[역량중심의학교육] 역량 기반 의학교육의 구현을 위한 주요 과제

출처: Caverzagie, K. J., Nousiainen, M. T., Ferguson, P. C., Ten Cate, O., Ross, S., Harris, K. A., ... & ICBME Collaborators. (2017). Overarching challenges to the implementation of competency-based medical education. Medical teacher, 39(6), 588-593.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2017.1315075

 

Introduction: 도입부

 

의학교육은 상당한 도전에 직면해 있습니다. 전 세계적으로 정부와 규제 기관이 의료 훈련을 보조하기 위해 막대한 자원을 투자했음에도 불구하고, 의사들은 여전히 직업에 필요한 핵심 기술을 충분히 갖추지 못한 상태로 업무에 진입하는 경우가 많습니다. 예를 들어, 의사들은 상호전문직 팀워크, 정보 관리, 질 향상, 기본 외과 기술 등에서 부족한 모습을 보입니다. 또한, 의사 전문 분야 선택의 불균형과 의사들의 지리적 분포 불균형으로 인해 많은 환자들이 기본적인 의료 서비스에 접근하는 데 어려움을 겪고 있습니다. 이러한 결과는 의학교육이 환자, 인구, 그리고 사회의 의료 요구를 충분히 충족시키지 못하고 있다고 결론짓게 합니다. 따라서 의학교육의 근본적인 개혁에 대한 요구가 증가하고 있습니다.

 

환자, 정책 입안자, 그리고 다른 의료 옹호자들은 의학교육에 대한 투자에 대한 더 큰 성과를 요구하고 있습니다. 의료 매크로 시스템을 재설계하려는 지속적인 노력과 함께, 의료 이해관계자들 사이에서는 더 높은 가치, 향상된 품질, 그리고 인구와 지역사회의 의료 서비스 접근성 증대를 기대하는 목소리가 높아지고 있습니다. 실제로 여러 고위급 보고서들은 의학교육의 상당한 개혁을 촉구하고 있습니다. 이러한 변화의 필요성을 인식한 전 세계 의학교육 지도자들은 의학교육 시스템의 의미 있는 재설계를 시작하기 위해 노력하고 있습니다. 국제 역량 기반 의학교육 협력자들이 추진하는 방향은 그러한 노력의 일환으로 볼 수 있습니다.

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Competency-based medical education (CBME): 역량 기반 의학교육

 

역량 기반 의학교육(CBME)은 의학교육 프로그램의 설계, 실행, 평가 및 검토를 위해 역량 프레임워크를 사용하는 결과 기반 접근 방식입니다 (Frank et al., 2010). 1970년대 후반 처음으로 의료 담론에 도입된 이후 (McGaghie et al., 1978), 여러 직업에서 탐구되었으나, 원하는 역량과 교육 목표 간의 불일치, 역량 평가 도구의 부족 등의 이유로 충분한 지지를 받지 못했습니다 (Carraccio et al., 2002). 1990년대 후반, CBME가 의학교육에 재도입되었으나, 훈련 구조와 과정에 대한 지속적인 강조와 역량 평가의 어려움 때문에 발전에 어려움을 겪었습니다 (Swing, 2007; Nasca et al., 2012; ten Cate, 2014). 최근 몇 년 동안, CBME는 개인, 프로그램, 기관의 결과에 대한 강조와 교육이 환자와 인구의 건강 요구를 충족시키는 방향으로 설계되어야 한다는 이해 때문에 새롭게 관심을 끌고 있습니다. 사회적 동향, 재정적 인센티브, 새로운 평가 프레임워크에 대한 더 큰 관심이 이러한 관심을 재점화했습니다 (Volpp et al., 2012; ten Cate, 2005; ten Cate & Scheele, 2007). 지속적인 의료 개혁의 맥락에서 CBME는 다시 한 번 의학교육의 전 범위에 걸쳐 의미 있는 변화를 이룰 수 있는 가능성을 지니고 있습니다.

 

CBME 시스템에서, 교육과 평가는 사전에 정의된 결과 또는 역량에 의해 주도됩니다. 학습자들은 훈련의 다음 단계로 나아가기 전에 이러한 결과를 성취했음을 입증해야 합니다. 이는 지식 획득을 통해 심리측정 검사를 통과하고, 일정 기간 동안 임상 경험을 쌓으면 충분하다고 여겼던 기존 교육 체계와 대조적입니다 (ACGME, 2013).

