[임상 감독] 입원 내과 병동에 대한 감독 및 역량 판단에 대한 집단 사례 연구

출처: Gilchrist, T., Hatala, R., & Gingerich, A. (2021). A collective case study of supervision and competence judgments on the inpatient internal medicine ward. Perspectives on medical education, 10, 155-162.

https://pmejournal.org/articles/10.1007/S40037-021-00652-1

 

도입

Introduction

 

역량 기반 의학교육(competency-based medical education, CBME)의 발전 및 도입과 함께, 직장 기반 평가(workplace-based assessment)에서 신뢰도 평가 척도가 주목을 받고 있다 [1]. 훈련 과정 동안, 훈련생은 감독의 필요성이 줄어들고 자율성이 증가하는 방향으로 발전해야 하며, 이는 훈련이 끝날 때 독립적인 임상 실습을 준비할 수 있는지를 반영한다 [2]. 처음에는 외과적 맥락에서 개발된 행동 기준에 기반한 신뢰도 평가 척도는

• 감독자가 수행한 일을 회고적으로 평가하는 카테고리를 포함하며(예: "내가 그 절차를 수행해야 했다"에서 "나는 그 자리에 있을 필요가 없었다"로 이동) [3, 4], 혹은
• 훈련생이 할 수 있는 일을 사전에 추론하는 방식으로(예: "존재는 허용되나 EPA [신뢰 가능한 전문 활동]를 수행할 권한은 없음"에서 "이 EPA에 대해 더 어린 학습자를 감독할 수 있음"으로 이동) [1].

신뢰도-감독 척도는 감독자가 실제로 하는 일을 맞추고, 독립성을 향한 진전을 더 종합적으로 판단하도록 설계되었으며, 단순히 역량 평가만을 목적으로 하지 않는다 [1]. 그러나 이러한 척도의 암시적 메시지는 역량에 대한 판단을 전달한다고 주장될 수 있다. 이러한 유형의 직장 기반 평가는 신뢰, 감독, 그리고 역량의 개념을 엮어내며, 이들이 서로 어떻게 영향을 미치는지에 대한 많은 부분이 여전히 연구되어야 한다.

 

신뢰, 감독, 그리고 역량의 상호작용은 다양한 수준의 감독을 문서화함으로써 제공되는 평가 정보가 무엇을 가장 잘 나타내는지를 이해하는 출발점으로 검토될 수 있다. ten Cate가 설명한 바에 따르면, 신뢰 결정은 관찰된 수행에서부터 역량 판단, 신뢰 및 자율성 부여에 대한 판단에 이르는 점차 높은 수준의 추론을 요구하는 일련의 단계로 개념화될 수 있다 [1]. 그러나 신뢰 결정에 이르는 과정은 단순히 직선적 경로라기보다는 다양한 요인들의 복잡한 상호작용일 수 있다. Holzhausen의 신뢰 결정 모델 [5]은 훈련생의 특성이 신뢰하려는 의도를 이끌어낼 수 있지만, 실제로 제공되는 감독 수준은 인식된 위험, 감독자의 특성, 그리고 감독자-훈련생 관계에 의해 조정된다는 점을 강조한다. 이러한 개념화와 일치하게, 감독자와 훈련생은 높은 수준의 감독과 높은 수준의 자율성을 스펙트럼의 반대 끝에 위치시킨다 [6, 7]. 여러 요인들이 감독자를 이 스펙트럼의 방향으로 밀어내는데, 그 중 가장 잘 설명된 것은 훈련생에게 효과적인 학습을 허용하는 것과 환자에게 안전하고 효과적인 치료를 제공하는 것 사이의 긴장감이다 [7–9]. 더 나아가, 가용 자원, 경쟁 과제, 시간대, 그리고 법적 요구사항과 같은 맥락적 요인들 [5] 또한 제공되는 감독 수준에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 신뢰 결정은 역량 판단에서 신뢰 부여로 이어지는 단일 경로를 따르지 않을 수 있다.

 

