What is a theory-practice gap? An exploration of the concept
🩺 이론은 이론, 현실은 현실?
― 간호교육에서 Theory-Practice Gap을 다시 생각하다
👩⚕️ 여러분은 학교에서 배운 간호기술과 현장에서 마주치는 실제 실무가 다르다는 느낌, 받아보신 적 있나요?
이 포스팅에서는 “이론-실제 간극 (theory-practice gap)”이라는 개념을 깊이 있게 탐구한 영국의 박사 논문 내용을 정리해 보려 해요. 우리가 흔히 겪지만 자주 설명되지 않는 이 간극이, 간호 교육과 임상 현장에서 어떤 의미를 갖는지 알아볼게요.
🔍 Theory-Practice Gap이란?
이 논문에서는 theory-practice gap을 다음과 같이 새롭게 정의해요:
"이론적 지식과 간호의 실제 적용 사이의 간극으로, 대개 부정적인 현상으로 간주되며 바람직하지 않은 결과를 수반한다."
"The gap between the theoretical knowledge and the practical application of nursing, most often expressed as a negative entity, with adverse consequences."
간호 교육을 받은 사람이라면 누구나 이 간극을 한 번쯤은 “느껴본 적” 있을 거예요. 하지만 이 간극은 측정하거나 수치화할 수 없고, 때로는 현장에 오래 있어도 설명하기 어려운 것이기도 하죠.
🧩 왜 이런 간극이 생길까?
이 논문은 theory-practice gap을 만들어내는 주요 속성(attributes)을 다음과 같이 정리합니다:
- 🏫 대학과 임상현장 간의 관계적 문제 (relational problems between university and clinical practice)
- 🛠 이론이 실제에 반영되지 않음 (practice failing to reflect theory)
- 📚 이론이 실무에 무의미하다고 여겨짐 (theory perceived as irrelevant to practice)
예를 들어, 대학에서는 '들어올리지 말라(no-lift)'고 배웠지만, 병동에서는 직접 들어올리라고 한다면? Cornish & Jones(2007)의 연구에서는 무려 71%의 간호학생이 ‘잘못된 동작임을 알면서도’ 참여하라고 지시받았고, 74%는 환자 체중을 직접 들어 올리라는 요청을 받았다고 해요.
이는 명백히 배운 것과 다른 상황이죠.
🧠 간호학생은 어떤 영향을 받을까?
이런 간극은 학생들에게 다음과 같은 영향을 줍니다:
- 😟 도덕적 고뇌 (moral distress)
- 🌀 인지 부조화 (cognitive dissonance)
- 😔 불안, 스트레스, 무력감
"Students may find themselves in a situation where the skills teaching at university advocates a certain way of performing a skill, yet mentors feel unable or unwilling to assess them using these methods."
(학생들은 대학에서 배운 기술과 멘토가 사용하는 방법이 다를 때 혼란을 겪게 된다.)
🤝 해결책은 있을까?
이 연구는 다양한 해결 접근을 제안하지만, ‘교육자와 임상가 간의 협력(collaboration)’이 핵심이라는 점을 강조해요.
"The creation of a collaborative relationship between academic and clinical staff is of the utmost importance when developing education strategies."
(교육 전략을 개발할 때, 학계와 임상 실무자 간의 협력 관계를 형성하는 것이 무엇보다 중요하다.)
그리고 다음과 같은 시도들이 소개돼요:
- 👩🏫 Lecturer-Practitioner (LP) 제도
- 🧪 시뮬레이션 기반 교육 (simulation-based education)의 확대
- 🤝 공동 임용 교원 제도 (joint clinical chairs)
이런 시도들은 이론과 실무의 가교 역할을 하도록 고안된 제도들이지만, 아직 잠재력을 충분히 발휘하지 못하고 있다는 지적도 함께 담고 있어요.
✍️ 마무리하며
논문에서는 이렇게 말합니다:
"The concept analysis reported here has sought to provide clarity to a virtual gap; one that is felt, frequently discussed, yet about which there is no consensus."
(이번 개념 분석은 자주 언급되지만 여전히 합의가 부족한 이론-실제 간극이라는 가상적 간극에 대해 명확성을 부여하고자 했다.)
🎯 여러분은 이 간극을 어떻게 줄일 수 있다고 생각하시나요?
간호교육자, 멘토, 학생, 행정가… 각자의 위치에서 이 문제를 인식하고 조금씩 바꾸어나가는 것부터가 시작 아닐까요?
1. 서론 (Introduction)
본 박사 연구 프로그램은 사례 연구 방법론(case study methodology)을 활용하여 진행되었으며, 주요 목적은 임상 실습 중 근육주사(intramuscular injections, IMI)를 시행한 간호대학생들의 경험을 사례로 삼아, 이론과 실제 간의 간극(theory-practice gap)의 존재를 탐색하는 것이었다. 근육주사 시행은 예비 등록 간호사(pre-registration nurses)가 갖추어야 할 핵심 기술 클러스터(essential skills clusters) 중 하나로 간주되며(NMC, 2010), 이는 등록 간호사들이 수행하는 여러 기술 중 하나이기도 하다. 이 기술은 외부에서 보기에는 단순하고 쉽게 수행할 수 있을 것처럼 보일 수 있으나, 실제 임상에서는 일관성이 결여된 채로 시행되는 경우가 많다.
등록 간호사들이 근육주사를 시행하는 방식은 근거 기반(evidence-based)이 아니기 때문에, 다양한 기법들이 사용되고 있으며, 자신의 실천을 충분히 설명하거나 논리적으로 정당화하지 못하는 경우가 많다 (Walsh and Brophy, 2011). 이러한 상황은 학생들에게 어떤 기법을 사용해야 할지 혼란을 야기하게 되며, 이는 대개 대학에서 배운 내용이 임상 지도자(mentor)의 실제 실천과 일치하지 않기 때문에 발생한다. 그 결과, 이론과 실제 간의 간극(theory-practice gap)이 발생하게 된다.
