Learn Health Syst. 2020 Apr 2;5(2):e10226. doi: 10.1002/lrh2.10226. eCollection 2021 Apr.
Multi-level analysis of the learning health system: Integrating contributions from research on organizations and implementation
🧠 보건의료 조직에서 ‘학습’을 일으키는 힘: 다층적(multilevel) 관점이 중요한 이유
우리가 병원이나 의료기관에서 ‘질 향상(Quality Improvement)’이나 ‘환자 중심 진료(Patient-Centered Care)’ 이야기를 들을 때마다 드는 궁금증이 있어요. "그런 변화를 조직 전체로 어떻게 퍼뜨릴 수 있을까?" 그리고 "의료 조직은 정말로 '학습(learning)'할 수 있을까?"
오늘 소개할 논문은 바로 이 질문에 답해주는 연구예요. 미국 의료기관을 포함한 복잡한 진료 조직들이 '학습 건강시스템(Learning Health System, LHS)'으로 진화하려면 어떤 요인들이 조직 내·외부에서 작용하는지를 다층적(multilevel) 관점에서 분석한 내용이에요.
📊 연구팀이 제안한 핵심 프레임워크
연구자들은 아래와 같은 전제를 공유합니다.
“Deep learning addresses the root causes of problems and questions underlying assumptions. It requires alignment and collaboration across multiple levels of organization and complex multilevel thinking.”
→ “심층 학습(deep learning)은 문제의 근본 원인(root causes)을 다루고, 그 기저에 있는 가정(assumptions)을 질문하는 것이다. 이를 위해서는 조직 내 다양한 수준들 간의 정렬(alignment)과 복잡한 다층적 사고(multilevel thinking)가 필요하다.”
이를 바탕으로 제시한 다층적 프레임워크는 아래 그림처럼 구성되어 있어요.
- 일반 환경(General Environment): 정치·사회·기술 조건, 정책, 외부 기관 등
- 운영 환경(Operating Environment): 지불자, 경쟁자, 커뮤니티, 외부 평가기관 등
- 조직 수준(Organizational Level): 목표, 전략, 자원, 학습 지원 시스템
- 중간 관리자(Mid-management Level): 전략 실행 및 학습 촉진
- 팀/부서(Unit/Team Level): 간호 부서, 진료팀 등 집단 학습 주체
- 개인 수준(Individual Level): 진료자 개인의 행동과 태도
💡 세 가지 실제 사례로 살펴본 적용 예시
📌 사례 1: 미국 중환자실(ICU) 감염 예방 프로젝트
처음에는 단순한 감염관리(intervention for catheter infections) 프로젝트였지만, 점점 조직문화 변화와 병원 간 협력으로 확장되었어요.
“They recognized the importance of factors beyond the boundaries of the participating ICUs, particularly organization-level support from senior hospital managers…”
→ “연구자들은 중환자실을 넘어서는 요인들, 특히 병원 고위 관리자들의 조직 수준 지원의 중요성을 인식했다.”
📌 사례 2: 호주의 병원 질 향상 프로그램
정부 기준 준수에 몰입한 나머지, 병원 내부 학습 문화가 충분히 형성되지 못했어요.
“Senior hospital leaders' concentration on compliance with state and federal regulations led them to underestimate the time and resources needed to plan and mobilize support for fundamental change.”
→ “병원 경영진이 정부 규제 준수에 집중한 나머지, 근본적인 변화를 위한 시간과 자원 필요성을 과소평가했다.”
📌 사례 3: 스웨덴의 류마티스 관절염 등록 시스템
국가·지역·의사·환자 간 전방위적 정렬(alignment)과 공유의사결정(shared decision-making)을 통해 성공적인 학습 시스템이 만들어졌어요.
“The registry’s progress and learning contributions were substantially aided by alignment of supportive forces at the level of the nation, the regions, care organizations, physicians, and patients.”
→ “등록 시스템의 발전과 학습 기여는 국가, 지역, 진료 조직, 의사, 환자 간의 정렬 덕분에 가능했다.”
🎯 우리가 던질 수 있는 질문들
연구자들은 단순한 요인 나열이 아니라, 요인 간 상호작용을 보는 것이 중요하다고 강조합니다. 아래는 이 논문에서 제안한 질문 유형이에요.
- 외부 인센티브는 내부 학습을 어떻게 유도하거나 방해하는가?
- 리더는 어떤 가치를 중시하고, 그것이 학습 문화에 어떤 영향을 주는가?
- 조직 내 서로 다른 하위문화(subculture)들은 어떻게 학습에 기여하거나 충돌하는가?
✨ 마무리하며: 진정한 '학습하는 의료 조직'을 만들려면
“To support the kind of learning envisioned by the LHS model, it is valuable for researchers to unpack the complex multilevel, interactions of factors influencing learning within entire organizations and delivery systems.”
→ “LHS 모델이 그리는 학습을 실현하려면, 조직과 시스템 전반에서 학습에 영향을 주는 복잡한 다층적 상호작용을 면밀히 분석해야 한다.”
