Implement Sci. 2017 Sep 2;12(1):110. doi: 10.1186/s13012-017-0637-1.
Developing a comprehensive definition of sustainability
📌 지속 가능성(sustainability), 정확히 뭐가 지속되는 걸까?
보건의료 교육이나 정책, 혹은 프로그램을 실행할 때 꼭 드는 고민이 있어요.
“이거 지금은 잘 되는데, 나중에도 계속될 수 있을까?”
그렇습니다. 요즘 많은 연구자들이 관심 갖는 주제, 바로 지속 가능성(sustainability)이에요.
그런데... “지속 가능성”이란 단어, 도대체 뭘 의미하는 걸까요?
그리고 어떤 기준으로 ‘지속됐다’고 말할 수 있을까요? 🤔
🧪 이 연구는 무엇을 다루었나요?
연구팀은 지속 가능성에 대한 정의가 분야마다 너무 다르고 통일되어 있지 않다는 점에 주목했어요.
그래서 기존의 문헌을 분석해 공통된 정의를 도출하고,
앞으로 이 정의가 연구자와 실천가들에게 기준점이 되길 바라는 마음으로 연구를 수행했어요.
연구진은 이렇게 말합니다:
“We developed a comprehensive definition of sustainability that includes five constructs.”
우리는 다섯 가지 구성요소를 포함하는 지속 가능성에 대한 포괄적 정의를 개발하였다.
🧩 지속 가능성을 구성하는 5가지 요소
연구팀이 도출한 지속 가능성의 핵심 구성요소는 다음 다섯 가지예요:
1️⃣ 정의된 일정 기간이 지난 후
(after a defined period of time)
→ “지속”이란 말엔 항상 시간이 포함되죠. 당연히 어느 정도 시간이 지나야 지속이라고 부를 수 있어요.
2️⃣ 프로그램, 임상 중재, 이행 전략이 계속 전달됨
(the program, clinical intervention, and/or implementation strategies continue to be delivered)
→ 그냥 ‘했던 것’이 아니라, 계속 실행되고 있는지를 봐야 합니다.
3️⃣ 개인의 행동 변화가 유지됨
(individual behavior change is maintained)
→ 예를 들어, 환자나 의료인이 새로운 실천을 계속 이어가는가도 중요하죠.
4️⃣ 프로그램이나 행동이 변화나 환경에 따라 진화하거나 적응함
(they may evolve or adapt)
→ 단순히 유지되는 것만이 아니라, 환경에 맞게 변화하면서도 본질은 유지되는 것도 지속이에요.
5️⃣ 개인 또는 시스템 수준에서 긍정적인 효과를 계속 만들어냄
(continuing to produce benefits for individuals/systems)
→ 결과가 지속적으로 좋은 영향을 미치는가가 핵심!
“The program and individual behavior change may evolve or adapt while continuing to produce benefits for individuals/systems.”
프로그램과 개인의 행동 변화는 진화하거나 적응하면서도, 여전히 사람이나 시스템에 유익한 결과를 낳아야 한다.
🔍 정의를 명확히 해야 지속 가능성을 연구할 수 있다!
이 연구는 단순히 ‘정의’를 만드는 것에 그치지 않아요.
오히려 지속 가능성을 연구하고 실천에 옮기기 위해선 먼저 정확히 정의하는 작업이 필수적임을 강조해요.
“The lack of a comprehensive definition of sustainability has been a foundational challenge to moving the field forward.”
지속 가능성에 대한 포괄적인 정의의 부재는 이 분야의 발전을 저해하는 기초적인 장애물이었다.
🧭 그래서 이 정의, 어디에 쓸 수 있을까?
연구팀은 이렇게 말해요:
“The next step... will be to use a concept mapping approach to develop a meta-framework.”
다음 단계는 개념 맵핑을 활용해 메타 프레임워크(meta-framework)를 개발하는 것입니다.
즉, 이 정의를 기반으로 지속 가능성 연구와 실천을 설계하는 도구(toolkit)를 만들 계획이에요.
💬 마무리하며: “무엇을 지속할 것인가”를 생각해보자
지속 가능성을 말하기 전에, 먼저 “나는 무엇을 지속시키고 싶은가?”를 스스로에게 물어봐야겠죠.
- 교육 프로그램을?
- 환자의 행동 변화를?
- 조직의 정책을?
- 그게 아니라 좋은 성과 그 자체?
🎯 이 정의는 그 질문에 답을 찾도록 도와주는 출발점이 될 수 있습니다.
배경 (Background)
지속 가능성(sustainability) 문제를 어떻게 다룰 것인지를 이해하는 것은 "오늘날 가장 중요한 전이(translational) 연구 과제 중 하나"로 여겨진다 [1]. 건강에 지속적인 효과를 달성하려면, 근거 기반(evidence-based) 지식의 이행(implementation)과 그에 따른 결과(outcomes)를 지속시키는 것이 필수적이다. 2004년의 체계적 고찰(systematic review)에서 Greenhalgh와 동료들은 "복잡한 서비스 혁신의 지속 가능성에 주로 초점을 맞춘 연구가 거의 존재하지 않는다"고 언급한 바 있다 [2].
