[임상 감독] 임상 수퍼비전의 마이크로 매니지먼트: 스코핑 리뷰

출처: Lee, J., Ahn, S., Henning, M. A., van de Ridder, J. M., & Rajput, V. (2023). Micromanagement in clinical supervision: a scoping review. BMC Medical Education, 23(1), 563.

https://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12909-023-04543-3

 

서론

Introduction

 

고품질의 임상 감독은 유능한 의사 양성과 우수한 환자 진료에 매우 중요하다. 감독이 없거나 제한된 경우는 교육생의 학습과 환자 안전에 영향을 미칠 수 있지만, 과도한 감독 또는 과도한 관리(micromanagement)는 임상 감독의 이점을 감소시킬 수 있다 [1]. 대부분의 학술 의료 기관에서는 임상 감독을 요구하는데, 이는 세심한 지도가 교육생이 독립적인 전문가적 의사결정자이자 유능한 임상의로 성장하는 데 도움이 된다고 믿기 때문이다. 하지만 그러한 감독 관행에는 실증적 검증이나 이론적 토대가 거의 없다 [4].

 

몇몇 연구들은 보건 직업 교육(Health Professions Education, HPE)에서 고품질 임상 감독의 일부 요소를 조명했다. Busari와 동료들 [5]은 교육생들이 느끼는 “좋은” 감독과 “나쁜” 감독에 대해 보고했다.

• 전반적으로 교육생들은 효과적인(좋은) 감독자는 자신의 임상 의견을 명확하게 설명하고, 교육생에게 경험과 역량을 향상시킬 수 있도록 자율성을 부여하며, 자기주도 학습에 참여하도록 허용한다고 느꼈다.
• 반면에, 덜 숙련된(나쁜) 감독자는 코칭 기술의 결핍을 보이며, 비효율적인 의사소통과 자율성을 저해하는 과도한 관리로 교육생의 학습을 방해하고, 그에 따라 환자 안전을 위협한다고 보고했다(예: van de Ridder 등 [6]).

흥미롭게도, 연구들은 의학 교육 실습에서 감독이 부족한 경우보다 과도한 감독 또는 과도한 관리가 더 흔하다고 제안한다 [1, 5].

 

과도한 관리는 과도한 임상 감독을 활용하는 부적절한 방법으로 정의될 수 있다Micromanagement can be referred to as an inappropriate method employing excessive clinical supervision. 과도한 관리는 인력을 과도하게 통제하거나 세부 사항에 지나치게 신경 쓰는 것을 의미한다. 과도한 수준의 통제는 일반적으로 받아들여지는 수준을 넘어서는 것을 의미하며, 종종 부정적인 결과를 초래한다. 연구들은 과도한 관리가 학습 환경을 불안하게 만들고, 학습자에게 해를 끼치며, 미래의 독립적인 임상 실습에 대한 자신감을 감소시켜 의학 교육 및 환자 진료에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 보고한다 [2, 3]. 일반적으로 과도한 관리자는 선의로 보일 수 있으며, 사실 자신의 행동이 교육생의 동기, 자율성, 역량, 웰빙, 팀워크, 환자 진료에 부정적인 영향을 미친다는 사실을 거의 인식하지 못한다. Proctor의 모델이 제시하는 임상 감독의 세 가지 기능(관리적, 교육적, 지원적) 중에서 [7], 과도한 관리의 초점은 교육과 지원보다는 성과를 지나치게 모니터링하는 것으로 인식된다. 그러나 최근 연구들은 부적절하게 강도 높은 감독을 초래하는 과도한 관리가 환자 안전 및 결과를 개선하지 못했다고 보고했다 [8, 9].

 

모든 수준의 학습자(학생, 인턴, 레지던트, 펠로우)가 과도한 관리를 문제로 인식하고 있음에도 불구하고 [6], 이 현상은 보건 직업 교육에서 거의 주목받지 못했다. 이 개념과 실천은 대체로 간과되었고, 임상 진료에서 과도한 관리의 유효한 정의, 발생 원인 및 결과, 그리고 해결책을 제시하는 문제 등은 충분히 탐구되지 않았다. 심지어 경영학 문헌에서도 과도한 관리를 극복하기 위한 몇 가지 전략만이 제시되고 있다 [3, 10,11,12].

