의대에서 교육하고 있습니다.

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세계화는 현대 세계의 기본으로 받아들여지고 있다. 의학 교육도 세계화의 힘으로부터 벗어나지 못했다.

의학교육에서 세계화가 촉진된 세 가지 주요 요인은 다음과 같다.

첫째, 의료 제공이 세계화 되었고, 의료인력의 국제적 이동성도 점점 더 높아졌다.

둘째, 의학교육에 관한 국제 교류가 20세기 말과 21세기 초에 크게 강화되었다.

셋째, 고등교육 자체가 상업화되고 경쟁적이 되었다. 국제 학생들은 대학의 중요한 잠재적인 수입원이다.

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첫 번째와 세 번째는 주로 경제적 이유로 추동되며, 두 번째는 이타주의와 협력을 향한 열망에서 추동된다고 볼 수 있다. 의학교육이 국제화되면서 의과대학 교육과정도 국제적으로 ‘판매’되거나 ‘임대’되었다. 국제 학생은 학교의 수입원이면서, 학생에게는 외국에서 공부할 기회였다. 그 결과 호주, 캐나다, 미국과 같이 의료인력의 지역불균형 문제가 큰 몇몇 국가들은 국내 졸업생들이 가지 않기로 선택한 지역, 특히 시골 지역의 의료인력을 다른 나라의 졸업생에게 크게 의존하게 되었다. 물론, 졸업생이 유출된 국가의 의료인력에는 미치는 영향은 그다지 긍정적이지 않다.

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캐나다는 외국 의대 졸업생을 불균등한 의료인력 분포maldistributed workforce의 해소에 의존하는 여러 국가 중 하나이며, 이는 의사를 '수입'하는 것으로 묘사된다. '오프쇼어링'이나 '공동브랜드'와 같은 용어는 다른 나라에 분교 캠퍼스나 의대 전체를 설립하는 관행을 일컫는 표현이다. 하지만 그 대상이 되는 저개발 국가의 입장에서, 이러한 현상이 보건 시스템에 어떤 영향은 미치는가? 누가 오프쇼어offshore 의과대학의 커리큘럼을 결정하는가? 그것은 그 국가의 지역적/국지적 문제와 관련이 있는가?

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Bleakley 등은 이타주의적인 우려에서 시작된 글로벌 협력을 연구하며 ‘포스트 식민주의’라는 담론을 사용하였다. PBL, OSCE, 성과 중심의 교육과정 개혁 등은 모두 대도시와 서양의 사회적 맥락에 뿌리를 둔 일련의 문화적 가치에 바탕을 두고 있으며, 세계화 과정에서 이러한 개혁을 비-대도시와 비-서양의 맥락에 무비판적으로 적용되었다는 것을 지적한다. 그렇게 도입된 프로그램은 지역적/국지적 맥락에서는 민감sensitive하거나 적절한 것은 아닐 수도 있다.

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사회적 책무성의 출발점은 지역적 맥락local context이다. 세계보건기구(WHO)는 의과대학의 사회적 책무를 '교육, 연구, 봉사 활동을, 의과대학이 의무적으로 복무할 공동체, 지역, 국가의 우선적인 건강 문제를 해결하는 방향으로 설정할direct 의무'로 정의했다. 사회적 책무는 결과(성과)에도 초점을 맞춘다. WHO는 보건 전문가(의학) 교육과 지역 보건 시스템의 필요성 사이에 '불일치'가 빈번하게 발생하고 있으며, 의과대학이 [졸업생들이 사회적으로, 그리고 자신들이 자리잡은 의료시스템의 측면에서 어떠한 service를 하는지]에 대해 책임을 지지 않는다고 지적했다.

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국가 내와 국가 간의 불평등은 21세기의 보건의료의 특징marker이다. 종종 저개발 국가의 문제로 치부되지만, 실제로는 선진국에서도 의료인력의 부족, 의료인력의 지역적 불균형, 부적절한 skill set balance 등이 명백히 발생하고 있다. 따라서 모든 의과대학이 사회적social 책무와 지역적local 책무를 갖는다는 입장을 취한다면, 의학교육의 글로벌-로컬 긴장에 대해서도 새로운 관점을 가질 수 있고, 다음의 질문을 생각해볼 수 있다.