그 이후로 관련 문헌은 꾸준히 증가해 왔으며, 근거 기반의 지침 [3,4,5], 근거 기반 프로그램의 등록 자료(registries) [6,7], 이행 전략의 효과에 대한 체계적 고찰, 그리고 이행 전략을 정리한 목록 [8,9,10] 등이 등장했다. 그러나 지속 가능성에 관한 문헌의 대부분은 여전히 이론적 수준에 머물러 있으며, 프로그램이나 임상중재(clinical intervention)의 전달(delivery), 이행 전략, 결과(outcomes) 등을 어떻게 지속할 것인지에 대한 구체적이고 실행 가능한 지침은 부족한 상황이다 [11,12].
지속 가능성 문제의 근본적인 도전 과제 중 두 가지는 다음과 같다:
- (1) ‘지속 가능성’이라는 용어에 대한 표준 정의가 없다는 점,
- (2) 문헌 내에서 다양한 유사어가 혼용되고 있다는 점이다 [1].
공통되고 널리 수용된 정의가 없는 상태에서는, 연구자들이 지속 가능성이라는 개념을 어떻게 조작적으로 정의하고 측정하고 있는지 불분명하다. 실제로 Proctor와 동료들이 제안한 지속 가능성 연구 아젠다 개발에서도, ‘지속 가능성’ 용어와 개념에 대한 명확성 향상이 최우선 과제로 제시되었다 [1].
이처럼 용어가 다양하게 사용되면 관련 문헌을 검색하기가 어려워지고, 이는 곧 이 분야의 학문적 성장을 저해하며, 중복 연구를 피할 수 있는 기회도 줄어들게 된다. 지속 가능성(sustainability)을 대체하는 일반적인 용어로는 다음과 같은 것들이 있다: 유지(maintenance), 지속(continuation), 제도화(institutionalization), 일상화(routinization), 내구성(durability) [11,13]. 이러한 정의상의 혼란(definitional challenges)은 여러 학문 분야(예: 의학, 보건 시스템, 아동 복지, 예방 과학, 교육, 사법, 소년 사법 등)에서 유사한 문제를 다루고 있기 때문에 발생했을 가능성이 크다 [14].
대부분의 이행 연구에서는 지속 가능성에 대한 명시적인 정의를 포함하고 있지 않다 [11]. 예를 들어, 2005년에 발표된 초기 지속 가능성 체계적 고찰에서 Scheirer는 대부분의 연구가 정의를 제공하지 않았다고 지적했다 [13]. 2016년 Tricco 등은 만성질환 관리와 관련된 의료 의사결정 개입에 대한 스코핑 리뷰에서 전체 62개 연구 중 오직 8개(13%)만이 지속 가능성의 정의를 포함하고 있었다고 보고했다 [12]. 임상진료지침(clinical practice guidelines)의 지속 가능성에 대한 체계적 고찰에서 Ament 등은 18개 연구 중 단 2개(11%)만이 자신들이 사용한 정의에 대한 출처를 명시하고 있었다고 밝혔다 [15].
정의의 출처(reference)를 명시하지 않은 이유 중 하나는, 적절한 정의를 선택하는 것이 그 자체로 어려운 과제이기 때문일 수 있다. 이는 ‘지속 가능성’이라는 개념이 임상 중재의 지속적 전달(sustained delivery)을 의미할 수도 있고, 개인의 행동 변화 유지(individual behavior change)를 의미할 수도 있으며, 환자, 제공자, 조직, 지역사회, 시스템 등 다양한 수준(levels)에서 발생할 수 있기 때문이다. 더불어 널리 사용되는 정의들이 서로 다른 구성요소(constructs)를 설명하고 있다는 점도 문제를 더욱 복잡하게 만든다(→ 이에 대한 내용은 Table 1 참고).
표 1: 지속 가능성(sustainability)에 대한 정의들 (Table 1 Sustainability definitions)
"조직 혁신의 지속 가능성은 새로운 업무 방식이 조직 내의 표준이 되고, 그에 따라 하위 시스템과 기존의 업무 방식이 그에 맞게 변화하는 시점으로 이해할 수 있다"
"Sustainability of organizational innovations can be thought of as the point at which new ways of working become the norm and the underlying systems and ways of working become transformed in support" [2].
"지속 가능성의 가장 단순한 정의는 ‘특정한 속도나 수준으로 유지될 수 있는 능력’이다"
"The simplest definition of sustainability is the ‘capability of being maintained at a certain rate or level’" [20].
"우리는 ‘sustainment(지속됨)’이라는 용어를, 실제 맥락에서의 혁신의 지속적인 사용을 의미하는 데 사용한다"
"We use the term sustainment to denote the continued use of an innovation in practice" (Aarons et al. [33]).
"(1) 핵심 요소들(주로 바람직한 건강 혜택과 밀접하게 연관된 요소들)이 어느 정도까지 유지되는지, (2) 바람직한 건강 혜택이 초기 자금이나 지원이 종료된 후에도 유지되거나 향상되는 정도, (3) 프로그램이나 혁신의 핵심 및 주변 요소에 대한 수정의 정도, 특성, 영향, (4) 바람직한 혜택을 유지하기 위한 수준에서 기능을 지속할 수 있는 역량의 유지"
"(1) [Whether, and to what extent, the core elements (the elements mostly closely associated with desired health benefits) are maintained; (2) the extent to which desired health benefits are maintained and improved upon over time after initial funding or supports have been withdrawn; (3) the extent, nature, and impact of modifications to the core and adaptable/peripheral elements of the program or innovation; (4) continued capacity to function at the required level to maintain the desired benefits" [11].
이처럼 기존의 지속 가능성 관련 연구들과 Proctor 등에서 제시한 권고를 바탕으로, 본 연구의 목표는 기존 문헌에 등장한 정의들을 기반으로 하여 ‘지속 가능성’에 대한 포괄적인 정의를 체계적으로 개발하는 것이었다 [1].
