Smolle, J. Complexity and medical education. Saf Health 2, 16 (2016). https://doi.org/10.1186/s40886-016-0051-4
📌 위험(Risk), 불확실성(Uncertainty), 그리고 나이트식 불확실성(Knightian uncertainty)
실제 의료현장에서 의사들은 모호하거나 불완전한 정보를 바탕으로, 극도로 복잡한 생명체 시스템을 다루면서 일하는 경우가 많습니다. 그럼에도 불구하고, 의사들은 정확한 결정을 내려 최선의 진료를 제공해야 합니다. 이러한 불분명한 상황들은 환자를 위험에 처하게 만들며, 그 위험을 최소화하고 환자의 안전을 확보하는 데 있어 의사의 수행 능력이 결정적입니다. 따라서 우리는 이러한 복잡성(complexity)을 다루는 역량을 의과대학 학부 교육 단계에서부터 반드시 다뤄야 하며, 이는 학생들이 미래의 직업적 도전에 대비하도록 돕는 길입니다.
경제학에서는 위험(risk), 불확실성(uncertainty), 그리고 진정한 또는 나이트식 불확실성(true or Knightian uncertainty) 사이에 구분이 존재합니다¹. 예를 들어,
- 상자에서 빨간 공과 흰 공을 뽑을 때 각 공의 비율을 알고 있다면, 이는 ‘위험(risk)’입니다.
- 반면, 각 색의 비율을 모른다면, 이는 ‘불확실성(uncertainty)’입니다.
- 그리고 상자 안에 빨간 공과 흰 공이 있는지조차 모르고, 어쩌면 다른 색깔의 공이나, 포크들, 독거미, 다이아몬드 혹은 그 밖의 무언가가 들어 있을지도 모른다면, 그것은 ‘진정한 또는 나이트식 불확실성(true or Knightian uncertainty)’입니다. 이런 경우에는 탐색적 행동(exploratory action)에 의존하거나, 혹은 포기할 수밖에 없습니다. 포기를 선택하면 위험을 피할 수는 있겠지만, 동시에 긍정적인 기회도 놓치게 될 수 있습니다.
오늘날, 특히 보건의료 시스템에서는 불확실성이 복잡성(complexity)이라는 가면을 쓰고 등장합니다. 이 복잡성은 다음의 네 가지 차원으로 특징지어집니다²:
- 다양성(diversity)
- 속도(speed)
- 상호연결성(interconnectedness)
- 영향력의 제한(limited influenceability)
이 네 가지 요소는 우리 보건의료 체계에서 제공되는 진료의 질에 중대한 도전 과제가 됩니다.
- 다양성(diversity)은 진단의 정교화와 개인 맞춤 진료의 확대, 가능한 진단 절차의 풍부함, 그리고 치료 옵션의 증가로 나타납니다.
- 속도(speed)는 두 측면에서 증가하고 있습니다.
- 한편으로는, 개별 환자에게 시간이 그 어느 때보다 중요해졌습니다. 예를 들어, 뇌졸중 환자에서 재관류 시술의 지연이 치료 성공에 미치는 치명적인 영향을 생각해보면, 불과 몇십 년 전보다 훨씬 긴박한 상황입니다.
- 또 다른 한편으로는, 의료의 발전 속도 자체가 과거와 비교할 수 없을 정도로 빨라졌습니다. 이는 의료인이 최신 지식을 따라가는 데 어려움을 더하고 있습니다.
- 상호연결성(interconnectedness)은 이러한 다양성과 높은 수준의 업무 분화에서 비롯됩니다. 게다가 우리는 이러한 상호연결성에 점점 더 민감해지고 있으며, 단일 원인에 기반한 설명(monocausal explanation)은 이제 낡은 방식이 되었습니다.
- 이 모든 것이 영향력의 제한(limited influenceability)이라는 결과로 이어지며, 이는 개별 환자뿐 아니라 전체 보건 시스템에도 해당됩니다.
🧠 다중 관점 접근법 (A multi-perspective approach)
보건의료 분야에서는 다양성, 속도, 상호연결성, 영향력의 제한이라는 형태로 위장된 복잡성과 매일 마주하게 됩니다. 그럼에도 불구하고, 우리는 매일 환자나 시스템을 위해 무언가를 개선하려는 행동을 취해야 합니다. 이 행동은 결코 '전체적(holistic)'이거나 완전히 통합적인 것은 아닙니다.
최근 수십 년 간의 흐름을 보면, '홀리스틱(holistic)'이라는 용어는 주로 단순한 단일 원인 모델을 따르는 대체의학(alternative medicine) 분야에서 사용되어 왔음을 알 수 있습니다. 예를 들어, 동종요법(homeopathy)이나 침술(acupuncture)이 그러한 사례가 될 수 있습니다³.
