Acad Med. 2022 May 1;97(5):655-661. doi: 10.1097/ACM.0000000000004598. Epub 2022 Jan 18.

Evolving the Systems-Based Practice Competency in Graduate Medical Education to Meet Patient Needs in the 21st-Century Health Care System 

 

 

🏥 시스템기반진료(SBP), 20년이 지났는데 왜 아직도 '고아 역량'일까? 

Gonzalo JD, Wolpaw DR, Cooney R, Mazotti L, Reilly JB, Wolpaw T. Evolving the Systems-Based Practice Competency in Graduate Medical Education to Meet Patient Needs in the 21st-Century Health Care System. Acad Med. 2022;97(5):655–661.

들어가며 

1999년, ACGME는 꽤 선구적인 결정을 내렸습니다. 전공의 교육의 핵심 역량 6가지 중 하나로 시스템기반진료(Systems-Based Practice, SBP)를 포함시킨 거죠. 의료전달체계와 시스템이 환자 결과에 직접 영향을 미친다는 근거가 쌓이고 있었고, 이를 의학교육에서 다뤄야 한다는 인식이 반영된 것이었습니다.

 

그런데 20년이 넘는 시간이 흐른 지금, SBP는 어떤 상태일까요? 저자들은 SBP가 여전히 "중요한 아이디어이긴 한데 실질적 견인력이 없는 상태(an important idea without significant traction)"라고 진단합니다. 다른 ACGME 역량들이 상당한 발전을 이룬 것과 대조적으로, SBP는 전공의에게도 교수에게도 동등한 파트너가 되지 못하고 있다는 것이죠.

📌 SBP, 왜 제자리걸음인가? 

저자들이 짚는 한계는 크게 세 가지입니다.

 

  • 첫째, SBP는 애초에 의료시스템(sponsoring health systems)과의 파트너십 없이 만들어졌습니다. 교육 목표와 의료시스템 목표 사이에 지속적인 간극이 존재할 수밖에 없는 태생적 문제가 있었던 셈입니다.
  • 둘째, 역량의 초기 설계 단계에서 포괄적인 개념 틀(conceptual framework)이 개발되지 않았습니다. 그 결과 각 수련 프로그램이 제각각 파편적으로 접근하게 되었고, 대부분의 노력은 QI/PS(질 향상/환자안전)에만 집중되었습니다. 물론 QI/PS가 중요하지만, 이는 SBP라는 큰 그림의 일부분일 뿐이죠.
  • 셋째, SBP 역량 달성은 임상학습환경(Clinical Learning Environment, CLE)에 의존적인데, 현실의 CLE는 의료시스템 운영 원리, 교수 전문성, 전공의 참여도 등 복잡한 요인들의 영향을 받는 환경입니다. ACGME의 CLER(Clinical Learning Environment Review)은 환자안전, 질 향상, 진료 전환(care transitions), 건강 격차(health care disparities) 등 여러 SBP 관련 영역에서 유의미한 교육 격차를 확인해 왔습니다.

 

결과적으로 SBP는 교육 연속선(education continuum) 곳곳에 고립된 주머니들(isolated pockets) 형태로 존재하고 있습니다. 이런 일관성 없는 패치워크 방식의 실행은 전문성 발달과 환자 결과 모두에 부정적 영향을 미칩니다.

🦠 COVID-19가 드러낸 것 

COVID-19 팬데믹은 SBP의 더딘 발전 궤적을 가속화시켰습니다. 의료 및 공중보건 전문가들은 질병 관리를 넘어서 전례 없는 복잡한 도전에 직접 맞서야 했죠.

 

한 중환자의학과 전문의의 말이 인상적입니다. "만약 바이러스를 중환자실 사고방식으로 치료하려 한다면, 실패할 것이다(If you try to treat the virus with an ICU mentality, you will fail)." 팬데믹은 한 명의 중환자의학과 전문의를 더 큰 의료 환경의 시민(citizen of a larger health care landscape)으로 변화시키는 사고방식이 무엇인지를 분명하게 보여준 셈입니다.

 

저자들은 팬데믹이 SBP를 더 이상 주변화된 역량(marginalized competency)으로 취급할 수 없으며, "우리의 전통적 지식과 기술에 초점을 맞추는 일차적 렌즈(the primary lens through which we focus our traditional knowledge and skills)"가 되어야 한다는 점을 분명히 했다고 강조합니다.

🔑 SBP 진화를 위한 5가지 핵심 영역 

저자들은 4개 미국 학술의료기관(Geisinger Health, Kaiser Permanente, Allegheny Health, Penn State Health)의 의학교육자 네트워크를 기반으로, SBP 진화에 필요한 5가지 우선 영역을 제시합니다.

1️⃣ 포괄적 시스템기반 학습 콘텐츠 

 

  • 보건의료시스템과학(Health Systems Science, HSS)이 SBP의 내용적 기반이 되어야 합니다. HSS는 AMA의 의학교육 변화 가속화 이니셔티브(Accelerating Change in Medical Education Initiative)의 지원을 받아, 기초의학·임상의학에 이어 의학교육의 "제3의 기둥(third pillar)"으로 많은 의과대학에서 채택되고 있습니다. HSS는 인구집단 건강, 전문직 간 협력, 임상정보학, 가치기반 진료, 의료시스템 개선, 시스템 사고 등 12개 학습 영역을 포함합니다.
  • 저자들의 선행 연구에서 SBP 역량 및 마일스톤을 HSS 프레임워크에 매핑했을 때, 중요한 격차들이 확인되었습니다.

 

2️⃣ 전문성 발달 연속선(Professional Development Continuum) 

 

  • 의과대학(UME)에서 전공의 수련(GME), 전문의 활동과 평생교육(CME)에 이르기까지 학습자의 진행 과정에서 격차와 정렬 부족이 문제입니다. 각 단계가 서로 다른 역량 프레임워크를 사용하고, 단계 간 교육적 인수인계(educational handoffs)가 부족합니다. 특히 전문의 수준에서는 병원 진료 권한 부여(privileging)와 면허 유지를 위한 CME 학점 외에는 SBP에 대한 공통 기대치가 거의 없는 상황이죠.

 

3️⃣ SBP 교수법과 평가 방법 

 

  • 교육 프로그램들은 여전히 생의학·임상과학 중심이며, SBP는 대부분 QI/PS 관련 활동(개선 프로젝트, 안전사건 보고 등)에 묶여 있습니다. 이런 노력마저도 체계적 설계보다는 할 일 목록("to-do" list) 방식으로 접근되는 경우가 많습니다. 평가 역시 체크리스트 접근을 따르며, SBP 결함이 역량기반 진급이나 보완교육에 실질적으로 연결되는 경우는 드뭅니다.
  • 저자들은 "전공의들은 우리가 점검하는 것을 존중할 것이다(Trainees will respect what we inspect)"라고 지적하면서, 현재 대부분의 GME 프로그램이 SBP를 유의미하게 점검하고 있지 않다고 말합니다. 하지만 이를 동시에 기회로도 봅니다. 의료시스템이 시스템기반 성과를 점점 우선시하고 있고, CLER 같은 프로그램적 감독이 존재하기 때문에 정렬의 기회가 열리고 있다는 것이죠.