방법 (Methods)
기존 정의의 식별 (Identification of existing definitions)
보건의료 개입(healthcare interventions)에서 지속 가능성(sustainability)에 대한 기존 지식 종합 연구(knowledge syntheses)를 식별하기 위해, 우리는 PubMed Clinical Queries에서 검증된 리뷰 검색 필터(validated search filter for reviews)를 사용하여 검색을 수행하였다 (2016년 7월). 사용된 검색어는 다음과 같다:sustainability, sustainment, durability, fidelity, institutionalization, routinization, longitudinal, long-term.
각 체계적 고찰(systematic review) 또는 스코핑 리뷰(scoping review)로부터 포함된 연구들을 추출하고, 지속 가능성에 대한 정의를 포함하고 있는 연구들을 식별하였다. 본 연구는 같은 환경(same setting)에서의 근거(evidence) 이행의 지속적 실행(sustained implementation)에 대한 정의에만 초점을 두었으며, 이행의 확산(spread)이나 확대(scale-up)과 관련된 정의는 분석 대상에서 제외하였다.
각 지식 종합 연구에 포함된 연구들의 포함 기준(inclusion criteria)과 검색 전략(search strategy)은 별첨 파일 1(Additional file 1)에 제시되어 있다.
자료 추출 및 분석 (Data abstraction and analysis)
우리는 지식 종합 연구 내 논문들로부터의 자료 추출과 맵핑(mapping)을 세 단계(three phases)에 걸쳐 수행하였다.
👉 그림 1(Figure 1)은 각 단계에서의 절차를 간략히 요약한 도식이다.
📊 Figure 1: Abbreviated description of methods
1단계: 개별 논문에서 지속 가능성 정의 추출
(Phase 1: abstracting sustainability definitions from individual articles)
두 명의 분석가(AM, JB)는 각 지식 종합 연구에 포함된 논문 목록 중에서 지속 가능성에 대한 정의를 포함한 논문들을 식별하였다. 이후 이 두 명의 분석가가 각각 독립적으로 각 해당 논문을 검토하여 실제로 정의가 포함되어 있는지를 다시 확인하였다.
선별된 논문으로부터 지속 가능성 정의(sustainability definitions)를 추출하기 위해, 두 분석가는 표준화된 추출 템플릿(standard abstraction template)을 사용하여 각각 독립적으로 자료를 추출하였다. 이후, 포함된 논문 목록과 추출된 정의 내용들을 상호 비교하고 논의하여 불일치(discrepancies)를 해결하였다.
이 단계에서의 불일치(discrepancy)란 다음 두 가지 중 하나를 의미하였다:
- (a) 한 명의 분석가는 포함했다고 판단했지만 다른 한 명은 포함하지 않은 경우
- (b) 동일한 정의를 추출했지만, 한 분석가가 다른 사람보다 텍스트의 양이나 세부 내용이 많거나 적게 추출한 경우
두 분석가는 다음 기준에 따라 논의하여 불일치를 해결하였다: 포함된 연구나 정의 내용이 시스템(system), 조직(organization), 지역사회(community) 내에서 근거(evidence)의 지속적 이행(sustained implementation)을 다루고 있는가?
반대로, 다음과 같은 주제만을 다룬 연구나 정의는 분석에서 제외되었다: 채택(adoption), 이행(implementation), 이행의 확산(spread), 혹은 새로운 환경에서의 확대(scale-up).
2단계: 정의에 익숙해지기 및 핵심 구성요소 통합
(Phase 2: familiarizing with definitions and consolidating key constructs)
세 명의 분석가(JEM, AM, JB)는 정의에 익숙해지는 활동(familiarization activity)을 수행하였다 [16,17,18]. 이 활동에서 분석가들은 1단계에서 추출된 지속 가능성 정의 목록을 반복해서 읽고, 그 안에 포함된 새롭거나 반복되는 구성요소(constructs)들을 매핑(mapping)하면서, 정의 내용에 몰입(immersion)하였다.
지속 가능성에 대한 포괄적인 정의(comprehensive definition)는 기존 정의들 위에 기반하여 구축되어야 하기 때문에, 이 익숙화 활동은 1단계 정의들에서 도출된 내용을 Scheirer의 지속 가능성 정의에 매핑하는 것에서 시작되었다 [13]. 이 정의는 Shediac-Rizkallah and Bone이 개발한 프레임워크를 기반으로 한다 [19].
Scheirer의 정의에 따르면, 지속 가능성은 다음의 세 가지 핵심 구성요소(key constructs)를 포함한다:
- 초기 프로그램 자금 지원이 종료된 후에도 개인에게 건강상의 이점이 지속되는 것
(continuation of health benefits for individuals after initial program funding ends) - 하나 이상의 조직 내에서 프로그램 활동이 지속되는 것
(continuation of program activities within one or more organizations) - 지역사회가 프로그램을 개발하고 전달할 수 있는 역량을 갖추게 되는 것
(building of a community’s capacity to develop and deliver programs)
세 명의 분석가는 각각 표준 매핑 템플릿(standard mapping template)을 사용하여, 추출된 정의들을 이 세 가지 구성요소에 독립적으로 매핑하였다. 또한, 개방형 텍스트 항목(open-text categories)을 사용하여, 새롭거나 나타나는 구성요소(emergent constructs)도 함께 도출하였다.