임상 감독은 기본적인 감독 스타일 [8]과 이에 대응하는 감독 행동 [7, 9]을 포함하는 동적 활동이다. Kennedy와 동료들의 임상 감독에 대한 기초 연구에서, 응급실과 일반 내과 진료에서의 관찰 결과는 감독자들이 임상 감독에 있어 기본적인 수준(‘일상적인 감독’)을 유지하면서도, 훈련생 문제뿐만 아니라 환자 관련 문제에 따라 감독 수준을 높이는 (‘대응적인 감독’) 행동을 취한다는 것을 보여주었다 [7]. 환자 요인이 다양한 맥락적 요인들과 얽혀 신뢰 결정 및 임상 감독과 연결되기 때문에, 훈련생에게 제공되는 감독과 감독자가 내리는 훈련생의 역량 판단 사이에는 복잡한 관계가 존재할 수밖에 없다. 이러한 관계의 복잡성으로 인해 신뢰-감독 척도에 기록된 정보에 비훈련생 요인이 미치는 영향을 정확히 파악하기 어려워진다. Kennedy의 연구는 감독 행동의 변화와 이 변화를 유발하는 몇 가지 요인들을 강조하지만, 제공된 감독과 훈련생의 역량에 대한 감독자의 판단 사이의 명확한 연결고리는 존재하지 않는다. 이 관계를 이해하는 것은 감독 수준을 문서화하는 평가 도구를 효과적으로 사용하기 위해 필수적이다.

 

본 연구에서는 감독자의 역량 판단, 감독 행동, 그리고 신뢰 결정을 추적하며, Kennedy의 연구를 확장하여 다음 질문에 답하고자 한다: 특정 작업에 대해 훈련생에게 제공되는 감독 수준은 무엇에 의해 결정되며, 이 감독 수준은 훈련생의 역량 판단과 어떻게 일치하는가?

 

 

방법

Methods

 

연구 설계

Design

 

Kennedy의 임상 감독을 연구하기 위해 관찰적 현장 연구와 간단한 인터뷰를 사용하는 방법에서 영감을 받아 [7], 독립적인 임상 업무에 대한 훈련생의 역량 평가 [6]와 훈련생의 도움 요청 [10]을 연구하기 위해 입원 병동에서 감독자-훈련생 짝의 상호작용을 관찰했다. Kennedy와 그녀의 팀이 사용한 근거 이론 방법론과는 달리, 우리는 개념이 단순한 인과 관계를 가지지 않을 수 있는 복잡한 환경에서 현상을 탐구하는 데 적합한 연구 설계인 사례 연구 방법론을 사용했다case-study
methodology, which “facilitates exploration of a phenomenon within its context” [11]. 집합적 사례 연구collective case study는 사례들을 결합한 연구로, 각 사례 자체보다는 사례 내 분석 단위의 이론적 기반을 이해하는 것이 더 중요하다 [11, 13]. 우리는 각 사례를 레지던시 프로그램에 의해 무작위로 배정된 2주 동안 함께 근무하는 한 명의 상급의와 한 명의 레지던트 짝으로 정의했다. 우리는 해석주의 패러다임을 적용하여 현실을 개인이 세상을 경험하고 서로 상호작용하는 방식에서 비롯된 사회적 구성물로 받아들이며, 이를 통해 각 사례 내에서 그리고 사례 전반에 걸쳐 특정 개념을 탐구하고 더 깊이 이해할 수 있었으며, 환경적 맥락의 중요성도 고려할 수 있었다 [12].

 

교육 환경

Educational setting

 

본 연구는 브리티시 컬럼비아 대학교(University of British Columbia, UBC)와 연계된 세 개의 3차 병원 내과 임상 교육 병동에서 수행되었다.

 

참여자

Participants

 

내과 수석 레지던트들이 세 개의 CTU 사이트에서 일정이 잡힌 상급 내과 레지던트와 교수들에게 초대장을 발송했다. 연구팀의 감독자 동료들(TG, RH) 사이에서 '임파워먼트(권한 부여)'와 '혼합 실습' 스타일로 명성을 얻은 교수들을 대상으로 모집을 진행했는데, 이러한 스타일을 사용하는 감독자들은 '미니멀리스트'나 '직접 치료' 스타일을 사용하는 감독자들보다 훈련생의 역량 평가에 따라 감독 수준을 조정할 가능성이 더 높기 때문이다 [8]. 참여한 교수들은 내과 서비스에서 근무하는 일반 내과 의사 또는 노인의학 전문의로, 자격 인증 이전의 신입 교수부터 15년 이상의 경력을 가진 교수까지 다양한 경험을 가지고 있었다. 훈련생 참가자는 2년 차와 3년 차 내과 레지던트로, 그들이 상급 레지던트로서 첫 번째 회전부터 마지막 회전까지 포함되었다. 모든 짝은 독특하게 구성되었으며, 다양한 표본을 최대화하기 위해 레지던트와 교수는 한 번의 짝으로만 모집되었다.

