[전문직정체성] 의학교육에서 '나'에 대해 다시 생각하기: 계보와 존재와 존재가 될 수 있는 가능성

출처: Schrewe, B., & Martimianakis, M. A. (2022). Re-thinking “I” dentity in medical education: Genealogy and the possibilities of being and becoming. Advances in Health Sciences Education, 27(3), 847-861.

https://link.springer.com/article/10.1007/s10459-022-10095-w

 

서론

Introduction

 

의과대학의 기능은 의학의 문화를 전수하고 그 문화를 발전시키는 것이다. 의과대학의 과제는 초보자를 효과적인 의학 실무자로 양성하고, 그에게 최고의 지식과 기술을 제공하며, 그가 의사로서 생각하고, 행동하며, 느낄 수 있도록 직업적 정체성을 부여하는 것이다. (Merton, 1957, p. 7).
It is (the) function (of medical schools) to transmit the culture of medicine and to advance that culture. It is their task to shape the novice into the effective practitioner of medicine, to give him the best available knowledge and skills, and to provide him with a professional identity so that he comes to think, act, and feel like a physician.

 

사회학자 로버트 머튼은 60년 이상 전에 직업적 정체성에 대해 이 글을 썼다. 그 이후 수십 년 동안 주로 의학과 의학교육 외부의 학문 분야 연구자들이 문화에 대한 질문과 조직이 정체성 형성에 미치는 영향에 관심을 가지고, 인류학적 및 사회학적 방법을 통해 비전문가가 의학 전문가로 사회화되는 과정을 연구해왔다(Becker 외, 1961; Haas & Shaffir, 1987; Sinclair, 1997; Good & Delvecchio-Good, 1993; Good, 1994; DelVecchio-Good, 1995; Beagan, 1998). 머튼이 이 글을 쓸 때 의학교육 연구 분야도 탄생했지만(Kuper 외, 2010), 직업적 정체성 형성을 핵심 관심사로 삼기 시작한 것은 최근의 일이다(Bleakley 외, 2011; Irby 외, 2010; Monrouxe, 2010).

 

이 논문의 목표는 직업적 정체성 작업을 이해하는 새로운 틀을 소개하는 것이다. 그러나 이를 논의하기 전에 지난 10년간 이 분야를 발전시켜 온 두 가지 주요 연구 접근 방식을 설명하는 것이 중요하다. 한 가지 접근 방식은 심리적 발달 이론을 바탕으로 하고, 다른 한 가지는 사회화 이론에서 영감을 얻었다. 이 두 이론적 관점은 상호 배타적이지 않으며, 모두 개인을 분석 단위로 삼는 경향이 있지만, 무엇을 우선시하는지에서 차이를 보인다.

• 첫 번째 이론 그룹은 의학 학습자의 내적 경험과 자기 개념, 즉 직업적 정체성 형성의 정체성 측면을 강조한다. 이 그룹의 학문적 연구는 사회심리학, 현상학, 언어 분석 등의 접근 방식을 활용하여 모든 수준의 훈련생들이 학습 환경과의 관계 속에서 어떻게 자신을 전문적으로 구성해 나가는지를 세밀하게 탐구해왔다(Chan 외, 2018; Lingard 외, 2003; Monrouxe, 2009, 2010; Monrouxe & Rees, 2012; Sawatsky 외, 2020).
• 두 번째 연구 그룹은 의학 교육 과정에서 학습자가 직업적 정체성을 형성해 나가는 과정에서 겉으로 드러나는, 즉 즉시 확인할 수 있는 측면에 초점을 맞추고 있다. 이를 직업적 정체성 형성의 ‘전문적 측면professional aspect’이라고 부를 수 있다. 이 학문적 접근은 사회화의 기능주의적 해석과 광범위하게 일치하며(Brown & Finn, 2021), 훈련을 통해 인정받는 직업적 기준과 가치가 어느 정도 재생산된다고 본다.
  • 이 연구는 이전의 의학 전문성에 관한 연구를 바탕으로 하며, 발달심리학, 사회정체성 이론, 실천 공동체와 같은 접근 방식을 통해 학습자가 직업적 규범에 적응하는 과정을 탐구해 왔다.
  • 이 입장은 의학 전문 정체성을 구성하는 요소에 관한 구체적 개념적 틀의 개발(Cruess 외, 2014, 2016, 2019; Irby & Hamstra, 2016), 이에 상응하는 교육과정 설계(Boudreau 외, 2014; Holden 외, 2015), 성찰적 글쓰기와 성찰적 토론과 같은 교수법의 부상(Wald 외, 2015, 2019), 특정 평가 기법의 발전(Kalet 외, 2017) 등에 영향을 미쳤다.
  • 직업적 정체성을 건강 전문가 훈련의 필수 요소로 보는 이러한 관점은 역량기반 의학교육(CBME)의 주요 지지자들(Carraccio 외, 2016)에 의해 옹호되었고, CanMEDS 2015 의사 역량 프레임워크의 ‘전문가 역할’ 설명과 핵심 개념에 새로운 포함으로 공식화되었다(Snell 외, 2014).

이 두 연구 그룹은 의학 교육 분야에서 의학 학생과 레지던트가 어떻게 훈련 과정에서 "의사처럼 생각하고, 행동하며, 느끼게 되는지"(Cruess 외, 2015, p. 718)에 대한 중요한 대화를 열어가는 데 필수적이고 환영받는 존재이다. 그러나 의학교육 분야는 머튼의 원래 주장으로 돌아가, 단순히 의과대학 맥락을 넘어서서 어떤 의학 문화가 전수되고 있으며, 이 문화가 어떻게 그리고 왜 발전하고 있는지, 학부 및 대학원 의학 교육의 실천을 통해 어떤 사고, 행동, 감정의 방식이 정당화되고, 다른 방식들은 어떻게 정당성을 잃거나 주변화되거나 침묵되는지를 물어보는 것이 매우 중요하다.