이후, 세 분석가는 다음 두 가지 내용을 나란히 비교(side-by-side comparison)하며 논의하였다:
- 각자가 Scheirer의 구성요소에 매핑한 정의 목록
- 각자가 새롭게 도출한 구성요소 목록
이 2단계는 정의에 대한 익숙화 활동이었기 때문에, 이 단계에서는 분석가 간 일치도(percent inter-rater agreement)를 계산하지 않았다. 대신, 세 분석가는 Scheirer 정의의 구성요소와 새롭게 도출된 구성요소 간의 공통점(commonalities)을 식별하고, 지속 가능성을 정의하는 것이 아니라 영향을 미치는 요인들만을 기술한 구성요소들은 제외하였다.
👉 우리는 다음 기준에 따라 정의적 구성요소(defining constructs)와 결정적 구성요소(determining constructs)를 구분하였다:
- 지속 가능성을 정의하는 구성요소는, 지속 가능성의 특성에 대한 정보를 포함한다. 예를 들어, 해당 구성요소가 측정되었을 경우, 특정 환경에서 지속 가능성이 실현되고 있음을 입증할 수 있다. 이러한 구성요소들은 본 연구에 포함되었다.
- 지속 가능성의 결정 요인인 구성요소는, 지속 가능성에 영향을 미칠 수 있는 정보(예: 지속 가능성을 촉진하거나 방해할 수 있는 요소)를 포함하지만, 측정한다고 해서 지속 가능성이 존재한다는 증거가 되지 않는 경우는 본 연구에서 제외되었다.
📌 이 단계의 최종 결과는 새롭고 나타나는 구성요소들의 통합 목록(consolidated list)이었다.
이 목록이 바로 우리가 제안하는 지속 가능성에 대한 포괄적 정의를 구성하며, 모든 저자들이 검토하고 승인하였다.
3단계: 정의를 통합된 구성요소 목록에 재매핑
(Phase 3: mapping definitions to the consolidated list of constructs)
2단계에서 사용한 매핑 템플릿은, 최종 통합 구성요소 목록을 반영하도록 수정되었다. 이후 세 명의 분석가는 각자 독립적으로, 기존 정의들로부터 추출한 모든 내용을 이 통합된 구성요소들에 다시 매핑(re-map)하였다. 이 단계에서는 새로운 구성요소가 추가되지는 않았다. 2단계와 3단계 사이에서 우리가 내린 가정(assumptions)은 표 2(Table 2)에 제시되어 있다. 매핑된 구성요소에 대해 세 명의 분석가가 일관되게 동의했는지를 평가하기 위해, 일치율(percent agreement)을 계산하였다. 이후 세 분석가는 재매핑된 정의에 대해 논의하고, 모든 불일치(discrepancies)를 해결하였다. 또한, 우리가 분석한 리뷰에서 수집된 각 정의가 최종 정의의 구성요소 중 어느 것을 포함하고 있는지를 집계하여, 빈도(counts)와 백분율(percentages)로 정리하였다.
📊 표 2: 지속 가능성 정의 추출을 위한 가정들 (3단계)
(Table 2: Assumptions for abstraction of sustainability definitions – phase 3)
결과 (Results)
우리는 지속 가능성(sustainability)에 관한 출판된 지식 종합 연구(knowledge syntheses) 4편을 확인하였다 [11, 12, 15, 20]. 이들 네 개의 리뷰는 각기 다른 포함 기준(inclusion criteria)을 적용하였다.
- Gruen 등(Gruen and colleagues)은 보건의료 조직(healthcare organizations)이나 지역사회 환경(community settings) 내의 프로그램 지속 가능성에 관한 개념적 프레임워크(conceptual frameworks)와 경험적 연구(empirical studies)를 모두 포함시켰다 [20].
- Stirman 등은 다음 기준을 만족하는 동료 평가(peer-reviewed) 논문을 검색하였다:
(1) 특정 중재나 프로그램의 지속 가능성을 다룬 논문,
(2) 영어로 작성된 논문,
(3) 2011년 7월까지 출판되었거나 출판 예정인 논문.
이들은 지속 가능성을 기술하기 위해 사전에 정의된 용어들 중 하나를 사용했거나, 훈련(training), 이행(implementation), 연구(study)의 초기 단계 이후에도 프로그램이나 중재가 지속되었는지를 평가하려는 시도가 있었던 모든 연구를 포함시켰다 [11]. - Ament 등은 다음 조건을 충족하는 연구를 포함하였다:
(1) 자기보고(self-reporting)를 제외한 최소 두 번의 측정,
(2) 이행 전(pre-implementation)과 직후(post-implementation)에 수행된 측정,
(3) 임상 진료지침(clinical practice guideline)에 대한 전문가의 이행 준수(adherence)를 측정한 연구 [15]. - Tricco 등은 임상 환경에서 성인 만성질환자(adults with a chronic disease)를 대상으로 수행된, 다음 세 가지 중 하나의 연구 설계에 해당하는 논문을 포함하였다:
(1) 실험적(experimental) 연구,
(2) 준실험적(quasi-experimental) 연구,
(3) 비실험적(observational) 연구(비교군 포함).
이들은 환자, 의료 제공자, 혹은 보건 시스템을 대상으로 하는 지식 전이(knowledge translation) 중재가 연구 종료 또는 자금 지원 종료 후 1년 이상 지속된 경우를 포함하였다. 단, 정신질환(mental illness)은 제외하였다 [12].