 

4️⃣ SBP가 실천되고 학습되는 임상학습환경(CLE) 

 

  • CLE는 개인적(참여와 정체성 형성), 사회적(역할모델링과 상호작용), 조직적(문화, 교육과정, 인프라), 물리적/가상적(학습 촉진 공간, 온라인 자원) 네 가지 구성요소로 이루어져 있습니다. SBP의 잠재력을 실현하려면 지원적인 CLE 개발에 반드시 초점을 맞춰야 합니다. 저자들은 "교육과정 의도와 일상 실천의 결합(pairing of curricular intent and applied day-to-day practice)" 없이는 SBP가 의미나 진정성이 결여된 부가적인 교실 수업에 머물 것이라고 경고합니다.

 

5️⃣ 시스템 시민으로서의 전문직 정체성(Professional Identity as Systems Citizens) 

아마 이 논문에서 가장 흥미로운 개념이 아닐까 합니다. 저자들은 전통적인 "주권적 의사(sovereign physician)"에서 시스템 시민(systems citizen)으로의 전문직 정체성 전환이 필요하다고 주장합니다.

 

  • 시스템 시민이라는 개념은 Peter Senge에서 유래한 것으로, 경계를 넘어 진정한 파트너십을 구축하고, 상호의존성의 패턴을 파악하며, 시스템이 어떻게 작동하는지 분별하고, 다른 사람들과 연결하여 성과 달성을 위한 과정에 참여하는 사람을 의미합니다.

 

GME에 적용하면, 시스템 시민 정체성을 가진 전공의란 팀의 언어에 유창하고, SBP와 HSS의 전체 범위에 걸쳐 지식을 갖추며, 협력·옹호·학습·돌봄·리더십의 과정에서 시스템 사고 기술을 적용하는 전공의를 뜻합니다. 이들은 개별 환자를 돌볼 뿐 아니라 발전하는 돌봄 시스템 안에서 어떻게 수행해야 하는지를 알고, 의료시스템 자체의 진화에 기여하려는 동기를 체화합니다.

 

저자들의 마무리 문장이 강렬합니다. "수련생들은 변화를 만들기 위해 의학 분야에 온다 — 우리는 오늘과 내일의 의료시스템 안에서 그것을 가능하게 만들어야 한다(Trainees come to the field of medicine to make a difference—we need to make that possible in the health care systems of today and tomorrow)."

⚙️ 그래서 어떻게? — 4가지 전략 

시스템 사고로 복잡성 포용하기 

 

  • SBP의 진화는 기술적 과제(technical challenge)가 아니라 복합적응적 과제(complex adaptive challenge)로 봐야 합니다. 표준화된 교과과정이나 전공의 활동 같은 기술적 해결책은 기껏해야 중간 종착점이고, 최악의 경우에는 진정한 목표에서 주의를 빼앗는 방해물(distractors from our real goals)이 됩니다.

 

공동생산(Coproduction)을 통한 변화 촉진 

 

  • SBP를 현장에서 운영하는 것은 반응적으로나 기회주의적으로 될 일이 아닙니다. 의학교육자, 수련생, 의료시스템 리더 등 모든 이해관계자가 참여하는 의도적 변화 과정이 필요합니다. 저자들은 공동생산을 "교육과 의료 모두에서 더 나은 성과를 달성하기 위해 교육자와 의료시스템 리더가 서로의 자산, 자원, 기여를 더 잘 활용하는 상호의존적 작업(interdependent work of educators and health system leaders to make better use of each other's assets, resources, and contributions to achieve better outcomes for education and healthcare)"으로 정의합니다.

 

새로운 역할 창출 

 

  • 저자들의 4개 기관 네트워크는 각 기관에 GME 임상시스템 가속자(Clinical Systems Accelerator, CSA)라는 새로운 구조적 역할을 도입했습니다. CSA는 SBP 개념을 CLE 안에서 실천으로 번역하는 개인(또는 소규모 팀)으로, 디자인 씽킹 팟(design thinking pods)을 통해 이론과 실천 사이의 간극을 연결합니다.

 

디자인 씽킹(Design Thinking) 활용 

 

  • 최종 사용자(end-user)의 관점을 이해하고, 개입 기회를 발굴하며, 파일럿을 생성하여 테스트하고 재평가하는 반복적 순환 과정입니다. 저자들은 디자인 씽킹을 복잡한 과제를 해결하기 위해 구조화된 지속적 질 향상 접근법으로 봅니다.

 

💡 읽고 나서 

이 논문을 읽으면서 몇 가지 생각이 교차했습니다.

 

  • 첫째, SBP의 20년 역사가 보여주는 교훈은 명확합니다. 역량을 선언하는 것과 그것을 교육 현장에서 실질적으로 구현하는 것 사이에는 거대한 간극이 있다는 것입니다. 이는 비단 SBP만의 문제가 아니라, 프로페셔널리즘이나 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation)을 포함한 여러 역량 영역에서도 반복되는 패턴입니다.
  • 둘째, "시스템 시민"이라는 개념은 전문직 정체성 형성 논의에 중요한 차원을 추가합니다. 우리가 형성하고자 하는 전문직 정체성에는 개인으로서의 임상 전문가일 뿐 아니라, 시스템의 일원으로서 시스템 자체의 개선에 기여하는 주체라는 인식이 포함되어야 한다는 것이죠.
  • 셋째, 공동생산이라는 프레임워크는 의학교육 혁신에서 점점 더 중요해지고 있습니다. 교육 프로그램이 의료시스템과 분리된 채 독자적으로 변화를 추구하는 것에는 구조적 한계가 있으며, 의료시스템과의 의도적 협력이 필수적이라는 메시지입니다.

 

1999년, ACGME 는 전공의 교육(resident education)의 조직 원리로 제시한 비전 속에서 시스템 기반 실천(Systems-Based Practice, SBP) 을 6개의 핵심 역량(core competencies) 중 하나로 설정하는 대담하고도 선견지명 있는 결정을 내렸다.1 SBP 역량은 의학교육에서 그동안 상대적으로 충분히 다뤄지지 않았던 영역을 핵심적으로 명문화한 것이었으며, 보건의료 제공과 보건의료 시스템이 환자결과에 직접적인 영향을 미친다는 점, 그리고 따라서 이를 의학교육에서 반드시 다뤄야 한다는 점에 대한 분명한 인식을 반영하였다.2–6

 

SBP 역량은 “전공의는 보건의료의 더 큰 맥락과 시스템에 대한 인식(awareness) 과 반응성(responsiveness) 을 보여야 하며, 최적의 보건의료를 제공하기 위해 시스템 내 다른 자원을 효과적으로 활용할 수 있어야 한다”고 요구한다. 또한 협업(collaboration), 비용(cost), 옹호(advocacy), 보건의료시스템 개선(health system improvement)에 초점을 둔 6개의 하위역량(subcompetencies)을 제시한다(박스 1 참조). 예를 들어,

 

  • 건강의 사회적 결정요인(social determinants of health) 을 임상 워크플로와 의사결정에 통합하거나,
  • 고가치 진료(high-value care) 교육과정을 시행하는 것 등이 이에 포함된다. 이후 의료실천(medical practice)은 계속 진화해 왔고,
  • 팀 기반 진료(team-based care), 협력적 리더십(collaborative leadership), 기술(technology), 인구집단 건강(population health),
  • 그리고 건강과 질병의 사회적·조직적·경제적 결정요인(social, organizational, and economic determinants of health) 과 같은 시스템 기반 영역에 더욱 중요한 초점을 부여하게 되었다.7–11

 

박스 1. 미국 전공의수련인증위원회(ACGME)의 시스템 기반 실천 정의와 전공의에게 기대되는 사항 (Box 1. Accreditation Council for Graduate Medical Education Definition of Systems-Based Practice and Expectations for Resident Physicians) 

 

전공의는 보건의료의 더 큰 맥락과 시스템에 대한 인식과 반응성을 보여야 하며, 최적의 보건의료를 제공하기 위해 시스템 내 다른 자원을 효과적으로 활용할 수 있어야 한다. 전공의에게 기대되는 것은 다음과 같다.