 

이 질문들은 조직 구조와 문화 차원에서 작용하는 “영향력 집합set of influences that function at the level of organizational structure and culture””(Hafferty, 1998, p. 404)으로서의 숨은 교육과정의 더 깊은 층에 위치하며, 최근 의학교육 분야에서 사회적 구성주의로 나아가는 시도처럼, 분석의 초점을 실천의 사회적, 물질적 영향을 넓은 차원으로 전환한다(Rees 외, 2020). Beagan(2000)이 설득력 있게 주장한 바와 같이, 의학교육의 동질화 관행은 훈련 과정에서 경제적, 문화적, 인종적, 사회적 차이를 소홀히 하여 가치 중립적인 의사 성향을 만들어낸다.

• 다른 연구들도 전문 의학이 자신을 “문화가 없는 문화”로 구성한다는 개념(Taylor, 2003)이 직업적 정체성 형성에 대한 실증적 연구로 이어져, 나이, 성 정체성, 사회경제적 계층, 인종 등 중요한 요소를 충분히 고려하지 못했다는 것을 지적한다(Volpe 외, 2019).
• 또한, (장애 여부)와 이전 학문적 경험(Lam 외, 2019)과 같은 학습자 발달에 영향을 미치는 요인들에 대한 주목이 부족하다는 연구도 있으며,
• Wyatt 외(2021)는 현재의 직업적 정체성 형성 틀이 소수자 및 인종적 소수자 의사의 경험을 충분히 다루지 못한다고 지적한다.
• 실제로 이 연구는 직업적 정체성 형성에서 교차성 접근의 필요성을 제기하는 세밀한 요구가(Tsouroufli 외, 2011) 아직 본격적으로 반영되지 않았음을 시사한다.
• 교육 실천은 무의식적으로 "좋은 의사"라는 특정 직업적 유형, 즉 백인, 남성, 이성애자, 부유층, 장애가 없는, 서구 중심의 개인 정체성과 밀접하게 연관된 가정을 강화하는 데 기여할 수 있다.

이것은 단순한 학문적 고려사항에 그치지 않는다. 학습자들은 한편으로는 직업에 적합하다고 여겨지는 기준과 가치에 의해 형성된 정체성과, 다른 한편으로는 개인적 정체성 사이에서 갈등을 겪으며 정체성 불일치(identity dissonance)의 위험에 처할 수 있다(Frost & Regehr, 2013). 의학 교육을 받기 전에 다중의 정체성을 내포하고 있는 학습자, 즉 직업적 중립성이라는 암묵적 기준과 상충되는 정체성을 가진 학습자들에게 이러한 “자기 개념의 화해할 수 없는 측면 사이에서의 불쾌한 내부 경험”(Costello, 2004, p. 140)은 그들의 자아 감각과 최종적으로 전문적 경력에서의 성공 가능성 모두에 심각한 손상을 줄 수 있다.

 

따라서 의학교육이 "직업적 정체성을 명시적으로 다루려는" (Cooke 외, 2010, p. 217) 바람직한 의도가 실현되는 것이 훨씬 더 복잡한 과제임을 알 수 있다. 이는 Hafferty의 주장이 20년이 지난 오늘날에도 여전히 강하게 공명하는 이유를 상기시켜준다: “오늘날 의학교육자가 직면한 가장 큰 과제 중 하나는 자신들이 개발하고 책임지고 있는 구조 내에서 어떤 메시지가 만들어지고 있는지 평가할 의지와 능력을 갖추는 것”(Hafferty, 1998, p. 404). 더 나아가, Hafferty 외(2016)는 직업적 재생산을 보장하기 위해 학습자가 규범을 수용해야 한다는 직업적 기대와, 21세기 의료의 새로운 요구에 대응하기 위해 규범에 저항하고 이를 변화시키는 교육의 중요성 간의 조화가 아직 이루어지지 않았음을 인식했다. 이러한 우려를 고려할 때, 우리는 의학교육 분야가 정체성 형성 연구에서 개인에만 집중하는 것을 넘어, 직업적 정체성이 형성되는 당연하게 여겨지는 배경과 맥락을 더 깊이 고려하는 대안을 모색하는 것이 유익할 것이라고 주장한다.

 

푸코(Foucault, 2003a)의 계보학적 방법론을 활용하는 것은 의학교육의 규범적 관행과 제도가 학습자가 될 수 있고 또 되어야 하는 인물상을 어떻게 구조화하는지를 문제화하는 데 유망한 전략을 제공한다. 계보학적 접근은 숨겨진 교육과정의 광범위한 영역을 체계적으로 분석하여 다음과 같은 연관성을 더 잘 탐구할 수 있도록 돕는다:

• 의학교육의 현대 교육 및 사회화 관행과,
• 이러한 규범적 관행이 역사적으로 어떻게 등장하고 발전하며 우리의 학습 공간을 지배하게 되었는지,
• 이러한 관행이 특정 전문성을 수행하고 직업적 정체성을 보여주는 방식을 어떻게 형성하고 정당화하는지,
• 그리고 다른 잠재적인 직업적 자아를 어떻게 주변화하는지,
• 마지막으로 이러한 규범적 경계가 더 나은 의사 인력을 개발하는 방향으로 얼마나 확장될 수 있는지.

이는 직업이 책임을 져야 하는 사회와 대중을 더 잘 반영하는 의사 인력을 개발하는 것과도 연관된다. 다음 단락에서는 Foucauldian 계보학적 접근의 원칙을 더 자세히 설명하고, 캐나다에서 역량기반 의학교육(CBME)의 등장, 확립, 그리고 그 효과를 실제 사례로 들어 이 방법론이 어떻게 현대 의학교육의 당면 과제를 문제화하는 데 효과적으로 활용될 수 있는지 논의할 것이다.

