[CME] 복잡한 의료 문제의 효과적 해결을 위한 지속적인 전문성 개발의 진화 필요성

출처: Price, D. W. (2023). To effectively address complex Healthcare problems, continuing professional development must evolve. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 43(4S), S59-S63.

https://journals.lww.com/jcehp/fulltext/2023/04341/to_effectively_address_complex_healthcare.9.aspx

 

문제 진술

PROBLEM STATEMENT

 

지속적인 전문성 개발(CPD)에서 우리는 의료 전문가들이 환자의 건강을 개선할 수 있도록 돕는 것을 목표로 합니다. 의학적 지식과 절차적 기술을 넘어서서, CPD는 의사소통 기술, 전문성, 성과 개선, 팀 기반 진료와 같은 다른 역량도 다루고자 합니다. 몇몇 문제는 단순하여, 예를 들어 연쇄상구균 인두염 치료처럼 쉽게 해결할 수 있습니다. 반면에 다수의 동반 질환을 가진 환자를 돌보는 것과 같은 문제는 복잡합니다. 그러나, 하나의 진료소, 의료 시스템, 또는 지역사회의 환자 집단의 건강을 개선하는 것은 매우 복잡한 작업입니다. 단순한 문제는 보통 직선적이고 단계적인 방식으로 해결할 수 있습니다. 복잡한 문제를 해결하기 위해서는 전문 지식이 필요하며, 종종 전문가들 간의 협력이나 팀워크가 요구됩니다. 현재 CPD에서 시행되고 있는 많은 관행들은 의료 전문가들이 복잡한 문제를 해결하는 데 유용합니다. 그러나, CPD가 복잡한 의료 시스템 문제를 의미 있게 다루는 데 얼마나 유용한지에 대한 명확한 이해는 부족합니다.

 

CPD 제공자는 다양한 개인적, 전문 분야별, 직업적 요구를 가진 의료 전문가들을 대상으로 활동합니다. 현직 의사들은 종종 자신의 특정 진료 격차에 대한 객관적인 데이터를 기반으로 활동을 선택하지 않습니다. 지식은 시간이 지남에 따라 사라지지만, 반복과 강화, 특히 시간 간격을 두고 시행되는 경우 지식 회상과 유지에 도움이 됩니다. 지식과 절차적 기술을 넘어서서, CPD는 의료 전달 조직에 중요한 다른 역량들, 예를 들어 의사소통과 팀워크를 다루는 데 도움을 줄 수 있습니다. 강화가 없으면 단일 CPD 활동은 지식, 기술 또는 이러한 다른 역량에서 지속적인 변화를 이끌어내지 못할 수 있습니다. 또한, 선언적(“무엇을 아는가”) 및 절차적(“어떻게 하는가”) 지식을 향상시키는 것은 중요하지만, 일반적으로 실습 변화를 이끌어내기에는 충분하지 않습니다. 단일 세션의 CPD 활동에 대한 지속적인 의존은 지식의 소멸을 대규모로 개선하거나, 팀워크와 의사소통 같은 복잡한 역량을 적절히 해결하거나, 인구 또는 지역 사회 건강과 같은 복잡한 문제를 다루는 데 기여하지 못할 가능성이 큽니다. 문헌에 따르면, 시간이 더 많이 들고 자원이 더 필요할 가능성이 있지만, 장기적인 교육 노력은 단일 CPD 활동보다 실습 변화를 유도할 가능성이 더 큽니다.

 

