효과적인 임상 의사소통 확립에 대한 의과대학생의 인식: 질적 연구 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2026)

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2026 Apr;31(2):653-681. doi: 10.1007/s10459-025-10468-x. Epub 2025 Aug 14.

Medical student perceptions of establishing effective clinical communication: a qualitative study 

Kathryn Veazey 1, Andrew Notebaert 2, Ellen M Robertson 3

 

🩺 "좋은 의사소통은 '기술'이 아니라 '과정'이다" — 의대생이 직접 말하는 임상 의사소통의 본질

Veazey, K., Notebaert, A., & Robertson, E. M. (2025). Medical student perceptions of establishing effective clinical communication: a qualitative study. Advances in Health Sciences Education. https://doi.org/10.1007/s10459-025-10468-x

---

임상 의사소통(clinical communication)이 중요하다는 말, 우리 모두 귀에 못이 박히도록 들었죠. 그런데 막상 "그럼 효과적인 의사소통이 어떻게 만들어지는가?"를 의대생 본인의 시각에서 깊이 파고든 질적 연구는 의외로 드물었습니다. 오늘 소개할 논문은 바로 그 빈틈을 정면으로 겨냥합니다.

 

미국 미시시피 의대(University of Mississippi Medical Center, UMMC)에서 1~4학년 의대생 22명을 인터뷰해서, "의대생들은 효과적인 임상 의사소통이 어떻게 이루어진다고 믿는가?", 그리고 "그 인식이 의과대학 4년을 거치며 어떻게 변해가는가?"를 들여다본 연구예요. 🎧

 

저는 이 논문이 던지는 메시지 중에서 딱 하나만 기억하라면 이걸 꼽고 싶어요. 의사소통은 체크리스트로 환원할 수 있는 기술의 묶음이 아니라, 정체성(identity)에서 출발하는 하나의 '과정'이라는 것입니다. 자, 천천히 풀어볼게요.

---

📌 어떤 연구였나요?

연구진은 해석학적 현상학(interpretive phenomenology) 을 채택했습니다. 상대주의 존재론(relativist ontology)과 주관주의 인식론(subjectivist epistemology)에 기반을 둔 거죠. 쉽게 말하면 "정답이 하나 있는 게 아니라, 학생 각자가 자기 경험에 의미를 부여하면서 만들어내는 여러 현실이 있다"는 전제로 출발한 겁니다.

 

이론적 닻으로는 상호교류 의사소통 모델(Transactional Model of Communication, TMC) 을 가져왔어요. TMC는 의사소통을 "소통하는 사람들이 사회적 현실을 만들어내고 의미를 함께 창조하는 과정"으로 봅니다. 양방향적이고(bidirectional), 역동적이며(dynamic), 반복 불가능하고(unrepeatable), 맥락에 적응하는(adapted to contexts) 것이라는 거죠.

 

진행 방식을 요약하면 이렇습니다. 👇

• 8개월간(2021.8~2022.5) 22명 인터뷰 (M4 6명, M3 4명, M2 6명, M1 6명)
• 인터뷰 평균 76분 (41~155분)
• 연역(deductive) → 귀납(inductive) → 범주화(categorical) 를 오가는 4단계 코딩
• 초기 연역 코드북 100개 → 귀납 단계에서 1,038개 추가 → 총 1,138개 코드 → 67개 범주 → 최종 7개 주제(theme)

참여자들은 대부분 백인·이성애자·여성이었지만, 시스젠더 남성/여성, 흑인·아시아계·케냐계 미국인·북아프리카 중동계, 그리고 게이·바이섹슈얼·팬섹슈얼·퀴어 등 꽤 다양한 정체성을 포괄하려 노력했고, 상당수가 1세대 의대생(first-generation medical student) 이자 종교를 가진 학생이었다는 점이 흥미롭습니다.

---

🧩 의대생이 꼽은 '영향 요인' 6가지 + 변화 1가지

연구진이 구성한 7개 주제는 크게 의사소통에 영향을 주는 요인 6개와 의과대학 경험이 만들어내는 변화 1개로 나뉩니다.

1️⃣ 개인 정체성 (Personal Identity) 

이 연구의 토대가 되는 주제예요. 세 갈래로 나뉩니다.

• 외재적 정체성(Extrinsic Identity): 성별, 나이, 인종, 민족, 성적 지향처럼 '내가 세상에 어떻게 보이는가(Who I look like to the world)'에 관한 것. 흥미로운 건, 이게 타인의 반응이 아니라 자기 인식에 관한 거라는 점입니다.
• 이전의 살아온 경험(Previous Lived Experiences): 부모가 되는 것, 결혼, 이민자/이민자 자녀, 개인적 투병이나 상실 경험 등.
• 내재적 정체성(Intrinsic Identity): 공감, 겸손, 성격, 사교성, 의학을 택한 이유처럼 추상적이고 수치화하기 어려운 개념들.

특히 한 학생의 말이 인상적이었습니다.

"게이로서, 저는 제 의사소통의 모든 면이 현미경 아래 놓여 면밀히 검토당하는 게 어떤 느낌인지 알아요. 그래서 다른 사람들은 소통할 때 그렇게 느끼지 않길 바라요. 무시당하는 게 어떤 건지 알기에, 다른 사람은 무시당했다고 느끼지 않게 하고 싶어요. 목소리가 들리지 않는 게 어떤 건지 알기에, 다른 사람들은 자기 목소리가 들린다고 느끼게 하고 싶어요."
("Being gay, I feel like I know what it's like to have every aspect of your communication scrutinized and put under a microscope. So I want others to feel not that when they communicate. I know what it's like to be dismissed, so I want to make sure others don't feel dismissed. I know what it's like to not be heard, so I want other people to feel heard." – M1-3)

2️⃣ 가정과 편견 (Assumptions and Biases)

1번이 '내가 나를 어떻게 규정하는가'였다면, 이건 '세상이 나를 어떻게 본다고 생각하는가(How the world thinks I look)'에 관한 주제입니다. 가정(assumption)은 근거 없이 참이라고 여겨버리는 내적 과정이고, 편견(bias)은 그 가정이 실제 의사소통 행동의 변화로 이어질 때를 말해요. 이 변화는 긍정적일 수도, 부정적일 수도, 의식적일 수도, 무의식적일 수도 있습니다. 연구진은 이런 가정과 편견이 양방향으로 일어나고, 종종 피할 수 없으며, 늘 완화할 가치가 있다고 정리합니다.

3️⃣ 기대와 규범 (Expectations and Norms)

개인 바깥의 더 넓은 사회·문화적 층위입니다. 특정 진료과나 기관, 임상 현장의 지배적 문화가 만들어내는 기대와 규범이죠. 역할이 명확히 정의될 때 소통이 쉬워진다는 학생들의 경험담이 여기에 담깁니다.

4️⃣ 언어 (Language)

영어/비영어뿐 아니라 신체 언어(body language), 전문 용어 대 일상 언어(professional vs layperson's language), 그리고 대면·전화·영상 등 전달 매체까지 포괄합니다. 코로나19로 마스크를 쓰면서 비언어적 소통이 어떻게 바뀌었는지에 대한 생생한 증언도 들어 있어요. 😷

5️⃣ 일화적 맥락 (Episodic Contexts)

매 만남마다 달라지는 일시적 요인들입니다. 시간 압박, 기존 관계 유무, 그리고 아픔·스트레스·피로·배고픔·갈증 같은 생리적 상태(physiological state). 누가 겪든 효과적 소통을 제약한다는 점이 핵심이에요. 또한 많은 학생이 OSCE나 표준화 환자(standardized patient) 시나리오를 "진짜 같지 않다(inauthentic)"고 느꼈고, 이게 소통의 질에 부정적 영향을 줬다고 말합니다.

6️⃣ 편안함과 신뢰 (Comfort and Trust)

그리고 이 모든 게 수렴하는 지점, 편안함과 신뢰입니다. 학생들은 라포(rapport) 형성이 편안함과 신뢰의 환경 없이는 절대 일어날 수 없다고 단언했어요. 한 학생의 공감(empathy)에 대한 정의가 마음에 오래 남습니다.

"공감이요. 환자를 위해 느끼지 못한다면, 환자가 무엇을 느끼는지 결코 이해하지 못할 거예요. 그들이 무엇을 느끼는지 이해하지 못하면, 왜 그렇게 행동하는지도 결코 이해하지 못하죠. … 그러니 환자가 있는 그 자리에서—절반쯤이 아니라 바로 그 자리에서—그들을 만나지 못한다면, 당신은 그저 어떤 사람들과 러닝머신 위를 달리는 셈이에요. 그들은 결코 나아지지 않고, 결코 이해하지 못하고—당신은 그들을 이해하지 못하고 그들도 당신을 이해하지 못하죠. 그래서 공감은 정말로, 좋은 의사가 되기 위해 꼭 필요해요. 그리고 그건 어려운 일이에요."
("Empathy. If you can't feel for your patients, you'll never understand what they're feeling. … if you can't meet them there, not halfway, but where they are, then you're just gonna be running on a treadmill with some people. They're never gonna get better, and they're never gonna understand - you never understand them and they can't understand you. So empathy is really, is necessary to be a good doctor. And that's hard." – M3-1)

7️⃣ (변화) 개인 정체성의 진화 (Evolution of Personal Identity)

마지막 주제는 '요인'이 아니라 의과대학 경험이 만들어낸 '결과'입니다. 네 갈래로 나뉘어요. 내재적 정체성에 미치는 영향(Influence on Intrinsic Identity), 정신건강에 미치는 영향(Impact on Mental Health), 인식의 확장(Building Awareness), 그리고 임상 준비도의 발달(Developing Clinical Preparedness). 특히 정신건강 부분은 솔직하고 무겁습니다. 동시에 일부 학생은 이 과정의 끝에서 '미래의 의사(future doctor)' 라는 새로운 정체성을 형성하게 됐다고 말합니다.

---

🔑 핵심 메시지 1: 정체성이 '편안함과 신뢰'의 토대다 

연구진이 그려낸 모델(Fig. 1)의 골자는 이렇습니다. 두 명의 소통자(communicator)가 각자 내재적·외재적·경험적 정체성을 들고 만나고, 그 정체성이 가정과 편견 → 언어 → 규범과 기대 → 일화적 맥락을 거쳐 효과적인 임상 의사소통으로 수렴한다는 거예요. 그리고 이 모든 톱니바퀴가 맞물려 결국 '편안함과 신뢰'를 만들 수 있느냐가 성패를 가릅니다.

 

연구진의 표현을 그대로 옮기면 이렇습니다.

"이 연구는 정체성이 편안함과 신뢰의 환경을 조성하는 데 중심적인 역할을 할 수 있음을 시사하며, 이러한 환경은 효과적인 임상 의사소통의 수행에 필수적인 것으로 기술되었다."
("This study suggests that identity may serve a central role in establishing environments of comfort and trust, which was described as being essential to the performance of effective clinical communication.")

 

여기서 정체성 일치(identity concordance) 개념이 등장합니다. 소통하는 두 사람이 하나 이상의 특성을 공유할 때 '비슷하다'는 느낌이 생기고, 라포가 효율적으로 형성된다는 거죠. 학생들은 성별·인종·LGBTQIA+ 정체성뿐 아니라 양육자(주로 부모) 경험이나 환자였던 경험 같은 경험적 정체성까지도 일치/불일치의 축으로 언급했습니다. 연구진은 이 경험적 정체성과 종교적 정체성이 임상 의사소통에 미치는 영향은 기존 연구가 거의 다루지 않은 지점이라고 짚습니다.

---

🔑 핵심 메시지 2: 의사소통은 '기술'이 아니라 '과정'이다 

저는 이 부분이 의학교육자에게 가장 도전적인 대목이라고 봐요. 그동안 임상 의사소통은 관찰 가능한 개별 '기술(discrete skills)'로 쪼개어 가르치고, 비슷한 체크리스트로 평가돼 왔습니다. 그런데 학생들은 정반대로 말합니다.

"학생들은 효과적인 임상 의사소통을 확립하는 것이 기술이 아니라 과정이라고 주장했다."
("Students argued that establishing effective clinical communication is a process, not a skill.")

 

왜 이게 문제냐면, 체크리스트식 교육·평가는 학생들로 하여금 진정성 있는 돌봄을 그저 '흉내(mimic)' 내게 만들 위험이 있기 때문이에요(Clever et al., 2011). 평가자에게 잘 보이려고 필요한 행동만 수행하게 되는 거죠.

 

그렇다고 연구진이 무조건 총괄평가척도(global rating scale) 가 답이라고 단정하지는 않습니다. 오히려 균형 잡힌 시각을 보여줘요. 총괄평가척도는 초심 학습자에게 혼란을 줄 수 있고("좋은 의사소통의 구체적 예시"를 원하니까요), 다양한 임상 현장의 수많은 평가자를 고려하면 큰 규모의 의대에서는 시간·훈련·자원 부담이 만만치 않다는 거죠. 결국 기술 기반(skills-based) 접근과 태도 기반(attitude-based) 접근을 함께 가져가야 한다는 게 결론에 가깝습니다.

---

🔑 핵심 메시지 3: 교차성은 '소수자만의' 문제가 아니다 

개인적으로 가장 신선했던 통찰입니다. 교차성(intersectionality) 이론은 전통적으로 다중의 소수자 정체성을 가진 사람들에게 초점을 맞춰왔는데요, 이 연구는 그 적용 범위를 넓힙니다.

"교차하는 정체성에 대한 비판적 성찰은 모든 미래 의료인에게 필수적이며, 특히 다수의 문화적 주류 정체성(cultural majority identities)을 가진 이들에게 그러하다."
("...critical reflection on intersecting identities is vital for all future healthcare practitioners, especially those with many cultural majority identities.")

 

실제로 백인 학생들도 "의학사 속 소수자 의료 과오의 역사를 알게 되면서 그 집단의 환자를 대할 때 더 조심하게 됐다"고 말했고, 이성애자·백인·시스젠더 학생들조차 '환자였던 경험'이 자신에게 큰 흔적을 남겼다고 했습니다. 평소 익숙지 않던 무력감·취약함을 경험했기 때문이라는 거죠.

 

또 하나 주목할 발견은 1세대 의대생도 일종의 소수자 스트레스(minority stress)를 경험한다는 점입니다. 이들 다수가 이민자 자녀이기도 했고, 사회적 자본의 부족, 가면 증후군(imposter syndrome), 의대 규범 적응의 어려움 같은 추가적 장벽을 떠안고 있었어요. 그리고 젠더 측면에서는, 여성 학생들이 "간호사로 오해받는" 경험을 거의 공통적으로 언급한 반면, 남성 학생들 역시 키·체격·수염 때문에 가부장적이거나 권위적일 거라 넘겨짚어진다는, 기존 연구에서 잘 다루지 않던 새로운 통찰도 나왔습니다.

