의료 교육과 복잡성 간의 연관성 탐구: 실무 및 연구를 위한 체계적 문헌 고찰 (BMC Med Educ. 2023)

Meded 2025. 7. 23. 06:02

2025. 7. 23. 06:02

BMC Med Educ. 2023 Jul 5;23(1):494. doi: 10.1186/s12909-023-04471-2.

Examining the nexus between medical education and complexity: a systematic review to inform practice and research

Kathryn Ogden 1 2, Sue Kilpatrick 3, Shandell Elmer 4

🧠 의학교육에서 복잡성(Complexity)은 왜 중요한가요?

1️⃣ 복잡성? 그냥 복잡한 게 아니에요!

여기서 말하는 '복잡성(Complexity)'은 단순히 '복잡하다'는 말이 아닙니다. 학문적으로는 시스템(system)이 단순한 요소들의 합이 아니라, 이 요소들이 서로 상호작용하면서 예측 불가능한 결과(emergent property)를 만들어낸다는 개념이에요.

복잡성 이론은 이런 현상을 설명하기 위해 등장했죠. 특히 '복잡적응시스템(complex adaptive systems)'이라는 개념은 중요한데요, 의학교육도 바로 그런 시스템이라는 겁니다.

“Medical education is a busy, clamorous place, where a host of pedagogical practices, educational philosophies, and conceptual frameworks collide.”
→ “의학교육은 다양한 교수법, 교육 철학, 개념 틀이 충돌하는 바쁘고 소란한 공간이다.”
(Braunack-Mayer et al., 2023)

2️⃣ 복잡성은 어디에 쓰이고 있을까?

이 논문에서는 총 83편의 관련 문헌을 분석해서, 복잡성이 어떻게 의학교육에 쓰이고 있는지를 주제별로 정리해줬어요. 그 주제는 다음과 같아요:

🧑‍⚕️ 역량(Competency)과 역량강화(Capability)
🧠 학습이론(Learning theory)과 지식 개념
📚 교육과정 및 프로그램 개발
🧑‍🏫 교수개발(Faculty development)
📊 프로그램 평가 및 의학교육 연구
📝 평가(Assessment)와 입학전형
🫱🏻‍🫲🏾 전문직업성(Professionalism)과 리더십
🔄 시스템에 대한 학습, 시스템 속에서의 학습

특히 인상 깊었던 건, 이 논문이 복잡성을 그냥 ‘좋은 이론’이라고 소개하는 게 아니라, 의학교육의 실제 문제 해결에 적용되고 있는 구체적인 사례들을 보여준다는 점이었어요.

3️⃣ 복잡성은 어떤 방식으로 쓰일까?

복잡성은 단순히 "모든 건 복잡하다"라고 말하는 게 아니라, 우리가 시스템을 어떻게 설계하고 운영할지를 생각하게 해줘요.

예를 들어, 교육과정 개발이나 교수개발에서는 복잡성 개념을 이렇게 쓰기도 해요:

“Self-organisation is highlighted as a bottom-up approach for curricular development and reform.”
→ “자기조직화(self-organisation)는 교육과정을 개발하고 개혁하는 하향식이 아닌 상향식 접근으로 강조된다.”
(Mennin, 2021)

그리고 교수개발에서는 평가 방법에도 영향을 미칩니다:

“Faculty development is a dynamic process that evolves over time… complexity considers multiple and unpredictable outcomes and impacts.”
→ “교수개발은 시간이 지나며 진화하는 동적인 과정이며, 복잡성은 다양한 예측 불가능한 결과와 영향을 고려한다.”
(Bleakley et al., 2019)

4️⃣ 우리가 배워야 할 건?

이 논문은 말합니다. 복잡성은 유행어가 아니라, 21세기 의사 교육에 반드시 필요한 개념이라고요.

왜냐고요? 지금 의사들이 마주하는 문제는 더 이상 단순하지 않거든요. 만성질환, 다학제 협업, 비선형적 임상 추론… 이런 것들에 대비하기 위해선 교육도 바뀌어야 해요.

“Complexity… is increasingly important in preparing doctors for practice in the complex chronic disease era of the 21st Century.”
→ “복잡성은 21세기 복합 만성질환 시대의 진료에 대비한 의사 양성에 점점 더 중요해지고 있다.”
(Braunack-Mayer et al., 2023)

5️⃣ 정리하자면 ✍️

✅ 복잡성은 단지 ‘복잡하다’는 게 아니라, 시스템 내 상호작용과 출현을 설명하는 이론이에요.
✅ 의학교육에서는 학습이론부터 교육과정, 평가, 교수개발에 이르기까지 다양한 영역에서 복잡성이 활용되고 있어요.
✅ 복잡성을 통해 단순한 ‘통제’에서 벗어나, 변화 가능성, 적응성, 자율성 같은 특성에 주목할 수 있어요.
✅ 복잡성은 하나의 이론이지만, 다른 이론들과 병행해 쓰일 수 있어요.
✅ 우리는 이미 복잡한 교육 환경 속에 있고, 복잡성 이론은 그 현실을 더 잘 이해하게 해줍니다.

배경 (Background)

“Medical education is a busy, clamorous place, where a host of pedagogical practices, educational philosophies, and conceptual frameworks collide” [1]
“의학교육은 수많은 교수학습 실천, 교육 철학, 개념적 틀이 충돌하는 바쁘고 소란스러운 공간이다.”

의학교육은 대학, 보건의료, 지역사회 영역을 가로지르며 다양한 교육방법과 교육철학을 한데 모은다 [1]. 이는 가정의학, 신경외과, 방사선종양학, 정신의학, 병리학, 심장학, 공중보건 등 서로 매우 이질적인 전문 분야 전반에 걸쳐 다양한 역량과 능력을 갖춘 인력을 양성하려는 시도이다. 의학교육은 수세기에 걸쳐 진화해 왔으며, 그 과정에서 수많은 혁신과 패러다임 전환을 경험하였다 [2,3,4]. 21세기의 의학교육은 그 깊이와 폭에서 매우 복합적인 과업이다.

이 복잡성을 이해하는 데 도움이 되는 이론 혹은 과학으로서의 복잡성(complexity)은 최근 문헌에서 다뤄지기 시작했으나, 복잡성이 실제로 얼마나 사용되고 있으며, 어떤 주제를 다루고 있는지에 대한 체계적인 검토는 부족하다. 복잡성이 의학교육의 개발 및 이해에 어떻게 기여하고 있는지를 밝히는 것은, 다른 이들이 의학교육 프로그램을 개발하고 연구하는 데 중요한 정보를 제공할 수 있다.

복잡성은 과학적 패러다임으로서 1970~80년대에 큰 관심을 받기 시작했으며, 이는 다양한 전문 분야의 과학자들이 비선형적(nonlinear)이며 현실 세계의 역동성을 반영하는 현상들을 이해하려는 공동의 노력에서 비롯되었다 [5]. 이는 수세기 동안 지배적이었던 환원주의(reductionism)적 과학 패러다임에서 벗어나려는 움직임이었다. 복잡성 과학(complexity science)은 전체를 구성요소들의 단순한 합으로 설명할 수 없다는 새로운 인식에서 출발했다.

복잡성의 핵심 개념은 복잡적응시스템(complex adaptive systems)이다. 이는 여러 개별 구성요소 또는 행위자(agent)들로 구성되며, 이들은 일정한 규칙에 따라 행동하고 상호작용하며, 시스템 내 다른 행위자들의 피드백에 반응한다. 이러한 상호작용과 적응을 통해 역동적이고 자가조직적인 특성이 나타나며, 전체 구조 또는 시스템이 ‘출현(emergence)’하게 된다 [5,6].

복잡성은 최근 사회 시스템(social systems), 특히 보건의료와 교육 시스템을 이해하는 데 점점 더 널리 사용되고 있다 [7,8,9]. 이 관점에서 핵심은 보건의료를 상호의존적인 복잡적응시스템들의 연쇄로 이해하는 것이다 [10]. 이러한 관점에서, 본 문헌고찰은 복잡성이 의학교육에서 어느 정도까지, 어떤 방식으로 사용되고 있는지를 탐구한다. 이를 통해 의학교육 및 의학교육 연구에 종사하는 이들이 복잡성 개념이 자신들의 실천에 어떤 관련성이 있는지를 판단하는 데 도움을 줄 수 있다.