  • 자신의 임상 전문과(clinical specialty)와 관련된 다양한 보건의료 제공 환경 및 시스템(health care delivery settings and systems) 에서 효과적으로 일한다.
  • 자신의 임상 전문과와 관련된 보건의료시스템 내에서 환자진료를 조정(coordinate patient care) 한다.
  • 환자 및/또는 인구집단 기반 진료(patient- and/or population-based care)에서 적절할 경우 비용 인식(cost awareness) 과 위험-편익 분석(risk–benefit analysis) 을 고려한다.
  • 양질의 환자진료(quality patient care) 와 최적의 환자진료시스템(optimal patient care systems)을 옹호한다.
  • 전문직간 팀(interprofessional teams) 에서 일하며 환자안전을 증진하고 환자진료의 질을 향상시킨다.
  • 시스템 오류(system errors) 를 식별하고 잠재적 시스템 해결책(potential systems solutions)을 구현하는 데 참여한다.

주로 이상적 지향(aspirational beginnings) 에서 출발했지만, SBP는 정의(definition)와 적용(application) 측면에서 상당한 진전을 이루었다.3–6 2000년대 초반 이후 거의 모든 미국의 전공의 수련(graduate medical education, GME) 프로그램은 환자안전(patient safety, PS) 과 질 향상(quality improvement, QI) 교육과정을 구축하였다.12 보다 최근의 ACGME SBP 마일스톤(milestones) 은 중요한 시스템 학습 목표를 강조하며, 점점 더 전공의의 실제 업무 과정에 통합되고 있다.13,14 그럼에도 불구하고, GME 학습 공간에서 의미 있는 동인(driver)으로서 SBP가 지닌 잠재력의 전부 는 아직 실현되지 못하였다.15 최근 몇 년 사이, ACGME의 임상학습환경 검토(Clinical Learning Environment Review, CLER) 는 PS, QI, 진료 이행(care transitions), 보건의료 불평등을 포함한 다수의 SBP 관련 영역에서 전공의 교육에 상당한 격차가 있음을 확인하였다.16,17

 

다른 ACGME 역량들에서 상당한 진전이 이루어진 것과 달리, 도입 20년이 지난 지금도 SBP는 여전히 충분한 추진력을 확보하지 못한 채, 수련생과 교수자 모두에게 동등한 핵심 파트너(equal partner) 가 되기 위해 고전하고 있는 중요한 개념으로 남아 있다.4,5,18,19 SBP 역량과 마일스톤의 해석과 적용이 GME 프로그램 내·외부에서 매우 다양하다는 점은, 학습자와 GME 프로그램을 가르치고, 모니터링하고, 평가하기 위한 응집된 접근(cohesive approach) 의 발전을 가로막아 왔다. 시스템 기반 역량들은 종종 교육 연속선(education continuum) 전반에서, 교육과정 우선순위(curricular priorities)와 이용 가능한 전문성(available expertise)을 포함한 지역 맥락(local context)에 따라 고립된 ‘주머니(pockets)’ 속으로 밀려난다.20–22 이러한 비일관적이고 누더기식(patchwork) 시행 양상은 전문직 발달과 환자결과 모두에 영향을 미친다. SBP가 지닌 엄청난 약속과 기회는, 이러한 원리와 관점을 임상학습환경(clinical learning environment, CLE) 에서 명확히 하고, 우선순위를 정하며, 통합하는 조직적 전략이 없는 한, 아마도 계속 이상적 목표에 머무를 가능성이 크다.

 

COVID-19의 재앙(catastrophe) 은 아마도 SBP의 더듬거리는(stuttering) 발달 궤적을 더욱 가속화했을 것이다. 팬데믹은 의료 및 공중보건 전문가들에게 단순한 질병 관리(disease management)를 넘어, 현대 보건의료에서 전례가 없는 복합적 도전(complex challenges) 에 직접 맞서도록 강요했다. 우리는 환자들이 왜, 어떻게 이런 지점에 도달했는지, 우리의 시스템은 이에 어떻게 대응했는지(좋은 대응과 나쁜 대응 모두), 그리고 다음 팬데믹의 서사를 바꾸기 위해 우리가 어떻게 함께 일할 수 있는지를 다루지 않을 수 없게 되었다.

 

세계적 보건의료 비극(global health care tragedy)은 SBP를 주변부의 그늘(shadows)에서 끌어내어, 질병과 환자 및 인구집단의 요구를 어떻게 사고하고 다룰 것인가의 중심적 역할로 옮겨 놓았다. 초기 대유행 정점에서 한 중환자의학 의사는 이렇게 말했다. “만약 당신이 바이러스를 ICU의 사고방식(ICU mentality) 으로 치료하려 한다면 [공중보건/역학(public health/epidemiology)의 관점이 아니라], 당신은 실패할 것이다. 대부분의 논문은 ICU 치료에 대해 말한다. ICU 치료에 관한 논문을 보게 되면, 쓰레기통에 던져버려라.”23 우리가 포스트팬데믹 세계로 전환해 가는 지금, 우리는 한 중환자의학 의사를 더 큰 보건의료 지형의 시민(citizen) 으로 변화시켰던 사고방식과 관찰방식을 다시 기억하고 재참여시킬 필요가 있다. 팬데믹은 SBP가 더 이상 주변화된(marginalized) 역량으로 취급될 수 없으며, 이제는 전통적 지식과 기술을 집중시키는 주된 렌즈(primary lens) 가 되어야 함을 분명히 했다.

 

SBP의 외연(footprint)을 확대하려는 우리의 노력은 2018년에 시작되었다. 우리는 미국의 4개 학술보건기관(academic health organizations)—Geisinger Health, Kaiser Permanente, Allegheny Health, Penn State Health—에서 온 의학교육자 네트워크를 구성했고, 각 기관은 돌봄 체계(systems of care)와 보건의료시스템 교육(health systems education)에 대한 다양한 접근을 대표하고 있었다. 우리는 SBP가 환자와 보건의료시스템의 요구를 더 잘 충족하기 위해 어떻게 진화해야 하는지 탐색했다. 이러한 경험을 바탕으로, 본 논문에서 우리는 SBP의 진화를 위해 필요한 5개의 핵심 우선 영역(key priority areas) 을 제시하고, 핵심 전략과 가능한 향후 경로(path forward)를 강조한다. 우리의 목표는 의학교육과 보건의료시스템 사이에 공유된 비전(shared vision) 을 진전시키고 환자건강(patient health)을 개선하기 위한 지속적 대화(ongoing dialogue)를 촉진하는 것이다.