‘이론-실제 간극(theory-practice gap)’이라는 표현은 간호학 문헌에서 빈번하게 사용되지만, 일관된 정의나 설명 없이 사용되는 경우가 많으며, 이 간극은 종종 ‘다리 놓기(bridged)’, ‘침해되기(breached)’, ‘회피되기(avoided)’, ‘협상되기(negotiated)’ 등의 방식으로 언급된다. 간호학 문헌에서는 지속적인 이론-실제 간극이 존재함이 보고되어 왔으며(Rolfe, 2002; Maben et al., 2006; Monaghan, 2015), 현대 연구에서도 자주 언급되지만, 이 간극이 실제(real)인지 가상(virtual)인지에 대한 명확한 이해는 부족하다. 이로 인해, 공통된 이해(conceptual clarity)가 결여되어 혼란이 발생하고 있다.
이러한 합의(consensus)의 부족으로 인해, 본 연구에서는 ‘이론-실제 간극’이라는 용어에 대한 개념 분석(conceptual analysis)이 필요하다고 판단되었다. Walker와 Avant(2005)는 개념 분석을 수행해야 하는 여러 이유를 제시하는데, 그 예로 작동적 정의(operational definition)를 개발하거나, 기존 개념의 의미를 명확히 하거나, 기존 이론을 확장하는 것 등이 있다. 개념 분석을 수행하는 과정은 철학적 탐구(philosophical inquiry)와 연계되며, 의미를 명확히 하기 위한 지적 분석(intellectual analysis)이 필요하다. 특히 본 사례에서는 Duncan 등(2007)의 주장처럼, 전문 직종 내에서 효과적인 의사소통을 위해 공유된 의미(shared meaning)를 형성하는 것이 중요했기 때문에 개념 분석은 결정적인 역할을 하였다.
2. 배경 (Background)
Scully(2010)는 이론-실제 간극(theory-practice gap)의 본질에 대한 다양한 해석이 존재함에도 불구하고, 이 간극이 간호 실천의 영역과 이론적 지식의 영역이 분리되어 있다는 점에서 폭넓은 합의가 존재한다고 지적하였다(Rolfe, 1998, 2002). 본 연구에서 개념 분석을 수행하는 과정에서, 기존 문헌에서 제공하는 정의가 부재한 상황 속에서 다음과 같은 ‘이론-실제 간극’의 도출적 정의(emergent definition)를 제안할 수 있었다:
“이론적 지식과 간호의 실제 적용 간의 간극으로, 대개 부정적인 현상으로 간주되며 바람직하지 않은 결과를 수반한다.”
(“The gap between the theoretical knowledge and the practical application of nursing, most often expressed as a negative entity, with adverse consequences.”)
이러한 정의는 매우 중요하다. 왜냐하면 이론-실제 간극은 물리적으로 존재하는 것이 아니라 비유적 개념으로, 개별적으로 ‘느껴지는’ 것이며, 측정하거나 정량화하기 어려운 개념이기 때문이다. 따라서 이 간극을 구성하는 요소들을 분석함으로써, 이 개념에 대한 분류체계(classification), 표준화된 정의(standardisation), 그리고 간호 및 간호 교육 분야에 있어 공통된 의미와 실천적 관련성을 도출하는 것이 기대되었다.
이론-실제 간극은 간호 분야에서 오랫동안 지속되어 왔으며, 여전히 부정적인 함의를 지닌 현상으로 인식되고 있다. 그러나 Haigh(2008)는 이 간극이 지속됨으로써 직업 내에서의 역동적인 변화를 유도할 수 있는 가능성 또한 있음을 시사하였다. 이러한 간극은 이론적 또는 근거 기반 지식(evidence-based knowledge)과 간호 실천의 실제 요소 사이의 분리를 드러내며(Scully, 2010), 이론적으로는 ‘어떻게 해야 하는가(what should happen)’와 임상 현장에서 실제로는 ‘무엇이 일어나는가(what actually happens)’ 사이의 차이로 나타난다. 이러한 괴리는 새로운 것이 아니다.
하지만 비판의 대상이 되는 것은 단순히 신규 졸업 간호사의 실기 능력(practical skills)만이 아니다. 임상 기술뿐 아니라 비판적 사고 능력(critical thinking skills)에서도 간호사들이 숙련도(proficiency)를 갖추지 못하고 있을 가능성이 제기되고 있다(Voldbjerg et al., 2016). 이처럼 이론-실제 간극은 간호학에서 경험이 풍부한 간호사, 신규 간호사, 간호학생 모두가 겪는 지속적인 문제로 남아 있다(Scully, 2010).
하지만 이 간극이 항상 절대적으로 부정적인 개념으로만 간주되는 것은 아니다. Ousey는 Gallagher와의 논쟁(Ousey and Gallagher, 2007)에서, 이론-실제 간극이 존재함으로써 학생들과 간호사들이 자신의 실천을 비판적으로 검토하고, 나태함(complacency)을 피할 수 있게 된다고 일관성 있게 주장하였다. 또한 Monaghan(2015)은 이론-실제 간극이 예비 교육(pre-registration education) 과정에서 이미 시작되며, 이는 곧 간호학생의 임상 기술 수행 능력에 영향을 미치기 때문에, 간호학 발전을 위해서는 대학과 임상현장 간의 협력이 필수적이라고 강조하였다.
3. 방법 (Method)
Risjord(2009)는 개념 분석(concept analysis)의 인식론적 토대(epistemological foundations)에 대해 포괄적인 비판을 제시하며, 명확한 근거나 정당화 없이 수행될 경우, 개념 분석은 자의적이며 공허한 작업으로 전락할 수 있다고 주장한다. 따라서 개념 분석은 반드시 이론적 틀(theoretical framework)을 기반으로 수행되어야 하며, 이는 작동적 정의(operational definitions)를 제공하는 데 필수적이다.
전통적으로 간호학 분야에서 개념 분석은 Wilson(1963)의 방법을 사용해 왔으나, 이후 많은 연구자들이 이 틀을 수정·보완해왔다. 현재 간호학에서 가장 널리 사용되는 개념 분석 틀은 Walker와 Avant(2005), 그리고 Rodgers(2000)의 틀이다. 이 중 Walker와 Avant의 분석틀은 '맥락화(contextualisation)' 문제를 배제하고 있는데, 이는 Rodgers의 진화적 개념 분석 이론(evolutionary concept analysis framework)에서 중심적으로 다루는 요소이다. Rodgers는 개념과 이론이 시간에 따라 어떻게 변화하는지, 혹은 동일한 시점에 서로 다른 맥락에서 어떻게 다르게 적용되는지를 강조한다. 즉, 사용 맥락이 변화하면 개념의 의미 또한 변화해야 하며, 개념의 현행 적용(current application)과 다른 요소들과의 상호연결성(interconnectedness)에 주목해야 한다는 것이다.