이 분야의 초심자에게는 용어의 혼란이 있을 수 있으나, 반드시 짚고 넘어가야 한다. ‘complexity science’, ‘complexity theory’, ‘complexity research’, ‘complex systems research’, ‘the science of complexity’, 심지어 단순히 ‘complexity’까지, 유사한 분야를 지칭하는 여러 용어들이 혼용된다. 이러한 용어들은 복잡성 개념에 대한 서로 다른 지향을 내포할 수 있으나, 하나의 큰 틀로 묶을 수 있으며 [11], 본 논문에서는 이를 포괄적으로 ‘복잡성(complexity)’이라는 용어로 지칭한다.

또한 복잡성(complexity)과 복잡함(complicatedness)의 구분도 매우 중요하다. 복잡한 시스템(complicated systems)은 개별 요소의 총합으로 이해될 수 있으나, 복잡한 시스템(complex systems)은 상호작용하는 구성 요소들 간의 관계에 의해 형성되는 집합적이고 출현적인 결과로 인해, 단순히 개별 요소들을 분석하는 것으로는 전체를 이해할 수 없다 [7].

복잡성에는 다양한 지향과 접근이 존재한다. Morin [12]과 Manson [13]은 이러한 다양한 지향을 자세히 구분하며, Castellani [11,14]는 복잡성을 “사고의 혁명 – 패러다임의 전환”이라고 표현하면서, 복잡성이 글로벌 사회의 복잡한 사회문제를 다루기 위한 혁신적 시도들의 집합이라고 설명한다.

복잡성을 교육이론으로 제안하는 학자들은 학습을 복잡한 시스템에서 발생하는 복합적 과정으로 이해하며, 교육 시스템의 맥락 속에서 지식이 출현(emergence)하며, 잘 설계된 시스템은 적응적이며 회복탄력적(resilient), 반응적이며, 다른 시스템들과 네트워크를 형성한다고 주장한다 [15,16,17,18,19].

Castellani와 Gerrits는 교육, 보건의료, 공중보건을 시스템 이론과 복잡 시스템 이론의 주요 주제(content topics)로 식별한다 [11]. 복잡성을 교육의 분석 틀로 사용하면, 교육을 보다 강의 중심(didactic)이 아닌, 변혁적(transformative)으로 재구성할 수 있으며, 이는 Dewey [19], Vygotsky [20]와 같은 선행 학자들과 연결된다.
Alhadeff-Jones는 복잡성이 지배적인 사고체계를 도전하는 전제와 원칙을 제공한다고 설명하며 [15], Doll은 학습을 전문가에서 초심자로의 일방적인 전달이 아닌, 다양한 관점이 공유되고 커리큘럼이 ‘개방적이고, 역동적이며, 관계지향적이고, 창의적이며, 시스템지향적’이라고 본다 [19].
Davis와 Sumara는 복잡성을 교육이론으로 간주할 수 있다고 주장하며 [17], Byrne은 복잡성의 관점을 커리큘럼 전반에 통합할 것을 제안한다 [16].
Mason은 복잡성에 기반한 교육연구는 기존의 입력-출력 기반의 블랙박스 인과모형을 피하고, 커리큘럼과 교육을 ‘출현하는 현상(emergent phenomenon)’으로 이해한다고 강조한다 [21].

본 문헌고찰의 목적은 복잡성이 의학교육에서 어떻게 ‘블랙박스’를 해제(unlock)하는지, 그리고 앞으로 어떻게 해제할 수 있는지를 탐구하는 데 있다.

연구 방법 (Methods)

이 문헌고찰은 전형적인 리뷰 유형의 범주에 깔끔하게 들어맞지 않는다. 초기 문헌 스코핑 과정에서, 의견이나 논평, 개념적 혹은 이론 구축을 위한 글, 복잡성을 이론적 틀로 사용한 실증 연구들까지 통합할 수 있는 방법론이 필요하다는 점이 확인되었다. 메타내러티브 리뷰(meta-narrative review) 방법론은 이러한 목적에 부합하는 매력적인 접근이었는데, 이는 기존 이론이 어떤 현상을 설명하지 못할 때 새로운 이론이 제안되며 과학은 패러다임 전환을 겪는다는 토마스 쿤(Thomas Kuhn)의 이론에 기반하고 있기 때문이다 [22]. 이러한 관점은 본 고찰의 목적과 잘 부합되었으나, 메타내러티브 리뷰는 특정 주제에 대해 다양한 연구 전통을 탐색하는 데 중점을 두는 반면, 본 고찰은 단일한 인식론적 접근인 '복잡성(complexity)'이 의학교육이라는 실천 및 연구 분야에 미친 영향을 집중적으로 다루고자 한다는 점에서 그 틀과는 다르다. 그럼에도 불구하고 메타내러티브 리뷰의 핵심 원칙들은 본 고찰의 수행 방식에 있어 프레임워크로서 유지되었다. 따라서 본 고찰은 서사적(narrative) 문헌고찰이면서도 메타내러티브 리뷰의 핵심 원칙들을 반영하여 체계적인 접근법을 취하고 있다.

이 고찰의 목적은 복잡성과 의학교육을 모두 다루는 모든 출판물을 통합하여, 의학교육 내 복잡성의 위치에 대한 풍부한 그림(rich picture)을 그리는 것이다. 이를 위해서는 복잡성이 의학교육에 어떻게 통합되어 왔는지를 설명하는 내러티브를 구축함과 동시에, 복잡성이 실제로 활용되었거나 이론화되었던 의학교육의 다양한 영역을 주제별로 탐색할 필요가 있다. 메타내러티브 리뷰의 여섯 가지 핵심 원칙은 실용성(pragmatism), 다원성(pluralism), 역사성(historicity), 논쟁성(contestation), 반성성(reflexivity), 동료 검토(peer review)이며 [23], 본 고찰의 맥락에서 이러한 원칙에 대한 논의는 추가자료 1(Additional Materials 1)에 수록되어 있다.

반성성과 동료 검토를 통해 본 고찰 팀은 메타내러티브 리뷰에 요구되는 '모든 연구 전통의 포괄적 수용(pluralism)'이 본 연구의 단일 인식론적 접근에 집중하는 목적과 상충됨을 인식하게 되었고, 이에 따라 실용적 접근(pragmatic approach)을 채택하였다. 또한 본 고찰은 개념적(conceptual) 논문을 포함하며, 실증 연구에만 초점을 두지 않기 때문에 국제 체계적 리뷰 등록 기관인 PROSPERO [24]에는 등록 대상이 아니었다.

관련 문헌의 확인은 2015년 스코핑 작업으로 시작되었다. Medline 데이터베이스를 반복적으로 검색하고, 관련 논문의 참고문헌을 통해 추가 문헌을 찾아내었으며, 핵심 논문에 대해서는 전방향 및 역방향 인용 추적(forward/backward citation tracking)도 실시하였다. 복잡성 또는 의학교육과 관련된 책들도 검토되었고, 이 과정에서 저자들은 보건의료와 더 넓은 문헌에서의 복잡성 사용에 대한 친숙함을 쌓게 되었다. 이후 2022년 11월, 아직 확인되지 않은 문헌을 포괄적으로 수집하기 위해 다섯 개의 데이터베이스에 대해 체계적인 검색(systematic search)을 실시하였다 (표 1 참조). 검색 절차 및 결과는 수정된 PRISMA 다이어그램으로 Fig. 1에 제시되어 있다.