 

의료 환경에서 효과적인 임상 감독에 대한 이론적 기초를 확립하는 것은 교육생에 대한 과도한 관리를 예방하는 데 큰 도움이 될 것이다. 이 범위 검토(scoping review)는 보건 직업 교육에서 임상 감독과 관련된 과도한 관리에 관한 문헌의 폭을 탐구하는 것을 목표로 한다. 이 연구는 독립적이고 유능한 의사를 교육하는 것과 고품질 환자 진료를 강화하는 것과 관련된 실습을 정교화하는 데 기여하고자 한다.

 

방법

Method

 

본 연구는 임상 감독에서의 과도한 관리에 대한 기존 연구를 개관하기 위해 범위 검토(scoping review) 방법을 사용하여 수행되었다. 우리는 범위 검토를 위한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석에 대한 확장판 보고 항목(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis: Extension for Scoping Review, PRISMA-ScR) [13]을 따랐다. 연구의 목표와 방법의 차이로 인해 체계적 문헌 고찰 대신 범위 검토를 선택하였다. 체계적 문헌 고찰은 최선의 실증 연구를 종합하여 명확하게 정의된 연구 질문에 초점을 맞추는 반면, 범위 검토는 연구 주제 내의 연구 공백을 확인하고, 이용 가능한 연구들의 폭을 탐구함으로써 광범위한 연구 질문을 다룬다 [14]. 따라서 본 연구의 목적에는 범위 검토가 더 적합했으며, 이는 보건 직업 교육에서 과도한 관리에 관한 연구 전반의 지도를 제공하거나 연구의 스냅샷을 제시할 수 있었다. 또한, 예비 탐색 결과 관련 논문에서 사용된 용어, 개념, 연구 설계가 다양하고 일관성이 없어서 증거를 종합하거나 평가하기 어려웠다. 따라서 본 범위 검토는 현재의 연구 범위와 기술적 요약을 제공하고, 연구 공백을 확인하여 향후 체계적 문헌 고찰을 위한 정보를 제공할 수 있을 것이라고 판단했다.

 

검색 전략

Search strategy

 

두 명의 자격을 갖춘 사서의 도움을 받아, 우리는 주제와 가장 관련이 높은 8개의 데이터베이스(Web of Science, Scopus, ScienceDirect, Pubmed, PsycINFO, Embase, CINAHL 및 ERIC)를 검색하였다. 또한, 의료 직업 교육 문헌의 폭을 다루기 위해 Google Scholar에서 추가적인 수동 검색을 수행했다. 우리는 2021년 2월 22일에 PCC(Population, Concept, Context) 프레임워크 [13]에 따라 논문의 제목, 초록 또는 키워드에서 검색어를 사용하여 모든 데이터베이스 검색을 수행했다: (a) 보건 직업(인구); (b) 과도한 관리(개념); (c) 교육(맥락). 각 데이터베이스에 대한 전체 검색 알고리즘은 추가 파일 1에 나와 있다. 날짜 범위를 설정하지 않았기 때문에 관련된 모든 출판 문헌을 검색에 포함했다.

 

증거 출처 선택

Selection of sources of evidence

 

모든 저자는 제목과 초록을 독립적으로 평가하고, 모든 논문의 전문을 적격성 기준에 맞추어 검토했다. 의견 차이는 합의에 기반한 회의를 통해 해결하여, 최종 검토에 적합한 논문을 결정했다. 포함 및 제외 기준은 표 1에 제시되어 있다.

 

표 1 포함 및 제외 기준

 

데이터 추출 및 종합

Data extraction and synthesis

 

우리는 두 가지 유형의 데이터를 추출했다: 연구 특징과 연구 결과.

• 독립 논문의 연구 특징은 출판 연도, 연구가 수행된 국가, 보건 직업 분야(의학, 치의학, 간호학), 저널/섹션, 직장 관계, 연구 방법, 그리고 샘플 크기에 따라 추출되었다.
• 논문 결과는 네 단계 절차를 따랐다 [15].
  • 첫째, 각 연구에 대한 간략한 요약을 작성했다.
  • 둘째, 요약에서 핵심 항목을 확인하고, 범위 검토 목표에 따라 과도한 관리에 대한 개념화, 잠재적인 균형 조절 개념, 원인, 결과 및 해결책을 포함하는 표준 카테고리 템플릿을 개발했다.
  • 셋째, 템플릿의 각 카테고리에서 항목을 분석하고 분류하여 주요 주제와 하위 주제 그룹을 도출했다.
    • 결과와 해결책의 경우 Rothwell 등 [16]이 개발한 임상 감독 이론적 프레임워크를 채택하여, 전문성 개발, 조직 개발, 그리고 환자 서비스로 분류했다.
  • 마지막으로, 차트화된 정보를 통합하고, 검토된 모든 논문의 진정한 특성을 발견하기 위해 이를 그래픽 차트로 종합했다. 우리는 데이터 추출의 중간 및 최종 결과물을 공동으로 반복적으로 수정하여 합의에 도달할 때까지 작업했다.