---

🎓 의학교육에 주는 시사점

연구진이 제안하는 권고를 정리하면 이렇습니다.

• A. 언어 장벽 훈련을 조기에, 명시적으로 (영어↔비영어, 전문어↔일상어)
• B. 시뮬레이션을 환자뿐 아니라 환자 가족·동료 의료진까지 확장
• C. 문화적 다양성을 염두에 둔 총괄평가척도 활용
• D. 다양한 문화적 소수자 환자·의료인 집단에 조기 노출
• E. 전문직 정체성(professional identity)·전문직 간 정체성(interprofessional identity)·협업을 강조하는 전문직 간 교육(interprofessional education) 기회 확대 

여기에 더해 흥미로운 구체적 아이디어들도 있어요. 예컨대 해부 실습실에서 조 간 인계(handoff)에 SBAR 프레임워크(Situation-Background-Assessment-Recommendation)를 적용해 저위험 환경에서 의료진 간 소통을 연습시킨 사례(Lazarus et al., 2016)나, 학생을 말기 환자·빈곤 환자의 입장에 놓는 시뮬레이션이 낙인을 줄이고 공감을 키운다는 연구(Elzie & Shaia, 2021; Murray et al., 2022)가 그렇습니다.

 

평가도구 설계와 관련해 연구진이 던지는 경고는 한 번 더 곱씹을 만합니다. 어떤 척도를 쓰든, 시선 회피나 과묵함처럼 문화적 소수자 특유의 행동을 무심코 '감점'하지 않도록 문화적으로 이질적인 학생 집단을 염두에 두고 설계해야 한다는 점이에요(Fernandez et al., 2007; Lee et al., 2009). 우리 맥락에서도 충분히 새겨들을 대목이죠.

---

⚠️ 한계도 짚고 가기 

저자들 스스로 한계를 솔직하게 밝힙니다. 단일 기관·1년·미국이라는 한정된 맥락, 표본의 다수가 이성애자 백인 여성이라는 점, 최종 주제에 대한 참여자 피드백(member checking on final themes)을 받지 못한 점, 그리고 TMC를 연역적 틀로 쓴 탓에 다른 의사소통 모델을 배제했을 가능성이 대표적입니다. 또 일회성 인터뷰라 시간에 따른 정체성 변화를 실시간으로 추적하기보다 '회상'에 의존했다는 점, 자발적 참여로 인한 선택 편향 가능성도 인정하고 있어요.

---

✍️ 맺으며

이 논문을 덮으며 드는 생각은, 결국 우리가 학생들에게 가르쳐야 할 것이 '체크리스트를 채우는 법'이 아니라 '자기 정체성을 자각하고, 타인의 정체성을 헤아리며, 편안함과 신뢰를 빚어내는 과정' 그 자체라는 점입니다. 한 학생의 말로 마무리하는 게 가장 좋겠네요.

"의사소통은 정말 중요해요 … 좋은 의사소통자가 아니라면, 좋은 의사가 될 수 없어요." ("Communication is really important … If you're not a good communicator, you cannot be a good doctor." – M1-2)

---

서론 (Introduction) 

효과적인 의사-환자 의사소통(doctor-patient communication)은 양질의 환자 진료(quality patient care)를 제공하기 위한 필수 역량이다(Graf et al., 2017; Lim et al., 2013; Simpson et al., 1991; Zangeneh et al., 2021). 성공적인 의사소통은 환자가 자신의 경험을 보건의료팀과 공유하도록 촉진하며, 그 결과 건강결과(health outcomes)가 향상되고, 환자 만족도(patient satisfaction)가 증가하며, 격차(disparities)가 감소한다(Lee et al., 2009; McKenzie, 2016). 임상진료에서 의사소통이 수행하는 역할에도 불구하고, 많은 임상가와 학생은 자신이나 지도자가 인식하지 못하는 임상 의사소통 결핍(clinical communication deficiencies)을 보인다(Boulet et al., 2002; Loureiro et al., 2015; Simpson et al., 1991). 이러한 불일치는 임상실습(clerkships) 중

• 공식적 훈련 경험의 부족,
• 과정(process)보다 내용(content)을 강조하는 경향,
• 모형(models)과 현실(reality) 사이의 실제 수행 간극(practice gaps),
• 비전문적 교사(inexpert teachers) 등
• ...보건의료 의사소통 교육의 여러 장벽에 의해 촉진된다(Kurtz et al., 2005; Rosenbaum, 2017).

임상 의사소통 기술(clinical communication skills)의 교수와 평가는

• 1991년 Toronto Consensus Statement와 2004년 Kalamazoo II Report의 출간으로 크게 형성되었다(Duffy et al., 2004; Simpson et al., 1991; Skelton, 2005). 이 보고서들은 필수 의사소통 기술(essential communication skills)을 확인하고, 평가 체크리스트(evaluation checklists)를 제공하며, 직접관찰(direct observation), 시뮬레이션 진료상황 평정(simulated encounter rating), 환자 설문(patient questionnaires)과 같은 추가 평가 전략을 제시하였다(Duffy et al., 2004; Skelton, 2005).
• 더 최근에는 2024년 Glasgow Consensus Statement가 Kalamazoo Report가 놓은 토대 위에 세워졌으며, 환자와 임상적 만남(clinical encounters)을 갖는 모든 보건의료제공자에게 적용될 수 있도록 그 모형을 조정하였다(Makoul et al., 2024). 또한 이 선언은 환자를 단순히 ‘부품을 고치는’ 대상으로 보지 않고, 온전한 사람(whole people)으로 대해야 한다는 필요성을 강조한다(Makoul et al., 2024). 이 모형은 Makoul 등(2007)이 발표한 Communication Assessment Tool의 사용을 권장한다(Makoul et al., 2007). 이 체크리스트 기반 도구는 환자와 의사가 자기평가(self-assessment)를 위해 작성할 수 있으며, 여러 국가와 다양한 임상 제공자 집단에서 사용되어 왔다(Makoul et al., 2024).

미국 의학교육에서 Step 2 Clinical Skills Exam의 등장은 평가 체크리스트가 빠르게 지배적 평가 방법이 되도록 촉진했고, 많은 이들이 임상 의사소통을 분리된 기술(discrete skills)로 가르치는 것이 적절한지 의문을 제기하게 했다. 일부는 이 접근이 지나치게 환원주의적(reductionist)이고, 중요한 의사소통 행동(vital communication behaviors)을 누락하며, 비진정성 있는 의사소통(inauthentic communication)과 돌봄 태도(caring attitudes)에 대한 조롱으로 이어질 수 있다고 주장하였다(Mendick et al., 2015; Perron et al., 2015). 최근 Clinical Skills Exam이 중단됨에 따라, 일부는 이제 체크리스트에서 벗어나 학부 의학교육(undergraduate medical education)에서 임상 의사소통을 가르치고 평가하는 방식을 전면적으로 개편할 적기라고 제안하였다(Howley & Engle, 2021).

 

여러 연구는 학부 의학교육에서 임상 의사소통 기술의 습득에 영향을 미칠 수 있는 개별 요인(discrete factors)을 탐구해 왔다.

• 일부 연구는 의과대학 프로그램 내 연령 또는 학년의 영향을 조사했지만, 결과가 종종 상충된다(Lim et al., 2013; Lumma-Sellenthin, 2012; Perron et al., 2015; Rees & Sheard, 2002; Taveira-Gomes et al., 2016).
• 인종 및 민족 정체성(racial and ethnic identities)은 풍부한 논의의 대상이 되어 왔다(Lee et al., 2009; Leyerzapf et al., 2015; Osborne, 2001; Rees & Sheard, 2002, 2003; Teherani et al., 2018).
• 젠더 차이(gender differences)의 연구는 수십 년 동안 의사소통 측정의 핵심 특징이었으며, 많은 연구가 여성이 남성보다 더 효과적으로 의사소통한다고 제안해 왔다(Graf et al., 2017; Lumma-Sellenthin, 2012; Rees & Sheard, 2002; Taveira-Gomes et al., 2016).
• 지난 10년 동안 성적 지향(sexual orientation)은 의사소통 연구의 초점이 되었고, 여러 연구자는 LGBTQIA+ 사람이 의학 분야의 과소대표 집단(underrepresented in medicine categories)에 포함되어야 하며 소수자 스트레스의 대상이 된다고 주장하였다(Eliason et al., 2011; Sánchez et al., 2015; Sitkin & Pachankis, 2016).
• 추가 요인에는 질병 또는 장애 경험(experiences with illness or disability)(Stergiopoulos et al., 2018), 종교성(religiosity)(Curlin et al., 2006; Woods & Hensel, 2018), 이민자 또는 이민자의 자녀라는 위치(Lee et al., 2009; Leyerzapf et al., 2015), 부모가 의사인 경우(Rees & Sheard, 2002), 1세대 의과대학생(first-generation medical student) 여부(Brosnan et al., 2016), 성격(personality)(Lievens et al., 2002)이 포함될 수 있다.

임상 의사소통에 관한 기존 연구에는 몇 가지 주요 이론도 포함되어 있다.

• 소수자 스트레스 이론(minority stress theory)은 젠더, 인종 또는 민족, 성적 지향을 포함해 주변화된 정체성(marginalized identities)을 가진 사람들에게 추가적인 스트레스 요인이 가해진다고 제안한다(Cyrus, 2017; Sitkin & Pachankis, 2016).
• 정체성 일치성(identity concordance)은 환자와 의료제공자가 하나 이상의 특성을 공유함으로써 유사성(similarity)의 느낌이 생기는 상황을 설명한다(Moore et al., 2023; Street et al., 2008). 이 이론 안에는 인종 일치성(racial concordance), 젠더 일치성(gender concordance), 언어 일치성(language concordance), 사회적 일치성(social concordance)과 같은 여러 하위 영역이 있으며, 각각은 의사-환자 의사소통의 맥락에서 탐구되어 왔다. 사회적 일치성은 인종, 젠더, 연령, 교육과 같이 여러 공유 정체성(shared identities)의 유사성이 미치는 영향을 설명한다(Thornton et al., 2011).
• 여러 공유 정체성 사이의 관계와 그 관계가 새로운 형태의 사회적 배제(social exclusion)를 가능하게 하는 영향은 교차성 이론(intersectionality theory)으로 설명될 수 있다(Leyerzapf et al., 2015). 이 이론은 유색인종 LGBTQIA+ 여성과 같이 복수의 주변화된 정체성을 가진 사람이 경험하는 독특한 억압(oppression)과 차별(discrimination)의 유형에 초점을 둔다(Cyrus, 2017).
• 이러한 각각의 이론은 정체성(identity)과 살아온 경험(lived experience)에 관련되어 있으며, 의과대학생이 임상 의사소통을 정의하고 수행하는 방식에 영향을 미칠 수 있다.

의과대학생이 임상 환경(clinical settings)에서 어떻게 의사소통하는지를 연구하기 위해, 저자들은 연구 과정을 안내할 일반 의사소통(general communication) 프레임워크를 확인하기로 하였다.

• 의사소통의 거래 모형(Transaction Model of Communication, TMC)은 1970년에 개발되었고, 현대 의사소통 모형(modern model of communication)으로 널리 받아들여진다(Barnlund, 1970; Lapum et al., 2020). TMC는 의사소통이 의사소통자(communicators)가 사회적 현실(social realities)을 생성하고 의미(meaning)를 공동으로 구성(co-create)하는 과정이라고 설명한다(Barnlund, 1970). 의사소통은 양방향적(bidirectional), 역동적(dynamic), 연속적(continuous), 상호의존적(interdependent), 반복 불가능(unrepeatable), 되돌릴 수 없음(irreversible), 그리고 맥락(contexts)에 적응적이다(Barnlund, 1970). 이러한 맥락에는 사회적 맥락(social contexts; 예: 규칙과 규범), 관계적 맥락(relational contexts; 즉 의사소통자 사이의 대인관계 역사), 문화적 맥락(cultural contexts; 예: 젠더, 인종, 계층)이 포함된다.

본 연구는 효과적인 임상 의사소통에 영향을 미치는 요인에 대한 의과대학생의 인식과, 그러한 요인이 의과대학 경험(medical school experience)의 과정에서 어떻게 진화하는지를 확인하고자 하였다. 이를 위해 다음의 연구질문(research questions)을 개발하였다.

• 1. 의과대학생이 임상 맥락(clinical contexts)에서 의사소통하는 방식에는 어떤 요인이 영향을 미치는가?
• 2. 의과대학 경험은 그러한 요인이 진화하는 방식에 어떤 영향을 미치는가? 

재료 및 방법 (Materials and methods) 

자료 수집 (Data collection) 

본 연구의 방법론은 현상학(phenomenology)을 사용한 순수 질적 연구(purely qualitative study)였다. 이 접근은 해석주의 패러다임(interpretivist paradigm)에 근거했으며, 상대주의 존재론(relativist ontology)과 주관주의 인식론(subjective epistemology)을 활용하였다(Alharahsheh, 2020). 연구자들은 연구 구상의 가장 초기 단계에서 이 연구를 해석적 현상학(interpretive phenomenology)에 기반시키기로 결정하였다. 그들은 이 접근이 임상 의사소통 훈련(clinical communication training)을 받고 임상 의사소통자로 성장하는 의과대학생의 주관적 경험(subjective medical student experience)에 대한 가치 있는 통찰을 얻도록 해 줄 것이라고 보았다.

 

• 저자들은 단일한 진리(singular truth)가 존재하지 않고, 오히려 여러 무형의 정신적 구성물(intangible mental constructions)에 의해 현실(realities)이 만들어질 수 있다는 상대주의 존재론에 관여하였다(Moon & Blackman, 2014).
• 또한 그들은 의미란 주체(subject)가 대상 또는 경험에 의미를 부여함으로써 만들어진다는 주관주의 인식론을 활용하였다(Moon & Blackman, 2014).

 

KV는 상대주의와 주관주의를 자신의 입장으로 밝힌다. EMR은 구성주의 패러다임(constructivist paradigm), 비판적 실재론 존재론(critical realism ontology), 주관주의 인식론에 자신을 위치시킨다. AJN은 상대주의와 주관주의를 자신의 입장으로 밝힌다. 저자들은 분석과 원고 작성 과정에서 개인적 이론적 입장(personal theoretical stances)과 선택한 연구방법론(selected research methodology) 사이의 상호작용에 대해 협의하였다.