이 네 가지 리뷰는 총 240편의 원저 연구(original research)를 포함하고 있었다:
- Gruen 등: 39편 [20]
- Stirman 등: 125편 [11]
- Ament 등: 14편 [15]
- Tricco 등: 62편 [12]
그러나 리뷰 간 중복(overlap)이 있었기 때문에, 고유한(unique) 인용 문헌 수는 209편이었다.
1단계 결과: 개별 논문에서 지속 가능성 정의 추출
(Phase 1: abstracting sustainability definitions from individual articles)
1단계인 자료 추출(data abstraction) 과정에서,
209편의 적격 논문 중 24편(11.5%)이 ‘지속 가능성’에 대한 정의를 명시하고 있었다.
2단계 결과: 정의에 익숙해지기 및 핵심 구성요소 통합
(Phase 2: familiarizing with definitions and consolidating key constructs)
2단계에서 세 명의 분석자들은 총 94개의 구성요소(constructs)를 도출하였다 (AM: 32개, JB: 32개, JEM: 30개). 이들 중 Scheirer의 정의에는 포함되지 않았던 9개의 새로운 구성요소가 통합되었다.
모든 분석자들이 공통적으로 도출한 구성요소는 다음 세 가지였다:
- 제도화(institutionalization) → 조직이나 특정 지역사회와 같은 환경 내에서 새로운 실천, 프로그램, 또는 임상 중재(clinical intervention)가 일상(norm)이 되는 것을 의미한다.
(총 29개/94개 = 30.9%) - 일상화(routinization) → 개인 수준에서 새로운 실천이 정착되는 것을 의미한다.
(20개/94개 = 21.3%) - 적응 또는 진화(adaptation or evolution) → 프로그램, 이행 전략, 개인의 행동이 광범위한 생태학적 맥락의 변화에 반응하여 변화하는 것을 의미한다.
(21개/94개 = 22.3%)
그 외의 나머지 여섯 가지 구성요소는 각기 한 명의 분석자에 의해 도출되었다:
- 시간(time) → 시간의 경과나 지속 여부에 대한 요소.
(9개/94개 = 9.6%) - 개선 궤적(improvement trajectories) → 결과(outcomes)가 단순히 유지되는 것을 넘어 시간에 따라 점진적으로 향상되는 것.
(4개/94개 = 4.3%) - 이해관계자와의 혜택 및 파트너십(benefits and partnerships with stakeholders)
(4개/94개 = 4.3%) - 근거 기반 프로그램의 핵심 요소 유지(maintenance of core elements of evidence-based programs)
(3개/94개 = 3.2%) - 지속 가능성 자체로서의 이행(implementation as sustainability) → 이행 주체(implementers)가 지속 가능성 달성의 수단일 뿐만 아니라 결과의 일부이기도 함.
(2개/94개 = 2.1%) - 환경과의 상호작용(interactions with the environment) → 지속 가능성은 환경과의 상호작용을 통해 발생하는 것이며, 환경으로부터 독립적으로 달성되는 것이 아님.
(2개/94개 = 2.1%)
이후 우리는 이 9개의 구성요소를 검토하고, 분석을 위한 구성요소 목록을 확장하였다. 이 과정에서 다음과 같은 핵심 주제가 도출되었다:
- 일부 정의들은 근거 기반 프로그램(evidence-based programs)의 이행에 초점을 두고 있었으며 (예: 다차원 치료 위탁 돌봄(multidimensional treatment foster care) [21]),
- 다른 정의들은 특정한 근거 기반 실천(evidence-based practice)의 이행에 초점을 두고 있었다 (예: 임상 진료지침의 권고사항).
전자는 조직 수준에서의 프로그램 전달의 지속에 중점을 두고 있었으며, 다음과 같은 문구를 사용하였다:
- “지속적인 중재의 사용” (the continued use of an intervention) [22]
- “프로그램이나 정책이 제도화되어 조직의 일상 관행이나 정책의 일부가 됨” (program or policy becomes institutionalized or part of the routine organizational practices and policies) [23]
- “프로그램 구성 요소가 유지됨” (program components…are maintained) [13]
- “핵심 요소가 유지됨” (core elements are maintained) [11]
반면, 실천 수준에 초점을 둔 정의들은 개인이 새로운 행동을 지속하는 것에 대해 다음과 같이 기술하였다:
- “새로운 업무 방식이 일상이 됨” (new ways of working…become the norm) [24]
- “새로운 업무 방식이 유지됨” (new working methods…are maintained) [25]
- “개인의 행동 레퍼토리 내에서 지속되는 부분” (enduring part of the behavioral repertoire of an individual) [23]
따라서 어떤 대상을 이행하는지(개인의 행동 변화 vs 조직의 프로그램)에 따라 정의 간 불일치(discrepancy)가 발생할 수 있었다.
이를 해결하기 위해, 우리는 포괄적 정의(comprehensive definition)에 다음 두 가지 관점을 모두 포함하였다:
- 개인의 행동 변화 유지 (예: 프로그램 수혜자, 환자, 간병인, 임상의 등)
- 조직 수준에서의 프로그램 지속 전달 (예: 조직 또는 지역사회 수준에서의 프로그램 이행)
여러 정의들은 지속 가능성이 시간의 경과에 따라 프로그램, 전략, 실천이 진화하거나 적응해가는 과정을 포함한다고 보았다. 예시는 다음과 같다:
- “중재가 지역 조직 및 문화 맥락에 통합되고 제도화되는 ‘적응 단계(adaptation phase)’” [22]
- “지속적인 변화의 역동성(the dynamism of continuing change)” [26]
- “필요 시 혁신이 시스템에 적응할 수 있도록 하는 환경 조성” [27]
일부 정의에서는 ‘시간(time)’이라는 개념을 명시적으로 언급하거나, 예: “자금 지원 종료 후 2년”
혹은 모호한 형태로 암시적으로 제시하였다 예: “초기 자금 지원 종료 이후”.