이론-실제 간극(theory-practice gap)은 간호학에만 국한된 현상이 아닐 수 있다(예: 의학, 교육과 같은 다른 전문 직역에서도 존재 가능). 따라서, Rodgers의 모델이 지닌 맥락적 접근(contextual features)과 시간성(temporality), 발견적 요소(heuristic elements)에 대한 강조는 본 개념 분석에 있어 가장 적절한 이론적 틀로 판단되었다. 본 개념 분석은 Rodgers 모델의 절차를 따라 전개될 것이다.
3.1. Rodgers(2000)의 절차
Rodgers(2000)는 개념에 대한 선입견(preconceived descriptions)을 배제해야 한다고 주장하며, 개념은 문헌 검색을 통한 체계적인 기법(systematic technique)을 통해 도출되어야 한다고 강조한다. Rodgers의 모델은 Wilson(1963)의 11단계 모델에서 발전된 형태이며, 아래의 8단계 과정으로 정제되었다(Table 1 참조):
표 1. Rodgers의 진화적 개념 분석 모델 (Rodgers' evolutionary model)
- 관심 있는 개념 식별 (Identify the concept of interest)
- 대체 용어(surrogate terms) 식별 (Identify surrogate terms)
- 분석 환경과 표본 선정 (Choose the setting and the sample)
- 개념의 속성(attributes) 파악 (Identify the attributes)
- 개념의 참조(reference), 선행요인(antecedents), 결과(consequences) 파악
(Identify the references, antecedents and consequences) - 관련 개념 파악 (Identify related concepts)
- 모형 사례(model case) 제시 (Identify a model case)
- 향후 연구와 개념 발전을 위한 시사점 도출
(Identify implications for further research and development of the concept)
3.2. 관심 개념 (Concept of Interest)
간호학에서는 이론과 실제 사이의 간극이 존재한다는 인식이 널리 퍼져 있으며, 이 간극은 대부분 부정적인 의미로 해석된다. 그러나 이 간극은 경험하거나 느낄 수는 있지만, 쉽게 측정하거나 정량화할 수 있는 대상은 아니다. 따라서 이론-실제 간극을 서술하고, 정의하며, 탐구하는 작업이 요구된다. 이러한 과정을 통해 이 개념은 간호학의 이론과 실무, 교육 양 측면에서의 이해를 심화시키는 데 유효한 틀이 될 수 있다(Duncan et al., 2007).
3.3. 대체 용어 (Surrogate terms)
Rodgers(2000)는 대체 용어(surrogate terms)를 유사하거나 관련된 개념으로 정의하며, 이는 ‘이론-실제 간극(theory-practice gap)’이라는 용어와 의미상 동의어로 간주될 수 있는 표현들을 지칭한다. 그러나 이러한 대체 용어를 정량화하거나 체계적으로 확인하는 것은 어려웠다. 실제로 확인된 유일한 동의어는 ‘교육-실제 간극(education-practice gap)’이었다. 이론과 실제 사이의 간극이나 공백을 간결하게 포괄할 수 있는 용어는 문헌에서 거의 확인되지 않았다. ‘gap(간극)’ 대신 ‘schism(분열)’, ‘gulf(격차)’, ‘dichotomy(이분법)’ 등의 대체 표현이 드물게 사용되기는 했지만, 이들 표현은 포괄적이고 일관된 대체 용어라기보다는 단순히 의미를 설명하기 위한 언어적 변형(semantic alternatives)에 불과했다.
3.4. 분석 환경 및 표본 선정 (Choosing the setting and sample)
문헌 검색을 위한 핵심 키워드(keywords)는 ‘theory-practice gap’과 그 대체 용어인 ‘education-practice gap’에서 도출되었으며, CINAHL, BNI, BEI, MEDLINE 데이터베이스를 이용해 검색이 수행되었다. 검색은 영어 논문, 동료 심사(peer-reviewed)를 거친 논문, 2005년부터 2016년 사이에 출판된 문헌으로 제한되었다. 검색 결과는 Fig. 1에 제시된 바와 같다.
🔍 Fig. 1. PRISMA 스타일의 다이어그램으로, Rodgers 모델을 기반으로 한 문헌 검색 전략의 감사 추적(audit trail)을 나타냄.
- 총 88편의 논문이 여러 데이터베이스에 중복 등재된 문헌(duplicates)으로 식별되었으며, 이들 논문을 비교·분석하기 위해 엑셀 시트를 작성하였다.
- 중복 문헌을 제거하고 초록(Abstract)에 대한 1차 스크리닝을 거친 결과, 총 124편의 논문이 정밀 분석 대상으로 남게 되었다.
- 이 중 상당수 논문은 ‘이론-실제 간극을 연결하거나 극복하는 방법(bridging or overcoming the theory-practice gap)’에 대해 논의하고 있었지만, 용어 자체에 대한 정의나 개념의 본질적 이해를 제공하지 못했기 때문에 제외되었다.
Rodgers의 샘플링 기준에 따라, 전체 결과 중 20%(n = 26)를 무작위 시작점(random starting point)에서 선택하여 본 분석에 포함시킬 문헌으로 삼았다. 이 26편의 논문이 개념 분석을 위한 대표 표본(representative sample)으로 사용되었다.
대부분의 문헌은 경험적 연구(research studies)였지만, Rodgers 모델의 특징 중 하나는 특정 개념에 대한 인지적 개념(cognitive conception)이라면 다양한 자료 형태를 포함할 수 있다는 점이다. Tofthagen과 Fagerstrøm(2010)도 이에 동의하며, 전문 문헌(professional literature), 인터뷰(interviews), 기타 언어로 표현된 자료(verbalised language) 역시 개념 분석에 활용 가능한 데이터 소스라고 주장한다. 이에 따라, 본 개념 분석에서는 논쟁(debates), 개인 경험의 진술(personal experiences), 사설 또는 편집자 의견(editorials)을 포함한 몇몇 문헌도 분석 대상에 포함되었으나, 이들은 소수(minority)에 해당된다.
4. 결과 (Results)
본 개념 분석의 결과를 도식화한 그림은 아래의 Fig. 2에 제시되어 있다.
🧩 Fig. 2. 이론-실제 간극(theory-practice gap)에 대한 개념 분석을 도식적으로 나타낸 그림(Diagrammatic representation of the concept analysis of the theory-practice gap).
