Perspect Med Educ. 2021 Dec;10(6):362-368. doi: 10.1007/s40037-021-00688-3. Epub 2021 Nov 10.
Rethinking implementation science for health professions education: A manifesto for change
🧠 의사결정과 이행 과학, 그리고 보건의료 교육을 연결하는 방법
– 건강전문직 교육(HPE)에서 연구 증거가 실천으로 이어지지 않는 이유는 뭘까?
보건의료전문직 교육(Health Professions Education, HPE) 연구는 좋은 의도를 갖고 설계되더라도 실제 교육 실천으로 이어지지 않는 경우가 많습니다.
연구자들은 정말 유익한 내용을 밝혀내지만, 교수들이나 관리자들이 그 내용을 바탕으로 수업을 바꾸거나 정책을 고치지는 않죠.
왜 이런 ‘연구-실천 간의 간극(research-to-practice gap)’이 생길까요?
이 논문에서는 그 해답을 찾기 위해 이행 과학(implementation science)과 의사결정(decision-making)에 주목합니다.
"Evidence seeking to influence educational practice should be targeted at the appropriate decision-making levels, stakeholders, and contexts."
"교육 실천에 영향을 주고자 하는 증거는, 적절한 의사결정 수준과 이해관계자, 그리고 맥락을 정확히 겨냥해야 한다."
🔍 1. 의사결정은 단일한 과정이 아니다
의사결정은 개인 교사 → 프로그램 책임자 → 조직 관리자 → 정부 및 사회에 이르기까지 다양한 수준에서 일어나요.
각 수준마다 의사결정의 내용, 참여자, 영향 요인들이 전혀 다릅니다. 예를 들어, 개별 교수는 "오늘 강의 어떻게 할까?"를 고민하지만, 병원이나 대학의 관리자들은 예산, 인프라, 인사 정책 등 더 큰 틀에서 결정합니다.
"The form and function of HPE practices reflect the many levels and forms of decision-making."
"HPE의 실천은 다양한 수준과 형태의 의사결정이 반영된 결과이다."
그러니까, 여러분이 제안한 어떤 좋은 아이디어가 교수님에겐 너무 크고 무겁게 느껴질 수도, 반대로 관리자에겐 너무 사소하게 느껴질 수도 있어요.
📍 2. 맥락(context)을 모르면 증거는 먹히지 않는다
같은 증거라도 적용되는 맥락에 따라 반응은 천차만별이에요.
예산이 빠듯한 학교, 변화에 저항하는 조직문화, 학생 수가 많은 상황 등은 모두 맥락입니다.
"Decision-making is inescapably context-bound, in that context shapes both the decision-making processes and the decisions that are made."
"의사결정은 필연적으로 맥락에 묶여 있으며, 맥락은 의사결정의 방식과 그 결과 모두에 영향을 준다."
연구자는 단지 "이게 좋아요!"라고만 말할 게 아니라,
"이건 이런 상황에서 이런 방식으로 적용하면 효과가 있어요"라고 맥락에 맞춰 설계된 설명을 해줘야 해요.
⚖️ 3. 경쟁 요인들과의 싸움도 중요하다
HPE에서는 증거가 의사결정을 이끄는 유일한 요소가 아니에요.
교수의 경험, 학생의 피드백, 인증 기준, 그리고 시간이나 돈 같은 현실적 제약들이 전부 경쟁 요소예요.
"Scientific evidence is often seen as 'would be nice to consider' rather than 'it must be prioritized'."
"과학적 증거는 종종 '참고하면 좋겠다'는 정도로 여겨지며, '반드시 우선 고려해야 할 것'으로 보이지 않는다."
연구자는 이런 현실을 무시하면 안 되고, "이해관계자들이 실제로 고려하는 것들과 어떻게 협상할 수 있을지"를 함께 고민해야 해요.
그렇지 않으면 아무리 좋은 아이디어라도 실천까지 가기 어렵습니다.
✨ 그래서, 연구자는 무엇을 해야 할까?
이 논문은 연구자들에게 6가지 실천적 제안을 해줍니다:
- 자신이 원하는 변화의 종류를 명확히 하라
- 어떤 수준의 의사결정에 영향을 주고 싶은지를 파악하라
- 증거가 생성된 맥락과 실행될 맥락 사이의 경로를 이해하라
- 증거를 양쪽(결정자와 실행자) 모두에게 적합하게 제시하라
- 맥락에 맞춰 구조·문화·자원을 고려하라
- 경쟁 요인들과의 조화 가능성을 고려하라
🧩 정리하며
이 논문은 우리에게 이렇게 말하고 있어요:
"By providing evidence of how to make decisions at different levels and with different actors, and by considering the consequences of different decisions and decision-making processes, we may find ourselves faced with a whole new science, a science of HPE decision-making."
"다양한 수준과 주체에 따른 의사결정 방식을 증거로 제시하고, 그 결정의 결과를 고려한다면 우리는 새로운 과학, 곧 HPE 의사결정 과학이라는 세계를 마주하게 될 것이다."
📌 지금 우리에게 필요한 건, 단순한 '좋은 아이디어'가 아니라
실제로 적용 가능한, 맥락 맞춤형 증거 기반 전략입니다.
이 선언문(manifesto)을 함께 현실로 만들어갈 사람들을 기다립니다.