 

결과

Results

 

총 8개의 학술 데이터베이스와 추가적인 수동 검색에서 272개의 논문을 확인한 후, 중복된 109개의 논문을 제거했다. 제목 검토를 통해 163개의 잠재적으로 관련된 논문을 선별한 결과, 제목을 기준으로 74개의 논문을 제외하고 89개의 논문이 초록 검토를 위해 남았다. 초록을 철저히 검토한 후, 42개의 논문을 제외했다. 남은 47개의 논문을 전문 검토를 위해 가져왔고, 그중 합의를 통해 35개의 논문을 추가로 제외했다. 제외 과정의 세부 사항과 제외 사유는 그림 1에 제시되어 있다.

 

그림 1 PRISMA 흐름도: 임상 감독에서의 과도한 관리에 대한 범위 검토

 

검토된 논문의 특징

Features of reviewed articles

 

최종 분석에는 7가지 구별되는 특징을 가진 12개의 논문이 포함되었다: (1) 출판 연도, (2) 제1 저자의 기관이 위치한 국가, (3) 보건 직업 분야, (4) 저널 이름 및 섹션, (5) 직장 내 관계, (6) 연구 방법, (7) 샘플 크기. 이러한 특징들은 표 2에 나와 있다.

 

• 출판 연도: 검색 단계에서 출판 연도를 제한하지 않았음에도 불구하고, 최종 논문들은 1998년에 출판된 한 편을 제외하고 모두 2009년에서 2020년 사이에 출판되었다. 이 결과는 이 분야에 대한 학문적 관심이 최근에 부각되었음을 보여준다.
• 제1 저자의 기관이 위치한 국가: 대다수의 논문(n=11, 91.7%)에서 제1 저자의 교육 기관은 미국에 위치해 있었으며 [6, 17,18,19,20,21,22,23,24,25,26], 한 편은 호주에 있었다 [2].
• 보건 직업 분야: 논문의 절반 이상(58.3%, n=7)이 의학과 관련이 있었고 [6, 18,19,20,21, 24, 26], 25%(n=3)는 간호와 관련이 있었으며 [2, 17, 22], 16.7%(n=2)는 치의학과 관련이 있었다 [23, 25].
• 저널: 12개의 논문은 각각 12개의 다른 저널에 출판되었고, 4개(33.3%)는 보건 직업 교육 관련 저널에, 3개(25%)는 의학 또는 치의학 협회 저널에, 나머지 4개는 비 보건 직업 교육 관련 저널에 출판되었다.
• 연구 방법/저널 섹션/샘플 크기: 12개 중 4개의 논문(33.3%)은 원본 연구였으며 [2, 19, 21, 26], 그 중 두 개는 질적 연구 방법, 하나는 혼합 연구 방법, 하나는 서술적 문헌 고찰로 구성되었다. 두 편의 논문은 포커스 그룹 인터뷰를 진행했으며 [19, 26], 한 연구는 59명의 의사와 인터뷰를 [19], 다른 하나는 2명의 교수와 2명의 레지던트와 인터뷰를 진행했다 [26]. 또 다른 연구는 46명의 교육생과 44명의 주치의를 대상으로 한 개별 인터뷰와 설문 조사를 병행했으며 [21], 다른 연구는 정신 건강 간호사들 사이의 과도한 관리에 대한 26개의 논문을 서술적으로 검토했다 [2]. 다른 논문들은 다양한 섹션 제목으로 쓰인 일화적 논평들로 구성되었다 [6, 17, 18, 20, 22,23,24,25]: 논평(Commentary) [20], 의견(Opinion) [24], 편집자에게(To the Editor) [6], 리더십에 대한 글(On leadership) [22], 임상 교사의 도구 상자(Clinical teacher’s toolbox) [18], 리더십 질문과 답변(Leadership Q & A) [17].
• 직장 내 관계: 대다수(58.3%, n=7)의 주요 직장 관계는 의과 교수와 교육생/레지던트 간의 관계였다 [6, 18,19,20,21, 24, 26]. 다른 관계로는 간호 관리자와 교육생 간호사 간의 관계가 25%(n=3) [2, 17, 22], 치과 의사와 교육생 치과 팀 간의 관계가 16.7%(n=2) 있었다 [23, 25].