 

자료 수집

Data collection

 

현장 관찰과 반구조화된 인터뷰를 통해 자료를 수집했다. 각 짝은 약 1주 간격으로 이틀 동안 하루 최대 7시간 관찰되었다. 관찰은 상급 레지던트와 그들이 병동에서 수행하는 일상적인 활동에 초점을 맞추어, 레지던트가 명확히 또는 언급한 지원 필요성, 교수의 존재 여부, 그리고 레지던트와 교수 간의 상호작용을 기록하였다. 이 활동에는 환자 회진, 하급 훈련생(의대생 및 하급 레지던트)의 작업 감독, 보건 연합 대표들과의 회의(‘팀 케어’), 하급 훈련생 교육, 그리고 팀에 배정된 모든 환자의 치료 결정을 교수와 검토하는 활동(‘리스트 검토’)이 포함되었다. 관찰 내용은 현장 노트에 기록되었다. 근무일이 끝난 후, 각 짝의 구성원은 개별 반구조화된 인터뷰에 참여했다. 두 구성원 모두 하루 동안 교수들이 감독 행동을 보였거나 감독 행동을 취했을 것으로 예상되는 사건들에 대해 논의하도록 유도되었다. 또 다른 질문은 레지던트의 지원 필요성과 교수의 역량 판단에 관한 것이었다. 두 번째 관찰일 이후 몇 주 후, 교수는 상급 레지던트와의 작업에서 추가적인 발전 사항과 레지던트에 대한 최종 평가를 검토하기 위한 추가 반구조화된 인터뷰에 참여했다. 인터뷰는 모두 오디오로 녹음되었고, 녹취 및 익명 처리되었다.

 

연구자 역할 및 배경

Researcher roles and backgrounds

 

연구 과정 초기, TG는 감독 하에 실습 중인 마지막 해의 일반 내과 레지던트였다. 연구가 진행됨에 따라, TG는 일반 내과 의사로 일하면서 때때로 레지던트와 의대생을 감독하기도 했다. TG는 연구에 참여한 일부 레지던트 및 모든 교수들과 사전에 관계를 맺고 있었다. AG는 평가자 인지에 대한 전문 지식을 가진 PhD 교육 연구자이다. RH는 내과 및 완화의학 의사이자 피드백과 평가에 대한 전문 지식을 가진 교육 연구자이다. 우리는 해석주의 패러다임을 사용했기 때문에 반성적 사고 과정에 참여하는 것이 중요했다 [14]. 우리는 연구 회의에서 자주 연구자의 관점과 편견이 데이터 해석에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 탐구함으로써, 연구자의 관점이 데이터 해석에 미치는 영향을 지속적으로 고려하려고 노력했다 [15].

 

자료 분석

Data analysis

 

집합적 사례 연구 방법론 [11, 16]에 따라, 자료를 수집하는 동안 동시에 요약하고 해석하는 반복적인 과정을 통해, 이후 관찰, 현장 노트 및 인터뷰 질문의 수정에 반영할 수 있도록 하였다. 자료가 수집된 후, 각 사례 내에서 데이터를 분석한 다음 사례 간 비교를 진행했다. 사례 내 분석은 세 명의 연구자가 각 짝의 인터뷰 녹취록과 현장 노트를 독립적으로 분석하는 것으로 시작되었으며, 여기서 감독 행동과 관련된 사건들(예: 교수와 함께 병상으로 가거나 팀 회진에 참여하지 않는 상황)이나 특정 감독 행동이 예상되는 사건들(예: 환자가 갑자기 악화되거나 팀 회진에서 레지던트가 어려움을 겪는 상황)을 식별했다. 이 사건들은 그룹 회의에서 논의되었으며, 이후 한 연구자(AG)가 데이터로 돌아가 이러한 사건들의 정확성과 일관성을 확인한 후, 해당 사건과 관련된 현장 노트 및 인터뷰 녹취록의 모든 정보를 수집하여 검증하였다. 수집된 정보를 추가 검토하고 논의한 후, 연구팀은 체계적인 절차 [13]를 개발하여 각 사건과 관련된 정보를 감독 행동, 감독 행동의 유발 요인, 해당 상황에서 교수의 특정 감독 행동에 대한 대응 이유, 사건이 훈련생의 역량 판단에 어떤 영향을 미쳤는지, 이후 감독에 미친 영향을 기술하는 정보로 구분하여 조직하였다. 이러한 조직화는 각 짝 내에서 사건들의 순서를 추적할 수 있게 했으며, 특히 레지던트의 역량 판단과 관련된 변화의 패턴을 조사할 수 있도록 도와주었다.

 

사례 간 분석에서는 사건 정보를 재구성하여 각 짝이 아닌 각각의 감독 행동에 집중할 수 있도록 하였다. 이를 통해 특정 감독 행동(예: 훈련생과 함께 병상으로 가는 행동)을 여러 짝에서 사건을 통해 추적할 수 있었으며, 다양한 레지던트에 대한 역량 판단과의 일치를 특히 강조하며 정보에서 패턴을 조사할 수 있게 되었다.