서론 (Introduction)
보건의료전문직 교육(Health Professions Education, HPE) 연구는 교육 실천에 영향을 미치는 것을 포함하여 여러 목적을 가질 수 있다¹. 하지만 교육 실천에 영향을 주고자 하는 연구자들은 종종 그러한 시도에서 어려움에 직면한다². 이와 같은 어려움에는 연구 증거가 적절한 사람에게 도달하지 못하거나, 연구 증거가 실질적인 관련성이나 유용성이 부족하다고 여겨지는 경우가 포함된다³ ⁴. HPE 분야에서는 연구 증거를 실제 교육 실천으로 전환하는 과정, 즉 evidence-to-practice translation을 개선하자는 요구가 지속되어 왔으며⁵ ⁶, 이는 implementation science(이행 과학)의 개념들과 연결되어 있다⁷. 이행 과학은 다음과 같은 목표를 달성하기 위해 이론적 틀과 연구 방법론을 활용한다⁸:
- 연구-실천 간 격차(research-practice gap)의 특성과 규모를 파악하고,
- 그 원인(개인적 요인과 조직적 요인 모두)을 규명하며,
- 이론 기반의 맞춤형 중재 전략을 설계하고 효과를 검증한다.
그러나 HPE에서 이행 과학을 탐색한 대부분의 연구는 사용자에게 연구 증거를 어떻게 효과적으로 노출시킬 것인가에만 초점을 맞추는 경향이 있다⁸.
본 논문에서 우리는 이행 과학에 대한 다른 관점을 제안하며, HPE에서 의사결정이 어떻게 이루어지는지를 탐색하고자 한다. 우리는 이러한 접근이 연구자가 자신들의 지식 주장(knowledge claims)에 부합하는 방식으로 증거를 제시하고, 이를 통해 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 방법을 설명한다 (WHAT of implementation). 또한 우리는 결정에 기반한 지식 전이(decision-informed knowledge translation)가 HPE 연구와 실천 간의 연결고리를 강화할 수 있는 유망한 이행 과학 접근 방식임을 강조하며⁷ ⁸, HPE 커뮤니티 전체에 이에 대한 탐색을 촉구한다 (HOW of implementation). 이와 같은 목적에 따라 우리는 HPE에서 증거와 의사결정이 교차하는 방식에 대한 사고를 확장시키고, 우리 분야에서 이행 과학의 보다 심층적인 고려를 요청하기 위해 본 선언문(manifesto)을 제시한다.
HPE에서의 의사결정 (Decision-making in HPE)
HPE에서 의사결정에 관한 기존 연구들은 주로 학습자의 의사결정 능력 개발에 집중해왔다⁹ ¹⁰. 그러나 본 논문에서는 학습자의 의사결정이 아닌, 교육 프로그램 및 시스템 내에서 교육 실천을 형성하는 의사결정에 초점을 둔다. HPE는 복잡하고 통합적인 작업(complex and integrated undertaking)이며, 여러 수준의 감독과 의사결정을 요구한다¹¹ ¹². 따라서 의사결정은 각 수준마다 다양한 방식으로 이루어진다.
예를 들어,
- 일부 결정은 교육 실천 현장 가까이에서(proximal) 이루어지며, 일상적인 교수-학습 활동에 가까운 수준에서 다뤄진다. 반면,
- 다른 결정은 더 상위 수준(distal)에서 이루어지며, 실제 교육 활동에서 상대적으로 멀리 떨어진 영역에서 작동한다.
- 고등교육에서의 하위 수준 의사결정은 상대적으로 비공식적이며, 적용 범위가 좁고 실천에 가깝다.
- 반대로 상위 수준으로 갈수록, 결정은 공식적이며 규제(regulation)에 더 밀접하게 연계되지만, 동시에 과정에 변화를 주거나 유연하게 적용할 수 있는 여지가 줄어들게 된다¹³.
우리는 다음과 같은 주장을 펼친다. HPE 연구 증거가 교육 실천에 영향을 미치기 위해서는, 교육자의 의사결정과 그 결정 과정에 영향을 주어야 한다¹⁴. 다시 말해, HPE 실천의 형태와 기능은 다양한 수준과 방식의 의사결정에 의해 구성된다. 그렇기에 HPE 실천을 개선하려는 연구 증거는 적절한 수준과 형태의 의사결정에 영향을 주도록 설계되어야 한다.
우리는 HPE에서 증거의 유용성과 효과는 해당 증거가 관련된 의사결정 과정에 얼마나 잘 정렬되어 있는지에 따라 크게 좌우된다고 주장한다. 이러한 논지를 바탕으로, 우리는 HPE에서의 의사결정을 구성하는 세 가지 측면을 중심으로 논의를 전개할 것이다:
- 의사결정의 수준과 형태 (Levels and forms of decision-making)
- 의사결정에서의 증거와 맥락 (Evidence and context in decision-making)
- 증거와 경쟁하는 요소들 (Factors that compete with evidence)
HPE에서의 의사결정 수준과 형태 (Levels and forms of decision-making in HPE)
보건의료전문직 교육(HPE) 프로그램은 내부 운영뿐만 아니라 규제 기관 및 외부 이해관계자들과의 관계 속에서도 매우 복잡한 관리 및 거버넌스 구조를 가지고 있다¹². 예를 들어,
- 교육과정위원회(curriculum committees)는 무엇을, 언제, 누구에 의해 가르칠 것인지에 집중하는 반면,
- 방문 인증팀(accreditation team)은 프로그램 전반의 보고 및 운영상의 간극이나 불일치에 주목할 수 있다.