 

해석적 현상학은 사람들이 마주하고 의미를 만들어 내는 주관적 경험(subjective experiences)을 기술하고자 한다(Nayar et al., 2014). 본 연구의 관심 현상(phenomenon of interest)은 의과대학생이 효과적인 임상 의사소통과 의과대학생으로서 자신의 주관적 경험 사이의 관계를 어떻게 인식하는지를 식별하는 것이었다. 제1저자(KV)는 2021년 8월부터 2022년 5월까지 1학년부터 4학년까지의 의과대학생을 대상으로 반구조화 면담(semi-structured interviews)을 수행하였다. 면담은 KV와 두 명의 선임 교육연구자(senior educational researchers)가 만든 스크립트(Supplement 1)에 의해 안내되었다. 이 스크립트는 의사소통의 거래 모형(TMC)과 국제 보건의료 학생의 임상 의사소통 기술에 관한 문헌고찰(literature review)을 바탕으로 하였다. 이 자료들은 의사소통이 물리적(physical), 생리적(physiological), 심리적(psychological), 사회적(social), 관계적(relational), 문화적(cultural)이라는 여섯 요인에 의해 형성된다고 제안하였다(Barnlund, 1970; Cargill, 2019; Lapum et al., 2020). 이 요인들의 설명은 평가, 해체, 재구성되어 면담 스크립트 프레임워크로 전달될 수 있도록 조정되었다. 스크립트는 1학년 의과대학생 2명과 보건의료 전문가 1명에게 파일럿되었고, 이후 명료성과 흐름을 위해 수정되었다(Veazey, 2023).

 

학생들은 University of Mississippi Medical Center(UMMC)에서 편의표집(convenience sampling)과 눈덩이표집(snowball sampling) 방법을 통해 모집되었다. 1학년부터 4학년까지의 모든 학생에게 연구 설명, 동의 문서, 선택적 인구통계 설문(optional demographic questionnaire)이 이메일로 전달되었다. 설문 작성은 참여 동의를 의미하였다. 동의서를 작성한 참여자는 면담 일정을 잡기 위해 KV로부터 연락을 받았다. 면담 후 참여자들은 연구 모집 안내문을 다른 학생 두 명에게 전달해 달라는 요청을 받았다.

 

면담은 KV의 개인 사무실에서 대면으로, Microsoft Teams를 통해, 또는 Google Voice를 통해 수행되었다. 한 번의 면담을 제외하고 모든 면담에는 다른 사람이 참석하지 않았다.¹ 각 면담은 연구 인력 소개와 연구 개요 제공으로 시작되었다. 모든 면담은 한 번의 자리에서 완료되었다. 참여자는 연구자와 연구 자체에 대해 명확히 하고 싶은 질문을 할 수 있는 선택권을 받았다. 본 연구는 UMMC Institutional Review Board(IRB_2021V0546)의 승인을 받았다.

¹ 한 학생은 자신의 룸메이트가 참석하기를 요청하였다.

자료 분석 (Data analysis) 

자료는 연구자들이 자료포화(data saturation)에 도달했다고 판단할 때까지 수집되었다. 자료포화란 자료 수집과 분석 과정에서 더 이상 새로운 유의미한 발견이 나타나지 않는 시점을 의미한다(Fusch & Ness, 2015). 모든 면담은 KV가 수행, 녹음, 전사하였다. KV는 면담 중 현장노트(field notes)를 작성했고, 이는 전사 과정에서 참조되었다. 전사본은 면담 완료 후 3개월 이내에 참여자에게 되돌려 보내져 구성원 확인(member checking)을 받았다. 참여자는 전사본의 정확성을 검토할 기회를 제공받았고, 검토하지 않을 경우 전사본이 그대로 분석된다는 안내를 받았다.

 

참여자의 사생활은 여러 방법으로 보호되었다. 동의 문서와 인구통계 정보는 REDCap을 통해 요청 및 보관되었고, EMR과 KV만 접근할 수 있었다. 일정 조율과 구성원 확인에 관한 의사소통은 보안이 유지되는 기관 이메일을 통해 이루어졌다. 식별 가능한 정보는 전사 직후 전사본에서 제거되었다. 마지막 면담 이후 3개월 뒤 남은 자료에서 모든 이름과 이메일 주소가 제거되었다. 출판된 모든 정보는 비식별화(de-identified)되었다(Veazey, 2023).

 

전사본은 Kiger와 Varpio(2020)가 제시한 단계에 따라 주제분석(thematic analysis)을 거쳤다. 본 연구는 네 단계의 코딩을 사용하였다.

• 첫 번째 단계에서는 제1저자와 제3저자(KV와 EMR)가 3학년 및 4학년 전사본 중 처음 10개를 시간순으로 연역적으로 코딩(deductive coding)한 뒤, 일관성을 확인하기 위해 해석을 비교하였다. 연역적 코드북(deductive codebook)은 TMC에 기반하여 구축되었으며, TMC는 이전에 보건의료 분야 의사소통을 탐구하는 데 사용된 바 있다(Cargill, 2019; Paige et al., 2018).
• 그 다음, 모든 3학년 및 4학년 전사본의 깨끗한 사본(clean copies)을 In Vivo Coding과 Concept Coding을 사용하여 귀납적으로 코딩(inductive coding)하였다(Saldaña, 2016).
• 세 번째 코딩 단계는 기존의 모든 코드를 범주(categories)로 통합하는 것이었다. 본 연구에서 코드(codes)는 관심 현상에 대해 배우기 위해 의미 있게 평가될 수 있는 원자료(raw data)의 가장 기본적인 요소로 정의되었다. 범주는 일정한 공유 의미(shared meaning) 또는 경험을 함축하는 관련 코드들의 묶음이었다. 이러한 범주는 이어서 주제(themes)를 구성하는 데 사용되었고, 주제는 자료의 본질을 포착하는 범주 간 관계를 명시적으로 정의하였다. KV는 코딩 과정의 두 번째부터 네 번째 라운드까지 수행하였고, EMR은 코드북의 일관성을 확인하기 위해 일부 전사본을 코딩하였다(Veazey, 2023).

1학년 및 2학년 학생의 전사본은 범주를 사용하여 코딩되었으며, 자료가 요구하는 경우 새로운 범주가 도입되고 기존 범주가 재정의되거나 제거되었다. 최종 코딩 라운드는 세 번째 라운드에서 확장된 범주를 사용하여 3학년 및 4학년 전사본을 다시 코딩하는 것이었다. 이 최종 단계는 코드 적용의 일관성을 보장하고, 연구자들에게 결과에 대한 더 탄탄한 이해를 제공하기 위한 것이었다. 코딩 과정은 질적 및 혼합방법 연구자료의 관리, 분석, 제시를 위한 클라우드 애플리케이션인 Dedoose version 9.0.62를 통해 관리되었다(SocioCultural Research Consultants, 2022). 모든 저자가 주제 구성에 참여하였다. 참여자는 최종화된 주제에 대한 피드백을 제공하도록 요청받지 않았다(Veazey, 2023). 본 연구는 보고의 철저성(thoroughness)을 초기 평가하기 위해 COREQ checklist를 사용하였다(Tong et al., 2007). 이 체크리스트는 Supplement 2에서 확인할 수 있다.

 

연구팀은 질적 연구의 신뢰성(trustworthiness)을 보장하기 위한 추가 전략으로 다음을 제시한다(Ahmed, 2024)(Table 1).

표 1. 신뢰성 확보 방법 (Methods to Ensure Trustworthiness) 

신뢰성 구성요소	연구자가 사용한 전략	상세 정보
신빙성(Credibility)	장기적 관여(Prolonged engagement)	저자들은 연구참여자 모두와 이전 관계를 통해 신뢰와 라포(rapport)를 형성하였다. 이러한 관계에는 동료(KV), 조교(KV, EMR), 교수자(EMR, AJN)가 포함되었다. 면담자(KV)는 면담 기간 동안 추가로 라포를 형성했으며, 많은 참여자가 자신의 경험을 표현할 안전한 공간을 제공해 준 것에 대해 면담 종료 시 감사를 표했다.
신빙성(Credibility)	성찰성(Reflexivity)	전문가 권고에 따라, 저자들은 자신의 주관적 해석이 연구 질문과 분석을 어떻게 형성했는지 고려하기 위해 연구와 관련한 자신의 위치(position)를 성찰하였다(Olmos-Vega et al., 2023). 전체 성찰성 진술(reflexivity statement)은 Supplement 3에서 확인할 수 있다.
신빙성(Credibility)	삼각검증(Triangulation)	저자들은 면담, 현장노트, 메모, 빈번한 성찰적 논의 등 다양한 자료수집 수단을 활용하였다. 모든 노트와 파일은 주제분석 과정 전반에서 분석되었다.
전이가능성(Transferability)	두꺼운 기술(Thick descriptions)	저자들은 독자가 자신의 상황에 대한 본 연구의 적용 가능성과 관련성을 스스로 해석할 수 있도록 연구 맥락, 참여자, 방법, 주제에 대한 풍부한 설명을 제공하려고 노력하였다.
전이가능성(Transferability)	표집 전략(Sampling strategies)	본 연구에는 표집 절차에 대한 상세 설명이 제시되어 있다. 추가 세부사항은 이 원고의 학위논문 형식에서 확인할 수 있다(Veazey, 2023).
의존가능성(Dependability)	방법론적 문서화(Methodological documentation)	연구팀은 각 연구 단계와 그 단계의 근거를 철저히 문서화하였다. 이러한 문서는 주제분석 과정 전반에서 지속적으로 업데이트되고 참조되었다.
의존가능성(Dependability)	감사추적(Audit trails)	방법론 변화, 코드북 변화, 주제 변화에 대한 기록이 전 과정에서 유지되어 비판적 성찰을 가능하게 하고, 연구자의 위치성 편향(positional biases)에 대한 통찰을 제공하며, 의존가능성을 보장하였다.
확증가능성(Confirmability)	동료 검토/논의(Peer debriefing)	KV는 연구 해석을 검증하기 위해 추가 저자뿐 아니라 자신의 대학원 프로그램 동료와 다른 의과대학 교수진과 자주 상의하였다. 본 연구 결과는 2023년 봄 공개 형식으로 발표되었고, 다양한 동료와 전문가가 결과에 대한 추가 피드백을 제공하였다.
확증가능성(Confirmability)	구성원 확인(Member checking)	참여자들은 면담 전사 후 연락을 받아 자신의 경험이 적절히 표현되었는지 확인하였다. 또한 자신의 전사본을 수정하거나 다른 방식으로 변경할 기회도 제공받았다.
확증가능성(Confirmability)	성찰적 저널링(Reflexive journaling)	KV는 연구 과정 전반에서 광범위한 메모를 유지하여 연구자의 초기 인식, 자료 해석, 연구 프로젝트와 관련한 이론적 위치성을 지속적으로 비교할 수 있게 하였다. 이 메모들은 코드와 주제의 구성 및 수정 과정 전반에서 검토되었다.

결과 (Results) 

참여자는 UMMC에서 모집되었다. UMMC는 해당 주의 유일한 학술의료센터(academic medical center)이자 미국식 의과대학(allopathic medical school)이다. 지리적 위치와 만성적으로 건강이 취약한 인구집단(chronically health-impaired population) 때문에 UMMC는 종종 미시시피 주민에게 고급 보건의료(advanced healthcare)를 제공하는 유일한 기관이 된다. UMMC는 매년 약 165명의 학생을 1학년 의학 코호트로 입학시킨다.

 

본 연구 당시 UMMC의 의학교육과정은 2년의 전임상 단계(preclinical phase)에 이어 2년의 임상 단계(clinical phase)로 나뉘어 있었다.

• 첫 번째 단계에는 기초과학(foundational sciences)과 임상기술(clinical skills) 교과가 포함되었다. 이 단계는 gross anatomy, pathology, disease prevention 등 분리된 교과목(isolated courses)의 연속을 통해 이루어지는 강의 기반 교육(lecture-based teaching)이 지배적이었다. 임상기술 학습을 시작하기 위해 학생들은 Introduction to the Medical Profession(IMP)과 Medical Neuroscience and Behavior(MNB)를 수강하였다. MNB 과목은 사례기반학습(case-based learning)을 포함했고, IMP 과목은 병력청취(history-taking), 의학면담 기술(medical interview skills), 라포 형성(rapport-building), 의무기록 작성(note-taking), 전문직 정체성 개발(professional identity development)을 소개하였다(Veazey, 2023). 학생들은 일련의 표준화 환자 진료상황(standardized patient encounters)과, 2학년 말 환자 방문 중 감독하의 지도를 제공한 교수 프리셉터(faculty preceptors)에 의해 평가되었다. MNB와 IMP 과목은 빈곤(poverty), 물질남용(substance abuse), 전문직간 의사소통(interprofessional communication) 등 학생 경험을 넓히기 위한 일련의 시뮬레이션 경험(simulation experiences)도 포함하였다. 전임상 단계가 끝날 때 학생들은 United States Medical Licensing Examination(USMLE) Step 1에 합격할 것으로 기대되었다.
• 임상 단계 동안 학생들은 직접 환자진료(direct patient care)를 통해 배우기 위해 대학 부속 병원과 클리닉의 여러 부서를 순환하였다(UMMC, 2022). 3학년에는 여섯 개 핵심 임상실습(core clerkships)을 순환했으며, 각 실습에는 두 개의 객관구조화진료시험(Objective Structured Clinical Examinations, OSCEs)이 포함되었다. OSCE는 제한시간이 있는 표준화 환자 진료상황(timed standardized patient encounters)과 그 후의 환자 기록(patient note) 작성으로 구성되었다. 학생들은 체크리스트 루브릭(checklist rubric)을 사용하는 평가자에 의해 평가되었고, 일부 임상 현장은 전반적 평정척도(global rating scale)도 통합하였다. 전반적 평정척도는 체크리스트를 사용하지 않고 학생 수행을 총체적으로 평가하는 것을 목표로 한다. 4학년에는 여덟 개 전문과 실습(specialty clerkships)을 순환했으며, 그중 네 개는 필수였다. 임상 단계가 끝날 때 학생들은 USMLE Step 2 Clinical Knowledge Exam에 합격할 것으로 기대되었다. 2021년 이전에는 추가적인 면허시험인 USMLE Step 2 Clinical Skills(CS)가 있었다. Step 2 CS 시험은 과거 8시간 동안 12개의 OSCE로 구성되었다. 이 시험은 Covid-19 팬데믹의 결과로 중단되었지만, 미국 의과대학에서 임상기술이 가르쳐지고 평가되어 온 방식에 지속적인 영향을 남겼다.