4.1. 이론-실제 간극의 속성 (Attributes of the theory-practice gap)
Rodgers(2000)는 속성(attributes)을 어떤 개념의 핵심을 이루는 구성 요소로 정의하며, 이는 사전에 나와 있는 단순한 정의와는 전혀 다를 수 있고, 맥락의 변화에 따라 의미가 달라질 수 있다고 본다. Allmark(1995)의 고전적 논문은 검색 기간 외의 논문이었지만(Fig. 1 참조), 수많은 후속 논문에서 반복적으로 인용되었기 때문에 추가 논문으로 포함되었다. 이 논문은 이론-실제 간극이 다양한 방식으로 어떻게 드러나는지를 설명할 수 있는 틀을 제공하였고, 문헌 검토 결과 이 틀은 본 분석에서 말하는 속성으로 간주될 수 있었다(Allmark의 원래 서술에서 약간의 수정을 거쳐 도출됨).
이론-실제 간극의 주요 속성은 다음과 같다:
- 대학교육과 임상현장 간의 관계적 문제(Relational problems between university and clinical practice)
- 실제 실천이 이론을 반영하지 못함(Practice failing to reflect theory)
- 이론이 실제에 무관한 것으로 인식됨(Theory perceived as irrelevant to practice)
📌 속성 1: 대학교육과 임상현장 간의 관계적 문제
(Relational problems between university and clinical practice)
Gallagher와 공동 저자인 Ousey의 논쟁(Ousey and Gallagher, 2007)에서는, 영국, 호주, 뉴질랜드, 미국, 캐나다의 간호 교육이 비교적 짧은 시간 내에 이론과 실제 간의 물리적 분리를 만들어냈다는 점을 지적하였다. 이는 본래 병원 기반의 도제식(apprenticeship) 모델에서 대학교 기반의 간호 교육 모델로 전환하면서 발생한 변화였다. Monaghan(2015)의 비판적 문헌고찰에 따르면, 이론과 임상 실습이라는 분리된 두 영역 사이에 존재하는 간극은 학생들의 학습에서 이 두 측면을 어떻게 통합할 것인지에 대한 문제를 야기하고 있다. 이러한 분리는 간호를 학문적 전문직으로 격상시키기 위한 목적에서 이루어진 것이었으나, 결과적으로는 대학 교수진과 임상 지도자 간의 임상교육 설계에 있어 통합 부족이라는 문제를 초래하였다.
이론-실제 간극을 해소하기 위한 노력으로, 1990년대 영국에서는 강사-실무자(Lecturer-Practitioner, LP)라는 역할이 도입되었다. Hancock 등(2007)은 이 역할에 대한 평가 연구에서, LP들이 학생들에게 학문적 교육을 제공하는 동시에 임상 현장에서 지원을 제공하며, 신규 간호사의 임상 기술 개발에도 기여하고 있음을 밝혀냈다. 이러한 이중 임용(joint appointment)은 LP의 임상 신뢰도(clinical credibility)를 높이고, 교육과 실무 사이의 연계를 강화하는 데 긍정적인 영향을 미쳤다. 그러나 Barrett(2006)의 비판적 고찰에서는 LP 역할의 한계를 지적하였다. 예컨대, 충돌하는 소속감(split loyalties), 과도한 업무량, 불명확한 경력 경로, 직무 효과성의 제한 등이 그것이다.
또한, 대학과 보건기관이 공동으로 임명하는 임상 교수직(joint clinical chairs)도 이론-실제 간극 해소의 전략으로 등장하였다. 이와 같은 전략적이며 운영 중심적인 직책은 학계와 임상 현장을 모두 아우르는 목적을 지니며, 연구를 촉진하고 임상 실무를 발전시키는 데 이상적인 위치로 간주된다. 그러나 Darbyshire(2010)의 비판적 사설에서는, 기관 내에서 초점과 우선순위가 끊임없이 변하면서, 이러한 직책을 실질적으로 유지하기 어렵고, 적합한 후보자도 부족하여 임명이 이루어지기 힘든 현실을 지적하였다. 특히 이는 안타까운 일인데, Evans(2009)는 정신건강 간호사 교육에 대한 고찰에서, 상호 협력을 위해서는 양 기관의 공동 전략 개발을 위한 '상위 리더십(top-down leadership)'이 필요하다고 주장하고 있기 때문이다.
이처럼 LP와 공동 임용 교수직의 도입은 이론과 실제 간의 연계를 강화하고, 연구와 실무 현장의 이슈를 발굴·확산시키기 위한 목적으로 이루어졌다. 그러나 지금까지의 문헌 분석을 통해 보건대학과 임상기관 간의 이러한 협업적 직책이 그 가능성과 역할을 충분히 발휘하지 못하고 있음을 알 수 있다.
📌 속성 2
4.2. 실제 실천이 이론을 반영하지 못함 (Practice failing to reflect theory)
Haigh(2008)는 학자(academics)들이 임상 현장이 변화에 소극적이거나 새로운 아이디어를 수용하지 않으려 한다고 종종 암시하지만, 간호가 전문직으로서 성숙하고 신뢰를 얻기 위해서는, 이론적 또는 탐색적 연구 결과에 따라 임상에서 직접적으로 변화를 실천으로 연결하는 자세가 필요하다고 주장한다. 이는 Glenn(2006)의 입장과도 일치하는데, 그는 주요 연구 결과를 환자 혹은 서비스 이용자 수준에서 실제로 적용할 수 있도록 하는 ‘전환 연구(translational research)’가 해답이 될 수 있다고 보았다. 그러나 현실에서는 임상가들이 자신들의 전문 분야에서 새로운 연구 결과를 인지하고 있더라도, 이를 학자들과는 다르게 해석하거나 받아들일 수 있다. Haigh(2008)는 임상가들이 연구를 자신이나 환자의 요구에 맞게 의도적으로 조정하거나 수정하여 적용하려는 적극적 선택을 할 수 있다고 제안한다. 이러한 시각은 왜 연구가 실무에 효과적으로 통합되지 않는지를 이해하려는 건설적인 접근으로 볼 수 있지만, 여전히 근거 기반 지식을 실제 실천으로 전환하는 데에는 시간 지연(time lag)이 존재한다.
