A state-of-the-art review of speaking up in healthcare
🏥 "왜 의료현장에서 '말하기'가 이렇게 어려운 걸까?" — Speaking Up 연구 10년의 현주소
이 글은 Violato (2022)의 논문 "A state-of-the-art review of speaking up in healthcare" (Advances in Health Sciences Education, 27, 1177–1194)의 핵심 내용을 정리한 것입니다.
들어가며: Elaine Bromiley 이야기
2005년, 건강했던 37세 여성 Elaine Bromiley가 간단한 수술을 위해 마취를 받다가 사망했습니다. '기관삽관 불능, 산소 공급 불능(can't intubate, can't oxygenate)' 상황이었는데, 방 안에는 여러 명의 숙련된 전문가가 있었습니다. 간호사들은 뭔가 잘못되고 있다는 걸 알았지만, 결정적인 순간에 충분히 목소리를 내지 못했습니다.
이 사건은 의료현장에서 "말하기(speaking up)"가 왜 중요한지, 그리고 왜 그것이 그토록 어려운지를 극명하게 보여주는 사례입니다. Violato (2022)는 바로 이 문제를 다룬 지난 10년간의 리뷰 논문 14편을 모아서, 우리가 이 주제에 대해 지금까지 무엇을 알고 있고, 무엇을 모르는지를 종합적으로 정리했습니다.
📌 '말하기(Speaking Up)'란 정확히 뭘까?
먼저 용어부터 정리해볼게요. 여기서 말하는 '말하기'는 일상적인 대화가 아닙니다. 논문에서 가장 널리 받아들여진 정의는 이렇습니다:
"의료팀 내에서 타인의 위험하거나 결함 있는 행위를 인지하거나 알게 되었을 때, 환자안전과 돌봄의 질을 위하여 의료 전문가가 우려를 제기하는 것"
"Speaking up is defined as the raising of concerns by healthcare professionals for the benefit of patient safety and care quality upon recognising or becoming aware of the risky or deficient actions of others within healthcare teams." (Okuyama et al., 2014)
쉽게 말하면, "이건 좀 아닌 것 같은데요"라고 말할 수 있는 능력이죠. 선배가 약물 용량을 잘못 지시했을 때, 수술 중 뭔가 이상한 걸 발견했을 때, 팀의 결정이 환자에게 위험할 수 있다고 느꼈을 때 — 그 순간 입을 여는 것. 그게 speaking up입니다.
🔍 이 논문은 어떻게 진행됐나?
Violato는 최신기술리뷰(State-of-the-Art review)라는 방법을 사용했습니다. 이건 개별 연구를 하나하나 분석하는 게 아니라, 이미 나와 있는 리뷰 논문들을 모아서 "리뷰의 리뷰"를 하는 방법이에요. 6개 데이터베이스(MEDLINE, CINHAL, Scopus, Google Scholar, PsycINFO, ERIC)를 검색해서 2012년부터 2021년까지 발표된 14편의 리뷰 논문을 선정했고, 이 14편이 다룬 원문은 총 335편(고유 논문 236편)에 달합니다.
분석 결과, 문헌 전반에 걸쳐 5가지 공통 연구 질문과 5가지 공통 권고사항이 도출되었습니다.
📊 연구자들이 던진 5가지 핵심 질문
1️⃣ 어떤 교육과 훈련이 시도되었고, 효과가 있었나?
결론부터 말하면, 아직 뚜렷하게 효과적인 방법은 없습니다. 교육적 중재(educational interventions)는 태도(attitudes)와 자신감(confidence)에 약하고 단기적인 효과를 보였지만, 정작 중요한 실제 행동 변화(behaviour change)에는 효과가 거의 없거나 아예 없었습니다.
그나마 가장 긍정적인 결과를 보인 건 항공 분야에서 가져온 승무원/위기 자원 관리(Crew/Crisis Resource Management, CRM) 훈련이었어요. 하지만 이마저도 "어떤 특정 중재 특성이 일관되게 효과적이다"라고 말할 수 있는 수준은 아닙니다.
한마디로, 말하기는 의료 전문가 교육에 필수적이라고 다들 말하지만, 정작 체계적인 교육과정이나 훈련은 부족한 상태인 거죠.
2️⃣ 말하기를 막거나 돕는 요인은 뭘까?
가장 강력한 억제요인(inhibitor)은 위계(hierarchy)와 권력 역학(power dynamics)입니다. 이건 전문직 내(intraprofessional, 예: 수간호사 vs. 학생간호사)에서도, 전문직 간(interprofessional, 예: 마취과 의사 vs. 호흡치료사)에서도 작동합니다.
흥미로운 건, 실험 환경에서 위계를 일부러 평탄화(flattening)해봐도 말하기가 일관되게 개선되지는 않았다는 점이에요. 위계가 너무 깊이 뿌리박혀 있어서, 구조만 바꾼다고 해결되지 않는 거죠. 논문은 이렇게 표현합니다:
"위계와 문화의 명백한 극복 불가능성은 말하기를 시도하는 것 자체에 대한 무력감을 종종 만들어낸다."
"The apparent insurmountably of hierarchy and culture often create a sense of futility in even trying to speak up." (Morrow et al., 2016에서 재인용)
심리적 안전(psychological safety)의 부족도 큰 억제요인입니다. 보복에 대한 두려움, 갈등에 대한 걱정, 동료의 역량을 의심하는 것처럼 보일까 봐 하는 우려 — 이런 것들이 입을 다물게 만듭니다.
반면, 가장 일관된 촉진요인(enabler)은 조직적 지원(organizational support)이었습니다. 리더가 직접 말하기를 보여주고(modeling), 멘토링하고, 격려하고, 수용하는 환경이 핵심이에요.
한 가지 재미있는 발견도 있습니다. "감정적 축적(emotional buildup)"이라는 부정적 촉진요인인데요, 사람들이 참고 참다가 더 이상 참을 수 없는 지경에 이르러서야 비로소 입을 여는 현상입니다. 좋은 의미의 동기부여는 아니지만, 현실에서 실제로 작동하는 기제라는 거죠.
3️⃣ 사람들은 말하기를 어떻게 경험하나?
한마디로: 부정적입니다.
"말하기와 개방적 의사소통은 비효과적이고 전문적으로 불안전한, 높은 위험-낮은 보상의 행동으로 인식된다."
"Speaking up and open communication is viewed as a high-risk, low reward behaviour that is ineffective and professionally unsafe."
조직과 개인 모두 "말하기가 중요하다"고 말은 하지만, 실제로 적극적으로 장려하지는 않는 경우가 많습니다. 말해봤자 무시당하고, 언제 말해야 하는지도 불분명하고, 말하면 동료를 모욕하는 것 같고. 특히 학생들은 부정적 평가나 향후 커리어에 미칠 영향을 가장 걱정합니다.
그래도 사람들이 말하기를 하는 가장 큰 이유는 분명합니다: 환자를 걱정하기 때문이에요.
4️⃣ 사람들은 실제로 어떤 방식으로 말하나?
놀랍게도 이 질문에 대한 연구가 매우 부족합니다. 알려진 바에 따르면, 사람들은 주로 간접적 방법(indirect methods)을 씁니다. 직접 "그건 틀렸어요"라고 하기보다는, 질문 형태로 돌려 말하거나, 제안하는 척하거나, 심지어 처방을 그냥 수행하지 않는 식의 소극적 저항을 하기도 합니다.
5️⃣ 말하기는 실제로 효과가 있나?
이것도 모릅니다. 연구 자체가 부족해서 실무에서의 효과를 판단할 수 없는 상태입니다. 대부분의 연구는 교육 중재의 효과나 자기보고(self-report)에 머물러 있어요.
💡 리뷰에서 도출된 5가지 공통 권고사항
1. 조직적 지원과 문화 변화
심리적 안전, 공손함, 파트너십을 통한 정의로운 문화(just culture) 조성이 필요합니다. 리더가 직접 모범을 보이고 말하기를 수용하는 하향식(top-down) 변화가 핵심이에요.
2. 연구 방법의 개선
객관적 측정도구 개발, 생태학적 관찰(ecological observation), 병원 밖 맥락으로의 확장, 종단 연구(longitudinal research) 등 7가지 구체적 개선 방향이 제시되었습니다.
3. 인과 기제에 대한 깊은 이해
어떤 요인이 말하기에 가장 큰 영향을 미치는지, 그 요인들이 서로 어떻게 상호작용하는지를 밝혀야 합니다.