 

프로그램과 기관 수준에서, CBME 접근 방식은 교육 단위(예: 의과대학, 레지던트 프로그램, 병원)가 의도한 결과를 달성하는 능력을 강조합니다. 연구에 따르면 의사의 훈련 프로그램 동안 제공되는 의료의 질은 그의 전체 경력 동안 제공되는 의료의 질을 예측할 수 있습니다 (Tamblyn et al., 2002; Asch et al., 2009; Chen et al., 2014). 미래에는 프로그램과 기관이 표준화된 시험에서의 평균 점수나 경쟁력 있는 프로그램에 대한 배치 비율 이상의 성과를 보여주어야 할 것입니다. 대신 졸업생의 결과를 통해 환자와 지역 사회의 요구를 충족시키고 있음을 입증해야 합니다.

 

의학교육 연구 문헌에서는 CBME에 대한 강력한 지지가 있습니다 (Carraccio et al., 2002). 역량이 지속적인 훈련과 실습 단계에 걸쳐 점진적으로 배열되면, 학습자들은 지속적으로 성과를 향상시키기 위해 노력할 수 있습니다. 이는 평생 학습을 통한 숙련의 추구를 촉진합니다. 기본적으로 CBME는 경력 전반에 걸친 지속적인 발전을 촉진하는 로드맵 역할을 합니다. 또한 기대되는 역량이 측정 가능하고 관찰 가능한 행동으로 명확히 정의되면, 교수진과 다른 관찰자들은 인위적인 숫자 점수를 부여하는 대신 학습자에게 향상된 형성적 피드백을 제공할 수 있습니다. 따라서 교수진, 직원, 임상 지도자, 프로그램 리더는 초기 훈련 단계에서 고군분투하는 학습자와 우수한 학습자를 쉽게 식별할 수 있으며, 교육자들은 그들에게 맞춤형 학습 계획을 개발할 수 있습니다.

 

CBME는 또한 결과에 중점을 두기 때문에 환자와 공공 이해관계자에게 투명성을 제공합니다. CBME를 구현하려는 초기 노력은 가르치거나 평가하지 않았던 역량 영역에 대한 인식을 보여줍니다. 예를 들어, 다직종 팀워크, 비용 효율적인 의료 제공, 시스템 최적화 등이 여러 국가의 교육과 평가 프레임워크에서 크게 강조되었습니다 (IPEC Expert Panel, 2011; Scottish Doctor, 2011; Sherbino & Frank, 2011; Frank et al., 2015). 그러나 이러한 역량이 기대되는 결과로 정의될 때, 이는 현재와 미래의 건강 제공 시스템의 요구를 반영해야 합니다. 요약하면, CBME는 우리의 직업에 부여된 사회적 계약에 따라 의학교육을 재정렬할 잠재력을 가지고 있습니다.

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Challenges confronting CBME: CBME가 직면한 도전과제

 

CBME를 구현하는 데에는 상당한 도전과제가 따릅니다. 훈련 동안 역량을 평가하는 것은 현재의 의료 시스템과 의사 보상 체계를 고려할 때 시간이 많이 소요되고 어렵습니다. 의사의 생산성을 촉진하는 외부 압력은 전문성 개발과 양질의 환자 진료에 필수적인 의사-환자 관계와 교사-학습자 관계를 위협합니다. 또한, 교육 교수진이 새로운 의료 모델에 대한 훈련을 받지 못했거나 숙련되지 않은 경우가 많아 다른 학습자들에게 이를 가르치는 데 어려움을 겪습니다. 그 결과, 학습자들은 변화하는 의료 시스템에서 제대로 기능하는 법을 배우지 못하며, 더 나아가 번영하는 법을 배우지 못합니다. 현재의 시간 기반 교육 시스템은 CBME 구현에 또 다른 도전을 제공합니다. 이번 호의 다른 부분에서는 Nousiainen et al. (2017)과 Ferguson et al. (2017)이 CBME를 구현하는 데 있어 구조적, 절차적, 문화적 도전을 탐구합니다. 이 논문은 우리의 집단적인 주목을 받을 만한 네 가지 주요 도전과제를 제시합니다 (표 1 참조).