 

검토된 논문의 연구 결과 종합

Synthesis of findings of reviewed articles

 

우리는 검토된 논문에서 다섯 가지 범주를 확인했다: (1) 과도한 관리의 개념화, (2) 과도한 관리의 균형을 맞추는 개념, (3) 원인/영향 요인, (4) 결과, (5) 가능한 해결책. 우리는 각 결과와 해결책을 Rothwell과 동료들이 개발한 임상 감독의 이론적 틀에 따라, 전문성 개발, 조직 개발, 그리고 환자 서비스 측면에서 분류했다 [16]. 표 3은 다섯 가지 범주, 주요 주제 및 하위 주제를 설명하고, 대표적인 문구와 그 출처를 제공한다. 그림 2는 주요 주제 간의 상호 연결성을 나타낸다.

 

그림 2 과도한 관리의 원인/영향 요인, 결과 및 가능한 해결책에 대한 요약 도표

 

 

표 3 검토된 연구들의 요약

 

 

 

 

과도한 관리의 개념화

Conceptualization of micromanagement

 

논문들에서는 임상 감독에서의 과도한 관리와 관련된 개념들을 다루었다.

• 가장 일반적으로 나타난 개념은 과도한 통제(교육생을 엄격하게 통제하려는 욕구) [2, 6, 18, 22, 26]와
• 세세한 감독(모든 세부 사항에 주의를 기울이고 모니터링하는 것) [2, 6, 18, 22, 23, 24]이었다.
• 그 다음으로 지배 또는 억압(독단적이며, 교육생이 자율적으로 결정을 내리지 못하게 하는 것) [18, 20, 21, 22, 23]이 있었다.
• 한 논문에서는 과도한 관리를 무능한 리더십으로 개념화하였으며, 이는 교육생들이 "교사"로부터 배우지 않고 확립된 위계질서에서 배운다는 의미였다 [20].
• 다른 논문들에서는 과도한 관리의 대조 개념을 다루었는데,
  • 가장 흔한 개념은 자율성 부여(적절한 수준의 감독과 자율성을 통해 교육생이 환자를 돌보도록 신뢰하는 것) [2, 6, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 26]이었다.
  • 그 다음으로는 교육적 사고방식(교육생이 독립적 실습으로 나아가도록 멘토링, 코칭 또는 스캐폴딩 제공) [6, 18, 19, 20, 24, 26]이 있었다.
  • 무능한 리더십과는 반대로, 효과적인 감독 [18, 19, 24]과 리더십 [2, 19, 20, 22]은 과도한 관리와 대조되는 개념으로 제시되었다.

 

과도한 관리의 원인/영향 요인

Reasons/influencing factors in micromanagement

 

검토된 논문들은 임상 감독에서 과도한 관리를 유발하는 다양한 이유나 요인들을 제시하였다. 우리는 이를 교수, 교육생, 환경적 요인으로 분류하였다.

 

교수 요인에서는 세 가지 하위 요인을 확인하였다:

1. 행동 및 성격 요인: 불신 [2, 6, 17, 18, 23, 26], 완벽주의 [2, 6, 22, 23, 26], 자기 확신 [17, 22, 26], 낮은 자존감 [22, 26]
2. 리더십 및 관리 요인: ‘뒷좌석 운전’(backseat driving) [19], 양보하지 않음 [19], 리더십 경험 및 훈련 부족 [2, 17, 22, 23]
3. 책임감의 불균형: 환자 진료에서 교수의 역할에 더 큰 비중을 두고 임상 교육의 역할을 상대적으로 간과함 [26]

교육생 요인으로는 다음과 같은 하위 요인들이 있었다:

1. 능력 또는 효율성 부족 [26]
2. 자신감 부족 [26]
3. 자율적인 행동 부족 [26]

환경적 요인은 두 가지 하위 요인으로 나뉘었다:

1. 환자 진료의 맥락적 요인: 환자 진료의 양/심각도/복잡성 [21, 25, 26], 간호 능력 [26], 교수의 참여 또는 높은 정밀도를 요구하는 시스템 프로토콜 [25, 26]
2. 조직 문화 요인: 과도한 관리를 지속시키는 고성과 문화, 밀착 감독, 엄격한 규제 [2, 24, 26]

과도한 관리의 결과

Consequences of micromanagement

과도한 관리의 다양한 결과를 네 그룹으로 나누어 분류하였다: (1) 교육생의 전문성 개발에 미치는 결과, (2) 환자 서비스, (3) 조직 개발, (4) 교수(감독자)에 미치는 결과.