우리는 현실을 받아들여야 합니다. 즉, 생물학적∙사회적 삶의 복잡성을 완전히 이해하는 것은 불가능하다는 것입니다. 아스피린을 처방하는 것처럼 상대적으로 단순한 처치조차 환자에게 어떤 반응을 일으킬지 확신할 수 없습니다. 대체로 해열과 진통 효과를 기대할 수 있지만, 때때로 아무 효과가 없거나, 피부 발진이나 출혈과 같은 부작용이 생길 수도 있습니다. 우리는 시스템 전체의 복잡성에 접근할 수 없기 때문에, 결과를 정확히 예측할 수 없습니다. 이러한 상황은 현대 생물학적 제제, 고난도의 외과 수술, 또는 심리치료적 접근법에 적용될 때는 더더욱 중요해집니다.
더 중요한 점은, 우리가 특정한 결과를 유도하기 위해 무엇을 하든, 그것 자체는 결코 무한한 복잡성을 지니지 않는다는 것입니다. 모든 개입은 결국 하나의 단일 조치(single measure)입니다. 예를 들어, 의사와의 대화, 처방, 수술, 또는 제도적 수준에서의 법적 혹은 재정적 개입이 그것입니다. 여러 조치를 함께 취한다고 해도, 그것은 여전히 제한된 개수의 단일 개입들이 묶인 것에 불과하며, 그 효과를 예측하는 데에는 어려움이 따릅니다.
비록 우리는 무한한 복잡성을 완전히 이해할 수는 없지만, 그것을 현실 세계의 부정할 수 없는 특징이자 도전 과제로 인식하고 마주해야 합니다. 우리는 단일 원인 설명의 유혹을 이겨내야 하며, 겸허하게 복잡성을 인식해야 합니다. 그렇게 할 때, 우리는 비로소 다중 관점(multi-perspective)을 가질 수 있는 기회를 얻습니다. 단일 원인 접근 방식과는 달리, 다중 관점은 현실의 여러 측면을 함께 조망하고, 그에 맞춰 행동할 수 있게 해줍니다.
그라츠 의과대학(Medical University of Graz)의 핵심 기초 중 하나인 생물-심리-사회(bio-psycho-social) 건강 및 질병 모델⁴을 교육에 도입한 것은 복잡성을 존중하는 데 있어 매우 중요한 진전입니다. 이 모델은 의학에서 자연과학을 배제하지 않습니다. 오히려, 심리적∙사회적 측면과 인문학의 요소를 동등하게 통합함으로써 이해의 폭을 넓혀줍니다. 이 접근은 환자를 하나의 인간으로 존중할 뿐 아니라, 의대생들에게도 복잡성을 인식하고, 불확실성이 지속되는 상황 속에서도 합리적으로 행동할 수 있도록 도와줍니다.
📘 의학교육(Medical Education)에의 함의
학습은 교육적으로 매개된 학습(pedagogically mediated learning)일 수도 있고, 개인적 경험(personal experience)에 기반할 수도 있습니다⁵.
- 교육적으로 매개된 학습은 강의, 교과서, 세미나, e러닝 등의 전통적인 교육 형태를 통해 이루어집니다.
- 반면 개인적 경험은 일상 속에서 우연히, 그리고 실습(training)이나 실제 업무 수행 중에 의도적으로 획득됩니다.
전체적인 복잡성(complexity)은 오직 개인적 경험을 통해서만 획득될 수 있습니다. 실제 상황에서는, 우리는 인지적(cognitive), 성찰적(reflective), 감정적(emotional) 요소들이 통합된 있는 그대로의 현실(reality as it is)을 경험합니다. 하지만 이것이 곧, 우리가 이러한 복잡성을 분석하거나 내면적으로 명확하게 평가할 수 있다는 뜻은 아닙니다.
반면, 교육적으로 매개된 경험은 항상 현실을 축소(reductive)하여 제공합니다. 이는 단점이 아니라 오히려 중요한 장점입니다.
복잡성을 줄이는(reduction of complexity) 것은 해당 주제를 이해 가능하고 다룰 수 있게 만듭니다.
이를 통해 우리는 명시적인 학습 경험(explicit learning experience)을 얻게 되며, 이는 기억하고, 재현하고, 적용할 수 있습니다.
개인적 경험은 현실 전체를 여는 통로인 반면, 형식적인 학습(formal learning)은 복잡성을 줄이는 데에 목적이 있습니다. 의학교육이든 다른 분야이든 마찬가지입니다. 비록 수 세기 동안 환원주의(reductionism)는 비판을 받아왔지만, 의미 있는 행동을 가능케 하는 전제 조건이기도 합니다. 앞서 언급했듯이, 우리의 모든 개입은 제한적일 수밖에 없으며, 그 기저에는 단순화된 심적 모델(simplistic mental models)이 존재합니다.
반면, 우리는 기계론적 세계관(mechanistic worldview)을 피해야 합니다. 그러한 관점은 자연과 인간의 존엄성을 무시하게 만들 수 있습니다. 형식적 교육은 언제나 무수히 복잡한 현실에서 극히 제한된 일부만 제시할 수 있음을 분명히 해야 하며, 이를 통해 우리는 겸손함과 자기 비판적 태도(self-critical attitude)를 배워야 합니다. 이러한 한계를 인식하는 것은 우리 자신과 학생들 모두에게 충분하고 현실적인 수준의 자신감(realistic self-confidence)을 갖고 행동하는 데 도움이 됩니다.
