 우려가 전문과목 위원회에 대한 중앙 집중식 지원(centralized support)과 일련의 워크숍에 대한 자금 지원(funding)에 관한 결정을 이끌었습니다(drove). Royal College는 각 전문과목 위원회가 CBD의 포괄적인 프레임워크(overarching framework)를 자신의 분야에 맞게 조정(adapted)할 때 그 작업을 촉진(facilitate)하기로 약속했습니다(committed). 이 작업을 통해, 프로그램 책임자들은
- 전문과목의 교육 설계에 직접적인 의견(direct input)을 내고,
- 교수 개발(faculty development)에 참여(engage)하며,
- 최종적인 졸업 시의 분야별 역량(discipline-specific competencies) 세트 외에도 수련의 순서(sequence)를 안내하는(guide) 교육과정 요소(curricular elements)(즉, 단계(stages), RCEPAs, 평가 전략(assessment strategies), 및 수련 경험(training experiences))를 제공받게 됩니다(be provided with).
이 작업을 중앙 집중화(centralizing)하고 재정적 지원(financial support)뿐만 아니라 행정 및 CBD 전문성(logistical and CBD expertise)을 제공함으로써, Royal College는 개별 학교, 프로그램, 그리고 프로그램 책임자들의 부담(burden)을 줄이는 것(reduce)을 목표로 했습니다(aimed).
코호트 접근 방식(cohort approach)으로 진행하기로 한 결정은 실용적(pragmatic)이었습니다. 전문과목 위원회에 자금과 전문성을 지원하겠다는 약속 때문에, 67개 위원회 모두와 동시에(simultaneously) 작업하는 것은 실현 불가능했습니다(not feasible). 서로 다른 전문과목들과의 순차적인 참여(sequential engagement)는 재정적 영향(financial impact)을 10년에 걸쳐 분산시켰습니다(spread). 또한 이는 한 번에 워크숍이나 CBD 구현에 적극적으로 참여하는(actively engaged) 전문과목의 수를 제한(limited)하여, Royal College가 지원 및 기타 자원(support and other resources)(임상 교육자, 교육 집필가(education writers), 교수 개발 지원 등)을 해당 전문과목들에 집중(target)할 수 있게 했습니다. 전문과목 위원회들은 언제 작업을 착수할지(initiate)에 대한 선호도를 확인하기 위해 설문 조사(polled)를 받았으며, 그들의 선호도 및 다른 Royal College 책무(commitments)와 관련된 전문과목 위원회의 업무량 같은 요인(factors)들이 코호트 내 배치(placement)에 고려되었습니다(were considered).
코호트 내 전문과목의 그룹화 및 순서 배열 또한 전략적(strategic)이었습니다. Royal College는 의도적으로(intentionally) "얼리 어답터(early adopters)"를 처음 두 코호트에 배치했습니다; 이 분야들은 이미 CBME 접근 방식으로의 준비 또는 변혁에 일부 참여했었습니다(participated)(예: EPA 생성 또는 시뮬레이션 기반 수련 및 평가(simulation-based training and assessment)를 위한 교육과정 개발). 처음 두 코호트는 또한 Royal College 전문과목들의 대표적인 혼합(representative mix)을 의도적으로 포함했습니다: 여기에는 전문과목과 세부 전문과목; 내과계, 외과계, 및 진단 분야(diagnostic disciplines); 그리고 전공의 수련 기간(durations)이 다양한(1년~5년) 분야들이 포함되었습니다 (보충 파일 1 참조). 이러한 신중한 배정(careful assignment)의 목표 중 하나는 CBD의 통일된 설계(uniform design)가 다양한 분야에 적용될 수 있는지(could be applied)를 검토하는 것(examine)이었습니다. 전문과목 간의 관계도 전략적 순서 배열의 또 다른 요인이었습니다; 예를 들어, 산부인과(Obstetrics and Gynecology)는 세 개의 세부 전문과목보다 먼저 CBD 변혁을 시작하도록 순서가 정해졌으며, 세부 전문과목들은 서로 동시에(at the same time) 시작하도록 순서가 정해졌습니다. 이러한 전문과목 "가족(families)"별 순서 배열은 소규모의 세부 전문의 그룹보다 앞서 해당 분야의 더 큰 교수진 그룹을 참여시킴(engaging)으로써 CBD 구현 작업을 촉진할 수 있다고 인식되었습니다(was perceived).