이론-실제 간극을 줄이고 변화를 촉진하려는 긍정적 동기는 전문직 사회화(professional socialisation)와 효과적인 역할 모델링(role modelling)을 통해 어느 정도 달성될 수 있지만, 이 두 가지가 결여될 경우 동기(motivation)가 상실된다. Maben 등(2006)은 장기적 종단 연구(longitudinal study)를 통해, 신규 간호사들이 병동에 첫 발을 들일 때는 일관되게 높은 이상과 가치관을 지니고 입직하지만, 실제 현장에서 이는 크게 좌절된다는 사실을 밝혔다. 이러한 이상과 현실의 괴리는 ‘조직적 방해(organisational sabotage)’의 결과로 나타나며, 인력 부족, 기술 혼합의 불균형(poor skill mix), 과도한 업무량(workload), 시간 압박, 높은 환자 회전율, 역할 제약 등과 같은 요인들이 간호사들로 하여금 자신이 원하거나 배운 대로 환자를 돌볼 수 없도록 만든다.
학생 참여자들 또한 ‘전문직적 방해(professional sabotage)’에 해당하는 경험을 보고했으며, 이에는 지도 부족(feeling unsupported)과 부적절한 역할 모델 존재(poor role models)가 포함되었다. 이로 인해 학생들과 신규 간호사 모두 자신이 마주한 이론과 실제 간의 간극을 이해하지 못한 채 혼란을 겪게 되었다.
📌 속성 3
4.3. 이론이 실제에 무관한 것으로 인식됨 (Theory perceived as irrelevant to practice)
Rolfe(2002)는 이론과 실제 사이의 오해(misconception)와 함께, 시대에 뒤떨어진 이론들(outdated theories)이 존재함으로 인해 이론이 실천과 무관하다는 인식이 강화된다고 주장한다. 그러나 다른 연구자들(Maben et al., 2006; Ousey and Gallagher, 2007)은 문제의 원인이 이론이 임상 현장에 사회화(socialisation)되지 못하고, 연구 결과가 임상 실무에 통합되지 못하는 데에 있다고 본다. 이에 대해 Haigh(2008)는, 이러한 이론-실제 간극의 측면을 부정하거나 경시할 것이 아니라, 오히려 수용해야 한다고 제안한다. 간호는 역동적이며 끊임없이 변화하는 분야이기 때문에, 기존의 오래된 이론들은 시간이 지나면 무관해질 수 있으며, 새롭게 개발되는 이론과 기술은 반드시 시험되고 평가되어야 한다. 그리고 새로운 기술이나 이론이 수용되고 적절히 검증되었을 경우, 이러한 지식은 전 세계 간호 네트워크로 확산(cascade)되어야 한다. 따라서 지식이나 기술이 완전히 전이(transfer)되기 전까지는 이론과 실제 사이의 간극을 경험하게 되는 것은 불가피한 일이다.
더불어 간호 교육이 임상 실습과 대학 교육 사이에서 분할되어 있기 때문에, 이론을 맥락에 맞게(context-specific), 실천 가능한 방식으로 적용하는 데 우선순위를 두어야 한다. 이를 위해 모의 기반 교육(simulation-based education, SBE)의 맥락에서 사람 모형 시뮬레이터(human patient simulator, HPS)를 활용하는 방식이 제안되어 왔는데, 이는 더 현실감 있는 동시에 통제된(classroom-controlled) 교육 환경을 제공하여, 학생들이 배우는 기술이 일상 임상 실천의 맥락적 실제(contextual realities)를 더 잘 반영할 수 있도록 돕는다.
한편, 일부에서는 대학 강사들이 임상 현실에서 멀어져 있으며, 임상적 신뢰성(clinical credibility)이 부족하고, 그들이 주장하는 이론들이 실천을 반영하지 못한다고 비판한다. 그러나 Ousey와 Gallagher(2010)는 이에 대해 강하게 반박하며, 간호 교육자들이 임상적 신뢰성을 반드시 유지해야 한다는 기대는 비현실적이며 불필요한 주장이라고 본다. 그들은, 대학 강사들이 과도한 업무 부담을 안고 있으면서도 전문 등록을 유지하기 위해 역량을 입증해야 하는 상황에서, 임상 신뢰성 유지까지 요구하는 것은 부당한 기대라고 주장한다. 오히려 그들은 이 논쟁 자체가 불필요한 산만함(distraction)이며, 교육자와 임상 현장 간의 협력(partnership)에 초점을 맞춰야 한다고 강조한다. 임상적 신뢰성에 대한 요구는 오히려 현장에서 학생을 지도하는 멘토(mentor)에게 더 적절하다는 것이다.
실제로 Myall 등(2008)은 효과적인 멘토십(effective mentorship)이 학생들의 임상 학습 경험에 결정적 요소라고 명시한 바 있다. 이는 특히 중요한데, 멘토가 학생의 임상 실습에 대해 총괄적 평가(summative assessment)를 수행하는 주체이기 때문이다. 따라서 역량 있는(competent), 임상적으로 신뢰할 수 있으며(clinically credible), 연구를 인식하고(research aware), 성찰적인(reflective) 멘토의 존재는 매우 바람직하다. 사실, 이는 점점 더 간호학생의 효과적인 전문직 사회화(professional socialisation)를 촉진하고, 이론-실제 간극을 줄이기 위한 핵심 요소로 간주되고 있다.
4.4. 참조 맥락 (References)
Rodgers(2000)는 ‘참조(references)’를 특정 용어가 학술적으로 사용되는 방식이 아니라, 해당 개념이 실제로 발생할 수 있는 상황이나 맥락을 지칭하는 것이라고 설명한다. 이론-실제 간극은 임상 환경에서 실습 중인 사회화가 미흡한 학생들이나, 신규 간호사들에게서 두드러지게 나타나지만(Scully, 2010; Monaghan, 2015), 이는 간호 실무에 관여하는 모든 구성원에게 지속적으로 우려되는 현상이다. Maben 등(2006)은 이러한 이유로, 이론-실제 간극이 전문직 실무 전반에서 설득력 있고 지속적인 영향력을 지니는 개념이라고 설명한다.
이 현상은 간호학에만 국한된 것이 아니며, 전 세계 다양한 전문직 영역에서도 유사하게 기술되고 있다. 예컨대, 의과대학 학생(medical students)을 대상으로 한 연구(Smeby and Vagan, 2008; Sanfilippo, 2016), 예비 교사(student teachers)에 대한 연구(Cheng et al., 2010; Korthagen et al., 2006; Allen, 2009)에서도 이론과 실제 사이의 간극이 관찰된다. 이들 전문 직역에서 나타나는 이론-실제 간극의 양상은 유사하며, 학생, 멘토, 교육자 모두 이 현상을 유사하게 경험하고 있다.