SBP 역량의 진화 (Evolution of the SBP Competency) 

SBP는 시스템 기반 수행 영역(systems-based performance domain)으로서 높은 우선순위를 제시하지만, 그 실현(realization)은 여러 한계에 의해 도전받아 왔으며, 이 한계들은 모두 개선 영역(improvement areas)을 시사한다.

 

  • 첫째, SBP는 시스템 기반 역량임에도 불구하고, 처음부터 이를 후원하는 보건의료시스템(sponsoring health systems) 과의 파트너십 속에서 수립되지 않았다. 그 결과, GME의 목표와 보건의료시스템의 목표 사이에는 지속적인 간극(persistent gap)이 존재한다.
  • 둘째, 역량의 초기 설계와 실행 단계에서 SBP의 내용(content)과 기술(skills)을 위한 포괄적 개념틀(comprehensive conceptual framework) 이 개발되지 않았기 때문에, 실행 접근 방식에는 모호성과 다양성이 발생했다. 개별 GME 프로그램들은 대부분 의료센터와 보건의료시스템과의 연결성이 제각각인 채로, 파편화된 교육 노력(fragmented educational efforts) 을 추구하였다. 지금까지 대부분의 노력은 QI/PS 에 집중되어 왔는데, 이것들은 중요하지만 더 큰 SBP 역량의 일부에 불과하다.11 지난 10년은 시스템 기반 교육과 진료 제공을 위한 보다 포괄적이고 통합적인 프레임워크, 즉 보건의료시스템과학(health systems science, HSS) 의 발전을 목격해 왔다.7–11
  • 셋째, 수련생이 SBP 역량에 도달하는 것은 임상학습환경(CLEs) 에 달려 있다.4,16,17 효과적이고 지지적인 CLE는 환자결과, 의료 인력의 웰빙, 그리고 수련생의 학습과 전문직 사회화(socialization)에 결정적으로 중요하다.4,24 그러나 CLE는 보건의료시스템의 운영 원리(operating principles), 교수자의 전문성(faculty expertise), 수련생의 참여(trainee engagement)에 의해 영향을 받는 복합적 환경이다. 따라서 SBP의 원리와 실천을 진전시키려는 어떠한 개입도,
    • 보건의료시스템이 SBP를 학습하고 실천할 기회, 즉 어포던스(affordances) 를 어떻게 창출하는지,
    • SBP에 대한 교수개발(faculty development)과 교수의 기여를 정당화(validation)하는 일이 얼마나 중요한지, 그리고
    • GME 프로그램과의 협력 및 정렬이 왜 필요한지를 반드시 고려해야 한다.25

 

SBP 진화의 이러한 한계들은 도전의 복잡성(complexity) 을 부각시키는 동시에, 앞으로 나아갈 로드맵(roadmap) 도 제공한다. 아래에서는 향후 10년 동안 SBP를 효과적으로 진전시키기 위해 다루어져야 하는 5개의 우선 영역을 검토한다. 각 영역을 개괄하고, 현재 상태와/또는 도전과제를 간략히 기술하며, 개선 전략을 제안한다. 표 1 은 각 영역에서 현재 상태에서 미래 지향적 상태(envisioned status)로 가는 변화를 강조하고, 표 2 는 각 SBP 하위역량이 아래의 우선 영역들과 관련하여 어떻게 진화할 수 있는지를 다룬다.

우선 영역 1: 포괄적 시스템 기반 내용
(Priority area 1: Comprehensive systems-based content) 

 

  • 시스템 기반 개념의 새로운 기초과학(foundational science) 으로서, 보건의료시스템과학(HSS) 은 의학교육, 연구, 임상 운영(clinical operations)을 위해 이미 확립되었으며, SBP의 진화를 직접적으로 뒷받침한다.7,26,27 미국의학협회(American Medical Association)의 의학교육 변화 가속화 이니셔티브(Accelerating Change in Medical Education Initiative) 의 지원을 받아, 포괄적 HSS 프레임워크는 많은 의과대학에서 생의학(biomedical sciences) 및 임상과학(clinical sciences) 과 더불어 의학교육의 “세 번째 기둥(third pillar)” 으로 채택되었다.7–11,28
  • HSS는 “의료체계 내 환자와 인구집단을 위한 보건의료 제공의 질(quality), 결과(outcomes), 비용(costs)을 개선하는 원리(principles), 방법(methods), 실천(practice)”으로 정의되며, 인구집단 건강(population health), 전문직간 협력(interprofessional collaboration), 임상정보학(clinical informatics), 가치 기반 진료(value-based care; PS 포함), 보건의료시스템 개선(health system improvement), 시스템 사고(systems thinking) 를 포함한 12개의 구별되는 학습 영역(distinct learning areas)을 포괄한다.7–11
  • 우리는 이전 연구에서 SBP 역량, 마일스톤, 관련된 실천 기반 학습 및 개선(practice-based learning and improvement) 역량, 그리고 기타 GME 프레임워크를 보다 포괄적인 HSS 프레임워크에 매핑하면서 중요한 격차를 확인했다.11 앞으로 수년 안에, SBP의 내용은 교육과 평가의 기초로서 HSS에 더 잘 부합하는 포괄적 프레임워크(comprehensive framework) 로 이동할 것으로 예상한다.

 

 

우선 영역 2: 전문직 발달 연속선
(Priority area 2: The professional development continuum) 

 

  • 학습자가 학부의학교육(undergraduate medical education, UME) 에서 전공의 수련(GME) 으로, 다시 실천 의사(practicing physician) 의 역할과 평생의학교육(continuing medical education, CME) 으로 이동하는 과정에서 존재하는 격차(gaps) 와 부정렬(poor alignment) 에 대한 관심이 점점 높아지고 있다.29
  • UME에서는 의과대학들이 핵심역량(core competencies)이나 미국의과대학협회(Association of American Medical Colleges)의 전공의 입문 핵심 위임가능 전문활동(Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency, EPAs) 과 같은 지역 맥락화된(locally contextualized) 프레임워크를 채택해 왔다.30–32 반면 GME 프로그램은 국가 차원의 인증 기준에 따른 역량과 마일스톤을 따른다. 실제 진료하는 의사 수준(practicing physician level)에서는 널리 받아들여지는 공통 프레임워크가 거의 없다. SBP나 HSS의 경우, 병원 특권(privileging) 요건이나 면허를 위한 CME 학점 취득 외에는 기대 수준(expectations)이 거의 제시되어 있지 않다.
  • 교육적 진전을 안내할 통합된 프레임워크(unified framework) 가 전문직 발달 연속선 전반에 걸쳐 부재하다는 점은, 시스템 기반 학습과 실제 진료 준비(readiness for practice)를 저해한다. 포괄적이고, 정렬되어 있으며, 발달적(developmental)인 SBP 교육과정을 구현하면, 전문직 발달 연속선을 따라 발전을 촉진하는 동시에 건강결과를 최적화할 수 있다.

