[시뮬레이션] 임상 시뮬레이션의 간략한 역사: 어떻게 여기까지 왔나?

출처: Chiniara, G., & Crelinsten, L. (2019). A Brief History of Clinical Simulation: How Did We Get Here?. In Clinical Simulation (pp. 3-16). Academic Press.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128156575000012

 

핵심 개념 
Key Concepts

• 시뮬레이션은 아주 오래된 활동이다. 보건 교육을 위한 시뮬레이션의 간헐적인 사용은 수백 년 전부터 보고되어 왔다.
• 18세기부터 보건 직업 교육을 위한 시뮬레이션의 사용이 꾸준히 증가했지만, 20세기 초에 사용이 감소했다가 1960년대에 부활하였다.
• 1960년, Åsmund Lærdal이 가장 유명한 심폐소생술 마네킹인 Resusci Anne을 개발하면서 시뮬레이터의 상업화와 보건 교육을 위한 광범위한 채택의 길을 열었다.
• Stephen Abrahamson과 J. Samuel Denson은 1967년에 최초의 고도 기술을 적용한 환자 시뮬레이터인 Sim One을 개발하였다. 그러나 이러한 혁신적인 아이디어와 설계에도 불구하고, 환자 시뮬레이터는 20세기 말이 되어서야 널리 보급되었다.
• Howard S. Barrows는 표준화된 환자 개발 및 평가에 이들의 활용을 결정적으로 기여하였다.
• David Gaba와 그의 팀은 1990년대 초 환자 안전과 위기 관리 교육을 위해 시뮬레이션을 사용한 최초의 팀 중 하나였다. 이들의 작업은 몰입형 시뮬레이션과 고기술 환자 시뮬레이터의 도래를 알렸다.
• 환자 안전을 위한 추진력이 시뮬레이션 개발 및 광범위한 채택의 주요 원동력이었으며, 여전히 그럴 수 있다.
• 시뮬레이션의 성장을 이끄는 몇 가지 요인으로는 다학제 교육, 임상 시간을 시뮬레이션으로 대체할 필요성, 새로운 역량 기반의 보건 교육 접근법 및 “신뢰 가능한 전문 활동(entrustable professional activities)”의 개발이 포함된다.

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학습을 위한 시뮬레이션 사용은 새로운 것이 아니다. 이는 인류의 시작으로 거슬러 올라갈 수 있다. 실제로 “[시뮬레이션은] 첫 번째 포유동물 종의 새끼들이 먹이를 구하는 시간을 내고, 대신 '가상'에 몰두할 여유가 생긴 그 순간부터 존재했다”(p. 4)고 주장할 수 있다. 어린 아이들은 성인이 되기 전에 모의 사냥이나 전쟁 훈련에 참여했을 것이다. 첫 번째 시뮬레이션이 학습을 목표로 한 조직화된 활동이었는지, 아니면 보다 비공식적인 여가 활동이었는지에 대해서는 논란의 여지가 있지만, 적어도 역사적으로 몇몇 게임과 활동이 보건 분야를 포함한 다양한 분야에서 훈련을 위한 시뮬레이션으로 사용되었다는 것은 확실하다.

 

이 장의 목적은 시뮬레이션 또는 보건 시뮬레이션의 자세한 역사를 소개하는 것이 아니라, 20세기 후반 이후 부활한 시뮬레이션의 몇 가지 주요 이정표를 간략하게 설명하는 것이다. 그러나 먼저 시뮬레이션의 초기 사용 사례를 간략히 검토할 것이다. 이 주제에 대해 더 관심 있는 독자는 보다 심층적인 텍스트를 참조하길 권장한다.

 

1.1. 보건 교육에서 시뮬레이션의 초기 사용

1.1 EARLIER USES OF SIMULATION IN HEALTHCARE EDUCATION

 

질병과 병리학의 특징을 설명하기 위해 고대부터 점토와 돌로 만든 모형이 사용되어 왔다. 그러나 보건 교육에 사용된 최초의 진정한 시뮬레이터는 CE 500년경에 작성된 Sushruta Samhita에 기술된 외과 시뮬레이터로, 실크로드 근처의 쿠차(현재의 중국 지역)에서 발견되었다.4, 5 두 번째 천년기 동안에도 침술, 치의학, 조산술을 중심으로 여러 시뮬레이터가 사용되었으며, 해부학 학습을 위한 시뮬레이터도 포함되었다. 이러한 시뮬레이터들은 단순하지 않았으며, 일부는 장기를 포함하고 학습자에게 피드백을 제공하는 기능을 갖추고 있었다. 예를 들어, 1027년에 Wang Wei-Yi가 개발한 침술 시뮬레이터는 바늘이 정확히 배치되었을 때 액체가 떨어지며 신호를 주는 기능이 있었다. 5 19세기 중반에 볼로냐의 의사인 Giovan Antonio Galli는 교황 베네딕토 14세의 자금 지원을 받아 조산사와 외과 의사를 훈련시키기 위한 첫 출산 시뮬레이터를 설계했다. 6 수년 동안 산과학과 출산은 교육과 학습을 위해 시뮬레이션을 사용하는 보건 분야의 최전선에 있었으며, 19세기에는 여러 외과 시뮬레이터도 개발되었다. 5