우리는 지속 가능성에 대한 시간 범위는 해당 실천이나 프로그램, 그리고 관심 있는 결과(outcomes)에 따라 달라질 수 있다고 판단하였다. 따라서 본 연구의 정의에서는 특정 시간 기준을 명시하지는 않았지만, 작동적 정의(operational definition)를 마련할 때는 시간 기준이 반드시 명시되어야 한다고 강조한다.
이에 따라, 우리가 제안하는 지속 가능성의 포괄적 정의(comprehensive definition of sustainability)는 다음 다섯 가지 구성요소로 이루어진다:
- 정의된 일정 기간 이후 (after a defined period of time)
- 프로그램, 임상 중재, 이행 전략이 지속적으로 전달되거나 (the program, clinical intervention, and/or implementation strategies continue to be delivered)
- 개인의 행동 변화(예: 임상의, 환자)가 유지되며 (individual behavior change is maintained)
- 프로그램 및 개인의 행동 변화는 변화하는 환경에 맞춰 진화하거나 적응할 수 있고 (they may evolve or adapt)
- 그 과정에서 개인 및 시스템 수준에서 지속적으로 혜택을 창출함 (while continuing to produce benefits for individuals/systems)
3단계 결과: 정의를 통합된 구성요소 목록에 재매핑
(Phase 3: mapping definitions to the consolidated list of constructs)
3단계에서는 기존 정의로부터 도출된 새로운 지속 가능성 구성요소들을 통합된 구성요소 목록에 다시 매핑(re-mapping)하였다 (→ 표 3 참조). 이때, 세 분석자 간 구성요소 매핑의 상호 평가자 일치도(inter-rater reliability)는 94%로 나타났으며, 이는 높은 수준의 합의(substantial agreement)를 의미한다 [28].
총 24개의 정의 중:
- 17개(71%)는 프로그램의 지속적 전달(continued delivery of a program)을 언급했고,
- 17개(71%)는 지속적인 효과 또는 결과(continued benefits or outcomes)를 언급했으며,
- 13개(54%)는 시간(time)을 언급했고,
- 8개(33%)는 개인 수준의 행동 변화 유지(maintenance of behavior change)를 다루었으며,
- 6개(25%)는 행동이나 실천의 진화 또는 적응(evolution or adaptation)을 언급하였다.
👉 부록 파일 2(Additional file 2)에는 이 다섯 가지 구성요소 각각을 설명하는 정의 출처의 직접 인용문(quotes)이 포함되어 있으며, 향후 연구자들이 해당 구성요소를 각자의 프로젝트에 맞게 재구성할 수 있도록 다양한 표현을 제공한다.
표 3. 지속 가능성 구성요소로 추출된 정의 인용 정리
(Table 3: Summary of definition references abstracted to sustainability constructs)
논의 (Discussion)
우리는 개인 및 조직 수준의 지속 가능성을 설명하는 다섯 가지 핵심 구성요소(key constructs)를 도출하였다. 이에 따라 지속 가능성(sustainability)에 대한 우리의 정의는 다음과 같은 다섯 가지 구성요소를 포괄한다:
- 특정 기간이 지난 후(after a defined period of time)
- 프로그램, 임상 중재, 또는 이행 전략이 계속해서 전달됨(the program, clinical intervention, and/or implementation strategies continue to be delivered)
- 개인 행동 변화(예: 임상의, 환자)가 유지됨(individual behavior change is maintained)
- 프로그램과 개인 행동 변화는 진화하거나 적응할 수 있음(they may evolve or adapt)
- 이러한 과정이 개인 또는 시스템에 지속적인 혜택을 창출함(continuing to produce benefits for individuals/systems)
이 다섯 가지 구성요소는 서로 구별되지만 상호 연결되어 있다. 예를 들어,
- 임상 중재 또는 프로그램의 지속적 전달(continued delivery of a clinical intervention or program)은 조직 또는 지역사회가 해당 프로그램(예: 다차원 치료 위탁 돌봄)을 계속 제공하고 있는지, 혹은 행동 변화를 지원하기 위한 전략들(예: 교육, 피드백, 감사 등)을 계속 사용하고 있는지를 의미한다.
- 반면, 개인 수준의 행동 변화 유지(maintenance of behavior change)는 이행자(implementer)가 근거 기반 프로그램, 지침, 또는 실천의 권고사항을 계속해서 따르고 있는지를 의미한다. 예: 환자나 지역사회 구성원과의 상호작용 방식.
- 또한, 제도화(institutionalization)와 행동 변화 유지(maintenance)는 시간이 지남에 따라 진화(evolution)하거나 변형(adaptation)될 수 있다.
👉 검증된 근거 기반 프로그램을 구현하는 장점은, 그것이 고품질로 이행(implementation fidelity)될 경우, 예상된 결과를 낼 가능성이 높다는 점이다 [29]. 하지만, 초기 프로그램 결과(initial outcomes)는 반드시 이행 이후에도 지속된다고 보장할 수는 없기 때문에, 결과의 유지(maintenance of outcomes)’는 별개의 구성요소로 간주되며, 프로그램 전달(program delivery) 또는 행동 변화 유지와 별도로 측정되어야 한다. 즉, 제도화(institutionalization), 행동 변화 유지(maintenance), 성과 유지(benefits)는 각각 시간에 따라 정의되고 측정 가능해야 한다.
