[임상 감독] 급성 치료 환경에서의 대화형 임상 감독 모델. 환자 치료와 교육의 균형 맞추기

출처: Piquette, D., Moulton, C. A., & LeBlanc, V. R. (2015). Model of interactive clinical supervision in acute care environments. Balancing patient care and teaching. Annals of the American Thoracic Society, 12(4), 498-504.

https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.201412-565OC?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

 

의료 훈련생들이 제공하는 의료 서비스의 질은 임상 감독자가 병상에서 즉시 이용 가능할 때 향상된다 (1). 그러나 임상 감독자는 또한 임상 활동 중에 교육적 역할을 수행해야 한다는 기대를 받는다 (2–4). 임상 감독 모델은 주로 발달적 접근에 기반을 두고 있는데, 이는 훈련생들이 학습하면서 다양한 교육적 요구를 보인다는 이해를 바탕으로 한다 (4, 5). 따라서 임상 감독자는 임상 상황과 훈련생의 임상 경험 수준에 맞추어 감독의 수준을 조정하여 지원과 지도를 제공해야 하며, 동시에 훈련생의 자율성을 존중해야 한다 (2, 8, 9). 감독자가 훈련생을 임상 활동에 점진적으로 참여시키면서 안전한 진료 제공을 유지할 수 있는 능력은 급성 임상 환경에서 많이 연구되지 않았다. 더 밀접한 감독은 학습에 중립적이거나 긍정적인 영향을 미칠 수 있지만 (1), 중증 환자를 담당하는 감독자는 지연과 오류를 최소화하기 위해 일방적으로 진료를 제공하는 것을 선택할 수 있다 (10). 이러한 직접적인 개입은 훈련생이 독립적인 임상의로 성장하는 능력을 제한할 수 있다.

 

시뮬레이션 기반 연구에서, 우리는 다양한 수준의 임상 감독(감독자의 병상 근접성을 기준으로)으로 이루어진 소생 시나리오에서 발생한 학습 결과와 학습 기회를 비교하였다 (11, 12). 우리는 감독자의 물리적 근접성이 훈련생의 학습과 환자 진료 참여 수준을 결정하는 주요 요인이 아니라는 결론을 내렸다. 우리는 먼 거리와 직접적인 임상 감독 모두에서 관찰, 실습, 피드백과 같은 학습 기회가 발생하는 것을 관찰했다. 이러한 학습 기회의 발생 및 특성, 그리고 감독자가 훈련생의 환자 진료 참여를 촉진하는 능력은 실제 임상 환경에서 더 구체적으로 연구될 필요가 있었다. 더 밀접한 감독은 환자 진료에 긍정적인 효과가 입증됨에 따라 더욱 정당화될 수 있다 (1, 12). 따라서 훈련생의 환자 진료 참여에 대한 감독자의 영향력을 더 잘 이해하는 것이 필수적이다.

 

이 연구의 목적은 임상 감독자와 의학 훈련생 간의 병상 상호작용이 훈련생의 환자 진료 참여 및 훈련생의 임상 활동 감독과 어떻게 관련이 있는지를 탐구하는 것이었다.

 

방법론

Methods

 

우리는 구성주의 근거이론 방법론에 기반한 질적 연구를 수행했다 (13). 구성주의 근거이론은 사회 현상에 대한 이론과 개념적 틀을 여러 관점과 연구자의 성찰을 사용하여 구축하는 해석적 접근법이다 (13, 14). 이러한 유형의 연구에서 도출된 해석은 상대적이고 부분적이지만, 실질적인 문제를 해결하는 데 유용하다고 여겨진다 (13).

 

참여 관찰은 급성 진료 에피소드 동안 훈련생과 감독자 간의 상호작용을 탐구하기 위해 선택되었다 (15). 이러한 선택은 두 가지 동기에 의해 정당화되었다.

• 첫째, 참가자들이 임상 활동 중에 어떻게 행동하는지를 수집하는 것이며, 이는 예를 들어 인터뷰에서처럼 참가자들이 어떻게 행동한다고 보고하는지를 수집하는 것과 다르다.
• 둘째, 특정 임상 맥락에 깊이 자리 잡은 데이터를 수집하는 것이다.