표본의 기술 (Description of the sample) 

총 22건의 면담이 수행되었다. 여기에는 M4 6명, M3 4명, M2 6명, M1 6명이 포함되었다. 면담 시간은 41분에서 155분 사이였고, 평균은 76분이었다. 7명의 참여자가 전사본의 정확성을 확인했으며, 2명은 사소한 수정을 하였다. 면담 이후 연구에서 탈락한 참여자는 없었다. 참여자 연령은 23세에서 39세까지였으며, 평균은 26세였다. 참여자들은 다양한 사회인구학적 배경(sociodemographic backgrounds)을 가지고 있었지만, 다수는 자신을 White 또는 Caucasian, heterosexual, female로 확인하였다. 전체적으로 참여자들은 자신을 cisgender male, female, male; African American, Asian, Black, Caucasian, Kenyan American, North African Middle Eastern, White; bisexual, gay, heterosexual, pansexual, queer, straight로 확인하였다. 대부분의 참여자는 자신을 1세대 의과대학생(first-generation medical students)이자 종교적(religious)이라고도 확인하였다.

주제분석 결과 (Results of thematic analysis) 

초기 연역적 코드북에는 3학년 및 4학년 전사본에 적용될 100개의 코드가 포함되어 있었다. 귀납적 코딩 단계에서는 추가로 1038개의 코드가 생성되어 총 1138개의 코드가 되었다. 이 코드들은 67개의 범주로 통합되었다. 이 범주들은 의과대학생이 효과적인 임상 의사소통에 영향을 미친다고 믿는 요인을 확인한 여섯 개의 주제와, 의과대학 경험의 영향을 설명하는 하나의 주제를 구성하는 데 사용되었다.

• 영향 요인을 확인한 주제는 다음과 같이 명명되었다.
• (1) 개인 정체성(Personal Identity), (2) 가정과 편견(Assumptions and Biases), (3) 기대와 규범(Expectations and Norms), (4) 언어(Language), (5) 일화적 맥락(Episodic Contexts), (6) 편안함과 신뢰(Comfort and Trust).
  • 주제 1은 세 개의 하위주제로 나뉘었다.
    • 1a) 외재적 정체성(Extrinsic Identity),
    • 1b) 이전의 살아온 경험(Previous Lived Experiences),
    • 1c) 내재적 정체성(Intrinsic Identity).
• 의과대학 경험의 영향에 대해 하나의 주제, 즉 (7) 개인 정체성의 진화(Evolution of Personal Identity)가 구성되었다.
  • 이 주제에는 네 개의 하위주제가 있었다.
    • 7a) 내재적 정체성에 대한 영향(Influence on Intrinsic Identity),
    • 7b) 정신건강에 대한 영향(Impact on Mental Health),
    • 7c) 인식 형성(Building Awareness),
    • 7d) 임상 준비성 개발(Developing Clinical Preparedness).
  • 주제는 기술(description)과 이를 뒷받침하는 참여자 인용문(supportive quotes)의 순서로 제시되었다.

주제 1: 개인 정체성 (Theme 1: Personal identity) 

이 주제는 한 개인의 외적·내적 특성이 그 사람의 살아온 경험의 무게와 결합하여, 자신의 세계에 대한 인식과 세계와의 상호작용을 형성하는 것으로 정의되었다. 이러한 요인들은 일반적으로 세 개의 하위주제로 묶였다.

 

외재적 정체성(Extrinsic Identity)은 전통적으로 외적 특성 및 행동과 관련되어 온 정체성을 설명하였다. 이러한 정체성에는 젠더(gender), 연령(age), 인종(race), 민족성(ethnicity), 성적 지향(sexual orientation)이 포함된다. 이러한 정체성 중 다수는 타인에게 즉시 드러나지 않거나, 한 사람이 자신을 인식하는 방식과 다르게 외부자에게 보일 수 있다는 점은 주목할 만하다. 이 주제는 한 사람이 자신의 외재적 정체성, 즉 “세상이 보기에 나는 누구처럼 보이는가(Who I look like to the world)”에 대한 지식이 타인과의 상호작용에 접근하는 방식을 어떻게 형성하는지를 정의한다. 이는 타인이 한 사람의 외적 정체성에 어떻게 반응하는지에 관한 것이 아니다.

“제가 게이라는 점에서, 저는 의사소통의 모든 측면이 면밀히 조사되고 현미경 아래 놓이는 것이 어떤 느낌인지 안다고 생각합니다. 그래서 저는 다른 사람들이 의사소통할 때 그런 느낌을 받지 않기를 바랍니다. 저는 무시당하는 것이 어떤 것인지 알고, 그래서 다른 사람들이 무시당한다고 느끼지 않도록 하고 싶습니다. 저는 듣지 못하는 것이 어떤 것인지 알고, 그래서 다른 사람들이 들리고 있다고 느끼게 하고 싶습니다.” – M1-3.

 

일치하는 외재적 정체성(concordant extrinsic identities)은 학생들이 라포를 구축하고 더 쉽게 공감(empathize)하도록 하는 것으로 자주 언급되었다. 불일치하는 외재적 정체성(discordant extrinsic identities)을 경험할 때, 참여자들은 이것이 가정에 기대거나 타인의 기대를 충족하려 하는 것과 같은 다른 요인에 더 의존하게 만든다고 자주 언급했다.

“저는 때때로 다른 사람들보다 사람들의 정체성을 조금 더 의식하는 편입니다. 특히 인종과 관련해서요. … 만약 유색인종인 사람이 있고, 우리와 닮지 않은 사람들로 가득 찬 방에서 저를 바라보면서 ‘아, 저 여자애는 어떻게 생각할까?’라고 하는 것처럼 보인다면요.” – M4-2(자신을 Asian으로 확인함).

 

이전의 살아온 경험(Previous Lived Experiences)은 개인이 내린 선택과, 그 선택이 자신과 자신의 세계에 대한 인식을 어떻게 형성했는지를 포괄하였다. 자주 언급된 경험에는 부모가 되는 것, 결혼, 1세대 의과대학생, 이민자 또는 이민자의 자녀, 개인적 질병 또는 비극 경험이 포함되었다. 이러한 경험은 참여자가 자신, 자신의 공동체, 주변의 타인에 대해 생각하는 방식을 변화시켰다. 예를 들어 질병으로 사랑하는 사람을 잃었거나 만성통증 또는 급성질환을 직접 겪은 참여자는 그러한 경험이 자신만의 상실을 경험하는 환자와 더 깊고 의미 있는 관계를 형성할 수 있게 했다고 공유하였다.

“저는 한때 패혈증으로 입원한 적이 있었어요. 음, 그래서 퇴원할 때 제가 어떤 느낌이었으면 했는지 알아요. 병원에 있는 동안 무슨 일이 있었는지 몰랐거든요. … 그래서 저는 ‘내가 저 사람의 입장이라면 무엇을 알고 싶을까? 이 만남을 떠날 때 어떤 느낌이길 원할까? 내가 저들이라면 어떤 질문을 갖고 있을까?’라는 관점에서 바라보는 것 같습니다. 그리고 환자와 이야기하러 들어가기 전에 그런 답들을 어느 정도 모읍니다.” – M3-2.

 

경험 자체는 분리되어 있었지만(discrete), 그 영향은 더 미묘했다. 예컨대 특권(privilege)에 대한 인식 증가, 지지 공동체(communities of support) 형성, 자신의 강점과 한계 인정 등이 있었다.

“저는 … 아버지가 영어를 모국어로 하지 않는 가정에서 자랐습니다. … 저와 제 형제는 … 늘 다른 언어로 말하고 있었어요. … 저는 이민자와 많이 동일시한다고 생각합니다. 제 아버지가 이민자였기 때문인 것 같아요. … 그래서 [영어를 하지 않는 환자]에 관해서는, 그들에게 책임이 있다고 느낍니다.” – M2-3.

“아들을 갖기 전에는, 소아과 로테이션 동안 제가 의사소통을 잘했다고 생각하지 않습니다. … 아이에게서 병력을 수집하는 것뿐 아니라, 특히 아이에 대해 부모와 어떻게 이야기해야 하는지를 아는 것이 더 어려웠습니다. 그리고 지금은 제가 엄마가 되었고, 그것이 모든 차이를 만들었습니다.” – M4-6.

 

내재적 정체성(Intrinsic Identity)은 한 사람이 관여해 온 경험과 상호작용의 축적에서 비롯되는 추상적이고 수량화할 수 없는 개념을 가리켰다. 이러한 개념에는 공감(empathy), 겸손(humility), 성격(personality), 사회성(sociability), 학습과 의사소통에 대한 태도(attitudes toward learning and communication), 의학 경력을 추구하는 이유(reasons for pursuing careers in medicine)가 포함되었다.

“제가 [의학을 추구하는] 주된 이유는 사람들을 돕고 섬길 수 있기 위해서입니다. 그래서 그것이 제 주된 이유라면, 그들과 의사소통하는 것이 제가 실제로 그들을 도울 수 있는 가장 좋은 방법입니다.” – M1-2.

“누군가 들어와서 질문을 많이 하고, 자신의 상황에 대해 조금 알고 있다면, 그 사람이 무엇을 알고 무엇을 모르는지 정확히 파악하기가 조금 더 쉽습니다. 반대로 누군가 들어왔는데 약간 입을 다물고 있다면 … 완전히 다른 성격이죠, 아시잖아요? 그래서요. 하지만 바로 그 부분이 정말 차이를 만듭니다.” – M3-4.

“제가 임상기술이나 임상 의사소통 기술을 배우는 것에 대해 좋은 태도를 가지고 있다면, 환자와 이야기할 때 배운 것을 사용할 가능성이 더 큽니다. … 그것을 기술(skill)로 생각하면 개선할 수 있는 무언가가 됩니다. 바라건대요.” – M4-1.

 

이러한 요인들은 참여자가 자기 자신, 자신의 경험, 자신의 가치, 자신의 목표에 대해 생각하는 방식을 형성하였다. 예를 들어 많은 참여자는 형성적 대화(formative conversations)를 하기 위해 겸손과 적응성(adaptability)이 필요하다고 강조하였다. 즉 한 사람은 다른 사람과 생각을 교환할 의지가 있어야 하고, 이전 인식의 부정확성을 인정해야 하며, 새로운 입장을 수용하도록 자신의 틀(framework)을 조정해야 한다. 고집(stubbornness)과 자만(pride)은 종종 좋지 않은 의사소통 유형의 예로 언급되었다.

“저는 겸손을 많이 중요하게 생각하고, 항상 배울 것이 있다고 믿는 것을 중요하게 생각합니다. 그래서 겸손하다면 언제든 자신의 견해를 수정할 수 있습니다. 언제든 무언가를 배울 수 있습니다. 언제든 성장할 수 있습니다. … 만약 배울 수 있는 모든 것을 이미 배웠다고 믿는다면, 당신은 정체된 것입니다. 더 이상 성장은 없고, 아무것도 더 배우지 않으며, 자신의 능력을 확장하지 않습니다.” – M2-1.

주제 2: 가정과 편견 (Theme 2: Assumptions and biases) 

앞선 주제는 한 개인이 자신의 정체성을 결정하는 방식을 설명했다. 이 주제는 타인이 한 사람의 정체성을 어떻게 결정하는지, 즉 “세상이 내가 어떻게 보인다고 생각하는가(How the world thinks I look)”를 설명하였다.

 

• 가정(assumptions)은 근거가 없는 상황에서 다른 사람에 대해 참이라고 여겨지는 내적 과정(internal processes)을 가리켰다.
• 편견(biases)은 그러한 가정이 의사소통 행동의 변화로 이어지는 경우를 가리켰다.

 

이러한 변화는 긍정적, 부정적, 중립적일 수 있고, 의도적 또는 비의도적, 의식적 또는 무의식적일 수 있다.

“저는 흑인이고, 때때로 … 만약 그 사람이 제 환자라면 … 그들의 반응이 반드시 저에게 향하지 않거나, 제가 예비 정보를 얻기 위해 들어갈 때, 제가 그들의 의료팀의 일부라는 사실에 분명히 놀라거나 흥미로워하는 것 같습니다.” – M3-3.

 

가정과 편견은 양방향적으로 발생하고(bidirectionally), 종종 피할 수 없으며(unavoidable), 항상 완화할 가치가 있는 것으로 묘사되었다. 한 참여자가 말했듯이, 가정은 의료제공자와 환자 사이의 연결(connection)을 손상시킨다.

“예를 들어 환자의 성적 지향이나 약물 사용 이력 같은 것을 가정하는 것, 사람들에 대해 가정하는 것 말입니다. 어떤 가정이든 … 의료제공자와 환자 사이의 단절(disconnect)을 촉진할 수 있습니다.” – M1-6.

 

사람들이 가정과 편견을 만드는 요인의 예에는 젠더, 인종 또는 민족, 종교적 소속(religious affiliation), 키(height), 나이(age), 사회경제적 계층(socioeconomic class)이 포함되었다. 후자의 예들은 많은 학생이 마주하지만 자주 간과되는 경험으로 언급되었다. 예를 들어 키가 크고 수염이 있는 남성에 대한 가정과 그들이 산부인과 진료실에서 일하는 것이 적절한지에 대한 가정이 있었다. 종교성(religiosity)과 계층(class)이 지니는 무게는 참여자들에게 강하게 느껴졌고, 종종 미국 남부(Southern United States)에 있다는 특정 사회적 맥락 안에 위치하였다.

“저는 가톨릭 가정에서 자랐고, 최근 기독교에 대해 부정적인 감정도 조금 있어서, 기독교에 대해 매우 강한 견해를 가지고 있습니다. 이것은 제가 노력해야 할 부분입니다. 저는 기독교인에 대한 편견을 가져서는 안 되니까요.” – M1-4.

“우리 반의 많은 사람들은 더 돈이 많은 가정 출신입니다. … 당신과 환자가 같은 계층에 있다면, 그들이 흑인이든 백인이든 상관없이, 의사소통하기가 더 쉽다고 생각합니다. 그래서 우리 대부분에게는 자신의 사회경제적 지위에 있는 사람들과 의사소통하는 것이 문제가 되어서는 안 된다고 생각합니다.” – M2-4.

주제 3: 기대와 규범 (Theme 3: Expectations and norms) 

개별 의사소통자 바깥에는 더 넓은 사회적·문화적 기대(expectations)와 규범(norms)이 있었다.

 

• 기대는 어떤 일이 어떻게 일어나야 하는지에 대한 느낌을 설명했으며, 일반적으로 과거 행동 또는 사건의 역사에 기반한다.
• 규범은 특정 집단이나 문화의 일부로 존재함에 따라 한 개인 또는 집단에게 기대되는 사회적 행동(social behaviors)을 포함하였다. 예를 들어 응급의학 클리닉에서 의학 수련생으로 참여하는 상황이 이에 해당한다.