 

윤리

Ethics

 

본 연구는 브리티시 컬럼비아 대학교 행동 연구 윤리 위원회(H18-00878)로부터 윤리 승인을 받았다. 또한, 관찰이 이루어진 보건 당국(프레이저 헬스, 프로비던스 헬스 케어, 밴쿠버 코스탈 헬스)으로부터 적절한 기관 승인을 받았다.

 

결과

Results

 

2018년 10월부터 2019년 8월 사이에 10개의 교수-상급 레지던트 짝이 본 연구에 참여하여 10개의 사례를 분석 대상으로 제공했다. 물류상의 문제로 인해 한 짝은 상급 레지던트, 하급 교수, 상급 교수로 구성된 삼자 관계였으며, 이 환경에서 흔히 그렇듯이, 학습자 팀(상급 레지던트를 포함)은 하급 교수를 주된 감독자로 대하며 실제 상급 교수는 병동에 거의 부재했다. 이들 세 명 모두 두 차례 인터뷰를 진행했다. 네 짝은 연구팀의 책임자인 TG가 관찰 및 인터뷰를 진행했고, 세 짝은 TG와 연구 보조원이 훈련의 일환으로 함께 관찰 및 인터뷰를 진행했으며, 나머지 세 짝은 연구 보조원이 단독으로 관찰 및 인터뷰를 진행했다. 이를 통해 총 51개의 인터뷰 녹취록과 25개의 일일 현장 노트가 수집되었다. 각 사례 내에서 분석된 결과, 사례당 1~7개의 감독 사건이 식별되었으며, 총 37개의 사건이 기록되었다. 짝의 신원을 보호하기 위해, 인용문에서 특정 사건의 세부 사항은 제거되었으며, 성별 대명사는 성 중립 용어나 참가자 번호(여기서 “A”는 교수, “R”은 상급 레지던트 훈련생을 의미함)로 대체되었다.

 

사례 내 분석: 식별된 감독 행동

Within-case analysis: supervisory behaviours identified

 

우리는 사건을 분석하여 8가지 감독 행동을 식별했으며, 이는 전자 보충 자료(ESM)에 있는 표 1에 대표적인 예와 함께 나열되어 있다. 사건들은 해당 순간에 레지던트에게 제공된 감독 수준에서의 변화나 선택을 나타내는 감독 행동으로 분류되었다. 더 구체적으로,

• 감독 행동 ‘직접적인 환자 치료 제공’은 교수가 레지던트와 함께 있거나(짝 63) 없을 때(짝 15, 20) 환자를 직접 치료한 사건을 의미한다.
• ‘병상으로 동행’하는 감독 행동은 교수가 레지던트가 환자를 돌보는 동안 동행하기로 한 결정을 나타낸다(짝 3, 18, 41, 72, 98).
• ‘병원 행정 절차 및 관료주의 내비게이션 돕기’(짝 15, 24, 41)는 교수가 환자가 진단 검사나 자원을 확보할 수 있도록 행정적 작업을 주도한 사건을 반영한다.
• ‘그룹 토의에서 주도권을 잡기’라는 감독 행동은 팀 케어 회의나 리스트 검토 토의 중에 교수가 리더 역할을 맡은 사건을 의미한다(짝 15, 16, 20, 41, 98).
• ‘치료나 관리 변경을 위해 개입하기’(짝 3)는 교수가 레지던트의 명령을 수정한 사건을 의미하며,
• ‘훈련생 질문에 답변하고 의사결정 돕기’(짝 3, 15, 41, 72)는 레지던트가 진행할 수 있는 방법에 대해 지원적인 논의가 이루어진 사건을 반영한다.
• 즉각적인 사건에서 영감을 얻어 향후 책임에 초점을 맞춘 더 깊이 있는 교육을 제공한 경우는 ‘지시된 교육 제공’(짝 63)으로 분류되었다.
• ‘활동 점검 및 확인’은 교수가 레지던트의 수행 활동을 직접 관찰하지 않고 모니터링한 사건(짝 3, 16, 20, 63, 98) 또는 활동 중 물리적으로 존재하지만 직접적으로 참여하지 않은 상태에서 모니터링한 사건(짝 16)을 의미한다.