 

우선 영역 3: SBP를 위한 교수 및 평가 방법
(Priority area 3: Teaching and assessment methods for SBP) 

 

  • UME에 HSS를 엮어 넣으려는 노력과 GME 내 SBP의 존재가 확대되고 있음에도 불구하고, 교육 프로그램은 여전히 주로 생의학 지식(biomedical knowledge) 과 임상기술(clinical skills) 에 집중하고 있다.7,19–21 SBP를 다루려는 노력은 대체로 PS/QI—예를 들어 개선 프로젝트(improvement projects), 안전사건 보고(reporting safety events) 등—에 묶여 있으며, 최근에는 건강의 사회적 결정요인(social determinants of health)과 고가치 진료(high-value care)에 대한 관심이 다소 증가하고 있다.33–36 그러나 이러한 노력은 종종 조정된 설계(coordinated design)라기보다, 일종의 팝업식(pop-up) 또는 할 일 목록(to-do list) 처럼 접근되곤 한다.
  • SBP에서의 수련생 평가는 대체로 이러한 체크리스트 접근을 따른다. SBP의 지식, 기술, 태도에서의 결핍(deficiencies)이 지적될 수는 있지만, 그것이 역량 기반 진급(competency-based advancement) 이나 교정(remediation) 과 연결되는 경우는 드물다. 이러한 미흡한 연결의 이유는 복합적이며, 여기에는
    • 수련생의 SBP 역량을 평가하도록 설계되지 않은 CLE,
    • 불충분한 직무기반 평가(workplace-based assessments), 그리고
    • 자신이 이러한 영역을 배운 적이 없어 수련생을 멘토링하거나 평가할 준비가 되어 있지 않다고 느끼는 교수자들이 포함된다.19,20
  • 수련생은 우리가 무엇을 점검(inspect) 하는지를 존중하며, 현재 대부분의 GME 프로그램은 SBP를 충분히 점검하고 있지 않다. 우리는 이것을 하나의 기회로 본다. 보건의료시스템이 점점 더 GME 수련생의 기여에 실질적으로 영향을 받는 시스템 기반 결과(systems-based outcomes) 를 우선시하고 있고, 또한 CLER와 같은 프로그램 차원의 감독(programmatic oversight)이 존재하기 때문에, 이러한 SBP 결과의 정렬, 교수, 평가를 강화할 새로운 기회들이 나타나고 있다. 앞으로 수년 동안 의미 있는 변화를 일으키기 위해서는, 풍부한 SBP 직무기반 평가 도구 라이브러리와 GME 프로그램 간·내 전반에 걸친 상당한 집중(significant focus)이 필요할 것이다.

 

표 1. 향후 10년 동안 SBP 역량을 진화시키기 위한 우선 영역들
(Priority Areas for Evolving the SBP Competency Over the Next 10 Years) 

1) 내용(Content) 

  • 현재 상태 (2022):
    SBP 내용은 학습 의제(learning agenda)에서 제한적으로만 존재하며, 정규 교육과정 안의 “부분적 영역(pockets)” 에 흩어져 있다. 초점은 일부 시스템 기반 역량(예: 질 향상)에 국한되어 있고, 임상과학 학습과의 통합은 드물다.
  • 이상적 상태 (~2030):
    HSS가 GME 전반에서 SBP의 목표와 실천적 작업 목표(working objectives)를 규정하여, 보다 포괄적이고 통합된 내용 프레임워크를 형성한다.
  • 변화를 위한 요구사항:
    교수, 학습, 임상 진료 제공(clinical care delivery)을 위한 명확한 정의와 통합된 역량 프레임워크가 필요하다. 이는 이미 존재하는 HSS 작업을 적극 활용해야 한다.

2) 학습자 연속선(Learner continuum) 

  • 현재 상태 (2022):
    의과대학, GME, 인력 현장(workforce)/CME를 거치며 학습자 진전이 고르지 않다. 각 단계마다 여러 역량 프레임워크가 사용되며(예: UME의 EPAs), 학습 단계 간 교육적 인계(educational handoffs)는 제한적이다.
  • 이상적 상태 (~2030):
    SBP가 기존의 시스템 기반 역량 프레임워크를 통합하고, UME, GME, 의사 인력 단계 전반에서 생의학 및 임상과학과 함께 학습자 발달의 핵심 동인(primary driver)으로 작동한다.
  • 변화를 위한 요구사항:
    모든 학습 단계에서 역량 프레임워크와 마일스톤의 표준화(standardization), 그리고 학습자 전환 시 체계적인 교육적 인계가 필요하다.

3) 교육 방법 및 평가(Educational methods and assessments) 

  • 현재 상태 (2022):
    전통적인 생의학 지식과 임상기술에 초점이 맞춰져 있으며, SBP 평가를 위한 타당화된(validated) 실용적 접근이 부족하다. 또한 SBP에서 의미 있는 전문직 발달과 충분히 정렬되어 있지 않다.
  • 이상적 상태 (~2030):
    GME가 정규 교육과정과 임상현장 모두에 실질적인 SBP 학습 기회를 통합하고, 전문직 발달과 CLE를 정렬된 방식으로 타당하게 평가한다.
  • 변화를 위한 요구사항:
    새로운 SBP 직무기반 평가 도구의 개발과 타당화, 그리고 교수 의사(faculty physicians) 및 전문직간 임상의(interprofessional clinicians)가 역할모델(role model), 평가자, 코치로 기능할 수 있도록 하는 전문직 발달이 필요하다.

4) 임상학습환경(CLEs) 

  • 현재 상태 (2022):
    수련생들은 분절된 워크플로(siloed workflows)와 임상 생산성 관련 제도적 메시지(clinical productivity-related institutional messaging)를 반영하는 CLE 속에 “배치(placed into)” 된다. 수련생은 CLE 설계와 진화에서 자주 배제되며, 의료교육자와 시스템 리더 간 CLE 업무과정 및 개선에 대한 협력은 낮다.
  • 이상적 상태 (~2030):
    보건의료시스템과 GME가 학습자, 교수자, 시스템과 함께 CLE를 공동생산(coproduce) 하여, 환자결과 개선과 시스템 시민으로서의 전문직 발달이라는 공동 의제를 진전시킨다.
  • 변화를 위한 요구사항:
    UME/GME/CME와 보건의료 제공 시스템 간 새로운 프로세스와 협력이 필요하다. 이를 통해 CLE가 환자결과와 교육성과 모두의 요구를 충족하도록 해야 한다. 여기에는 새로운 진료 전달 역할(예: clinical systems accelerators), 시스템 전반의 CLE 수행에 대한 투명성 강화, CLER와 인증의 연계 가능성 검토 등이 포함된다.