 

“처음 환자와 상호작용할 때, 음, 기대를 설정하세요. 그러면 환자의 정서 상태가 훼손되지 않습니다. … 특히 그들이 매우 기분이 좋지 않았고 응급실에서 아주 오래 기다렸으며 무슨 일이 일어나는지 모르는 경우에는요. … 기대 설정에 관한 대화를 시작하는 것은 정보 교환을 효과적으로 완전히 촉진합니다.” – M4-4.

 

기대와 규범은 지배적 문화 가치(dominant cultural values)에 의해 형성되었으며, 흔히 진료과(department), 기관(institution), 임상 현장(clinical location)의 가치였다. 이러한 요인들은 사람들이 서로 다른 상황에서 맡을 것으로 기대되는 역할(roles)과, 임상 및 교육 환경에서 따라야 할 프로토콜(protocols)과 스크립트(scripts)의 유병성(prevalence)에 의해 영향을 받을 수 있었다.

“그 로테이션 부분에서 어떤 기대도 전혀 말하지 않은 것이 의사소통 오류의 일부를 만들었다고 생각합니다. 그래서 역할이 명확히 정의되어 있을 때 의사소통하기가 더 쉽다고 말하겠습니다. 그리고 레지던트가 많이 바뀌기 때문에, 그들이 당신에게 무엇을 원하는지, 그리고 당신이 어떻게 접근하기를 원하는지 정확히 알게 됩니다.” – M3-2.

 

예의는 언제 말해야 하고 언제 들어야 하는지 아는 것, 환자와 충분하지만 과도하지 않은 시간을 보내는 것, 존칭(honorifics)을 사용할 때와 대명사(pronouns)를 물어볼 때를 결정하는 것이 포함된다. 명시적·암묵적 규범(explicit and implicit norms)을 따르는 것은 라포를 촉진하고, 적대적 상황(antagonistic situations)을 완화하며, 특히 대규모 진료팀 환경(large care team settings)에서 효율적인 진료 제공을 가능하게 했다.

“저는 대화에서 예의를 지키는 법을 항상 배운다고 생각합니다. 예를 들어 ‘네, 부인. 네, 선생님. 아니요, 부인. 아니요, 선생님.’ 같은 표현이요. 그런데 모든 사람이 ‘네, 부인’이라고 불리기를 원하는 것은 아니라는 것도 정말 기억해야 합니다. … 그래서 저는 … 분위기를 읽고 누가 그것을 저에게 기대할지 아는 법을 배웠습니다. 그것은 저보다 훨씬 나이가 많은 사람이나 조금 더 나이 많은 사람에게 말하는 방식을 분명히 바꿉니다.” – M2-6.

주제 4: 언어 (Theme 4: Language) 

언어(Language)라는 주제는 사람들이 의사소통을 확립하기 위해 사용하는 언어적(verbal), 비언어적(nonverbal), 문서화된(written) 행동을 포괄한다. 이 주제에는 영어와 비영어 언어, 몸짓언어(body language), 전문직 언어(professional language)와 일반인 언어(layperson’s language)가 포함되었다. 또한 의사소통자 사이에서 언어를 전달하는 수단, 즉 대면(face-to-face), 전화(telephone), 영상통화(video calls)도 포함되었다.

“아프고 의료를 받고 싶은데 같은 언어를 말할 수 없다는 것이 어떤 것일지 상상할 수 없습니다. 정말 무섭고 좌절스러울 것 같아요. 그런데 한 번은 번역 서비스가 작동하지 않았고 … 실제로 스페인어에 유창한 사람을 불러야 했습니다. … 스페인어로는 제가 제 소개를 할 수 있고 간단한 문장도 만들 수 있지만, 실제로 의사소통할 수 있는 수준은 전혀 아닙니다. … ASL도 마찬가지입니다.” – M1-1.

“어떤 직업이든 그 직업에 특화된 전문용어(jargon)가 있습니다. 그래서 상대방이 이해하지 못하는 용어를 사용한다면, 저는 그것이 나쁜 의사소통의 예라고 생각합니다.” – M2-5.

 

여러 참여자는 적절한 수준의 눈맞춤(eye contact), 사지 위치(limb positioning), 제스처 사용(use of gestures), 적극적 경청(active listening)을 전달하기 위해 얼굴과 몸통을 어떻게 향하게 할 것인지 등 비언어적 의사소통 기술(nonverbal communication skills)을 명시적으로 배우는 것의 이점과 어려움을 설명하였다.

“저는 환자가 일반적으로 가장 편안하게 느끼도록 몸짓언어를 제시하는 데 일률적인 것은 아니지만 매우 표준화된 방식이 있다는 것을 몰랐습니다. … 저는 항상 몸짓언어는 그냥 일어나는 것이라고 생각했습니다. … 다리를 꼬지 않는 것, 팔짱을 끼지 않는 것, 얼굴과 환자 사이에 아무것도 두지 않는 것 … 환자의 공간에 너무 들어가지 않지만, 동시에 너무 뒤로 기대고 편안하게 있지도 않는 것. 그런 작은 것들이 많이 있습니다.” – M1-5.

 

참여자들은 또한 Covid-19 팬데믹이 자신의 언어에 미친 영향도 언급하였다. 특히 마스크 착용으로 인해 비언어적 행동이 어떻게 변화했는지, 그리고 원격의료 의사소통(telehealth communication)에 숙달될 필요가 증가했다는 점을 언급하였다.

“그때가 2020년 여름쯤이어서, 매우 독특하게 전환되는 시기였습니다. … 우리가 막 항상 마스크를 쓰기 시작했을 때 마스크를 쓰고 의사소통할 수 있다는 것 … 상부 얼굴(upper face)의 표정 반응이 더 중요해지게 만들었습니다. 하지만 잘 듣지 못하는 사람들에게는 어려울 수도 있습니다. 음. 그리고 기술적으로 청각장애가 없더라도 우리는 얼굴 전체에 의존하고 있었다고 생각합니다. … 그래서 그것은 우리가 의사소통하는 방식을 어느 정도 바꾸었습니다. 아마 이전보다 더 많은 사람이 제스처를 사용할 것입니다.” – M3-3.

주제 5: 일화적 맥락 (Theme 5: Episodic contexts) 

관여한 사람들, 그들의 위치, 의사소통 주제, 참여자의 기분은 모두 의사소통이 얼마나 효과적으로 일어나는지에 영향을 미쳤다. 이러한 요인들은 일화적 맥락(Episodic Contexts)으로 묶였으며, 이는 각 의사소통 만남(communication encounter)마다 달라지는 일시적 요인(transient factors)을 가리켰다.

“환자와 들어가서 이야기할 때, 어느 정도 친근해야 합니다. 임상 진료팀과 있을 때 친근하지 않다는 뜻은 아니지만, 시간이 너무 부족합니다. 하지만 동시에 환자와 있을 때는, 특히 라포를 형성하는 데 그것이 꽤 핵심적이라고 생각하기 때문에, 그들과 개인적인 시간을 어느 정도 가져야 할 의무가 있다고 생각합니다. … 반면 임상팀에서는 우리 모두가 긴급함을 함께 공유할 수 있다고 느낍니다. 그래서 필요하다면 짧고 요점만 말할 수 있고, 그렇게 될 것입니다.” – M2-3.

 

추가적인 일화적 맥락에는 명시적 시간 제약(explicit time constraints)의 존재 여부, 의사소통자 사이에 이전 관계(prior existing relationship)가 있었는지 여부, 의사소통자의 생리적 상태(physiological state)가 포함되었다. 질병(sickness), 스트레스(stress), 피로(fatigue), 배고픔(hunger), 목마름(thirst)은 어떤 의사소통자가 그것을 경험하든 효과적인 의사소통을 확립하는 데 제한 요인(limiting factors)으로 언급되었다.

“병원에 있는 사람들은 많은 경우 아픕니다. 그들이 평소처럼 행동할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 혼란스러울 수도 있습니다. 기분이 좋지 않아서 매우 친절하지 않을 수도 있고, 그것은 괜찮습니다. 당신에게 별로 친절하지 않은 사람들을 만날 수 있습니다. 아파서가 아니라 그냥 그날 친절하지 않아서일 수도 있습니다. 그리고 알다시피, 당신은 그것을 다루는 법을 배우고, 그것도 좋은 기술이라고 생각합니다.” – M2-5.

 

임상 의사소통 교육의 영역에서 학생들은 또한 만남의 진정성(authenticity)이 자신의 의사소통에 큰 영향을 미친다고 언급했다. 많은 학생은 특히 OSCE와 표준화 환자 만남(standardized patient encounters)이 비진정적(inauthentic)이라고 말했고, 이것이 효과적이고 효율적인 의사소통 능력에 부정적 영향을 주었다고 언급했다.

“표준화 환자 면담이 도움이 되기는 하지만 … 때로는 약간 성가실 수 있습니다. … 저는 여전히 3학년의 실제 임상경험(actual clinical experience)이 … 정말로 모든 것이 맞물리는 곳이라고 생각합니다. … 실제 환자, 실제 사람과 실제로 이야기하는 것을 대체할 수 있는 것은 없습니다. … 그것은 시뮬레이션할 수 없습니다.” – M4-3.

주제 6: 편안함과 신뢰 (Theme 6: Comfort and trust) 

학생들은 효과적인 임상 의사소통을 환자, 환자 가족(patient’s family), 다른 보건의료제공자와 라포를 형성하는 능력의 관점에서 정의했으며, 이는 환자의 건강을 개선하기 위한 상호 의사결정(mutual decision-making)을 가능하게 했다. 참여자들은 효과적인 라포 형성은 편안함과 신뢰의 환경(environment of comfort and trust)을 확립하지 않고는 일어날 수 없다고 강조하였다. 편안함(comfort)은 안도감과 이완감, 또는 고통(distress)의 완화를 의미하였다. 신뢰(trust)는 고통의 순간에 누군가가 자신을 돕고자 하는 의지와 능력을 가지고 있다고 믿는 것을 의미하였다.

“저는 병원에서 더 편안해지는 법을 분명히 배웠습니다. … 모두가 환자를 위해 편안한 환경을 만들고, 그것이 일어나고 있는지 확인합니다. … 제가 환자가 편안하게 느끼도록 최선을 다하더라도, 단 한 사람이 환자를 불편하게 만들 수 있기 때문입니다.” – M4-2.

 

참여자들은 좋은 의사(good doctors)는 타인이 자신과 이어서 자신의 판단(judgement)을 신뢰하도록 설득할 수 있다고 반복해서 언급했다. 편안함이나 신뢰가 없을 때 효과적인 의사소통은 무너졌고, 이는 의료제공자가 환자중심진료(patient-centered care)를 제공하는 능력을 저해했다.

“성생활력(sexual histories)과 약물사용력(drug use histories) 같은 것에 대해 이야기하려 할 때 매우 어색하고 불편한 상황들을 보았습니다. 질문을 하는 사람이 불편했고, 환자도 불편했으며, 그 만남에서는 불편함의 정도 때문에 정보가 효과적으로 공유되고 수집되지 않았다고 느낍니다.” – M4-5.

 

편안하고 신뢰로운 환경을 만들기 위해 참여자들은 연민(compassion), 문화적 민감성(cultural sensitivity), 공감(empathy), 겸손과 적응성(humility and adaptability), 용서(forgiveness), 정직(honesty), 인내(patience), 전문직업성(professionalism)을 보여줄 것을 권고하였다. 참여자들은 이러한 특성을 선천적으로 존재하는 것이 아니라 훈련될 수 있는 기술(skills to be trained)로 말했다. 이러한 행동을 숙달하기 위한 지속적 노력은 많은 참여자가 표현했듯이 “좋은” 의사와 “위대한” 의사(great doctor)를 가르는 핵심 차이였다.

“공감입니다. 환자를 위해 느낄 수 없다면, 환자가 무엇을 느끼는지 결코 이해하지 못할 것입니다. 그리고 환자가 무엇을 느끼는지 이해할 수 없다면, 그들이 왜 그렇게 하는지 결코 이해하지 못할 것입니다. 그래서 그들이 있는 곳에서, 중간 지점이 아니라 그들이 있는 곳에서 만나지 못한다면, 어떤 사람들과는 러닝머신 위를 달리는 것과 같을 것입니다. 그들은 결코 나아지지 않을 것이고, 결코 이해하지 못할 것입니다. 당신은 그들을 이해하지 못하고 그들도 당신을 이해할 수 없습니다. 그래서 공감은 정말로 좋은 의사가 되기 위해 필요합니다. 그리고 그것은 어렵습니다.” – M3-1.

 

편안함과 신뢰의 존재는 환자결과(patient outcomes)와 직접적으로 관련되었다. 환자는 자신이 연결될 수 있다고 느끼는 사람에게서 가장 잘 듣고 배운다는 것이다. 환자와 연결되는 능력은 여러 전문과와 진료환경(care settings)에 걸쳐 있었지만, 수련의 어느 시점에서든 모든 참여자에게 동등하게 영향력이 있었다.

“그 대부분은 제가 어떤 진료서비스(service)에 있는지에 따른 것 같습니다. … [일부 서비스]에서는 house medicine 같은 서비스에서만큼 많은 노력을 기울이지 않습니다. 그곳에서는 당신이 주치료팀(primary team)이고, 매일 아침 환자를 보러 갈 것이고, 환자에게 나쁜 소식을 전하는 사람이 될 것입니다. 환자가 병원에 머물도록 충분한 신뢰를 기본적으로 형성하는 사람이 될 것이고 … 그들이 퇴원했을 때 나아지기 위해 해야 할 일을 계속 하도록 만드는 사람이 될 것입니다.” – M4-1.

주제 7: 개인 정체성의 진화 (Theme 7: Evolution of personal identity) 

이 주제는 UMMC의 의학훈련을 거쳐 가는 과정과 의과대학생 자신 사이의 관계를 포착하였다. 의과대학 경험은 참여자의 정체성을 변화시켰으며, 특히 네 가지 구체적 구성요소, 즉 내재적 정체성(intrinsic identity), 정신건강(mental health), 인식(awareness), 임상 준비성에 대한 느낌(feelings of clinical preparedness)을 중심으로 변화시켰다.