이 두 번째 목표는 지식과 학습이 상황적이며, 맥락이 사회 현상을 이해하는 데 중요하다는 가정에 기반을 두고 있다 (16). 주 연구자(D.P., 중환자 치료 의사 및 의학 연구자)와 훈련된 연구 보조자(중환자실 간호사)는 데이터를 수집했다. 두 사람 모두 중환자실 환경과 의료 위기에 익숙했다. 주 연구자는 연구 대상인 사회 집단의 일원으로서 '내부자'였다 (17). 그녀가 환자 진료에 직접적으로 참여하는 것에 대한 기대와 잠재적 권력 관계를 최소화하기 위해, 주 연구자는 자신이 진료를 하거나 교사로 활동하지 않는 기관에서만 관찰을 수행했다. 또한 연구 보조자는 자신의 임상 작업을 관찰하지 않았다. 두 관찰자는 관찰 초점을 일치시키고 현장 노트 작성 전략에 대해 동의하기 위해 두 차례의 공동 관찰을 완료했다.

 

설정, 참가자, 관찰 일정

Setting, Participants, and Observation Schedule

 

의도적 표집(18)을 사용하여 연구 장소, 참가자, 관찰 일정을 선정했다. 우리의 목표는 급성 진료 에피소드 동안 감독자와 훈련생 간의 여러 상호작용을 관찰하는 것이었다(급성 질환 환자에 대한 새로운 입원 또는 상담, 혹은 이전에 입원한 환자의 급성 악화로 정의됨).

 

우리는 캐나다의 두 개의 3차 병원에 소속된 대학 병원 중환자실(ICU)에서 관찰을 수행했다. 첫 번째 병원은 470병상 규모로, 24병상의 내과-외과 중환자실을 운영하고 있었고, 두 번째 병원은 1,300병상 규모로, 24병상의 혼합 중환자실을 운영하고 있었다. 우리는 중환자실 입원율이 높고, 순환하는 훈련생 수가 많으며, 교수진의 우수한 교육 역량으로 자주 대학의 인정을 받는 이 ICU들을 의도적으로 선택했다. 연구 참가자들은 1년차부터 4년차까지의 다양한 주요 전공 훈련생, 중환자 치료 추가 훈련을 받는 중환자 치료 펠로우, 그리고 해당 폐쇄 중환자실에서 일하는 인증받은 중환자 전문의를 포함했다. 각 ICU에는 매달 5~10명의 훈련생이 순환하며, 2~3명의 ICU 펠로우가 매주/매월 순환했고, 매주 2명의 스태프 의사가 교대 근무를 했다. 중환자실 간호사들은 1명 또는 2명의 환자를 돌보고 있었다. 훈련생의 순환 근무는 보통 1~3개월 동안 지속되었고, 펠로우는 같은 병원에서 1~12개월을 보냈다. 두 중환자실 모두 아침 인계, 훈련생의 환자 검토, 다학제 회진, 점심시간 교육, 지속적인 환자 진료, 그리고 야간 팀에게 인계하는 비슷한 주간 일정으로 운영되었다(첫 번째 ICU는 1명의 중환자실 훈련생, 두 번째 ICU는 훈련생과 펠로우가 함께 야간 근무를 했다).

 

2010년 12월부터 2012년 6월까지, 하루 중 다양한 시간대, 주중 다른 요일, 그리고 달의 다른 주 동안 6~12시간의 관찰 블록이 의도적으로 완료되었다. 급성 진료 에피소드는 예측할 수 없기 때문에 이러한 사건을 포착하기 위해서는 장시간 몰입이 필요했다. 우리는 다양한 의사 배치 조건에 따른 교육 상호작용의 변동성을 탐구하는 데 관심이 있었다. 그러나 데이터 수집 초기 단계에서 야간에 상주 펠로우가 없는 병원의 주간 기간에만 향후 관찰을 집중하기로 결정했는데, 이는 야간에는 교육 상호작용이 거의 관찰되지 않았기 때문이다. 관찰은 또한 특정 참가자 그룹을 관찰하고, 일부 참가자에 대한 반복적 관찰이 이루어질 수 있도록 시간적으로 분산되었다. 각 관찰 기간 동안, 관찰자는 급성 진료 에피소드에 관여한 훈련생들을 그림자처럼 따라다녔다. 해당 에피소드에 관여한 다른 의사들도 관찰 대상이 되었다. 두 관찰자는 두 병원에서 총 350시간을 보냈고, 총 74개의 급성 진료 에피소드를 포착했다. 총 57명의 훈련생, 35명의 펠로우, 그리고 19명의 담당 의사가 관찰되었다. 같은 참가자들과의 반복적인 상호작용을 통해 관찰자의 존재에 대한 참가자들의 반응을 최소화하려 했다 (18).