이러한 구조는 다음과 같은 것을 의미한다: 서로 다른 수준에서 서로 다른 결정이 이루어진다는 것뿐만 아니라,
- 누가 의사결정에 참여하는지,
- 어떤 범위의 결정을 내릴 수 있는지 (예: 개인적, 사회적, 전술적, 전략적, 관리적, 규제적, 사회정치적),
- 그 결정이 어떻게 내려지는지 (예: 위원회, 개별 리더의 자율, 워크숍 등)도
수준마다 크게 달라질 수 있다.
이러한 다양성을 이해하기 위해, 우리는 HPE 내의 다양한 의사결정 수준을 하나의 연속선(continuum)으로 정리해 Tab. 1에 제시하였다.
- 연속선의 한쪽 끝에는, 개별 교사(individual teachers)가 있으며 이들은 교육과정(syllabus, curriculum)이나 정책(policy)에 대해서는 발언권이 거의 없지만, 자신의 교수 방식(approaches to teaching)이나 어느 정도는 평가 방식(assessment)에 대해서는 조정할 재량이 있다.
- 반면 연속선의 다른 쪽 끝에는, 규제 기관(regulators), 전문 단체(professional bodies), 재정 지원 기관(funders), 그리고 사회 전반(society at large)이 있다. 이들은 일상적인 교수 활동에는 직접적인 영향을 거의 미치지 않지만, 교육 실천과 교육 성과의 큰 틀을 정의하는 역할을 한다.
- 이 두 극단 사이에는 여러 단계의 의사결정자들과 그들의 의사결정이 존재한다.
우리는 이 연속선을 확장하여, 각 수준에서 어떤 유형의 의사결정이 이루어지는지, 그리고 누가 그 결정을 맡는지를 도식화할 수 있다. 구체적인 내용은 프로그램과 시스템에 따라 다를 수 있지만,
- 연구자가 가르치는 내용을 바꾸고자 한다면, 특히 통합된 HPE 프로그램(integrated HPE programs)의 경우, 그들의 증거는 과정(course) 및 프로그램 수준의 의사결정자에게 영향을 미쳐야 한다.
- 반대로, 강의 방식(how the syllabus is taught)에 영향을 주고자 한다면, 개별 교사(individual teachers)를 겨냥하는 것이 더 적절할 수 있다.
따라서 다른 영향을 기대하는 연구자들은, 자신의 관심사와 관련된 의사결정 과정이 어디에 위치해 있는지를 반드시 고려해야 한다. 우리는 연구자들이 자신의 증거가 실제 교육 실천으로 전환되기 위해 필요한 의사결정 과정과 연결되도록 해야 한다고 주장하며, 이를 위한 6가지 권고사항 중 첫 두 가지를 다음과 같이 제안한다.
- 자신의 연구 증거를 통해 이루고자 하는 변화의 유형을 명확히 해야 한다.
(예: 교수 전략이나 평가 전략의 변화, 정책 변경 등) - 자신이 원하는 변화가 어떤 의사결정과 연관되는지를 이해하고,
그 변화와 관련된 주요 수준의 의사결정자에게 영향을 미칠 수 있도록 증거를 제시해야 한다.
여기서 우리는 단순히 “증거 → 맥락”이라는 선형적 대응(linear mapping)을 말하는 것이 아니다. HPE 시스템은 ‘panarchic’한 특성을 지니며, 이는 여러 수준에서 서로 다른 변화 속도와 상호작용이 존재한다는 것을 의미한다¹⁵.
- 크고 느린 변화 수준(예: 인증 기준 충족, 대규모 교육과정 개편)은
→ 작고 빠른 변화 수준(예: 일상 교수 실천)을 형성하는 조건이 되고, - 반대로, 작은 변화(예: 교수 전략의 변화)는
→ 큰 변화(예: 보건의료 전문직 인력의 질)에도 영향을 줄 수 있다.
이러한 panarchic한 상호작용과 의존성은 반드시 고려되어야 한다. 예를 들어, 상위 수준의 HPE 결정(예: 규제 기관, 재정 지원자, 전문직 단체, 사회 전반 등에서 내려지는 결정)은 다양한 하위 수준을 거쳐 하향 전파될 것이라 기대할 수 있다. 그러나 현실에서는 각 수준의 의사결정 주체들이 이러한 지침을 ‘재해석, 재작성, 무시하거나 희석(dilute)’할 가능성이 높다¹⁶.
따라서 어떤 증거가 상위 수준의 의사결정에 영향을 주었다고 하더라도, 그것이 HPE의 일상적인 운영에까지 손실 없이 전달(translated)되리라는 보장은 없다. Implementation은 단순히 ‘bench to bedside(연구실에서 병상으로)’로 이동하는 문제만이 아니라, HPE 내 다양한 의사결정 수준 간의 번역 문제이기도 하다. 이에 따라 우리는 연구자들에게 다음과 같이 추가 권고한다.