이 논문은 단지 학습의 '결과'가 아니라, 그 과정과 조건을 정밀하게 탐색한 연구입니다. 의료 교육자, 병원 관리자, 정책 결정자 등 보건의료 조직의 변화에 관심 있는 분들에게 아주 유용한 참고가 될 수 있어요.
1 서론 (Introduction)
미국을 비롯한 여러 산업화된 국가의 보건의료 조직은 비용 절감, 질 향상, 건강 불평등 감소, 그리고 고령 인구에 대한 돌봄이라는 압력에 직면해 있다¹⁻³. 이들은 또한 지불 방식과 예산, 치료법과 기술, 소유권, 조직 구조, 진료 전달 방식의 변화 등 다양한 중대한 변화에도 적응해야 한다²,⁴⁻⁸.
점점 더 많은 보건의료 리더들과 연구자들은 이러한 도전에 대응하기 위해 신속한 학습(rapid learning), 혁신(innovation), 새롭게 등장하는 디지털 기술의 활용(exploitation of emerging digital technologies), 그리고 시스템 재설계(system redesign) 및 질 향상(quality improvement)에 대한 역량 개발을 통해 진료 시스템이 적응할 수 있다고 보고 있다. 이러한 비전은 Learning Health System (LHS, 학습하는 건강시스템)⁹⁻¹³과 Learning Organizations (학습 조직)¹⁴⁻¹⁹에 대한 논의에서 포착된다. 미국국립의학한림원(National Academy of Medicine, NAM)은 “지속적으로 학습하는 건강의료 시스템(Continuously Learning Health Care System)”을 다음과 같이 정의한다:
“과학과 정보학(science and informatics), 환자-임상의 간의 파트너십(patient-clinician partnerships), 인센티브(incentives), 그리고 문화(culture)가 연계되어, 치료의 효과성(effectiveness)과 효율성(efficiency)을 지속적이고 실시간으로 개선할 수 있도록 촉진하고 가능하게 하는 시스템”(원문: “one in which science and informatics, patient-clinician partnerships, incentives, and culture are aligned to promote and enable continuous and real-time improvement in both the effectiveness and efficiency of care”)¹³(p.17)
이 논문에서는, 보건의료 조직 및 시스템 학습에 대한 현재의 논의가 보다 다양한 요인의 상호작용으로 인해 발생하며, 이러한 요인은 개별 진료 조직 내부 및 외부의 다수의 수준(multiple levels)에서 작용한다는 이해를 강화하고자 한다. NAM과 다른 학자들¹⁵,¹⁶의 관점에 따르면, 학습 건강시스템(LHS)에 속한 진료 조직은 환경에서 새로운 지식과 혁신을 탐색(scan)하고, 이를 선택, 시도, 시험(select, try, and test)하며, 내부 데이터 및 경험으로부터 학습하고, 다른 조직과의 비교(comparison)를 통해 지식과 개선 역량을 증진시킨다.
NAM이 제시한 학습 시스템의 주요 특성은 다음과 같다:
- 실시간 증거 접근(real-time access to evidence)
- 진료 경험의 디지털 기록(digital capture of the care experience)
- 환자, 가족, 타 돌봄 제공자와의 강한 파트너십(strong partnerships with patients, families, and other caregivers)
- 지속적 개선과 가치 기반 진료(high-value care)를 장려하는 인센티브 구조
- 완전한 투명성(full transparency)
- 리더십이 주도하는 학습 문화(leadership-instilled culture of learning)
- 팀 훈련 및 역량 개발, 시스템 분석, 피드백 등 학습 및 개선을 위한 지원적 프로세스(supportive processes such as team training and skill building, systems analysis, and feedback for continuous learning and system improvement)¹³(p.18, Table S2)
여러 학습 조직 이론들과 마찬가지로, NAM의 LHS 모델은 학습을 인지적 변화보다는 관찰 가능한 행동 변화(observable, behavioral changes)로 개념화한다²⁰. 이러한 행동주의적 관점(behavioral view)은 조직 학습(organizational learning)을 다음과 같이 정의한다:
“더 나은 지식과 이해를 통해 행동을 개선하는 과정”
(“the process of improving actions through better knowledge and understanding”)²¹(p.803)
LHS 프레임워크는 개별 의료 조직, 진료 전달 시스템, 조직 네트워크²², 그리고 국가 및 국제적 건강 시스템²³에도 적용 가능하며, 본 논문에서는 진료 조직(care organizations)에 중점을 둔다.