일련의 워크숍은 새로운 교육 표준을 생성하는 작업의 순서를 정하고(sequence) 이를 시간과 노력 면에서 감당할 수 있는 "덩어리(manageable chunks)"로 나누어, 전문과목 위원회의 참여를 촉진하고 위원회 구성원들이 임상 및 기타 책임에서 자리를 비우는 시간(time away from)을 최소화(minimizing)하도록 설계되었습니다. 워크숍은 약 6개월 간격(intervals)으로 열리는 3일짜리 세션 3회로 구성되었습니다. 각 워크숍은 표준 작업, 교수 개발, 그리고 CBD 구현 준비 간의 균형을 맞췄습니다(balanced). 전체 전문과목 위원회가 전체 워크숍 시리즈에 참석하도록 자금 지원(funded)을 받았으며, 각 위원회는 한두 명의 수련생뿐만 아니라 1~3명의 다른 초청 기고자(guest contributors)(예: CBME 또는 현장 기반 평가(work-based assessment)에 전문성이 있는 해당 분야 구성원)를 포함하도록 장려되었습니다(encouraged). Royal College 임상 교육자들이 워크숍을 진행했습니다(facilitated): 그들은 CBME를 설명하고, 전문과목 위원회를 워크숍 활동 순서에 따라 이끌었으며(led), CBD 프레임워크를 통해 그들을 안내했습니다. Royal College 전문과목 부서(Specialties Unit)는 워크숍을 위한 행정 지원(logistics)을 조직했고, 부서의 교육 집필가와 임상 교육자들은 해당 분야 RCEPAs, 평가 전략, 역량, 수련 경험, 그리고 인증 표준의 개발을 진전시키기 위해(to advance) 편집 지원(editorial support)과 콘텐츠 전문성(content expertise)을 제공했습니다. 일련의 활동에 대한 표준화(standardization)와 워크숍 및 표준 개발에 대한 Royal College의 지원은 업무량, 자원, 일정과 관련된 이해관계자(stakeholder)들의 우려를 해결하기 위한 것이었습니다.
여정에서 얻은 배움 (Learning Along the Journey)
워크숍의 설계 및 전달(design and delivery)은 전문과목 위원회 구성원들의 피드백, 지역 및 국가 프로그램 평가 노력(local and national program evaluation efforts), 워크숍을 진행하는 Royal College 팀의 관찰(observations), 그리고 COVID-19 팬데믹의 현실(realities)에 대응하여(in response to) 수정되었습니다.
원래 설계(original design)는 각각 교육과정 설계와 학습자 평가에 초점을 맞춘, 3일 길이의 워크숍 2회를 구상했습니다(envisaged).
- 첫 번째 워크숍은 전문과목 위원회가 CanMEDS 2015의 형식, 내용 및 언어(format, content, and language)에 대한 업데이트를 포함하여 해당 분야의 역량을 수정(revision)하도록 안내하는 것으로 시작했습니다. 그룹은 분야의 전반적인 역량을 다시 쓰는 것(rewriting)으로 시작하여 역량 연속체의 각 단계에 대한 발달 이정표(developmental milestones)를 작성하는 것으로 나아갔습니다(moved on). 해당 분야를 위한 RCEPAs를 생성하는 것이 3일차의 초점이었습니다.
- 두 번째 워크숍에서, 그룹은 RCEPAs를 다듬고(refined), 평가 계획(assessment plans)을 작성했으며, 프로그램이 제공해야 하는 수련 경험을 확인했습니다.
원래의 워크숍 계획은 종양내과(Medical Oncology)와 이비인후과-두경부외과(Otolaryngology — Head and Neck Surgery)라는 처음 두 분야의 경험 후 수정되었습니다. Royal College 팀과 전문과목 위원회 구성원 모두 다른 CBD 결정을 내리기 전에 역량과 이정표를 작성하는 것이 어렵다(difficult)고 보고했습니다(reported). 대신, 임상의들은 분야의 EPA를 식별하는 것이 더 쉽다는 것을 알게 되었는데, 이 활동이 그들이 자신의 업무와 전공의 수련에 대해 생각하는 방식에 더 맞춰져 있었기(attuned) 때문입니다. 또한 이 순서는 그러한 과업을 수행하는 데 필요한 역량의 식별을 촉진했습니다. 이 피드백은 임상의들이 자신의 업무와 기술을 공식적인 역량 프레임워크(formal competency frameworks)의 언어로 옮길 때(translating) 직면하는 어려움에 대한 발표된 보고서(published reports) [10, 11, 12]와 일치했습니다(concurred).