결과적으로, 단발성 CPD 활동이 지배적이며, 사전-사후 평가가 가장 일반적으로 사용됩니다. 단일 CPD 활동의 사전-사후 또는 사후 평가 전략은 예비 결과에 대한 즉각적인 피드백을 제공하지만, 주로 개인 수준과 단기 결과에 집중합니다. 이러한 평가들은 시간 경과에 따른 복잡한 인구 건강 문제의 변화를 평가하기에는 깊이가 부족할 가능성이 큽니다. 의료 개선은 개인보다는 팀에 더 자주 기인합니다. 개인의 지식과 기술을 넘어서서 팀, 팀워크, 팀 기반 역량(“협력적 지식”)에 중점을 둔 장기 교육 전략을 개발하고 평가할 접근법이 필요합니다. 이러한 전략은 조직 문화와 제공하는 인구 집단의 맥락에서 시행되어야 하며, 학습의 직장 내 실행을 지원하는 요소와 결합되거나 포함되어야 합니다. 이러한 전략은 성공, 도전 과제 및 추가 지식 요구를 해결할 기회에 대한 반성을 촉진해야 합니다. 우리가 CPD 전문가로서 우리가 일하는 조직 내에서 복잡한 문제를 해결하는 팀의 가치 있는 구성원이 되기 위해서는 새로운 접근 방식을 사용하기 시작해야 합니다.

 

해결 방안

SOLUTIONS

'한 번 하고 끝내는' 방식에서 벗어나기

Beyond the “One-and-Done”

 

복잡한 문제를 효과적으로 해결하기 위해서는 장기적인 개입이 필요합니다. 우리는 학습과 실제 업무 수행을 명시적으로 연결하는 장기적이고 다단계적인 CPD 개입을 전략적으로 개발하기 시작해야 합니다. 이러한 개입은 문서화된 성과와 결과 격차를 해결해야 합니다. 순환적인 CPD 장기 개입을 위한 계획-실행-연구-행동(Plan-Do-Study-Act)과 유사한 모델이 이전에 발표된 바 있습니다. 이 모델의 최신 버전이 그림 1에 제시되어 있습니다.

 

 

이 사이클은 질, 효율성, 안전성, 자원 관리, 작업 흐름, 환자 경험 및 의료 팀 구성원의 경험(이른바 '5중 목표')quality,
efficiency, safety, resource stewardship, workflows, patient experience, and health care team member experience (the “quintuple aim”).에서 개선이 필요한 영역을 식별하기 위해 양적 및 질적 데이터를 분석하는 것으로 시작합니다. CPD 제공자는 일차적인 데이터 수집 대신 전자 건강 기록, 질병 등록부, 환자 경험 설문 조사, 처방 및 실험실 데이터, 또는 지역 사회 건강 요약과 같은 출처의 보고서를 사용할 수 있습니다. 이러한 데이터는 전반적인 개선이 필요한 영역 또는 CPD 노력의 목표가 될 불필요한 진료 차이가 발생하는 영역을 식별하는 데 사용됩니다. 이후, 실습 도구를 포함한 상호작용적이고 반성적인 교육 기회가 개발 및 배포되어 개인과 팀의 지식, 기술, 성과 격차를 해결합니다.

 

이상적으로는 조직 운영 또는 품질 리더와 협력하여 개발된 장기적인 성과 개선 노력은 개인과 팀이 직장에서 배운 내용을 실천에 옮길 수 있게 합니다. 형식적인 교육과 직장 활동 모두에서 타인과 함께 배우고, 타인으로부터 배운다는 점은 사회적 학습 이론과 일치합니다. CPD가 직장 학습에서 더 공식적인 역할을 담당함으로써, 이러한 개입 중에 경험한 학습 또는 실행 장애물을 식별하고 공유할 수 있도록 도울 수 있습니다. CPD 개입의 각 구성 요소는 이전 구성 요소에서 배운 내용을 강화하고 그 위에 쌓아가는 방식이어야 합니다(scaffolding). 반복은 정보의 기억 회상을 강화하고, 개인이 새로운 자료를 이전 지식과 관련시킬 수 있게 하며, 다양한 상황에서 미래에 적용할 수 있도록 학습을 재구성할 수 있게 합니다. 장기적 개입의 각 구성 요소는 시간이 지남에 따라 실습 조건이 변화함에 따라 유연하게 조정될 수 있어야 합니다.

 

실행 활동은 격차를 식별한 동일한 데이터 소스를 사용하여 평가됩니다. 이 개입은 마치 연속적인 계획-실행-연구-행동(Plan-Do-Study-Act) 사이클처럼 원하는 결과가 달성될 때까지 계속됩니다. 이 모델의 초기 적용은 새로운 개입을 구현하고 피드백을 제공하는 데 관심이 있는 초기 수용자를 대상으로 할 수 있습니다. 이러한 개인은 나중에 의견 리더 및 지지자가 되어 다른 사람들을 CPD 개입에 참여시키는 데 도움을 줄 수 있습니다.