 

계보학과 현재의 역사 쓰기

On genealogy and writing a history of the present

 

푸코(Foucault)는 계보학적 접근을 통해 처벌(1995)과 성(1990) 같은 다양한 분야에서 중요한 관행들이 역사적으로 어떻게 등장하고 강력해졌으며, 이들이 사람들의 삶에 어떤 영향을 미쳤는지를 분석했다. 직업적 정체성 형성과 관련해서도 우리는 유사한 방식으로 접근한다. 우리는 계보학을 역사적이고 비판적인 접근 방식으로 간주하며, 주로 의학교육의 규범적 관행들이 어떻게 확립되고, 학습자들이 훈련을 받으며 학습자와 의료 제공자로서 자신에게 기대되는 바를 이해하게 되는 과정에서 이러한 관행들이 사회적, 문화적, 정치적으로 어떻게 작용하는지를 탐구한다. 역사적 접근으로서 계보학은 독일 철학자 프리드리히 니체의 ‘실효적 역사’(wirkliche Historie)를 발전시켜, “역사가 없다고 느끼는 것”(Foucault, 2003a, p. 351), 즉 너무나 일상적이어서 그 존재 자체를 의심하기 어려운 일상적 관행들에 초점을 맞춘다:

실효적 역사는 가장 가까운 것을 연구하지만, 갑작스러운 소외 속에서 그것을 거리 두어 파악한다(이는 진단을 내리기 위해 세밀하게 살피고, 그 차이를 명확히 하는 의사의 접근과 유사하다). (Foucault, 2003a, p. 362)

 

이러한 방식으로 계보학은 우리가 일상적으로 당연하게 여기고 있는 의학교육의 주류 관행들이 어떤 효과를 발휘하는지를 분석한다.

 

비판적 접근으로서 계보학은 “현대적 관행이 어떤 투쟁, 이동, 그리고 재목적화 과정을 통해 등장했는지 추적하고, 현재의 관행이 존재하게 된 역사적 조건을 보여주기 위해trace the struggles, displacements and processes of repurposing out of which contemporary practices emerged, and to show the historical conditions of existence upon which present-day practices depend” (Garland, 2014, p. 373) 현재의 역사를 기록하는 분석 기법을 사용한다. 여기서 "관행"이 계보학적 탐구에서 어떻게 고려되는지에 대한 설명이 필요하다. 그 의미는, 예를 들어 임상 실무 지침이나 공식적인 교육에서 사용하는 것과는 다소 다른 폭넓은 의미를 지닌다. 여기서 우리는 관행을 “기술, 신념, 스타일, 권력, 지식, 윤리의 복합적 구성complex compositions of techniques, beliefs, styles, powers, knowledges, and ethics” (Koopman, 2013, p. 101)으로 간주한다. 현재의 역사는 “주체들이 현재 존재 조건을 다시 구성할 수 있게 도와주는 반기억(counter-memory)”을 제공하여, 이러한 관행들이 어떻게 현재 특정한 존재와 형성의 방식을 가능하게 하고 다른 방식들은 차단하는지, 그리고 우리가 그들이 조건화하는 경계를 더 포용적으로 확장할 수 있는 수단은 무엇인지를 더 잘 이해하게 한다(Tamboukou, 1999, p. 203). 다시 말해, 이 관점은 우리가 현재의 사회문화적 현실을 구성하는 실타래들을 살펴보고, 그들의 기회를 이해하며, 그들의 한계를 인식하고, 교육과정이나 교수법의 변화를 도입할 때 의료 전문가 학교가 본질적으로 더 나은 사회화 과정으로 자연스럽게 발전한다고 생각하는 관념에 도전할 수 있게 한다.

 

그렇다고 해서 현재의 역사를 쓰는 작업이 처음에 보이는 것처럼 간단한 것은 아니다. 이 어려움은 부분적으로 푸코가 이 주제에 대해 명확한 포괄적 지침을 출판하지 않았기 때문이기도 하고(Ferreira-Neto, 2018), 부분적으로는 그의 각 분석이 "이론적으로 정의된 문제를 전략적으로 탐구하기 위한 맞춤형 방법론을 동원" (Garland, 2014, p. 366) 하기 때문이다. 그럼에도 불구하고, 우리는 공통적인 "분석적, 진단적, 개념적 도구 세트"(Koopman, 2013, p. 12)를 사용할 수 있다. 다음 섹션에서는 이러한 도구 각각을 자세히 살펴볼 것이다. 여기에는

• 우리가 일상적 실천을 조직하기 위해 사용하는 당연하게 여기는 가정들을 비판적으로 고려하기 위한 반성적 거리 두기(critical distancing),
• 이러한 실천을 정상으로 만드는 일련의 관계를 체계적으로 도식화하는 것(디스포지티프(dispositif)를 설명), 그리고
• 이러한 관계 지도를 사용해 어떻게 특정 실천이 규범적이고 정체성 형성에 영향을 미치게 되는지 이해하는 것,
• 마지막으로 이러한 실천이 누구와 무엇을 가치 있게 여기고, 누구와 무엇을 배제하는지에 주목하여 실천의 기회와 한계를 인식하는 것이 포함된다.

이를 통해 우리는 “우리가 활동하는 교육과 직업 공간에서 스스로를 재구성하는 어려운 작업에 참여하기 위해 필요한 자료들” (Koopman, 2013, p. 93)을 제공받게 되어, 다른 존재와 형성의 방식이 나타날 수 있는 공간을 마련할 수 있다.