프로그램의 지속적 전달 또는 이행 전략의 유지(continued delivery of a program or set of implementation strategies)와 성과의 유지(maintenance of benefits)는 가장 자주 등장한 구성요소였다. 이 두 구성요소는 전체 24개 정의 중 12개(50%)에서 동시에 언급되었으며, 이는 대부분의 개별 연구들이 개인 행동 변화보다는 프로그램 수준의 지속 가능성에 초점을 맞췄다는 사실을 반영한다. 그에 비해, 개인 행동 변화 유지와 프로그램 전달 지속을 동시에 포함한 정의는 단 2개(8%)에 불과했다 [21, 30].
전체 정의 중 절반이 조금 넘는 13개(54%)가 ‘시간(time)’이라는 단어를 포함하고 있었지만, 이 중 3개를 제외한 모든 정의에서는 구체적인 기준 없이 (e.g., "over time", "after funding ended") 모호하게 서술되었다. 그러나 실제로는 프로그램 전달, 행동 변화 유지, 성과 유지 모두 시간에 따라 측정될 수 있다. 중재의 성격과 결과의 유형에 따라, 지속 가능성 측정을 시작해야 하는 적절한 시점은 달라질 수 있음을 강조한다.
진화(evolution) 및/또는 적응(adaptation)은 다섯 가지 핵심 구성요소 중에서 가장 적게 언급된 구성요소였으며, 전체 정의 중 25%에서만 나타났다. 적응(adaptation)은 다음 두 가지 의미를 모두 포괄할 수 있다:
(1) 프로그램 또는 이행 전략 자체의 변화
(2) 개인의 행동 변화 유지 방식의 변화
그러나 동적 지속 가능성 프레임워크(dynamic sustainability framework) [22]와 같은 기존의 지속 가능성 이론들이 근거(evidence), 프로그램, 실천(practice)의 ‘진화적 성격(evolutionary nature)’을 강하게 강조하고 있기 때문에, 본 연구의 정의에서도 이 개념을 반드시 반영할 필요가 있다고 판단하였다.
일부 정의에서는 연구자가 측정하고 있는 것이 단순히 프로그램의 지속성이라는 전제(assumption)를 포함하고 있었으며, 이때 초기 이행(implementation)은 맥락(context)의 영향을 받지만, 프로그램 자체나 행동 유지(maintenance of behavior)는 맥락에 의해 변화하지 않을 것이라는 암묵적 전제를 담고 있었다 [23]. 이러한 경우, 맥락 요인(contextual factors)은 지속 가능성의 가능성을 증대 또는 저해하는 조건(condition)으로 간주된다 [11].
또한 일부 정의는 프로그램의 안정성 수준(stability)을 묘사하기도 했으며 [23], 다른 연구자들은 생태학적 관점(ecological perspective)에서 지속 가능성을 접근하였다. 이 경우 프로그램과 환경은 상호 연결되어 있는 시스템(interconnected system)으로 간주되며, 이처럼 다양한 접근 방식은 서로 다른 연구 질문(research questions)을 도출할 수 있다:
- 지속 가능성에 영향을 주는 요인(factors) 또는 결정 요인(determinants)은 무엇인가?
- 환경과 프로그램이 함께 적응하고 진화해가는 방식은 어떤가?
그리고 이러한 접근 방식 각각은, 지속 가능성을 어떻게 계획할 것인가에 중대한 함의(significant implications)를 가진다.
우리는 분석 과정에서 지속 가능성과 연관된 여러 구성요소들을 추가로 확인하였다. 예를 들어, 시간이 지남에 따라 프로그램이나 실천이 어떻게 진화하는지를 설명하는 요인들이 이에 해당한다. 이들은 Stirman 등 [11]이 자신의 리뷰에서 제시한 지속 가능성 영향 요인들과 유사한데, 그 범주는 다음과 같다:
- 혁신의 특성(innovation characteristics)
- 맥락(context)
- 역량(capacity)
- 과정(processes)
- 상호작용(interactions)
이러한 예측적 구성요소들(predictive constructs)은 지속 가능성의 역동성(dynamism)과 진화(evolution)를 이해하는 데 핵심이 되며, 지속 가능성을 계획하고 측정할 때 반드시 고려되어야 하지만, 본 연구의 지속 가능성 정의 자체에는 포함하지 않았다.
Fleiszer 등은 보건의료 혁신의 지속 가능성에 대한 개념 분석(concept analysis)을 수행하면서 다음의 세 가지 특성을 제시한 바 있다 [26]:
- 지속적인 혜택(continued benefits)
- 일상화/제도화(routinization/institutionalization)
- 발전(development)
이들은 지속 가능성에 대한 개념적 틀(conceptualization)이 측정이나 평가에 앞서 더 발전되어야 할 필요가 있다고 기술하였다.
우리의 포괄적 정의(comprehensive definition)는 이들의 작업을 기반으로 하여 다음과 같은 방식으로 확장하였다:
- 일상화(routinization)는 개인 수준의 변화(individual-level change)로,
- 제도화(institutionalization)는 조직/시스템 수준의 변화(organization/system-level change)로 명확히 구분하였다.
- 또한, 시간(time)이라는 개념도 포함하여 개념을 보다 명료하게 구조화하였다.