- 자신의 증거가 영향을 미치고자 하는 의사결정 수준과,
그 결정이 실제로 실행되는 수준 사이의 경로(pathway)를 이해하라. - 의사결정자(decision-makers)와 실행자(implementers) 양측 모두에게 의미 있게 다가갈 수 있도록,
자신의 증거를 양쪽 끝에 걸친 연속선의 맥락에 맞게 제시하라.
HPE에서 의사결정에 영향을 미치는 증거와 맥락
(Evidence and context in decision-making in HPE)
의사결정은 본질적으로 맥락(context)에 의존한다. 다시 말해, 의사결정의 과정과 그 결과물은 맥락에 의해 형성된다¹⁷. 따라서 의사결정에 영향을 미치는 맥락(예: 사용 가능한 자원, 조직 문화, 다양한 이해관계자의 가치관)을 고려하고, 각기 다른 맥락 속에서 변화(change)를 이끌어내기 위해 연구 증거를 어떻게 제시하는 것이 가장 효과적인지—or 적어도 더 나은지를 고민하는 것이 중요하다.
이러한 고민은 예를 들어 다음을 포함할 수 있다:
- 해당 증거가 생성된 맥락에 대한 명확하고도 섬세한 설명을 제공하거나,
- 추천 사항이 다양한 맥락에서 어떻게 구현될 수 있을지를 보여주는 사례(vignettes)를 제시하는 것이다.
모든 맥락은 어느 정도 고유하지만, 반복적으로 나타나는 맥락 패턴을 모델링함으로써, 연구 증거가 이러한 맥락에 더 잘 정렬될 수 있는 방법을 고안할 수 있다¹⁸.
이러한 접근의 예로, 우리는 HPE 의사결정 맥락을 형성하는 세 가지 주요 맥락 패턴을 제시한다.
- 첫 번째는 어떤 변화에 책임을 지는 개인이 누구인지, 그리고 그들이 어떤 의사결정 구조와 과정을 사용하는지에 관한 것이다. 예컨대, 앞서 설명한 바와 같이, 증거가 정책(policy)에 영향을 주려는 것이라면 그 결정은 위원회에서 내려질 가능성이 높고, 강의실 실천(classroom practice)에 영향을 주려는 것이라면 개별 교사의 결정이 중심이 될 것이다.
- 두 번째는 변화가 이루어질 문화적 맥락(cultural context)이며, 그 맥락의 구성원들이 해당 증거를 정당하고 중요하며, 자신들의 가치와 기대를 반영하는 것으로 인식하는가의 여부이다. 예를 들어, 어떤 교육 프로그램은 기존 가치를 보존하려는 의지 또는 이해관계자 간의 불신으로 인해 변화를 저항하는 성향을 보일 수 있다. 반면 다른 프로그램은 시대정신(zeitgeist)에 부합하거나, 평판 혹은 경쟁력 제고를 위해 적극적으로 변화를 추구할 수 있다.
- 세 번째는 의사결정에 영향을 미치는 자원(resources)이다. 예: 자금, 시간, 기술, 경험, 기회의 유무. 어떤 맥락에서는 자원 부족으로 인해 새로운 변화나 혁신이 실현 가능한가의 여부 자체가 의문일 수 있다. 이런 상황에서는 연구 증거가 제시될 때, 자원의 제약 속에서도 실행 가능성이 있는 방식으로 설계되어야 한다.
이러한 논의를 바탕으로 우리의 다섯 번째 권고사항은 다음과 같다:
- 자신의 연구가 영향을 미치고자 하는 다양한 맥락을 반영하고,
그 맥락의 구조, 문화, 자원이 증거에 대한 수용 또는 거부의 장벽 혹은 기회를 형성할 수 있다는 점을 고려하라.
HPE에서 연구 증거와 경쟁하는 요인들
(Factors that compete with research evidence in HPE)
불행히도, 과학적 증거(scientific evidence)는 HPE에서 의사결정을 이끄는 주된 요소가 아닌 경우가 많다¹⁹ ²⁰. 그 이유는 다양하다. 예를 들어,
- 가용한 증거가 질적으로 낮거나 관련성이 없다고 여겨지는 경우,
- 학술 논문을 찾아 읽고 핵심을 추출하는 데 드는 시간과 노력,
- 일반적인 변화에 대한 저항,
- 경쟁하는 우선순위들 등이 있다¹⁹ ²⁰.
실제로, 학술지 논문이나 발표 형태로 제시되는 증거는 다른 형태의 증거들과 주목을 놓고 경쟁해야 한다. 예를 들어,
- 연구 증거는 학생 평가(student evaluations)나 인증 결과(accreditation results)와 같은 로컬 증거(local evidence)와 충돌할 수 있으며,
- 다른 의사결정자의 의견과도 상충할 수 있다.
이는 형식적 증거(formal evidence)가 무시된다는 뜻이 아니다. 다만, 과학적 증거는 종종 "참고할 수는 있으면 좋겠다(would be nice to consider)" 정도로 인식되며, 반드시 우선순위로 고려해야 할 것(must be prioritized)으로는 보지 않는 경향이 있다는 것이다.