40037_2021_652_MOESM1_ESM.docx

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• Supervisory behaviour: attending taking the lead in ‘providing direct patient care’ with or without the resident present
• Supervisory behaviour: attending is ‘going to the bedside’ with the resident as they provide patient care
• Supervisory behaviour: attending ‘helping to navigate hospital logistics and bureaucracy’ by leading administrative tasks to procure investigations or resources for the patient
• Supervisory behaviour: attending ‘taking over the lead’ by stepping into a leadership role during team care meetings or running the list discussions
• Supervisory behaviour: attending ‘interjecting to change treatment or management’ and correct the resident’s orders
• Supervisory behaviour: attending ‘answering trainee questions and helping with decision-making’ as needed to support the resident with providing care
• Supervisory behaviour: attending ‘providing directed teaching’ to the resident inspired by the current incident but intended to focus on future responsibilities
• Supervisory behaviour: attending ‘checking up and checking behind’ to monitor the resident’s activities without directly observing them or being directly involved with them

 

 

사례 내 분석: 훈련생 및 비훈련생 요인에 의해 유발된 감독 행동

Within-case analysis: supervisory behaviours triggered by trainee and non-trainee factors

 

감독 행동은 레지던트와 관련된 요인뿐만 아니라 레지던트와 무관한 요인들에 대해서도 사용되었다. 예를 들어, ‘병상으로 동행’하는 감독 행동은 훈련생의 인지된 능력, 관찰된 수행, 그리고 해당 작업에 대한 경험과 같은 훈련생 요인에 대한 반응으로 사용되었다. 이 행동은 훈련생이 지원이 필요할 때(짝 18), 훈련생이 도움을 요청한 후에 지원하기 위해(짝 72), 그리고 수행 격차를 확인하고 피드백을 제공하기 위한 수단으로 사용되었다(짝 98). 그러나 ‘병상으로 동행’하는 감독 행동은 환자가 위급한 상태거나 사망에 가까운 경우와 같은 임상 상황(즉, 비훈련생 요인)이 필요로 할 때도 사용되었다(짝 18, 98). 또한 간호사와의 교류를 확인하기 위한 수단으로(짝 41), 또는 “레지던트에 대한 우려가 전혀 없는”(짝 18) 감독의 일상적인 일환으로, 그리고 레지던트가 지원을 필요로 하지 않거나 요청하지 않았을 때에도 사용되었다(짝 15, 98, 41).

 

사례 내 분석: 역량 판단이 감독 행동에 미치는 영향

Within-case analysis: competence judgments informing supervisory behaviours

 

감독 행동은 항상 훈련생의 역량 판단에 의해 결정된 것은 아니었다. 그러나 훈련생의 역량에 대한 판단이 있었을 때, ‘점검 및 확인’과 같은 특정 감독 행동의 선택은 이전의 뛰어난 수행(짝 3, 16, 63)이나 그렇지 못한 수행(짝 98)에 의해 결정되기도 했다. 역량 판단에 기반한 감독 행동이 항상 레지던트가 필요로 하는 수준의 감독을 제공한 것은 아니었으며, 이는 이후에 깨닫게 되는 경우도 있었다. 예를 들어, “R3는 지금까지 팀 케어를 관리하고 지시하는 데 충분히 단호하고 능력 있어 보인다”고 판단한 후, 교수는 팀 케어에 늦게 도착하기 시작했고, 이후에는 배경에서 머무르다가 결국 팀 케어나 리스트 검토 세션에 참석하지 않았다. 비록 레지던트가 궁극적으로 교수 없이 작업을 수행하게 되었지만, 교수가 ‘점검 및 확인’했을 때 “며칠 후에 아마도 더 잘할 수 있었을지도 모른다”는 것을 발견하면서, 레지던트가 기대했던 만큼 역량을 발휘하지 못했으며 팀 케어에서 감독 지원이 필요했음을 드러냈다.

 

교수의 레지던트 역량에 대한 판단의 변화가 이후 감독 행동의 변화로 이어지지 않은 경우도 있었다. 한 사건에서는, 교수가 R20이 야간 근무 중 단독으로 중요한 치료를 지연시킨 것을 발견했다. 교수는 “레지던트가 일 처리를 하는 방식에 있어 약간의 지식 격차가 있다고 생각한다”며, “아마도 더 강한 누군가는 알았을 것”이라고 인정했다. 따라서 교수의 레지던트에 대한 역량 판단은 “아마도 R20이 내가 이전에 생각했던 것만큼 강하지 않을 수도 있다”는 것이었다. 그러나 사건 이후 레지던트를 감독하는 방식에 변화를 주었는지에 대한 직접적인 질문에, A20은 명확하게 “아니오”라고 답했고, 실제로 변화가 관찰되지 않았다.