그동안 지속 가능성에 대한 포괄적 정의의 부재는 이 분야가 학문적으로 진전되지 못한 기초적 장애물로 작용해왔다. 왜냐하면 "무엇을 지속할 것인가"에 대한 명확한 인식은 이행 주체(implementers)가 목표를 구체화하고 전략을 세우는 데 필수적이기 때문이다 [12]. 예컨대, 사하라 이남 아프리카 지역(sub-Saharan Africa)에서의 보건 개입의 지속 가능성에 대한 최근 체계적 고찰(systematic review)에서는 [31]:
- 전체 연구의 절반 정도만(n = 21, 51.2%)이 "무엇을 지속하고 있는지"에 대해 문헌의 정의를 활용하여 명시하고 있었고,
- 대다수(n = 19, 46.3%)는 프로그램의 지속적 전달(continued program delivery)에 대한 결과만을 보고하였다.
이와 유사하게, 만성질환 건강 프로그램의 지속 가능성에 대한 스코핑 리뷰 [32]에서도,
- 연구의 대부분(n = 37, 88.1%)은 프로그램 활동의 유지(maintenance of program activities)와 관련된 지속 가능성 지표를 포함하고 있었고,
- 측정 단위(unit of analysis)는 대부분 시스템 또는 조직 수준이었으며, 개인 수준 지속 가능성 결과(individual-level outcomes)를 측정한 연구는 23.8%(n = 10)에 불과하였다 [32].
이러한 결과는, 본 연구에서 제안한 포괄적 정의보다 훨씬 좁은 범위의 지속 가능성 이해가 문헌 전반에 존재하고 있음을 시사한다.
📌 본 연구에서 제안한 지속 가능성에 대한 포괄적 정의(comprehensive definition of sustainability)는 이행자(implementers)로 하여금 다음의 각 수준에서 "무엇을 지속할 것인가?"를 명확히 인식하도록 유도한다:
- 개인 수준(individual level)
- 조직/시스템 수준(organization/system level)
- 중재 결과 수준(intervention outcomes level)
연구의 한계 (Limitations)
본 연구에는 몇 가지 한계점이 존재한다는 점을 언급할 필요가 있다. 첫째, 우리는 지속 가능성(sustainability)에 관한 논문을 체계적으로 검색(systematic search)하지 않았고, 기존의 지식 종합 연구(knowledge syntheses)에서 1차 연구(primary articles)만을 식별하였다. 각 지식 종합 연구마다 포함 기준이 서로 달랐기 때문에, 지속 가능성의 정의를 포함한 일부 논문이 누락되었을 가능성이 있다. 특히, 2015년 및 2016년에 출판된 최신 논문들은 본 연구의 접근 방식으로는 포착되지 않았을 가능성이 높으며, 또한 검색은 영어로 출판된 논문에 한정되었다.
둘째, 지식 종합 연구의 검색은 보건의료 관련 데이터베이스 한 곳에서만 수행되었다. 따라서, 사회복지(social services research)와 같은 보건의료 외 분야의 지속 가능성 관련 지식 종합 연구는 본 연구에 포함되지 않았을 수 있으며, 다른 보건의료 데이터베이스에 수록된 지식 종합 연구 역시 일부 누락되었을 가능성이 있다.
셋째, 지속 가능성에 대한 접근 방식이 서로 다르기 때문에 (예: 진화(evolution)를 강조하는 생태학적 접근(ecological approach) vs. 안정성(stability)을 중시하는 결정요인 접근(determinant approach)), 동일한 문헌을 분석하더라도 다른 연구자들은 우리와는 다른 구성요소들을 정의에 포함시킬 수도 있다. 향후 연구에서는 보다 포괄적인 문헌 검색을 수행하고, 본 연구에서 제시한 구성요소들을 다양한 문헌에 적용하여 검증함으로써 우리의 작업을 확장해 나갈 수 있을 것이다.
결론 (Conclusions)
우리는 지속 가능성에 대한 네 편의 지식 종합 연구(four knowledge syntheses)에서 도출된 논문들을 바탕으로,
다음의 다섯 가지 구성요소를 포함하는 포괄적 정의(comprehensive definition of sustainability)를 개발하였다:
- 정의된 일정 기간이 지난 후 (after a defined period of time)
- 프로그램, 임상 중재, 또는 이행 전략이 계속해서 전달되며 (the program, clinical intervention, and/or implementation strategies continue to be delivered)
- 개인의 행동 변화(예: 임상의, 환자)가 유지되고 (individual behavior change is maintained)
- 프로그램 및 행동 변화는 진화하거나 적응할 수 있으며 (they may evolve or adapt)
- 이러한 과정이 개인 또는 시스템 수준에서 지속적인 혜택을 창출함 (continuing to produce benefits for individuals/systems)
다음 단계는, 우리가 도출한 정의와 지속 가능성 프레임워크들을 활용하여,
→ 개념 맵핑 방법론(concept mapping approach)을 통해 메타-프레임워크(meta-framework)를 개발하고,
→ 이를 통해 다양한 지속 가능성 프레임워크에서 제시된 요인과 고려사항들을 통합(consolidate)하는 것이다.
그 이후, 이 메타 프레임워크를 실제 연구 및 실천에 적용할 수 있도록 지원하는 도구(tool)를 개발함으로써,
→ 연구자 및 실행자들이 지속 가능성을 실질적으로 운영화(operationalize)할 수 있도록 돕는 기반을 마련할 수 있을 것이다.
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