어떤 증거가 무엇을 의미하고, 왜 중요한지에 대한 견해 차이와 논쟁이 존재하는 경우, 연구자들은 이러한 논쟁적이고 숙의적인(HPE decision-making as contested and deliberative) 성격을 반영한 방식으로 자신의 증거를 제시할 필요가 있다. 따라서 우리는 HPE에서 이루어지는 모든 의사결정이 어느 정도 논쟁적이며 정치적 성격을 가진다고 볼 수 있다. 특히 의사결정 수준이 높아질수록, 관련된 이해관계자, 시각, 동기가 다양해지고 의사결정의 대가가 커지므로 그러한 경향이 더욱 두드러진다.
HPE에서의 의사결정은 종종 다양한 동인(drivers)과 이해관계자들 사이에서의 협상과 절충(negotiation and compromise)을 수반한다²¹. 이에 따라 우리의 여섯 번째 권고사항은 다음과 같다:
- 자신의 증거가 다른 의사결정 동인이나 우선순위와 경쟁하거나 충돌할 수 있는 가능성을 고려하라.
→ 예를 들어, 어떤 절충은 수용 가능하고 어떤 것은 수용 불가능한지를 논의하거나,
→ 이러한 충돌 상황에서 어떻게 구현할 수 있을지를 보여주는 다양한 시나리오를 제시할 수 있다.
실제로, 어떤 요소는 필수(essential)이고, 어떤 요소는 협상 가능(negotiable)한지를 명확히 하는 것은 교육 혁신의 실행에서 핵심적인 고려사항이다²².
논의 (Discussion)
우리는 이 논문을 준비함에 있어, 캐나다와 영국에서의 HPE 직접 경험, 전 세계 여러 교육 프로그램 및 의과대학들과의 지속적인 교류, 그리고 이 분야 전체에 대한 지식을 바탕으로 하였다. 물론 각 상황의 구체적인 세부 사항은 다르므로, 우리가 생성한 많은 증거는 일종의 ‘중간 수준 증거(middle-range evidence)’로 간주할 수 있다. 이는 Merton이 제시한 ‘중간 수준 이론(middle-range theory)’ 개념에 기반한 것으로, 특정한 맥락 집합에는 적절하지만 다른 맥락에는 반드시 적용되는 것은 아닌 증거를 의미한다.
우리는 교육 실천에 영향을 주고자 하는 증거는 그에 적합한 의사결정 수준, 이해관계자, 그리고 맥락을 정확히 겨냥해야 한다고 주장해왔다. 이 논문은 이행 과학(implementation science)의 맥락에서 증거와 의사결정 사이의 연계성을 다룬 의학 문헌을 체계적으로 검토하는 것이 주목적은 아니지만, 이런 연결은 실제로 다양한 방식과 수준에서 이루어져 왔다.
예를 들어, 개별 임상 결정(individual clinical decision-making)이 문헌의 중심을 차지하는 경향이 있지만, 의학 분야에서도 다음과 같은 사실들이 지적된 바 있다:
- 서로 다른 종류의 결정이 서로 다른 수준에서 내려진다는 점²³,
- 결정 유형에 따라 다양한 이해관계자가 관여한다는 점²⁴,
- 그리고 그 증거는 각 이해관계자에게 의미 있게 다가가야 한다는 점이다²³ ²⁵.
이 점에서 임상과 HPE 맥락은 유사한 면이 있다고 할 수 있다. 하지만 우리는 두 가지 주요 차이점을 지적하고자 한다.
- 첫째, HPE 실천에 대한 증거 기반은 의료 분야보다 덜 발달되어 있다는 주장이 존재한다². 따라서 연구 초기에 생성된 증거를 적절한 HPE 맥락 및 의사결정 수준과 매핑(mapping)하는 작업은 어떤 증거가 어떤 맥락에서 유효한지를 보다 명확히 하는 데 도움이 될 수 있다.
- 둘째, 의료 실천에서의 의사결정은 환자 생명과 직결되기 때문에 stakes가 매우 높지만, HPE에서는 그러한 긴박함이나 압력이 덜하기 때문에, 교육자들은 증거 주장에 기반해 변화를 시도해야 할 당위성을 덜 느낄 수 있다².
이번 논문에서 제시한 권고사항들은 주로 연구자들이 자신의 증거를 보다 효과적으로 전달하여, 목표한 청중에게 실제 영향을 미칠 수 있도록 하기 위한 것이다. 그러나 우리는 이행(implementation)이라는 개념이 이보다 훨씬 더 넓은 스펙트럼을 포함하고 있으며, 연구자 외의 다양한 이해관계자들이 중요한 역할을 할 수 있다는 점을 인정한다.
예를 들어,
- HPE의 리더들 및 각 수준에서의 거버넌스에 관여하는 이들은 의사결정에서 증거가 어떤 역할을 수행하는지에 대해 더 비판적으로 관여할 수 있으며, 연구자의 이행 노력을 지지하고 함께 목소리를 내는 역할을 할 수도 있다.
- 또한, HPE 연구 환경을 형성하는 주요 주체들—즉, 대학원 교육과정, 학술지, 학회, 그리고 연구 재정 지원기관 등—도 생성된 연구 결과가 적절한 의사결정 수준과 연결되도록 적극적인 역할을 수행할 수 있다.