 

가설적 예시 (기존 연구를 바탕으로 함)

A Hypothetical Example (Based on a Previously Published Study

 

• 데이터: 대형 다전문, 다사이트 의료 그룹에서의 품질 감사 결과, 급성 관상 동맥 증후군을 앓고 있는 환자의 외래 진료실 첫 방문 시점부터 혈관 성형술 시행까지의 시간이 크게 차이가 나는 것으로 나타났습니다. 이러한 환자들 중 극소수만이 첫 진료 후 90분 이내에 혈관 성형술을 받고 있었습니다.
• 진료 격차: 교육적 요구 평가 결과, 많은 외래 진료 직원들이 환자 분류, 치료, 이송에 대한 최신 지침을 잘 모르는 것으로 드러났습니다(선언적 지식). 진료실 간에 이러한 환자들의 초기 진료 과정이 크게 다르며(절차적 지식), 이러한 상황에 대응하는 개인들의 역할 또한 진료실마다 다릅니다(협력적 지식).
• 교육적 개입: 급성 안정화, 초기 치료 및 신속한 이송을 위한 근거 기반 프로토콜이 개발되었습니다. CPD 부서는 가정의학과, 내과, 심장학과 부서장들과 간호, 임상 약국, 응급의학과의 대표들과 협력하여 사례 기반, 상호작용적, 멀티미디어 및 다직종 교육 프로그램을 개발했습니다. 이 프로그램은 급성 흉통을 호소하는 환자가 진료실을 방문하는 현 상태를 현실감 있게 묘사한 허구의 비디오 비네트로 시작됩니다. 이후 새로운 프로토콜이 제시되고, 다직종 팀이 사례 예시를 바탕으로 프로토콜을 실행하는 방법과 발생할 수 있는 도전 과제에 대해 토론합니다. 각 사례 후에 피드백이 제공됩니다. 두 번째 허구의 비디오 비네트는 이러한 환자들의 초기 진료와 이송의 이상적인 상태를 묘사합니다.
• 실습 도구: 프로토콜 사본이 성인 외래 부서에 배포되며, 전자 건강 기록에 템플릿이 개발 및 배포됩니다. 필요한 심장 약물에 쉽게 접근할 수 있도록 각 진료실에 표준화된 “클롯 박스(clot box)”가 개발됩니다.
• 추가 교육 활동: 다음 몇 달 동안 현지 임상의 챔피언들의 도움으로, 소규모 다학제 팀이 외래 진료소를 방문하여 각 시설의 인력에 맞춘 "모의 심장마비" 훈련을 진행하며, 피드백과 사례 토론을 이어갑니다.
• 실습 개선 개입 및 직장 학습: 각 시설은 다음 몇 달 동안 새로운 프로세스를 구현합니다. 팀은 각 에피소드 후에 성공, 도전 과제 및 다음 단계를 기록한 양식을 CPD 사무실에 제출하며 브리핑을 진행합니다.
• 데이터 분석: CPD 및 조직의 품질 개선 직원이 질적 데이터를 분석하고 요약하며, 품질 개선 직원은 진행 상황을 평가하기 위해 후속 메트릭을 얻습니다. 이 사이클은 격차에 대한 추가 평가, 요구 및 성과에 기반한 지역 맞춤형 교육 및 후속 실습 개선 활동과 함께 계속됩니다. 목표는 외래 진료소에 방문하는 환자의 85%가 90분 이내에 혈관 성형술을 받는 것입니다.