4. 교육과 훈련의 개선
학부 수준에서 시작해서 평생교육까지 이어지는 체계적이고 표준화된 훈련이 필요합니다. 특히 CRM 같은 효과가 검증된 방법을 중심으로, 각 전문직의 맥락에 맞춤화된 시나리오 기반 학습이 권장됩니다.
5. 외부 분야 지식의 통합
사회심리학(social psychology)의 순응(compliance), 권위에 대한 복종(obedience to authority), 동조(conformity) 연구, 그리고 경영학의 조직행동(organizational behaviour) 연구가 큰 도움이 될 수 있습니다. 논문은 이렇게 강조합니다:
"맥락은 중요하지만, 인간 행동과 인지의 원칙은 일반적으로 보편적이며, 이미 알려진 것을 재발견할 필요는 없다."
"Context is important; however, the principles of human behaviour and cognition are generally universal, and it is not necessary to rediscover what is already known." (Ariely, 2008; Olsson-Collentine et al., 2020; Avorn, 2018; Croskerry et al., 2017에서 재인용)
🎯 시뮬레이션: 기대와 현실 사이
시뮬레이션(simulation)은 speaking up 연구와 교육에서 빠지지 않고 언급되는 방법입니다. 하지만 현실은 좀 복잡해요.
- 기대하는 역할: 객관적인 행동 측정이 가능하고, 다양한 변수를 실험적으로 조작할 수 있으며, 안전한 환경에서 기술을 연습할 수 있는 유망한 도구.
- 현실적 한계: 임상 환경과의 괴리, 참여자들의 낮은 긴박감, 측정 도구의 미비, 종단적 추적 부재.
그런데 정말 흥미로운 점이 하나 있습니다. 시뮬레이션은 위험이 낮은 환경이고, 참여자들이 사전 훈련까지 받았는데도 말하기가 보편적으로 나타나지는 않았다는 겁니다. 안전한 환경에서조차 입을 열지 못하는 거예요. 이건 이 문제가 단순히 지식이나 기술의 문제가 아니라는 걸 시사합니다.
Violato는 시뮬레이션에 대한 인식 전환을 제안합니다:
"제한으로 여겨지기보다는, 시뮬레이션은 훈련과 인과적 기제를 실험적으로 검토할 풍부한 가능성을 제공하는, 높은 생태학적/외적 타당도를 가진 검증 장소로 여겨져야 한다."
"Rather than being seen as a limitation simulation should be viewed as a testing ground with high ecological/external validity that provides abundant possibilities to experimentally examine training and causative mechanisms for speaking up."
🗣️ 저자가 제안하는 핵심 연구 질문
Violato는 이 분야의 연구를 전진시키기 위한 근본적인 질문 하나를 제시합니다:
"말하기에서 가장 많은 분산을 설명하는 변수는 무엇이며, 그들의 공분산은 어떠한가?"
"Which variables account for the most variance in speaking up, and what are their covariance?"
복잡해 보이지만 핵심은 간단합니다. "도대체 뭐가 사람들을 말하게 하고, 뭐가 입을 다물게 하는지, 그리고 그 요인들이 서로 어떻게 얽혀 있는지를 제대로 밝혀보자"는 거예요. 이를 위해 구조방정식모형(Structural Equation Modelling, SEM) 같은 방법론의 활용을 제안합니다.
📝 결론: 아직 갈 길이 멀다
이 논문의 결론을 한 문장으로 요약하면 이렇습니다:
"말하기에 대한 지식과 연구는 확실성보다는 더 많은 한계, 질문, 개선의 여지가 있는 초기 단계에 있다. 말하기의 이유와 방법은 여전히 열린 질문으로 남아 있다."
"Knowledge about speaking up and research related to speaking up is in an emergent state with more shortcomings, questions, and avenues for improvement than certitude. The whys and how of speaking up remain open questions."
겉보기에는 정말 단순한 행동 — "위험한 상황에서 입을 여는 것" — 이 왜 이렇게 어려운지, 우리는 아직 제대로 이해하지 못하고 있습니다. 위계, 문화, 심리적 안전, 개인적 특성, 조직적 지원 — 이 모든 것들이 복잡하게 얽혀 있고, 그 실타래를 풀기 위한 연구는 이제 막 시작 단계인 셈이죠.
💭 의학교육 관점에서의 시사점
이 논문이 의학교육자에게 던지는 메시지는 분명합니다.
- 첫째, 교육과정에 speaking up을 체계적으로 포함해야 합니다. "중요하다"고 말만 하는 것으로는 부족합니다. 학부 과정부터 시작해서 전공의 수련, 평생교육까지 이어지는 연속적인 훈련이 필요합니다.
- 둘째, 시뮬레이션만으로는 안 됩니다. 시뮬레이션은 유용한 도구이지만, 안전한 시뮬레이션 환경에서도 말하기가 보편적이지 않다는 사실은, 이 문제가 단순한 스킬 트레이닝으로 해결되지 않는다는 것을 보여줍니다.
- 셋째, 문화를 바꿔야 합니다. 가르치는 것만큼 중요한 건, 학습자가 실제로 목소리를 냈을 때 그것이 수용되고 존중받는 환경을 만드는 것입니다. 교수와 선배 의료진이 먼저 모범을 보이는 것(role modeling)이 어떤 교육 프로그램보다 강력할 수 있습니다.
서론 (Introduction)
의료 전반에서, 교육을 포함하여, speaking up을 지원하고 사람들이 speaking up에 참여하도록 훈련시키는 책임과 필요성 이 존재한다 (Milligan et al., 2017). Speaking up 이란 타인에게 환자 진료와 안전에 관련된 우려를 인식시키기 위해 우려(concern) 또는 다른 의견(differing opinion)을 표명하는 것이다 (Okuyama et al., 2014). 현재 의료 시스템 전반의 많은 실무자들에게는 환자 안전, 진료, 위험에 관해 우려를 제기할 수 있다는 지각된 능력(perceived ability) 과 함께, 실제로 어떻게 우려를 제기할지에 대한 지식과 기술(knowledge and skills) 이 최적 수준에 미치지 못한다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Morrow et al., 2016). Speaking up의 부재, 혹은 speaking up을 하지 못하는 상황은 환자 안전(patient safety), 교육(education), 전문성 개발(professional development), 그리고 전문직 정체성(professional identity) 에 부정적 영향을 미칠 수 있다 (Bickhoff et al., 2017). Speaking up을 어렵게 만들고, 심지어 전문직적·개인적으로 위험한 일(professionally and personally risky) 로 만들 수 있는 수많은 도전 과제가 존재하는데, 여기에는 개인적(individual), 대인관계적(interpersonal), 전문직적(professional), 조직적(organizational) 요인이 포함된다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020). Elaine Bromiley는 이러한 요인들의 합류(confluence) 때문에 사망했다.
- 건강한 사람이, 여러 명의 자격 있는 전문가들이 같은 방에 있었음에도 불구하고 발생한 ‘삽관도 불가능하고 산소 공급도 불가능한(can’t intubate can’t oxygenate)’ 상황에서 사망한 사례는, 사람들이 speaking up을 하지 않거나 할 수 없을 때 어떤 일이 벌어질 수 있는지를 상징적으로 보여준다 (Harmer, 2005).
- 반대로, 팀 리더의 약물 선택과 투여 방식에 대해 질문하는 것과 같이 직접적이고 지속적인 speaking up 은 잠재적으로 치명적인 오류를 피하게 할 수 있다 (Calhoun et al., 2014).
이 문제는 이전부터 존재해 왔지만, speaking up이라는 전 세계적으로 인정된 도전 과제는 지난 10년 사이 더욱 전면화되었다 (Jones et al., 2021; Peadon et al., 2020). 이 문제에 대한 접근은 다양한 관점들을 포함해 왔고 (Holmes et al., 2014; Kohn et al., 1999), 그 결과 지식을 모으고 문헌을 요약하는 여러 형식의 리뷰 논문이 등장하게 되었다.