 

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1.2. 20세기의 보건 시뮬레이션

1.2 HEALTHCARE SIMULATION IN THE 20TH CENTURY

 

Harry Owen에 따르면, 현대 보건 시뮬레이션의 시대는 18세기 초에 시뮬레이션이 교육을 위해 보다 체계적으로 채택되면서 시작되었다. 4 그러나 몇 가지 예외를 제외하고는 20세기 동안 시뮬레이션 사용이 감소했으며, Harry Owen은 이를 시뮬레이션의 "암흑기"라고 불렀다. 5 그 이유로는 학문적 의사들의 저항과 시뮬레이션이 필요 없다는 인식 등이 포함된다. 7 시뮬레이터의 상업화가 널리 이루어지기 전까지 보건 프로그램에서의 시뮬레이션 사용은 간헐적으로 이루어졌으며, 상업화는 20세기 말 시뮬레이션이 "재발견"된 후에야 이루어졌다. 4 이러한 재탄생은 여러 추진력과 흐름에 의해 이루어졌으며, 8 이를 절차적 시뮬레이션의 개발, 표준화된 환자의 창출, 환자 안전 교육 및 몰입형 시뮬레이션의 부상 순서로 설명할 것이다.

 

1.2.1. 절차적 시뮬레이션과 시뮬레이터의 상업화
1.2.1 Procedural Simulation and the Commercialization of Simulators

 

첫 번째 흐름은 아마도 가장 오래된 것으로, 절차적 시뮬레이션의 개발과 그것을 통해 심리운동 기술과 능력을 학습하는 데 사용된 것이다. 이는 특히 20세기 시뮬레이터의 상업화로 이어졌다는 점에서 중요하다.

 

현대의 첫 상업용 시뮬레이터 중 하나는 Link Trainer로, 1929년 Edwin Albert Link가 비행사들에게 계기비행을 가르치기 위해 개발한 것으로 "블루 박스"라고도 불린다. (Link Trainer는) Link가 1931년에 "학생 비행사를 위한 훈련 장치와 오락 장치의 결합"이라는 특허를 취득했다. 9 이 장치는 몇 년 후 미국 육군 공병대가 악천후로 인한 치명적인 사고를 줄이기 위해 6대의 트레이너를 구매하면서 인정을 받기 시작했다. 10 Link Trainer 사용은 제2차 세계 대전에서 필수적이었으며, 당시 약 50만 명의 조종사가 이 장치로 훈련을 받았다. 11

그림 1.1. 서부 캐나다 항공 박물관의 Link Trainer.

출처: 위키미디어 공용.

 

1960년, 노르웨이의 플라스틱 전문 장난감 제조업자인 Åsmund Lærdal은 Dr. Bjorn Lind 및 다른 노르웨이 마취과 의사들의 요청에 따라 새롭게 기술된 입으로 하는 인공호흡법을 교육하기 위해 심폐소생술 마네킹을 제작했다. 12 몇 년 안에, 이 시뮬레이터는 Resusci Anne이라는 이름으로 미국 및 전 세계에서 유명해졌다(참고: Box 1.1 및 Fig. 1.2). 14 이것이 최초의 심폐소생술 시뮬레이터는 아니었다. 예를 들어, 1930년대 독일에서는 광산 사고 후 인공 환기를 연습하기 위한 시뮬레이터가 제작되었지만, 4 Resusci Anne은 의료 분야에서 최초로 상업적으로 성공한 시뮬레이터였으며 20세기 동안 가장 널리 사용된 심폐소생술 마네킹이었다. 10

 

Box 1.1 Resusci Anne, 가장 유명한 심폐소생술 시뮬레이터

 

Resusci Anne은 초기 모델에서 크게 변하지 않았다(Fig. 1.2 참조). 이 시뮬레이터의 가장 눈에 띄는 특징 중 하나는 그 얼굴의 사실적인 모습이었다. 이 얼굴은 "세느강의 미지의 여성(l’Inconnue de la Seine)"이라는 이름으로 알려진 젊은 여성의 데스 마스크를 기반으로 하고 있다. 이 데스 마스크는 파리의 세느강에서 익사한 이름 없는 여성의 얼굴을 그녀의 아름다움과 신비로운 미소에 매료된 병리학자가 주형을 떠서 제작한 것이라고 전해지지만, 이 이야기는 전설일 가능성이 크다. 이 마스크는 이후 20세기 초 예술가들의 집에서 장식품으로 사용되며 유명해졌다.13

그림 1.2. 1975년 프랑스 보르도의 마취 간호사 학교에 있는 Resusci Anne 마네킹 모델.