초기 경험은 또한 교수 개발의 시기와 순서(timing and sequencing)를 안내했습니다. 워크숍에는 전문과목 위원회 구성원들이 자신의 프로그램의 CBD 구현을 준비하도록 돕는 것을 목표로 하는(aimed to) 세션이 포함되었습니다. 초기 피드백은 변화 활동(change activities)의 양과 복잡성(volume and complexity)을 일선 교사(front-line teachers)들의 변화 수용 능력(capacity for change) 및 그들이 교수와 평가에 대한 새로운 접근 방식을 적용하는 시기와 균형을 맞추기(balance) 위해 구현 활동의 순서를 적절하게 정할 필요가 있음을 확인했습니다.
이러한 초기 경험들은 또한 두 번의 워크숍으로는 SED 작업을 완료하는 데(to complete) 충분한 시간을 제공하지 못한다는 것을 확인시켜 주었습니다.
CBD 워크숍 계획은 이 피드백을 통합하여(incorporate) 수정되었고, 3일짜리 워크숍 3회 시리즈가 되었습니다(표 2 참조).
표 2. 전문과목 교육 설계를 생성하기 위한 워크숍
| 기간 (DURATION) | 워크숍 1 (WORKSHOP 1) | 워크숍 2 (WORKSHOP 2) | 워크숍 3 (WORKSHOP 3) |
| 3일 (3 DAYS) | 3일 (3 DAYS) | 3일 (3 DAYS) | |
| 참가자 개발 (Participant development) | CBD란 무엇인가? EPA란 무엇인가? |
현장 기반 평가란 무엇인가? 역량 위원회(competence committees)란 무엇인가? |
코칭(coaching)이란 무엇인가? CBD에서 이정표(milestones)는 어떻게 사용되는가? |
| 표준 개발 (Standards development) | 진료 범위(Scope of practice) 수련의 성과(Outcomes of training) 단계를 통한 진전(Progression through stages) RCEPAs 및 수련 경험의 첫 번째 초안(First draft) |
다듬어진(Refined) RCEPAs RCEPAs를 위한 평가 요건 역량 문서 검토 |
RCEPAs를 위한 다듬어진(Refined) 평가 계획 RCEPAs에 연결된 이정표 역량, 수련 경험, 및 인증 표준에 대한 최종 수정(Final revisions) |
| 구현 준비 (Preparation for implementation) | 다가올 변화에 대한 인식 구축(Build awareness) 지역 변화 관리 팀 구축(Build) |
역량 위원회 수립(Establish) |
교육과정 맵(curriculum map) 생성(Create) 지역 구현을 위한 전략 계획(strategic plan) 생성 일선 교사 및 전공의 오리엔테이션(Orient) |
| *각 워크숍은 Competence by Design (CBD)의 요소에 관한 전문성 개발(professional development), 해당 분야 교육 표준의 생성 또는 수정, 그리고 지역 구현 준비에 대한 안내(guidance)를 포함하는 활동들의 조합(combination)*이었습니다. RCEPAs – 단계별 특화된(stage specific) Royal College 위임 가능한 전문 활동; 역량, 수련 경험, 및 인증 표준 – 분야별 Royal College 교육 표준을 상세히 설명하는(elaborating) 문서들. 약어: CBD = Competence by Design; EPA = 위임 가능한 전문 활동(entrustable professional activity); RCEPA = EPA에 대한 Royal College 접근 방식. |
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- 첫 번째 워크숍(The first workshop)은 분야의 범위(scope)와 수련의 바람직한 성과(desired outcomes)를 기술하고(delineating), 역량 연속체(competence continuum)의 단계에 따른 수련생 책임(responsibility)의 순차적 진전(sequential progression)을 수립하며(establishing), 분야별 RCEPAs의 첫 번째 초안을 작성하고(producing the first draft), 각 단계에 대한 필수 수련 경험(required training experiences)을 수립하는 데 초점을 맞췄습니다(focused on).