 

이 연구는 각 병원의 기관 윤리 승인에 제출되었고, 참가한 모든 의사들로부터 서면 동의를 받았다. 연구 윤리 위원회는 환자가 관찰의 주요 대상이 아니므로 환자 동의는 면제되었다.

 

자료 수집

Data Collection

 

관찰은 주로 감독자와 훈련생 간의 상호작용과 주변 임상 조건의 성격에 초점을 맞췄지만, 이들에만 국한되지는 않았다. 스태프 의사는 펠로우나 레지던트와의 상호작용에서 감독자로 간주되었고, 펠로우는 레지던트와의 상호작용에서 감독자로 간주되었다. 전화 상의 상호작용은 스피커폰을 사용할 때 관찰자가 직접 들을 수 있었으며, 기술적으로 불가능한 경우 발신자가 요약해서 설명했다. 가능할 때마다 관찰자는 참여자들과 짧고 비공식적인 대화를 통해 관찰을 보완했다. 그 목적은 상호작용과 환자 진료 참여 수준에 대한 참여자들의 인식을 명확히 하는 것이었다. 이러한 논의는 연구자들이 관찰된 사건에 대한 해석을 정교화하는 데 도움을 주었다. 감독자와 훈련생 간의 상호작용은 기술적인 문제로 인해 녹음되지 않았다. 중환자실은 소음이 많고, 급성 진료 제공 중에는 의료진이 여러 위치 사이를 이동해야 하기 때문이다. 대신 관찰자들은 각 급성 진료 에피소드 동안 참가자들의 상호작용과 행동에 대한 상세한 필드 노트를 기록했다. 이벤트 도중에 충분한 시간을 할애할 수 없을 경우, 관찰된 에피소드가 끝난 직후에 추가 세부 사항이 기록되었다. 즉석에서 떠오른 해석적 아이디어, 개인적 인상, 감정 등도 기술적 데이터와 함께 기록되었다.

 

자료 분석

Data Analysis

 

현장 관찰 중 수집된 상세한 필드 노트와 현장에서 나눈 간단한 대화 내용이 분석에 사용되었다. 모든 필드 노트는 익명화되었다. 주 연구자가 참가자를 식별하지 못하도록 하기 위해, 연구 보조자가 수집한 데이터는 훈련생이 순환 근무를 마친 몇 주 후에 공유되었다. 자료 수집은 반복적인 방식으로 진행된 데이터 분석에 의해 알림을 받았다(이론적 표집) (19). 예를 들어, 상급 의사와 중환자 펠로우 간의 상호작용이 펠로우와 주니어 레지던트 간의 상호작용과 다른 것으로 보일 때 추가적인 관찰이 계획되었다(다른 시작점과 유형). 매달 주 연구자와 연구 보조자는 모여 자신들의 관찰 내용을 반성적으로 논의하고 비교했다. 주 연구자는 귀납적 주제 접근법을 사용하여 이러한 데이터를 코딩했다. 동일한 또는 다른 참가자가 포함된 급성 진료 에피소드 내에서, 그리고 급성 진료 에피소드 간에 지속적으로 데이터를 비교했다 (18). 분석 중에 나타난 주제를 바탕으로 추가 비교도 수행되었다. 이론적 충분성 개념을 사용하여 (13, 20), 각 범주가 새로 형성된 이론적 틀에 기여할 만큼 충분히 개발되었을 때 자료 수집을 중단했다. NVivo 9 소프트웨어(QSR International Pty Ltd., Cambridge, MA)는 데이터 저장과 분석을 용이하게 하기 위해 사용되었다.

 

새로운 이론적 틀을 더욱 정교화하기 위해 세 명의 연구자 간에 정기적인 논의를 통해 추가적인 발전이 이루어졌다. 연구자들은 중환자실 의사(D.P.), 인지 심리학자이자 의학교육 연구자(V.R.L.), 그리고 구성주의 근거이론에 전문성을 가진 외과의이자 교육 과학자(C.-A.M.)로 구성되었다. 그들의 다양한 관점은 분석에 깊이를 더하고 다양한 해석을 고려할 수 있도록 하였다. 유망한 분석 아이디어는 메모로 기록되어 분석 과정의 감사 추적 기록을 만들었다.