 

표 1. CBME 구현에 대한 네 가지 주요 도전과제

1. 역량 기반 교육 및 훈련을 지원하기 위한 규제 이해관계자들의 조정
   • 다양한 규제 기관과 이해관계자들이 CBME를 지원하기 위해 협력하고 조화를 이루어야 합니다.
2. 교육 및 임상 재설계 노력을 통합하여 교육 목표와 경험적 훈련을 일치시키기
   • 교육과정 목표와 임상 훈련을 일치시키기 위해 교육과 임상 재설계 노력을 통합해야 합니다.
3. 개인, 프로그램, 기관을 측정할 수 있는 환자와 인구의 요구를 반영하는 정의된 결과 수립
   • 환자와 인구의 필요를 반영하고, 개인, 프로그램, 기관의 성과를 평가할 수 있는 명확한 결과를 수립해야 합니다.
4. 정의된 결과의 달성에 대해 모든 이해관계자들의 책임 보장
   • 모든 이해관계자들이 정의된 결과를 달성하는 데 책임을 다할 수 있도록 해야 합니다.

CBME를 성공적으로 구현하기 위해서는 이러한 도전과제들을 해결하고, 교육 시스템과 임상 실습의 구조적 변화를 통해 지속적으로 개선해 나가야 합니다.

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Alignment of regulatory stakeholders: 규제 이해관계자의 조정

 

의학은 전문 직업의 자율 규제의 일환으로, 의료 교육 프로그램의 개발 및 구현을 감독하는 중요한 규제 기관들을 발전시켰습니다. 이러한 감독 기관들은 환자와 인구를 돌볼 수 있는 인력을 교육하는 전문적 임무를 지원하고 유지하기 위해 새로운 정책과 과정을 구현하면서 진화해왔습니다. 그러나 이러한 정책 중 많은 부분은 이전의 교육과 평가 접근 방식에서 개발되고 적용되었기 때문에, 실제로는 CBME 구현을 방해할 수 있습니다. 예를 들어, 미국에서는 규제 정책이 교육받는 의사가 돌보는 각 환자를 재검토하고, 그들의 특정 참여를 공식적으로 문서화하여 환자 진료와 관련된 서비스에 대한 보상을 받을 수 있도록 요구합니다. 교육생에 대한 의사 감독을 강화하려는 필요성 때문에, 이 정책의 엄격한 적용과 보상과의 연계는 CBME의 두 가지 주요 개념인 개별화된 학습과 신뢰 기반 자율성을 저해할 수 있습니다. 많은 교육생에게 환자 진료에 대한 전적인 책임을 처음 맡는 시점은 사례의 복잡성에 관계없이 훈련에서 실습으로 전환하는 시기와 일치합니다. CBME에서는 교육생들이 자신의 역량을 입증한 정도에 따라 점진적인 감독과 점진적인 자율성의 혜택을 누릴 수 있습니다.

 

이 문제를 복잡하게 만드는 것은 규제 기관들이 종종 통합된 과정이나 공유 교육 데이터를 갖지 않고 고립된 사일로에서 작동한다는 사실입니다. 이 불연속성을 완화하기 위한 노력이 진행 중이지만 (American Board of Pediatrics, 2012; Association of American Medical Colleges, 2014), 교육의 연속성 전반에 걸쳐 많은 작업이 여전히 필요합니다. 의료 교육 규제 기관들은 낡은 정책을 해결하고 평생 직업 개발과 성장을 지원하기 위해 협력해야 합니다.