4.5. 선행요인 (Antecedents)
Rodgers(2000)는 ‘선행요인(antecedents)’을 특정 개념이 발생하기 이전에 반드시 존재해야 하는 상황으로 정의하며, 이는 해당 개념의 속성은 아니지만, 그 발생 원인을 설명하는 요인들이라고 본다. 이론-실제 간극의 선행요인으로는 다음 세 가지가 제시된다:
- 근거 기반 실무(Evidence-Based Practice, EBP),
- 의례화된 실무(Ritualistic practice),
- 간호 기술에 대한 교육 및 습득(Education and acquisition of nursing skills).
4.6. 근거 기반 실무 (Evidence-based practice)
전통적으로 간호 교육에서 사용되는 ‘이론(theory)’이라는 용어는 이론적 교육(theoretical education), 학문적 담론(academic discourse), 학술 출판물(publications)과 동일시되는 경향이 있었지만(Ousey and Gallagher, 2007), 현재는 간호사의 의사결정과 간호 실무를 뒷받침하기 위해 ‘이론(theory)’과 ‘근거(evidence)’ 모두를 함께 사용하는 것이 필수적이라고 여겨진다. 이 두 용어는 구별되기는 하지만, 이론-실제 간극을 논의할 때는 동일한 의미 체계 속에서 함께 고려되어야 하며, ‘이론’이라는 개념 속에는 이미 ‘근거’가 내포되어 있다고 간주하는 것이 타당하다.
간호에서의 근거 기반 실무(Evidence-Based Practice, EBP)는 간호사의 경험, 의사결정, 그리고 신뢰할 수 있는 최신 연구를 통합하여 간호를 제공하는 접근 방식이다(Aveyard and Sharp, 2017). 이는 절차 중심이 아니라, 환자 중심의 결과(patient outcomes)를 기준으로 표준을 개발한다는 전제에 기반한다. 의사결정의 중심은 실무자(practitioner)에서 환자(patient)로 이동하고 있으며, 직관적 지식(intuitive knowledge)도 인정되지만, 그것만으로 의사결정이 이루어지지는 않는다.
또한 영국에서는 등록 간호사들이 반드시 준수해야 하는 전문직 윤리강령(Code of Professional Conduct)이 있으며, NMC(Nursing and Midwifery Council, 2015)는 간호사들이 가용한 최선의 근거(best available evidence)를 바탕으로 실무해야 함을 명시하고 있다. 이 조항의 해석은 다음과 같다: 간호사는 자신의 실무에 적용할 수 있도록 최신의 최선 근거를 찾아야 하며, 환자에게 충분한 정보를 제공해야 한다. 또한, 이 조항은 의사결정 과정에서 환자의 의견을 존중하고 이를 반영할 것을 촉진하는 의미도 내포한다.
결과적으로, 근거 기반 실무는 기존 이론을 토대로 발전할 수도 있고, 기존 이론을 수정하거나 대체할 수도 있으며, 이 때문에 이론-실제 간극의 선행요인으로 간주된다. 따라서 간호사들은 최신 근거에 따라 지속적으로 자신의 실무를 재검토해야 하며, 개인, 조직, 팀 단위에서 변화가 어떻게 관리되고 지지될 수 있는지를 반영한 실천 계획(action plans)을 수립할 필요가 있다.
4.7. 의례화된 실무 (Ritualistic practice)
의례화된 실무(ritualistic practice)란 임상적 필요를 고려하지 않은 채, 이해나 지식 없이 기계적으로 반복되는 습관적 행동을 말한다. 이러한 의례화된 실천이 지속되고 근거 기반 실무(Evidence-Based Practice, EBP)가 도입되지 않는 한, 실무는 정체된 상태에 머물게 되며 변화가 일어나지 않는다. 그러나 모든 의례가 부정적인 것은 아니다. 일부 간호 의례는 불가피하거나 긍정적인 결과를 낳는 경우도 있다. 예를 들어 간호 교대 시 인계(handover)는 공식화된 절차(formulaic process)를 따르며, 이는 효과적인 의사소통과 간호 인계를 보장하는 데 필요하다(Scovell, 2010).
Ousey와 Gallagher(2007)는 간호학생들이 대학에서 배운 내용과 현장에서 마주치는 의례적 실무 사이의 괴리로 인해 혼란을 겪는 상황을 지적하였다. 이들은 학생들이 비판적 사고를 하도록 교육받고 있지만, 동시에 인력 구성의 불균형(skill mix), 인력 부족(staff shortages) 등 자원 제약(resource implications)으로 인해 대학에서 배운 이상적인 방식대로 실천하는 것이 불가능할 수도 있다는 점도 인식해야 한다고 주장한다. 따라서 학생들은 실제 실무가 이상적인 이론을 반영하지 않는 현실을 받아들일 것인지, 아니면 자신이 목격한 임상 실무를 비판적으로 의심할 것인지라는 딜레마(conundrum)에 직면하게 된다. 학생들은 실무를 비판적으로 바라봐야 한다는 것을 알면서도, 멘토가 자신의 임상 실습을 평가하는 입장이며, 간호가 위계적 구조를 지닌 조직 내에서 이루어진다는 점을 잘 알고 있기 때문에, 실제로는 결정에 도전하거나 문제를 제기하는 데 소극적이고 무력감을 느끼게 되는 경우가 많다.
4.8. 간호 기술의 교육 및 습득 (The education and acquisition of nursing skills)
간호 교육과정(curriculum)은 지식의 통합과 이를 전문 실무에 기반을 두고 적용하는 것을 요구한다. 최근 기술 교육의 방식이 변화하면서, 임상기술실(clinical skills laboratory, CSL)에서 이루어지는 모의기반 교육(simulation-based education, SBE)이 이론-실제 간극을 줄이기 위한 잠재적 수단으로 주목받고 있다. 영국에서는 NMC의 ‘Simulation and Practice Learning’ 프로젝트(2007) 이후 시뮬레이션 활용이 적극 권장되었고, 이 연구 결과에 따라 예비 등록 간호 교육과정(pre-registration curriculum)에서 시뮬레이션의 사용은 적극적으로 장려되어야 한다는 결론이 도출되었다. 이에 따라 NMC는 총 2,300시간의 직접 간호 실습 시간 중 300시간(전체 이론+실습 시간의 약 6%)을 시뮬레이션 기반 학습으로 대체하는 것을 허용하고 있다. 이때의 전제 조건은 CSL 환경이 직접 간호 기술의 발달을 지원해야 하며, 이는 NMC(2010)의 예비 등록 교육 표준(Standards for Pre-registration Education)에 명시되어 있다.