5) 시스템 시민 의사로서의 전문직 정체성(Professional identity as systems citizen physicians) 

  • 현재 상태 (2022):
    현재는 개인(individuals)과 전통적 임상기술(traditional clinical skills)에 초점을 두고 있어, SBP는 일부 전공의만을 위한 이상적 목표(aspirational goal)로 주변화되고 있다.
  • 이상적 상태 (~2030):
    SBP와 시스템 시민 마인드셋을 체현하는 전문직 정체성의 진화를 촉진하며, 이는 개인의 전문직 가치와 기술에 완전히 통합된다.
  • 변화를 위한 요구사항:
    보건의료 및 교육 시스템을 포함한 지역 및 국가 수준 이해관계자(local and national stakeholders)의 합의가 필요하다. 즉, 개념과 비전에서 실제 경력 개발(career development)과 전문직 검증(professional validation)으로 이동해야 한다.

약어(Abbreviations): SBP, systems-based practice; HSS, health systems science; GME, graduate medical education; CME, continuing medical education; EPA, entrustable professional activity; UME, undergraduate medical education; CLE, clinical learning environment; CLER, Clinical Learning Environment Review.

우선 영역 4: SBP가 실천되고 학습되는 CLE
(Priority area 4: CLEs in which SBP is practiced and learned) 

 

  • 학생, 전공의, 의사, 그리고 모든 임상의는 CLE 안에서 살아가고, 일하고, 전문가로 성장한다. CLE의 4가지 구성요소는
    • 개인적 요소(personal)—개인의 참여와 정체성 형성(identity formation),
    • 사회적 요소(social)—역할모델링(role modeling)과 타인과의 상호작용,
    • 조직적 요소(organizational)—문화(culture), 교육과정(curricula), 인프라(infrastructure), 그리고
    • 물리적/가상 요소(physical/virtual)—학습을 촉진하는 공간과 온라인 자원이다.24,37
  • CLE는 SBP와 관련된 지식, 태도, 행동, 그리고 개인 의사의 시스템 시민으로서의 역할(role as a systems citizen) 을 길러내는 장소이다(아래 참조).38–42 지난 거의 10년 동안 CLER는 미국 전공의 수련 프로그램의 CLE를 평가해 왔으며, PS, QI, 진료 이행(care transitions)을 포함한 여러 SBP 관련 영역에서 학술보건시스템(academic health system)이 전공의 교육을 촉진하는 능력에 상당한 격차가 있음을 지적해 왔다.16,17
  • SBP의 잠재력을 실현하려는 어떠한 노력도 지지적 CLE(supportive CLEs) 의 발전에 초점을 두어야 한다. 교육과정의 의도(curricular intent)와 일상 실천(day-to-day practice)의 이러한 결합이 없다면, SBP는 의미나 진정성(authenticity)이 결여된 부가적(add-on)이고 형식적인 “교실 수업(classroom work)” 으로 남게 될 것이다.18
  • 오늘날의 CLE는 의과대학과 수많은 외부 이해관계자—의사, 병원, 보건의료시스템, 대학 등—사이의 중첩된 파트너십(overlapping partnerships)을 포함하며, 이들은 학습환경 내 변화를 가능하게 하기도 하고 저해하기도 한다. 쿼드러플 에임(quadruple aim) 을 달성하기 위해 임상진료를 적극적으로 혁신하는 미래지향적 보건의료시스템과, 이 목표에 부합하도록 학습자의 전문직 발달을 진전시키려는 의학교육 및 수련 프로그램의 맥락에서, 우리는 향후 수년 안에 고기능 CLE(high-functioning CLEs) 의 속성과 어포던스를 더 깊이 이해할 기회를 본다.4,43–45 CLE의 긍정적 속성에 대한 투명성(transparency) 을 활용하고, 잠재적으로 CLER와 인증(accreditation)을 연계함으로써, 보건의료시스템과 GME 프로그램이 더 잘 정렬되어 CLE에서의 지속적 협력 개선(cycle of continuous collaborative improvement) 을 촉진할 수 있을 것으로 기대한다.

우선 영역 5: 시스템 시민으로서의 전문직 정체성
(Priority area 5: Professional identity as systems citizens) 

  • 마지막 우선 영역은 전통적 “주권적 의사(sovereign physician)” 로부터, 다른 모든 역량 영역에서의 전문성과 더불어 SBP의 사고방식, 지식, 행동을 체현하는 시스템 시민(systems citizen) 으로 전문직 정체성이 전환되어야 한다는 필요성을 다룬다.38–42,44,45 원래 Senge가 제시한 개념에 따르면,
    • 시스템 시민은
      • 경계를 넘어 진정한 파트너십(genuine partnerships)을 구축하고,
      • 상호의존(interdependency)의 패턴을 보며,
      • 시스템이 어떻게 작동하는지를 식별하고,
      • 성과 달성을 목표로 하는 과정에 다른 이들과 연결되어 참여한다.38,39
  • 이 개념을 GME에 적용하면, 시스템 시민 정체성은 변화된 CLE 속에서 시민의 권리와 책임(rights and responsibilities)을 받아들이는 전공의로 번역된다. 다시 말해,
    • 그들은 팀의 언어(language of teams)에 능숙해지고, SBP와 HSS 전 영역에 걸쳐 지식을 갖추며, 협력(collaborating), 옹호(advocating), 학습(learning), 돌봄(caring), 리더십(leading)의 과정에서 시스템 사고 기술을 적용한다.
    • 그들은 개별 환자를 돌볼 뿐 아니라, 돌봄 체계의 발전 속에서 어떻게 수행해야 하는지도 알고 있으며, 보건의료시스템 자체의 진화에 성장하고 기여하려는 동기(motivation)를 체현한다.44–47
  • 지금까지 의사들은 독립적 전문가(independent professional)에서 거대하고 분절된 시스템의 일부(moving part in a large, compartmentalized system)로 이동하는 이 거대한 변화(seismic shift)를 대체로 수동적으로 받아들이는 위치(on the receiving end) 에 있었다.45–47 변화된 CLE라는 “국가(country)” 의 시민으로서 다시 능동적으로 기여하려는 동기와 참여를 회복하려면, 진화된 SBP의 훈련(training), 평가(assessment), 실행(implementation) 이 필요하다. 수련생들은 차이를 만들어내기(make a difference) 위해 의학의 길에 들어온다. 우리는 오늘과 내일의 보건의료시스템 속에서 그것이 가능하도록 해야 한다.

 

표 2. ACGME SBP 역량 및 하위역량을 SBP 진화를 위한 우선 영역에 매핑하기 (Mapping Accreditation Council for Graduate Medical Education SBP Competency and Subcompetencies to Priority Areas for Evolving Systems-Based Practice) 

 

SBP 역량 정의:
전공의는 보건의료의 더 큰 맥락과 시스템에 대한 인식과 반응성을 보여야 하며, 최적의 보건의료를 제공하기 위해 시스템 내 다른 자원을 효과적으로 활용할 수 있어야 한다. 전공의에게 기대되는 것은 다음과 같다.

하위역량 1: 자신의 임상 전문과와 관련된 다양한 보건의료 제공 환경과 시스템에서 효과적으로 일하기 

  • 서로 다른 전문과 영역에서 “효과적으로 일한다(working effectively)”는 것이 무엇을 의미하는지에 대해, 공통 요소(harmonized elements) 와 전문과별 고유 차이(unique differences) 를 모두 명확히 기술하도록 학습 영역을 확장한다(우선 영역 1, 2).
  • 학생과 전공의 모두가 서로 다른 전문과의 진료 제공 환경에 더 깊이 몰입(immersion)할 수 있도록 임상 경험을 수정한다(우선 영역 3).