 

교육생들이 감독 없는 실습을 향해 나아가는 동안 안전하고 높은 품질의 환자 진료를 제공할 수 있도록 하려면, 교수진은 초기 학습 단계에 있거나 특정 역량 영역에서 지연된 학습자들을 직접 관찰하고 코칭하는 데 더 많은 시간과 노력을 기울여야 할 수 있습니다. 개별화된 학습과 직업적 성장을 촉진하기 위해, 교수진은 평가, 관찰, 피드백 및 코칭에 대한 향상된 기술을 습득해야 할 수 있습니다. 기관은 교수 개발을 지원하고 교수진이 학습한 내용을 교육생의 교육 및 평가에 적용하는 데 필요한 시간을 할애할 수 있도록 해야 합니다. 앞으로 교육 기관들은 교육생의 직업적 개발에 기여하는 높은 품질의 교육과 리더십을 장려하고, 승진 및 정년 보장을 통해 열정적인 교수진을 보상해야 합니다. 이는 교육 원칙(예: 평가와 피드백)에 대한 역량을 공식적으로 입증하도록 요구하는 것을 포함할 수 있습니다. 규제 및 정부 기관이 경직되고 지나치게 구조화된 정책을 재고해야 하듯이, 학문적 건강 센터 및 기타 교육 기관도 그러해야 합니다.

 

또한, 임상 훈련 장소는 훈련이 이루어지는 시스템과 환경을 재구성해야 합니다. 현재 의료 교육생들은 감독 의사에 의해 드물게 관찰되며 (Howley & Wilson, 2004), 많은 교육생들은 학습이나 직업적 성장을 위한 피드백을 제공하려는 교수진의 의도 없이 단지 임상 업무를 수행합니다. 의도하지 않은 결과였지만, 이러한 시스템은 임상 진료가 교육적 가치를 너무 자주 압도하는 방향으로 진화했습니다. 이러한 문제의 해결책은 학습 환경에 대한 시스템 전반의 변화에서 나와야 합니다 (ACGME, 2014).

 

앞으로 나아가려면, 규제 및 정부 이해관계자들은 의료 교육 지도자 및 교육 기관과 긴밀히 협력하여 안전한 환자 진료를 보장하면서 동시에 학습 환경을 최적화하는 감독 정책을 수립해야 합니다. 이러한 이해관계자들은 사회적 요구를 충족시키기 위한 교육 개혁을 강조하면서 임상 생산성을 주요 가치 원천으로 간주하지 않는 혁신적 아이디어의 개발 및 연구를 지원해야 합니다. CBME 구현은 평생 학습을 전제로 하며, 의료 교육 관련 정책과 규정은 이를 지원하도록 진화해야 합니다.

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Integration of education and clinical redesign efforts: 교육과 임상 재설계 노력의 통합

 

의료 시장의 변화 압박 하에서 임상 진료 제공 방식이 크게 변화하고 있습니다. 환자 경험, 팀워크, 의사소통, 인구 건강, 고품질 및 비용 효율적인 진료에 대한 새로운 집중이 생겨났습니다. 의료가 진화함에 따라, 의료 교육의 재설계가 임상 진료 시스템의 재설계를 반영하는 것이 필수적입니다 (Ludmerer, 1999). Eiff et al. (2012)은 환자 중심의 의료 홈(PCMH) 모델에서 레지던트 교육을 재설계하려는 교수가 PCMH 진료와 일치하는 기술과 행동을 배우고, 또한 변형된 실습 모델에서 가정의학 레지던트를 교육하는 과정에서 "함께 배우는" 경험을 했음을 보여주었습니다. 이러한 정렬이 없으면 교육생들은 구식이거나 비효율적인 임상 학습 환경에서 새로운 원칙이나 진료 모델을 배우도록 요구받을 수 있습니다. 교육과 임상 재설계 노력을 통합함으로써 현재의 의학교육 시스템을 특징짓는 이분법을 극복할 수 있습니다. 이를 통해 교육생들은 지식과 임상 추론을 넘어서는 중요한 환자 진료 원칙을 배우고 적용할 수 있습니다. 마찬가지로, 기관들은 미래의 의료 시스템에서 실습할 수 있는 높은 기술을 가진 인력을 양성하는 데 긍정적인 영향을 받게 됩니다. 유능한 교육생은 유능한 기관에서만 졸업할 수 있으므로 (Asch et al., 2009), 임상 진료 제공 및 교육에 대한 이러한 재설계 노력은 상호 보완적이며, 하나의 성공이 다른 하나의 성공에 의존합니다.