기존 연구들은 조직 내부 요인이 학습과 개선에 어떻게 영향을 미치는지를 탐구해왔다. 예를 들면, 개인의 훈련과 실무 중 학습,²⁴ 팀워크, 리더십, 정보기술, 지식관리, 조직문화 등이 있다¹⁸,²⁵⁻³⁴. 또한 다음과 같은 조직 외부 환경 요인(environmental influences)도 학습에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다:
- 진료 조직 간 협력(collaboration among care organizations)³⁵
- 외부 연구자들과의 파트너십(partnerships with external researchers)³⁶
- 학습을 지원하는 연구 및 혁신 활동을 위한 자금 지원(funding for research, innovation, and other activities)²⁹
- 가치 기반 진료 및 기타 진료 개선 활동을 위한 지불 체계(payment for high value care)²⁵,²⁹
2 연구 질문 (Questions of Interest)
보건의료 분야를 포함한 다양한 산업에서 조직 학습(organizational learning)에 영향을 미치는 요인들이 조직 내부와 외부의 여러 수준(multiple levels)에서 작용한다는 것은 널리 인정되고 있다²⁸,³⁰,³⁷,³⁸. 특히 보건의료에서 다층적(multilevel) 학습 수준을 살펴보는 것은 매우 중요하다. 그 이유는 진료 조직과 진료 전달 시스템의 조직적 복잡성(organizational complexity), 그리고 이들이 외부 기관 및 조건(external agencies and conditions)에 의존하고 있다는 점 때문이다.
이러한 복잡성을 제대로 설명하려면 직업군의 다양성과 상호의존성(occupational diversity and interdependence), 전문직 내 위계 구조와 관리자 간의 상호작용, 그리고 업무 수행에 영향을 미치는 외부 요인과 제약 조건(external influences and constraints)을 모두 포괄할 수 있는 다층적 접근(multilevel approach)이 필요하다³⁹. 따라서 다층적 관점(multilevel perspective)은 학습 건강시스템(Learning Health System)을 지향하는 보건의료 조직에게 실질적인 실행 지식(actionable knowledge)을 제공할 수 있는 연구를 진전시키는 데 큰 가능성을 지닌다.
그러나 현재까지 보건의료 분야의 조직 및 시스템 학습을 규명하기 위한 공통적이고 포괄적인 다층적 분석 틀(comprehensive, multilevel framework)은 존재하지 않는다. 이러한 한계를 극복하기 위해, 본 연구는 조직 과학(organization science)과 이행 과학(implementation science)의 통찰을 바탕으로, 보건의료 분야의 조직 학습 연구를 촉진할 수 있는 분석 틀(framework)을 개발하고자 한다.
3 연구 방법 (Methods)
우리는 먼저,
- 관련 분야에서 제안된 유용한 세 가지 다층적 분석 틀(three helpful multilevel frameworks)을 검토하였다. 이후, 이들 틀과 기존의 연구에서 도출된 통찰들을 통합하여, 각 시스템 수준(system levels)에서 학습에 영향을 미치는 요인들(factors influencing learning)을 보여주는 통합 프레임워크(integrated framework)를 구성하였다.
- 이러한 다층적 관점(multilevel perspective)의 기여를 설명하기 위해, 우리는 특정 진료 개선(specific care improvements)과 지속적인 시스템 학습(enduring system learning)을 목표로 하는 세 가지 이니셔티브(initiatives)의 개발 사례에 이 프레임워크를 적용하였다.
- 이어, 인센티브(incentives), 문화(culture), 리더십(leadership)이라는 세 가지 핵심 영역이 학습에 영향을 미치는 요인 간의 수준 간 관계(cross-level relations)에서 어떻게 작용하는지를 강조하였다. 이 세 가지는 수준 간 역학과 상호작용을 이해하기 위한 풍부한 연구 영역(fertile areas for research)이다.
- 마지막으로, 본 프레임워크와 그에 기반한 다층적 시각(multilevel perspective)이 가지는 연구적 및 실천적 함의(research and practice implications)에 대해 논의하며 글을 마무리한다.
4 결과 (Results)
4.1 세 가지 다층적 분석 틀 (Three Multilevel Frameworks)
보급(dissemination), 이행(implementation), 조직 변화(organizational change), 공중보건(public health) 등에 관한 다양한 연구와 분석 틀들은, 영향력 있는 요인들이 작용하는 시스템 수준(system levels)을 식별해왔다⁴⁰⁻⁴⁴. 이러한 수준은 개인(individual)과 작업팀(work-team)에서 시작하여, 특정 조직 또는 진료 시스템의 환경(environment)에 이르기까지 폭넓다.
다층적 접근(multilevel approaches)은 일반적으로 영향 요인의 목록을 제시하며, 이들 요인 간의 수준 간 관계(cross-level relationships) 가능성도 인정한다. 비록 여기서 검토하는 프레임워크들은 본래 보건의료 분야의 조직 학습(organizational learning in health care)을 목적으로 개발된 것은 아니지만, 학습 건강시스템(Learning Health System, LHS) 연구에 충분히 기여할 수 있다.
4.1.1 이행 연구 통합 프레임워크 (The Consolidated Framework for Implementation Research)
이행 연구 통합 프레임워크(Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR)는 이행 과학(Implementation Science) 분야에서 가장 널리 인용되는 프레임워크 중 하나다⁴⁰,⁴⁵. CFIR은 지식 전달(knowledge transfer), 근거 기반 실천의 이행(implementation of evidence-based practice), 성과 확산(dissemination), 조직 변화(organizational change)에 관한 19개의 기존 개념화 및 프레임워크를 경험적 연구 결과와 함께 통합한 것이다.