하위역량 2: 자신의 임상 전문과와 관련된 보건의료시스템 내에서 환자진료를 조정하기 

  • 환자 진료 조정과 관련된 명시적 학습(explicit learning)과 실제 기회(opportunities)를 전공의에게 제공한다(우선 영역 1, 3).
  • 특히 의뢰 과정(referral processes), 자문 의뢰(consultants), 건강의 사회적 결정요인을 다루기 위한 지역사회 자원 연결(linkages with community resources) 등, 환자 요구의 모든 측면(all aspects of patient needs) 에 관한 조정이 포함되도록 한다.
  • 전공의가 전문직간 협력 진료팀(interprofessional collaborative care team) 의 일부이며, 환자의 안전하고 높은 질의 진료 조정에 대해 이해하고 기여할 책임이 있다는 점을 교육환경에서 분명히 인식시킨다(우선 영역 5).

하위역량 3: 적절한 경우 환자 및/또는 인구집단 기반 진료에서 비용 인식과 위험–편익 분석을 통합하기 

  • 비용 요소(cost factors)를 정규 교육과정, 교수 상호작용(teaching interactions), 환자와의 논의(patient discussions)에 통합하기 위한 포괄적 내용을 구축한다(우선 영역 1, 3).
  • 진료 시점(point of care)의 의사결정 과정에서 비용 인식을 증진할 수 있도록 약물과 검사 처방(ordering)의 정교함(sophistication)을 향상시킨다(우선 영역 4).

하위역량 4: 양질의 환자진료와 최적의 환자진료 시스템을 옹호하기 

  • 전공의가 환자의 요구 충족을 위해 의미 있고 안전하게 우려를 제기(voice concern)하고 행동할 수 있는 기회와 장(venues)을 제공한다. 여기에는 수련연차(postgraduate year)에 따른 단계적 책임(graded responsibility)이 포함될 수 있다(우선 영역 2).
  • 개별 전문성(individual professional expertise)의 발달을, 건강과 질병의 결정요인 및 보건의료 제공 시스템의 요구에 대한 21세기적 이해(21st-century understanding) 와 통합하면서, 전공의가 시스템 시민 정체성을 발달시키도록 지원한다(우선 영역 5).

하위역량 5: 환자안전을 증진하고 환자진료의 질을 향상시키기 위해 전문직간 팀에서 일하기 

  • 모든 팀 구성원이 진료팀 내 전공의의 기능과 수행을 평가하는 전문직간 평가(interprofessional assessments) 를 확대한다(우선 영역 3).
  • 전공의와 임상의 사이의 협력을 촉진하여 건강을 향상시킬 수 있도록 보건의료 제공 과정을 수정/재설계한다(우선 영역 4).

하위역량 6: 시스템 오류를 식별하고 잠재적 시스템 해결책을 구현하는 데 참여하기 

  • 보건의료시스템 개선 작업이 전공의와 병원 리더십/직원을 포괄하도록 전략적으로 정렬한다. 이는 지속적·반복적 개선(iterative improvement work)을 수행하기 위해 전공의 로테이션(resident rotations)과 직접 환자진료 시간의 변화를 요구할 수 있다(우선 영역 4).
  • 전공의가 개선 작업(improvement work)에 기여하는 것이 중요하다는 점에 초점을 둔 대화를 임상학습환경 안에서 촉진한다(우선 영역 5).

약어: SBP, systems-based practice; GME, graduate medical education.
주: 각 기술은 본문에서 제시한 5개의 핵심 우선 영역—포괄적 내용, 학습자 연속선, 교육 방법과 평가, 임상학습환경의 변화, 시스템 시민으로서의 전문직 정체성—에서의 확장 또는 개선을 다룬다.

이 우선순위들을 어떻게 다룰 수 있는가? (How Can We Address These Priorities?) 

우리가 제시한 5개의 우선 영역을 다루어 SBP의 진화를 가속화하는 일은 일련의 복잡적응적 도전(complex adaptive challenges) 을 의미한다. 표준화된 교과과정(coursework)이나 전공의 활동과 같은 형태의 기술적 해결책(technical fixes) 은 기껏해야 중간 종착점(intermediate endpoints)이며, 최악의 경우에는 우리의 실제 목표로부터 주의를 돌리는 방해 요인(distractors)이 될 수 있다.

 

COVID-19 팬데믹의 사례가 생생하게 남아 있는 지금, 교육자와 보건의료시스템 지도자들은 어떤 결과와 영향(outcomes and impacts) 을 가치 있는 것으로 여겨야 하는지, 그리고 그 결과에 도달하기 위해 어떤 과정(processes)과 산출(outputs)이 필요한지에 대해 합의에 도달해야 한다. 이를 위해서는 이해관계자의 다양한 의견(full range of stakeholder inputs)에 접근하고, HSS라는 설득력 있는 프레임워크를 수용하며, CLE 안에서 혁신하고 공동창조(co-create)하며, 미래의 교수자를 길러내는 동안 현재의 교수진도 함께 개발해야 한다.

 

SBP를 명확히 하기 위해서는, 국가 수준 플랫폼(national platforms)—예를 들어 SBP 마일스톤의 발전된 작업, CLER 프로그램, 인증 기대(accreditation expectations)—에서부터 지역의 일터 환경(local workplace environments)에서의 시스템 사고에 이르기까지 다층적 혁신(innovation at multiple levels) 이 필요하다. 여기에서 우리는 의학교육과 보건의료시스템이 SBP의 진화를 가속화할 수 있는 4가지 방식을 제시한다.

복잡성을 수용하는 시스템 사고 (Embracing complexity with systems thinking) 

  • SBP의 진화는 기술적 과제가 아니라 복잡적응적 과제(complex adaptive challenge) 로 보아야 하며, 이를 위해 시스템 사고의 마인드셋(systems thinking mindset) 을 수용해야 한다. 시스템 사고는 SBP와 HSS의 핵심에 있으며, 열린 태도(open-minded), 성찰적(reflective)이며, 확립된 비판적 분석 전략(well-established strategies of critical analysis)에 기반한 문제해결과 변화 접근 방식을 의미한다.10,47,48
  • 예를 들어, 보건의료 제공에서 발생하는 도전과 실패는 개인과 시스템 모두의 학습과 성장의 기회(opportunities)로 보아야 한다. SBP 학습 의제 안에는 분명 내용(content)과 기술(skill)이 존재하지만, 이 영역에서의 전문직 발달은 개별 환자와 인구집단 모두를 위한 임상진료의 복잡한 지형 속에서 불확실성(navigating uncertainty) 을 다루고 협력적으로 혁신하는 능력에 달려 있다. GME 프로그램과 CLE에서 성공적인 SBP를 위한 촉진요인(facilitators)과 장벽(barriers)은 학습의 문화(culture)와 평가(assessment)를 모두 다루어야 한다. SBP를 분명히 포함하는 실제 진료 준비(readiness for practice)는, 옳고 그름의 이분법(binary)이나 제한된 관점이 아니라, 엄격한 시스템 사고의 렌즈(rigorous lens of systems thinking) 를 통해 보아야 한다.