 

Lærdal의 이러한 시도는 의료 절차 교육에서 시뮬레이션의 중요성을 강화하고, 시뮬레이션의 상업적 성공 가능성을 입증했다. 이 같은 흐름은 20세기 후반 절차적 시뮬레이터의 폭발적인 증가로 이어졌으며, 이는 현재도 감소할 기미가 보이지 않는다. Lærdal은 일부 사람들에게 훈련 및 시뮬레이션에 혁명을 일으킨 인물로 평가받고 있다. 8, 15

 

절차적 시뮬레이션의 또 다른 성공 사례는 Dr. Michael Gordon이 마이애미 대학교 의대에서 심폐 검사를 교육하기 위해 개발한 Harvey 시뮬레이터이다. 2, 16 Harvey는 27가지 심장 상태를 시뮬레이션할 수 있었으며, 현대 부분 작업 훈련 장치(part-task trainer)의 초기 예시로 간주된다. 2 Harvey는 철저한 테스트를 받은 최초의 시뮬레이터 중 하나였으며, 그 효과성과 타당성을 입증하는 많은 연구의 주제가 되었다. 2

 

1.2.2. 표준화된 환자와 평가를 위한 시뮬레이션의 사용

1.2.2 Standardized Patients and the Use of Simulation for Assessment

 

두 번째 교육 혁신은 Howard S. Barrows가 교육 및 평가 목적으로 시뮬레이션 환자를 사용한 것이었다(참고: Chapter 3: Simulated and Standardized Patients). 신경과 의사였던 Barrows는 1963년 남캘리포니아 대학교에 재직 중일 때 시뮬레이션 환자를 개발했다. 그의 주요 목표는 3학년 의대생들이 임상 실습에서 신경학적 징후를 해석하는 능력을 평가하는 것이었다. 최초의 시뮬레이션 환자는 하반신 마비 여성이었다. 17 이 교육 혁신은 처음에 학계의 저항과 경멸을 받았다. 18

 

처음에는 "프로그램된 환자(programmed patients)"로 불리다가 "시뮬레이션 환자(simulated patients)"로, 이후 Geoff Norman이 McMaster University에서 그들의 가장 큰 자산인 재현성을 강조하기 위해 "표준화된 환자(standardized patients)"라는 용어를 만들었다. 17 이 방법은 빠르게 평가에 사용되었으며, 학생들에게 피드백을 제공하는 도구로 자리잡았다. 1975년, Ronald Harden이 University of Dundee(스코틀랜드)에서 객관적 구조화된 임상 평가(OSCE)를 만들면서 이 방법의 사용은 정점에 달했다. 19 1980년대에는 임상 실습 시험(CPX)도 도입되었다. 18 이 두 가지 평가 형식 모두 표준화된 환자를 광범위하게 또는 독점적으로 사용하지만, 약간의 차이가 있다. OSCE는 특정 기술에 초점을 맞추는 반면, CPX는 환자와의 전체적인 상호작용을 평가한다. 사실, 표준화된 환자는 학생을 평가하기 위한 최초의 객관적인 임상 척도를 제공했다고 할 수 있다. 18

 

동시에, Paula Stillman은 애리조나 대학교에서 학습 목적으로 "환자 강사(patient instructors)"를 사용했다. 이들은 처음에는 비전문인들이었으나, 나중에는 특정 진단을 가진 환자들로, 학생들의 병력 청취 및 신체 검사 기술에 대해 정확한 형성적 피드백을 제공하도록 훈련되었다. 18 그녀는 이후 교육 목적으로 시뮬레이션 환자를 사용하기 시작했다.

 

 

1.2.3. 위기 자원 관리와 몰입형 시뮬레이션의 부상

1.2.3 Crisis Resource Management and the Rise of Immersive Simulation

 

현대 시뮬레이션의 세 번째 역사적 흐름은 몰입형 시뮬레이션(일명 마네킹 기반 시뮬레이션)의 부상이었다. 이는 환자 안전을 향상시키고 마취 중 발생하는 인적 오류를 줄이려는 필요성과 Anesthesia Patient Safety Foundation의 설립에 의해 촉진되었다. 2

 

이 분야에서 선구적인 작업을 수행한 사람은 Stanford University의 Dr. David Gaba와 그의 연구팀이었다. Gaba는 항공 훈련에서 영감을 받아, 1990년대 초에 마취과 의사들이 위급 상황을 처리하는 방법을 가르치기 위한 새로운 시뮬레이션 훈련인 "마취 위기 자원 관리(anesthesia crisis resource management)"를 설명했다. 20, 21 Gaba의 연구팀만 이 주제에 집중한 것은 아니었다. University of Basel(스위스)의 Hans-Gerhard Schaefer와 University of Texas의 Robert L. Helmreich 같은 다른 연구자들도 의료에서 인간 요인 훈련의 선구자였다. 22 그러나 Gaba는 시뮬레이션 전반, 특히 위기 자원 관리(CRM) 훈련의 인기를 높이는 주요 추진력 중 하나였다(참고: Chapter 25: 위기 자원 관리와 비기술적 스킬: 개인에서 팀으로, 위험에서 안전으로).