최근에는 CFIR의 다양한 구성요소(constructs)를 위한 표준화되고 검증된 측정도구(standard, validated measures)를 활발히 개발하는 연구자 커뮤니티의 활동 덕분에, 연구 도구로서의 유용성(research utility)이 점차 높아지고 있다⁴⁶.
CFIR은 총 다섯 개의 영역(domains)에 걸쳐 구성요소들을 정의한다:
- 개입의 특성(Intervention Characteristics)
- 이행이 일어나는 조직의 외부 환경(Outer Setting)
- 조직 내부 구조 및 문화(Inner Setting)
- 관여된 개인(Individuals)
- 이행 과정(Implementation Process)
이 중 Inner Setting에서는 팀, 부서, 서비스 수준(team, unit, and service levels)뿐 아니라 조직 전체 수준까지 고려하도록 설계되어 있다.
CFIR은 원래 근거 기반 실천의 이행(evidence-based practice implementation)을 연구하기 위해 고안되었지만, 그 다층적 관점(multilevel perspective)과 다수의 구성요소는 집단 학습(collective learning)과 조직 전반의 개선 프로그램에 관한 연구에도 활용되고 있다. 예를 들어, 미국 재향군인 보건청(Veterans Health Administration)은 효과적인 학습 건강 시스템(effective learning health care system)이 되기 위한 노력을 안내하고 평가하기 위해 CFIR을 활용한다⁴⁷.
CFIR은 학습에 관한 연구를 가능하게 하는데, 그 이유는 다음과 같은 요소를 포함하고 있기 때문이다: 학습 분위기(learning climate) 구성요소는 다음과 같은 조건을 포함한다:
- 리더들이 팀 구성원의 의견을 적극적으로 수렴
- 팀원들이 변화 과정의 핵심 파트너로 인정받으며, 새로운 방법을 시도할 수 있는 심리적 안전감(psychological safety)을 느낌
- 팀원들이 성찰(reflection)과 평가(evaluation)에 충분한 시간과 공간을 가짐
이 외에도 CFIR의 기여는 다음과 같다:
- 다섯 개 영역 간의 상호작용(interaction among the five domains)을 강조
- 공식적으로 임명된 내부 리더(formally appointed, internal implementation leaders)와 비공식 챔피언(informal champions) 또는 오피니언 리더(opinion leaders) 간의 구분
하지만 CFIR을 LHS 연구와 실제에 적용할 때 몇 가지 한계도 존재한다. 이 프레임워크는 본래 개별 근거 기반 실천의 이행(discrete evidence-based practices)을 위한 연구를 위해 개발되었고, 지금도 주로 그 목적에 사용되고 있기 때문에, LHS 구축에 요구되는 조직 전반의 광범위한 변화(broad organizational changes)에는 다소 제약이 있다. 예를 들어,
- Outer Setting에 포함된 주요 구성요소들은 시장 역학(market forces), 지식(knowledge), 기술(technology), 사회적 규범과 가치(social norms and values)와 같은 중요한 외부 요인을 충분히 포함하지 않으며, 이들 요소는 모두 조직 학습에 영향을 줄 수 있는 요인이다.
- 또한 Inner Setting은 다음과 같은 중요한 조직 요소들을 다루지 않는다:
- 진료 경험의 디지털 기록(digital capture of the care experience)
- 환자와의 파트너십(partnerships with patients)
- 시스템 공학 등 학습 지원 프로세스(supportive processes such as systems engineering)
CFIR은 정보 기술(information technology)을 오직 개입의 특성(intervention characteristic) 또는 개입에 관한 지식 접근성에 영향을 미치는 요소로만 언급하고 있다. 또한, 이 프레임워크는 조직 내 각 수준의 리더들이 변화 프로그램에서 어떤 역할을 수행하는지에 대해서도 명확하게 구분하지 않는다.
4.1.2 사회생태학적 틀 (The Social-Ecological Framework)
사회생태학적 관점(social-ecological perspective)은 건강 행동(health behavior)과 공중보건(public health) 분야의 연구와 실천에서 널리 사용되는 관점이다⁴⁴,⁴⁸,⁴⁹. 이 관점은 건강 행동에 영향을 미치는 다층적 결정 요인(multilevel determinants of health behavior)을 식별한다. 이 관점에 기반하여, Tabak 등⁴³은 다음과 같이 수준을 구분하는 사회생태학적 분석 틀(socio-ecological framework)을 제시하였다:
- 개인 수준(individual)
- 조직 수준(organization): 병원, 서비스 조직, 고용 기관 등을 포함
- 지역사회 수준(community): 지방 정부, 지역 공동체 등
- 시스템 수준(system): 병원 시스템 또는 정부/정책 수준 등
이 프레임워크를 학습 건강시스템(LHS) 연구에 확장 적용할 경우의 장점 중 하나는, 다음과 같은 명시적 전제(explicit assumptions)를 포함하고 있다는 점이다⁴⁴,⁴⁹:
- 영향 요인들은 동일 수준 내(intra-level) 및 수준 간(inter-level)에서 상호작용한다
- 외부 요인 중 일부는 즉각적인 영향을 미치는 지역사회 수준의 요인(community factors)이며, 다른 일부는 보다 일반적이고 지연된 영향을 미치는 시스템 수준(system-level) 요인이라는 점을 구분한다
예컨대, 지역사회 내 이용 가능한 서비스, 주민의 자가관리(self-management) 능력, 보건의료 제공자와의 상호작용 역량 등은 진료 행위뿐 아니라 조직 학습(organizational learning)에도 영향을 줄 수 있다¹⁹.