- 두 번째 워크숍(The second workshop)은 RCEPAs를 다듬고(refine), 역량 위원회(competence committees)가 RCEPA 달성 여부를 결정할 때(determining) 사용할 평가 계획(assessment plans)과 지침(guidelines)을 개발하는 데 사용되었습니다. RCEPAs를 개발하고 다듬는 작업은 전문과목 위원회 구성원들 사이에서 과업 수행에 필요한 기술(skills)에 대한 풍부한 논의(rich discussions)를 촉발했습니다(triggered). 임상 교육자(clinician educator)와 집필가(writer)로 구성된 Royal College 팀은 이러한 논의에서 나온 자료(material)를 사용하여 전문과목 위원회가 세 번째 워크숍이나 그 전에 검토할(to review) 이정표(milestones)와 역량(competencies)의 초안을 작성했습니다.
- 세 번째 워크숍(The third workshop)의 목적(purpose)은 평가 계획 및 이정표가 포함된 RCEPAs 세트와, 역량, 수련 경험 및 인증 표준(standards of accreditation)을 포함한 분야 표준 등 전문과목 교육 설계(SED)의 모든 측면을 확정하는 것(finalize)이었습니다.
워크숍 사이사이에, 그룹을 지원하는(supporting) Royal College 집필가와 임상 교육자는 워크숍의 산출물(output)을 검토하고 수정했으며(reviewed and revised), 작업의 명확화(clarification)와 진전(advancement)을 위해 워크숍 참가자들을 참여시켰습니다(engaged).
CBD 구현(implementation)을 위한 준비(Preparations)는 순서가 정해져 있었습니다(were sequenced):
- 변화에 대한 인식을 조성하는 방법(how to create awareness)은 첫 번째 워크숍에서,
- 역량 위원회를 수립하고 운영하는 방법(how to establish and run)은 두 번째 워크숍에서, 그리고
- 지역 CBD 구현(local CBD implementation)을 위한 교육과정 맵(curriculum map)과 전략 계획(strategic plan)을 생성하는 방법은 세 번째 워크숍에서 논의되었습니다.
- 추가 웨비나(Additional webinars)는 CBD 구현 6개월 전(six months preceding)에 열리도록 일정이 잡혔으며(timed), 일선 교사(front-line teachers)와 신입 수련생(incoming trainees)을 오리엔테이션(orient)하는 방법에 초점을 맞췄습니다.
COVID-19 팬데믹의 시작(The onset of the COVID-19 pandemic)으로 인해 워크숍을 가상 환경(virtual setting)에서의 전달(delivery)을 위해 수정(modified)해야 했으나; 활동의 순서(sequence)는 유지되었습니다(maintained). Royal College가 대면 회의(in-person meetings)를 주최하지 않았던 2년의 기간 동안, 가상 워크숍으로의 전환(shift)을 통해 14개 분야가 CBD 교육 설계를 완료하고 4개 분야가 작업을 시작할 수 있었으며; 5개 분야는 모든 워크숍을 가상 형식으로 개최했습니다(held). 그러나 전문과목 위원회 구성원들은 대면 회의로 복귀하기를 열망했습니다(eager); 워크숍 참가자 대상 설문 조사(survey)는 서로 간의 네트워킹(networking), 실천 공동체 구축(building a community of practice), 그리고 직장 내 방해 요소 회피(avoiding workplace distractions)의 이점(benefits)을 포함하여 그들의 선호(preference)에 대한 이유를 확인했습니다.
마지막으로, 초기 코호트 분야들과 지역 및 국가 프로그램 평가 노력의 피드백에 기초하여(based on feedback) CBD 설계 요소에 대한 중요한 수정(important modifications)이 이루어졌습니다. RCEPAs의 구조(structure), CanMEDS 콘텐츠의 형식(format), 그리고 평가 전략의 선택(selection)에 변화가 있었습니다.
