의대에서 교육하고 있습니다.

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행동규범의 바람직한 운영방식은 다음과 같다.

행동규범은 교육 기관의 최고위 리더highest level에게 충분한 서포트를 받는 경우에만 효과적이다. 리더는 행동규범을 공개적으로 지지endorse하고, 시행 할 뿐만 아니라, 권고된 행동을 스스로 모델링해야 한다. 연구비가 많다고, 진료를 많이 한다고, 친인척 관계라고, 일부 구성원이 행동규범의 면제를 받거나, 리더가 스스로 행하기를 꺼린다면 공동의 책임감shared responsibility을 약화시킨다.

이러한 문제를 피하는 가장 좋은 방법은 불만이나 규범 위반이 발생했을 때 그것을 처리하는 절차가 명시적이고, 이해할 수 있는 메커니즘을 갖추는 것이다. 또한 일관되게 대응하는 것이 중요하다. 공정성을 위해서는 피고인에게도 공식적인 사실관계의 탐색(소명) 기회가 주어져야 한다.

혐의Alleged violation에 대한 즉각적이고 예측 가능하며 적절한 대응의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 온타리오 가이드 북에는 "전문가답지 못한 행동에 대한 불관용이 반드시 처벌을 해야한다는 의미는 아니다. 그것은 어떤 "행동"이 필요하다는 것을 의미한다.”라고 기술하고 있다.

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효과적인 정책의 공통적 특징은 다음과 같다.

• 공정성 : 행동 규범의 위반에 대응하기위한 절차는 모든 당사자가 공정하다고 판단해야 한다. 공정성을 달성하려면 먼저 행동규범 개발 프로세스에 영향을 받을 모든 당사자가 대표되어야 한다. 다음으로, 위반에 대응하는 프로세스는 명확하고 명료하게 문서화 되어야하며, 모두에게 전파되어야 한다. 정책은 필요하다면 검토 및 징계 정책의 진행에 대한 분명한 계획과 준수하지 않을 경우의 결과를 포함해야 한다. 이 문서에는 연공 서열이나 직책에 관계없이 정책이 모든 사람에게 적용된다는 명확한 진술이 포함되어야 한다. 규범을 적용받을 모든 사람에게 규범이 채택되었음을 통보하는 것이 중요하다.

• 일관성 : 집행 프로그램은 크거나 작은 모든 불만 사항에 응답해야 한다. 심각한 불만 사항은 반드시 조사되어야 하며, 대상자에게는 불만 사항이 접수되었음을 통보해야 한다. 지위가 높은 사람이거나 만약 퇴출될 시에 기관의 명성이나 수입에 해를 끼치는 사람에 대한 보고 또는 처분을 망설이는 자연적 경향을 극복하려면 리더의 헌신이 필요하다.

• 단계별 대응 : 불만 사항에 대한 대응은 사건의 성격에 비례해야 한다. 상대적으로 사소한 단일 위반의 경우 신뢰할 수 있는 동료와의 비공식 대화로 충분할 수 있다. 더 심각한 사건은 더 공식적인 접근이 필요하다. 이런 프로세스가 명확하게 정의되어야 한다. 각 단계에서 긴급조치 책임자는 누구인가? 어떤 상황에서 조사가 진행되는가? 더 높은 수준의 대응여부를 판단하는 기준은 무엇인가?

• 회복 과정 : 이 과정의 목표는 문제 행동을 변화시키고, 보건의료 공동체의 일원으로 계속하는 것이다. 재교육 계획은 명확해야 하며, 재교육 종결의 명확한 마커, 기한, 모니터링 방법이 있어야 한다. 개선에 불응하거나 환자나 근로자의 안전에 위협이 될 정도의 행동을 한 사람에게는 징계 조치가 따라야 한다. 반복되는 파괴적인 행동을 보일 경우 치료 프로그램이 필요할 수 있다

• 감시 메커니즘 : 문제가 있는 개인을 효과적으로 식별해내는 메커니즘이 없다면 정책은 의미가 없다. 부적절한 행동을 안전하게 보고하는 것 외에도 360도 평가를 사용하여 문제를 조기에 파악하는 등의 사전 대책이 있어야 한다.