 

교육생의 전문성 개발에 미치는 결과는 다음과 같다:

1. 학습 환경에 미치는 부정적 영향: 교육생의 교육적 발달 및 자신감 상실, 열정과 창의성 상실 [6, 21, 24]
2. 교육생의 웰빙에 미치는 부정적 영향: 교육생의 피로 또는 번아웃, 증가하는 불만, 심리적 및 신체적 건강에 대한 위협 [6, 21, 24]

환자 서비스에 미치는 결과는 환자 진료의 안전성과 질에 대한 위협과 관련이 있다 [22, 23]. 과도한 관리는 교육생의 비효율적인 훈련을 초래하여 환자 진료의 효과성에 영향을 미치고, 실습 역량을 약화시킬 수 있다.

 

조직 개발의 관점에서, 조직에 미치는 결과는 다음과 같다:

1. 조직 기능 장애: 높은 직원 이직률, 직무 만족도 저하, 결근, 열정 상실로 인한 조직 기능 장애 [6, 22, 23, 26]
2. 학대 문화: 교육생을 사기 저하시켜 팀 내 관계를 해치고 팀의 단결력을 약화시키는 학대 문화 [6, 22, 23]

마지막으로, 교수(감독자)에 미치는 결과로는 개인적인 평판 손상이 부각되었다 [2].

 

 

제안된 해결책

Suggested solutions

 

전반적으로 연구들은 과도한 관리에 대한 해결책을 교수 관점, 교육생 관점, 그리고 조직 개발 관점에서 다루었다. 해결책들은 대체로 과도한 관리의 원인/영향 요인에 대응하는 형태였다.

 

• 교수의 전문성 개발 관점에서,
  • 과도한 관리 성향 및 이를 유발하는 요인에 대한 자기 인식 [2, 22, 23, 25]이 여러 논문에서 제안된 해결책 중 하나였다. 이와 유사하게, 자기 성찰과 자기 평가, 특히 타인과의 협력 능력과 과도한 관리의 유발 요인을 파악하는 것이 강조되었다.
  • 또 다른 권장 사항으로는 교수자가 지원과 과도한 관리의 차이를 이해하고 불일치를 시정할 시점을 파악하며, 점진적인 개선을 계획하는 것이 있었다.
  • 신뢰와 권한 부여 [19, 21, 22, 23, 25]는 교육생이 독립적으로 사고하고 행동할 수 있도록 하는 조치로, 임상 감독에서 더 뒤로 물러나는 방식으로 이루어질 수 있다. 교육생의 역할과 책임,
  • 그리고 교수자의 기대에 대한 명확한 소통 [2, 19]도 필수적이라고 간주되었으며, 리더십 및 감독 전략에 대한 교육 [21, 24]도 필요하다고 제안되었다.
• 교육생의 전문성 개발 관점에서는,
  • 임상 훈련을 통해 역량과 효율성을 향상시키고, 교육생이 자신이 임상 보건자로서의 책임을 인식하며 효과적인 감독을 요구할 수 있도록 교육하는 것이 권장되었다 [21].
  • 또한, 교수와의 개방적인 소통 [2, 17, 20]을 통해 교육생의 우려 사항을 확인하고, 교수자 및 자신에 대한 기대를 충족시키는 것이 강조되었다.
• 환경의 변화와 관련된 제안으로는
  • 성과 압박을 줄이거나 질 높은 감독을 가능하게 하는 지원 시스템을 제공함으로써 조직 관리를 개선하는 것 [2, 19, 24]에 초점이 맞추어졌다.
  • 임상 목표와 교육 목표의 균형을 맞추는 것 [19], 그리고 조직 교육, 멘토링, 코칭 및 자율성 구축 [6, 18]도 언급되었다.