이러한 겸손한 접근의 대안들은 전혀 만족스럽지 않습니다. 우리는 다음 중 하나에 빠질 수 있습니다:
- 냉소적으로 기계론적 철학에 회귀하거나,
- 무기력한 체념에 빠지거나,
- 수많은 “홀리스틱” 접근으로 도피하게 될 수 있습니다.
아이러니하게도, 이 중 마지막 접근들조차도 놀라울 정도로 단순하고 유혹적인 “기계론적 모델”을 내포하는 경우가 많습니다.
우리는 형식적 교육(formal instruction)이 복잡성을 다루는 데 있어 교육적 측면이라고 간주할 수 있습니다. 우리의 인식론적(epistemological), 수학적(mathematical), 통계적(statistical) 방법들 역시 복잡한 데이터를 분석하여 신뢰할 수 있는 의미 있는 결과를 도출하는 데 집중합니다. 이러한 발견은 타인과 소통 가능하며, 나아가 개입(intervention)의 합리적 근거가 됩니다. 의학교육은 이와 같은 접근을 확장합니다. 단순히 지식을 전달하는 것에 그치지 않고,
“어떻게 그 지식을 얻었는지”, 그리고
“그 과정에서 어떤 한계가 있었는지”를 학생들에게 전해야 합니다.
이는 개인의 논리적 사고력으로는 감당하기 어려운 복잡한 세계로부터 도출된 선택된 통찰의 방식과 그 한계를 이해시키는 것입니다.
🧭 일관성 감각(Sense of Coherence)
결과적으로, 복잡성의 축소(reduction of complexity)는 의학교육의 핵심 목표로 보입니다. 이러한 복잡성 축소의 방식은, 우리가 복잡한 현실과 마주하고 있음을 가리는 것이 아니라, 그 무한한 복잡성에도 불구하고 실천할 수 있게 해줍니다. 이는 Antonovsky의 ‘건강 생성(salutogenesis)’ 개념에 기반하여, 복잡성과 불확실성에 대한 접근이 결국 ‘일관성 감각(sense of coherence)’으로 이어질 수 있음을 시사합니다⁶. Antonovsky가 정의한 일관성 감각(sense of coherence)는 다음 세 가지로 구성됩니다:
- 이해 가능성(Understandability)
- 관리 가능성(Manageability)
- 의미 부여 가능성(Meaningfulness)
- 이해 가능성이란, 논리적 관계를 파악하고, 새로운 개념을 기존의 의미 체계에 연결하며, 개인적인 신념과 세계관을 수정하는 능력을 말합니다⁷.
- 이는 관리 가능성의 전제가 되며, 관리 가능성이란 불확실성 속에서도 개입할 수 있고, 행동할 수 있으며, 합리적 수준의 자신감을 가질 수 있음을 뜻합니다.
- 마지막으로 의미 부여 가능성은 이 모든 요소를 완성시킵니다. 특히 고통받는 인간을 돕는 행위는 그 자체로 의미를 내포합니다.
Antonovsky의 일관성 감각 개념은 이 문맥에서 특별히 중요합니다.
- 첫째, 그는 이 개념을 의학적 맥락, 특히 사회 및 예방의학의 도전 과제에 초점을 맞추어 개발했습니다. 따라서 보건의료 시스템에서 배우고 일하는 사람들의 관점에 적합합니다.
- 둘째, Antonovsky는 그의 접근에서 복잡성(complexity)을 핵심 결정 요인 중 하나로 강조합니다.
- 셋째, 이 개념은 질병을 겪는 사람들만이 아니라, 삶의 맥락 속 모든 인간에게 해당합니다.
- 넷째, 의사들에게도 건강 생성적 직업 환경(salutogenic vocational context)이 일반 대중에게만큼이나 필요합니다⁸.
🧾 결론 (Conclusions)
본 논문의 핵심 내용은 그림 1(Fig. 1)에 요약되어 있습니다. 의학교육은 한편으로는 현실 세계의 복잡성을 존중하고, 동시에 그 복잡성을 줄이도록 설계되어야 합니다. 이는 환자의 안전(patient safety)과 관련된 중요한 사안입니다. 왜냐하면, 복잡성과 불완전하고 모호한 정보를 다루는 필연성은 환자를 위험에 노출시키기 때문입니다. 하지만, 의사가 불확실성 속에서도 합리적으로 행동할 수 있는 능력은 이러한 위험을 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다.
의학교육은 오늘날의 인식론적 접근(epistemological approaches)에서 파생된 교육 분과이며, 이는 복잡성을 줄이고, 혼란스러워 보이는 현실에서 의미 있는 요소를 선별해내고자 합니다. 이상적인 경우, 이러한 교육적 접근은 학생들에게 ‘일관성 감각(sense of coherence)’을 전달합니다. 즉, 복잡성에 대한 존중을 내면화하는 동시에, 합리적 자신감과 겸손함으로 행동할 수 있는 원칙들을 제공하는 것입니다.
그림 1: 복잡성 문제를 해결하고 환자 안전을 향상시키기 위한 환자, 의학교육, 의사, 의료행위 간의 관계