 

사례 내 분석: 역량 판단과 일치하는 감독 행동 패턴

Within-case analysis: patterns of supervisory behaviours aligning with competence judgments

 

특정 사건에서 사용된 감독 행동은 그 사건에서 교수의 레지던트 역량 판단을 명확하게 나타내지 않았다. 예를 들어, 레지던트의 자율성이 낮아지는 감독 행동인 ‘훈련생의 질문에 답변하고 의사 결정 돕기’는 역량에 대한 긍정적인 판단과 일치할 수도 있다. 예를 들어, R3이 실험실 결과로 나타난 의학적 상태를 파악하지 못하고 도움을 요청했을 때, 교수는 "이 질환을 알지 못하는 사소한 지식 격차가 있었지만, R3이 이 비정상적인 패턴을 인지하고 추가적인 주의가 필요하다고 판단한 점에서 그 수준에 맞는 훈련을 받았다는 안도감을 느꼈다"고 하며, 레지던트의 역량에 대한 판단이 약간 증가했다.

 

비슷하게, 한 짝 내에서 사용된 감독 행동 패턴이 교수의 레지던트에 대한 전반적인 역량 판단을 잘 나타내지 않았다. 예를 들어, 짝 15에서 발생한 다섯 개의 사건은 훈련생이 반복적으로 교수가 개입하고 지원을 제공해야 하는 상황으로 보일 수 있다. 교수는 팀 케어 중 리더 역할을 맡았고, 20분 후 레지던트가 환자의 운전 적합성 관리에 대해 질문했을 때 교수가 직접 행정 절차를 처리하며 도움을 주었으며, 레지던트가 교육을 위해 병동을 떠나 있는 동안 다른 환자를 직접 치료해주겠다고 제안했다. 다음 주, 교수는 아침에 레지던트가 처리할 수 없는 생명을 위협하는 상태의 환자를 직접 치료했으며, 오후에는 희귀 질환 환자에 대해 레지던트의 의사 결정에 도움을 주었다. 그러나 교수는 레지던트를 "매우 강한 임상의"로 묘사하며, 이러한 감독 행동을 사용한 이유에 대해 “주말을 대비하고 이용 가능한 제한된 서비스를 고려한 것”과 “레지던트가 이전에 접해보지 못한 복잡한 문제를 해결하는 방법에 대한 지침을 제공하기 위함이었다”고 설명했다.

 

사례 간 분석: 판단된 역량의 지표로서의 감독 행동

Cross-case analysis: supervisory behaviour as an indication of judged competence

여러 짝에서 다양한 사건을 통해 식별된 감독 행동을 추적했을 때, 이는 레지던트 역량에 대한 다양한 평가와 일치했다. 예를 들어, ‘훈련생의 질문에 답변하고 의사 결정 돕기’라는 감독 행동은 해당 작업에서 레지던트의 역량이 "사소한 지식 격차가 있을 수 있음"(A3)에서 "R72는 이해하고 있었지만 자신감을 가지고 스스로 결정을 내리지 못했음"(A72), 그리고 "R41은 매우 세부적인 것까지 신경 쓰며 훌륭한 기록을 유지하고 환자 상태를 잘 파악함"(A41)까지 다양한 평가와 일치했다. 교수가 추가적인 지원을 제공한 감독 행동은 해당 작업에서 레지던트의 역량에 대한 판단에 큰 영향을 미치지 않거나 오히려 긍정적인 평가와 일치하는 경향이 있었다. 교수들은 “매우 강한 [레지던트]”라거나(A63), “이 작업을 완전히 [레지던트]에게 위임할 수 있었을 정도로 쉽게 할 수 있었다”(A41)와 같은 평가를 했음에도 불구하고, 비훈련생 요인들, 예를 들어 지원할 시간이 있었기 때문(짝 15)이나 병동의 효율성을 높이기 위해서(짝 41), 또는 환자가 매우 중증이거나 진단이 특이한 경우(짝 98, 15), 혹은 단순히 가까이에 있었고 “이것이 치명적인 사건일 수 있다고 생각해서 교수가 그 자리에 있어야 한다고 판단”(A18)한 경우에 개입하였다.

 

논의

Discussion

 

이 연구에서 우리는 내과 입원 병동에서 일상적인 임상 업무에 참여하는 감독자-훈련생 짝을 관찰하고 인터뷰하였다. 우리는 감독을 유발하는 요인들과 그에 대응하는 감독 행동을 기록하는 데 집중하였으며, 훈련생의 역량에 대한 감독자의 판단과 관련된 기저 요인들을 탐구하였다. 짝 내에서, 감독자의 훈련생 역량에 대한 판단은 상대적으로 변하지 않는 반면, 감독 행동은 다양한 사건에서 낮은 수준에서 높은 수준의 지원을 제공하는 등 변화하는 것으로 나타났다. 반대로, 특정 감독 행동이 다양한 짝에서 추적될 때, 이는 다양한 역량 판단과 관련이 있었다. 짝 내와 짝 간 모두에서 감독을 유발하는 요인, 훈련생에 대한 감독자의 역량 판단, 그리고 감독 행동 간에는 일관된 관계가 없었다.