리뷰 논문들이 다수 출현함에 따라, speaking up에 대한 문헌 요약과 지식은 서로 다른 지식 흐름들(knowledge streams) 속으로 분절(fractionated)되고 확산(diffuse)될 수 있다. 이미 의료에서의 speaking up 연구는 기존 근거와의 연속성(continuity)과 연결성(connection)이 부족하며, 새로운 연구들은 이전의 결함을 수정하거나 선행 발견을 바탕으로 축적적으로 발전하지 못하고 있다 (Jones et al., 2021). 의료에서의 speaking up 연구는 비교적 초기 단계(nascent)에 있기 때문에, 향후 발전을 촉진하고 지식의 분산을 막기 위해 기존 지식을 하나의 포괄적인 출처로 통합하는 것이 필수적이다. 본 논문은 speaking up의 현재 “최신 동향(State of the Art)” 을 대표하는 통합된 진술(unified statement) 을 만들고자 하며, 이를 통해 speaking up 관련 연구를 계획하는 연구자들, speaking up 개선 방안을 결정하는 정책입안자들, 그리고 speaking up을 위한 교육과정(curriculum) 및 수업 자료(course material)를 개발하는 교육자들을 지원하고자 한다. 이 목적을 달성하기 위해 다음과 같은 안내 연구 질문(guiding research question)을 개발하였다.
speaking up에 관한 문헌 전반에서 공통된 발견(common findings)을 확인하고 종합하여, 의료에서의 speaking up에 대한 연구와 지식의 현재 상태를 통합적으로 이해할 수 있을까?
방법 (Methods)
최근의 리뷰들을 통합(amalgamating)함으로써 현재의 지식과 미래 연구의 우선순위에 대한 포괄적 선집(comprehensive anthology)을 효율적으로 구축하기 위해 최신 동향 검토(State-of-the-Art review) 를 수행하였다 (Grant & Booth, 2009). State-of-the-Art review는 일차 연구(primary research) 의 형식적 질 평가(formal quality assessment)를 포함하지 않으며, 대신 리뷰들을 모아 보다 높은 수준(higher-level)의 종합을 통해 지식을 통합하는 데 초점을 둔다. 리뷰 형식의 다양성은 2차 수준(secondary level)의 형식적 평가 가능성을 배제한다 (Fusar-Poli & Radua, 2018; Grant & Booth, 2009).
검색 전략 (Search strategy)
문헌은 MEDLINE, CINHAL, Scopus, Google Scholar, PsycINFO, ERIC 을 사용하여 수집하였다. 검색은 최초로 2020년 10월에 수행되었고, 2021년 2월과 2021년 9월에 다시 수행되었으며, 연도 제한은 두지 않았다. Table 1은 검색어와 결과를 보여준다. Speaking up 관련 연구들과 기타 출판물들의 참고문헌 목록(reference lists)은 수기 검색(hand-search)하였다 (예: Mannion et al., 2018).
추출 (Extraction)
검색 및 검토 과정은 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 형식을 따랐다 (Fig. 1) (Moher et al., 2009). 중복 제거 후, 주 연구자(principal investigator)가 제목과 초록을 선별하여 더 면밀한 검토를 위한 포함 여부를 판단하였다.
- 포함 기준은 다음과 같았다: speaking up, safety voice, challenging authority에 관한 리뷰 논문; 모든 리뷰 유형과 방법 포함.
- 제외 기준은 다음과 같았다: 비리뷰 논문, 예를 들어 일차 연구(primary source research), whistleblowing 관련 문헌, 일반적인 환자 옹호(patient advocacy), 그리고 환자 안전의 비관련 측면들.
- 또한 다전문직 교육 및 협력(interprofessional education and collaboration), 팀 커뮤니케이션(team communication)에 관한 자료와 같은 다른 출처의 수기 검색을 통해 추가 기록(records)을 확인하였다.
분석 (Analysis)
공통점들, 예를 들어 연구 질문(research questions), 결과(outcomes), 한계(limitations), 결론(conclusions) 을 확인하는 데 초점을 둔 지속적 비교 분석(constant comparative analysis) 의 반복적 과정(iterative process)을 사용하였다 (American Psychological Association, n.d.). 모든 논문은 주 연구자(PI)가 읽고 요약하여 개요집(compendium)과 내용에 대한 전반적 이해를 구축하였다. 이후 논문들을 다시 읽고, 각 리뷰의 발견을 추출하였다. 발견들이 도출됨에 따라, 최종 종합(final synthesis)이 가능해질 때까지 모든 논문을 반복적으로 검토하여 도출되는 발견들과의 일치(concordance)를 확인하였다.
표 1. 데이터베이스, 검색 전략, 그리고 결과 (Table 1 Databases, search strategy, and results)
| MEDLINE | speak* up OR speak* out OR safety voice OR positive deviance OR challeng* authority / Review로 필터링 | 103 |
| CINHAL | speak* up OR speak* out OR safety voice OR positive deviance OR challeng* authority / Review로 필터링 | 359 |
| Scopus | speak* up OR speak* out OR safety voice OR positive deviance OR challeng* authority / Medicine, Nursing, Health Professions, Review로 제한 | 15 |
| Google Scholar | speak* up OR speak* out OR safety voice OR challeng* authority AND healthcare (첫 10페이지 선별) | 7 |
| ERIC | speak* up OR speak* out OR safety voice OR positive deviance OR challeng* authority AND healthcare / Review로 필터링 | 0 |
| PsycINFO | speak* up OR speak* out OR safety voice OR positive deviance OR challeng* authority AND healthcare / Review로 필터링 | 0 |
결과 (Results)
14편의 리뷰 논문이 분석되었다 (Table 2). 이 14편의 리뷰는 정량적 연구(quantitative research), 정성적 연구(qualitative research), 혼합방법 연구(mixed methods research), 논평(commentaries), 이론 논문(theoretical papers)을 포함하여 총 335편의 논문을 다루고 있었다. 335편 중 51편은 여러 리뷰에 중복 포함되어 있었으며, 그 결과 150회의 중복 인용(replications)과 236편의 고유 논문(unique articles)이 존재하였다 (전체 문헌 목록은 보조자료 참조). 가장 자주 검토된 논문은 다음과 같다: Pian-Smith et al (2009) (8회 검토), Raemer et al (2016) (7회), Schwappach and Gehrig (2014) (6회), Johnson and Kimsey (2012) (6회), O’Connor et al. (2013) (6회), Sayre et al (2012) (6회), Barzallo Salazar et al. (2014) (5회). 이들 논문군은 반복 인용된 논문의 29%를 차지하였다.
그림 1. 검토 대상 논문 선정 과정을 보여주는 PRISMA 흐름도 (Fig. 1 PRISMA flow chart illustrating selection of papers for review)
- 데이터베이스 검색을 통해 확인된 기록: n = 484
- 기타 출처를 통해 추가로 확인된 기록: n = 27
- 중복 제거 후 기록: n = 489
- 선별된 기록: n = 489
- 적격성 평가를 위해 원문 검토한 논문: n = 28
- 제외된 기록: n = 462
- 포함 기준을 충족하지 못해 제외된 원문 논문: n = 14
- 종합에 포함된 연구: n = 14
표 2. 본 검토에 포함된 논문들 (Table 2 Articles included in the review)
| 2012 | Rutherford et al. (2012) | 문헌(서술적) 리뷰 [Literature (Narrative) Review] | British Journal of Anaesthesia | 3 |
| 2014 | Okuyama et al. (2014) | 문헌(서술적) 리뷰 | BMC Health Services Research | 27 |
| 2016 | Morrow et al. (2016) | 해석적 메타합성(Interpretive Meta-Synthesis) | International Journal of Nursing Studies | 11 |
| 2016 | Nacioglu (2016) | 문헌(서술적) 리뷰 | Safety in Health | 53 |
| 2016 | Fagan et al. (2016) | 개념 분석(Concept Analysis) | Journal of Advanced Nursing | 34 |
| 2017 | Bickhoff et al. (2017) | 문헌(서술적) 리뷰 | Collegian | 15 |
| 2017 | Omura et al. (2017) | 체계적 문헌고찰(Systematic Review) | International Journal of Nursing Studies | 8 |
| 2017 | Milligan et al. (2017) | 체계적 문헌고찰, 메타합성(Systematic literature review, Meta-synthesis) | Nurse Education Today | 23 |
| 2019 | Noort et al. (2019) | 체계적 문헌고찰 | Safety Science | 48 |
| 2019 | Pattni et al. (2019) | 질적 서사적 종합(Qualitative Narrative Synthesis) | British Journal of Anaesthesia | 31 |
| 2020 | O’Donovan and McAuliffe (2020) | 체계적 문헌고찰 | BMC Health Services Research | 14 |
| 2020 | Peadon et al. (2020) | 체계적 문헌고찰 | Safety Science | 19 |
| 2020 | Kim et al. (2020) | 범위 문헌고찰(Scoping Review) | Journal for Healthcare Quality | 14 |
| 2021 | Jones et al. (2021) | 체계적 서사 문헌고찰(Systematic Narrative Review) | Health Policy | 34 |
일차 자료(primary sources)는 여러 세계 지역의 데이터를 반영하고 있었다.