그러나 이 프레임워크는 개인 건강 행동(individual health behavior)에 영향을 미치는 프로그램 및 요인들에 집중하기 때문에, 학습 또는 LHS 운영의 연구에 CFIR만큼 쉽게 적용되지는 않는다. 더불어, 이 틀에서 제시하는 지역사회와 시스템 수준 간의 유망한 구분(promising distinction) 역시, 조직 학습에 영향을 미치는 모든 요인들을 충분히 포괄하기에는 부족하다. 예를 들어,
- 학습 협력체(learning collaborative)에 속한 진료 제공 조직들은 서로의 학습에 직접 영향을 미칠 수 있다. 그러나 이 조직들은 반드시 지리적으로 인접한 지역사회(community)에 속해 있는 것은 아니며, 사회생태학적 프레임워크에서 말하는 “community” 범주와 일치하지 않을 수 있다.
따라서 사회생태학적 용어를 조직 학습에 억지로 적용하기보다는, 다음과 같은 조직이론(organizational literature)의 구분을 따르는 것이 더 유용해 보인다:
- 조직 운영에 직접 영향을 미치는 조건들 (이를 “과업 환경(task environment)” 또는 “근접 환경(close environment)”이라고도 한다)⁵⁰
- 보다 일반적이고, 즉각적이지 않은 영향을 미치는 조건들 (이를 “일반 환경(general environment)”이라고 한다)
여기서 근접/운영 환경(immediate, operating environment)은 다음을 포함한다:
- 조직 간 협력 및 경쟁(interorganizational cooperation and competition)
- 규제(regulations)
- 지불 및 수입의 출처(sources of payment and revenue)
반면, 더 멀리 있는 일반 환경(general environment)은 다음을 포함한다:
- 과학 및 기술 발전(scientific and technological developments)
- 사회경제적 조건(socio-economic conditions)
- 정치적 조건(political conditions)
4.1.3 조직 변화 프레임워크 (Organizational Change Framework)
세 번째 프레임워크로서, 보건의료 분야의 조직 변화에 대한 연구에서 파생된 분석 틀을 추가하면, 앞서 제시한 두 프레임워크를 보건의료 조직 및 시스템 수준의 학습(organizational and system-wide learning)에 적용할 때 발생하는 일부 간극(gaps)을 보완할 수 있다⁵¹. Ferlie와 Shortell은 이 프레임워크를 진료 조직 또는 전달 시스템 전반의 진료 질 향상(care quality improvement)을 위한 이니셔티브에 처음으로 적용하였다.
이들은 다음과 같이 주요 조직 변화에 영향을 미치는 네 가지 수준(four main levels)을 제시하였다:
- 개인(individual)
- 집단 또는 팀(group or team)
- 조직 전체(overall organization)
- 보다 큰 시스템 또는 환경(larger system or environment)
여기서 시스템/환경 수준(system/environment level)은 보건의료의 정치경제적 구조와 시장(political economy and markets)뿐 아니라, 규제기관(regulatory bodies), 지불기관(payment bodies), 조직의 관행 및 성과에 관한 공유 정보(shared information) 등 제도적 요인(institutional forces)을 포함한다.
각 수준에서는 리더십(leadership), 조직문화(culture), 팀 개발(team development), 정보 기술(information technology)이라는 핵심 속성(core properties)이 조직 변화에 영향을 미치며, 동시에 이러한 변화에 영향을 받는다. 이러한 핵심 속성들이 조직 수준의 학습과 개선을 지지하고 정렬(aligned and supportive)되어 있을 때, 이는 NAM¹³과 여러 학자들이 정의한 LHS의 특징과 매우 유사해진다. 이와 마찬가지로, 이 모델의 핵심 속성들은 Singer 등¹⁸이 제안한 학습 기반 모델에서 제시된 조직 내 학습의 구성 요소들(intraorganizational “building blocks”)과도 상당히 겹친다.
이 프레임워크는 조직 수준의 학습에 관한 연구(organization-level learning)에 중요한 함의를 제공한다.
- 개인 수준의 학습은, 그것이 다른 팀원, 팀 단위, 조직 전체의 학습으로 이어지려면, 의사소통과 관리(communication and management)를 통해 공유되어야 한다.