 

요약하자면, 과도한 관리에 대한 연구에서 가장 자주 언급된 개념은 세세한 감독(n=6, 50.0%) [2, 6, 18, 22, 23, 24]이었다. 반면에, 가장 자주 언급된 대조 개념은 자율성 또는 신뢰(n=9, 75.0%) [2, 6, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 26]였다. 과도한 관리가 지속되는 주요 원인으로는 교수의 행동 및 성격적 요인(n=7, 58.3%)이 가장 많이 언급되었으며, 그중에서도 불신(n=6, 50%)이 가장 큰 이유로 지적되었다 [2, 6, 17, 18, 23, 26]. 결과 측면에서, 가장 많이 논의된 문제는 조직 기능 장애(n=4, 33.3%)였으며, 가장 중요한 해결책은 교육생에게 신뢰와 권한을 부여하는 방향으로 리더십 및 관리 전략을 변화시키는 것에 초점이 맞추어졌다 (n=5, 41.7%).

 

논의

Discussion

 

이 범위 검토는 보건 직업 교육에서 임상 감독에서의 과도한 관리와 관련된 문헌을 탐구하였다. 핵심 메시지는 다음과 같다:

1. 임상 감독에서의 과도한 관리는 세세한 감독, 과도한 통제, 지배 및 무능한 리더십으로 개념화되었다.
2. 이는 주로 교수진의 행동 및 성격적 요인에 기인한다.
3. 이러한 과도한 관리는 교육생의 전문성 개발과 웰빙, 환자 진료, 조직 기능 장애에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.
4. 교육생에게 신뢰를 부여하거나 권한을 부여하는 명확하고 격려적인 소통, 교육생의 개방적인 소통, 양질의 감독을 위한 조직 관리, 그리고 임상 및 교육 목표의 가치를 균형 있게 고려하는 것이 과도한 관리를 완화할 수 있는 해결책이다.
5. 과도한 관리에 대한 이해와 논의를 심화하기 위해 더 높은 품질의 증거를 기반으로 한 추가 연구가 필요하다. 이 다섯 가지 핵심 메시지를 차례로 논의한다.

우리의 범위 검토는 보건 직업 교육 분야에서 임상 감독의 과도한 관리가 세세한 감독, 과도한 통제, 지배, 무능한 리더십과 같은 특성에 의해 부정적인 의미를 가지는 것을 시사한다. 반면에, 과도한 관리의 대안은 긍정적인 개념들로 나타나며, 신뢰 부여 또는 자율성 부여, 교육생의 독립적 실습을 위한 코칭, 효과적인 감독 및 리더십이 포함되었다. 그러나 과도한 관리와 관련된 감독 관행은 대체로 부정적인 인식을 불러일으키며, 의학 분야에서는 조직 관리, 공공 행정, 정치학과 같은 다른 분야보다 이러한 임상 교육 접근법에 대해 더 관대한 경향이 있다 [27]. 조직 관리 분야에서는 Peter Drucker의 1946년 저서에서 민주적 관리(권한 분산과 직원에게 더 많은 권한 위임)와 Douglas McGregor의 1960년 이론 X 관리자가(적절한 위임에 서툰 관리자) 과도한 관리가 조직 생활을 크게 방해하며, 조직의 병리학이라고 비판하였다 [28]. 그러나 보건 직업 분야에서는 환자 안전의 중요성 때문에 과도한 관리에 대한 인식이 여전히 논란이 되고 있으며, 과도한 관리가 환자 안전과 결과를 개선하지 못한다고 보고되었다 [8, 9].

 

의학 분야에서 감독적 과도한 관리에 대한 더 큰 관용이 존재한다는 점을 고려하면 [27], 모든 세부 사항을 모니터링하는, 즉 세세한 감독이 정확히 무엇이 문제인지 묻는 것은 타당하다. 보건 전문가의 수행 중 일부는 환자 안전, 성과, 전문적 전문성과 관련이 있으며, 이는 '과도한 관리'를 정당화하는 것으로 여겨질 수 있다. 실제로 의사들 사이에서는 세부 지향적이고 강화된 감독이 좋은 것이자 필수적이라는 암묵적인 이해가 존재한다 [29, 30]. 교육생의 자율성과 권한 부여를 촉진하는 관행은 이러한 인식과 대조를 이루며, 검토된 논문들에서 가장 자주 언급된 과도한 관리 해결책이 감독의 신뢰 부여와 교육생의 권한 부여였다는 우리 연구 결과와 일치한다. 임상 감독자에게 있어 교육생이 독립적인 환자 진료를 수행할 준비가 되었는지 판단하는 것은 때때로 어려우며, 특히 증거가 불충분하고 감독자와 교육생의 의견이 다를 때 더욱 그렇다 [31]. 이러한 경우, 신뢰할 수 있는 전문 활동(Entrustable Professional Activity, EPA)이 이러한 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있다 [32]. EPA는 의학 교육생들이 숙달해야 하는 실무 단위로, 감독자가 이들을 신뢰하여 적절하게 수행할 수 있는지를 평가해야 한다. EPA는 다섯 가지 수준의 전문 작업 및 역량을 나열한다: 제한적인 지식 보유, 엄격한 감독하에서의 수행, 호출 대기 중 감독하에서의 수행, 독립적인 수행, 타인을 감독하는 수준 [32]. 과도한 관리를 하는 임상 감독자가 교육생에게 자율성을 부여할 때 편안함을 느끼는 시점을 결정하는 데, EPA 기반 평가의 사용이 합리적인 해결책이 될 수 있다.