- 아시아(홍콩, 일본, 한국, 네팔, 대만), 아프리카(동아프리카, 케냐), 유럽(불가리아, 키프로스, 핀란드, 아일랜드, 이탈리아, 스웨덴, 스위스), 그리고 중동(이란, 이스라엘)이 포함되었다.
- 가장 자주 출처가 된 논문들은 호주와 뉴질랜드, 캐나다, 미국, 영국에서 나온 것들이었다. 대부분의 문헌은 학생을 포함한 의사와 간호사에 초점을 맞추고 있었다.
- 일부 소수 문헌만이 allied health professionals, 행정(administration), 약사(pharmacists), 환자(patients)를 다루고 있었다 (보조자료 참조).
현상의 정의 (Definition of the phenomena)
모든 논문은 speaking up을 유사하게 정의하고 있었다. Okuyama et al. (2014)은 Leonard et al. (2004)와 Lyndon et al. (2012)에서 도출한, 간결하면서도 포괄적인 정의를 제시하였으며, 이는 모든 리뷰에서 사용된 정의들을 포괄하였다. 즉, “Speaking up”은 병원 환경(hospital environment) 내 의료팀(healthcare teams)에서 타인의 위험하거나 결함 있는 행위(risky or deficient actions)를 인식하거나 알게 되었을 때, 환자 안전(patient safety)과 진료의 질(care quality)을 위해 의료전문직 종사자들이 우려를 제기하는 것 으로 정의된다.
14편의 리뷰 전반에서 speaking up은 세 가지 맥락(context)에서 탐구되었다.
- (1) 훈련(training)을 포함한 팀 상황(team situations),
- (2) 의료의 위계(hierarchies) 속에서의 일반적 맥락(general contexts),
- (3) 주로 간호(nursing)와 학생(students)에 초점을 둔 전문직 집단 간 차이(differences amongst professional groups) 이다.
- Safety voice 는 Morrison의 employee voice 모델(Morrison, 2011; Noort et al., 2019)에서 변형된 개념으로, 위험한 상황(hazardous situations)에서 speaking up하는 행위를 설명하는 데 널리 사용된 해석적 틀(interpetive framework)이었다.
- Employee voice 는 더 높은 조직적 위치에 있는 사람에게 우려, 제안, 정보, 또는 업무 관련 의견을 자발적으로 전달하는 것이다 (Morrison, 2014).
- Safety voice 는 개념적으로 employee voice와 유사하지만, 그 내용과 메시지가 안전(safety)에 초점을 둔다는 점, 맥락이 안전-중요 조직(safety-critical organizations)과 관련된다는 점, 행동이 법적으로 요구될 수 있다는 점, 그리고 그 행동이 whistleblowing처럼 조직 밖으로까지 확장될 수 있다는 점에서 차이가 있다 (Noort et al., 2019).
용어와 언어 (Terms and language)
권위에 도전하는 행위(challenging authority)를 정의하고 논의하는 데 공통적으로 사용된 언어는 다음과 같다. “Speaking Up,” “Hierarchies,” “Psychological Safety,” “Safety Voice,” “Challenging Authority,” “Communication.” 이와 함께 다양한 언어와 고유한 표현들도 나타났다. 예를 들어
- “Incivility by Elites” (Morrow et al., 2016),
- “Dance of Caring Professionals” (Morrow et al., 2016),
- “Circular Hierarchy” (Morrow et al., 2016),
- “Immorality” (Okuyama et al., 2014),
- “Duty of Candor” (Milligan et al., 2017),
- “Lateral [Horizontal] Violence” (Milligan et al., 2017),
- “Unwholesome Submissiveness” (Peadon et al., 2020) 등이 있었다.
리뷰들의 연구 질문과 발견 (Research questions and findings of the reviews)
각 리뷰는 고유한 연구 질문을 가진 독자적인 문헌 탐구로 제안되었다. 그러나 모든 리뷰를 종합해 보면, 발견들은 다음과 같은 5개의 공통 질문 아래에서 정리될 수 있었다.
- (1) 어떤 중재(interventions)/훈련(training) 이 사용되었고, 얼마나 효과적인가? (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Nacioglu, 2016; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017);
- (2) 어떤 기제(mechanisms), 즉 억제요인(inhibitors)/촉진요인(enablers) 이 speaking up에 영향을 미치는가? (Bickhoff et al., 2017; Nacioglu, 2016; Okuyama et al., 2014; Peadon et al., 2020);
- (3) 사람들은 speaking up을 어떻게 지각(perceptions) 하고 경험(experiences) 하는가? (Fagan et al., 2016; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Pattni et al., 2019);
- (4) 사람들은 실제로 어떻게 말하는가(how do people speak up)? (Bickhoff et al., 2017; Morrow et al., 2016; Pattni et al., 2019; Rutherford et al., 2012);
- (5) speaking up은 얼마나 효과적인가(how effective is speaking up)? (Milligan et al., 2017; Nacioglu, 2016; Okuyama et al., 2014).
어떤 중재/훈련이 사용되었고, 얼마나 효과적인가?
(What interventions/training have been used, and how effective are they?)
Speaking up은 보건의료전문직 교육의 필수적인 부분으로 간주되지만, speaking up/assertiveness training/conflict training에 관한 교육과정(curriculum) 과 체계적 훈련(systematic training) 의 부족이라는 교육적 격차(educational gap) 가 존재한다 (O’Donovan & McAuliffe, 2020; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019). 다섯 가지 형태의 중재가 확인되었다:
- 교육과 시뮬레이션(education and simulation),
- 교육과 리더십 비디오(education and leadership videos),
- 교육과 사례 연구(education and case studies),
- 교육 워크숍(educational workshops), 그리고
- 비교육적 중재(non-educational interventions) 로서 forum play, holistic facilitation, action research meetings가 포함되었다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017).
Speaking up에 대한 훈련과 중재 연구는 비교적 최근의 것이며, 효능 근거(efficacy evidence) 는 제한적이다.
- 전반적으로, speaking up을 위한 교육적 중재는 태도(attitudes) 와 자신감(confidence) 에 대해서는 약하고 단기적인 긍정 효과를 보이지만, 행동(behaviour) 에 대한 효과는 미미하거나 거의 없다.
- 팀 훈련(team training)과 assertive communication 을 위한 중재는 어느 정도 효과적이지만, 코칭 기반 훈련(coaching based training)은 효과적이지 않은 것으로 보인다.
- 항공 분야에서 차용한 팀 기술 훈련(team skills training)과 의사소통 기법, 특히 Crew/Crisis Resource Management (CRM) 는 긍정적으로 평가되었으며, 태도·자신감·행동에 대해 가장 강한 긍정 효과를 보였다 (Fagan et al., 2016; Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Nacioglu, 2016; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).
- 그러나 어떤 특정한 중재 특성(specific characteristics of interventions) 도 일관되게 긍정 효과를 보이지는 않았다.
어떤 기제(촉진요인/억제요인)가 speaking up에 영향을 미치는가?
(What mechanisms (enablers/inhibitors) influence speaking up?)
Speaking up을 억제하거나 촉진하는 수많은 선행요인(antecedents) 이 확인되었으나, 일관되게 억제적이거나 촉진적이거나 양면적 역할을 하는 기제는 소수에 불과했다 (Bickhoff et al., 2017; Fagan et al., 2016; Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).
Speaking up의 억제요인 (Inhibitors of speaking up)
가장 주요한 억제 기제는 위계(hierarchies) 와 권력 역학(power dynamics) 이었지만, 실험 조건에서 위계를 평평하게(flattening hierarchies) 만든다고 해서 speaking up이 일관되게 향상되지는 않았다 (Bould et al., 2015; Friedman et al., 2015; Sydor et al., 2013). 위계는 student nurse와 charge nurse 사이처럼 전문직 내 위계(intraprofessional hierarchy) 일 수도 있고, anesthetist와 respiratory therapist 사이처럼 전문직 간 위계(interprofessional hierarchy) 일 수도 있다. 전문직 간·내 위계 장벽과 그에 수반되는 전문직 문화(professional cultures)는 위계의 하위에 있는 사람들, 특히 학생들에게는 물론이고, 더 상위에 있는 senior medical doctors에게조차 종종 극복 불가능한 것으로 여겨진다 (Peadon et al., 2020). 위계와 문화가 극복 불가능해 보인다는 점은, speaking up을 시도하는 것 자체가 무의미하다는 무력감(futility) 을 만들어내곤 한다 (Morrow et al., 2016). 위계와 권력 역학은 역할(roles), 책임(responsibilities), 전문직 고정관념(professional stereotypes)에 대한 기대를 생성하고 지지함으로써 speaking up을 제약하는 것으로 확인되었다. 이러한 고정관념은 speaking up의 수용을 저해하고, speaking up할 수 있다는 지각된 능력을 떨어뜨리며, speaking up의 책임감을 약화시키고, 위계 제약에 도전하는 것을 회피하게 만들 수 있다.