 

앞서 내재적 정체성을 공감, 겸손, 성격을 포함하는 추상적 개념으로 정의한 것을 고려하면, 하위주제인 내재적 정체성에 대한 영향(Influence on Intrinsic Identity)은 이러한 요인 중 다수, 어쩌면 전부가 의학 분야에 지속적으로 노출되면서 변화하는 방식을 다루었다. 많은 학생은 임상 노출(clinical exposure), 특히 역사적으로 주변화되고 불리한 위치에 있는 공동체(historically marginalized and disadvantaged communities)와 일할 때 자신의 공감과 겸손이 크게 향상되었다고 설명하였다. 많은 학생은 지속적으로 자기옹호(self-advocate)를 하고 네트워크를 형성해야 하는 필요성의 결과로 자신의 성격이 더 외향성(extraversion) 쪽으로 이동했다고 말했다. 학생들은 또한 성찰적 검토(introspection) 기술의 습득을 설명했으며, 이는 자신의 의사소통 만남을 비판적으로 성찰하고 접근을 지속적으로 개선하려 노력하게 했다.

“의과대학에 들어올 때 저는 훨씬 더 소심했던 것 같습니다. … 지금은 제가 어느 정도 나서는 법을 배웠다고 생각합니다. … 훈련을 통해 저 자신과 제 능력에 대해 훨씬 더 자신감을 갖게 된 것 같습니다. 그리고 네, 그것이 확실히 저를 더 외향적으로 만들었습니다. … 특히 4학년 때와 레지던트 면접, 네트워크를 형성할 필요가 있을 때, 그것은 사람을 그렇게 하도록 강요하는 것 같습니다. 말하고 목소리를 내도록 밀어붙여지는 것 같습니다.” – M4-6.

 

정신건강에 대한 영향(Impact on Mental Health)은 의과대학의 많은 엄격함과 스트레스, 그리고 ADHD, 불안(anxiety), 우울(depression)과 같은 정신건강 진단(mental health diagnosis) 등 개인적 상황에 대응하여 학생들이 자신의 정신적 안녕(mental well-being)을 유지하기 위해 계속 겪는 어려움을 보여주었다. 학생들은 종종 자신의 정신건강 변화를 부정적으로 설명했지만, 정신건강 자원(mental health resources)에 대한 지식과 그것을 사용하려는 의지의 향상, 정신건강 낙인(mental health stigma)에 맞서는 것, 타인의 정신건강 장애를 인식하고 적절히 돌보는 것을 옹호(advocate)하는 것에 대해서도 말했다.

“M1 시절은 … 정신건강 장애가 생기기에 완벽한 환경과 같았습니다. … 시험날에는 … 너무 지쳐서 더 이상 생각조차 할 수 없었습니다. 또는 슬프고 우울했습니다. 그리고 사실상 노력할 마음도 들지 않았고, 모든 희망을 포기했습니다. … M2 때 두 가지 일이 일어난 것 같습니다. 제 학습이 증가했고, 배우는 능력이 증가했습니다. 그리고 제 정신건강도 좋아졌습니다. 잘할지 못할지 걱정하거나, 완전히 번아웃되는 데 모든 시간을 쓰지 않았기 때문입니다.” – M2-3.

 

인식 형성(Building Awareness)은 사회적 건강결정요인(social determinants of health), 의학 내 대안적 진로(alternative career paths in medicine), 의학의 역사(history of medicine), 인구통계 변수(demographic variables)와 보건의료 차별(healthcare discrimination)의 관계 등 다양한 현상에 대해 더 잘 알게 되는 것에 대한 학생들의 빈번한 언급을 포함하였다.

“정말 영향력 있었던 것 중 하나는 미시시피에서 의학과 인종의 역사(history of race in medicine)에 대해 배웠을 때였습니다. … 제가 아마도 대부분 흑인일 인구집단을 치료하게 될 것임을 아는 것, 그들의 의학 경험과 그것이 얼마나 부정적일 수 있고 얼마나 두려울 수 있는지 아는 것이 … 실제로 그들의 걱정과 두려움을 다루는 데 도움이 되었습니다. 그래서요. 그것은 분명히 제게 도움이 되었습니다.” – M1-2.

 

마지막으로 하위주제인 임상 준비성 개발(Developing Clinical Preparedness)은 자신의 보건의료 역량(healthcare competency)에 대해 더 자신감을 갖게 되는 과정을 보여주었다. 많은 학생은 자신의 준비성에 대해 긍정적·부정적 표현 모두로 말했다. 그들은 가장 영향력 있는 학습 경험으로 Jackson Free Clinic, 즉 주로 불리한 위치의 인구집단을 대상으로 하는 학생운영 비영리 의료클리닉(student-run non-profit healthcare clinic), 프리셉터십 경험(preceptorship experience), 임상 로테이션(clinical rotations)을 확인하였다. 학생들은 OSCE 또는 표준화 환자 시나리오 훈련에 대해 혼재된 의견을 보였으며, 많은 학생이 낮은 진정성(poor authenticity)과 시간 제약(time constraints)이 효과적인 의사소통 기술을 배우고 연습하는 능력을 제한한다고 언급했다. 마지막으로 임상 준비성에 대한 느낌은 여러 학생에게서 새로운 정체성, 즉 “미래의 의사(future doctor)”라는 정체성의 형성으로 이어졌다(M2-2).

“3학년과 4학년 동안 우리는 병리(pathology)뿐 아니라 민족성과 배경, 교육 배경 등에서 믿을 수 없을 만큼 다양한 환자집단을 봅니다. 그래서 의사소통 시나리오 같은 면에서 거의 모든 것을 보았다고 생각하고, 레지던시에 들어가는 데 매우 준비되어 있다고 느낍니다.” – M4-5.

논의 (Discussion) 

유능한 보건의료전문가(competent healthcare professionals)는 환자, 환자 가족, 다른 보건의료제공자와 효과적이고 효율적으로 의사소통할 수 있어야 한다. 본 연구는 정체성(identity)이 편안함과 신뢰의 환경을 확립하는 데 중심적 역할(central role)을 할 수 있음을 제안한다. 이는 효과적인 임상 의사소통을 수행하는 데 필수적인 것으로 묘사되었다. 유사성의 느낌(concordance), 차별과 주변화를 영속화하는 권력체계(power systems)에 대한 경험(minority stress), 복수 정체성 사이의 관계(intersectionality)가 결합하여, 의사소통이 거래적으로(transactionally) 진행되는지, 라포가 형성되는지, 상호 이해(mutual understandings)와 개선된 건강결과(improved health outcomes)가 발생하는지를 결정한다. 다음 절에서 저자들은 정체성, 정체성에 영향을 미치는 요인, 그리고 효과적인 임상 의사소통을 배우고 수행하는 데 정체성이 미치는 후속 영향을 중심에 두기 위한 몇 가지 구체적 권고를 제시한다.

• A. 영어-비영어 간 언어, 전문직 언어-일반인 언어를 포함한 명시적 언어장벽 훈련(explicit language barrier training)에 조기 노출.
• B. 환자, 환자 가족, 다른 보건의료제공자를 포함하도록 시뮬레이션(simulation) 확장.
• C. 문화적 다양성(cultural diversity)을 염두에 두고 전반적 평정척도(global rating scales)를 사용하여 임상 의사소통 평가.
• D. 다양한 문화적 소수자 환자 및 제공자 집단(cultural minority patient and provider populations)에 조기 노출.
• E. 전문직 정체성 개발(professional identity development), 전문직간 정체성 개발(interprofessional identity development), 전문직간 협력(interprofessional collaboration)을 강조하기 위한 전문직간 교육 경험(interprofessional education experiences)의 기회 확대.

임상 의사소통에 영향을 미친 요인
(Factors that influenced clinical communication) 

학생들은 효과적인 임상 의사소통에 영향을 미친다고 인식한 많은 요인을 확인하였다. 이러한 요인들은 개인에서 시작하여 대인관계적(interpersonal), 환경적(environmental), 사회문화적(sociocultural) 요인을 포괄하도록 확장되었다. 각각의 개별 요인은 편안함과 신뢰의 환경 형성에 기여했으며, 그 위에 효과적인 의사소통과 장기적 라포(long-term rapport)를 위한 강한 기반이 구축될 수 있었다. 이러한 요인을 확인함으로써 연구자들은 개인 정체성(personal identity)과 전문직 정체성(professional identity)의 발달에서 의과대학 경험이 수행하는 역할에 대한 통찰을 얻을 수 있었다. 이러한 통찰에 기반하여 연구자들은 효과적인 임상 의사소통을 확립하기 위한 예비 이론 모형(preliminary theoretical model)을 생성할 수 있었다.

 

학생들이 임상 의사소통에 영향을 미친다고 확인한 요인은 의사소통의 거래 모형(Transaction Model of Communication, TMC)과 부분적으로 일치한다. 일화적 맥락이라는 주제는 주변 소음(ambient noise, 물리적 맥락), 의사소통자 사이에 관계가 존재하는지 여부(관계적 맥락), 의사소통자의 기분(심리적 맥락)과 같은 요인을 포함하였다(Cargill, 2019; Lapum et al., 2020). TMC의 사회적·문화적 맥락은 편견, 가정, 기대, 규범 사이의 관계에 반영되었다. 편안함과 신뢰라는 주제는 라포 형성의 필요성을 강조했는데, 이는 TMC가 사람들 사이의 새로운 공동체와 관계의 생성을 강조한다는 점에서도 나타난다. 그러나 TMC는 정체성의 많은 요인을 문화적 맥락(cultural contexts)으로 위치시키며, 본 연구는 이것이 정체성의 복잡한 본성과 의사소통에 미치는 영향을 지나치게 제한적으로 해석하는 것일 수 있음을 제안한다.

 

학생들은 효과적인 임상 의사소통을 확립하는 것이 기술(skill)이 아니라 과정(process)이라고 주장하였다.

• 의학교육에서 임상 의사소통은 종종 분리되고 관찰 가능한 기술(discrete, observable skills)로 묘사되어 왔다. 학생들은 수행해야 할 행동의 체크리스트(checklists of behaviors)를 통해 자주 교육받았고, 유사한 체크리스트로 평가되었다. 그러나 이러한 교수 및 평가 형식은 학생들이 평가자에게 좋은 인상을 주기 위해 필요하다고 느끼는 기술을 보여줌으로써 진정한 돌봄 행동(authentic caring behaviors)을 흉내내는 데 그치게 할 수 있다는 지적이 있다(Clever et al., 2011).
• 이 문제에 대응하기 위해 일부는 임상 의사소통을 전반적 평정척도(global rating scales)를 사용해 총체적으로 평가하고, 직관(intuition)이나 프로토콜에서 벗어날 필요성(need to deviate from protocol)과 같은 더 주관적인 요인도 고려할 것을 권고했다(Mendick et al., 2015; Salmon & Young, 2011; Skelton, 2005). 이러한 척도는 서로 다른 환자가 제기하는 의사소통 양식과 도전에 따라 의사소통을 변화시킬 필요를 수용할 수 있다(Bußenius et al., 2022). 이러한 평가모형을 가르치기 위해 실제 또는 시뮬레이션 경험(real or simulated experiences), 역할모델링(role modeling), 성찰적 실천(reflective practice)의 기회 등 여러 방법이 제안되었다(Mendick et al., 2015; Skelton, 2005).
• 그러나 전반적 평정척도의 사용은 특히 좋은 의사소통의 더 구체적인 예를 원하는 초보 학습자(novice learners)에게 추가적 혼란을 일으킬 수 있다. 또한 여러 임상 현장에 걸친 다양한 프리셉터 평가자(preceptor evaluators)를 고려하면, 이 접근은 큰 의과대학에서 시간, 훈련, 자원 요구 측면에서 추가적인 어려움을 제기할 수 있다.

의사소통자의 정체성은 의사소통 만남의 이후 각 단계의 토대가 되는 것으로 언급되었다. 학생들은 거래(transaction) 중 가장 먼저 일어나는 일 중 하나가 각 개인이 관여한 타인의 외재적, 내재적, 경험적 정체성(experiential identities)에 기반하여 가정을 만드는 것이라고 자주 언급했다. 학생들은 인종 및 민족 정체성, LGBTQIA+ 정체성, 젠더 정체성 등 여러 구체적 정체성에 근거한 변화된 가정과 편견을 마주했다. LGBTQIA+ 학생과 유색인종 학생 모두, 의학의 역사에 대한 인식이 높아지면서 역사적으로 주변화된 많은 환자가 왜 의료 이용을 꺼릴 수 있는지를 이해하게 되었다고 설명하였다. White 또는 Caucasian으로 확인한 학생들도 주변화된 집단에 대한 의학적 과오(medical malpractice)의 역사에 대한 인식이 높아지면서 그 집단의 환자를 대할 때 더욱 조심하게 되었다고 언급했다는 점은 주목할 만하다. 복수 정체성의 복잡한 상호작용과 서로 다른 정체성 사이의 공유 경험은 거래 전반에서 각 의사소통자의 마음 전면에 있어야 한다.

 

정체성과 가정 및 편견의 상호작용에 관한 학생들의 공유 경험에 따르면, 젠더는 중심적 관심사로 나타났다. 자신을 여성 또는 female로 확인한 거의 모든 학생은 다른 사람들이 자신을 의학이 아니라 간호 분야에서 일한다고 자주 가정한다고 언급했다. 또한 많은 환자와 지도자가 자신의 외모와 성별 또는 젠더에 기반해 인식된 역량(perceived competency)에 대해 폄하적 발언(derogatory comments)을 했다고 보고했다. 자신을 남성 또는 male로 확인한 학생들은 자신의 키, 체격(build), 수염(facial hair)이 다른 사람으로 하여금 자신이 가부장적(paternalistic), 지배적(domineering), 또는 배려가 없는(uncaring) 태도를 가지고 있다고 가정하게 만들 수 있다는 우려를 공유했다. 후자의 집단은 젠더 차별(gender discrimination)의 관점에서 자주 연구되지 않았으므로, 이들의 젠더 편견(gender bias) 경험은 제공자-환자 만남(provider-patient encounter)에 대한 새로운 통찰을 제공하였다.

 

소수자 집단에 속한다는 느낌은 참여자들에 의해 소수자 스트레스(minority stress)의 효과를 만들어 내는 것으로 묘사되었다. 소수자 스트레스는 불리한 위치의 집단(disadvantaged groups)이 유리한 위치의 동료(advantaged peers)에 비해 마주하는 추가적인 구조적·대인관계적 장벽(structural and interpersonal barriers)을 설명한다(Teherani et al., 2018; Wyatt et al., 2020). 전통적으로 이 용어는 인종, 민족, 젠더 소수자 집단에 적용되어 왔으며, 최근에는 LGBTQIA+ 집단을 포함하려는 움직임이 있다(Eliason et al., 2011; Sánchez et al., 2015; Sitkin & Pachankis, 2016). 그러나 본 연구의 1세대 의과대학생들도 이러한 경험의 일부를 공유했다. 자신을 1세대 의과대학생으로 확인한 많은 학생은 이민자의 자녀(children of immigrants)라고도 확인하였다. 이러한 정체성의 중첩(overlap)은 기존 사회자본(preexisting social capital)의 부족, 가면증후군(imposter syndrome) 또는 소속감 없음(not belonging)의 느낌, 의과대학의 여러 규범에 적응하는 어려움(예: 개인의 안녕보다 학업성공을 우선시하기) 등 추가 장벽을 만들었다.