물론, 이를 위한 보편적 방법이나 알고리즘은 존재하지 않는다. 이 과정은 본질적으로 복잡하며, 성공을 보장하기보다는 확률적으로 접근할 수밖에 없다. 그럼에도 불구하고 우리는 통합적 이행 접근법(integrated implementation approach)과 일치하는 전략들을 고려할 수 있다²⁶ ²⁷. 이 접근은 다음 두 가지를 요구한다:
- 연구 과정에 올바른 이해관계자를 참여시킬 것,
- 초기 단계부터 연구 전반에 걸쳐 이해관계자의 지속적 관여를 유도할 것.
이러한 통합적 접근이 어떻게 작동할 수 있을지를 설명하는 가이드는 Electronic Supplementary Material의 표 1(Tab. 1)에서 확인할 수 있다. 우리는 이 가이드를 처방적(prescriptive)인 것으로 보지 않는다. 오히려, 이는 의사결정 과정에 이해관계자를 참여시키고자 할 때 참고할 수 있는 아이디어 목록이며, 참여적(participatory)이고 협력적(collaborative) 접근은 반드시 ‘적응(adaptation)’과 ‘맞춤화(tailoring)’에 기반해야 한다.
이러한 제안들은 실제로 의사결정을 향상시키는 데 효과적인지를 검증하기 위한 실증 연구의 주제가 될 수 있고, 되어야 한다. 특히 우리는 다음과 같은 과제를 제시한다:
- 어떤 이해관계자가 어떤 수준에서, 어떤 유형의 의사결정에 관여하는지를 식별하라.
이는 예를 들어, 새로운 교수 전략을 도입하는 경우와, 입학 절차의 변경이나 교육과정의 대대적 개편과는 완전히 다른 이해관계자와 수준을 요구할 것이다.
이러한 작업을 수행하는 데에는 여러 방법이 있을 수 있다.
예를 들어,
- 활동 이론(activity theory)²⁸,
- 인지 과제 분석(cognitive task analysis)²⁹,
- 논리 모델링(logic modeling)³⁰과 같은 기법이 유용할 수 있으며,
- “누구에게 어떤 맥락에서 무엇이 효과적인가(what works for whom in what contexts)”를 중점적으로 다루는 realist inquiry³¹도 유의미한 도구가 될 수 있다.
결론 및 제언
증거(evidence)를 의사결정(decision-making)과 연결시키는 작업은, 증거의 실천으로의 전환(translation)과 반복 가능성(replication)을 향상시킬 뿐 아니라, 서로 다른 수준과 맥락에서 증거와 의사결정 간의 정렬(alignment)이 어떻게 달라질 수 있는지를 이해하는 데 도움을 줄 수 있다.
결과 평가(outcome evaluation)는 변화를 이끌기 위해 사용된 접근법의 유용성과 투입 자원의 정당성을 입증하는 가장 명확한 방법임은 부인할 수 없다. 이를 위해서는 다음 두 가지가 필요하다:
- 수준별 주요 결과(level-specific outcomes)를 연구 초기 단계에서 명확히 정의하고,
- 이 결과들을 평가할 수 있는 적절한 평가 방법을 선택하는 것이다.
이행 과학 분야의 연구자들은 이미 수많은 평가 모델과 프레임워크를 개발해왔다²³ ³³. 이에 대한 실제 적용을 위한 실천적 권고사항은 표 2(Tab. 2)에 제시되어 있다.
우리는 이 논문에서 HPE 내 의사결정의 핵심 요소들을 설명하고, 증거와 그 효과 사이의 연결고리를 형성하는 방법들을 제안했다. 다만, 이 요소들이 인과적(causal) 조건은 아니라는 점을 분명히 한다. 오히려 이들은 증거가 실제 교육 실천으로 전환되고, 의사결정에 영향을 줄 가능성을 높이는 도구이다.
또한 우리는, 연구자들이 다양한 이해관계자를 얼마나, 어떤 방식으로 참여시킬 수 있는지에는 실질적이고 개념적인 한계가 존재함을 인식한다. 적정한 수준의 참여와 정렬이 무엇인지는 다음과 같은 요소들에 따라 달라질 것이다:
- 생성된 증거의 성격,
- 기대되는 영향의 유형,
- 관여된 의사결정 맥락의 성질,
- 그리고 시간과 같은 자원의 가용성.
우리는 또한, 증거를 해당 의사결정 맥락 및 역동성과 정렬(mapping)하는 작업이 추가적인 노력과 전문성을 요구한다는 점에서, 이 분야에 대한 추가 연구와 연구자 대상의 이행 과학 훈련(training)이 필요하다는 점을 강조하고자 한다.
조직 변화에 기여하는 것은 많은 연구자들에게는 아직 상대적으로 낯선 개념일 수 있지만, 이는 실제로 HPE 리더들이 자주 수행하는 역할이라고 볼 수 있다. 따라서 우리는 일정 부분 보다 실질적이고 의도적인 학문적 리더십(scholar-leadership)을 촉구한다. 이를 위해 조직 변화나 의사결정을 탐구한 리더십 문헌—예를 들어, John Kotter와 같은 변화관리(change leadership) 전문가들의 작업³⁴ 또는 의사결정 과정을 직접 분석한 연구들³⁵—이 도움이 될 수 있다.