- 마찬가지로, 팀은 근거 기반 실천(evidence-based practices)을 실행하거나⁵², 질 향상 활동(quality improvement)에 참여함으로써⁵³ 더 높은 수준의 학습에 기여할 수 있다.
- 조직 수준의 학습은 이러한 하위 수준 학습을 통합(synthesize)하고, 그로부터 얻은 지식을 전략적 우선순위와 조직 목표 달성에 적용한다.
이 프레임워크의 또 다른 기여는, 조직 외부 환경(extra-organizational environment)의 영향—특히 외부 인센티브와 타 조직들—에 주목한다는 점이다.
- 특히, 저자들은 조직 간 관계(interorganizational relations)를 경쟁(competitive)과 협력(cooperative)으로 구분하는데, 이는 학습에 대한 중요한 시사점을 갖는다. 예를 들어, 경쟁은 혁신적인 조직들이 지식과 유익한 관행을 공유하지 않도록 만들 수 있다.
- 이 프레임워크는 또한 전체 조직(whole organizations)이 내부 학습이나 특정 개선을 위한 컨텍스트로 기능할 뿐만 아니라, 그 자체로 변화를 겪는 주체라는 점을 인식한다는 데서 중요한 기여를 한다.
계획된 변화(planned change)가 LHS의 역량을 형성할 수 있는 것처럼, 비의도적 조직 변화(unintended organizational changes)—예: 리더십 교체(leadership transitions), 내부 권력 갈등(internal power struggles), 외부 명령(external mandates), 외부 변화에의 적응(adaptation), 환경적 선택(environmental selection) 등⁵³—도 마찬가지로 영향을 줄 수 있다.
이 프레임워크는 또한 정보기술(information technology)의 중요성을 강조하는데, 이는 NAM 모델¹³과 최근의 여러 조직 및 시스템 학습 모델들¹²,²³에서도 중심적인 역할을 차지한다. 정보기술은 다음과 같은 새로운 가능성을 창출한다:
- 지식을 신속하게 수집 및 통합(rapidly gathering and synthesizing knowledge)
- 현재의 성과를 평가(assessing current performance)
- 관리자 및 실무자에게 피드백 제공(feedback to managers and practitioners)
이 프레임워크는 리더십과 문화의 구분(distinction between leadership and culture)을 명확히 한다는 점에서, NAM이 제시한 “리더십이 주입한 문화(leadership-instilled culture)”¹³(p.18) 개념과 차이가 있다. 문화를 리더십과 구분함으로써, 학습 문화(learning culture)를 형성하는 데 영향을 미칠 수 있는 리더십 외의 다양한 요인도 함께 살펴볼 수 있도록 한다. 또한 문화를 조사 대상의 핵심 요소(focal area for investigation)로 삼는 것은, 다음과 같은 요소들이 학습에 미치는 영향을 분석할 수 있게 한다:
- 조직 내부의 신념과 가정, 업무 방식의 차이 및 단절(internal differentiation and fragmentation in beliefs, assumptions, and work routines)⁵⁴,⁵⁵
이 프레임워크는 학습에 영향을 미치는 요인들 간의 정렬(alignment)에 주목함으로써, 외부 요인이 조직 학습에 미치는 영향을 이해하는 데에도 기여한다. 예를 들어,
- 진료량(volume)이 아닌 진료의 가치(value)에 기반한 지불 인센티브(payment incentives)는, 진료 제공 조직이 환자 중심 진료(patient-centered care)를 실현하고, 지역사회 서비스와 연계하여 인구 건강(population health)을 증진하려는 학습 노력을 강화할 수 있다⁵⁶.
- 이러한 외부 인센티브와 정책은, 조직의 자체적인 전략 및 질 향상 목표(strategy and goals for improving care)와 정렬(alignment)될 때, 조직 학습을 더욱 촉진시킬 수 있다.
하지만 이 프레임워크에도 한계는 있다. 하나는 정치경제(political economy)와 같은 광범위한 요인에 비해, 즉각적 운영 조건(immediate operating conditions)의 영향에 대한 관심이 상대적으로 부족하다는 점이다. 또한, 앞서 소개한 두 프레임워크와 마찬가지로, 중간 관리자(mid-level management)와 경영진(executives) 또는 팀 리더(team leaders)의 역할을 명확히 구분하지 않는다. 그러나 중간 관리자는 조직 학습²⁸,⁵⁷ 및 변화²⁸,⁵⁸,⁵⁹에서 핵심적인 역할을 수행하는 경우가 많다.
4.2 조직 학습에 영향을 미치는 요인의 다층적 분석 틀
그림 1(Figure 1)은 조직 학습(organizational learning)에 영향을 미치는 다층적 시스템 수준의 요인들(factors at multiple system levels)을 통합적으로 보여주는 프레임워크를 제시한다. 이 프레임워크는 앞서 설명한 세 가지 프레임워크와 보건의료 분야의 조직 학습 연구에서 확인된 다양한 수준(levels)과 요인(factors)을 포함하고 있다(그림 1 참조).