심리적 안전감(psychological safety) 의 부재는, 지각된 것이든 실제든, 보복(reprisal), 갈등(conflict), bullying과 harassment, 타인의 역량(competency)에 의문을 제기하는 것에 대한 우려 등 부정적 결과에 대한 두려움(fear of negative consequences) 을 통해 speaking up을 억제한다. 이러한 부정적 결과에 대한 두려움은 맥락 의존적일 수 있다. 예를 들어 학생은 부정적 평가(negative evaluation)를 두려워할 수 있고, senior professional은 동료의 역량에 의문을 제기하는 것으로 비칠까 봐 동료를 불쾌하게 만들고 싶지 않을 수 있다. 또한 speaking up이 무엇을 의미하는지에 대한 일관되지 않은 언어(language), 훈련(training), 불일치하는 이해(discordant understandings) 역시 억제 요인이다.
Speaking up의 촉진요인 (Enablers of speaking up)
- “Safety voice”를 갖는 것 은 speaking up의 촉진요인이지만, safety voice의 의미 자체는 “분절되어 있고 아직 초기 단계(disintegrated and nascent)” 에 있다 (Noort et al., 2019).
- 가장 일관되게 확인된 촉진요인은 관리자와 행정적 지지(managerial and administrative support) 를 포함한 조직적 지원(organizational support) 이었다. 조직적 지원에는 리더십 위치에 있는 사람들이 speaking up 행동을 모델링(modeling) 하고, 멘토링(mentoring) 하며, 격려(encouraging) 하고, 수용(accepting) 하는 것이 포함된다.
- 시스템 차원의 지원(system supports)으로는 접근 가능한 보고 체계(reporting systems)와 whistleblowing 지원 이 주로 언급되었다 (Fagan et al., 2016). 이러한 조직적 지원을 만들기 위해서는 지원의 필요성에 대한 인식이 필요하며, 사람이 목소리를 낼 수 있다고 느끼는, 권한부여되고 심리적으로 안전한 조직/환경(empowering and psychologically safe organization/environment) 을 조성하려면 하향식(top-down) 지원 이 필수적이다 (Morrow et al., 2016; O’Donovan & McAuliffe, 2020).
- Speaking up에 대한 지원은 환자중심성(patient-centeredness), 환자안전(patient safety), 전문직 원칙(professional principles)의 보호, 예를 들어 환자 옹호자(patient advocate) 가 되어야 한다는 전문직 명령(professional mandates)에서도 나온다 (Bickhoff et al., 2017).
- 임상 및 안전 관련 경험(experience) 과 지식(knowledge) 또한 지지적이다 (Fagan et al., 2016; Okuyama et al., 2014).
- 부정적으로 지향된 촉진요인으로는 “감정의 축적(emotional buildup)” 이 있는데, 사람들은 결국 말하지 않을 수 없을 정도의 정서적 수준에 도달하게 된다 (Morrow et al., 2016).
억제요인이자 촉진요인인 요소 (Inhibitor/enabler of speaking up)
위계(hierarchy)는 주요한 억제 기제이면서도 동시에 의료의 필요한 측면으로 간주되며, 상위 위치에 있는 사람들이 speaking up을 모델링, 멘토링, 가능하게 하고, 수용할 때 오히려 speaking up을 긍정적으로 지지할 수 있다.
- 예를 들어 개별 nurse manager는 학생이나 그 아래에 있는 사람들이 speaking up을 할지 여부에 긍정적 또는 부정적 영향을 미칠 수 있다 (Morrow et al., 2016).
- 상호 존중(mutual respect)에 기반한 긍정적인 멘토-멘티 관계(mentor–mentee relationship) 는 speaking up을 지원할 수 있으나, 지나친 존중은 오히려 speaking up을 막을 수 있고, 반대로 부정적 관계는 의사소통을 방해한다.
- 문화적·세대적 배경(cultural and generational background), 태도(attitudes), 성격(personality), 성(sex), 경험(experience), 자신감(confidence)과 같은 개인 요인(individual factors)은 억제적일 수도 있고 촉진적일 수도 있다.
이러한 개인적 특성이 어떻게 작동하는지는 아직 발전 중이며, 맥락에 따라 달라질 수 있다. 예를 들어 학생은 speaking up을 하기 위해 조직적 지원, 임상 지식, 안전에 대한 헌신, speaking up을 위한 기술과 도구가 있어야 자신감을 가질 수 있다. 반면 더 경험 많은 동료는 조직적 지원이나 speaking up 도구가 꼭 필요하다고 느끼지 않을 수 있다.
문화적 고려(cultural considerations)는 중요하지만, 그 중요성이 정확히 어떻게 작용하는지는 명확하지 않다 (Jones et al., 2021). 위계의 기울기(hierarchy gradients)가 의료 문화(medical culture)에 너무 깊이 각인되어 있어 국가 문화의 영향을 능가할 수도 있고 (Kobayashi et al., 2006), 반대로 국가 문화가 너무 강해서 전문직 변화와 중재 효과를 압도할 수도 있다 (Roh et al., 2015).
사람들은 speaking up을 어떻게 지각하고 경험하는가?
(What are people’s perceptions and experiences of speaking up?)
전반적으로 speaking up에 대한 지각과 경험은 부정적(negative) 이며, 이것 자체가 speaking up에 대한 억제 기제로 작용할 수 있다. 개인과 조직은 speaking up이 가치 있는 것이라고 자주 말하지만, 이를 적극적으로 장려하지는 않는다. Speaking up과 개방적 의사소통(open communication)은 높은 위험, 낮은 보상(high-risk, low reward) 의 행동으로 인식되며, 비효율적이고 전문직적으로 안전하지 않다고 여겨진다. 여기에는 학대(abuse)에 대한 두려움과 기타 부정적 결과에 대한 두려움이 포함된다. 더 나아가, speaking up 행동은 종종 무시되며, 언제 말해야 하는지, speaking up이 정확히 무엇을 포함하는지도 종종 불분명하다. 사람들은 speaking up이 동료를 굴욕스럽게 만들 것이라고 생각할 수 있다. 학생들이 부정적 결과를 우려하는 주된 이유는 부정적 평가(negative assessment) 와 미래 실무(future practice)에 미칠 영향과 관련되어 있다. 위험한 상황을 개선하고 환자를 염려하는 것이 speaking up의 주된 이유이다. Speaking up은 정서적 부담(emotional burden)을 수반할 수 있으며, 용기(courage) 와 함께 조직, 상위 지위의 동료, 또래(peer)의 지원이 필요하다 (Bickhoff et al., 2017; Fagan et al., 2016; Milligan et al., 2017; Morrow et al., 2016; Nacioglu, 2016; Noort et al., 2019; Okuyama et al., 2014; Peadon et al., 2020).
사람들은 실제로 어떻게 말하는가? (How do people speak up?)
실제 현장에서 사람들이 어떻게 speaking up을 하는지 에 관한 연구는 매우 부족하다 (Bickhoff et al., 2017; Milligan et al., 2017; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Okuyama et al., 2014; Rutherford et al., 2012). 사람들은 종종 직접적 표현 대신, 질문이나 제안의 형태로 말을 조정하는 간접적 방법(indirect methods) 을 사용하거나, 행동을 회피하고 지시를 따르지 않는 등의 소극적 혹은 침묵 기반 방법(negative or silent methods) 을 사용한다. 긍정적 방법(positive methods)에는 사실을 수집하는 것, 말하려는 의도를 보여주는 것, 언제 어디서 말할지에 대한 구체적인 목표를 정하는 것이 포함된다. Speaking-up 행동에 관한 많은 근거는 학생들에게서 나왔으며, 학생들은 종종 언제, 누구에게 우려를 보고해야 하는지 알지 못한다. Speaking up을 고려할 때 사람들은 그 효용성(utility) 과 예상되는 결과(expectations about outcomes) 를 저울질하고 평가한다. 전문직 간 차이(professional differences)에 대한 경험적 근거(empirical evidence)는, 전문직 간 연구(cross-professional research) 와 행동 평정 척도(behavioural rating scales) 와 같은 객관적 측정의 부재로 인해 부족하다.
Speaking up은 얼마나 효과적인가? (How effective is speaking up?)