 

CRM 훈련을 가능하게 하기 위해, David Gaba의 팀은 포괄적인 마취 시뮬레이션 환경(CASE)이라는 환자 시뮬레이터를 개발했다. 23 처음에는 훈련 목적으로 모은 여러 개의 개별 장비로 구성된 이 시뮬레이터의 기술은 나중에 CAE-Link에 라이선스가 부여되어 가상 마취 훈련 시뮬레이터 시스템으로 상업화되었으며, 이후 Medsim-Eagle Simulation Inc.에 의해 인수되었다. 3

 

중요한 점은, Gaba의 CASE는 단순히 환자 시뮬레이터만 포함한 것이 아니라, 실제 마취 장비로 현실적으로 장착된 실제 수술실 환경에 배치되어 "마취과 의사의 신체적, 정신적 작업 환경을 재현"했다는 것이다(p. 388). 23 참가자들의 행동을 기록하고 이후 재생 및 분석을 위해 비디오 카메라가 사용되었다. 24 따라서 단순히 고급 기술의 환자 시뮬레이터를 넘어서 David Gaba와 그의 팀은 최초의 완전한 몰입형 시뮬레이션을 창조한 것뿐만 아니라, 20세기 말에 시뮬레이션 개발의 주요 원동력으로 환자 안전을 자리 잡게 한 공로를 인정받아야 한다. 25, 26

 

같은 시기에, University of Florida에서 Dr. Michael Good와 Dr. Joachim S. Gravenstein이 Loral Aviation과 협력하여 Gainesville Anesthesia Simulator(GAS)라는 또 다른 환자 시뮬레이터를 개발했다. 2, 3 CASE와는 달리, GAS는 더 철저한 생리학적 모델을 포함했다. 이 시뮬레이터는 나중에 Human Patient Simulator(HPS)로 불리며 처음에는 Medical Education Technologies Inc.(METI, Sarasota, Florida; 현재는 CAE Healthcare, Montreal, Canada)에 의해 상업화되었다. METI는 또한 1999년에 최초의 상업용 소아 시뮬레이터인 PediaSIM을 개발하였다. 그러나 CASE와 GAS 중 어느 것도 최초의 고기술 환자 시뮬레이터는 아니었다(참고: Box 1.2).

 

Box 1.2 Sim One, 최초의 전자 환자 시뮬레이터

그림 1.3. Dr. Judson Samuel Denson(오른쪽)이 Sim One을 시연하고 있다.

출처: Bruce Dale/National Geographic Creative.

 

최초의 환자 시뮬레이터는 Sim One으로 불렸으며, 1967년에 Stephen Abrahamson(당시 University of Southern California의 의학교육 연구 부서장)과 마취과 의사인 Judson Samuel Denson이 Aerojet-General Corporation의 지원을 받아 공동으로 개발하였다(Fig. 1.3 참조). 이 시뮬레이터는 "수술대 위에 등에 누운 자세로 배치된 마네킹에 컴퓨터, 강사의 콘솔 및 다양한 기구들이 연결된 마취 훈련용 시뮬레이터로, 마네킹과 관련 장치 내에 있는 메커니즘이 환자에게 수술 중 마취를 투여할 때 발생할 수 있는 모든 신체 반응을 재현하도록 설계되었다." 27 Sim One은 당시로서는 진정한 혁신이었으며, 언론에서는 이를 "진정한 혁명"으로 환영하며 28, 29 "기계 인간"이라고 불렀다. 30

 

Sim One은 처음에는 마취 유도, 특히 기관 삽관의 기본 원리를 가르치는 데 목적이 있었다. 31 Abrahamson은 나중에 초기 아이디어는 마취 기계를 시뮬레이션하는 것이었지만, 설계 과정에서 환자를 추가하는 것이 논리적이라고 생각하여 최초의 진정한 전자 환자 시뮬레이터를 만들게 되었다고 회상하였다. Abrahamson과 Denson은 이후 시뮬레이션의 효과를 입증하기 위한 첫 번째 과학적(비록 결함이 있었지만) 연구 중 하나를 수행하였다. 32

 

Sim One은 매우 정교한 시뮬레이터였다. 숨을 쉬고, 잠을 자며, 기침하고, 구토하며, 물론 사망도 할 수 있었다. 마취를 할 수 있었고, 주입된 약물의 용량과 종류가 강사 워크스테이션에 표시되었다. 마취 깊이에 따라 눈꺼풀이 깜박이고 동공이 확장되었다. 28

 