2018년 5월, NMC는 2019년 1월부터 시행될 새로운 예비 등록 간호 교육 표준을 발표하였다. 이 변화에서는 시뮬레이션 활동의 확대가 강조되었고, 이에 따라 SBE의 역할이 간호 교육에서 본질적으로 변화할 가능성도 제기되었다. 특히 이는 학생들의 임상 학습 성과(clinical learning outcomes)에 더욱 큰 영향을 미칠 수 있으며, 결과적으로는 임상 학습 환경(clinical learning environment, CLE)에서 보내는 시간이 SBE에 비해 축소될 수 있는 가능성도 열어두게 되었다. 따라서 앞으로는 이론과 실제가 교육과정 내에서 어디에 위치해야 하는지에 대한 논의가 더욱 심화되어야 할 것이다.
시뮬레이션 학습의 가치와 목적에 대해서는 다양한 관점이 존재한다. Cant와 Cooper(2010)는 체계적 문헌고찰(systematic review)에서 다음과 같이 진술하였다:
"시뮬레이션은 간호사들이 지식을 개발하고, 종합하고, 실제 경험을 모사한 환경에서 이를 적용할 수 있게 해준다.” (p.13)
CSL은 안전한 학습 환경(safe environment)으로서 다음과 같은 두 가지 주요 가치를 지닌다.
- 첫째, Linder와 Pulsipher(2008)는 CSL이 현실에 가까운 통제된 환경에서 학생들이 기술 학습을 할 수 있는 기회를 제공한다고 설명한다.
- 둘째, CSL은 학생들이 실제 환자에게 위험을 가하지 않고도, 환자의 요구를 이해하고 반응하는 능력을 기를 수 있게 해준다(Robinson and Dearmon, 2013).
이러한 두 요소는 모두 역량 있고 최신 지식을 갖춘 간호 인력 양성에 필수적이다. Hope 등(2011)은 CSL이 학생들을 위한 학습 환경으로서 긍정적인 평가를 받고 있다는 점을 문헌에서 확인하였으며, 이는 고무적인 결과이다.
학생들은 CSL에서 학습하는 동안, 비판적 사고 능력을 시험하고, 의사결정을 연습하며, 주어진 시나리오에서 예측할 수 없는 건강 문제에 반응하는 연습을 할 수 있다. 이때 사람 모형 시뮬레이터(HPS)를 활용하면, 강사의 지원을 받는 ‘안전한 상황(safe situation)’에서 다양한 간호 역량을 실습할 수 있게 된다. SBE가 효과적이기 위해서는 현실감을 반영하는 고충실도(high fidelity) 접근 방식이 필요하며(Maran and Glavin, 2003), 이를 통해 임상 실습 현장에서 발생하는 '현실 충격(reality shock)'을 최소화할 수 있다.
그러나 McCaughey와 Traynor(2010), Brown과 Chronister(2009)는 교육과정에 시뮬레이션이 포함되었다는 이유만으로 학습이 이루어졌다고 전제하는 것은 위험하다고 경고한다. 실제로 시뮬레이션에서의 학습이 실제 실무로 전이(transfer)될 수 있는지에 대해 회의적인 시선도 존재하며(Gordon et al., 2013; Murray et al., 2008), 이 문제에 대한 후속 논의가 필요하다.
4.9. 결과 (Consequences)
Rodgers(2000)는 ‘결과(consequences)’를 개념이 발생한 이후 나타나는 결과 또는 결과적 현상으로 정의한다. 본 개념 분석에서는 이론-실제 간극의 결과로 다음 두 가지가 도출되었다:
- 간호사와 간호학생에게 미치는 영향,
- 임상 실무자와 학계 간의 협력 격차(disparity in collaboration).
4.10. 간호사와 간호학생에 대한 영향 (Influence on nurses and nursing students)
이론-실제 간극은 다음과 같은 요소들로 인해 두드러지게 나타난다:
- 기술 습득(skill acquisition)에 대한 장벽,
- 임상기술실(CSL)에서의 실습 시간 부족,
- 환경에 대한 사회화(socialisation)의 어려움(Sharif and Masoumi, 2005).
학생들은 ‘팀에 녹아들기(fitting in)’를 필요로 하며, Ousey와 Gallagher(2007)는 학생들이 팀의 일원이자 문화의 일부로 받아들여지기 위해 동료들을 모방하는 경향이 있다고 설명한다. 따라서 효과적인 역할 모델(effective role models)이 존재해야 건설적인 전문직 사회화(professional socialisation)가 가능하며, Aled(2007)는 이를 간호 교육의 ‘숨겨진 교육과정(hidden curriculum)’이라고 불렀고, Allan 등(2011)은 ‘준교육과정(para-curriculum)’이라는 개념을 제안하였다. Scully(2010)와 Allan 등(2011)은 학생들과의 관계를 형성하고, 성찰과 피드백을 위한 시간을 마련해 주는 임상 역량을 갖춘 멘토(clinically competent mentors)가 학생들의 성공적인 사회화에 핵심적 역할을 한다고 강조한다. 또한 Scully(2010)와 Maben 등(2006)은, 기술적 능숙함과 함께 이론 및 맥락적 지식에 대한 도전을 제공하는 멘토들이 매우 높이 평가받는다고 보고한다.
그러나 학생들이 멘토의 실무 방식에 순응하려 하거나, 임상 현장에서의 간호제공 방식에 적응하려는 과정에서, 도덕적 고뇌(moral distress)(Rushton, 2006)나 인지 부조화(cognitive dissonance)(Festinger, 1957)를 경험하게 될 수 있다. 특히 간호사들이 새로운 지식이나 기존 지식이 자신의 가치 또는 신념과 충돌할 때 인지적 부조화를 경험하게 되는 것이다. 예를 들어, 대학에서는 특정 기술 수행 방식을 교육받았지만, 현장 멘토는 그 방식대로 학생을 평가할 수 없거나 평가를 꺼리는 경우, 이론-실제 간극을 조정하려는 스트레스 속에서 인지적 부조화가 발생할 수 있다. 이러한 불일치와 고뇌는 스트레스, 불안, 또는 무능감으로 이어질 수 있다.