 

결과

Results

 

우리는 급성 진료 에피소드 동안 수집된 광범위한 관찰 데이터를 해석하여 상호작용적인 임상 감독에 대한 이론적 모델을 제안한다. 우리의 관찰에 따르면, 감독자와 훈련생 간의 정기적이고 명시적인 교육 상호작용은 훈련생에게 학습 기회를 제공하고 임상 감독 수준을 조정하는 데 기여했다. 우리의 분석은 상호작용적인 임상 감독을 이해하는 데 기여하는 세 가지 주제를 밝혀냈다: 실행 없는 참여, 지원을 통한 공동 진료, 피드백을 통한 독립적 진료. 각 주제는 임상 감독자가 어떻게 학습 기회를 만들고, 훈련생의 참여가 이후의 교육 상호작용에 어떻게 영향을 미치는지를 설명한다.

 

인용된 내용은 중환자 레지던트(R), 펠로우(F), 스태프 의사(S), 의대생(MS), 그리고 등록 간호사(RN)의 기여를 포함한다.

 

1 실행 없는 참여
Engaging without Enactment

감독자가 임상 상황의 어려움이나 훈련생의 임상 경험 부족으로 인해 직접 환자 진료를 선택한 경우, 훈련생이 특정 유형의 상호작용에 참여하도록 하는 것이 환자에게 위험을 초래하지 않으면서 학습 기회를 제공했다.

 

1-1 환자 진료에 대한 독백과 대화에 참여하기

Engaging in monologues and dialogues about patient care.

 

급성 진료 에피소드는 참가자들이 환자 진료에 대해 논의할 수 있는 기회를 제공했다. 이러한 대화는 감독자가 환자 진료를 수행하는 방식에 대한 논의(환자 진료에 대한 독백)로 집중되거나, 감독자와 훈련생의 이전 임상 경험을 바탕으로 대화를 나누는 방식(환자 진료에 대한 대화)으로 이루어질 수 있었다.

 

일부 감독자는 임상 작업이 완료되는 과정에 대해 논평했다. 이러한 환자 진료에 대한 독백은 감독자의 개입을 구체적인 측면(예: 실시간으로 절차를 설명하는 것)이나 추상적인 측면(예: 의사 결정의 근거)을 구두로 표현하는 것이 포함되었다.

 

[펠로우와 레지던트가 중증 귀 감염이 의심되는 환자를 검토하고 있다.]
F: 피프타조는 강력한 항생제인데, 탱크로 몇 개의 팝캔을 쓰러뜨리려는 것과 같다. 만약 우리가 이것이 슈도모나스 외이염이 아니라고 확신한다면, 항생제를 세프트리악손으로 바꿀 수 있다.

 

논평으로 시작되는 것이 아닌 경우, 환자 진료에 대한 대화는 감독자가 훈련생에게 질문을 던짐으로써 시작되었다. 이러한 일반적인 질문은 임상 상황의 즉각적인 상황에서 도출되었다.

 

F: 환자가 당신의 수액 공급에 반응했나요?
R: 처음에는 약간이요. 현재 IV 수액 대체 속도는 50cc/시간입니다.
F: 볼루벤을 써본 적이 있나요?
R: 아니요, 써본 적 없습니다.
[펠로우가 전화로 레지던트에게 볼루벤이 무엇인지, 그리고 어떻게 작용하는지 설명한다.]

 

감독자가 훈련생에게 환자 진료에 대한 질문을 던졌을 때, 훈련생의 이전 임상 지식과 특정 임상 상황 간의 연결을 강화하여 그들을 더 깊이 참여시켰다. 환자 진료에 대한 대화는 훈련생의 지식을 감독자가 활용할 수 있도록 했다. 그 후 교육 내용은 특정 훈련생에게 맞춰질 수 있었다.

 

환자 진료에 대한 독백과 대화 동안, 참가자들은 진료에 대해 논의했지만, 훈련생은 환자 진료에 직접적으로 기여하지 않았다. 이러한 학습 기회는 환자에게 아무런 위험을 초래하지 않았지만, 훈련생이 지식을 적용하거나 기술을 연습할 기회를 제공하지 않았다.