또한 표 1(Table 1)은 본 다층적 프레임워크가 기존 프레임워크들과 어떻게 연결되면서도 차별화되는지를 보여주는 요약표이다. 표에는 CFIR에서의 구성요소들(constructs)과 조직 변화 프레임워크에서의 속성들(properties) 중, 가장 관련성 높은 요인들이 나열되어 있다. 사회생태학적 프레임워크(socio-ecological framework)에서의 심리사회적 요인(psychosocial factors)은 지면 관계상 생략되어 있다.
(그림과 표의 세부 설명은 각 이미지에 부속된 캡션에서 제공됨)
FIGURE 1: 조직 학습에 영향을 미치는 요인들(Factors influencing organizational learning)
TABLE 1: 다층적 프레임워크 구성의 근거(Constructing the multilevel framework)
이 다층적 프레임워크는 기존 프레임워크들처럼, 동일 수준 내와 수준 간(inter- and intra-level)의 요인들 간 상호작용(interactions)을 전제로 한다. 특히 이 프레임워크는 요인들 간의 정렬(alignment) 또는 불일치(misalignment)가 미치는 영향을 강조한다.
- 예를 들어, 이 프레임워크는 다음과 같은 질문을 제기할 수 있게 한다: 조직 내외부 인센티브(external and intraorganizational incentives)가 LHS 실행을 장려하는 데 있어 서로 보완적인가, 아니면 상충되는 방향으로 작용하는가?
- 또한, 이 프레임워크는 다음과 같은 사고를 유도한다: 조직 내 리더가 학습 시스템을 구축하려는 경우, 그들이 운영하는 성과 평가 및 보상 시스템(performance assessment and reward processes)이 단순히 좁은 성과 기준을 달성하게 유도하는가, 아니면 현재의 관행에 대해 질문하고 반성하는 태도를 장려하여 근본적인 학습(fundamental learning)을 촉진하는가⁶⁰.
그림 1과 표 1에서 제시된 일반 환경(general environment)에는 학습에 간접적으로 영향을 미치는 행위자 및 조건들이 포함된다. 예를 들면:
- 민간 및 공공의 의사결정자(private and public decision makers)와 그들의 정책 및 규제(policies and regulations)
- 과학적, 임상적, 기술적 지식과 혁신을 개발하는 주체들
- 사회적, 경제적, 정치적 조건들
- 전문직 및 교육 관련 조직들의 활동
운영 환경(operating environment)에는 조직의 내부 운영 및 학습에 즉각적이고 직접적으로 영향을 미치는 행위자와 조건들이 포함된다. 구체적으로는:
- 지불자(payers)
- 외부 진료 제공자(external care providers)
- 환자 및 지역사회 집단(patients and community groups)
- 공급업체(suppliers)
- 자문 조직(consulting organizations)
- 진료를 감독하는 기구(boards 등)
- 경쟁자(competitors)
조직 수준(organizational level)에서는 다음과 같은 요소들이 포함된다:
- 조직의 목표(goals), 전략(strategies), 자원(resources), 학습 및 진료 개선을 위한 운영 지원(operational support)
- 지식 관리(knowledge management)와 정보기술 역량(IT capacities)
- 조직 문화(culture)
- 성과 평가 및 보상 체계(performance assessment and reward system)
중간 관리자 수준(mid-management level)은
- 시스템 학습에서 중간 리더의 중요성을 반영하기 위해 그림 1에 포함되었으며, 앞서 다룬 세 가지 프레임워크에서는 공식적으로 제시되지 않았던 수준이다.
팀/부서 수준(team/unit level)은
- 간호 부서(nursing units), 지원 부서(support departments), 일차 진료팀(primary care teams) 등에서 집단 학습(group learning)이 이루어질 수 있는 다양한 하위 집단에 주목한다.
개인 수준(individual level)은
- 진료 제공자 및 기타 직원의 능력과 행동을 포착하며, 이들이 공유 학습(shared learning)에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지를 반영한다.
그림 1에서 하위 수준들이 상위 수준에 포개어(nested) 표현되어 있는 것은, NAM이 제시한 LHS 모델¹³에서처럼, 학습을 촉진하는 특성들(예: 지지적 리더십)이 다수의 수준에서 작동하며 서로 정렬될 때, 조직 학습이 보다 용이하게 발생한다는 전제를 시각적으로 표현한 것이다.
NAM의 제안에 따르면, 과학적 지식에 기반한 조직 학습을 보장하려면, 진료 제공 조직은 외부 지식을 수집, 관리, 실행하기 위한 내부 메커니즘을 자체적으로 개발해야 한다. 또한, 진료 경험을 데이터화하고 임상 지식으로 전환할 수 있는 기술과 프로세스도 마련해야 한다. NAM이 주장하듯이, 조직이 환자와 함께, 환자로부터 학습하려면, 지역사회 및 환자 집단과의 유대(ties to communities and patient groups)를 구축해야 한다.