장기적인 CPD 개입은 시간이 많이 들며 대부분의 기존 CPD 프로그램보다 더 많은 자원이 소요될 가능성이 큽니다. CPD 제공자는 '깊이와 넓이'의 균형을 맞추어야 하며, 장기적 개입을 개발하는 것이 다른 CPD 활동에 대한 지원을 줄이는 결과를 초래할 수 있습니다. 이미 이루어진 CPD 개선을 포기하는 대신, CPD 제공자는 향후 1~2년 동안 CPD 개입 개발을 위한 고우선순위 분야를 한두 개 선택할 것을 제안합니다. 혼자 하는 대신, 개입은 CPD 부서가 지원하는 의료 기관의 운영, 품질 및 평가 리더들과 협력하여 의도적으로, 명시적으로 개발되어야 합니다. CPD 제공자는 학습과 실습을 반복적으로 연결하며 장기적으로 작업을 개념화해야 하지만, '소유권'은 CPD와 조직 내 진료 개선에 관여한 다른 이들 간의 협력적 노력이 되어야 합니다.

 

확장된 평가 도구 상자

An Expanded Evaluation Toolbox

 

단발성("한 번 하고 끝내는") CPD 활동에 가장 흔히 사용되는 사후 평가 또는 사전-사후 평가 구조는 장기적인 CPD 개입을 평가하는 데 적합하지 않습니다. 데이터를 수집하고 표시하는 방법, 그리고 다른 평가 프레임워크가 필요합니다.

 

현재 사용되는 CPD의 즉각적인 세션 후 평가에서, 변화에 대한 약속(commitment to change) 진술과 같은 일부 측면은 단기적인 실제 실습 변화와 연관이 있습니다. 그러나 우리는 변화가 시간이 지나면서 얼마나 지속되는지에도 관심을 가져야 합니다. 이는 실습 환경이 변하고 진화하기 때문에 매우 중요합니다. 장기적인 데이터 수집은 초기 개선이 지속되지 않을 경우 CPD 제공자가 교육 개입을 조정할 수 있도록 도와주며, 개선이 지속되는 경우 장기적인 영향을 문서화하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

 

일부 CPD 제공자는 선택적으로 후속 설문조사를 실시하여 자기 보고된 실습 변화의 지속성을 평가합니다. 몇몇 CPD 노력은 통계적 관리도(statistical control charts)나 런 차트(run charts)를 사용하여 시간 경과에 따른 실습이나 인구 지표의 변화를 분석하고, 무작위 변동과 실제 변화를 구별하는 데 사용되었습니다. 이러한 기법에 대한 소개는 대규모 공개 온라인 강좌(MOOC) 사이트, YouTube, 또는 Healthcare Improvement Institute를 통해 확인할 수 있습니다. 데이터 입력 및 그래픽 개발에는 소프트웨어 패키지와 Microsoft Excel 부가 기능 및 템플릿을 사용할 수 있습니다. 다른 장기적 데이터 분석 방법(예: 중단된 시계열 분석(interrupted time series analysis))도 시간 경과에 따른 실습에서 객관적인 경향을 나타내는 데 사용할 수 있습니다. 이러한 기법을 사용하려는 CPD 평가자는 해당 기법에 익숙한 연구자나 데이터 분석 직원과 상담하는 것이 좋습니다.

 

장기적인 CPD 노력이 성공했는지(혹은 실패했는지)를 평가하는 것 외에도, CPD 노력이 왜 성공했는지(또는 실패했는지)를 설명하는 것이 중요합니다. 맥락은 중요합니다. 조직 내외에서 문화, 작업 흐름, 인구, 기본 지식 및 성과, 경쟁 우선순위, 그리고 자원은 다양할 가능성이 큽니다. 지역적 맥락을 이해하지 못하면, 한 지역에서의 성공이 조직의 다른 부분으로, 또는 다른 조직으로 일반화될 수 있는지 알기 어렵습니다. CPD 개입이 성공했는지(혹은 실패했는지)에 대한 맥락적 정보를 제공하면, 큰 조직 내 다른 부서나 다른 조직 전반에서 이후 교육 및 실행 노력을 이끄는 데 통찰을 제공할 수 있습니다. 질적 및 혼합 방법 분석은 일상적인 CPD 실습에서 자주 사용되지 않지만, 개별 CPD 활동의 학문적 평가에서는 사용된 바 있습니다. 이러한 방법은 특정 맥락에서 CPD 개입의 성공을 위한 주요 학습, 촉진 요소 및 장애물을 식별하고 설명하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