 

비판적 거리 두기(critical distancing)
On critical distancing

 

먼저, 계보학적 탐구는 현재로부터 비판적으로 거리를 두어 우리의 현대적 관행과 제도가 필연적이라기보다는 우연적임을 보여준다. 이를 통해 우리의 사회적 세계와 그 안에서 우리가 존재하는 방식이 이미 정해진 결론이 아니라는 사실을 상기시켜주며, "다르게 될 수 없었을 것이라는 믿음" (Anaïs, 2013, p. 129)을 방해한다. 예를 들어, 오늘날 크게 영향을 미치는 역량기반 의학교육(CBME)이 "21세기의 플렉스너 혁명" (Carraccio 외, 2002, p. 361)으로 묘사되었을 때, 우리는 CBME가 발전의 과정이나 역사적 필연성을 보여주는 사례라고 가정할 수 있다. 특히, 다음과 같은 선언문과 같은 내용을 접할 때 이러한 가정은 더욱 강화된다. 이 선언문은 캐나다 연방 창립 150주년에 맞춰 캐나다 왕립 내과·외과 의사 협회(이하 왕립 협회)가 역량기반 설계(CBD) 이니셔티브를 출범하면서 발표된 것이다:

 

"우리는 함께 개척자들입니다. 이것은 긴 실행 여정의 시작일 뿐이지만, 우리는 모두 이 ‘이정표’를 축하하기 위해 잠시 멈춰야 합니다. 우리는 함께 차세대 의사와 외과의를 양성하고 있습니다. 우리는 새롭게 활기를 되찾은 교육 시스템을 구축하고 있습니다. 이는 획기적입니다. 지금은 그 전부를 실감하지 못할지라도, 이 변화는 플렉스너, 오슬러, 그리고 캐나다 도미니언 의학 위원회의 구성원들과 같은 영향을 미치게 될 것입니다. 아마도 100년 후, 사람들은 이 순간을 역사적 사건으로 이야기할 것입니다." (Padmos, 2017).

 

계보학은 역사의 발전 또는 필연성에 대한 개념을 세밀한 실증 분석을 통해 반박하며, 역사를 임의적이고, 파괴적이며, 불연속적인 사건들의 연속으로 해석한다. 이는 “힘의 관계가 역전되거나 권력이 탈취된 사건”(Foucault, 2003a, p. 361)을 드러낸다. Hodges(2010, p. S43)는 이렇게 지적한다:

 

"주요 담론의 변화는 한 개인, 조직, 또는 보고서에서 비롯되는 것이 아니다. 그것은 지진과 비슷하며, 점진적으로 축적된 긴장의 결과이다…결과 중심 교육에 대한 압력은 40년 동안 점점 커져 왔다…마침내 중요한 변화가 일어나면서 압력이 해소되지만, 동시에 지형도 바뀐다 – 그 최종 형태는 먼지가 가라앉을 때까지 모호하다."

 

계보학의 과제는 우리의 현재를 둘러싼 흐릿한 모습 속을 신중히 들여다보며, 먼지를 다시 모아 그것이 폭발하기 전의 지형이 어떻게 생겼는지 재구성하고, 다양한 힘들이 그것을 어떻게 새로운 지형으로 재편했는지 이해하며, 그 지형이 새로운 존재 방식과 형성 방식을 어떻게 열어주고 다른 방식들을 어떻게 차단하는지를 보는 것이다. 계보학은 “현재가 어떻게 우연적으로 구성되었는지를 보여주기 위한 실용적인 지향성을 지닌다”(Koopman, 2013, p. 141). 따라서 그 목표는 현재의 관행에 최종적인 평가를 내리는 것이 아니라, 현재의 관행 중 성공적인 것들을 어떻게 강화하거나 개선할 수 있을지, 또는 대안적 방안을 어떻게 고려할 수 있을지 더 나은 상황에서 설명할 수 있도록 하는 것이다. 다시 본 예시로 돌아가 보면, CBME로의 전환에 대한 계보학적 탐구의 출발점은 그것이 보건 직업 교육의 역사적 발전 과정에서 자연스러운 다음 단계가 아니라는 가정에서 시작해야 한다. 대신 특정 맥락에서 그것의 부상과 확립을 가능하게 한 조건들에 따라 역사화된 관행으로 설명하는 것이다.

 

디스포지티프(dispositif)에 대하여

On the dispositif

 

두 번째로, 계보학은 디스포지티프(dispositif)를 추적함으로써 이러한 비판적 거리 두기를 실천적으로 활용한다. 이는 역량기반 의학교육(CBME)과 같은 영향력 있는 관행을 가능하게 하는 관계들의 집합을 도식화하는 것이다:

 

“내가 디스포지티프라는 용어로 지칭하려는 것은 담론, 제도, 건축적 형태, 규제적 결정, 법, 행정적 조치, 과학적 진술, 철학적, 도덕적, 박애주의적 제안 등 완전히 이질적인 집합으로, 요컨대 말해진 것뿐만 아니라 말해지지 않은 것도 포함된다. 이러한 요소들이 바로 디스포지티프의 구성 요소이다. 디스포지티프 자체는 이 요소들 간에 수립될 수 있는 관계의 체계이다.” (Foucault, 1980, pp. 194–195)

 

디스포지티프는 “특정 지역이나 문명에 역사적, 문화적으로 구속되며, 특정 사회에서 더 큰 문제들에 대한 해답” (Peltonen, 2004, p. 216)을 제공하는 요소들이다. 현재 캐나다의 맥락을 통해 이를 설명할 수 있다. 예를 들어, 21세기 캐나다에서 요구되는 의사 훈련 시스템은 어떤 형태여야 하는가라는 질문에 대해, 현대 의학교육 시스템의 디스포지티프는 특정 역량을 훈련을 통해 구현하고자 하는 열망에서 형성되었다고 말할 수 있다. 이는 "21세기 의학교육이 지향해야 하는 바에 대한 우리의 인식을 뒷받침하는 주요 개념"(Hodges & Lingard, 2012, p. 1)을 통해, 의료 직업군이 사회의 의료 요구를 충족시키고 있음을 사회에 입증하려는 목적을 가지고 있다:

 

"역량 및 결과 기반 교육은 환자 안전에 대한 공공의 우려, 의료 접근의 차이, 그리고 증가하는 진료 복잡성에 대한 의료 직업군의 투쟁과 같은 맥락에서, 직업군이 스스로를 더 잘 규제하기 위해 채택한 조치이다." (Hodges & Lingard, 2012, p. 2)

 

따라서 지난 40년 동안 특정 사건들에 대한 하나의 가능성 있는 대응으로서 관계의 체계가 형성되었다. 예를 들어, 1986년 온타리오 주 의사 파업(Butt & Duffin, 2018; Heiber & Deber, 1987)과 같은 사건들과, 정부 차원의 의료 정책에서 의료 직업군의 영향력 감소(Coburn, 1993) 및 의료 직업군이 공익을 위해 행동하고 있다는 대중의 신뢰 상실(Adams, 2016)과 같은 더 광범위한 사회적, 정치적 변화가 그것이다. 이러한 사건들은 당시에 의료 직업군이 사회와의 관계에서 스스로를 운영하던 방식을 방해했고, 이로 인해 의학교육이 재구성되었으며, 그 결과 CBME가 오늘날의 주요 규제적 관행으로 자리잡게 되었다.

 

그러나 디스포지티프는 영향력 있는 관행의 힘이 그 관행을 둘러싸고, 뒷받침하며, 강화하는 관계 체계에 의존한다는 것을 우리에게 보여준다. 디스포지티프의 "이질적인 집합체"를 구성하는 관계 체계를 도식화하는 작업은 "세심하고 인내심 있는 기록 작업으로, 세부 사항에 대한 지식이 필요하며 방대한 자료 축적에 의존한다" (Foucault, 2003a, p. 351)고 말할 수 있다. 우리의 예시에서는 이 특정 관계 체계의 요소들이 역량을 성과에 대한 담론, 역량의 언어 및 결과 기반 교육 시스템 개발(Hodges & Lingard, 2012, p. 2)과 결부시킨 것이며, 동시에 세계적으로 "가장 널리 수용되고 적용된 의사 역량 프레임워크" (Frank et al., 2015, p. 1)로 묘사된 CanMEDS와 같은 영향력 있는 정책 프레임워크의 등장을 포함한다.

 

이러한 움직임들은 또한 공식 교육과정과 그로부터 파생된 학습 공간의 관리 방식에 대한 병행하는 제도적 변화로 구성되었고, 또한 그 변화를 구성해왔다.

• 예를 들어, 왕립 협회(Royal College)는 "레지던트 교육 목표, 프로그램 인증, 레지던트 평가, 자격 시험, 그리고 역량 유지에 대한 교육 표준을 설정할 책임"을 지며(Frank & Danoff, 2007, p. 643), CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 세 번의 개정을 주도하며, 자신들이 "실무 범위를 정의하는" 67개의 전문 및 세부 전문 프로그램(Royal College, 2021a)이 각자 교육 실천을 특정한 교육과 평가 원칙에 맞추어 재조직하도록 요구해왔다. 이 원칙은 ‘역량 기반 설계(Competence by Design)’라고 불린다(Royal College, 2021b).
• 또한 왕립 협회는 CanMEDS 컨소시엄을 창설하여, 12개의 주요 캐나다 의학교육 및 환자 관리 조직들이 "공통된 가치와 역량, 즉 CanMEDS 2015 프레임워크를 각자의 의사 교육 및 평가 영역에 포함시키기로 합의했다" (Canadian Patient Safety Institute, 2017). 이를 통해 CBME의 적용 범위는 전문과정 이후 교육을 넘어서, 의사 훈련, 면허, 그리고 실무의 다양한 측면으로 확장되었다.

 

또한, 왕립 협회, 캐나다 가정의학회, 퀘벡의 Collège des médecins가 협력하여 만든 프로그램 인증 시스템인 캐나다 레지던트 인증(CanERA)은 CBME로의 전환을 원활하게 하기 위해 2019년 캐나다의 날에 공식 출범하였다(CanERA, 2021). 국제 CBME 협력체(Snell & Frank, 2010)와 같은 새로운 기관들은 CBME의 실천을 전 세계적으로 더욱 체계화하고 정당화하는 데 기여했다. 이러한 관계들의 집합은 CBME가 "열망, 혁신, 개념, 실험의 집합에서 수많은 의료 교육 기관의 체계적이고 명시적인 방향으로 전환되었으며" (Frank et al., 2017, p. 570), 결과적으로 캐나다 의학교육 시스템 전체의 재설계를 촉진했다.

 

이러한 수정들이 자리잡게 되면, 표준화된 교육 시스템이 인증 및 면허 절차를 통해 강화되면서 나타나는 물질적 효과를 목격하게 될 것이다. 이전 의학교육 시스템과 마찬가지로, 이러한 물질적 효과 중 하나는 훈련생들이 특정 방식으로 사회화된다는 것이다. 즉, 훈련생들은 CBME를 그들의 일상적 환경으로 경험할 것이며, 이 새로운 장치에 완전히 몰입하고 투자한 이들에게 그 효과는 직업적 정체성 형성에 있어 자연스럽고 필연적인 것으로 나타날 수 있다(이 과정은 아래에서 더 자세히 설명한다). 따라서 역량 기반 모델로의 전환을 뒷받침한 사회적·정치적 조건과 우연성을 밝혀내는 것은 직업적 정체성을 연구하는 학자들에게 중요한 정보를 제공한다. 최소한, 이러한 역사적 순간을 실증적으로 기록해둠으로써 향후 개혁이 필요할 때 그 가능성이 더 높아지기 때문이다.