표 1. 사용된 데이터베이스 및 검색어

그림 1. 수정된 PRISMA 다이어그램 – 문헌 검색 절차를 시각화한 그림

모든 유형의 문헌이 포함될 수 있도록 하였으며, 여기에는 이론 논문, 편지, 의견/논평, 사설 등도 포함되었다. 문헌은 복잡성에 실질적으로 관여한 경우 포함되었으며, 그 기준은 다음 중 하나 이상에 해당해야 한다:

해당 문헌의 주요 목적이 의학교육 맥락에서 복잡성 개념에 대한 이해를 증진시키는 것일 경우
복잡성이 이론이나 논평의 구축, 또는 실증 연구를 지원하는 데 도구적으로 사용되었으나 주요 초점은 아닌 경우
복잡성이 이론적 렌즈 또는 중요한 요소로 사용되었으나 핵심 주제는 아닌 경우

또한 의사 교육(undergraduate, postgraduate, 평생교육 포함)과 실질적으로 관련된 문헌도 포함되었으며, 의사 교육과의 관련성이 낮거나 복잡성을 단순히 언급하는 수준에 그친 논문은 제외하였다. 이외의 제한 조건은 두지 않았다.

제목과 초록을 먼저 스캔하여 적합성을 판단한 뒤, 적합 가능성이 있는 문헌은 전문을 확보하여 위 기준에 따라 최종 포함 여부를 결정하였다. 이 과정은 한 명의 연구자(KO)가 수행하였고, 두 명의 공저자가 이를 감독하고 검토하였다. 본 고찰의 목적이 결과 기반(outcome-based)이 아닌 기술적 분석(descriptive analysis)인 점을 감안할 때, 이 과정이 재현 가능(replicable)하지 않다는 것은 제한점으로 간주된다. 이는 질적 연구(qualitative research)와 유사하게, 결과는 1저자의 경험과 전문성에 크게 의존하며, 저자는 수년간 이 주제와 관련된 이론 및 문헌에 대해 깊이 있는 이해를 쌓아왔다.

수집된 서지 정보는 저자명, 출판연도, 학술지명 등을 포함하였고, 포함된 실증 논문 중 정량적 방법을 사용한 연구는 없었기에 정성적 데이터만 추출하였다. 모든 문헌은 전체적으로 검토되었으며, 개별 요약이 작성되었다. 이 요약들을 분석하여 각 문헌이 포함하는 주제를 식별하고, 공통 주제를 도출한 뒤, 대부분의 문헌(83편 중 50편)은 둘 이상의 주제를 다루고 있음을 확인하였다 (전체 목록 및 주제 분류는 추가자료 2에 수록). 각 문헌의 핵심 메시지를 추출하고 이를 주제별로 통합하여, 의학교육 학술 문헌에서 복잡성이 어떻게 활용되고 있는지를 설명하는 내러티브와 주제 요약을 제시하였다. 편향 위험성(risk of bias) 평가는 본 연구 목적을 달성하는 데 필요하지 않다고 판단하였다.

결과 (Results)

서지 정보(Bibliographic information)

총 83편의 출판물이 포함되었으며 [18, 25–106], 이 중 17편은 논평(commentary), 46편은 개념적(conceptual) 논문, 19편은 실증적(empirical) 연구 결과를 보고한 논문이었다. 실증 연구의 대부분은 사례 연구(case study) 또는 프로그램 평가(program evaluation)에 해당되었다. 총 57명의 1저자(primary author)가 있었으며, 이 중 15명은 두 편 이상의 논문에서 1저자로 참여하여 전체의 거의 절반(49.4%)을 차지하였다. 출판물은 대부분 영어권 국가에서 출간되었으며, 특히 미국, 캐나다, 영국이 각각 전체의 25% 이상을 차지하였다(표 2 참조). 연도별 출판 편수는 그림 2에 제시되어 있다. 2001년부터 점진적으로 증가하다가 2010년에 급증(spike)하였으며, 2019년에는 감소, 그러나 2021년과 2022년에는(비록 불완전한 자료이지만) 다시 증가세를 보이고 있다. 출판물은 총 28개의 출처(source)에서 나왔으며, 25편은 학술지 논문, 3편은 책의 챕터였다. 특히 6개의 학술지는 각 5편 이상의 논문을 수록하였는데, 이들은 Academic Medicine, BMC Medical Education, Journal of Interprofessional Care, Journal of Evaluation in Clinical Practice, Medical Education, Medical Teacher였다.

표 2. 포함된 연구의 특성

그림 2. 연도별 출판 편수 – 복잡성과 의학교육 간의 연결 양상

개요(Overview)

복잡성이 의학교육 문헌에 시간적으로(temporal) 그리고 공간적으로(spatial) 어떻게 도입되고 진화했는지를 개관한 후, 고찰된 문헌들이 의학교육의 목적, 가치, 복잡성과의 관계에 대해 어떤 관점을 제시하고 있는지를 논의한다. 특히 복잡성이 사회-물질성(socio-materiality)과 자주 결합되어 논의되었기 때문에, 두 개념 간의 관계도 함께 다룬다. 이어지는 본문에서는 복잡성이 의학교육의 특정 측면들에 이론적 렌즈로 사용되거나 중요한 개념으로 활용된 일곱 가지 주제 영역에 대해 주제분석(thematic analysis)을 제공한다. 이 일곱 가지는 다음과 같다:

역량(competency)과 역량강화(capability)
지식과 학습이론(knowledge and learning theories)
교육과정, 프로그램 및 교수개발(curricular, program and faculty development)
프로그램 평가 및 의학교육 연구(program evaluation and medical education research)
평가 및 입학(assessment and admissions)
전문직업성과 리더십(professionalism and leadership)
시스템에 대한 학습, 시스템 내 학습, 시스템을 위한 학습(learning for systems, about systems, and in systems)

그림 3은 이러한 결과를 도식화한 것이다.

그림 3. 복잡성과 의학교육에 관한 서사 구조(Narratives of complexity and medical education)

🧭 전체 구조 요약

이 그림은 왼쪽에서 오른쪽으로 이론적 개념에서 응용 영역까지 확장되는 흐름을 보여주며, 복잡성 이론이 어떻게 의학교육과 보건의료 시스템에서 활용되고 있는지를 서사적으로 설명합니다. 그림은 총 네 가지 층위로 구성되어 있습니다:

Complexity (복잡성)
Complexity as a sociomaterial approach (사회-물질성적 접근으로서의 복잡성)
Medical Education (의학교육)
Healthcare Systems (보건의료 시스템)

🔹 Complexity (복잡성) ⬅️ 가장 왼쪽 텍스트 번역

복잡성은 논쟁의 여지가 있다: “어떤 이들에게 복잡성은 단지 일시적 유행에 불과하며, 또 다른 이들에게는 기존의 개념적 틀을 보완하거나, 심지어는 병든 뉴턴식 세계관으로부터 벗어난 선구적인 돌파구다.”
“Complexity is contested: ‘for some it is merely a passing fad, for others an interesting complement to accepted conceptual frameworks, and for others it is a pioneering break from a moribund Newtonian worldview.’” (1, p.412)
복잡성의 과학이나 단일한 복잡성 이론은 존재하지 않는다.
“… neither a single science of complexity nor a single complexity theory exists...” (2, p.14)
그러나 복잡성이 해주는 일은 무엇인가? “복잡성의 핵심 기능은 환원주의 패러다임을 넘어서서, 복잡계(complex systems)의 새로운 이해로 나아가는 길을 여는 것이다.”
“However, what complexity does is to allow us to ‘move beyond the traditional paradigm of reductionism towards a new understanding of seemingly irreducibly complex systems.’” (2, p.xi)

🔹 복잡성의 사회-물질적 접근 (Complexity as a sociomaterial approach)

💬 왼쪽 중앙 텍스트 번역

사회-물질적 관점은 전체 시스템을 통합적으로 바라본다. 인간/비인간 행위와 지식을 시스템적 얽힘 속에서 이해하며, ‘시스템’과 그 ‘요소들’이 무엇인지 설정하게 되는 경계 형성과 배제의 과정을 인정하고 탐구한다.
“Sociomaterial perspectives examine the whole system, appreciating human/non-human action and knowledge as entangled in systemic webs, and acknowledging the processes of boundary-making and exclusion that establish what is taken to be a ‘system’ and its ‘elements.’” (4)
복잡성 교육 시스템: “복잡성 원칙은 ‘적용’하는 것이 아니라, 사람들이 그 원칙을 함께 해석하고 발전시키는 데 참여하는 것이다. 이 의미에서 복잡성 이론은 교육 이론으로서의 적절한 확장을 이룰 수 있다.”
“… there is an expectation of participation in the emergence and evolution of insights. One does not ‘apply’ complexity principles; one takes part in their articulation and elaboration. In this sense ... complexity theory can be properly construed as an educational theory.” (5, p.43)