실제 실무(practice)에서 speaking up의 효과성(effectiveness)은 연구 부족으로 인해 알려져 있지 않다. 연구와 근거의 대부분은 교육적 중재 및 훈련의 효과성, 그리고 speaking up에 대한 자기보고 경험(self-reported experiences)에 초점을 맞추고 있다. 환자의 speaking up을 조사한 연구는 매우 적으며, 그러한 연구들은 환자의 speaking up이 잘 받아들여지지 않는다는 점을 보여주었다 (Nacioglu, 2016).
시뮬레이션의 중요성 (The importance of simulation)
시뮬레이션(simulation)은 교육과 훈련을 조사하는 데 중요하다고 여겨지지만, 시뮬레이션 기반 연구(simulation-based research) 는 매우 부족하다. 14편의 리뷰 전반에서 17편의 시뮬레이션 기반 연구가 명시적으로 확인되었다 (보조자료 참조). Pattni et al. (2019)는 자기보고 연구(self-report studies) 가 시뮬레이션 연구에 비해 광범위하게 퍼져 있음을 지적하였다. 세 가지 유형의 시뮬레이션 기반 연구가 확인되었다. (1) 교육 효과 검증(testing education), (2) 장벽의 효과 검증(testing effects of barriers), 예를 들어 엄격한 위계(strict hierarchy), (3) speaking up 방법의 검증(testing methods to speak up), 예를 들어 two-challenge rule. 시뮬레이션 연구에 대한 논의는 세 가지 영역에 초점을 두었다: 유용성(utility), 도전 과제(challenges), 개선(improvement) (Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).
시뮬레이션의 유용성 (Utility of simulation)
시뮬레이션은 speaking up과 관련된 교육, 훈련, 개념 검증에 유망한 방식(promising modality)으로 여겨진다 (Fagan et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020). 가장 큰 유용성은 수행(performance) 과 행동(behaviour) 에 대한 객관적 측정(objective measurements) 을 얻을 수 있다는 점이다. 또한 시뮬레이션은 태도, 성격, 의사소통 기술과 같은 개인 요인의 영향을 측정하고, 평평한 팀과 위계적 팀 구조처럼 조절자(modifiers)와 장벽(barriers)의 영향을 측정하는 데 유용하다. 시뮬레이션은 사람들이 기술을 연습하고, 강의식으로 전달된 지식을 실제로 통합할 수 있게 하며, 학생들의 시나리오 기반 학습(scenario-based learning) 욕구를 충족시킨다. 또한 새로운 speaking up 방법을 시험하고 개발하는 환경으로 사용될 수 있다.
시뮬레이션의 도전 과제 (Challenges of simulation)
거의 모든 리뷰가 시뮬레이션을 비판하였으며, 시뮬레이션 기반 연구 자체가 한계로 간주되었다. 가장 큰 비판은 시뮬레이션이 실제 임상 환경(clinical environment)과 일치하지 않으며, 실재감(verisimilitude) 의 부족이 시뮬레이션 의존 중재의 효과 부족 원인이라는 점이었다. 또한 시뮬레이션에서 참가자들이 책임감(responsibility)과 긴박감(urgency)을 충분히 지각하지 못한다고 가정된다. 흥미롭게도, 시뮬레이션 연구는 저위험 환경(low risk settings)으로 간주되고 참가자들이 훈련을 받은 후에도 speaking up이 보편적으로 일어나지 않았다 (O’Donovan & McAuliffe, 2020; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020). 추가적인 비판은 참가자들에게 익숙하지 않은 시나리오와 맥락, 시간 압축(time compression), 종단 연구(longitudinal study)의 부족 등 시뮬레이션 방법 자체에 초점을 맞추었다 (Omura et al., 2017). 시뮬레이션 중 사용되는 평가의 신뢰성(reliability)은 부적절한 측정(inadequate measures)과 불일치한 관찰자/평정자 훈련(observer/rater training)으로 인해 제한적인 것으로 간주되었다. 확인된 유일한 무작위대조시험(Randomized Control Trials) 은 시뮬레이션 연구였지만, 전반적인 질은 낮았다 (Omura et al., 2017).
시뮬레이션의 개선 방향 (Improvement to simulation)
이러한 한계에도 불구하고, 시뮬레이션은 여전히 유리하고(advantageous), 중요하며, 계속 사용되어야 한다고 여겨진다.
- Omura et al. (2017)에 따르면, “…관찰자 기반 결과 측정(observer-based outcome measures)과 시뮬레이션은 반응(reaction), 지식(knowledge), 태도(attitudes)뿐만 아니라 행동 변화(behaviour change)도 평가할 수 있다는 점이 분명하다.”
리뷰 전반에서 제안된 시뮬레이션 개선 방향은 여섯 가지이다 (Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).
- (1) 시뮬레이션에서 행동 결과(behavioural outcomes) 를 더 자주 측정하고, 행동 평가 방법을 더 잘 개발할 것.
- (2) 실제 관찰(real-world observations)에서부터 거꾸로 설계하여 실제 시나리오, 텍스트, 언어, 대화를 반영함으로써 더 높은 생태적 대응성(ecological correspondence) 을 가진 시뮬레이션을 설계할 것.
- (3) Speaking up의 인과 기제(causative mechanisms)와 장벽(barriers)을 이해하기 위해 실험적 방법(experimental methods)과 사전검사(pre-test measures)를 사용할 것.
- (4) 특히 deception이 사용될 경우, 학습을 촉진하고 신뢰를 유지하기 위해 좋은 디브리핑(debriefing) 전략을 사용할 것.
- (5) 시뮬레이션에서의 교육과 훈련 효과를 실제 실무(practice outcomes)와 연결하기 위해 종단 연구를 사용할 것.
- (6) 시뮬레이션 훈련에 멀티미디어(multi-media) 와 확장현실(extended reality) 의 활용 가능성을 탐색할 것.
검토된 리뷰들이 speaking up 개선을 위해 제시한 권고
(Recommendations in the reviewed reviews to improve speaking up)
다섯 가지 공통 권고가 도출되었다.
- (1) 조직적 지원과 문화 변화(organizational support and culture change),
- (2) speaking up 연구의 개선(improving the research on speaking up),
- (3) 인과 기제에 대한 더 나은 이해(developing a better understanding of causative mechanisms),
- (4) 교육과 훈련의 개선(improving education and training),
- (5) 외부 지식의 통합(incorporating outside knowledge) 이다.
조직적 지원과 문화 변화 (Organizational support and culture change)
조직적 지원과 문화 변화는 모든 수준의 보건의료전문직 종사자들 사이에서 심리적 안전(psychological safety), 시민성(civility), 파트너십(partnership) 을 통해 정의로운 문화(just cultures) 를 형성할 수 있다.
- 하향식(top-down)의 조직 및 문화 변화는 대부분 수정 가능한 institutional barriers and enablers 에 초점을 맞추어야 한다 (Bickhoff et al., 2017; Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019).
- Speaking up은 경영진과 행정을 포함한 모든 직원의 지지를 받아야 하며, 조직은 위계와 전문직 간 긴장(professional tension)을 포함한 기존의 부정적 직장 문화(adverse workplace cultures)를 해결해야 한다.
- 리더십 위치에 있는 사람들과 전문직 및 팀의 선임 구성원들은 speaking-up 행동을 모델링(modeling), 멘토링(mentoring), 격려(encouraging), 수용(accepting) 함으로써 변화를 만들어낼 수 있다.
- 이러한 기술과 행동에 대한 교육, 훈련, 격려, 지원은 리더십 위치에 있는 사람들에게 제공되어야 하며, 이러한 행동을 의무화(mandating) 하는 것도 필요할 수 있다. 또한 조직 변화를 실행하려 할 때는, 적용되는 지역의 국가 문화(national culture), 사회경제적 맥락(socio-economic contexts), 정치적 맥락(political contexts) 을 고려해야 한다.
Speaking up 연구의 개선 (Improve research on speaking up)
Speaking up이 어떻게 일어나는지를 더 잘 이해하고 교육과 훈련을 개선하기 위해서는 더 엄밀한 연구가 필요하다 (Bickhoff et al., 2017; Jones et al., 2021; Nacioglu, 2016; Omura et al., 2017; Rutherford et al., 2012). 일곱 가지 개선점이 확인되었다.
- (1) 교육과 훈련 중의 평가를 포함하여 더 객관적인 측정(objective measures) 과 평가를 사용함으로써 speaking up의 측정 방식을 개선할 것.
- (2) 사람들이 실제로 어떻게 speaking up을 하는지, 그 결과는 무엇인지, speaking up이 어떻게 받아들여지는지를 이해하기 위해 생태적 관찰(ecological observation) 이 필요하다.