그러나 이 시뮬레이터는 방대한 전자 장비를 필요로 했다. 실제로 당시 마이크로칩 기술은 이제 막 등장하고 있었다. 그 비용은 매우 높았으며(당시 미화 270,000달러 이상), 28 비용 문제와 자금 부족으로 인해 널리 사용되기 어려웠다. 31 약 10년 동안 사용되었지만, 창조자들의 바람에도 불구하고 Sim Two는 개발되지 않았다. Howard Barrows에 따르면, “Sim One은 그 독창적이고 인간적인 가치에도 불구하고 이를 제대로 이해하지 못하거나 관심을 두지 않은 사람들에 의해 방해를 받았고, 그 혁신가들의 놀라운 끈기에도 불구하고 결국 파괴되었다” (p. 3). 7

 

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1990년대에 METI의 설립은 환자 시뮬레이터의 대규모 상업화의 시작을 알렸다. 이 상업화는 이후에도 계속되었으며, 이는 Laerdal이 다른 시뮬레이터보다 저렴한 대안으로 SimMan 환자 시뮬레이터를 개발하면서 더욱 가속화되었다. 2, 12

 

2000년대 초반부터 시작된 이 시기는 시뮬레이션 혁명의 진정한 시작을 나타내며, 이 시뮬레이션은 보건 직업 교육에서 떼어낼 수 없는 도구가 되었다. 그 결과, 각 의대나 간호학교는 훈련을 위해 하나 이상의 환자 시뮬레이터를 확보하게 되었다. 전용 기관과 센터도 북미의 학문 및 보건 기관에서 등장하기 시작했으며, 이후 전 세계로 확산되었다. 33

 

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1.3. 시뮬레이션의 성장과 발전에 기여한 요인들

1.3 FACTORS CONTRIBUTING TO THE GROWTH AND DEVELOPMENT OF SIMULATION

 

시뮬레이션이 성숙 단계에 이르렀다고 주장할 수 있다. 새로운 국내외 시뮬레이션 조직들이 형성되고, 최선의 실천 기준이 발표되었으며, 34, 35, 36, 37 여러 기관이 인증 기준과 절차를 발행하였다. 38, 39, 40, 41 전 세계적으로 시뮬레이션 센터와 프로그램의 수가 증가하고 있으며, 많은 보건 시뮬레이션 센터와 프로그램들은 더 많은 역할을 수행할 것을 요구받고 있다. 대형 학술 기관과 병원의 시뮬레이션 프로그램은 교육 및 보건 시스템 성과 연구를 수행하고, 환자 안전 및 품질 향상 이니셔티브를 측정하며, 다른 학부와의 혁신 기회에 참여할 수 있도록 장려받고 있다. 시뮬레이션을 통한 훈련과 평가, 그리고 보건 시스템 및 환자 안전 평가에 대한 지속적인 평가의 중요성은 보건 직업 교육에서 시뮬레이션 기반 교육(SBE)에 대한 연구와 혁신의 증가로 이어졌다.

 

1.3.1. 환자 안전

1.3.1 Patient Safety

 

앞서 언급한 바와 같이, 환자 안전은 시뮬레이션 개발의 주요 동인이었으며, 여전히 그럴 수 있다. Gaba와 그의 팀이 최초의 CRM 과정(마취 위기 자원 관리)을 만든 지 10년 후, 2000년에 Institute of Medicine은 To Err is Human이라는 중요한 보고서를 발표했다. 42 이 보고서는 현대 환자 안전 시대를 열었다. 8, 43 보고서는 시뮬레이션을 18번 언급하며, 환자 안전을 개선하기 위한 핵심 전략으로 강조했다. 44

 

의료에서 시뮬레이션 사용을 촉진하기 위해 두 개의 새로운 협회가 설립되었다. 1994년 코펜하겐에서 설립된 Society in Europe for Simulation Applied to Medicine(SESAM)과 2004년 설립된 Society for Simulation in Healthcare(SSH)이다. SSH는 처음에 Society for Medical Simulation이라는 이름으로 시작되었다.

 

2003년에는 Amitai Ziv와 협력자들이 시뮬레이션 기반 학습이 보건 전문가의 훈련과 환자 안전을 보장하는 최적의 치료 제공 간의 긴장을 완화하는 데 도움이 될 수 있다고 주장하는 논문을 발표했다. 그들은 시뮬레이션 기반 의학교육의 적절하고 신중한 개발이 "윤리적 필수 사항"이라고 제안했다. 45

 

지난 10년 동안 시뮬레이션 기반 교육(SBE)의 사용과 전 세계 시뮬레이션 프로그램의 수가 기하급수적으로 증가했다. 전문 협회, 인증 기관, 민간 보험 회사 및 보건 전문가들 모두 시뮬레이션이 보건 전문가 훈련에 있어 중요한 가치를 가지고 있음을 더 잘 인식하게 되었다. Eric Schmidt와 협력자들이 수행한 체계적 검토에서 다음과 같은 내용을 보고하였다(p. 431): 46

"시뮬레이션은 다양한 임상 환경과 응용 프로그램에서 계속해서 주목을 받는 다목적 기술이다. 우리의 검토에 따르면, 시뮬레이션 연습은 기술적 및 절차적 성과를 향상시키고 팀 성과를 개선함으로써 환자 안전에 기여할 가능성이 있다."