 

이러한 연구는 또한 다른 교육 환경에서 유사한 모델을 의학교육에 도입하는 것이 그들의 사회적, 문화적, 역사적, 정치적 현실과 일치하는지에 대한 증거 기반 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있다. 더 나아가, 캐나다에서 CBME의 등장을 가능하게 한 디스포지티프가 전 세계적으로 CBME 채택을 가능하게 한 더 넓은 담론적 변화와 연관되어 있을 것으로 예상되며, 이를 통해 훈련생들의 사회화 과정에서 전문성, 역량, 전문 지식의 구성에 있어 문화 간 차이를 탐구할 수 있는 출발점을 제공할 것이다.

 

디스포지티프의 규범적 경계

On the dispositif’s normative contour

 

Fairclough(1992, p. 90)는 “관습에 내재된 이데올로기가 어느 정도 자연스럽게 자동화될 수 있으며, 사람들은 그들의 일상적 실천이 특정한 이데올로기적 투자를 포함하고 있다는 사실을 이해하기 어려울 수 있다”고 지적한다. 디스포지티프에 의해 구성된 역량기반 의학교육(CBME)은 현대 캐나다 의학교육 시스템에 정보를 제공할 뿐만 아니라, 훈련생들이 직업적 정체성을 형성하게 되는 학습 공간을 형성하고 관리한다. 이 공간의 경계는 세 가지 축에 의해 조건화된다(Foucault, 2003b, p.110):

1. 진리에 대한 관계를 통해 우리는 자신을 지식의 주체로 형성한다. 즉, 우리가 참과 거짓으로 믿는 것을 말한다. 현재의 예에서, 이러한 믿음은 훈련생들이 다양한 훈련 환경에서 받아들이고 체화하는 것들을 포함한다. 여기에는 생의학의 인식론적 세계관을 구성하는 여러 학문들과 그것들이 건강, 질병, 진단, 관리 간의 관계를 어떻게 설명하는지가 포함된다. 그러나 이러한 "진리"에는 또한 "훌륭한 의사"가 어떤 모습이어야 하고 어떻게 행동해야 하는지에 대한 암묵적이고 영향력 있는 가정도 포함된다.
2. 권력의 장(field of power)과의 관계를 통해 우리는 자신을 다른 사람들에게 영향을 미치는 주체로 형성한다. 즉, 우리의 행동이 규제되는 기술을 말한다. 현재의 예에서, CBME 실천에 의해 관리되는 캐나다 의학교육 시스템은 CBME와 Foucault가 말하는 감시 기술(techniques of surveillance)에 크게 의존한다. 여기에는 교육자들의 빈번한 관찰과 평가가 포함되며, 이를 통해 훈련생들이 학습 목표 및 신뢰 가능한 전문 활동(entrustable professional activities)을 성취했음을 입증한다. 이는 CanMEDS 2015 프레임워크를 구성하는 역할과 역량에서 도출된 것이다. 이런 식의 기술은 Foucauldian 관점에서 사회화의 메커니즘인데, 학습자들이 교육받고 특정 직업적 정체성을 채택하도록 독려되는 공간과 교육과정을 형성하기 때문이다.
3. 윤리와의 관계를 통해 우리는 자신을 도덕적 주체로 형성한다. 즉, 스스로를 개선하기 위해 자신에게 어떻게 작용하는지를 말한다. 만약 CBME 실천이 전문가들의 글이나 일상적 실천에서 학습자들이 사회에 필수적인 의료 제공자가 되도록 교육하는 데 있어 선하고, 참되고, 아름답고, 자명하며, 반박할 수 없는 것으로 제시된다면, 학습자들이 이 특정한 교육 규범과 그 효과를 비판하는 실천을 받아들이는 것은 어려울 수 있다. 이는 그들이 훈련 과정에서 CBME의 기회를 최대화하고 한계를 최소화하는 방법을 이해하는 능력을 방해할 수 있다.

이 관점을 취하면 정체성 형성에 대해 우리가 던질 수 있는 질문의 성격이 바뀐다. 예를 들어,

• 실천 공동체에 중점을 두면 개인이 어떻게 점진적으로 전문 공동체의 합법적인 구성원이 되는지에 초점을 맞출 수 있지만,
• 계보학적 시각에서는 특정 실천의 지식, 권력, 윤리에 대한 방향성이 현재 의학교육의 사회문화적 공간을 어떻게 조정하고 관리하며, 결과적으로 학습자들이 그 전문 공동체 안에서 어떤 존재가 될 수 있는지를 규정하는 합법적인 경계선을 어떻게 형성하는지를 살펴볼 수 있다.

해킹(Hacking, 2002, p. 23)은 "역사적 존재론은 개인의 성격 형성 그 자체보다는 그 개인을 둘러싸고 ‘개인적 경험’을 창출할 수 있는 가능성의 공간에 관한 것"이라고 강조한다.

 

따라서 현재 의학교육 시스템의 디스포지티프를 사람 형상의 규범적 윤곽선으로 생각해볼 수 있다. 이는 의학교육을 받는 이들이 훈련과 면허 과정을 통과하기 위해 자신을 적합하게 만들어야만 합법적인 학습자로 인정받을 수 있는 허가된 경계선을 나타낸다. We might, then, consider the dispositif of the current medical education system as a normative outline in the shape of a human silhouette, the authorized contours into which those undertaking medical education must make themselves fit in order to be acknowledged as legitimate learners with the right to proceed through training and licencing. 