 

감독자와 상급 훈련생(펠로우 또는 3~5년차 레지던트) 간의 상호작용과 감독자와 하급 훈련생(1~2년차 레지던트 또는 의대생) 간의 상호작용을 비교했을 때, 이러한 수사적 상호작용은 상급 훈련생과의 상호작용에서 드물게 관찰되었다. 관련 임상 경험이 있는 상급 훈련생은 하급 훈련생에 비해 환자 진료에 자발적으로 기여할 수 있는 능력이 더 컸다. 이들의 기여는 종종 감독자와의 상호작용에서 출발점이 되었다.

 

1-2 훈련생이 개념적(비개입적)으로 진료를 제공하도록 촉진하기

Facilitating conceptual (hands-off) provision of care by the trainee.

 

우리의 데이터는 진료를 제공하는 동안 특정 감독자가 훈련생의 인지적 기여를 촉진하기 위해 환자 진료에 개입하지 않는 경우를 보여주었다. 감독자는 훈련생에게 질문을 던져 그들이 환자에 대한 진단이나 치료 계획을 결정하도록 압박했다.

 

[레지던트와 펠로우가 복부 수술을 막 받은 새로운 환자를 입원시키고 있다.]
F (레지던트에게): 그래서 이제 어떻게 할 건가요?
R: 혈액 검사를 다시 해야 할까요?
[펠로우가 막 ICU에 입원한 환자의 병력을 스태프 의사에게 설명하고 있다. 치료 방법을 설명한 후, 스태프 의사가 처음으로 개입한다.]
S: 환자가 피곤해하면, 당신은... [잠시 멈춘다]
F: 우리는 BIPAP을 사용할 겁니다—호흡 치료사가 근처에 있습니다.
[펠로우가 환자의 과거 병력에 대해 추가 설명을 하고 있다.]
S: 그래서... [또 한 번 멈춘다]
F: 급성 관상동맥 증후군과 만성 심부전의 급성 악화 사이입니다. 하지만 환자가 따뜻하기 때문에 아마도 만성일 가능성이 큽니다...
[스태프 의사가 고개를 끄덕이며 동의한다.]

 

이 예시는 감독자들이 훈련생들이 실제 환자 진료에 인지적으로, 실시간으로 기여하도록 어떻게 격려했는지를 보여준다.

 

2 지원과 함께 진료를 공유하기

Sharing Care with Support

 

임상 감독자가 병상에 있는 것이 반드시 감독자가 일방적으로 진료를 제공하는 것으로 이어지지는 않았다. 훈련생이 직접 환자 진료를 제공하는 것은 실제 환자에게 구체적으로 기여할 기회를 제공했지만, 동시에 환자에게 잠재적인 위험을 초래할 수 있었다. 그러나 감독자가 상황에 맞는 지원을 제공함으로써, 임상 감독을 보장하면서도 훈련생에게 추가적인 학습 기회를 제공할 수 있었다.

2-1 훈련생의 직접적인 진료 제공 촉진
Facilitating hands-on provision of care by the trainee

많은 감독자는 인지적 또는 신체적 과제의 한 가지 또는 여러 가지 측면을 훈련생에게 위임했다. 예를 들어, 새로운 환자를 평가하고 관리하도록 하거나 다른 의료 제공자의 요청을 훈련생에게 돌리는 방식으로 이루어졌다:

 

[기관지 내시경 검사가 진정 상태에서 막 완료되었다.]
RN (스태프에게): 진정을 중단하시겠습니까?
S: 레지던트가 판단하도록 하세요.
RN (레지던트에게 돌려서): 어떻게 하시겠어요?
[레지던트가 평가 후 프로포폴 중단을 요청했다.]

 

감독자가 위임한 과제를 완료하는 것 외에도, 훈련생들은 결정 과정에서 자발성을 발휘하여 감독자가 있는 상황에서도 환자 진료에 주도적으로 기여했다. 훈련생들의 기여는 감독자에 의해 직접 관찰되었거나 독립적으로 이루어졌으며, 이러한 기여는 흔히 추가적인 병상 교육 상호작용의 대상이 되었다.

2-2 상황에 맞는 지원 제공
Providing tailored support-inaction.