 

여러 환자 안전 관련 조직이 설립되었다. World Health Organization(WHO)와 Canadian Patient Safety Institute(CPSI)는 환자 안전 역량 또는 프레임워크를 개발했으며, 이는 많은 보건 직업 학교의 교육 과정에 통합되었다. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada(RCPSC)의 시뮬레이션 프로그램 인증 절차 39 와 SSH의 인증 기준 38 은 환자 안전과 보건 시스템 통합에 중점을 두고 있다. American College of Surgeons는 인증 신청 프로그램에 "환자 결과 및 안전에 미친 영향"을 평가할 것을 요구한다. 40 SESAM 또한 필수 분야를 규율하는 핵심 가치를 바탕으로 전문 표준을 수립하였으며, 그 핵심 가치 1로 "의료 실습에서 환자 안전 및 품질 향상의 촉진"을 명시하고 있다. 25

 

 

1.3.2. 다학제 교육(Interprofessional Education)

1.3.2 Interprofessional Education

 

환자 안전 교육과 연구의 성장 및 촉진과 더불어, 다학제 교육(IPE)에 대한 관심도 증가했다. 함께 일하려면 함께 배워야 한다는 필요성에 대한 인식이 커졌다. 47, 48 IPE 운동은 1970년대에 주로 영국과 미국에서 시작되었으며, 1980년대 후반 세계보건기구(WHO)의 두 가지 보고서를 통해 활성화되었다. IPE는 1992년에 창간된 Journal of Interprofessional Care의 창설을 통해 더욱 촉진되었으며, 이 저널은 다학제 학습에 전념했다. 49

 

보건 전문가들 간의 협력적인 실무가 팀 기능 개선, 의료 오류 감소, 환자 안전 및 치료의 질 향상과 관련이 있다는 점을 보여주는 증거가 증가하고 있다. 따라서 좋은 질의 연구가 부족함에도 불구하고, IPE와 팀 훈련은 환자 안전과 치료의 질에 영향을 미치는 것으로 간주되고 있다. 50, 51, 52, 53, 54, 55 이러한 교육 활동은 시뮬레이션 환경에서 계획되고 실행되는 것이 가장 효과적이다. IPE의 전문가들은 "시뮬레이션 기반 학습 경험이 다학제 역량을 해결하는 새롭고 안전한 접근 방식을 제공한다"고 권장하고 있다. 56 Palaganas, Epps, Raemer도 다학제 역량을 가르치기 위해 보건 시뮬레이션을 사용하는 것이 환자에게 더 안전할 뿐만 아니라 IPE 교육이 만드는 많은 도전에 대처하기도 더 쉽다고 주장한다. 43

 

1.3.3. 교육에 대한 새로운 접근 방식

1.3.3 New Approaches to Education

 

최근 몇 년 동안 간호 및 의학교육이 변화해왔다. 8 새로운 보건 개혁, 입원 환자 치료의 복잡성 증가, 가정 및 지역 사회 중심 치료의 강조, 환자 자율성과 안전에 대한 강조, 임상 감독자와 지도자 부족, 그리고 적절한 임상 실습 장소를 찾는 어려움 등이 보건 전문가들에게 시뮬레이션 기반 교육(SBE)의 가치를 높이 평가하는 요인으로 작용하고 있다.

 

간호학에서는 임상 시간을 시뮬레이션으로 대체할 가능성에 대한 대규모 연구가 영국과 미국에서 수행되었다. 2007년, 영국의 Nursing and Midwifery Council은 신중한 고려 후 간호학교가 13%의 임상 실습 시간을 시뮬레이션 실습으로 대체할 수 있도록 허용했다—즉, 2300시간 중 300시간을 대체할 수 있었다. 아시아, 동유럽, 북미 및 남미도 현재 시뮬레이션 이니셔티브를 시행하고 있다. 미국에서는 National Council of State Boards of Nursing(NCSBN)이 2010년에서 2013년 사이에 세 차례의 국가 연구를 실시하여 시뮬레이션이 미래 간호사 준비에 미치는 영향과 사용을 조사했다. Caroline Larue와 협력자들이 발표한 리뷰 기사에서는 “시뮬레이션은 자존감을 강화하고 학습을 촉진하며 학생들이 임상 환경에서 자원을 동원할 수 있는 능력을 향상시킨다. [...] 임상 시간을 시뮬레이션으로 대체하는 것의 이점으로, 연구는 특히 후자가 임상 시간의 50%를 대체하더라도 임상 경험과 시뮬레이션 간에 유의미한 차이가 없다는 점을 강조한다”(p. 138)고 지적하고 있다. 57

 