 

공중보건 및 정책, 교육, 그리고 의료(특히 보건 직업 교육 프로그램에 대한 학문적 평가) 등 다양한 분야에서 프로그램 평가에 사용된 여러 프레임워크가 있습니다. 이러한 프레임워크에서 개입의 맥락은 흔히 고려되는 요소입니다. 이 글에서는 CPD 실습이나 학문에서 흔히 사용되지 않는 세 가지 평가 프레임워크를 소개하고자 합니다. 각 프레임워크에 대한 간단한 설명과 CPD 제공자가 이를 어떻게 사용하기 시작할 수 있는지에 대한 예시를 제공합니다.

 

• 실제 평가(realist evaluation) 방법은 혼합 방법을 사용하여 "어떤 상황에서 누구에게 무엇이 효과적인가"를 설명합니다. 이 방법은 촉진 요인과 장애물을 식별하는 것 외에도, 의료 개입의 맥락, 기제(메커니즘), 과정 등을 설명하는 데 사용할 수 있습니다. CPD 제공자는 매우 세부적이고 시간이 많이 소요될 수 있는 '완전한' 실제 평가를 수행할 시간이나 자원이 부족할 가능성이 큽니다. 그러나 CPD 제공자는 선택된 장기적 개입을 평가할 때 실제 평가 개념을 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 그들은 개입이 실습에 어떻게 영향을 미칠 것으로 예상되는지에 대한 기제와 과정을 가설로 세우고, 그 가설과 개입의 질적 및 양적 결과가 어떻게 일치하는지 설명할 수 있습니다. 또한, CPD 참가자들 중 일부는 성과가 향상된 반면 다른 이들은 그렇지 않았던 이유를 양적 및 질적으로 설명할 수 있습니다.
• RE-AIM 프레임워크는 공중보건 개입의 영향을 평가하기 위해 개발되었습니다. 현재 CPD 평가에는 이 프레임워크의 요소들이 포함되어 있습니다(비록 명시적으로는 아닐지라도): 도달 범위(참석), 효과성(지식에 대한 사전/사후 테스트, 단기 실습 지표 변화), 채택(변화에 대한 의지나 약속 진술). CPD 제공자는 추후 자기 보고된 실습 변화를 사용하여 구현을 평가하는 경우가 드뭅니다. CPD에서 RE-AIM의 확장된 사용은 특정 직군(의사, 간호사, 팀 등)이 개입에 참여한 비율(도달 범위), CPD 개입 후 새로운 작업 흐름을 구현한 팀의 수(구현), 목표나 성과를 달성한 참가자의 비율(효과성)을 평가하는 것을 포함할 수 있습니다. 또한, CPD 제공자는 조직적 데이터를 요청하여 장기적인 품질 지표를 사용해 실습 변화의 유지를 평가할 수 있습니다. CPD 개입을 평가하거나 CPD 작업의 전반적인 포트폴리오를 평가하기 위한 RE-AIM 지표의 다른 잠재적 사용은 이전에 출판된 바 있습니다.
• CPD 제공자는 종종 그들의 노력이 "어떻게 차이를 만드는지" 입증해야 하는 요청을 받습니다. 이는 지식의 단기적인 변화를 목표로 하는 더 단순한 CPD 노력에서는 작동할 수 있습니다. 그러나 복잡한 문제를 다루는 CPD에 대해 '원인과 결과'의 렌즈로 바라보는 것은 지나치게 단순화된 시각입니다. 왜냐하면 여러 변수와 개입이 진행을 방해하거나 영향을 미치기 때문입니다. 기여 분석(Contribution Analysis)은 다면적 개입의 다양한 요소가 복잡한 문제를 해결하는 데 어떻게 기여하는지를 설명하는 한 가지 방법입니다. 기여 분석은 의학 교육 프로그램 평가 방법으로 논의된 바 있습니다. 기여 개념은 CPD 부서와 그 조직이 전체 기여 분석을 수행할 전문 지식이 없더라도 장기적인 CPD 개입을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. CPD 제공자는 그들이 해결하려는 문제와 그 문제를 야기하는 가능한 요인을 설명할 수 있습니다. 그들은 그들의 개입이 문제의 근본적인 요인에 어떻게 영향을 미칠지, 그리고 조직 내에서 다른 이들이 그 문제를 해결하기 위해 무엇을 하고 있는지를 설명하거나 가설을 세울 수 있습니다. 이는 CPD 제공자가 그들의 개입 결과를 구성하는 방법을 제공하거나, CPD가 문제 해결에 어떻게 기여했는지를 재고하게 할 수 있습니다.