- 초기 코호트는 많은 수(large number)의 RCEPAs를 생산했습니다; 구현 시, 이 많은 수는 수련생, 지도전문의(supervisors), 그리고 역량 위원회가 관리하고 추적하기에(manage and track) 어려움(challenge)이었습니다. 그 후, RCEPAs 개발은 분야의 필수 과업(essential tasks)에 초점을 맞추었고, RCEPA가 다양한 양상(presentations)(예: 외래, 병동, 또는 응급실과 같은 다른 환경(settings), 아동, 성인, 또는 노인과 같은 다른 연령(ages), 심장, 호흡기, 또는 신장과 같은 다른 질환(conditions))에 걸쳐 관찰될 수 있도록(to be observed) 맥락 메뉴(context menus)가 통합되었습니다(incorporated); 이는 분야당 RCEPAs의 전형적인 수(typical number)를 30~50개로 줄였습니다(reduced).
- 또한, 짧은 CanMEDS 역량 진술 형태의 발달 이정표(developmental milestones)가 지도전문의가 해당 활동의 수행(performance)과 관련된 기술에 대해 수련생을 코칭(coach)하기 위한 프롬프트(prompt)로서 RCEPAs에 연결되었습니다(linked). 피드백을 통해 이러한 이정표들이 평가가 완료되는 디지털 플랫폼(digital platforms)에서 잘 작동하려면 간결해야(concise) 할 필요성이 확인되었습니다; 따라서 Royal College는 이정표의 장황함(wordiness)뿐만 아니라 그 숫자도 제한했습니다(limited) (보충 파일 2: RCEPA 및 이정표 수정 예시 참조).
- 더 나아가, 다면 평가 방법(multisource feedback methods), 환자 입력(patient inputs), 그리고 다부분 평가 도구(multi-part assessment tools)는 현재 환경과 디지털 플랫폼을 고려할 때 실행하기에(to be executed) 너무 복잡하다(complex)는 것이 밝혀졌습니다; 이에 대응하여(in response), RCEPA 평가 전략이 조정되었습니다(adjusted).
- 이런 방식으로, 초기 코호트 분야의 경험은 중요한 반복적 변화(iterative changes)에 정보를 제공했습니다(informed).
코호트 접근 방식의 이점과 과제 식별 (Identifying Benefits and Challenges of the Cohort Approach)
Royal College는 코호트 접근 방식을 통해 CBD의 구현을 10년에 걸쳐 분산하고 순서를 정한(spread and sequence) 결정에 대해 비판과 칭찬을 동시에(both criticized and praised) 받았습니다. 이 접근 방식의 몇 가지 핵심 이점(key benefits)은 이미 설명되었습니다(elucidated):
- 초기 피드백에 기초하여 워크숍을 수정 및 조정하는 것;
- 재정적 영향을 시간에 따라 분산하는 것; 그리고
- 위원회에 향상된 지원(improved support)을 제공하는 것입니다.
코호트 접근 방식은 또한 전문과목 위원회의 노력을 지원하는 Royal College 팀 내에 전문성(expertise)을 개발할 시간을 제공했습니다. 각 위원회는 SED 과정을 단 한 번만 겪었지만, 임상 교육자, 집필가, 행정가로 구성된 Royal College 팀은 내과계, 외과계, 진단 분야의 다양한 분야와 함께 그 과정에 반복적으로 노출되었고(repeated exposures) 경험을 쌓았습니다. 이는 이전 코호트로부터 관련 작업(relevant work)을 공유하고(sharing) 여러 분야에 걸쳐 유사한 CBD 표준의 일부 측면(예: 입원 환자 서비스를 이끄는 것(leading)에 대한 EPA의 표준 문구(standard wording))을 표준화함(standardizing)으로써 위원회의 업무를 효율화하는(streamline) Royal College의 능력을 촉진했습니다(facilitated).