1 의대 입학생의 인구통계학적 특성은 무엇인가? 그들은 일반 인구를 대표하는가?

2 교육 프로그램은 지역적으로 목적적합하고, 지역적으로 연계되어 있는가?

3 지역보건서비스와의 관계가 끈끈strong하고, '공생적'인가?

4 졸업자는 출신국에 머무르고 있는가?

5 졸업자는 인력이 필요한 분야에서 종사하고 있는가?

6 졸업생들의 private와 public 의료의 균형은 어떠한가?

7 졸업생들의 전문specialty 또는 일차primary 진료의 균형은 어떠한가?

이 질문들은 세계적으로 상호의존적인 질문임을 인식해야 한다. 그리하여 지금과 같이 [높은 경쟁률, 높은 수업료, 필요한 분야에서 서비스해야 할 강제력 부족]을 기반으로 구축된 의학교육 시스템이 [공평하게 분산된 노동력]을 달성하기 위한 최상의 모델인지에 대한 의문이 제기하여야 한다.

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하지만 모든 의과대학이 [지역적-사회적 책무local social accountability]를 채택한다고 문제가 해결될 것이라고 생각하는 것은 나이브하다. 개별 의과대학의 입장이나 지역적 행동을 너머의 구조적 문제가 있다. 호주 의학 교육은 좋은 사례 연구를 제공한다. 호주의 사례는 의료인력 불균형은 높은 수준의 개입에도 저항한다는 것을 보여준다. 다양한 정책이 동시다발적으로 시행되었음에도 불구하고, 의료인력 불균형은 심지어 정부 수준의 주요 개입에도 저항을 보였다. 따라서 의과대학이 개별적으로든 협력적으로든 이 문제를 해소하기는 훨씬 더 어려울 것이다.

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아마도 '지구적으로 생각하고, 지역적으로 행동하라think global, act local'는 [지역적으로 생각하고, 세계적인 상호의존성을 가지고 행동하라 think local and act with global interdependence]라는 것으로 재구성하여 의학교육의 원칙으로 삼아야 할지도 모른다. 전 세계 어디에 있든 모든 의과대학들은 계속해서 그들의 지역적-사회적 책무를 매우 진지하게 받아들일 것이 촉구되어야 한다.

출처:

Prideaux, D. (2019). The global–local tension in medical education: turning ‘think global, act local’on its head?. Medical education, 53(1), 25-31.

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CBME는 보건의료 담론에 1970년대 후반에 처음 소개되었으며(McGaghie et al. 1978), 이후 여러 전문직에서 CBME를 탐색해보았지만, 몇 가지 이유로 적절한 관심을 얻지 못했다. 의학교육에는 1990년대 후반에CBME가 다시 도입되었지만, 그 때까지도 교육/훈련의 구조나 과정을 더 중시하였고, 역량을 평가하는 것에 어려움을 겪으면서 더 큰 진전은 이루지 못했다.

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CBME의 몇 가지 특징은 다음과 같다.

• 사전에 정의된 성과나 역량이 교육과정과 평가를 이끌어간다(drive).
• 교육기관이나 프로그램이 의도한 성과를 달성하게 만들 능력이 있는지가 중요하다. 수련 과정에서 겪은 의료의 퀄리티가, 수련 이후 커리어의 의료의 퀄리티를 예측하기 때문이다.
• CPD단계에서도 수행능력의 지속적 개선을 목표로 할 수 있다. CBME는 본질적으로 로드맵의 역할을 하며, 커리어 전반에 걸친 지속적인 발달을 촉진할 수 있다.
• 성과에 초점을 둠으로써, 환자와 이해관계자에게 투명성을 제공한다.
• 의료전문직에게 요구되는 사회적 계약에 따라 의학교육을 재편성(realign)할 잠재력을 가지고 있다.