물론 모든 연구자가 변화를 유도하길 원하는 것은 아니다. 또는 적어도 특정한 프로그램 수준의 변화를 지향하지는 않을 수도 있다. 실제로 HPE라는 응용 분야(applied field) 내에서도 동료 연구자들을 대상으로 한 소통과 실천을 변화시키기 위한 소통 사이에는 일정한 긴장감(tension)이 존재한다. 학술적 소통(scholarly communications)은 그 대상에 따라 얼마든지 다양할 수 있다³⁶.
그러나 그 대상이 누구든 간에, ‘의사결정’과 관련해서는 증거를 누구에게, 어떻게 전달할 것인가를 명확히 아는 것이 여전히 중요하다. 연구자가 의사결정에 영향을 주어야 한다는 주장은 새로운 것이 아니며¹⁴, 우리는 이행 과학의 관점을 활용하여, 이 간극을 어떻게 좁힐 수 있을지에 대해 구체적인 방안을 제시하였고, HPE에서 이루어지는 의사결정의 수준과 유형이 어떻게 다른지도 명시하였다.
마지막으로, 우리는 이 논문에서 제시한 주장이 우리의 직접적, 간접적 경험과 이 분야에 대한 지식을 바탕으로 한 것이며, 실제 실천에서 엄밀하게 검증된 것은 아님을 분명히 밝힌다. 따라서 이 선언문(manifesto)이 실제로 교육 실천에 어떻게 적용되는지를 탐색하기 위한 추가 연구가 필요하다.
우리가 서로 다른 수준과 다양한 행위자들과 함께 의사결정을 어떻게 내릴 수 있는지를 보여주는 증거, 그리고 각기 다른 의사결정과정이 어떤 결과를 초래하는지를 고려하는 것— 이러한 시도들은 결과적으로 전혀 새로운 학문 분야, 즉 HPE 의사결정 과학(science of HPE decision-making)의 토대를 만들 수 있을 것이다.
우리는 '행위자(actors)', 수준(levels), 문화(culture), 절충(compromise)'을 고려한 이행 과학 담론이 형성되기를 바란다. 그러한 담론과 연구 의제(research agenda) 없이, 우리가 이 분야를 진전시키려는 시도는 산발적이고 단편적인 조각들로 남게 될 것이다. 이미 몇몇 학자들⁵ ²⁰이 이행 과학 및 증거 기반 HPE에 대한 실증적 탐색의 씨앗을 뿌려놓았다. 이제 우리는 다른 연구자들이 이 선언문을 현실화하는 여정에 동참해주기를 정중히 요청한다.
보건의료전문직 교육(HPE)에서 의사결정 수준에 따른 유형, 범위, 동인(drivers)의 연속선 개요
이 표는 HPE에서 이루어지는 의사결정 과정을 여러 수준(level)으로 구분하고, 각 수준에서 어떤 유형의 의사결정이 이루어지며, 무엇을 다루고, 어떤 요인이 결정에 영향을 미치는지를 개괄적으로 보여준다.
- 개별 교사(Individual teachers)
- 의사결정 유형: 개인(individual)
- 의사결정 범위: 주로 교수(instruction)에 국한되며, 교육 내용이나 시점 등에 대한 영향력은 제한적임.
- 의사결정 동인: 개인의 자율성(individual autonomy), 필요성과 호기심에 대한 반응.
- 동료 교직원(Teaching colleagues)
- 의사결정 유형: 사회적, 담론적(social, discursive)
- 의사결정 범위: 교수 업무의 분배, 교수 접근법에 대한 토론, 동료 피드백 제공 등.
- 의사결정 동인: 사회적 상호작용과 영향, 공동 책임의 발전, 집단 규범과 합의 형성.
- 과정/주제/단원 수준(Course: theme, unit)
- 의사결정 유형: 전술적이며 제한된 거버넌스(tactical, limited governance)
- 의사결정 범위: 정해진 교육과정 내에서의 운영 세부사항 (예: 물리적/인적 자원 관련 사항).
- 의사결정 동인: 일상적인 관리, 교수자와 학습자의 문제 및 도전에 대한 대응, 프로그램 및 기관 차원의 정책과 절차 실행.
- 프로그램 수준(Program)
- 의사결정 유형: 전략적이며 실질적인 거버넌스(strategic, substantial governance)
- 의사결정 범위: 교육과정, 강의계획서, 정책 및 절차의 유지 및 변경, 프로그램 외부 감사에 대한 대응.
- 의사결정 동인: 교육과정 위원회, 실무 그룹, 고위 관리자들이 정책과 절차를 검토하고 설정하며, 인증(accreditation) 등 프로그램 수준의 책무성에 대응.
- 조직 수준(Organization: 학교, 대학, 병원 등)
- 의사결정 유형: 관리적(managerial)
- 의사결정 범위: 예산, 인력, 시설, 인프라, 계약, 노사 관계, 조직 전반의 정책 및 외부 협력 등 전반적 운영.
- 의사결정 동인: 고위 리더십; 교육과 관련된 의사결정을 연구, 임상 등 다른 조직 기능과의 균형 하에 수행.
- 규제 기관 및 재정 지원자(Regulators and funders)
- 의사결정 유형: 규제적(regulatory)
- 의사결정 범위: 프로그램의 정당성 및 권한, 전략적 자원과 책무성에 대한 광범위한 감독.
- 의사결정 동인: 고위 정책(high-level policy), 즉 정부, 보건의료, 전문직 차원의 정책.