그러나, CBD 변혁에 대한 긴 접근 방식(lengthy approach)은 학교와 프로그램이 CBME로의 변혁과 동시에 이전의 수련 시스템을 관리해야 했던 기간(period)을 연장시켰습니다(extended). 새로운 수련 패러다임은 다년 프로그램(multi-year programs)에서 이미 수련 중인 전공의가 아닌 신입 전공의에게만 적용될 것이기 때문에 이것은 어느 정도 불가피했습니다(inevitable); 그러나 전문과목 코호트에 걸쳐 CBD 변혁의 순서를 정한 결정은 그 영향의 지속 기간(duration)을 늘렸습니다(prolonged). 이는 한 교육 패러다임을 따르는 수련생들이 다른 교육 패러다임의 프로그램과 상호작용할 때 과제(challenges)를 만들어냈습니다(created). 예를 들어,
- CBD 수련생들이 아직 CBD를 사용하기 시작하지 않은 분야에서 "타과 파견(off-service)" 로테이션을 할 때, 그곳의 지도전문의들은 RCEPAs와 평가 플랫폼의 사용에 익숙하지 않았습니다(not familiar).
- 또 다른 예는 한 전문과목에서 다른 전문과목으로의 전공의 전과(resident transfer), 그리고 교육 패러다임들이 서로 다른 진척도 척도(measures of progress)(즉, 로테이션의 성공적 이수(successful completion) 대 RCEPA 성취 및 역량 진전의 문서화(documentation))를 사용하고 있을 때 그 시점까지의 수련에 대한 학점(credit)을 적용하는 데 있었습니다.
- 구현의 연장된 기간은 또한 학교가 인증 검토(accreditation reviews) 중에 일부 프로그램은 "구(old)" 요건을 따르고 일부는 새로운 CBD 요건을 따르는 두 세트의 표준을 관리해야 함을 의미했습니다.
10년에 걸친 과정과 전문과목 위원회 자원봉사자들의 정상적인 이직(normal turnover)은 또한 전문과목 위원회 내에 멤버십과 리더십의 변화(membership and leadership changes)가 있었음을 의미했고, 이는 해당 분야에서 CBD가 완전히 구현되기 전에 결정과 계획에 대한 "조직의 기억(corporate memory)"에 영향을 미쳤습니다(impacted). 마지막으로, 더 많은 분야가 CBD 구현 단계에 도달함에 따라(reached), Royal College의 관심, 자원, 및 역량(attention, resources, and capacity)은 구현 과정에 있는 전문과목 위원회를 지원하는 것과 워크숍 시리즈에 여전히 참여하고 있거나 참여를 기다리고 있는(waiting to engage) 위원회를 지원하는 것 사이에서 나뉘었습니다(divided).
CBD 구현 일정에는 몇 가지 예상치 못한 지연(unexpected delays)이 있었습니다.
- 처음 세 코호트의 경우, 학교들의 준비 상태(readiness)가 구현을 진행하는(move forward) 능력을 제한했습니다. 이 지연의 결과로(As a result of), 일부 초기 코호트 분야들은 변화 과정에서 이탈했으며(disengaged), 이는 프로그램 및 교수진의 준비 상태에 추가적인 과제(further challenges)를 초래했습니다. 워크숍에 참여하는 분야의 규모(volume)가 증가함에 따라, 팀 내 임상 교육자와 교육 집필가의 이직 외에도 이니셔티브를 지원하는
- Royal College 팀을 확장하는 데(expanding) 있어서의 과제들이 계획된 출시(rollout)를 계속하는 Royal College의 역량을 제한했습니다; 후기 코호트들의 일정은 따라잡기(catch-up)를 허용하고 이니셔티브의 지속적인 지속가능성(ongoing sustainability)을 보장하기 위해 수정되었습니다.
- COVID-19 팬데믹은 전문과목 위원회 구성원들이 건강 관리 요구 및 전달(health care needs and delivery)의 변화라는 현실과 수련생들의 요구에 자신의 임상 진료를 적응시키는 것(adapting)을 우선시함에 따라(prioritized) 워크숍 전달에 6개월간의 중단(hiatus)을 초래했습니다; Royal College는 가상 작업 환경으로 전환했습니다. 팬데믹에 큰 영향을 받은(heavily impacted) 분야(예: 공중보건 및 예방의학(Public Health and Preventive Medicine))의 워크숍 및 CBD 구현 참여에 대한 가용성 및/또는 의향(availability and/or willingness)은 코호트 일정에 추가적인 지연을 초래했습니다.