 

우리의 검토는 대부분의 연구에서 과도한 관리가 주로 개별 감독자 요인, 특히 행동적 및 성격적 요인과 관련이 있음을 밝혀냈다. 교육생 및 환경적 요인과 비교했을 때, 급성 임상 상황이나 교육생의 임상 능력 부족도 과도한 관리 행동에 영향을 미치긴 했지만, 그 영향력은 훨씬 미미했다. 이는 교육생의 비효율성에 대한 감독자의 인식이 교육생을 과도하게 관리하는 것을 정당화해서는 안 되며, 대신 교육생이 정해진 수준의 역량에 도달할 수 있도록 스캐폴딩(지원 구조)을 제공해야 한다는 필요성을 강조하는 것이다. 그러나 이 결과는 Sterkenburg 등 [31]의 연구와 일치하지 않는다. 이들은 감독자가 교육생에게 신뢰를 부여하는 데 영향을 미치는 요인을 조사했으며, 교육생 요인이 가장 큰 영향을 미쳤고, 그다음이 교수 요인과 상황적 요인이었다고 보고했다. 이러한 미세 관리에 대한 인식적 및 계층적 불일치는 임상 감독에 대한 다른 해석에서 기인할 수 있다.

• 일부 감독자는 임상 감독의 목적을 환자에게 서비스를 제공하고 교육생의 성과를 모니터링하는 관리적 감독으로 인식한다 [33].
• 반면, 다른 감독자들은 감독을 교육생의 전문성 개발을 지원하는 수단으로 본다 [16].
• 임상 감독의 목적에 대한 상호 합의가 모호성을 줄이는 열쇠 중 하나일 수 있다.

 

검토된 문헌에서는 임상 감독에서의 과도한 관리가 가져오는 여러 부정적인 결과를 밝혀냈다. 여기에는 교육생의 교육적 손실, 심리적 및 신체적 건강에 대한 위협, 환자 진료의 안전성, 효율성, 역량에 대한 위협, 그리고 조직 기능 장애가 포함된다. 특히 교육생들이 인용된 기사에서는 무력감을 강조하였다 [26]. 가장 자주 언급된 과도한 관리의 결과 중 하나는 조직 기능 장애였으며, 여기에는 높은 직원 이직률, 직무 만족도 저하, 결근, 팀원의 열정 저하 등이 포함되었으며, 이는 모두 환자 진료의 안전성, 효율성 및 역량에 대한 위협을 초래한다. 일부 논문에서는 과도한 관리가 일시적으로 생산성을 증가시킬 수 있다고 제안했다 [34]. 그러나 과도한 관리와 조직 기능 장애 간의 연결성은 중요하다. 왜냐하면 대부분의 경우 조직 기능 장애는 장기적인 생산성 저하와 연결되기 때문이다.

 

전반적으로, 임상 감독에서의 과도한 관리 해결책은 감독자가 교육생에게 신뢰를 부여하거나 권한을 부여하고, 격려와 명확한 소통을 통해 이를 달성하는 능력에 초점을 맞췄다. 구체적으로, 이러한 해결책에는 감독자가 교육생과 개방적인 소통을 촉진하는 구체적인 노력과, 양질의 감독을 지원하고 임상 및 교육 목표의 균형을 맞추려는 조직 관리가 포함되었다. 또한 감독자에게 리더십 훈련을 제공하고, 교육생의 임상 및 의사소통 역량을 향상시키는 조치를 취하는 것도 권장되었다. 이러한 여러 해결책 중에서, 감독자가 교육생에게 신뢰와 권한을 부여하는 것이 가장 자주 언급되었으며 (41.7%, n=5), 이는 과도한 관리를 완화하는 중요한 전략으로 간주된다.