 

또한, 교육과 임상의 변화를 통합함으로써 학습자들은 자신의 개인적인 관심사와 환자 인구의 요구에 부합하는 새로운 임상 환경 및/또는 새로운 진료 모델에서 훈련할 기회를 가질 수 있습니다. 학습자들을 학문적 건강 센터 내에서만 뛰어나도록 훈련시키는 대신, 의료 교육 시스템은 개인적인 탐구를 지원하고 균형 잡힌 교육을 제공하는 다양한 학습 환경을 제공하면서도 미래 지향적인 임상 환경에 학습자들을 노출시키는 것을 목표로 해야 합니다. 영국은 이 의미 있는 작업에 대한 지침이 될 수 있습니다 (Macdonald, 2005). 훈련이 이루어지는 맥락(예: 설정, 경험, 인구)은 미래 의사의 준비에 매우 중요합니다.

 

임상 변화와 학습의 통합이 성공하려면, 학문적 건강 센터가 아닌 교육 의사와 병원도 적절한 인센티브를 가져야 합니다. 현재 너무 많은 기관이 교육을 임상 및 연구 임무에 뒤로 밀어놓아야 하는데, 이는 교육을 지원하는 자금이 임상 진료 및 연구와 관련된 수익에서 나와야 하기 때문입니다. 이 목표를 달성하려면 이전에 설명한 바와 같이 상당한 정책 및 자금 변화가 필요합니다 (Eden et al., 2014).

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Defined outcomes: 정의된 결과

 

의학교육을 환자와 사회의 요구에 맞추기 위해서는 모든 이해관계자가 협력하여 환자와 인구의 요구를 반영하는 의미 있고 측정 가능한 성과를 정의하는 것이 필수적입니다. 이러한 결과는 개별 교육생 (예: 미국의 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) Milestones Project, 캐나다의 Royal College of Physicians and Surgeons의 CanMEDS Roles, 스코틀랜드의 The Scottish Doctor) 뿐만 아니라 교육생들이 배우고 실습하는 프로그램, 교육 기관, 학문적 건강 시스템 (예: ACGME Clinical Learning Environment Review 방문)에도 정의되어야 합니다. 의학교육에 영향을 받는 모든 사람은 이러한 기대되는 성과에 대한 공유된 정신 모델을 개발하고 이를 의학교육의 전체 연속성을 염두에 두고 해야 합니다. 비록 범위와 영향이 다르지만, 이러한 개별 및 시스템 수준의 결과는 시스템 수준의 필요에 맞춘 개인의 직업적 성장을 촉진하기 위해 상호 보완적이어야 합니다.

 

이러한 성과의 정렬은 정부 및 전문 규제 기관의 협력과 협조를 필요로 합니다. 이 필수적인 협력을 추진하기 위해, 의학 직업은 규제 기관에 대한 기대되는 결과 (예: 공통 프로세스 또는 절차, 데이터 상호 연결성)를 정의하여 CBME 접근 방식을 지원하는 것을 목표로 고려해야 합니다. 다른 기대되는 결과에는 현재 환경에서 존재하는 행정적 부담을 완화하는 것도 포함되어야 합니다.

 

Mutual accountability: 상호 책임

 

CBME의 약속을 달성하려면 개인, 기관, 규제 기관이 정의된 결과를 달성하는 데 서로 책임을 지는 것이 필요합니다.

• 이는 개인 의사가 고품질 환자 진료와 고가치 교육 프로그램을 달성하기 위해 설계된 규제 감독을 받아들이는 것을 요구할 것입니다. 교육생을 포함한 개인은 지속적인 직업적 발전과 역량 유지에 대한 책임을 수락해야 합니다.
• 마찬가지로 프로그램과 기관은 긍정적인 학습 환경을 촉진하고, 개인의 성장을 촉진하며, 직업적 역량의 개발과 유지를 장려하기 위해 설계된 규제 감독을 수락해야 합니다.
• 마지막으로, 규제 기관은 프로그램과 기관이 지역적 맥락에서 CBME 접근 방식으로의 전환을 촉진할 수 있도록 혁신할 수 있는 유연성을 허용해야 함을 인식해야 합니다.

집단적으로 우리는 의학이 기반을 두고 있는 사회적 계약을 받아들여야 합니다 (Cruess & Cruess, 2014; Cruess et al., 2014). 궁극적으로 우리의 책임은 대중에게 있습니다.