🔹 의학교육 (Medical education)과 그 내부 영역

복잡성이 의학교육 분야에 적용되는 구체적인 주제 영역들이 다음과 같이 배치되어 있습니다 (중앙 영역):

🧩 핵심 주제 (Venn 다이어그램 형태)

Knowledge and learning theories (지식 및 학습 이론)
Competency and capability (역량 및 능력)
Program evaluation (프로그램 평가)
Medical education research (의학교육 연구)
Curricular and program development (교육과정 및 프로그램 개발)
Faculty development (교수개발)
Admission and assessment (입학 및 평가)
Professionalism (전문직업성)
Leadership (리더십)

🔹 보건의료 시스템과의 연계

의학교육은 결국 보건의료 시스템(Healthcare systems)의 일부로 존재하며, 복잡성 이론은 이러한 맥락적 상호작용 속에서 다음과 같은 학습 영역에도 영향을 미칩니다:

Learning for systems (시스템을 위한 학습)
- Interprofessional learning (다학제 학습)
- Simulation-based education (시뮬레이션 기반 교육)
Learning about systems (시스템에 대한 학습)
Learning environments (학습 환경)

이 구조는 교육이 단지 지식을 전달하는 것이 아니라, 시스템 안에서, 시스템에 대해, 시스템을 위해 학습하는 통합적 과정임을 보여줍니다.

🧭 요약 해설

이 그림은 복잡성이 어떻게 의학교육에 점진적으로 도입되어 왔는지를 시간적 흐름과 시스템적 구조 안에서 보여줍니다. 복잡성은 단일한 이론이 아니라, 다양한 사회적·물질적·교육적 개념들과 얽히면서, 다음과 같은 확장을 이루고 있습니다:

➡️ 이론(Complexity) → 관점(Sociomateriality) → 적용(Medical education) → 시스템(Healthcare system)
🌀 중심에는 비선형성, 출현, 자기조직화, 연결성이 있으며,
⚙️ 교육자들은 이 관점들을 활용하여 보다 실질적인 교육 설계 및 혁신을 시도하고 있습니다.

참고 문헌:

Manson SM. Simplifying complexity: a review of complexity theory. Geoforum. 2001;32(3):405–414.
Mitchell M. Complexity: A guided tour. New York, NY: Oxford University Press; 2009.
Stacey R. Emerging strategies for a chaotic environment. Long Range Plann. 1996;29(2):182–189.
Fenwick T, Nerland M, Jensen K. Sociomaterial approaches to conceptualising professional learning and practice. Journal of Education and Work. 2012;25(1):1–13.
Davis B, Sumara D. Complexity as a theory of education. TCI (Transnational Curriculum Inquiry). 2009;5(2):33–44.

복잡성 개념의 의학교육 도입 (The insertion of complexity into medical education)

복잡성이 의학교육의 이론으로 자리잡아가고 있다는 근거들이 존재하지만, 현재까지 발표된 논문들은 대부분 영어권 국가에서 출판되었으며, 미국, 캐나다, 영국에서 전체의 84%, 호주에서 추가로 10%가 출간되었다. 전체 논문 중 거의 절반(41편)은 15명의 1저자가 두 편 이상을 발표한 경우에 해당하며, 비서구권 지역에서는 복잡성이 의학교육 문헌에 거의 등장하지 않고 있다. 일부 소수의 저자들이 전체 문헌에서 큰 비중을 차지하고 있음을 표 1에서 확인할 수 있다.

초기 논문들은 복잡성을 의학교육에 적절한 이론으로 정립하려는 시도였으며, 복잡성을 지식 및 학습이론, 역량과 능력(capability)에 연결하는 방향으로 진행되었다. 이후의 논문들은 복잡성을 교육과정 개발에 적용하거나, 의학교육의 보다 구체적인 측면을 설명하거나 탐색하는 렌즈로 사용하였다. 이는 그림 2에서도 확인할 수 있으며, 초기 문헌은 (정사각형 형태의) 양파 구조의 바깥층에 위치하고, 시간이 흐르며 보다 구체적인 의학교육 주제를 다룬 논문들이 안쪽 핵심(core)에 배치되는 것으로 시각화되었다.

형식적으로 본 고찰에 포함되지는 않았으나 언급할 가치가 있는 하나의 문헌은 미국의과대학협회(AAMC) 제100차 연례 회의에서 발표된 초청 강연이다 [107]. 이 에세이는 복잡성 개념을 명시적으로 언급하지는 않지만, 당시 산타페 연구소(Santa Fe Institute)를 중심으로 복잡성이 확산되던 흐름 속에서, “음악의 교향곡”이라는 은유는 복잡성과 공명하며, “각 음악 조직 수준에는 단순한 수준에서는 예측할 수 없는 출현적 속성이 있다”는 결론이 복잡성의 본질과 맞닿아 있다 [107]. 흥미롭게도 포함된 논문 중 하나는 동일한 음악 은유(musical metaphor)를 활용하고 있다 [79].

그로부터 약 10년 뒤, BMJ(British Medical Journal)에 복잡성을 보건의료 전문직에 도입하는 네 편의 연재 논문이 발표되었고, 이 중 하나는 교육에 직접적으로 초점을 맞추었다 [54, 108–110]. 이 논문은 복잡성과 의학교육을 연결짓는 데 있어 주요 전환점(sentinel publication)이 되었고, 이후 연간 발표 논문 수가 증가, 특히 2010년에는 급증하게 된다(그림 2 참조). 이러한 증가의 배경 중 하나는 Journal of Evaluation in Clinical Practice에서 복잡성과 보건의료 교육을 주제로 한 특집호(special issue)가 발간되었기 때문이며, 이 특집호의 사설에서는 기존의 환원주의적 설명보다 현대적 학습이론과 개념들이 의학교육에 더 적합하다고 주장하였다 [80]. 포함된 논문 5편이 이 특집호에서 출판되었다 [18, 30, 45, 80, 97]. 또 하나의 2010년 주요 사건은 플렉스너 보고서(Flexner Report) 100주년이었으며, 포함된 두 편의 논문이 향후 100년을 복잡성의 틀로 조망하고 있다 [68, 81].

2011년에는 복잡성이 의학교육 문헌에 도입되는 방식 자체에 대한 문제제기가 등장하였다. 특히, 선형적 연구 방법론을 희생하면서까지 복잡성이 채택되는 경향에 대한 비판이었다 [84].

Norman은 혼돈과 복잡계의 진정한 정의와 기원을 고려할 때, 의학교육은 이와 부합하지 않는다고 주장했다. 복잡계는 특정 특성을 지니며, 교육 시스템에는 그런 특성이 결여되어 있고, 선형적 접근 또한 유익한 통찰을 제공해왔다는 것이다.
이에 대해 Regehr는, 실험적 방법론을 중단하자는 것이 아니라 잘못된 방식으로 사용되는 것을 지적한 것이며, 비록 은유가 과도하게 사용될 위험은 있지만, 복잡성은 개입을 단순한 선형 요소로 환원하지 않게 하는 또 다른 사고방식을 제공한다는 점에서 가치가 있다고 반박하였다 [89].