환자 진료에 참여한 훈련생들은 때때로 조언, 제안, 수정, 또는 확신이 필요했다. 감독자는 이러한 지도를 제공할 수 있었다:

[펠로우가 레지던트에게 환자 삽관을 요청했다. 레지던트가 삽관을 시도하는 중이다...]
F (레지던트에게): 지금 무엇이 보이나요? 성대가 열렸나요?
R: 아직 닫혀 있지만, 잘 보입니다.
F: 튜브를 넣어볼 수 있겠어요?
R: ...
[펠로우가 레지던트가 후두경을 사용하고 있는 동안 입 안을 들여다본다.]
F: 시도해 보세요.
[레지던트가 성공적으로 환자를 삽관했다.]
F (레지던트에게): 이제 무엇을 해야 할까요?
R: 혈액 검사를 다시 할까요?
F: 그 외에? 우리가 지금 잭슨 프랫 3개를 비운 것을 고려했을 때, 또 무엇을 주고 싶나요?
R: 수액을 주나요?
F: 음, 나는 혈액을 주겠어요!
R: 알겠습니다... 2단위 줄까요?
F: 네. 그의 INR이 상승했어요. 우리는 그가 간부전이라는 걸 알고 있어요. 그들이 수술실에서 신선 냉동 혈장 6개를 줬죠?

 

이 예시는 감독자가 복부 출혈에 대한 우려를 표시한 예로, 이는 복강 내 튜브에서 나온 높은 배액량(임상적 단서)을 기반으로 한다. 다른 상호작용에서는 더 명시적인 제안(예: "수혈을 하겠습니까?")이나 명확한 선택지를 제공하는 방식(예: "패혈성 쇼크일까요, 심인성 쇼크일까요?")으로 지원이 이루어졌다.

 

우리는 감독자가 하급 훈련생과 상급 훈련생을 지원하는 방식에 차이가 있음을 관찰했다. 앞의 예들에서 감독자는 하급 훈련생과 함께 진료 에피소드 전체에 걸쳐 병상에 머물렀다. 반면 상급 훈련생을 감독할 때는 감독자가 병상을 떠나기도 했지만, 일정한 간격으로 훈련생들과 "체크인"을 했다:

 

[두 명의 펠로우와 두 명의 레지던트가 빠른 심방세동 상태에 있는 환자에게 심율동 전환을 시도하고 있다.]
[스태프 의사가 병상에 있다가 떠난다.]
S: 수술실에서 장이 어두워 보였어요. 이전에 시행한 초음파는 대체로 정상이었지만, 경식도 초음파(TEE)를 고려해야 할까요? 침상 초음파 기계를 사용해 좌심실이 작은지 볼 수 있을 것 같아요. 아미오다론 150mg을 줄 수 있을까요?
[펠로우들이 고개를 끄덕이며 동의한다.]
[스태프 의사가 병상에서 멀어졌지만, 근처에 머물고 있다.]
[펠로우가 침상 초음파를 시행한다.]
S (병상에 다시 돌아와서): 침상 초음파에서 무엇을 보았나요?

 

또한 진단과 치료 계획은 종종 상급 훈련생과 감독자 간에 협의되었으며, 감독자가 단정적으로 제시하지 않았다:

 

[펠로우가 입원한 환자에 대해 스태프 의사와 논의하고 있다.]
F: ...환자가 복수가 있어요. 동의하신다면 복수를 뽑을 겁니다. 감염이 있을 수 있으니까요, 병동에서 자발성 세균성 복막염을 배제하지 않았어요.
[스태프 의사는 답변하지 않았지만, 얼굴에 회의적인 표정이 보인다.]
F: 당연히 장을 천공하지 않도록 하겠죠 [웃으며 말한다]... 제 주된 걱정은 환자의 신경학적 상태입니다. 저는 머리와 아마도 가슴 CT를 찍을 것 같아요. 왜냐하면 패혈증의 원인은 확실하지 않기 때문이에요.
S: 분명히 의식 수준 외에도 다른 무언가가 있을 수 있어요... 지금은 복수 천자보다 먼저 머리와 가슴 CT를 찍는 게 좋겠어요.

 

이 일련의 예시는 감독자가 환자 진료를 위해 훈련생들에게 제공하는 지원 수준이 상황에 따라 달라질 수 있음을 보여준다.