- (3) 병원 밖 맥락(outside of hospitals), 의학과 간호를 넘어선 다른 전문직, 서로 다른 직장 문화 및 국가 문화, 문화적으로 다양한 팀에서의 연구가 필요하다. 연구는 지역적 실행(local implementation)을 넘어서, 초국가적(transnational) 및 국가적 정책의 효과를 이해해야 한다.
- (4) Speaking up의 인과 기제, 촉진요인, 억제요인을 검증하기 위해 실험적 방법과 시뮬레이션을 사용할 것.
- (5) 훈련을 위해 더 상황적으로 현실적인 시뮬레이션(situationally realistic simulation)을 사용할 것.
- (6) 여러 맥락에서 종단 연구(longitudinal research)를 수행하여 실행 격차(implementation gap)를 연결하고, 교육과 훈련의 장기 효과와 개인 및 조직의 변화 과정을 이해할 것.
- (7) 이해관계자(stakeholder)의 연구 참여를 확대하고, speaking up 연구를 우선순위화하며, 더 많은 자금과 자원을 투입할 것.
인과 기제에 대한 더 나은 이해 (Developing a better understanding of causative mechanisms)
인과 기제에 대한 더 나은 이해는 연구 개선과 동시에 이루어져야 한다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Noort et al., 2019; Omura et al., 2017; Peadon et al., 2020).
- 어떤 선행요인들은 이미 충분한 연구가 축적되어 있는데, 예를 들면 업무량(workload), speaking up에 대한 수용성(receptiveness), speaking up의 지각된 가치(perceived value), 환자 위해(patient harm)를 피하고자 하는 욕구, 그리고 intimidation, bullying, harassment와 같은 부정적 결과가 speaking up을 억제하는 효과 등이 있다.
- 그러나 사람들이 왜 speaking up을 하거나 하지 않는지에 이르는 사회적·심리적 과정(social and psychological processes), 개인차(individual differences)와 성격(personality), 직장 맥락(workplace contexts), 전문직 맥락(professional contexts), 문화적 맥락(cultural contexts)의 효과에 대해서는 더 많은 지식이 필요하다. 또한 다양한 훈련 방식의 효과성과 조직 변화 시도가 speaking up에 미치는 영향을 더 잘 이해할 필요가 있다.
Speaking up은 일반적으로 사회적으로 구성된 현상(socially constructed phenomenon) 으로 간주되어 왔고, speaking up의 부재에 대해서는 가정(assumptions), 추론(inferences), 의미 귀속(attributions of meaning)이 이루어진다. 실제로 일어나지 않은 일을 평가하고, 부재(absence)를 추론적으로 해석하는 것은, 동일한 결과에 대해 서로 반대되거나 충돌하는 해석을 만들어낼 수 있다. Speaking up을 본질적으로 의미를 지니며 사회적으로 내재된 현상(inherently meaningful and socially embedded phenomenon)으로 보고, 동시에 경험적 접근(empirical approach)을 사용하는 것이 speaking up에 대한 보다 구체적인 이해를 가능하게 할 수 있다 (Noort et al., 2019).
교육과 훈련의 개선 (Improvement to education and training)
모든 의료 수준에서 speaking up에 대한 더 많고 더 나은 교육과 훈련이 필요하다 (Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019). 학습자들은 더 많은 교육과 훈련을 통해 speaking up에 대한 지원을 원하고 있다. 교육과 훈련은 학부 수준(undergraduate level) 에서 시작되어야 하며, 대학원 수련(post-graduate training) 과 계속교육(continuing education) 에서도 지속되어야 한다. Speaking up에 대한 교육과 훈련은 효과성이 불확실하며, 맞춤형(bespoke) 이고 이질적인(heterogenous) 중재의 성격이 일관된 훈련 효과 부족에 기여하는 것으로 보인다. Speaking up을 위한 도구와 기법에 대한 표준화된 훈련(standardized training) 과 표준화된 평가 척도(standardized assessment measures) 는 개인의 경력 전반과 교육·훈련 자체에 대한 지속적 개선 과정을 만들 수 있다. 교육과 훈련은 주로 CRM과 같은 높은 효능(high efficacy) 을 보이는 방법에 초점을 두어야 하며, 대면(face-to-face) 방식 및 기타 전달 방식(delivery methods)을 활용해야 한다. 시뮬레이션을 통한 경험 기반 시나리오 학습(experiential scenario-based learning) 과 각 전문직의 특정 맥락과 작업환경에 맞춘 맞춤형 중재는 교육과 훈련을 개선할 수 있다. 교육과 훈련의 설계 단계에서는 학습자부터 고위 경영진까지 모두를 포함하는 다층적 조직 입력(multilevel organizational input)이 필요하다. Speaking up을 위한 교육과 중재를 개선하는 일은 복잡하며, 연구, 전략 기획(strategic planning), 조직 변화를 통한 하향식 노력과 맞물려야 한다. Education과 intervention이 개선되면, 새로운 세대에게 더 나은 훈련을 제공할 수 있다. Speaking up을 장려하고 수용하며, 그 행동을 모델링하고, 새로운 학생을 멘토링하는 새로운 세대의 전문가를 길러냄으로써 광범위한 문화 변화(widespread culture change)가 일어날 수 있다. 또한 다른 방식으로 사고하고 실천하는 새로운 전문가들이 의료체계에 진입함에 따라, 기존 시스템과 실무자를 개선하기 위한 조직 차원의 상향식 변화(bottom-up change)가 하향식 조직 변화와 상응하게 일어나게 될 것이다.
외부 지식의 통합 (Incorporating outside knowledge)
의료 외부, 특히 의학 외부의 분야에서 온 지식은, 교육과 훈련을 개선하고 speaking up에 대한 이해를 위한 연구를 가속화함으로써, speaking up 문제 해결에 도움이 될 수 있다 (Jones et al., 2021; Nacioglu, 2016; Noort et al., 2019; Peadon et al., 2020).
- 가장 가치 있는 지식 영역으로 확인된 두 분야는 심리학(psychology) 과 비즈니스/조직행동 연구(business, including organizational behavioural research) 이다.
- 복잡성 이론(complexity theories) 과 시스템 이론(systems theories) 역시 유용할 수 있다. 의료 외부에는 관련 연구가 매우 많지만, 일반적으로 충분히 통합되거나 활용되지 않고 있다.
Speaking up에 관한 기존 지식의 종합 (Synthesis of the existing knowledge on speaking up)
- Speaking up은 위계(hierarchy), 불이익에 대한 두려움(fear of repercussions), 조직적 지원의 부족(lack of organizational support) 과 같이 깊이 뿌리내린 장벽들 때문에 비효과적인 것으로 인식된다.
- 리더십과 상급 동료의 지원, 환자에 대한 우려, 개인적 특성은 speaking up을 지지한다. Speaking up의 인과 기제(causative mechanisms), 촉진요인(facilitators), 억제요인(inhibitors)의 영향은 복잡한 상호작용 속에서 존재한다. 이들 인과 기제의 실제 효과는 잘 이해되어 있지 않으며, 그 효과를 단정적으로 진술할 수 없다.
- Speaking up을 더 잘 이해하기 위해서는 더 나은 평가, 실험, 종단 연구, 생태적 관찰을 포함한 연구 방법의 개선이 필요하다.
- Speaking up을 촉진하기 위해서는 하향식 조직 변화(top-down organizational change) 와 상향식 교육 및 훈련(bottom-up education and training) 이 필수적이다.
- 현재 교육과 훈련은 충분히 자주 제공되지 않으며, 일관되거나 충분히 효과적이지도 않다. 따라서 개선이 필수적이다.
- 시뮬레이션은 교육, 훈련, 연구에서 중요한 역할을 할 수 있지만, 역시 개선이 필요하다.
- 현재 speaking up과 관련된 지식과 연구는 아직 출현적(emergent) 상태에 있으며, 수많은 한계를 보완하고, 질문을 명확히 하고, 개선 경로를 식별할 수 있는 기회가 많다.
논의 (Discussion)
의료에서의 speaking up에 관한 현재 지식 상태를 통합적으로 이해하기 위해 14편의 리뷰를 종합하였다. Speaking up을 개선하는 것은 전 세계적으로 중요한 의료 이슈이다. 국가와 의료 시스템을 막론하고, speaking up의 어려움이 문제라는 공통된 이해는 존재한다. 그러나 이 문제를 효과적으로 해결하는 방법에 대한 지식은 제한적이다.