- 사회(Society)
- 의사결정 유형: 사회정치적(sociopolitical)
- 의사결정 범위: 의료, 보건의료 전문직 교육을 형성하는 일반 원칙, 가치, 사회적 기대.
- 의사결정 동인: 미디어, 지역사회 관계, 정당 및 로비 단체, 기부자, 사회적 참여, 재정 지원 우선순위 등의 사회적 과정.
이 표는 HPE 의사결정이 단일 행위자의 고립된 판단이 아닌, 다층적이고 다요소적인 과정임을 잘 보여줍니다. 따라서 연구자가 증거를 실천으로 옮기고자 한다면, 자신이 영향을 미치고자 하는 의사결정 수준과 그 구조, 동인을 충분히 이해하고 설계하는 것이 필수적입니다.
통합적 이행 접근법을 HPE에서의 의사결정 세 가지 측면에 적용하기
(Application of integrated implementation approaches to three aspects of decision-making in HPE)
핵심 원칙: "적절한 이해관계자(The right stakeholders)"
연구자는 지역 이해관계자 또는 현장 챔피언(local stakeholder/champion)과 협력하여 다음을 수행해야 한다:
🔷 1. 일반 원칙 (General principles)
- 연구자가 해야 할 일
- 해당 증거가 구현될 대상과 그 영향 지점을 고려하여 적절한 이해관계자들을 식별하고 참여시킬 것
- 이해관계자의 참여가 단순한 형식적 절차(tokenism)에 머물지 않고 실질적인 의미와 책임성을 갖도록
- 투명성과 책임성 확보: 누구를, 어떤 기준으로 선정했는지를 명확히 해야 함
- 이해관계자 참여 시의 고려사항
- 연구 초기부터 이해관계자를 참여시킬 것
- 이해관계자와 연구자 간 쌍방향 피드백이 지속되도록 장려
- 연구 결과를 누구에게, 어떤 방식으로, 누가 전달할 것인지 등의 지식 전이(knowledge translation) 전략 수립 시, 주요 대상과 메시지를 함께 구상
🔷 2. HPE 의사결정의 구성 요소 측면에서의 접근
(Aspects of decision-making in HPE)
a) 의사결정 수준(Levels of decision-making)
- 연구자가 해야 할 일
- 의사결정 수준(DM level)과 해당 수준에서 사용되는 증거 유형에 따라 적절한 이해관계자를 선정
- 누가, 어떻게 참여해야 할지를 결정
- 이해관계자의 참여가 의미 있고 가치 있게 유지되도록 노력
- 이해관계자 참여 시의 고려사항
- 어떤 연구 단계에 참여할지, 참여가 연구와 본인에게 어떤 이익을 줄 수 있을지를 논의
- 모든 연구 단계에서 피드백을 수렴하고, 필요한 조정 사항을 반영
- 지원, 인센티브, 인정 등을 통해 참여의 의미를 강화
- 의사결정 과정과 정렬된 지식 전이 전략을 공동 설계하고 실행
b) 의사결정의 맥락(Context of decision-making)
- 연구자가 해야 할 일
- 증거가 생성된 맥락 및 그것이 구현될 맥락에서 이해관계자들을 참여시킬 것
- 맥락적 차이가 누가 어떻게 의사결정에 참여하는지를 어떻게 형성하는지를 탐색
- 이해관계자 참여 시의 고려사항
- 유사한 의사결정 맥락을 가진 다양한 이해관계자들로부터 피드백을 수렴
- 연구 결과가 다양한 맥락에서 어떻게 해석될 수 있는지를 함께 탐색
- 연구의 한계점에 대해 논의
- 각기 다른 의사결정 맥락과 진화하는 환경에 부합하는 의미 있는 지식 전이 활동을 공동 설계
c) 증거와 경쟁하는 요소들(Factors that compete with evidence)
- 연구자가 해야 할 일
- 우선순위가 어떻게 설정되고, 갈등이 어떻게 해결되는지에 대한 이해를 가진 이해관계자들을 선정
- 증거에 대한 인식과 정당성에 대한 다양한 관점을 가진 사람들을 포괄적으로 참여시킬 것
- 논쟁의 소지가 있는 증거의 성격과 정책 우선순위 간 충돌 가능성에 대해 공동 탐색
- 연구자-이해관계자 간 이해 충돌(conflict of interest)을 사전에 인식하고 관리
- 이해관계자 참여 시의 고려사항
- 상충되는 우선순위가 지식 전이 활동에 어떤 제약을 주는지에 대해 함께 논의
- 연구 설계와 실행이 어떻게 보다 설득력 있게 조정될 수 있는지 고민
- 지식 전이 활동이 실용적이고, 의미 있으며, 정책결정자에게 접근 가능하도록 구성될 수 있도록 보장
🔸 정리된 메시지
연구 과정의 각 단계—결정의 개발 또는 수정, 의사결정 과정의 식별, 실행, 모니터링, 결과 평가, 메시지 전달—은 다양한 수준에서 이해관계자와 실질적으로 협력할 수 있는 기회이다. 이러한 참여적 접근은 HPE 연구자들이 의사결정 연속선의 다양한 수준에서 신뢰받는 참여자로서 자리매김하고, 위원회, 기관, 학술 커뮤니티 내 리더십을 발휘하는 데 핵심적인 전략이 될 수 있다.
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