 

문제화에 대하여

On problematization

 

현대 교육 환경의 가능성 공간을 도식화하고 그 공간이 학습자들이 될 수 있는 존재를 어떻게 규정하는지를 살펴보면, 현재의 시스템과 그 구성적 관계들이 명확히 드러난다. 디스포지티프가 제공하는 도식적 명료성은 어려움이 존재할 수 있는 지점을 지적해주며, 그 실천이 "어느 면에서 문제적이거나 어떤 방식으로든 이해하기 어려운" (Garland, 2014, p. 373) 것으로 식별될 때, 단순한 기술적 설명에서 문제를 제기하는 수준으로 전환된다. Koopman(2013, p. 48)이 지적한 바와 같이, 문제화는 "문제를 그 우연성과 복잡성 속에서 완전히 열어두어 비판적 탐구의 대상이 되도록 하는 기능"을 한다.

 

예를 들어, 캐나다의 CBME는 처음 봤을 때 직업적 정체성을 다룬다. CanMEDS 2015의 ‘전문가 역할(Professional Role)’ 설명에서는 "의사의 직업적 정체성은 이 역할의 중심"이라고 강조하며, 이를 핵심 개념으로 제시하고, 다음과 같은 역량을 제시한다:

• 1.1 실천의 모든 측면에서 적절한 전문적 행동과 관계를 보이고, 정직성, 성실성, 겸손, 헌신, 연민, 존중, 이타심, 다양성 존중, 비밀 유지 등을 실천한다.
• 4.1 자기 인식을 갖추고 개인의 웰빙 및 전문적 성과에 영향을 미치는 요소들을 관리한다.
• 4.2 의사 생애 주기 전반에 걸쳐 지속 가능한 실천을 위해 개인적, 직업적 요구를 관리한다 (Snell 외, 2014).

이와 같이, 이러한 지침은 매우 일반적인 방향성을 제시하며, 전문가 개개인이 자신의 직업적 정체성을 형성할 수 있는 공간을 제공하는 프레임워크와 일치한다. 그러나 사회적, 문화적, 정치적 힘이 학습자가 될 수 있는 존재를 어떻게 형성하는지를 더 깊이 연구하지 않는다면, 교육 리더, 교육과정 설계자, 임상 교육자들이 이를 의미 있게 구현하기는 어려울 수 있다. 또한, 이 규범적 전문 자아가 학습자들이 가지고 있는 다른 정체성과 어느 정도, 어떤 방식으로 차이를 보이는지도 고민해야 할 것이다.

That said, while these are all very general directives, consistent with a framework intending to create space and openness for professional individuation, it may be difficult for educational leaders, curriculum designers, and clinical teachers to meaningfully implement them without further study into how social, cultural, and political forces shape who learners can be and become, and correspondingly, whether and to which degree this normative professional self diverges from the other identities that learners inhabit. 

 

흥미로운 점은, 역량기반 의학교육(CBME)과 같은 실천이 처음부터 정체성에 대해 언급할 필요가 있었을까 하는 것이다. 결국, 직업적 정체성의 형성과 그것이 존재에 미치는 영향에 집중하는 것은 CBME가 주로 강조하는 '행함(doing)'을 보완하는 필수적인 요소로 이미 제시된 바 있다(Jarvis-Selinger 외, 2012). 그러나 CBME가 사회화를 안내하거나 표준화하려는 의도가 없었음에도 불구하고, 이제는 훈련이 어떤 모습이어야 하고 어떤 모습일 수 있는지를 규정하는 권위 있는 실천이 되었기 때문에, 이는 푸코가 말하는 “행동들의 행위(conduct of conducts)”와 가능성의 관리로서 권력 행사의 조건을 창출하게 된다(Foucault, 2003c, p. 138). 이러한 개념은 정부성(governmentality)으로도 알려져 있다:

 

“개인들의 행복, 생산성을 사회 질서를 강화하는 행동들과 동일시하는 일종의 정부적 합리성. 이는 사회적 공간, 사회적 실천, 형태들을 끊임없이 관리하는 것이다. 그것은 의식적인 주인이 없는 괴물, 즉 머리가 없는 괴물처럼 모든 것을 소비해야 하며, 모든 사회적 현실을 그 분류적 또는 기술적 체계 안으로 끌어들여야 한다…” (Scheurich, 1994, p. 307).

 

CBME에서 전문 정체성이 개념화되는 방식에 대한 이러한 우려에도 불구하고, CBME가 직업적 정체성 형성을 완전히 결정짓는 것은 아니다. 학습자들이 그 영향을 저항하거나 도전할 수 있는 주체성을 전혀 가지지 못하는 것도 아니며, 직업적 정체성 형성에 기여하는 다른 실천들이 존재하지 않는 것도 아니다. 또한 현재의 의학교육 시스템과 그 실천 및 제도가 만들어내는 의사의 유형이 쓸모가 없으며, 이를 완전히 폐기해야 한다는 주장은 매우 단견일 것이다. 마찬가지로, 계보학적 시각은 모든 논쟁을 끝낼 수 있는 신속하고 결정적인 해결책에 관심을 두지 않는다. 실제로 "의학교육은 100년 이상 의사 교육을 개선하는 데 필요한 변화에 대해 반복적인 검토와 심층 보고서의 대상이 되어왔다" (Anderson, 2012, p. ix). 따라서 계보학은 의학교육 실천이 학습자의 요구와 변화하는 대중의 기대에 지속적으로 부합할 수 있도록 하는 데 기여하는 접근법으로 볼 수 있다. 이는 시공간을 거치며 필연적으로 변화할 수밖에 없다.

 

어떠한 문제에 대한 해결책도 의도치 않은 결과와 새로운 문제를 낳게 마련이다. 여기에서 특히, 계보학은 캐나다의 특정 지역에서 40년 전 발생한 일련의 사건에 대한 교육적·제도적 대응이 전국적으로 복잡하고 이질적인 의료 요구를 충분히 반영할 수 있는지, 그리고 이러한 교육적 실천과 그 물질적 효과가 의도치 않게 지나치게 제한적인 직업적 정체성의 경계를 재생산하여, 다양한 대중의 요구를 충족시키려는 의사들에게 주어질 수 있는 가능성을 축소시키지 않는지 고려하게 한다.