목표 달성 (Achieving the Goal)
변혁을 위한 로드맵에서 Royal College가 내린 결정들은 CBD 교육 설계의 매개변수(parameters) 내에서 수련 표준을 개발하는 데 필요한 작업의 양을 감당할 수 있게 했습니다(enabled). 임상 교육자, 집필가, 행정가로 구성된 소규모 팀이 전문과목 위원회 자원봉사자들과 함께 250회 이상의 워크숍을 촉진할 수 있었습니다. CBD 교육 설계는 광범위한 내과계, 외과계, 진단 전문과목 및 세부 전문과목의 수련 요구를 충족하도록(meet the needs) 성공적으로 적응되었습니다.
첫 번째 CBD 워크숍은 2014년 9월 종양내과와 함께 열렸습니다. 2017년 7월, 수련 프로그램에 CBD 교육 설계를 공식적으로 구현한 첫 번째 분야는 마취통증의학과(Anesthesiology)와 이비인후과-두경부외과였습니다. 2023년 7월 현재(As of), (67개 중) 65개의 전문과목, 세부 전문과목, 및 특별 프로그램이 CBD로의 변혁에 참여했습니다. 그 65개 분야 중 61개가 전문과목 교육 설계의 생성을 완료했고, 53개가 수련 프로그램에 CBD를 구현했으며, 24개 분야에서 이 패러다임으로 수련한 후 졸업한 수련생을 배출했습니다(have had trainees graduate).
결론 (Conclusion)
이 논문은 캐나다의 졸업 후 전문의 교육 시스템을 재편한(reshaped) 혁신적인 변화 이니셔티브를 출범하기 위해(to launch) Royal College가 취한 접근 방식을 기술합니다(describes). 우리는 이 접근 방식을 계획하는 데 관련된 고려 사항(considerations)을 특징지었고(characterized), 이 변화를 수행하는 방법(how to undertake)에 대한 결정을 안내한(guided) 원칙들을 기술했으며, 그러한 결정들이 과정과 현재까지의 성과에 미친 영향을 설명했습니다. CBME로의 변화나 복잡한 PGME 환경 내에서 어떤 주요 이니셔티브(major initiative)를 계획하고 있는 다른 관할권(jurisdictions)은 다음 사항을 고려해 볼 수 있습니다:
- 파트너들과 일찍 그리고 자주(early and often) 참여하는 것을 포함하여, 시작 단계와 과정 전반에 걸쳐 변화 관리(change management)의 원칙과 관행을 통합하는 것(Incorporating).
- 이니셔티브를 PGME 시스템의 모든 부분에 걸쳐 동시에 구현할지, 아니면 순차적으로 구현할지 명시적으로 결정하는 것(Explicitly deciding). 각 접근 방식에는 장점(merits)이 있습니다; 우리는 구현의 순서를 정한 Royal College 결정의 이점과 과제 일부를 기술했습니다.
- 만약 순차적 접근 방식(sequential approach)이 선택된다면, 참여 순서를 목적에 맞게 선택하는 것(purposefully select) (예: 얼리 어답터 먼저, 분야의 혼합).
- 지속적인 질 향상(continuous quality improvement)을 과정에 체계적으로 통합하는 것(Systematically incorporating); 여기에는 피드백을 수집하는 방법을 수립하고, 적응(adaptation)을 가능하게 하기 위해 의도된 결과와 의도하지 않은 결과(intended and unintended consequences)를 식별하고 해석하는 것(interpreting)이 포함됩니다.
- 과정에 대한 전문성을 가진 사람뿐만 아니라 내용 전문가(content experts)를 참여시키는 것(Involving). 우리의 경우, 전문과목 위원회가 해당 분야에 대한 내용 전문성을 제공한 반면, Royal College 임상 교육자와 집필가는 CBD 교육 설계에 대한 전문성을 제공했습니다. 전문성의 조합(combination)은 작업을 효율화했고, CBD 교육 설계와의 정렬(alignment)을 보장했으며, 67개 분야 전반에 걸쳐 일관성과 통일성(consistency and coherency)을 제공했습니다.
- 교육 설계에 대한 엄격한 고수(strict adherence)와 다른 분야나 지역적 맥락(local contexts)을 위한 유연한 적응(flexible adaptation) 사이의 균형을 맞추는 것; 공유된 공통 요소(shared common elements)는 자원, 모범 사례(best practices), 그리고 학습한 교훈의 공유를 촉진할 수 있습니다.