최신 동향 검토에 근거한 권고
(Recommendations based on the state-of-the-art review)
일관된 언어 사용 (Consistent use of language)
Speaking up을 연구하기 위해서는 일관된 언어(consistent language) 가 필요하다. Okuyama et al (2014)은 모든 리뷰에 반영되어 있으며, “hospital environment”를 제거하면 적용 범위를 넓힐 수 있는 간결하고 구체적인 정의를 제시한다. 즉, “Speaking up은 의료팀 내 타인의 위험하거나 결함 있는 행위를 인식하거나 알게 되었을 때, 환자 안전과 진료의 질을 위해 의료전문직 종사자들이 우려를 제기하는 것” 으로 정의될 수 있다. ‘Safety voice’보다 ‘speaking up’이 더 유리한데, speaking up은 행동 가능하고(actionable) 정밀한 반면, safety voice는 수동적(passive)이고 정의상 “분절되어 있고 아직 초기 단계(disintegrated and nascent)” 이기 때문이다 (Noort et al., 2019). Morrison의 틀 내에서 safety voice는 향후 이해를 돕는 데 기여할 수 있지만, 현재 지식은 아직 출현 단계이므로 보다 단순한 개념화(simple conceptualization)가 권장된다.
Speaking up을 논의하고 연구할 때는 명확하고 객관적인 언어(clear, objective language) 를 사용해야 한다. “incivility of elites”, “unwholesome submissiveness” 와 같은 용어들은 모호하고 비난적(accusatory)이다. 가치가 실린(value-laden) 용어를 통해 명시적으로 비난(blame), 죄책(guilt), 보복(reprisal)의 필요성을 부여하는 것은 개방적 의사소통과 무비난 문화(blame-free cultures)라는 환자안전의 근본 원칙을 훼손한다 (Helmreich et al., 1999; Kohn et al., 1999). 최적의 환자 진료를 위해 speaking up을 장려하고 지원하는 동료적 팀(collegial teams)과 조직을 만드는 일은, 개인이나 집단을 권력투쟁(power struggle)이나 자연스러운 갈등 상태(natural state of conflict)로 보는 관점에서 나오지 않는다.
연구 방향 (Research directions)
Speaking up을 이해하기 위한 근본적 질문은 다음과 같이 설정될 수 있다. 어떤 변수들이 speaking up의 분산(variance)을 가장 많이 설명하며, 이 변수들 간의 공분산(covariance)은 무엇인가? 여기서 변수들은 speaking up이라는 단일 행동 결과(single behavioral outcome)를 억제하거나 촉진하는 인과 기제 혹은 선행요인으로 정의될 수 있다. 이러한 단순화된 접근은 speaking up을 구성하는 변수들의 복잡한 상호작용에 대한 인과적 탐구(causal investigation)를 가능하게 한다. 주요 촉진 변수와 억제 변수에 대한 지식이 축적될수록, 데이터 수집은 보다 효율적으로 초점을 맞출 수 있고, 이를 통해 구조방정식모형(Structural Equation Modelling, SEM) 을 사용한 경험적 기반의 speaking up 모형(empirically based model) 을 개발할 수 있다 (Kenny, 2019). SEM을 활용한 초기 시도에서는 engagement에 의해 부분 매개되는, “voice”를 촉진하는 지지(support) 와 통제(control) 의 이요인 모델(bifactorial model)이 확인되었다 (Voogt et al., 2019). 이러한 단순화된 개념화와 경험적으로 도출된 모형은 연구, 행동 관찰, 평가를 지원할 것이다.
연구와 교육에서, 특히 사회심리학(social psychology) 의 지식, 즉 복종(compliance), 권위에 대한 복종(obedience to authority), 동조(conformity) 에 대한 방대한 연구(Cialdini & Griskevicius, 2010; Cialdini & Trost, 1998)를 통합하는 것은 이 분야를 빠르게 발전시킬 수 있다. 심리학은 대인관계적 진료 측면을 포함하여 의료 제공의 여러 영역과 교차하는 과학이다. 맥락은 중요하지만, 인간의 행동과 인지의 원리는 대체로 보편적이다 (Ariely, 2008; Olsson-Collentine et al., 2020). 따라서 이미 알려진 것을 다시 발견할 필요는 없다 (Avorn, 2018; Croskerry et al., 2017).
연구의 양(quantity) 과 질(quality) 을 모두 향상시키는 것이, 연구로부터 도출되는 추론(inferences)을 개선하기 위해 필요하다 (Vazire et al., 2022). 이 두 측면의 지속적인 개선은 speaking up을 촉진하는 교육과 방법을 만들고, 신뢰도와 타당도가 좋은 객관적 관찰 평가(objective observational assessments)에 의해 안내되는 장기 효과(long-lasting effects)를 지닌 효과적이고 표준화된 중재를 개발하는 데 도움이 될 수 있다.
시뮬레이션의 강화 (Enhancement of simulation)
연구와 교육을 위한 시뮬레이션에 대한 인식 전환이 필요하다. 시뮬레이션의 한계는 그 매체(modality) 자체에 내포되어 있다. 따라서 시뮬레이션은 제한점으로 보기보다, 높은 생태적/외적 타당도(ecological/external validity)를 지닌 시험장(testing ground) 으로 보아야 하며, speaking up의 훈련과 인과 기제를 실험적으로 검토할 수 있는 풍부한 가능성을 제공한다 (Friedman et al., 2015). 임상 연구와 관찰(clinical research and observation)과 함께, 시뮬레이션은 이론 개발(theory development), 실험(experimentation), 교육(education), 평가(assessment)에 큰 이점을 제공한다. 예를 들어 speaking up의 예측 모형(predictive models)은 실제 임상 및 조직 수준으로 넘어가기 전에 시뮬레이션에서 평가될 수 있다. 임상 환경으로 이행하는 과정에서, 시뮬레이션은 speaking up 기술을 연습하는 중간 단계(intermediary)가 될 수 있다. 또한 실행과학(implementation science) 을 통합하면, 시뮬레이션에서 얻은 학습이 임상 현장으로 확산되고, 새로운 지식과 실천이 임상의, 교육자, 행정가에 의해 수용되도록 도울 수 있다.
본 리뷰의 한계 (Limitations of the present review)
- (1) 관련 문헌 일부를 놓쳤을 가능성이 높다. 실제로 최근의 관련 논문들 가운데 일부는 어떤 리뷰에도 포함되지 않았다 (Calhoun et al., 2014; Daly Guris et al., 2019; Fisher & Kiernan, 2019; Kaba et al., 2016; Kuo et al., 2020; Oner et al., 2018; Shanks et al., 2020).
- (2) 본 리뷰는 사용된 리뷰들의 검색, 분석, 보고에 의존하고 있다. 또한 본 리뷰에서는 리뷰들의 방법론적 질(methodological quality)에 대한 평가는 수행하지 않았다. 현재 단계에서는 방법론적 리뷰(methodological review)가 반드시 적절한 것은 아니다. 검색 결과 메타분석(meta-analyses)은 확인되지 않았는데, 이는 이 분야가 아직 발달 단계(developmental stage)에 있음을 시사한다. 현재 시점에서는 수많은 효과크기(effect sizes)가 많은 변수들에 걸쳐 분산되어 있고 리뷰 유형도 다양하기 때문에 체계적 평가(systematic evaluation)는 가능하지 않다 (Noort et al., 2019).
- (3) 본 리뷰는 환자 진료(patient care)의 맥락에서의 speaking up에 초점을 맞추었다. 그러나 교육적 및 전문직적 다른 맥락들에서도, 개인의 존엄(individual dignity) 을 지지하기 위해 speaking up이 필요하며, 이러한 맥락 또한 고려되어야 한다 (Gianakos et al., 2022).
결론 (Conclusion)
지속적인 환자 위해(patient harm) 문제와 환자안전을 발전시키고 지속적으로 개선해야 할 필요성을 고려할 때, 이 사명을 앞으로 나아가게 하기 위한 집중적 노력(concerted effort) 이 필요하다 (Cohen & Patel, 2020). 이 행동은 겉보기에 단순해 보이지만, speaking up은 아직 잘 이해되지 않았고, 관련 연구는 초기 단계이며, 교육과 훈련의 개선이 필요하고, 외부의 시각도 요구된다. 초기 단계의 분야(incipient field)에서 리뷰 논문이 다수 존재한다는 사실은, 중복을 줄이고 현재 지식의 포괄적 종합을 제공하기 위한 하나의 단일하고 포괄적인 문서(single comprehensive document) 를 만들 필요성을 뒷받침한다. 본 종합은 통합된 이해를 촉진하고, 기존 지식을 명확히 하며, 향후 연구를 위한 공통의 출발점(common starting point)으로 기능하고자 한다.