이 논쟁의 핵심에는 저자들이 채택한 복잡성의 지향성(orientation)이 놓여 있는 것으로 보인다. Cristancho 외 [42]는 의학교육에서 복잡성이 활용되는 방식을 고찰하며, 연구자들이 복잡성의 다양한 지향성을 충분히 이해하지 못한 채 사용하는 것이 문제라고 지적하고, 다양한 지향성을 인정하는 건설적 대화의 필요성을 강조하였다. 이들은 복잡성의 다양한 지향성을 설명하는 여러 유효한 틀을 소개하며, 그중에서도 Manson의 분류체계를 주목하였다 [13]. 이 체계는 복잡성 과학을 다음과 같이 세 가지로 분류한다:

Algorithmic: 수학 기반
Deterministic: 물리학 기반
Aggregate: 생물학 기반

이 세 가지 모두 공통적으로 환원주의적 설명에 반대하며, 시스템의 본질에 주목한다. Bleakley 또한, 복잡성을 보다 자유롭고 확장적으로 해석하려는 자신과 같은 학자들과, 그러한 해석에 반대하는 이들 사이의 “학문적 논쟁(academic spat)”을 인정하며, 자신은 시스템 이론, 혼돈 이론, 네트워크 이론과 같은 전체론적 모델로의 전환을 지지한다고 설명하였다 [30]. 유사한 논쟁은 보건의료 문헌에서도 전개된 바 있다 [108, 109, 112–114].

2020–2021년의 출판량 감소는 COVID-19 팬데믹으로 인해 의학교육계가 적응(adaptation) 문제 해결에 집중하게 된 영향으로 해석할 수 있다. 최근의 한 논문은 COVID-19 팬데믹의 맥락 속에서 복잡성과 의학교육의 관계를 다루었다 [85].

의학교육을 위한 이론적 렌즈로서의 복잡성 (Complexity as a theoretical lens for medical education)

Doll Jr와 Trueit는 의학교육의 역사적 맥락을 설명하며, 그것이 아리스토텔레스적/프톨레마이오스적 세계관에서 코페르니쿠스적/뉴턴적 관점으로 전환되었고, 현대에는 또 다른 패러다임 전환을 맞이하였다고 설명한다. 이 새로운 전환은 실험적 전통이 삶의 복잡함, 고유성, 생명력을 과도하게 배제해왔다는 인식에서 비롯된다 [45]. Davis와 Sumara도 이에 동의하며, 유클리드 및 뉴턴식 전제에 대한 방대한 반증이 존재한다고 주장하고, 복잡성의 기여는 많은 현상이 출현(emergence)이라는 수준에서만 이해될 수 있음을 보여주는 데 있다고 본다 [18].

복잡성은 건강전문직 교육의 선형적 환원주의 접근을 비판하고, 교육 시스템을 탐구하는 새로운 방식을 제공한다 [49, 80, 81]. 중첩된 학습 적응 시스템(nested learning adaptive systems) 개념은 교수행위의 실제(pragmatics)를 재고하도록 만들며 [18], 복잡성의 효용은 사람과 시스템 간 상호연결성(interconnection)에 집중하는 데 있다 [64].

Mennin은, 의학교육이 당면한 도전들은 점진적 변화가 아닌 패러다임 수준의 변화를 필요로 하며, 복잡성은 그러한 전환을 고려하게 만드는 유효한 접근이라고 주장한다 [82]. 적용 복잡성(applied complexity)은 보건의료와 교육에 적용되는 복잡성의 한 분과로 간주되며 [11], 만병통치약은 아니지만 사회적 복잡성을 탐구하는 여러 유용한 도구들을 제공할 수 있다 [14].

다만, 복잡성을 협업 기반 전문성 학습(professional learning in collaboration)에 적용할 때는 신중함이 요구된다고 Fenwick은 주장한다. 복잡성은 원래 수학적 및 생태학적 시스템에서 비롯되었기 때문에, 인간 활동에 단순히 전이시키는 것에는 한계가 있다는 것이다 [49]. 이러한 주장은 Paley의 비판적 관점과도 맞닿아 있으며 [115], 이들은 복잡성 개념을 은유적으로 혹은 낭만적으로 사용하는 경향에 반대하며, 출현(emergence)의 복잡한 사회-물질적 역학을 심도 있게 분석할 것을 촉구한다.

사회-물질성과 복잡성 (Sociomateriality and complexity)

본 고찰에 포함된 복수의 연구자들은 사회-물질성(Sociomateriality)을 언급하며 복잡성을 사회-물질적 접근의 일환으로 인식하고 있다 [51, 71, 72, 75, 78, 101]. 이는 Fenwick의 저작 [49, 50]에 영향을 받은 것으로, 그는 복잡성이 사회 시스템과 관련될 때 사회-물질성과 공통된 전제를 공유한다고 설명한다. 사회-물질성은 조직연구에서 발전된 접근법으로, “일상생활에서 사회적 요소와 물질적 요소가 얽혀 있으며, 서로를 구성한다(constitutive entanglement)”는 관점을 취한다 [116]. 이 접근은 기술적 요소와 사회적 요소가 본질적으로 분리 불가능하다는 관점을 강조하며, 인간을 중심에 두기보다는 물질과 사회적 실천 간의 비선형적 관계를 탐구하는 이론적 방향을 제시한다. 실천적으로는, 사회적 요소와 물질적 요소가 결합하여 전문 직업 활동을 형성하고 실행하게 된다 [58].

복잡성은 사회-물질성과 연관된 다수의 이론적 접근들 중 하나로 간주되며, 이들은 각각의 기원은 다르지만 공통적으로 물질과 사회적 실천 간의 비선형적 관계에 주목한다 [49, 50, 51, 71, 72, 75, 78, 101]. 사회-물질성과 복잡성은 모두 시스템을 전체로서 이해하는 것의 중요성을 강조하는데, 사회-물질성은 물질적 조건과 사회적 관계 간의 상호연결성, 복잡성은 시스템 구성 요소 간 상호작용을 통해 출현적 특성이 발생함에 초점을 둔다. 이 두 접근은 사회 시스템 내 및 사회 시스템 간 상호연결성을 고려할 때 서로 보완적인 관점을 제공한다.

사회-물질성에 기반한 연구 접근은 “조직을 구성하는 다중적, 출현적이며 변화하는 사회-물질적 집합체”를 인식하고 조사할 수 있게 한다는 점에서 그 의의가 있다 [116]. 이러한 관점은 전문성 학습의 복잡한 역학(messy dynamics)을 가시화하는 새로운 연구 방법을 열어준다 [117]. 그러나 의학교육에서는 여전히 물질성(materiality)의 중요성이 충분히 주목되지 않고 있으며, 인간 중심적 시각이 사회적·물질적 힘 간의 관계를 간과하거나, 근거중심 모델과 임상실천의 사회-물질적 조건 간의 갈등을 인식하지 못하게 한다 [50].

Fenwick [50]과 Goldszmidt [58]는 의학교육에서 사회-물질적 접근의 가치를 추가로 탐색하였다. Goldszmidt는 내과 병동의 일상을 묘사하면서, 사회적 요소와 물질적 요소가 팀의 일상 업무에 어떻게 얽혀 있는지를 보여주었으며, 이러한 렌즈가 기존의 문제를 탐구하는 새로운 질문과 방식을 가능하게 한다고 주장한다. Fenwick은 의학 실천과 학습에서 세 가지 주요 우려를 지적하는데, 첫째 물질성에 대한 관심이 부족하며, 둘째 인간 중심적 시각이 사회적·물질적 힘 간의 관계를 간과하고, 셋째 근거중심 이상과 실제 임상 실천의 사회-물질적 조건 간의 충돌이 존재한다는 점이다. 사회-물질적 접근은 사회적·물질적 힘, 문화, 자연, 기술이 일상적 실천에 얽혀 있다는 관점을 공유하는 다양한 이론들을 포괄하며 [50], 의학교육에서 이러한 접근은 사회적·물리적 환경 간의 관계와 이들이 학습에 미치는 영향을 중시한다 [78].

역량(Competency)과 역량강화(Capability)

Fraser와 Greenhalgh는 이 분야의 고전적 논문에서, 복잡성 사고(complexity thinking)는 의학교육자에게 역량강화(capability)에 초점을 둘 것을 요구한다고 주장한다. 이때 capability는 “변화에 적응하고, 새로운 지식을 창출하며, 지속적으로 수행을 개선할 수 있는 능력”으로 정의된다 [54]. 이들은 또한 이러한 capability를 달성하기 위한 교육학적 접근도 함께 제안하였다. Rees와 Richards는 교육자 자신이 복잡성에 익숙하다면 학습자의 capability를 더 효과적으로 개발할 수 있다고 주장한다 [87].