2017년 Kardong-Edgren과 Fey는 “간호 교육에서 시뮬레이션 사용을 지원하고 안내하기 위한 고품질 증거의 중요성이 그 어느 때보다도 명확하다”(p. 397)라고 언급했다. 58 그들은 또한 International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning(INACSL)의 Standards of Best Practice: SimulationSM이 증거 기반이며, 보건 연구와 관련된 다양한 분야의 연구를 바탕으로 하고 있음을 전달했다. 36 이 기준들은 초급 및 대학원 프로그램에서 시뮬레이션 프로그램을 설립하고 발전시키는 데 유용하다. 58 NCSBN Simulation Guidelines for Prelicensure Nursing Programs는 문헌에서 교육학에서의 시뮬레이션이 적절히 통합될 수 있다는 증거를 제공하며, 이를 위해서는 교수진이 충분한 수로 적절히 훈련받고 헌신적이어야 하며, 적절한 자원을 갖춘 전용 시뮬레이션 실험실이 필요하고, 시나리오가 현실적이고 적절하게 설계되어야 하며, 이론적 모델에 기반한 디브리핑이 이루어져야 한다고 경고한다. 34 학생들이 학습할 수 있는 기회를 제공하는 시뮬레이션 프로그램은 반드시 교육 목표에 기반한 잘 계획된 시나리오와, 시뮬레이션 분야에 대해 잘 훈련된 교수진이 진행하고 디브리핑하는 고품질 교육을 제공해야 한다. 이러한 기준은 시뮬레이션 센터와 간호 시뮬레이션 프로그램의 광범위한 구현과 품질 관리 노력에 기여한다.

 

의과대학과 레지던시 훈련 프로그램도 보건 시스템에서의 변화와 새로운 교육 및 훈련 접근 방식의 구현으로 영향을 받았다. 학부 수준에서 시뮬레이션의 사용은 지속적으로 증가하고 있으며, 다양한 단계에서 의과대학 교육 과정에 통합되고 있다. 학생들은 임상 실습을 준비하기 위해 기술을 향상시키는 작업 훈련 장치를 사용하고, 표준화된 환자를 면담하여 의사소통 기술, 병력 청취 기술, 심지어 신체 검사 및 초음파 검사 기술을 향상시키는 기회를 갖는다. 시뮬레이션 기반 교육(SBE) 활동을 통해 학생들은 새로운 지식을 습득하고, 자신감을 키우며, 새로운 행동을 창출할 수 있다. 시뮬레이션은 또한 학생들에게 반복적인 연습을 통해 필수적인 신뢰할 수 있는 전문 활동(EPAs)을 달성할 수 있는 안전한 장소를 제공한다. 2016년 9월, Association of Faculties of Medicine of Canada(AFMC)는 의과대학 졸업생이 레지던시로 전환할 때 수행할 수 있어야 할 12개의 EPA 목록을 담은 보고서를 발표했다. 59 2014년 5월, Association of American Medical Colleges(AAMC)는 13개의 핵심 EPA를 포함한 새로운 가이드라인을 발표했다. 60 그들은 “가이드라인은 의과대학과 레지던시 훈련 간의 전환 지점에서 성과 격차를 문서화하는 문헌을 기반으로 하며, EPA는 실제 환경에서 역량을 평가하기 위한 실질적인 접근 방식을 제공하여 학습자와 환자 모두에게 영향을 미친다”고 언급했다. 

 

역량 기반 의학교육으로의 전환은 레지던시 훈련에도 영향을 미쳤다. SBE 활동은 RCPSC와 Accreditation Council for Graduate Medical Education(ACGME)가 북미에서 정한 여러 기술, 지식, 행동을 습득할 기회를 제공한다. 일부 전문 분야는 이러한 역량을 가르치고 평가하기 위해 시뮬레이션을 사용하기 시작했다. ACGME는 마취과 레지던트에 대해 25개의 하위 역량 단계를 6개월마다 평가하도록 요구한다. 이러한 단계 중 일부는 임상 환경에서 반복적이고 신뢰성 있게 가르치고 관찰하기 어려워, 많은 교수진이 레지던트의 성과를 향상시키고 평가하기 위해 시뮬레이션을 사용하고 있다. 시뮬레이션 기반 단계 평가(SBMA)의 가치를 뒷받침하는 연구에 대한 관심이 증가하고 있다. Robert Isaak과 협력자들은 “SBMA 점수와 경험 수준, 훈련 기간, 임상 성과 평가 간의 연관성은 SBMA가 레지던트의 ACGME 역량 단계를 평가하는 척도로 사용될 수 있음을 시사한다”(p. 201)라고 결론지었다. 61 실제로, 시나리오별 평가가 포함된 세 가지 시뮬레이션 사례는 응급 의학 레지던트의 여덟 가지 응급 의학 하위 역량 단계에서 숙련도를 평가할 수 있게 해주었다. 62

 