 

우리의 발견은 감독, 역량, 그리고 신뢰 결정-making 간의 관계에 대한 현재의 개념화에 기여한다. Cianciolo와 Holzhausen의 신뢰 결정 모델 [5, 17]은 신뢰 결정에 맥락적 요인의 중요성을 강조했다. Holzhausen의 개념적 틀에서는 [5] 이러한 맥락적 요인들이 감독자가 신뢰할 준비가 된 상태와 실제 감독 수준 간의 과정을 조정하는 역할을 한다. 비훈련생 요인이 감독 행동에 미치는 영향은, 감독 행동이 항상 훈련생이나 그들의 행동과 관련이 있는 것은 아니며 제공되는 지원 수준이 감독자의 역량 판단과 일관된 관계를 가지지 않는다는 우리의 발견을 설명하는 데 도움을 줄 수 있다.

 

사례 연구 방법론에 기초한 우리의 분석은 짝 내에서 감독자가 훈련생 요인(도움 요청이나 작업에 대한 경험 부족 등)과 비훈련생 요인(예: 환자 또는 임상적 맥락)에 반응하여 지원 수준을 유동적으로 조정한다는 사실을 보여준다. 감독자들은 비훈련생 요인에 반응하여 지원 수준을 증가시키는 경우가 흔했으며, 이는 환자와 맥락적 요인이 훈련생에게 제공되는 감독 수준을 결정하는 데 중요한 역할을 한다는 점을 시사한다. 내과에서의 이전 임상 감독 모델 [7–9, 18, 19]은 모두 감독 행동에 영향을 미치는 훈련생 요인과 비훈련생 요인 모두를 설명하였으나, 우리의 결과는 비훈련생 요인이 최소한 훈련생 요인만큼 중요하다는 것을 강조하며, 이는 감독자가 환자 진료 제공자와 임상 교육자로서의 이중 역할을 수행한다는 점을 반영한다. 환자 진료와 임상 교육 간의 긴장을 고려할 때, 입원 병동에서 감독 행동의 주요 동인은 오히려 환자 진료 측면일 수 있다.

 

우리 연구 결과는 현대 역량 기반 의학교육(CBME)에서 구상된 신뢰 결정에 기반한 평가에 직접적인 함의를 가진다. 캐나다의 맥락에서 권장되는 신뢰-감독 평가 도구는 O-SCORE로, 이는 특정 신뢰 가능한 전문 활동(EPA)에 대해 감독자가 최근의 순간에 보였던 행동을 문서화하는 회고적 척도를 사용한다 [3, 4]. 이러한 회고적 평가에는 훈련생의 자율성이 부여된 정도와 관련하여 감독자의 훈련생 역량 판단이 감독 수준과 직결된다는 관계가 암묵적으로 내포되어 있다. 이 평가 패러다임에서는 EPA에 대한 독립적인 여러 관찰과 평가가 훈련생의 역량을 파악하는 데 기여한다. 그러나 우리의 연구 결과는 입원 병동 기반의 의학에서 감독 수준이 훈련생이 아닌 다른 요인들에 의해 결정되는 경우가 많으며, 그 수준이 훈련생의 역량 판단과 일관되지 않는다는 중요한 문제를 강조한다. 우리 짝의 경우, 감독 행동에 기반한 회고적 평가 모델을 사용하면 훈련생 역량에 대한 판단이 잘못 전달될 가능성이 높았다. 예를 들어, ‘점검 및 확인’ 감독 행동을 보면, 감독자는 두 레지던트에 대해 서로 다른 역량 판단을 가질 수 있지만, 결국 해당 행동에 기반하여 신뢰 평가 척도에서 "내가 그 자리에 있을 필요가 없었다"는 선택을 할 수 있다. 이는 제공된 감독과 역량 판단 사이의 직접적인 연결을 암시하는 신뢰 기반 평가에 문제를 야기한다.

 

평가의 목적으로, 감독 행동을 평정 척도에서 포착하는 것보다 해당 행동에 대한 설명과 그 이유를 기록하는 것이 더 유용할 수 있다. 본 연구에서 감독자가 특정 수준의 지원을 훈련생에게 제공한 이유와 훈련생의 역량에 대한 명시적인 평가 표현은 매우 유익했다. 예를 들어, 두 감독자의 ‘점검 및 확인’ 행동에 대한 이유와 그 기저에 있는 역량 판단을 설명하는 것은 각 훈련생의 임상 수행에 대한 매우 다른 이해로 이어질 수 있다. 이는 직장 기반 평가에서 서술적 데이터를 수집하는 것이 숫자로 표현된 신뢰 평정보다 훈련생과 감독자에 대해 더 깊은 통찰을 제공할 수 있음을 강조한다 [20–22].