Aron [25], Cooper와 Geyer [38]는 competency와 capability를 구분하며, competency는 기초의학지식의 습득을 통해 달성되며 capability의 전제조건으로 간주된다. 의학교육에서 기초의학지식을 임상 경험에 통합하는 것은 확립된 개념이지만, 이를 복잡한 임상 환경에서 실제로 전이(transfer)하기 위해서는 capability가 필요하며, 이는 학습이 출현적인 과정(emergent process)이라는 인식을 반영한다 [25, 38, 46].

Dornan 외 [46]는 capability를 지식, 기술, 개인적 자질, 이해 등을 임상 실천에 통합하는 능력으로 정의하며, 이는 실천 속에서의 경험을 통해서만 개발될 수 있고, 기존의 역량기반 의학교육(competency-based medical education) 틀로는 설명되지 않는다고 본다. Batt 외 [27]는 보건의료 교육에서의 competency 프레임워크를 시스템 사고(systems thinking)에 기반한 접근으로 개선할 수 있으며, 이를 통해 기존에 간과되었던 임상실천의 특성을 가시화할 수 있다고 주장한다. Fenwick과 Dahlgren [51]도 capability란 복잡한 임상 환경에서 기술을 통합할 수 있는 능력과 관련이 있다는 주장에 동의하지만, 동시에 복잡성 자체는 competency와 capability를 명확히 구분하지 않으며, 복잡성 개념은 개별 수행(individual performance)이 아닌 시스템 수준의 capability를 설명하는 데 더 적합하다고 경고한다.

지식과 학습이론 (Knowledge and learning theories)

복잡성은 지식이 어떻게 습득되는지, 그리고 기존 학습이론과 어떤 관계를 가지는지를 설명하는 데 유용한 분석의 틀(lens)을 제공한다 [29, 30, 32, 34, 44, 48, 50, 92, 95, 98]. Bleakley는 복잡성을 보다 자유롭게 해석하는 입장(liberal line)을 취하며, 이는 개별 학습이 아닌 협력 기반 학습(collaborative education)을 강조하는 현대 사회학습이론(social learning theories)과 맥락을 같이 한다고 본다 [30].

본 고찰에 포함된 연구자들은 복잡성과 관련된 다양한 학습이론을 확인하였으며, 여기에 포함된 이론으로는 스크립트 이론(script theory), 동화 이론(assimilation theory), 자기조절 학습(self-regulated learning), 정황적 인지(situated cognition) [48], Paragogy 및 Heutagogy [34], Dreyfus 모델 및 Satir 모델 [44], 문제기반학습(PBL) [44, 79], 실천공동체(Communities of Practice), 반성적 학습, 변혁적 학습(transformative learning) [92] 등이 있다. 이러한 다양성은 Davis와 Sumara가 주장한 바와 같이, 복잡성이 다양한 관점을 아우르는 담론 간 담론(interdiscourse)으로 진화하고 있으며, “경청하고, 참여하며, 관계 맺는 수사학(rhetoric)”에 주의를 기울이는 성격과 일치한다 [18].

Bleakley는 오컴의 면도날 전통(Ockham’s razor)을 원용하며, 의학이 본질적으로 환원주의적이며, 의학교육자들은 임상의이지 학문적 공동체는 아니며, 그들의 지배적 과학 패러다임이 복잡성과 조화되지 않는다는 점을 지적한다 [30]. 복잡성을 인간 삶의 사회적·문화적 영역에 적용하는 것에는 논쟁의 여지가 있지만, Bleakley는 복잡성의 자유로운 해석이 사회학습이론과의 연결을 가능하게 하며, 이를 통해 의학교육을 보다 효과적으로 이해할 수 있다고 본다 [30].

교육과정, 프로그램, 교수개발 (Curricular, program and faculty development)

Davis와 Sumara [18], Doll Jr와 Trueit [45], 그리고 Fenwick과 Abrandt [51]는 복잡성을 교육에 있어 변혁적 이론(transformative theory)으로 간주하는데, 이들은 대체로 의학교육 외의 영역에서 경험을 쌓은 교육학자들이다. 변혁(transformation)까지는 아니더라도 개발(development)은 복잡성을 의학교육에 적용한 문헌에서 일관되게 드러나는 핵심 주제였다.

복잡성을 교육과정 및 프로그램 개발을 위한 이론적 틀로 활용하는 사례는 매우 광범위하게 나타났으며 [25, 38, 40, 44, 53, 57, 71, 73, 81, 105], 의학교육의 다양한 현상을 설명하고 개선하기 위한 틀로서 기존의 환원주의적 접근은 필요하지만 충분하지 않다는 인식이 공유되었다 [25, 40, 55, 73, 80, 81]. 복잡성의 원칙을 적용한 교육과정의 설계, 개발, 수정에 대한 안내가 제시되었으며 [57, 73, 81], 구체적인 사례로는 기초 및 임상과학의 통합 [25], 교육 서비스와 임상 서비스의 통합 [44], 역량기반 의학교육 [53], 그리고 다학제간 교육(interprofessional education) [38, 40, 105] 등이 있었다.

Mennin은 복잡성의 핵심 개념들을 의학교육자에게 소개함으로써, 교육과정 통합과 교수-학습 역동성에 대한 기존 접근을 재검토하고 재구성(reframe)하도록 촉진하고자 하였다 [81]. 그는 교육과정 설계 과정을 여러 복잡적응시스템에 중첩되어 있는 또 하나의 복잡적응시스템으로 간주하며, 자기조직화(self-organisation)를 하향식(top-down)이 아닌 상향식(bottom-up) 교육과정 개발의 원리로 강조하였다. 상호작용적(interactive) 교육과정은 반복적 상호작용(recursive interaction), 교란(disturbance)의 증폭, 그리고 자기조직화 가능성을 높이는 것으로 설명되었으며, 상향식 접근과 하향식 접근은 상호 보완적임이 언급되었다 [81].

Goldman과 Mintz는 공유 리더십(shared leadership) 틀 내에서 변화는 출현(emergence)이라는 관점, 자기조직화, 단순한 규칙과 일관된 원칙의 유지, 지속적인 적응이라는 복잡성의 원칙이 교육과정 개편에 어떻게 적용되었는지를 기술하였다 [57]. 복잡성은 의학교육에서 과학과 예술을 연결하는 통합 이론(unifying theory) 역할을 하며, 의료 실천의 과학적·예술적 측면을 잇는 가교로 기능할 수 있다 [25].

교수개발(faculty development)을 복잡성 관점에서 직접 다룬 논문은 네 편 [52, 70, 87, 94]이며, 간접적으로 다룬 논문은 더 많았다 [40, 44, 57, 74]. 예를 들어, 중간관리자(middle managers)인 코스 책임자를 대상으로 한 리더십 프로그램은 복잡적응시스템 이론에 기반하여 비위계적이며 시스템 전반에 걸친 접근을 가능하게 했고, 기존에 리더십 역할을 주저하던 이들의 참여를 유도하였다 [70]. 임상교육자 대상 교수개발은 학습, 인지, 전문성, 역량에 대한 시스템 관점에 기초하여 설계되었으며, 복잡한 시스템 내에서 일하고 혁신할 수 있는 역량(capability)을 기르는 데 초점을 두었다 [94]. 임상교육자를 변화 주도자(change agent)로 인식하고 이를 이론화하려는 시도도 있었다 [74]. 교수개발 자체를 시간에 따라 진화하는 동적 과정으로 보고, 복잡성 관점에서 다양하고 예측 불가능한 결과와 영향을 고려한 평가 프레임워크도 제안되었다 [52].