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행동규범이 성공하려면 신고 절차가 안전하고 간단하며 생산적이어야 한다. 피해자가 쉽게 보고할 수 있어야 하며, 개인적 또는 직업적 보복으로부터 보호되어야 한다. 보고의 주요 장벽은 보복에 대한 두려움이기 때문에 보고 절차와 안전 장치가 널리 알려져야 하며, 비밀 유지는 필수적이다. 보고 절차는 상세히 명시되어야 한다. 보고자의 이름, 문제 행동을 한 사람의 이름, 사건의 날짜와 시간, 사건에 대한 설명, 증인의 이름이 포함되어야 한다. 접수된 불만에 대하여 기관이 어떻게 대응하는지는 매우 중요하다. 고소인은 후속 조치에 관한 보고서를 받을 수 있어야 하며, 더 중요한 것은 조직공동체에 기관 차원의 대응을 공개하는 것이다(단, 관계된 사람의 이름을 언급하지 않고, 해당 사건을 요약하여 제시함). 이렇게 함으로써 기관은 규범을 지키는 것에 헌신하고 있으며, 허용가능한 행동과 용인되지 않는 행동 사이에 명확한 경계를 제시할 수 있다.

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파괴적disruptive 행동을 효과적으로 다루는 정책과 절차를 보유하는 것은 반드시 필요하지만, 애초에 그러한 행동이발생하지 않는 것에 목표를 두어야 한다. 고신뢰조직(HRO)이 되기 위해서는, 모든 구성원이 자신과 동료의 행동에 대해 개인적 책임감을 느끼고, 오류를 예측하고 방지하기 위해 협력하고, 존중이 결여된 행동을 용납하지 않아야 한다.

문제 행동을 예방하는 한 가지 방식으로는 수행능력 평가(performance evaluation)가 있다. 의료 전문직업성의 원칙은 동료의사에 대해 서로 책임을 진다는 것이다. 그러나 자발적으로 이뤄지는 경우는 거의 없기에, 공식적인 프로세스가 필요하다(예: 360도 평가). 이 때, "문제유발자(나쁜 사과)"로 의심되는 사람 뿐만 아니라, 모든 사람을 평가하면 공정성을 담보할 수 있으며, 평가를 규제가 아닌 퀄리티 향상을 위한 도구로 프레이밍 할 수 있다.

또 다른 방식으로는 문화의 변화(culture change)가 필요하다. 예방을 위해서는 단순히 문제의 조기발견 뿐만 아니라 기관의 문화를 변화시켜야 한다. 복잡한 헬스케어 시스템에서 큰 규모의 변화는 쉽지 않지만, 긍정탐구(AI)는 내재적인 힘을 바탕으로 한 강력한 개입 중 하나이다. 의사들 사이의 상호작용은 새로운 정책에 대한 반응과 수용양상에 결정적이다. AI는 "조직은 사회적으로 구성되며, 조직은 구성원이 행동과 상호작용을 바탕으로 학습과 혁신을 통해 새로운 현실을 만들어 낼 수 있는 환경을 만든다”는 이해에 기반하고 있다. 잘못된 것을 고치고 수정하는 대신(이러한 방식은 공포, 수치심, 방어력 및 잘못된 기대를 자극한다), AI는 옳은 것, 이미 작동하는 것, 그리고 이것을 더 잘 하는 법에 집중한다.

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극단적인 형태의 존중 결여 행동(disruptive and humiliating behaviors)은 오류를 유발한다. 존중의 결여disrespect는 긴장과 불만의 근원이며, 의료 종사자가 직무에서 얻는 기쁨과 성취감을 감소시킨다. 무엇보다, 존중이 결여된 의료행위는 환자에게 치명적이다.

출처:

Leape, L. L., Shore, M. F., Dienstag, J. L., Mayer, R. J., Edgman-Levitan, S., Meyer, G. S., & Healy, G. B. (2012). Perspective: a culture of respect, part 2: creating a culture of respect. Academic medicine, 87(7), 853-858.

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보건의료에서 존중의 문화를 만든다는 것은 안전의 문화를 만드는 것의 한 부분이다. 안전 조직safe organization에 대한 연구에 따르면 공통적으로 투명성, 책무성, 상호존중이라는 핵심 가치를 문화적으로 공유한다. 안전 조직에게 안전은 모든 사람이 공유하는 조직의 우선 순위이며, 이를 위하여 공유된 비전을 수립하고, 시스템 사고를 사용하며, 예상밖의 문제 사건untoward events을 거부하거나 은폐하기보다는 개선의 기회로 대응하는 "학습 조직"이다. 안전 조직은 개인과 조직 수준에서 높은 수준의 상호 신뢰, 협력, 책무성을 달성한다.