 

3 피드백을 통한 독립적인 진료

Caring Independently with Feedback

 

훈련생이 감독자 없이 환자 진료에 참여할 때, 감독자는 훈련생이 제공하는 진료의 질에 대해 즉각적인 통제를 할 수 없었다. 따라서 환자는 잠재적인 실수나 진료 지연에 노출될 수 있었다.

[한 레지던트가 밤에 새로 입원한 환자에게 긴급하게 필요한 대형 중심 정맥 카테터를 삽입하고 있다. 그녀는 가이드 와이어 위로 카테터를 통과시키는 데 어려움을 겪고 있으며, 힘껏 밀어 넣고 있다. 그녀는 절차를 포기하려고 할 때, 내가(관찰자) 칼로 피부 절개를 넓히는 것을 제안한다. 그녀는 합병증 없이 절차를 진행했지만, 카테터 안에 있는 확장기를 제거하는 것을 잊었다. 나는 그녀에게 이를 상기시킨다.]

 

이러한 상황에서 감독자와 훈련생 간의 교육 상호작용은 대개 사후에 이루어졌다.

3-1 사후 피드백 제공
Providing feedback-on-action.

일부 감독자는 훈련생의 관리에서 발견한 결함을 지적하고, 이를 바탕으로 미래에 훈련생이 제공하는 진료의 질을 향상시킬 수 있도록 피드백을 제공했다.

 

[두 명의 펠로우가 복부 초음파를 수행하고 왼쪽에 액체 주머니를 발견한다. 펠로우는 급성 합병증 없이 천자를 수행한다.]
[스태프 의사가 병동으로 돌아온다.]
F (스태프 의사에게): 제가 천자를 했습니다.
S: 정말요? 다음번에는 중재적 방사선과가 참여하는 것이 좋겠어요. 만약 동의를 구해야 한다면, 이 절차의 위험성과 이점을 가족에게 설명할 수 있겠어요?

 

이러한 예시에서처럼, 감독자와 훈련생이 명시적인 교육 상호작용에 참여하는 것은 훈련생에게 특별한 도전 과제가 없는 경우 더 어려워 보였다. 이러한 경우, 경험이 많은 상급 훈련생과 감독자 간의 교류는 주로 환자 진료에 집중되었다.

 

논의

Discussion

 

이 연구는 급성 진료 에피소드 동안 감독자와 훈련생 간의 명시적인 교육 상호작용을 탐구했다. '실행 없는 참여', '지원과 함께 진료 공유', '피드백을 통한 독립적인 진료'라는 세 가지 주제에 기반하여, 우리는 급성 진료 에피소드 동안의 상호작용적 임상 감독에 대한 모델을 개발했다(그림 1). 우리는 진료 에피소드 전반에 걸쳐 정기적으로 상호작용함으로써, 감독자와 훈련생이 훈련생에게 자극을 주고 환자에게 안전한 진료를 유지할 수 있다고 주장한다. 따라서 상호작용적 임상 감독은 교육적 상호작용에서 감독자와 훈련생의 능동적이고 상호적인 참여를 기반으로 한다. 이러한 조건이 충족된다면, 상호작용적 임상 감독은 급성 진료 환경에서 환자 진료와 학습 모두에 긍정적으로 기여할 잠재력을 가진다.

 

그림 1. 급성 진료 환경에서 상호작용적 임상 감독 모델. 회색 화살표는 임상 감독자와 훈련생 간의 교육적 상호작용 유형을 나타낸다. 이러한 상호작용은 환자에게 가해지는 위험 수준에 따라 낮은 수준(왼쪽)에서 높은 수준(오른쪽)으로 구분되었다.

 

임상 환경에서 수집된 실증 데이터를 기반으로 한 임상 감독의 개념적 모델은 부족한 상태다. Dornan의 직장 학습 과정-결과 모델은 의대생들과의 그룹 토론을 통해 개발되었으며, 직장 학습에서 중요한 과정으로 '지원된 참여'를 제시했다(21). 지원된 참여는 수동적 관찰, 능동적 관찰, 연습된 행동, 그리고 실제 행동과 같은 다양한 훈련생의 참여 유형을 포함한다. 이 카테고리는 우리 연구에서 설명한 훈련생 참여 수준과 연관된다. 그러나 Dornan의 모델은 직장 학습에 중점을 두고 있으며, 의사들이 환자 진료와 학습 간의 잠재적 갈등을 끊임없이 조정하는 문제를 직접적으로 다루지 않는다. Kennedy와 동료들은 응급실과 내과 병동에서 감독 활동을 관찰한 임상 감독 모델을 제시했다(10). 네 가지 유형의 임상 감독이 제시되었는데, 이는 일상적 감독, 대응적 감독, 직접 환자 진료, 그리고 비공개 감독이다. Kennedy의 모델은 안전한 진료 제공을 보장하기 위해 감독자가 사용하는 전략을 설명하지만, 병상에서의 감독자의 교육적 역할은 구체적으로 탐구되지 않았다. 우리 모델은 환자 진료와 학습에 대한 의사의 이중 책임을 더 잘 반영한다.