 

우리의 연구 결과에 따르면, 대부분의 연구에서 과도한 관리가 개별 감독자의 요인에 기인한다는 점에서, 교수진을 위한 교육 및 개발 프로그램이 중요한 해결책이라는 것은 놀라운 일이 아니다. 자기 인식 증진은 교육생에게 신뢰를 부여하거나 권한을 부여하는 점진적인 개선을 위한 논리적인 출발점이다. 또한, 감독자들은 좋은 임상 감독이 가져오는 긍정적인 효과에 대해 알아야 한다. 예를 들어, 교육생의 스트레스 및 불안 감소, 회복력 증가, 직무 만족도 향상 등이 있다. 효과적인 감독은 개방적이고, 지원적이며, 신뢰받는 환경에서 제공될 때 최상의 결과를 낳으며, 이는 임상 실습에 대한 토론과 성찰을 촉진한다 [16]. 조직적 역할도 과도한 관리 문화를 관리할 때 중요한 역할을 할 수 있으며, 환자 진료와 교육 목표가 동등하게 가치 있게 평가되고 강조되도록 하는 것이 중요하다. 한 가지 방법은 교육적 감독자(교육 개발에 중점을 둠)와 임상 감독자(임상 실습에 중점을 둠) 간의 협력을 최적화하여 두 중요한 가치 사이의 긴장을 줄이는 것이다 [16].

 

본 범위 검토의 한계는 다음과 같다: 비록 8개의 데이터베이스를 검색했지만, 관련 논문 표본이 상대적으로 적다. 이는 임상 감독에서의 과도한 관리가 신흥 연구 분야임을 시사하며, 향후 체계적 문헌 검토, 심층 질적 분석, 실증적 조사, 코호트 연구와 같은 더 엄격한 실증적 연구의 출발점으로서 범위 검토가 적절했음을 보여준다. 추가적인 실증 연구를 통해 연구자와 실무자들은 임상 감독에서의 과도한 관리에 대한 정확한 그림을 얻을 수 있을 것이다. 우리의 분석은 영어로 작성된 출판물에 제한되었지만, 미국 사례가 과도하게 포함되어 있어 국제적 관점이 부족했다는 점이 지적된다. 향후 연구는 더 포괄적인 국제적 시각을 포함할 수 있을 것이다. 또한, 심리학 및 정신 건강 분야에서의 감독 연구(예: [35, 36])는 보건 직업 분야와 인접해 있으므로, 과도한 관리의 역학에 대한 우리의 이해를 풍부하게 하고 중요한 통찰을 제공할 수 있다. 아울러, 검토된 논문의 개념적 특징을 평가하기 위해 범위 검토 방법론의 자문 연습을 통해 주요 실무 이해관계자들이 직면한 현재 문제를 파악할 수 있을 것이다 [15]. 증거 기반이 강화되면, 과도한 관리의 영향을 관리하고 완화하는 보다 정밀하고 효과적인 절차가 구현될 수 있을 것이다.

 

결론

Conclusion

 

임상 감독에서의 과도한 관리에 대한 현재 문헌에서는 연구자들이 과도한 관리를 개념화하고, 그 원인/영향 요인, 결과, 해결책을 논의해 왔다. 본 연구에서 우리가 확인한 과도한 관리와 관련된 비효율적 및 효율적 감독 관행은 보건 직업 교육 환경에서 임상 감독자들에게 중요한 함의를 가진다. 이러한 지식과 더불어, 대안적 감독 관행, 원인/영향 요인, 결과 및 제안된 해결책에 대한 통찰은 과도한 관리의 인식, 해결 및 예방에 사용될 수 있다. 또한, 감독자, 교육생, 조직, 환자의 관점을 포함함으로써, 이 연구 결과는 보건 직업 교육자들이 모든 이해관계자의 요구를 가장 잘 반영하는 다양한 교육 및 학습 접근법을 개발하는 데 활용될 수 있다. 우리는 이 검토가 더 목표 지향적인 실증 연구와 이 주제에 대한 학술적 담론의 출발점이 되어, 임상 교육 및 환자 진료의 질을 향상시키는 데 기여하기를 기대한다.