프로그램 평가 및 의학교육 연구 (Program evaluation and medical education research)

의학교육 연구에서 복잡성 관점은 전통적으로 환원주의적 방법론에 익숙한 전문직 문화에 도전한다 [33, 38, 88]. 이러한 관점은, 의학교육 연구가 일반화 가능한 해법을 찾는 것이 아니라, 지역적 문제(local problems)를 더 잘 이해하고 사고하는 방식들을 창출하고 공유함으로써 복잡한 환경을 풍부하게 이해하는 것에 초점을 두어야 한다고 주장한다 [88].

이론을 바탕으로 평가 접근을 결정하는 중요성이 강조되며, 복잡성에 기반한 평가 프레임워크는 의학교육 프로그램의 지속적 개선(continual improvement)을 가능하게 한다는 점에서 주목된다 [55, 72, 90]. 복잡성 관점은 평가를 단순히 ‘결과’ 중심으로 보는 방식에서 벗어나, 의학교육을 다양한 구성요소와 이들의 상호작용으로 구성된 역동적인 과정(dynamic processes)으로 이해하게 한다 [55]. 의료현장에서는 다양하고 변화하는 요구가 지속적으로 존재하기 때문에 [38], 이러한 관점이 특히 유의미하다. 로직 모델(logic model)과 감각적 해석(sensemaking)은 복잡성 사고를 통합한 평가 프레임워크 설계에서 유용한 도구로 확인되었다 [72].

다만, 복잡성은 그 자체로 연구방법(method)은 아니며, ‘종합적 구조(synthesising structure)’로 기능할 뿐이다. 즉, 연구자들은 복잡성이라는 구조 내에서 적절한 방법론(methodology)을 스스로 선택해야 한다 [33]. 연구 결과를 제시하는 방식에도 새로운 접근이 요구되며, 예를 들어 서사(narrative)의 활용 [41], 시스템공학(system engineering)의 연구 방법에서 얻은 통찰 [90], 리치 픽처(rich picture)의 사용 [43] 등이 제안된다.

평가와 입학 (Assessment and admissions)

Durning 외 [48]는 임상추론(clinical reasoning)은 본질적으로 비선형적 과정임에도 불구하고, 전통적인 평가 전략은 의학적 역량이 선형적으로 존재한다는 가정에 기반하고 있다고 지적한다. 이에 따라, 비선형성(non-linearity) 개념에 근거한 보완적 평가 접근이 제안되었으며, 그 예로는 스크립트 일치도 검사(script concordance testing), 개념도 작성(concept mapping), 자기조절학습의 미세 분석 평가(microanalytic assessment), 그리고 현장 기반 평가(workplace-based assessment) 등이 있다 [48, 119].

또한, 경계선 역량(borderline competence)이라는 개념은 비선형적 3차원 구조로 설명될 수 있으며, 이는 임상적 중요성과 수행 난이도라는 두 축을 함께 고려하는 틀로 제시되었다 [97]. 프로그램 중심 평가(programmatic assessment)의 도입 과정 역시 복잡성을 적절한 이론적 틀로 사용하여 분석되었다 [102]. 평가를 위한 복잡성 기반 인식론은, 특히 의과대학 입학 전형에서 채택 가능한 방법들을 이해하고 분석하는 데 유용하며, 비전형적 집단의 접근성 확대(widening access)를 촉진하는 방식들을 가능하게 한다 [36].

전문직업성과 리더십 (Professionalism and leadership)

전문직업성과 리더십에 관한 서사는 의학교육과 보건의료 시스템 간의 접점을 다룬다. Hafferty는 현대 의료 전문직운동의 흐름을 여섯 개의 물결(waves)로 분류하며, 다섯 번째 물결에서는 구조와 행위(agent)를 연결하면서, 기존의 개인을 변화시키는 접근에서 구조와 환경적 힘을 변화시키는 접근으로의 전환을 제안한다 [67]. 비교적 최근에 등장한 여섯 번째 물결은 복잡성 개념에 기반하며, “사회적 행위자, 사회 구조, 환경 요인들을 상호작용적이고, 적응 가능하며, 상호 의존적인 존재로 재개념화” 한다 [67]. Hafferty와 Castellani는 의료 전문직 개념의 역사적 발전 과정을 추적하며, 이 개념이 점점 더 정교하고 상충되는 다양한 유형의 전문직업성이 얽힌 복잡한 시스템으로 진화해 왔음을 설명한다 [68].

보건의료에서의 전통적 리더십 모델은 시대에 뒤처졌고, 가부장적이며, 의사에게 권력과 권위를 집중시키는 방식으로 묘사되며 [86], 이는 Hafferty와 Castellani가 설명한 전문직 지배(professional dominance)의 개념과 맞닿아 있다 [68]. 이에 반해, 복잡성 리더십 이론(complexity leadership theory)은 리더십을 공동 구성되고 출현하는 개념으로 간주하며, '리더십'과 '리더'를 구분하고, 형식적 권한이 없는 위치에서도 리더십이 가능함을 전제로 한다 [65]. 복잡적응시스템 이론의 일곱 가지 요소를 바탕으로 시스템의 요구를 인식하고, 변화의 필요를 명확히 하며, 자기조직화 행동을 이끌어내는 학습 모델이 제안되었다 [86]. 다학제 보건의료팀이 미시적 수준에서 리더십을 어떻게 구현하는지에 대한 탐색에서는, 전통적인 전문직 위계뿐만 아니라 복잡하게 출현하는 리더십이 함께 존재함을 보여주며, 분산형(distributed) 리더십 모델로의 전환이 필요하다고 주장한다 [65].

시스템을 위한 학습, 시스템에 대한 학습, 시스템 속에서의 학습
(Learning for systems, learning about systems, and learning in systems)

문헌들은 복잡성과 시스템 사고(systems thinking) 사이의 연결을 두 가지 관점, 즉 다학제 학습(interprofessional learning, IPL)과 시뮬레이션 기반 교육(simulation-based education, SBE)을 통한 시스템을 위한 학습, 그리고 시스템 자체에 대한 학습으로 설명한다. IPL과 SBE는 의학교육 전반에서 잘 연구되고 있는 주제이지만, 시스템 자체에 대한 학습(learning about systems)은 비교적 최근에 도입된 개념으로, 복잡성과의 관련성이 특히 두드러진다. 이와 함께, 의학교육이 이루어지는 시스템 환경(learning environments) 또한 중요한 주제로 다뤄진다.

복잡성의 원칙이 다학제 학습에 어떻게 적용될 수 있는지를 이론적으로 논의한 문헌은 풍부하며 [37, 49, 78], 이를 실증적으로 적용한 연구도 다수 확인되었다 [28, 39, 40, 71, 77, 91, 96, 101, 105]. 협업 중심의 특성이 강한 의학 교육에서 개인 중심 이론은 적합하지 않으며, 동적이고 위험성이 높은 상황에서는 사회문화 이론(socio-cultural theory)이 더 적합하다는 점이 제기된다 [29]. 복잡성은 SBE의 사회적·문화적 측면을 드러내고, 시뮬레이션을 혁신적이고, 통합적이며, 다학제적인 교육학으로 재개념화하는 데 기여한다 [35, 51]. IPL은 개인 지식과 역량보다는 관계적 역량(relationship competencies), 사회적 상호작용, 문화와 맥락, 물질적 요소와의 관계, 문서화 방식 및 진단기술에 더 중점을 두어야 한다는 주장이 제시된다 [69, 78]. 복잡성은 전문직 간 협력 학습의 역동성을 이해하고 지원하는 데 유용한 틀이다 [49].