 

CPD 개입의 맥락 설명, 시간 경과에 따른 효과성 데이터, CPD 개입의 성공과 도전에 대한 서술 정보는 다른 환경에서 CPD 개입을 채택하거나 현지 환경에 맞게 조정하려는 사람들에게 도움이 될 수 있습니다. SQUIRE(Standards for QUality Improvement Reporting Excellence) 지침은 의료의 질과 안전에 관한 연구 보고를 위해 개발되었으며, "변화/개선을 가장 많이 촉진할 것으로 예상되는 지역 의료 환경의 요소들"에 대한 설명을 요구합니다. 이러한 지침의 수정 버전인 SQUIRE-EDU(Standards for QUality Improvement Reporting Excellence in Education)는 학문적 CPD 확산 노력에 맞게 사용할 수 있습니다.

 

결론
Conclusions

 

이 글은 CPD 제공자가 환자와 지역 사회가 직면한 복잡한 건강 문제를 더 잘 해결하는 데 도움이 되기 위해 고려해야 할 실행 과학, 품질 개선, 공중 보건, 사회 과학, 학습 과학 및 장기 연구의 개념들을 강조하고 있습니다. 이러한 개념들 중 일부는 지식 향상에 초점을 맞춘 CPD 제공자에게도 관련이 있으며, 장기적인 "간격 반복" 학습이 지식 유지에 있어 단발성 학습보다 우수하다는 것이 입증되었습니다.

 

CPD 제공자는 이 글에서 제시된 개념을 자신들의 맥락, 이용 가능한 자원, 그리고 해결하고자 하는 복잡한 문제에 맞춰 선택하고 조정해야 합니다. CPD 제공자는 이러한 개념을 독립적으로 적용할 지식이나 자원이 부족할 수 있으며, 해당 프레임워크와 방법에 대한 전문 지식을 가진 품질 개선 인력이나 보건 서비스 연구자 등 내부 또는 외부 전문가의 도움을 받거나 협력할 필요가 있을 수 있습니다. 이러한 개념을 효과적으로 언제, 어떻게 사용할지 배우기 위해 실험, 혹은 더 적절히는 품질 개선의 계획-실행-연구-행동(Plan-Do-Study-Act) 접근법이 필요할 것입니다. 또한, 이러한 새로운 모델이 환자와 인구 건강 결과에 어떻게 기여하는지 연구가 필요합니다. CPD 학자들은 다른 전문가들과 협력하여 이러한 연구를 수행할 수 있습니다. 이러한 방식으로 우리는 복잡한 문제 해결에 더 잘 기여하고, CPD 작업을 개선하며, CPD 전문가로서 성장할 수 있습니다.

 

실습을 위한 교훈

• 복잡한 의료 문제를 해결하기 위해서는 발판식 학습과 실행이 포함된 장기적이고 지속적인 팀 중심의 CPD 개입이 필요합니다.
• 정량 분석은 CPD 개입의 성공 여부를 결정하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 질적 분석과 CPD 개입 맥락에 대한 설명은 개입이 성공했는지(또는 실패했는지)를 설명하는 데 중요합니다.
• 기여 분석, 실제 평가, RE-AIM과 같은 프레임워크는 CPD 개입의 가치를 보건 시스템에 설명하고, 다양한 환경에 맞게 후속 개입을 조정하며, CPD의 장기적인 영향과 지속 가능성을 평가하는 데 유용할 수 있습니다.