 

경험적 정체성(experiential identities)의 영향은 환자로서 자신의 경험을 공유한 학생들에게서도 볼 수 있었다. 환자로서의 경험(experience as patient)은 본 연구의 모든 인구통계 집단, 즉 젠더, 인종 또는 민족, LGBTQIA+를 가로질러 나타났다. 이러한 경험은 학생들이 환자와 더 깊은 공감(deeper sense of empathy)을 형성할 수 있게 하고, 나쁜 의사소통이 환자 건강에 미치는 장기적 결과(long-term consequences)에 대한 이해를 얻게 하는 것으로 자주 이야기되었다. 흥미롭게도 유리한 위치의 집단(예: heterosexual White cisgender students)도 환자 경험이 자신에게 남긴 지속적 영향을 논의하였다. 이는 이 학생들의 환자 경험이 그들이 익숙하지 않았던 급성의 무력감(powerlessness)이나 취약성(vulnerability)을 느끼게 했기 때문일 수 있으며, 특히 보건의료 환경에서 빈번한 취약성을 경험할 수 있는 역사적으로 주변화된 집단과 비교하면 그렇다. 환자로서의 경험은 보건의료 수련생에게 효과적인 임상 의사소통을 배우는 효과적 경로를 제공할 수 있다. 일부 기관은 학생을 말기 환자(terminally-ill patients) 또는 빈곤으로 어려움을 겪는 환자의 역할에 놓는 시뮬레이션을 도입하기 시작했으며, 이는 낙인(stigma)을 줄이고, 연민과 공감을 생성하며, 생애말기 이슈(end-of-life issues)와 같은 도전적 주제를 논의할 때 편안함을 증가시키는 것으로 나타났다(Elzie & Shaia, 2021; Murray et al., 2022). 이러한 경험은 비록 시뮬레이션 환경일지라도 학생이 환자로서의 새로운 경험적 정체성을 획득하도록 한다는 점에서 특히 영향력 있을 수 있다.

 

학생의 소수자 스트레스 경험 여부와 관계없이, 모든 참여자는 정체성이 편안함과 신뢰의 형성에 관련된다고 설명하였다. 개인들이 정체성을 공유할 때, 라포는 효과적이고 효율적으로 형성될 수 있었다. 이 현상은 정체성 일치성(identity concordance)이라고 불려 왔다. 학생들이 제시한 정체성 일치성의 흔한 예는 젠더, 인종 또는 민족, LGBTQIA+ 정체성뿐 아니라, 돌봄제공자(caregiver, 대개 부모)로서의 경험 또는 환자로서의 경험이었다. 언어 일치성(language concordance)은 그 부재(absence)의 관점에서 자주 언급되었다. 많은 참여자는 비영어 환자(non-English speaking patients), 예를 들어 스페인어 또는 American Sign Language 사용 환자에게 존재하는 추가적 의사소통 장벽을 설명했다. 종교적 일치성(religious concordance)도, 특히 그것이 부재한 상황에서 고려할 가치가 있을 수 있다. 본 연구의 비종교적 참여자 한 명은 종교적 사람들에 대한 자신의 편견을 계속 다루어야 할 필요성과, 미국 남부에서 미래의 보건의료제공자로서 그렇게 할 수 있을지에 대한 우려를 설명하였다. 미국 남부라는 위치와 문화자본(cultural capital)의 한 형태로서 종교가 지배적인 상황은 본 연구 자료에 미치는 영향 측면에서 비판적으로 평가할 가치가 있을 수 있다. 여러 연구가 보건의료 제공의 맥락에서 정체성 일치성의 역할을 탐구했지만, 연구자들이 아는 한 경험적 정체성 또는 종교적 정체성이 임상 의사소통에 미치는 영향을 설명한 연구는 없다(Lor & Martinez, 2020; Moore et al., 2023; Thornton et al., 2011).

 

일치성(concordance)의 존재 또는 부재는 의사소통 거래(transaction)의 이후 모든 단계에 영향을 미치는 것으로 보였다. 유사성 또는 차이의 느낌에 기반하여 학생들은 상대방에 대해 가정을 만들었고, 상대방도 학생에 대해 자기 자신의 가정을 만드는 것으로 추정되었다. 종종 이러한 가정과 편견은 외재적 정체성에 기반했고, 이는 다시 계층(class), 교육수준(educational level), 역량(competency)과 같은 문화적 특성에 대한 더 큰 가정으로 이어졌다. 각 사람의 가정과 편견은 서로에 대한 기대, 즉 지키고자 하는 명시되지 않은 규범(unstated norms)과 의사소통에 사용한 언어에 영향을 주었다. 이러한 규범과 기대는 또한 만남의 일화적 맥락과 관여한 각 의사소통자가 사용하는 언어에 의해 강하게 안내되었다. 이러한 요인의 누적은 편안함과 신뢰의 환경이 확립될 수 있는지를 정의하였다. 편안함과 신뢰가 있을 때, 효과적인 거래적 의사소통(effective transactional communication)이 일어날 수 있었다. 그것이 없을 때는 비효과적 의사소통(ineffective communication)이 일어났고, 종종 전달 모형(transmission models) 또는 상호작용 모형(interaction models)을 모방하였다. 이러한 서로 다른 요인 사이의 관계는 그림 1에서 시각화될 수 있다.

그림 1. 효과적인 임상 의사소통 확립 모형 (Model for establishing effective clinical communication) 

그림의 주요 구성요소 번역: 의사소통자(Communicator) · 정체성(Identity) · 내재적(Intrinsic) · 외재적(Extrinsic) · 경험적(Experiential) · 언어(Language) · 비언어/언어(Non/Verbal) · 비영어/영어(Non/English) · 비전문직/전문직(Non/Professional) · 규범과 기대(Norms and Expectations) · 일화적 맥락(Episodic Contexts) · 물리적(Physical) · 심리적(Psychological) · 편견과 가정(Biases and Assumptions) · 효과적인 임상 의사소통(Effective clinical communication).

의과대학 경험의 영향 (Impact of the medical school experience) 

개인 정체성이 효과적인 임상 의사소통의 토대라는 점을 고려하면, 의과대학 경험이 주로 학생들의 정체성에 변화를 일으킨 것은 놀라운 일이 아니었다. 이러한 변화의 상당수는 학생들의 내재적 정체성, 특히 공감과 성격에서 나타났다. 의학훈련을 거치며 변화한 내재적 정체성의 대부분은 의과대학생 집단에 특이적이지 않았다. 그러나 미래의 의사(future doctor)로서의 정체성과 같이 특이적인 정체성도 있었다. 이러한 정체성 변화는 학생들이 효과적인 임상 의사소통을 설명하고, 다양한 요인이 그것에 어떻게 영향을 미치는지 분명히 말하며, 거래적 의사소통자(transactional communicators)로서 개인적 성장과 발달의 영역을 확인하는 능력을 획득하는 것으로 귀결되었다.

 

학생들은 훈련의 임상 단계(clinical phase)가 자신의 임상 의사소통에 특히 영향력 있었다고 설명했다. 여러 학생은 프리셉터십 경험(preceptorship experience) 중 역할모델(role models)을 통해 배웠다고 언급했고, 다른 학생들은 시뮬레이션 환자 만남(simulated patient encounters)의 유용성에 대해 혼재된 의견을 공유했다. 많은 학생은 보험이 없는 환자를 돌보는 학생운영 비영리 클리닉인 Jackson Free Clinic(JFC)에서의 자원봉사 경험을 말했다. JFC와 다른 자원봉사 경험은 학생들에게 다양한 문화 및 보건의료 인구집단에 조기에, 자주 노출될 기회를 제공했고, 이를 통해 학생들은 자신의 인식과 총체적 진료(holistic care)에 대한 접근을 확장할 수 있었다. 프리셉터십 경험에 초점을 맞추면, 학생들은 역할모델과 관여하면서 긍정적·부정적 행동을 배웠다고 자주 언급했다. 이러한 경험은 학생들이 적절한 행동과 부적절한 행동을 판단하는 자신만의 내적 기준(internal gauge)을 결정하도록 자주 장려하였다. 이런 의미에서 역할모델링은 학생의 내재적 정체성과, 이어서 규범 및 기대와의 관여에 미치는 영향을 통해 지배적 효과를 발휘할 가능성이 있다. 마지막으로 시뮬레이션 환자 시나리오와 관련하여, 학생들은 즉각적인 개인화 피드백(immediate personalized feedback)의 기회가 자신의 능력에 대한 인식에 필수적이라고 말했지만, 만남의 비진정성(inauthenticity)과 시간 제약의 부정적 영향도 언급했다. 시뮬레이션 환자 만남은 적시 피드백(timely feedback), 의학 언어(language of medicine)에 대한 소개, 환자면담 및 신체진찰 관련 기술 연습 기회, 죽음에 관한 대화, 의료접근 장벽, 보험 제한 등 보건의료의 복잡성에 대한 사려 깊은 논의를 촉진할 수 있다는 점에서 의학훈련의 초석(cornerstone)으로 계속 기능할 가능성이 높다.

 

학생들은 자신의 정체성 변화를 프로그램 내 학년에 기반하여 설명하는 경우는 드물었지만, 보건의료팀의 구성원으로서 자신의 역할이 진화하는 방식은 자주 설명했다. 일부는 RIME 모형(Reporter, Interpreter, Manager, Educator)의 명시적 예를 제공했고, 다른 이들은 증가한 임상 책임(clinical responsibilities), 리더십 기대(expectations of leadership), 다른 보건의료전문직의 역할과 다학제 진료팀(multidisciplinary care team) 내에서 자신이 그들과 어떤 관계에 있는지에 대한 향상된 이해를 더 넓은 방식으로 말했다. 마지막 지점과 관련하여, 학생들이 미래 의사로서 자신의 전문직 정체성을 더 잘 표현할 수 있게 되면서, 복잡한 보건의료 상황에서 타인의 전문직 정체성과 전문성(expertise)이 어떻게 도움이 될 수 있는지 더 깊이 이해하게 되었을 가능성이 있다. 최근 한 고찰은 임상가의 전문직 정체성이 가치와 신념 같은 개인적 요인, 교육 및 전문직 경험, 전문직간 사회화(interprofessional socialization)의 차이 때문에 전문직간 팀(interprofessional teams)에서 협력적으로 진료하는 능력에 영향을 미칠 수 있다고 제안했다(Wood et al., 2022). 본 연구는 명시적으로 의과대학생에 초점을 두었지만, 이러한 집단에서 확인된 일부 요인의 복잡한 관계를 다른 보건의료 수련생 및 실무자와 비교하여 탐구하는 것이 유익할 수 있다. 개인 정체성이 효과적인 임상 의사소통에 대한 의과대학생의 인식을 형성하는 데 중요하다는 점을 고려하면, 전문직간 정체성(interprofessional identities) 또한 핵심 역할을 할 가능성이 높다.

의학교육에 대한 함의 (Implications for medical education) 

본 연구는 의과대학생의 정체성이 효과적인 임상 의사소통에 대한 인식과 수행에 미치는 영향에 관한 새로운 통찰을 제공하였다. 연구자들은 소수자 스트레스(minority stress), 정체성 일치성(identity concordance), 교차성(intersectionality) 이론에 관한 새로운 고려사항을 제공함으로써 기존 지식의 깊이를 향상시킬 수 있었다. 교차성 이론은 전통적으로 복수의 소수자 정체성(multiple minority identities)의 영향에 초점을 맞추었지만, 자료에서 발견된 복잡한 관계는 교차하는 정체성(intersecting identities)에 대한 비판적 성찰이 모든 미래 보건의료전문가, 특히 많은 문화적 다수자 정체성(cultural majority identities)을 가진 사람들에게 필수적임을 시사한다. 본 연구에서 과소대표 집단과 동일시한 많은 참여자는 자신의 경험이 동료들의 경험과 다르다고 말했다. 그들은 의학의 문화적 다수자(cultural majority of medicine)에게 “외부자(outsiders)”였다. 이러한 경험은 학생들이 그 경험을 공유하는 동료 및 환자와 강한 연결을 구축하는 데 도움이 된 것으로 자주 언급되었다. 이러한 결과는 미국 안팎의 다른 보건의료 수련생 집단에서 연구될 수 있으며, 이들은 주변화(marginalization), 암묵적 편견(implicit bias), 구조적 불평등(structural inequities)이 자신과 동료의 경험에 미치는 영향에 대해 논의할 명시적 교육과정 기회(explicit curricular opportunities)의 혜택을 받을 수 있다(Khazanchi et al., 2021). 이러한 대화에 문화적 다수자와 소수자 이해관계자(stakeholders)를 모두 참여시킴으로써, 공동체 분리(community separation)를 영속화하는 일부 체계를 다루고 해체하기 시작할 수 있으며, 그 결과 집단 내와 집단 간 연결(connection) 및 열린 의사소통(open communication)을 향상시킬 수 있다.

 

이 목표에 도달하기 위해 본 연구의 참여자들은 보건의료 교육자에게 몇 가지 권고를 제시했으며, 환자 조기 노출(early patient exposure)과 해당 집단을 대표하는 사람들로부터 문화적 인식(cultural awareness) 및 다양성(diversity)에 대한 훈련을 늘릴 것을 강조했다. 의사소통 훈련을 더 명시적으로 만드는 것은 이전 연구에서 강하게 지지되어 왔다. 이를 암묵적 가정(implicit assumption)으로 남겨두는 것은 이론과 실제(practice)의 단절에 기여할 수 있기 때문이다(Rosenbaum, 2017). 참여자들은 또한 명시적 원격의료 훈련(explicit telehealth training), 언어장벽 훈련(language barrier training)의 증가, 나쁜 소식 전하기(delivering bad news)를 연습할 기회의 증가를 요청했다. 언어장벽 훈련과 관련하여, 선행연구는 언어 일치성 훈련(language concordance training)을 받은 제공자가 환자의 불신(mistrust)을 더 잘 확인하고, 전문용어 사용을 줄이며, 전반적 의사소통 질(communication quality)을 향상시켰다고 느꼈다고 권고한다(Lor & Martinez, 2020). 전문직 언어(professional language)를 연습하기 위해 의학교육자는 기존 의사소통 프레임워크를 해부학 실습실(cadaveric anatomy labs)에 통합할 수 있다. 최근 한 연구는 SBAR 프레임워크(Situation, Background, Assessment, Recommendation의 약어)를 서로 다른 해부팀 사이의 인계(handoffs) 연습에 적용함으로써 바로 이를 수행하였다(Lazarus et al., 2016). 이러한 방식으로 학생들은 여전히 낮은 위험 환경(low-stakes environments)에서 필요한 제공자-제공자 의사소통 시나리오를 연습할 수 있다(Lazarus et al., 2016). 나쁜 소식 전하기 연습에는 성찰 활동(reflective activities)과 불확실성을 다루는 명시적 연습 기회(explicit practice opportunities for navigating uncertainty) 등 여러 선택지가 있다(Ledford et al., 2015; Meitar et al., 2009).