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존중은 이러한 모든 행동의 핵심이다. 존중의 문화는 헬스케어를 안전하게하는 데 필요한 변화의 "전제 조건"이다. 고신뢰조직(high-reliability organization, HRO)은 이러한 특성 중 많은 부분을 구현하고 있으며 세 가지 특징을 가지고 있다. 하나는 집단적 마음챙김(Mindfulness)이며, 다른 하나는 안전하지 않은 프로세스를 제거하는 강력한 도구이고, 마지막은 안전 문화의 존재이다. 이 중, 집단적 마음챙김이란 [모든 사람이 작은 실패라도 치명적인 결과를 초래할 수 있음을 이해하고, 위험을 일찍 식별하여 피해가 발생하기 전에 이를 교정할 책임이 개인과 그룹 모두에 있음을 수용하는 것]이라고 볼 수 있다.

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이를 위해서 리더에게는 다음과 같은 다섯 개의 과제가 있다.

(1) 동기와 영감 부여(Motivate and inspire): 행동을 바꾸기위한 전제 조건은 변화의 필요성을 인식하는 것이다. 상호 존중이 교육 기관의 핵심 가치라는 비전을 제시하고, 이를 달성하기위한 노력을 분명히 밝혀야 한다. 이 과정의 최종적 목표end point는 비전과 사명 서명문의 재구성이 될 수 있다.

(2) 존중의 문화에 대한 전제 조건을 수립(Establish preconditions for a culture of respect): 직원들은 자신이 존중받을 때, 다른 사람도 존중으로 대우 할 가능성이 높아진다.

(3) 존중이 결여된 행동에 관한 정책 수립 (Lead the establishment of policies regarding disrespectful behavior): 존중을 조직의 핵심 가치로서 분명히 표현하는 것과 더불어 행동에 대한 명확한 기대치를 설정하는 것이 변화에 중요하다. 상호 존중은 모두에게 요구되어야 하며, 기대되는 행동을 행동 강령으로 문서화 한다

(4) 일선 근로자 참여를 촉진(Facilitate engagement of frontline workers): 일차적으로는 존중이 결여된 행동을 유발하거나 조장하는 조직적 문제의 원인을 해소해야 한다. 더 나아가서는 존중하는 행동을 지원하고 목표 달성의 장애요인을 제거하며, 명시된 사명에 대한 긴급성sense of urgency과 진전progress를 유지해야 한다.

(5) 레지던트와 학생을 위한 학습 환경을 조성 (Create a learning environment): 의대생들은 종종 교수진과 레지던트에게 모욕적 경험을 겪는다. 문제는 학생과 레지던트는 교수를 모방하면서 배우기 때문에, 교수의 무례한 행동은 단순히 현재의 적대적 환경을 조성하는 것에 그치지 않고, 미래에도 그러한 환경이 존속되게 만든다. 반드시 바뀌어야 한다.

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잘 만들어진 행동규범은 조직의 비전과 가치를 반영한다. 이는 곧 "우리가 누구인가"에 대한 강력한 진술이다. 행동규범의 개발 프로세스에는 전체 커뮤니티가 참여해야 한다. 즉, 행동규범의 영향을 받을 사람과 행동규범의 도입을 책임지는 사람이 모두 참여해야 한다. 성공적인 행동규범은 대개 반복적이고 투명한 프로세스의 산물이다.

행동규범은 파괴적인 행위를 막는 것에서 그치지 않아야 한다. 행동규범의 목적은 개인과 개인이 상호작용하는 모든 영역에서 기관과 공동체의 기대를 설정하는 것이다. 행동규범은 행동을 판단하는 표준이므로, 언어는 명확하고 모호하지 않아야 한다.

적절한 행동규범은 기대되는 행동(a credo)과 용납될 수 없는 행동(boundaries)을 명확하게 정의내려야 한다. 기관의 핵심 가치에 위배되는 행동을 정의함으로써, 명확성을 주고, 모호함은 피할 수 있다. 명확한 가이드 라인이 널리 공표publicize 된다면, 행동규범을 위반한 사람은 더 이상 무지ignorance(아무도 알려주지 않았어요)의 뒤에 숨을 수 없다. 가이드라인의 예시는 List 1과 같다.

행동규범을 일단 개발한 뒤에는, 전 조직적 이해와 규범의 세부 사항에 대한 서포트를 얻기 위한 교육 프로그램을 운영하여 널리 보급해야 한다. 교육의 요점은 모든 개인은 존중하는 자세respectful로 행동할 책임이 있으며, 규범을 위반하는 사람이 있다면, 직접 대응confronting하거나, 보고할 책임이 있다는 것이다. 행동규범에 대한 서면 동의는 모든 직원의 고용, 자격 부여 및 재부여 절차의 일부가 되어야 한다.

출처:

Leape, L. L., Shore, M. F., Dienstag, J. L., Mayer, R. J., Edgman-Levitan, S., Meyer, G. S., & Healy, G. B. (2012). Perspective: a culture of respect, part 2: creating a culture of respect. Academic medicine, 87(7), 853-858.