공동생산된 과정과 성과를 통한 변화 촉진 (Facilitating change through coproduced processes and outcomes) 

  • 지역 환경(local environments)에서 SBP를 운영화하는 일은 반응적(reactively) 또는 기회주의적(opportunistically)으로 이루어질 수 없다. 변화의 구조와 과정은 의료교육자, 수련생, 보건의료시스템 지도자를 포함한 모든 이해관계자 사이에서 의도적으로 개발되어야 한다.49–52 모든 공식적 변화 제안(formal change proposals)은 공동생산(coproduction) 의 원리를 수용해야 한다. 공동생산이란 “교육자와 보건의료시스템 지도자가 서로의 자산, 자원, 기여를 더 잘 활용하여 교육과 보건의료의 더 나은 성과를 달성하기 위해 수행하는 상호의존적 작업(interdependent work)” 이다.50
  • 비록 SBP가 교육성과(education outcome)로 보일 수는 있지만, 본질적으로는 환자진료와 인력(workforce) 성과이며, 미국 학술보건시스템 내 모든 이해관계자의 공동 투자(co-investment) 없이는 완전히 실현될 수 없다. 미래지향적 교육자와 행정가가 상당한 혁신 레버리지를 가질 수 있는 UME와 달리, GME는 보건의료시스템, 진료과(departments), 지역 및 국가 수준의 GME 행정, 교육 리더십, 전공의, 그리고 우리의 진료를 찾는 환자와 우리의 진료가 필요한 환자 등 다양한 이해관계자의 요구를 반영하는 실천 환경(practice environments)에 깊이 내재되어 있다.
  • 따라서 실행 가능한(any viable) 향후 경로는, 이 모든 집단을 공유된 비전(shared vision) 아래에서 인식(recognize)하고, 정당화(validate)하며, 권한을 부여(empower)하는 일을 필요로 한다. 즉, 기관 중심적 사고(institution-centered thinking) 모델에서 벗어나, 공유 플랫폼(shared platform)에서의 지속적 공동생산 과정으로 전환해야 한다. 현재와 미래의 복잡한 도전을 다루기 위해 올바른 과정(the right process) 에 투자하는 것은, 아무리 계몽된 계획(enlightened plan)이라 하더라도 장기적으로는 그것을 능가할 것이다.

시스템 목표와 교육 목표의 정렬을 이끌 새로운 역할 만들기 (Creating new roles to drive alignment of system and educational goals) 

  • 구조적 관점(structural perspective)에서 보면, 교육 목표와 보건의료 제공 목표를 성공적으로 연결할 수 있는 조직은 학습과 환자진료 모두에서 쌍둥이 진전(paired advances) 을 이룰 가능성이 더 크다. 이 연결을 지지하고 진전시키기 위해서는 통찰력 있는 리더십과, 아마도 새로운 전담 역할(new dedicated roles)이 필요할 것이다.
  • 우리의 4개 기관 네트워크는 각 기관에서 이러한 새로운 구조적 역할 중 하나를 개발하는 데 투자해 왔는데, 그것이 바로 GME Clinical Systems Accelerator (CSA) 이다. 이는 문헌에 제시된 Bridging Leader 역할을 확장한 것이다.53,54 CSA는 CLE 안에서 SBP 개념을 실제 실천(practice)으로 번역하는 개인(또는 소규모 팀)이다. 이들은 이론(theory)과 실천(practice) 사이의 간극을 메우기 위해 실무적 파트너십(working partnerships)과 디자인 사고 포드(design thinking pods) 를 개발함으로써, 설계 작업(design work)을 GME 프로그램과 CLE에 직접 가져온다.
  • 이 새로운 작업 과정은, 시스템, 환자진료, 교육이 동일한 보건의료 제공 생태계(ecosystem) 안에 공존하는 지형에서, 최전선 이해관계자(frontline stakeholders)가 창조하고 혁신할 기회를 식별하는 데 필요한 전담된 사고(dedicated thinking) 를 가능하게 할 수 있다. COVID-19 팬데믹이라는 스트레스 테스트(stress test)와 그와 관련된 효과적 리더십 전략 및 중요한 새로운 역할에 대한 통찰은, 이러한 발달적 노력에 중요한 자산이 될 가능성이 크다.

공감과 디자인 사고를 활용해 개선 노력을 추진하기 (Using empathy and design thinking to propel improvement efforts) 

  • 과정적 관점(process perspective)에서 볼 때, 지역 환경에서 다양한 이해관계자 집단과 함께 의미 있는 변화를 만들어내기 위해서는 새로운 작업 방법(new methods) 이 필요하다.55 디자인 사고(design thinking) 는 최종 사용자(end-user)의 관점을 이해함으로써 복잡한 도전을 식별하고, 개입 기회를 개발하며, 시험 및 재평가를 위한 파일럿을 생성하는 반복적 순환(iterative cycles) 을 포함한다.
  • 우리는 디자인 사고를, 복잡한 도전을 다루도록 특별히 구조화된 잘 정의된 지속적 질 향상(continuous QI) 접근으로 본다. 따라서 이는 특히 SBP와 관련하여 다양한 기관에 유연하게 적용될 수 있다. 디자인 사고의 과정은 수련생의 전문직 발달을 진전시킬 뿐만 아니라, 환자와 시스템 리더를 포함한 다양한 이해관계자의 요구를 통합하고 가시화한다. 변화는 어렵다. 전공의 수련 프로그램은 학습자의 전문직 발달, 지역사회의 건강, 그리고 돌봄 체계에 의미 있는 영향을 미치기 위해, 변화를 수행하는 새로운 방식(new ways of going about the work of change) 을 채택해야 한다.

결론적 관찰 (Concluding Observations) 

미국의 의학교육은 교육을 환자, 지역사회, 보건의료시스템의 요구와 더 잘 정렬하기 위해 중요한 발걸음을 내딛고 있다. 20여 년 전에 개발된 SBP 역량은, 이 교육적 격차를 줄이는 데 필요한 새로운 학습 의제를 위한 공간을 열어 주었다. 이제 교육과 보건의료시스템이 함께 모여 SBP를 진화시키고 공유된 목표(shared goals) 를 향해 노력해야 할 중대한 필요가 있으며, 현재의 팬데믹은 이 필요를 더욱 극명하게 드러냈다.

 

우선 영역—포괄적 시스템 기반 학습 내용, 전문직 발달 연속선, SBP를 위한 교수 및 평가 방법, SBP가 학습되고 실천되는 CLE, 시스템 시민으로서의 전문직 정체성—을 다루는 것은 바람직한 성과(desired outcomes)를 달성하는 데 필수적이다. 교육과 보건의료시스템을 정렬하기 위한 전략에는 복잡성 수용, 과정과 성과의 공동생산, 정렬을 촉진할 새로운 역할 창출, 디자인 사고 활용 이 포함된다. 교육과 보건의료시스템의 공동생산된 작업은, SBP의 잠재력을 완전히 실현하고, 시스템 시민을 양성하며, 환자결과를 개선하는 데 필요한 변화를 가속화할 수 있다.

 

 

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