 

여러 연구는 의사소통 기술을 분리된 행동 구성요소(discrete behavioral components)로 환원하는 의학교육과 평가가 임상 의사소통의 장기 학습(long-term learning)과 수행에 해로울 수 있음을 발견했다(Mendick et al., 2015; Salmon & Young, 2011; van den Eertwegh et al., 2014). 일부는 의사소통 만남을 전반적 평정척도(global rating scales)를 사용해 평가해야 한다고 권고했는데, 이는 분절된 측면(disjointed aspects)을 평가하는 대신 총체적 평정(holistic appraisal)을 제공하기 때문이다(Salmon & Young, 2011). 다른 이들은 기술기반 교육(skill-based education)의 사용을 지지했는데, 그러한 기술이 제공자와 환자의 공유 목표(shared goals)를 달성하기 위해 적절히 선택되고 사용될 “도구상자의 구성요소(components of a toolkit)”가 되기 때문이다(Silverman et al., 2017). 어떤 평정척도가 사용되든, 눈맞춤을 피하거나 말수가 적은 것(reticence)과 같은 문화적 소수자 행동(cultural minority behaviors)을 의도치 않게 처벌하지 않도록 문화적으로 이질적인 학생(culturally heterogenous students)을 염두에 두고 설계되어야 한다(Fernandez et al., 2007; Lee et al., 2009). 전반적 평정척도의 대안은 Communication Assessment Tool이며, Glasgow Consensus Statement에 제시된 원칙과 함께 사용될 때, 제공자가 인본적이고 사람중심적인 진료(humanistic, person-centered care)를 제공하는 능력을 평가할 수 있을 것이다(Makoul et al., 2007, 2024). 이전 연구들은 체크리스트 사용이 ‘상자에 체크하기(check the box)’ 사고방식을 만들 수 있음을 인정하지만, 그 사용과 목적에 대한 안내는 이야기를 지지적이고 권한부여적인 제공자-환자 파트너십(provider-patient partnerships) 형성에 초점을 맞추도록 재구성할 수 있다(Makoul et al., 2024).

 

의사소통 기술 교육과정(communication skills curricula)을 설계할 때, 교과목 자체는 훈련 초기 학년에 문화적·언어적 문제(cultural and language issues)를 도입함으로써 다양한 학생 집단(diverse student population)을 염두에 두고 설계되어야 한다(Rees & Sheard, 2003). 또한 의사소통의 의미는 주관적 경험(subjective experience)에 있기 때문에, 환자와 제공자 양측 모두로부터의 성찰적 실천(reflective practice)을 위한 충분한 공간을 포함해야 한다. 따라서 환자와 전문가는 특정 의사소통 만남을 가치 있게 만드는 것에 대해 서로 반대되는 견해를 공유할 수 있다(Salmon & Young, 2011). 의사소통 기술 교육자는 교육과정을 더 잘 조정하고 학생들이 다양한 맥락에 맞추어 자신의 기술을 유연하게 사용할 수 있도록, 임상가가 마주하는 임상 및 의사소통 시나리오의 복잡성(complexity)을 인식해야 한다(Silverman et al., 2017). 학생들은 실제 또는 시뮬레이션 학습환경(real or simulated learning environments)에서 훈련의 모든 수준에 걸쳐 도전적인 의사소통 만남(challenging communication encounters)에 직면해야 하며, 그래야 자신의 행동에 지속적 변화(lasting changes)를 자극할 수 있다(van den Eertwegh et al., 2014). 이러한 직면(confrontations)은 성찰, 시청각 녹화 검토와 나쁜 행동 기록, 또는 좋지 않은 수행에 대한 구두 피드백을 포함할 수 있다(van den Eertwegh et al., 2014). 이러한 의사소통 만남은 환자와 제공자뿐 아니라 환자 가족과 보건의료팀의 다른 구성원을 포함하도록 확장될 수도 있다. 전자의 예는 Shibli-Rahhal과 Kreiter(2021)가 제시한 성인 삼자면담(adult triadic interviews)이다. 마지막으로 교육과정은 의사소통에 기술 기반 접근(skills-based approach)과 태도 기반 접근(attitude-based approach)을 모두 적용할 필요를 강조해야 한다. 기술 기반 접근은 학생들이 어떤 행동이 적절하고 그 행동을 어떻게 연습할 수 있는지 배우는 데 도움을 준다. 태도 기반 접근은 의사의 생각, 느낌, 감정이 환자와의 상호작용에 어떤 영향을 미치는지 탐색하기 위해 자기인식(self-awareness)과 성찰(reflection)이 필요하다는 데 초점을 둔다(Kurtz et al., 2005).

 

문화적 소수자 집단(cultural minority populations)에 대한 노출은 임상 의사소통 교육과정을 향상시키는 핵심 단계일 수 있다. 이러한 집단에는 인종 및 민족 소수자 집단, 성적 및 젠더 소수자 집단(sexual and gender minority groups), 비영어 사용자 집단(non-English speaking groups)이 포함된다. 개입(interventions)에는 패널 토론(panel discussions), 사례기반학습(case-based learning) 중 문화적 다양성 증가, 문화적 소수자 학생을 위한 모집 및 유지 프로그램(recruitment and retention programs), 암묵적 편견(implicit biases)을 확인하고 완화하는 훈련의 증가가 포함될 수 있다(Burke et al., 2015). 또한 정체성을 긍정하는 환경(identity-affirming environments)의 조성은 1학년 의과대학생, 특히 문화적 소수자 집단과 1세대 의과대학생의 부적합감(feelings of poor fit)을 완화하는 데 도움이 될 수 있다. 집단 간 노출(intergroup exposure)을 통해 포용적 환경(inclusive environments)을 만드는 것은 과소대표 학생들이 학습환경과 동료에게 더 편안해지도록 도와 지지적 동료 네트워크(supportive peer networks)의 형성을 돕는다. 본 연구의 결과는 1세대 의과대학생도 일종의 소수자 스트레스를 경험할 수 있으며, 따라서 의과대학 경험을 탐색하는 구조화된 안내(structured guidance), 잠재적 멘토의 조기 확인(early identification of potential mentors) 지원, 동료 및 실무자와의 공식·비공식 네트워킹 기회(formal and informal networking opportunities)의 혜택을 받을 수 있음을 시사한다. 이러한 변화는 다양한 과소대표 집단 학생들이 사회자본(social capital)을 형성하고, 정신적·정서적 지지체계(mental and emotional support system)를 만들며, 진로와 봉사 기회(career and service opportunities)에 관한 관련 조언을 받을 수 있게 함으로써 이들에게 도움이 될 수 있다.

한계와 향후 방향 (Limitations and future directions) 

본 연구는 연구자들의 최선의 능력으로 수행되었지만, 몇 가지 한계가 인정되어야 한다. 본 연구는 미국 내 한 단일 학술의료센터(single academic medical center)에서 1년 동안 수행되었다. 이는 연구자들에게 해당 기관의 1학년부터 4학년까지 의과대학생의 경험에 대한 가치 있는 통찰을 제공했지만, 이러한 통찰이 다른 의학 또는 보건의료 학생 집단으로 전이가능(transferable)하지 않을 수 있다. 그러나 결과가 기존 미국 기반 및 국제 연구와 일치한다는 점은 의도적 연구(intentional research)를 통해 검증할 필요가 있기는 하지만, 이 발견이 다양한 의과대학생 집단에 적용될 수 있음을 시사한다. 연구대상의 다수는 heterosexual White women이었고, 이는 전이가능성을 추가로 제한할 수 있다. 그러나 이는 연구가 수행된 기관의 인구통계 구성(demographic makeup)을 어느 정도 반영하며, 다양한 목소리가 연구대상에 포함되도록 추가적 노력이 이루어졌다.

 

전사본 확인(transcript checks)은 사용되었지만, 추가적 물류적 제약(logistical constraints)으로 인해 참여자들이 최종 주제(final themes)에 대한 피드백을 제공하도록 연락받지는 못했다. 이를 해결하기 위해 향후 연구는 여러 기관에서 여러 보건의료 수련생 코호트를 대상으로 여러 해에 걸쳐 연구 현상을 탐구할 수 있다. 이러한 연구는 TMC의 적합성, 국제적·전문직간 맥락으로의 전이가능성, 임상 의사소통의 습득과 숙달(mastery)을 향상시키는 방법을 더 명확히 규정할 수 있을 것이다. 학생의 자발적 참여(voluntary participation)는 선택편향(selection bias)으로 이어졌을 수 있다. 임상 의사소통에 대해 면담에 응하고자 하는 학생은 그것에 대해 강한 의견을 가지고 있었을 가능성이 높기 때문이다. 모든 참여자는 의사소통과 의사소통 기술을 논의할 기회에 흥미를 표현했으므로, 이러한 주제에 낮은 관심을 가진 사람들의 관점이 면담되었을 가능성은 낮다. 더 넓은 범위의 참여자에 접근하기 위해, 효과적인 임상 의사소통, 개인 정체성, 그리고 이들이 서로에게 미치는 영향의 정의에 대한 학생 동의 정도를 측정하는 설문 방법(questionnaire methods)을 사용해 추가 탐구를 수행할 수 있다. 이 접근은 의사소통을 필수 기술로 높이 평가하지 않는 사람들에게 초점을 두면서 더 넓은 범위의 의견과 경험을 포착할 수 있을 것이다.

 

구성된 주제들은 연역적 프레임워크로 사용된 의사소통의 거래 모형(TMC)을 반영하였다. 이는 다른 의사소통 모형을 배제하거나 순수하게 귀납적 방법론(purely inductive methodology)을 사용하지 않았다는 점에서 분석 과정을 잠재적으로 제한했을 수 있다. 본 연구는 효과적인 임상 의사소통을 둘러싼 개인의 경험과 인식을 탐구하기 위해 일회성 면담(one-time interviews)을 활용하였다. 이러한 면담은 참여자에게 지난 1년에서 4년 동안의 경험을 되돌아보도록 요청했으며, 이는 학생의 인식과 정체성이 시간이 지나며 어떻게 변했는지를 추적하는 연구자의 능력을 제한했을 가능성이 있다. 또한 최대 4년 전 발생한 특정 형성적 경험(formative experiences)을 참여자가 회상하고 공유할 수 있는 능력에 따라 정보의 깊이가 추가로 손실되었을 수 있다. 이러한 한계 중 일부를 해결하기 위한 다음 논리적 단계는 포커스그룹(focus groups)을 사용하여 여러 보건의료 전문직 코호트의 공유 경험과 인식을 탐구하도록 연구질문을 확장하는 것이다. 다양한 보건의료 분야에서 훈련 또는 실무의 서로 다른 단계에 있는 사람들의 개인 정체성(personal identities), 전문직 정체성(professional identities), 전문직간 정체성(interprofessional identities)의 차이를 기술하는 데 초점을 둘 수 있다. 후자와 관련하여 전문직간 교육과 협력 기회(interprofessional education and collaboration opportunities)는 최근 상당한 주목을 받아 왔고, 많은 학교가 전문직간 훈련의 질과 빈도 증가를 옹호하고 있다. 전문직간 정체성(interprofessional identity)이라는 개념은 많은 논쟁의 주제이며, 최근 여러 고찰은 불일치하는 정의(incongruent definitions)를 확인하고 교육과 학문에서 일관된 개념화(consistent conceptualization)의 필요를 지지하였다(Cantaert et al., 2022; Tong et al., 2020). 본 연구는 전문직간 정체성이 효과적인 임상 의사소통에 미치는 역할을 조사하지는 않았지만, 이는 추가 탐구가 정당화되고 필요하기도 한 영역일 가능성이 높다. 이는 여러 보건의료 수련생 집단에 걸쳐 자료의 전이가능성, 시의성(timeliness), 풍부함(richness)을 더 확장할 수 있다.

 

본 연구는 Covid-19 팬데믹에 의해 제한되었다. 팬데믹은 학생들의 훈련, 환자·동료·지도자와 상호작용할 수 있는 능력, 원격의료 숙련도(telehealth proficiency)에 영향을 미쳤다. 의학훈련과 보건의료 제공 및 접근에 대한 Covid-19 팬데믹의 장기 효과에 대해 추가 조사가 필요할 수 있지만, 지난 몇 년 동안 이러한 영향에 관한 많은 연구가 발표되었다. 마지막으로 본 연구는 참여자 모집에서 약간의 어려움이 있었고, 3학년 집단이 다른 코호트에 비해 다소 과소대표되었다. 그럼에도 각 코호트의 자료는 포화(saturation)에 도달했으므로, 연구자들은 결과에 공백이 있었다고 보지 않는다.

결론 (Conclusions) 

1학년부터 4학년까지의 의과대학생과의 면담에 기반하여, 연구자들은 의사소통의 거래 모형(Transaction Model of Communication)에 기초한 의학 수련생 집단에서 효과적인 임상 의사소통을 확립하기 위한 예비 모형(preliminary model)을 구성할 수 있었다. 본 연구는 미국의 한 단일 allopathic medical school에서 학생 교육경험(student educational experience)에 관한 새로운 정보를 제공했으며, 이는 보건의료 의사소통에서 정체성 일치성(identity concordance)과 교차성(intersectionality)에 관한 더 넓은 통찰을 제공할 수 있다.

 

효과적인 임상가(effective clinician)가 되는 것은 의학지식 전문성(medical knowledge expertise)에만 의존하지 않으며, 의사소통하고 협력하는 능력(ability to communicate and collaborate)에도 달려 있다. 이러한 변화를 의학교육과정(medical curricula)에 통합하는 것은 사실적 지식의 단순 암기(simple recitation of factual knowledge)보다 환자중심진료(patient-centered care)와 효과적인 의사소통을 중심에 두는 지속적인 패러다임 전환(paradigm shift)에 기여할 수 있다(Veazey, 2023). 한 학생이 간결하게 말했듯이, “의사소통은 정말 중요합니다. … 좋은 의사소통자가 아니면 좋은 의사가 될 수 없습니다”(M1-2).