Cooper와 동료 연구자들은 여러 논문에서 복잡성이 IPL의 개발 및 평가를 위한 이론적 프레임워크로 사용되었으며, 이때 핵심은 연결성(connectivity), 다양성(diversity), 자기조직화(self-organisation), 출현(emergence)이라고 설명한다 [37–40]. 복잡성은 개인의 학습에서 벗어나 보건의료 팀, 시스템, 환경으로 초점을 옮기는 데 기여한다 [91]. IPL 교육자들이 복잡성 관점을 접하면, 이론의 주요 원칙들을 실제에 통합하는 데 더 자신감을 가지게 된다는 보고도 있다 [77]. 다른 연구들 역시 복잡성 기반 접근을 통해 IPL 활동을 설계하고 평가하였으며 [39, 40, 71, 96, 101, 105], 이들은 이러한 활동이 매우 사회적인 특성을 지니며, 학생 학습이 출현적이고 구성적인 과정임을 강조하였고, 복잡성은 개인과 물리적·사회적 환경 간의 동적 관계를 이해하는 데 중요한 틀이라고 주장한다 [39, 71, 101]. 복잡성의 적용은 기존에 교육자들이 이미 하고 있는 것과 그리 멀지 않으며, 오히려 SBE나 IPL 내의 혼란스럽고 예측 불가능한 측면들을 탐색할 수 있게 해주는 이론적 도구로 작용한다고 본다 [66, 75].

의료문화 내 개인주의적 요소로 인해 시스템 기반 접근은 의사들에게 익숙하지 않을 수 있으나, 복잡성에 대한 이해는 시스템의 중요성을 인식하는 데 도움이 될 수 있다 [59]. 복잡성과 시스템 사고 개념을 교육과정에 도입할 것을 촉구하는 이유도 여기에서 비롯된다 [93, 99]. IPL은 학생들을 시스템 사고에 준비시키는 수단이 될 수 있으며 [34], 복잡성 개념을 전문직 교육에 도입하는 것은 현재 의료시스템의 분절화(fragmentation) 문제를 해결하는 데 필요하다고 주장된다 [46, 61, 83].

Gonzalo와 동료들은 여러 논문에서, 건강시스템 과학(health systems science)을 기초의학 및 임상의학과 병렬로 의과대학 예과(pre-registration) 교육에 통합할 것을 제안하였다 [60, 62, 120]. 다만, 이러한 통합에는 실제적인 도전과제가 있다는 점도 함께 언급된다 [63].

의학교육이 이루어지는 다양한 물리적·맥락적 환경은 학습, 교수, 의학 실천에 영향을 미치며, 이로 인해 복잡성은 교육의 ‘상황적 이론’으로 매우 적절하다는 주장이 제기된다 [47]. COVID-19 팬데믹 상황에서의 비공식적·우연적 학습(informal and incidental learning)을 복잡성 틀로 분석한 연구도 있었다 [85]. 소그룹 기반의 문제중심학습(PBL)을 복잡성 관점에서 보면, 학습 그룹은 경계가 모호한(fuzzy) 복잡적응시스템이며, 역동성의 변화에 따라 과업과 자원이 재구성된다는 점을 밝힌 연구도 있다 [79]. 비선형성과 공동 진화(co-evolution)의 원리는 교육 병원(teaching hospital)에서 교육과 임상 진료가 상호작용하며 함께 진화한다는 사실을 드러내준다 [103]. 복잡성은 또한, 3차 병원 외의 지역 기반 분산 교육(distributed education)의 실행 가능성을 고려할 때도 유용한 이론적 렌즈가 된다 [104].

논의 (Discussion)

본 고찰은 복잡성과 의학교육이 교차하는 지점에서 나타나는 서사와 주제를 통합적으로 탐색함으로써, 복잡성의 관련성을 이해하는 데 기여하였다. 총 83편의 논문이 복잡성을 명시적이고도 이론적인 분석틀(theoretical lens)로 활용하고 있었으며, 저자들은 다양한 의학교육 맥락에서 복잡성을 정당화하고 실제로 활용하였다. 다만, 일부는 복잡성에 대한 과도한 열광이 다른 유용한 이론들을 소외시킬 수 있다는 점에 대해 경고하였다 [49, 84].

복잡성에는 다양한 지향성(multiple orientations)이 존재하며, 이를 이해하는 것은 적절한 적용을 보장하는 데 결정적이었다 [42]. 초기에는 복잡성이 주로 개념적 또는 이론적 논문을 통해 등장했지만, 최근 몇 년 사이에는 실증 연구의 이론적 틀로서 점차 활용되고 있음을 확인할 수 있었다. 이러한 문헌의 흐름은 복잡성이 의학교육 문헌 내에 확립되었음을 보여주지만, 아직 널리 퍼져 있는 것은 아니다. 반복적으로 나타나는 논점은 의료문화의 개인주의적 측면과 의사들이 환원주의적 인식론에 더 익숙해 있다는 점이었으며, 이는 복잡성 이론의 도입에 있어 장벽이자 동시에 동기 요인으로 작용한다는 것이다.

의학교육 연구에서 이론의 사용 필요성은 20년 넘게 주장되어 왔음에도 불구하고, 학계 전반의 수용은 여전히 느리다는 지적이 있다 [121, 122]. 그러나 최근에는 이론의 중요성에 대한 관심이 점차 증가하고 있으며 [123–125], 프로그램 중심 평가(programmatic assessment) [126], 역량 기반 교육(competency-based education) [127], 다학제 시뮬레이션 기반 학습(interprofessional simulation-based learning) [128]과 같은 새로운 접근들은 본질적으로 시스템 기반이며, 이와 같은 교육 접근은 21세기 복합 만성질환 시대의 진료에 대비한 의사 양성에 있어 점점 더 중요해지고 있다 [129]. 따라서 복잡성은 이러한 교육 방식들을 개발, 이해, 평가하는 데 적절한 이론적 틀이 될 수 있다. 본 고찰은 복잡성 하나의 이론에 초점을 맞추었지만, 문헌에서는 복잡성과 함께 병용 가능한 중첩 이론들이 존재함도 확인되었으며, 이는 복잡성 자체의 다중성과 부합한다.

본 고찰은 몇 가지 한계를 가진다. 가장 큰 한계는 문헌 포함 기준을 명확히 경계짓기 어려웠다는 점으로, 이는 다른 연구자가 동일한 문헌을 재현해 선택하는 데 어려움을 초래할 수 있다. 복잡성이라는 용어는 의학과 의학교육에서 광범위하게 사용되고 있어, 이를 단순한 유행어나 은유로 사용하는 경우를 배제하고, 복잡성을 과학이나 이론으로 ‘진정성 있게’ 다루었는지에 대한 판단이 필요했으며, 다른 연구자가 더 넓거나 좁은 기준을 적용했을 가능성도 있다. 이러한 점은 한계일 수 있으나, 본 리뷰어가 7년에 걸쳐 이 문헌군을 반복적으로 분석하면서 복잡성이 어떻게 사용되고 있는지를 폭넓게 이해하고 있었기에, 대부분의 경우 포함 여부에 대한 판단은 명확하였다. 문헌 포함을 단일 연구자가 판단했다는 점도 한계일 수 있으나, 본 고찰의 특성상 실용적 이유로 적절한 접근이었다고 판단된다. 또한, 질적 연구와 마찬가지로, 본 연구에서의 통합과 해석은 연구자의 경험과 전문성에 영향을 받았으며, 이는 강점이자 한계로 동시에 볼 수 있다.

포함된 논문의 이질성(heterogeneity)은 통합 작업을 어렵게 만들었으며, 과도한 단순화는 본 고찰의 취지에 반할 수 있었다. 그럼에도 불구하고, 도식화된 개념 모델(Fig. 2)은 단순화의 위험에도 불구하고, 복잡성이 의학교육 문헌에서 얼마나 다양한 방식으로 사용되고 있는지를 개관할 수 있게 해주었다. 본 고찰의 강점은 비록 메타내러티브 리뷰로는 구성되지 않았지만, 그 핵심 원칙 여섯 가지(meta-narrative review의 여섯 가지 원칙) [23]를 실제 분석과정에 적용했다는 점에 있다.

결론 (Conclusion)

복잡성이 의학교육에서 어떻게 활용되고 있는지를 개념화하고, 서사적·주제적 리뷰를 혼합하여 정리한 본 고찰은, 복잡성이 이 분야의 발전에 어떻게 기여할 수 있는지를 설명하였으며, 복잡성을 이론적 틀로 적용할 수 있는 가능성을 판단할 수 있도록 하는 토대를 제공하였다.

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