 

우리의 연구는 두 가지 중요한 방식으로 문헌에 기여한다.

• 첫째, 우리의 모델은 감독자의 물리적 근접성에만 의존하지 않고 점진적인 임상 감독 수준을 생각할 수 있는 방법을 제시한다(2, 9). 고위험 활동에서 상급 의사들이 하급 훈련생을 직접 감독해야 한다는 기대가 점점 커지는 임상 환경에서, 병상에서 점진적인 감독 수준을 어떻게 설정할지에 대한 정의가 필요하다.
• 둘째, 이 연구는 환자와 훈련생의 요구 사이의 내재된 긴장을 급성 진료 환경에서 어떻게 조화시킬 수 있는지를 보여준다. 우리의 결과는 임상 감독자가 실제 환자에 대한 책임을 지는 동시에 훈련생을 인지적 또는 신체적으로 진료에 참여시킬 수 있음을 나타낸다. 훈련생의 참여는 직접적인 감독에 의해 반드시 제한되지 않았다.

 

두 명의 관찰자가 중환자 치료 환경을 깊이 이해하고 장시간 몰입하여 이루어진 관찰은 연구 결과의 엄격성에 기여했다. 우리의 자료 수집 전략은 두 개의 급성 임상 환경에서 활동을 반영한 방대한 양의 세부적인 데이터 집합을 축적하게 했다. 훈련생과 감독자 간의 상호작용을 녹음할 수 없었음에도 불구하고, 두 관찰자는 광범위하고 적시에 완전한 관찰 기록을 생성하기 위한 전략을 개발했다. 우리의 연구팀은 다양한 전문 배경을 가진 개인들로 구성되어 여러 관점에서 데이터를 재검토할 수 있었다. 이러한 접근 방식은 주 연구자가 '내부자'로서 데이터를 어느 정도 거리 두고 바라볼 수 있도록 했지만, 연구 과정에서 그녀의 여러 역할로 인해 데이터 해석에 더 직접적으로 영향을 미쳤을 가능성도 있다. 또한, 두 관찰자의 관점 차이가 충분히 탐구되거나 이 연구에서 제시되지 않았다. 이 연구는 다른 한계점도 존재한다. 급성 진료 에피소드를 관찰한 후 참여자와의 대화는 종종 중단되거나 임상 활동의 흐름으로 인해 짧아지는 경우가 많았다. 우리는 급성 임상 상황에 대한 참여자들의 성찰보다는 실제 시간에 기반한 매우 구체적인 관찰을 선호했다. 따라서 제시된 모델에서 참여자들의 관점이 충분히 반영되지 않았을 수 있다. 또한 우리의 관찰은 감독자와 훈련생 간의 상호작용의 진전을 포착하거나, 특정 감독자가 특정 상호작용을 사용하는 이유(의도적인가? 개인적 선호인가?), 또는 다른 의료 전문가들이 훈련생 교육에 기여하는 전반적인 내용을 완전히 포착하지 못했다. 이러한 질문을 탐구하기 위해서는 다른 임상 환경과 방법론이 더 적합할 수 있다.

 

결론
Conclusions

 

우리의 상호작용적 임상 감독 모델을 바탕으로, 훈련생은 급성 진료 에피소드 동안 단순한 관찰자나 단순한 진료 제공자로만 머무를 필요가 없다. 감독자와 훈련생 간의 정기적인 교육 상호작용은 임상 감독을 유지하면서 훈련생의 환자 진료 참여 수준을 점진적으로 확립하는 데 기여한다. 훈련생의 진료 참여 수준에 따른 학습 효과와 특정 유형의 교육 상호작용에 감독자가 참여할 수 있는 능력을 강화하는 방안을 추가적으로 탐구할 필요가 있다.