 

우리의 결과는 Kennedy와 동료들의 중요한 발견 중 다수를 재확인한다 [7]. 우리는 감독자가 훈련생의 역량과 관계없이 수행하는 일상적인 감독에서 외부 요인에 반응하여 제공되는 대응 감독, 그리고 환자에 대한 직접적인 치료 제공에 이르기까지 연속적인 지원 수준을 보여주는 것을 발견했다. 또한, 훈련생이 인식하지 못한 채 진행되는 '뒤에서의 감독' (즉, ‘점검 및 확인’ 행동)에 대한 증거도 확인했다. 우리 연구는 감독이 이루어지는 시점을 시간적으로 앞으로(유발 요인에서 반응으로) 추적하고, 그와 관련된 훈련생 역량 판단을 명시적으로 탐구함으로써 Kennedy의 연구를 확장했다. 우리는 훈련생이 질문을 하는 것과 같은 예상되는 감독 유발 요인이 지원 증가를 초래하지 않음을 발견했으며, 이러한 질문은 역량 판단에 영향을 미치지 않았다. 반면, 많은 경우 지원 수준의 증가가 훈련생 역량에 대한 판단의 변화나 하향 조정과 관련되지 않음을 확인했다.

 

우리 연구의 독창성은 감독을 유발하는 요인부터 감독 행동, 그리고 그와 연관된 역량 판단까지 추적할 수 있었다는 점에 있다. 그러나 몇 가지 한계점도 존재한다. 참가자들은 자발적으로 참여한 사람들이었고, 샘플은 아마도 역량이 뛰어나거나 매우 뛰어난 훈련생으로 편향되었을 가능성이 있다. 따라서 성과가 낮은 훈련생에 대한 감독과 역량 판단 간의 관계에 대한 통찰은 부족할 수 있다. 연구는 한 대학교의 레지던트 교육 프로그램, 그리고 세 개의 도심 3차 병원에서 수행되었기 때문에, 다른 교육 환경에 이 결과를 일반화하는 데는 한계가 있을 수 있다. 관찰은 14일 간의 짝 관계 중 이틀에 국한되었으며, 따라서 모든 감독 유발 요인과 감독 행동의 전체 범위를 관찰하지 못했을 가능성도 있다. 훈련생들은 최소 4년간의 교육 프로그램 중 2~3년 차 레지던트였으므로, 모든 환자 관리 측면에서 완전한 자율성이나 신뢰가 요구되지 않았다. 마지막으로, 각 교수와 한 명의 레지던트만을 관찰했고, 레지던트보다 교수를 추적했기 때문에 교수가 다른 레지던트에게 어떻게 적응하는지, 그리고 인터뷰를 통해 탐구했음에도 불구하고 교수가 뒤에서 수행하는 감독 활동 중 일부를 놓쳤을 가능성이 있다.

 

우리 연구는 감독과 신뢰에 대해 앞으로의 연구에서 더 깊이 탐구할 수 있는 몇 가지 방안을 제시한다. 짝이 함께 일하기 시작하는 초기 시점(회전 중 무작위 시점이 아닌)에 이들을 관찰하고 인터뷰하는 것은 감독자가 처음으로 훈련생의 역량을 판단하는 과정을 탐구하는 데 도움이 될 것이다. 더 다양한 훈련생의 성과와 훈련 연수를 포함하는 것은, 감독 행동이 낮은 역량을 가진 훈련생이나 훈련 말기에 가까운 훈련생에 따라 어떻게 변화하는지를 살펴볼 수 있도록 할 것이다. 또한 한 명의 교수가 여러 훈련생과 함께 일하는 모습을 관찰함으로써, 한 교수가 훈련생에 따라 감독 행동을 어떻게 변화시키는지, 혹은 변화시키지 않는지를 탐구할 수 있을 것이다. 독립적인 실습이 가능한 환경(예: 네덜란드의 일반의 교육 과정)에서 실제 감독을 관찰하고, 신뢰도 평정을 사전에 사용하는 환경을 연구하는 것은 역량, 감독, 자율성 간의 관계에 대한 추가적인 통찰을 제공할 수 있을 것이다.

 

분명한 것은, 훈련생의 수행에서 감독자의 역량 판단과 감독자의 지원 제공에 이르는 단일한 경로가 존재하지 않는다는 것이다. 오히려 여러 요인들이 복잡하게 얽혀 다양한 방식으로 상호작용하고 있다는 것이다. 우리는 신뢰와 감독 수준에 기반한 평가를 계속 구현하면서 이러한 복잡성을 항상 염두에 두어야 할 것이다.