캐나다에서는 RCPSC(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)가 Competence by Design(CBD) 이니셔티브를 도입했다. 이는 역량 기반 의학교육(CBME)을 기반으로 의료 교육 프로그램을 설계, 구현, 평가하는 접근 방식으로, 역량을 조직적 틀로 사용한다. 63 이 새로운 접근 방식은 시간보다는 학습에 초점을 맞추고 있다. 필수 EPA(신뢰할 수 있는 전문 활동)를 교육하고, 레지던트들을 평가하기 위해 일부 전문 분야에서는 시뮬레이션 기반 교육(SBE)을 도입하려 하고 있다. 예를 들어, CBD 접근 방식을 마취 레지던시 프로그램에 적용하기 위해 RCPSC는 Canadian National Anesthesiology Simulation Curriculum(CanNASC)을 개발했다. 캐나다의 17개 마취 레지던시 프로그램을 대표하는 태스크포스가 합의된 표준화된 몰입형 시뮬레이션 시나리오를 개발하고, 이를 모든 레지던트가 마취 레지던시 및 인증을 완료하기 전에 반드시 통과해야 한다. 64 CanNASC 시나리오를 통과해야 RCPSC의 최종 인증을 받을 수 있다. 다른 전문 분야들도 레지던시 교육과 평가에 CBD 접근 방식을 도입하는 최적의 방법을 논의하고 있다.

 

SBE는 이론적, 임상적 접근 방식을 강화하기 위해 여러 보건 직업에서 교육과 평가에 도입되고 있다. 각 직업에서 커리큘럼과 훈련에 대한 도입 수준은 다르지만, SBE는 계속 확장될 것이며, 그 효과성은 지속적으로 연구될 것이다. 그 결과 SBE와 평가, 연구에 대한 관심이 더욱 증가할 것이다. 교육 목표와 필요 평가를 바탕으로 한 잘 계획된 교육 자료, 시나리오의 표준화, SBE에 대한 교수진의 지식 보장을 위한 교수진 개발, 디브리핑 기술, 필요할 경우 평가자 간 신뢰도를 위한 훈련 등이 시뮬레이션 프로그램에 영향을 미칠 것이다.

1.4. 결론
1.4 CONCLUSION

이 장에서는 현재의 의료 시뮬레이션 발전을 이끌어온 주요 흐름과 동력을 설명했다. 그러나 이 분야는 여전히 새로운 아이디어와 기술로 활기를 띠고 있다. 혁신은 기술 발전보다는 교육적 요구에 기반해야 하지만, 기술은 탐구와 혁신을 자극하는 강력한 동기임은 분명하다. 무엇보다 기술의 민주화는 새로운 기회를 열어준다. 가상 현실(VR)과 시리어스 게임이 그 예이다. 2012년, 새로운 소비자 지향적 VR 헤드셋인 Oculus Rift는 크라우드펀딩 플랫폼 Kickstarter를 통해 약 250만 달러를 모금하며 자금을 확보했다. 이는 최초의 VR 헤드셋도, 의료 교육에서 VR의 첫 사용도 아니었지만, 65, 66 Oculus Rift는 기술을 누구나 접근할 수 있게 만들어 의료 교육에서의 사용에 엄청난 기회를 열어주었다(참고: Chapter 2: The Many Faces of Simulation 및 Chapter 4: Virtual Patients and Serious Games). 새로운 기술 발전 외에도 시뮬레이션 훈련을 위한 저비용 솔루션을 찾고 스마트폰과 같은 쉽게 구할 수 있는 장비와 기기를 활용해 새로운 SBE 방법을 구현하려는 움직임도 있다(참고: Chapter 45: Simulation on a Low Budget).

 

변화는 기술적인 것뿐만이 아니다. 시뮬레이션 혁명은 처음에는 "어떻게" 학습할 것인가에 중점을 두었고, "무엇"을 학습할 것인가에는 덜 중점을 두었다(주로 환자 안전과 인간 요인과 관련). 그러나 현재는 후자에 대한 강조가 더욱 커지고 있다. 보건 교육 커뮤니티는 학습 주제가 되어야 할 구체적인 개념들을 정의하려 하고 있다. 자연주의적 의사 결정 및 전문성을 가르치는 새로운 아이디어들이 주목받고 있다. 이러한 변화는 성과 기반 교육 67 및 역량 기반 학습, EPA로의 전환으로 구체화되고 있다. 미래는 매우 유망해 보이며, 우리는 최근 Khan 등 연구자들이 한 경고를 명심해야 할 것이다(p. 1): 68

 

"Flexner 보고서가 발표된 지 100년이 지났지만, 의과대학은 여전히 과학적 지식 교육에 너무 많은 비중을 두고 있다. 다른 중요한 기술, 즉 임상 의사 결정, 비기술적 기술 및 추론과 더불어, 공감, 자비, 그리고 성실과 같은 전문적 특성 교육에 유사하거나 그 이상의 비중을 둬야 한다."