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이러한 차원에서 CBME를 구현하는 데 중요한 도전과제는 다음의 네 가지로 요약가능하다.

1. 역량-기반의 교육 및 훈련을 서포트하도록 규제 및 이해관계자와 정렬aligning하는 것
2. 교육과정 목표가 경험적 훈련과 align되도록 교육현장의 재설계와 임상현장의 재설계를 통합하는 것
3. 개인/프로그램/기관을 측정할 수 있는, 환자와 인구집단의 요구를 반영한 성과를 정의하는 것
4. 정의된 성과defined outcome를 달성하기 위해 모든 이해관계자가 책무성을 갖게 하는 것

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첫째, 규제와 이해관계자의 정렬이다. 많은 규제 정책은 과거의 교육과정 및 평가 방식에 맞춰져 있고, 실제로는 CBME의 시행에 방해가 된다. 의학교육 규제기관은 시대에 뒤떨어진 정책을 개선하고, 평생에 걸친 전문직업적 발전과 성장을 위한 연속성을 협력적으로 지원해야 한다. 교수자는 학습자의 지도에 더 많은 시간과 노력이 필요해질 것이다. 개별화된 학습과 전문직업적인 성장을 촉진하기 위한 평가/관찰/피드백/코칭 기술의 개발이 필요하다. 교육/수련기관은 승진, 업적, 보상 등을 통해 교수개발과 교육에 대한 헌신을 지지해주어야 한다. 교육/수련이 이뤄지는 시스템과 환경을 재설계해야 한다.

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둘째, 교육 재설계와 임상 재설계의 통합이다. 의료서비스의 발전에 따라, 의학교육의 재설계redesign은 의료전달시스템의 재설계를 반영해야 한다. 이러한 정렬alignment이 없다면, 학습자는 새롭게 등장하는 원칙이나 의료모델을 여전히 시대에 뒤떨어지고 비효율적인 임상 학습 환경 속에서 배워야 한다. 역량 있는 trainee는 역량 있는 기관에서만 길러질 수 있다. 임상의료의 재설계 노력과 교육의 재설계 노력은 상호적이어서, 한 쪽의 성공은 다른 쪽의 성공에 달려 있다. 지금은 교육이 임상이나 연구 업무에 부차적인 상태인데, 교육을 위한 자금이 임상과 연구 수익에서 나오기 때문이다. 따라서 이 목표를 달성하려면 정책과 펀딩의 상당한 변화가 필요하다.

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셋째, 성과의 정의이다. 성과는 비단 개별 훈련생 뿐만 아니라, 교육/수련 프로그램, 교육/수련 기관, academic health systems이 추구해야 할 성과도 함께 정의되어야 한다.

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넷째, 상호 책무성이다. CBME의 가능성을 현실로 만들려면, 개인/기관/규제기구가 정의된 성과 달성을 위한 책무를 다할 수 있게 서로서로 붙잡아줘야(hold one another) 한다. 개별 의사는 교육에 대한 규제기구의 감독을 수용해야 하고, 학습자 개인은 지속적인 전문성 개발과 역량 유지에 대한 자신의 책임을 수용해야 한다. 마찬가지로, 교육/수련 프로그램이나 기관도 긍정적 학습환경 조성, 개인의 성장 촉진, 전문직업적 역량의 개발과 유지에 필요한 규제 기구의 감독을 수용해야 한다. 규제기관은 각 프로그램이나 기관이 주어진 국지적 맥락 속에서 CBME로의 전환이라는 목표를 위해 혁신할 수 있도록 유연성을 허용해야 한다.

출처:

Caverzagie, K. J., Nousiainen, M. T., Ferguson, P. C., Ten Cate, O., Ross, S., Harris, K. A., ... & ICBME Collaborators. (2017). Overarching challenges to the implementation of competency-based medical education. Medical teacher, 39(6), 588-593.