 

이러한 설명을 통해 CBME의 정의된 결과와 상호 책임의 중요성을 이해할 수 있습니다. 각 이해관계자가 협력하고 책임을 다할 때, 우리는 의학교육이 환자와 사회의 요구를 충족시킬 수 있도록 발전할 수 있습니다.

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Overcoming challenges: 도전 극복하기

 

CBME는 새로운 개념이 아닌 만큼, CBME가 직면한 도전도 새로운 것이 아닙니다 (Ende et al., 1997). 그러나 새로운 점은 의료 제공 시스템의 급격한 진화와 환자, 사회, 정책 입안자의 변화하는 기대입니다. 이들은 의료에서 더 큰 가치를 요구하고 있습니다 (Porter, 2010). 이러한 도전을 극복하려면 의학교육자, 지도자, 정책 입안자들이 "상자 밖에서 생각"해야 합니다 (Clancy & Duffy, 2013). 우리는 학습자와 그들이 섬길 공동체의 미래 요구를 비판적으로 검토하고 CBME 접근 방식을 지원하는 시스템을 설계해야 합니다 (Aretz, 2011). 이 목표를 달성하기 위해서는 본 논문에서 설명한 네 가지 주요 도전을 동시에 해결하는 것이 중요합니다. 각 도전을 개별적으로 다루면 전체 성취를 방해할 뿐입니다.

 

이 변혁 과정은 시간, 인내, 외교, 그리고 자금이 필요합니다. 그러나 많은 중요한 변화가 이미 진행 중입니다. 예를 들어, 전 세계의 건강 시스템은 고가치 및 비용 효율적인 진료로의 전환을 강조하고 있으며, 환자를 돌볼 때 인구 전체를 포용해야 할 필요성을 명확히 하고 있습니다. 이러한 진화하는 시스템에서 배우는 교육생들은 미래의 더 많은 도전에 대비할 수 있을 것입니다.

 

우리는 또한 CBME로 성공적으로 전환한 혁신자들에게서 배울 수 있습니다. 예를 들어, 캐나다에서는 가정의학 레지던트 교육의 인증 기준에 역량 기반 평가가 포함되어 있습니다 (Oandasan & Working Group on Postgraduate Curriculum Review, 2011). 실제로, 알버타 주정부의 자금 모델은 이러한 레지던트 프로그램의 혁신을 지원합니다 (Ross et al., 2011; Alberta Health, 2013). 더욱이, 이러한 프로그램들은 레지던트를 그들이 진료할 지역사회와 맥락에 배치하여 지역사회와 인구의 건강 요구를 충족하려는 의지를 보여주고 있습니다. 토론토 대학교의 정형외과 프로그램 (Alman et al., 2013; Ferguson et al., 2013)과 알버타 대학교의 가정의학 프로그램 (Ross et al., 2011)에서도 성공적인 전환이 이루어졌으며, 더 이상 전통적인 시간 기반 접근 방식을 따르지 않고 진정한 역량 기반 평가 프로그램을 구현했습니다. 앞으로 나아가려면, 우리는 이러한 혁신적인 프로그램을 연구하고 이들과 협력하여 CBME가 개인, 프로그램, 기관에 미치는 영향을 이해하는 것이 중요합니다.

 

비록 도전이 만만치 않지만, 우리는 이들을 극복할 수 있다고 믿습니다. 의료 및 의학교육은 변화했습니다. 기술은 임상 의학을 의사의 손끝뿐만 아니라 환자에게도 가져왔습니다. 환자들의 기대는 이제 정확한 진단, 치료, 우수한 외과 기술 외에도 좋은 의사소통, 팀워크, 배려, 공감을 포함합니다. 정책 입안자들은 상당한 투자에 대한 대가로 비용 절감과 가치 증대를 요구하고 있습니다 (Asch et al., 2013). 가장 중요한 것은 사회적 책임, 글로벌 건강, 그리고 건강한 일과 삶의 균형을 중시하는 현재 세대의 학습자들도 변화했다는 점입니다. 우리는 CBME의 약속을 실현하기 위해 이 도전을 기회로 받아들여야 합니다.