 

결론

Conclusion

 

계보학은 의학교육 연구자들에게 기존의 교육 실천을 다시 살펴보고, 공개적으로 숨겨진 것들을 가시화하며, 학습자가 의사로서 어떤 존재가 될 수 있는지가 역사적으로 우연적이라는 점을 이해할 수 있는 자료를 제공한다. 머튼이 글을 쓸 당시의 학습자가 될 수 있었던 존재와 오늘날의 학습자가 될 수 있는 존재는 다르며, 몇 십 년 전에 발생한 사건들로부터 등장한 교육적 실천들이 오늘날 환자, 공동체, 사회의 의료 요구를 충분히 충족시킬 수 있는 의사를 형성하는 데는 부족할 수 있다. 무엇보다 중요한 것은, 직업적 정체성을 탐구하려는 시도는 그 정체성이 학습자를 특정한 종류의 의사로 형성하게 하는 지식, 권력, 윤리의 힘과 불가피하게 얽혀 있다는 사실을 고려하지 않으면 불완전하다는 점을 깨닫게 하는 것이다(Foucault, 2003b). 정체성의 "나(I)"는 결코 자율적이지 않으며, 오히려 자신의 역사적 순간에서 발생하는 존재 가능성에 불가분하게 얽혀 형성된 주체이다(이언 해킹(Ian Hacking, 2002)을 참조).

 

디스포지티프라는 도식적 기법을 통해, 계보학적 접근은 우리가 “변화가 가능하고 바람직한 지점을 파악하고, 그 변화가 어떤 형태를 취해야 하는지를 결정할 수 있도록” 해준다(Foucault, 2003d, p.43). 그러나 이것이 어떤 결정을 반드시 해야 한다는 의미는 아니다. 오히려, 이 비판적 시각은 우리가 참여자이자 주체로서 불가피하게 얽혀 있는 특정 맥락을 더 완전히 이해할 때, 무엇을 할 수 있을지 더 잘 고려할 수 있게 한다. 예를 들어, 캐나다 의사이자 교육 과학자로서 우리는 CBME가 의학교육 시스템의 설계와 실행에서 매우 영향력 있는 실천이 된 시점에 위치해 있다. 실제로 우리 자신도 CBME의 확산과 채택에 일조한 바 있다. CBME는 훈련 접근 방식으로서 의사 주체성을 의도한 방식으로 형성할 뿐만 아니라, 의도하지 않은 방식으로도 형성할 것이다. 이 과정에서 현대 의료 요구를 어느 정도 충족시키면서도 예상치 못한 긍정적 및 부정적 영향을 모두 만들어낼 것이다. 이러한 예상치 못한 사회화 효과를 포착하는 것은 교육자들의 지속적인 작업이자 책임이다.

 

CBME는 캐나다 내에서 발생한 특정 역사적 사건들 덕분에 교육적 실천으로서 강력해졌으며, 이 사건들에 대한 반응의 특수성을 반영한다. 그러나 이 예시의 특수성은 다른 지역에서 운영되고 있는 당연시되는 실천들에 대해서도 계보학적 접근을 적용할 수 있음을 간과해서는 안 된다. 계보학의 도구와 접근법은 의료 교육에서 널리 적용될 수 있으며, 신중하게 사용된다면 다음과 같은 질문들을 다룰 수 있다:

• 어떻게 생산적이거나 비생산적인 교육적 실천이 강력해졌는가?
• 어떤 사회적, 문화적, 역사적, 정치적 조건들이 그들의 부상을 가능하게 했고, 그들의 지속적인 영향력을 조정하는가?
• 그리고 이러한 실천들이 학습자가 어떤 존재가 될 수 있는지에 어떤 영향을 미치는가?

 

계보학은 의학교육에서 당연시되는 실천들을 면밀히 검토할 수 있는 강력하고 신중하며 가정적인(subjunctive) 렌즈 역할을 한다. 이를 통해 학자들은 이러한 실천들이 의사들이 교육받는 환경, 환자를 돌보는 방식, 그리고 다른 이들의 훈련을 통해 직업을 재생산하는 방식에 어떻게 영향을 미치는지 문제화할 수 있다. 이를 통해 교육을 설계하고 실행하는 사람들이 정당화된 의사 주체성의 현재 경계를 확장하거나 초월할 수 있는 방법을 모색할 가능성을 열어준다. 따라서 계보학은 "철학적과 정치적 사이의 경첩", 즉 "성찰과 개입의 교차점"에 위치하며(Koopman, 2013, p. 26), 우리가 더 깊이 이해하고 교육 설계를 시작하는 데 있어 잠재적 다음 단계를 어떻게 밟을지 결정하는 데 도움을 준다. 이러한 과정은 우리가 봉사하는 사회와 그 구성원을 더 잘 충족시키는 방향으로 나아갈 수 있게 한다.

 

마지막으로, 계보학은 Hafferty의 정당한 우려에 대한 필요 응답을 실현하는 방법을 제공한다. 즉, "자신들이 개발하고 책임지고 있는 구조 내에서 어떤 메시지가 만들어지고 있는지를 돌아보고 평가"하는 것, 우리가 처한 현재에 어떻게 도달했는지를 더 잘 이해하고, 이를 변혁할 수 있는 길을 모색하는 것이다. 이를 통해 의료 전문가들이 자신의 개인적 정체성과 조화된 직업적 정체성을 확립할 수 있는 가능성을 확대하고, 포용성을 극대화하며, 주변화되는 위험을 최소화할 수 있는 방법을 고민할 수 있다.