4.11. 임상 실무자와 학계 간 협력 격차 (Disparity in collaboration between clinical staff and academics)
Scully(2010)는 교육 전략을 개발할 때, 학계와 임상 실무자 간의 협력 관계를 형성하는 것이 무엇보다 중요하다고 제안한다. 이에 Haigh(2008)도 동의하며, 학계 인력은 임상적 신뢰성을 갖춘 동료들과 협력하여, 이론과 실무를 아우르는 교육과정을 설계하고, 공동 연구를 통해 양쪽 전문성의 위상을 제고할 수 있어야 한다고 주장한다.
반면 Ousey와 Gallagher(2007)는, 간호학계와 임상 실무자 간의 권력 분포가 불균형적이라고 지적한다. 전통적으로 ‘지식(knowing)’이 ‘행동(doing)’보다 더 가치 있다고 여겨져, 학계가 더 많은 영향력을 누려왔다는 것이다. 실제로 학계는 직접 학생들을 임상에서 평가하지 않더라도, 교육과정 설계(curriculum design), 교육 감사(educational audit), 평가 문서 및 포트폴리오 관리를 통해 여전히 중요한 책임과 영향력을 갖고 있다. 이러한 불균형적 관계는 성공적인 협력적 연합(collaborative affiliation)을 위해 반드시 재조정되어야 한다.
이러한 협력이 실현된다면, 간호 교육은 보다 일관성 있는 체계(coherence)를 가지게 되고, 학생들은 이론 학습과 실제 간호 실무 사이의 연결성을 분명히 인식할 수 있게 될 것이다. Hatlevik(2011)은 균형 잡힌 협력 관계는 이론 지식을 기반으로 실무를 구축하고, 실천적 경험과 함께 교육 지식의 이론적 토대를 더 깊이 이해할 수 있도록 돕는다고 강조한다.
4.12. 모형 사례 (Model case)
Rodgers(2000)의 모델에서는 해당 개념이 실제로 발생한 사례(real-life case)를 제시하여, 그 개념을 대표하는 전형적 예시(exemplar)로 활용할 것을 제안한다. 본 분석에서는 Cornish와 Jones(2007)의 혼합 방법 연구(mixed method study)가 모형 사례(model case)로 사용되었다. 이 연구는 106명의 간호학생들을 대상으로 한 설문 조사, 비구조화 후속 인터뷰, 그리고 다른 집단의 학생들을 대상으로 한 포커스 그룹 인터뷰를 통해 삼각검증(triangulation)을 수행하였다.
연구 결과, 학생들의 응답은 두 가지 주요 범주로 분류되었다:
- 열악한 실무 관행(poor practice)
- 실무 수행의 제약(constraints on practice)
‘열악한 실무’에는 부적절한 기술 사용, 잘못된 자세, 부적합하거나 사용하지 않아야 할 장비 사용, 혹은 장비가 있음에도 전혀 사용하지 않는 행위 등이 포함되었다.
- 71%의 학생들이 자신이 잘못된 방법이라는 것을 알고 있음에도 그런 동작에 참여하도록 요청받았으며, 74%는 환자의 체중을 들어 올리라는 요구를 받았는데, 이는 병원 내 ‘무리한 들어올리기 금지 정책(no lift policy)’에 직접적으로 위배되는 행위였다.
실무 제약 요인으로는 적절한 장비 부족, 인력 부족 또는 시간 부족, 상황을 잘못 판단하여 긴급 상황으로 오인하는 경우 등이 있었다(Cornish and Jones, 2007, p.132).
- 학생들이 안전하지 않은 수기(manual handling)에 참여하게 된 이유는 다양했다. 실용적인 차원에서는 장비 부족, 공간 부족 등이 있었고, 사회화 차원에서는 병동 내 부정적인 역할 모델 존재, 실무에 의문을 제기하면 조롱받을 수 있다는 두려움 등이 영향을 미쳤다.
이 사례는 명확하게 이론-실제 간극을 보여주는 예시로, 대학에서 교육받은 환자 이송 기술이 임상 현장에서 무시되고 있으며, 학생들이 수행하거나 관찰한 활동들이 교육 내용과 직접적으로 모순됨을 보여준다. 이 연구에서 다룬 것은 수기 기술이었지만, 다른 간호 기술들도 충분히 모형 사례로 사용될 수 있었으며, 실제 후속 박사 연구에서는 근육주사(IMI)를 대표 기술로 선정하여 간호학생들이 경험하는 이론-실제 간극을 분석하였다.
5. 요약 (Summary)
이론-실제 간극(theory-practice gap)이라는 은유적 표현은 관습적으로 사용되어 왔지만, 여전히 명확한 정의가 결여되어 있다. Gallagher(2004)의 표현에 따르면, 이 용어는 “복잡한 교육 문제를 간단히 나타내는 유용하고 편리한 약어(a useful and convenient shorthand)”로 자리잡았다고 평가된다(p.44). 본 개념 분석은 이론-실제 간극이라는 ‘가상적 간극(virtual gap)’에 명확성을 부여하고자 한 시도였다. 이 간극은 분명 존재하고 체감되는 개념이며, 자주 논의되지만, 그 개념의 기초, 특성, 결과에 대해서는 여전히 합의된 정의가 없다.
전 세계적으로 이론-실제 간극의 존재 자체와 그것이 유발하는 도덕적 고뇌(moral distress), 인지적 부조화(cognitive dissonance)에 대한 불안과 불편함이 계속되고 있다. 학생들이 이론-실제 간극을 인식하는지 여부, 그리고 그 간극을 어떻게 조정하거나 대처해 나가는지에 대한 전략은 앞으로의 연구에서 특히 주목해야 할 영역이며, 실제로 본 논문이 포함된 박사 연구의 사례 연구(case study)에서도 이를 집중적으로 조사하였다.
이 개념 분석을 통해 이론-실제 간극이라는 용어에 대한 현대적이고 새로운 정의를 정립할 수 있었고, 이는 이후 근육주사(IMI)를 모형 기술로 삼은 박사 연구 프로그램의 기초 개념 정의로 활용되었다.
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