뿐만 아니라, 진료 과정을 환자 중심으로 운영하는 임상 미시시스템(clinical microsystems)을 개발하고, 진료에 대한 공동 의사결정(shared decision-making)을 보장해야 한다¹⁹,⁵². 아울러, 환자로부터의 학습 내용을 조직 내부 지식과 돌봄 지침으로 전환하는 프로세스도 개발되어야 한다. 이 외에도, 수준 간 정렬(alignment across levels)이 요구되는 요인들은 이후 단락들에서 추가로 논의될 것이다.
4.3 학습의 다층적 분석 (Multilevel Analysis of Learning)
진료 조직 학습(care organization learning)에 대한 이 다층적 관점(multilevel perspective)의 가치는, 세 가지로 문서화된 개선 이니셔티브(improvement initiatives)에 이를 적용함으로써 잘 드러난다.
- 그 첫 번째 사례는 병원 중환자실(ICU)에서 도관 관련 감염(catheter-related infections)을 줄이기 위해 근거 기반 절차(evidence-based procedures)의 이행을 돕는 질 향상 개입(quality-improvement intervention)으로 시작되었다⁶¹.
- 연구자들은 이 개입이 실행되는 과정을 관찰하면서, 참여한 ICU의 경계를 넘어서는 요인들(factors beyond the boundaries), 특히 조직 수준에서의 지원(organization-level support)—즉, 병원 고위 관리자들(senior hospital managers)이 유닛 수준의 실행 노력(unit-level implementation efforts)에 보여주는 지원의 중요성을 인식하게 되었다. 연구팀은 점차 그들의 목표를 확대하여, 조직 및 중간 관리자 수준(mid-management level)에서의 안전 문화(safety culture)를 재구성하는 방향으로 나아갔다. 또한, 병원 개선 협력체(hospital improvement collaboratives)를 개발함으로써, 병원들의 운영 환경(operating environments)에서 작용하는 외부 동력(forces)을 이행 전략에 포함시켰다. 이러한 프로그램 목표, 전략, 이행 방식의 변화는 병원 학습이 어떻게 예방 가능한 의료관련 위해를 줄이는 방향으로 작동할 수 있는지에 대한 다층적 이해(multilevel view)가 발전하고 있음을 반영한다⁶²,⁶³.
- 연구자들은 이후 미시간 주(Michigan)에서 성공적으로 수행된 전 주(statewide)의 감염관리 개선 협력체를 사후(post hoc) 분석하면서 다층적 관점을 더욱 확장했다⁶². 이들은, 팀 수준의 실천 변화(team-level practices)는 다른 병원의 감염관리 전문가들로부터의 동료 압력(peer pressure)과 협력체 내 병원들 간에 보여준 모범 사례(peer examples)에 의해 촉진되었다는 결론을 내렸다. 이러한 규범적 압력(normative pressures)은 병원 운영 환경(operating environment)에서 기원한 것으로, 병원 직원들이 성과 데이터를 공유하고, 주 전역의 안전 목표를 달성하려는 노력을 장려했다⁶².
- 두 번째 이니셔티브는 호주의 네 개 병원이 야심찬 질 향상 프로그램(quality program)을 도입하도록 돕기 위한 것이었다⁶⁴.
- 이 프로그램은 LHS의 많은 원칙들을 내포하고 있었으며, 높은 질의 진료(high quality care)를 리더십의 목표, 운영 방식, 병원 문화에 내재화(embed)시키는 것을 목표로 했다. 3년간의 시범(trial) 동안 한 병원은 프로그램을 중도에 중단했고, 나머지 병원에서도 이행 속도와 일관성이 예상보다 떨어졌다. 결과적으로 8개의 질 지표 중 단 하나에서만 개선이 나타났다⁶⁵.
- 저자들은 자신들의 결과에 대한 다층적 분석(multilevel analysis)을 직접 제공하지는 않았지만, 이 관점을 적용함으로써 프로그램 성공을 제한한 주요 요인들을 식별하고 분류할 수 있었다. 병원의 운영 환경에서 가장 영향력 있는 요인들은 안전 훈련과 임상 질·안전에 대한 보고 요건에 관한 주 정부의 엄격한 기준(strict state standards)이었다. 이에 따라 병원의 질 관리 담당자(quality managers)들은 이 기준을 충족하는 데 집중하게 되었고, 이는 곧 질 향상 프로그램에 대한 시간과 관심이 분산(diverted)되는 결과를 낳았다⁶⁶. 여기에 더해, 정부 정책의 변화, 병원의 인증 평가(accreditation review) 등도 질 향상 프로그램에 대한 관심을 분산시켰다.
- 조직 수준(organizational level)에서는, 병원의 고위 및 중간 관리자(senior and mid-level leaders)들이 다른 도전과제와 우선순위에 직면해 있었으며, 이는 질 향상 프로그램에 대한 헌신(dedication)을 방해했다. 더 나아가, 병원 경영진이 정부 규제 준수에 집중한 나머지, 직원의 태도 및 행동 변화를 위한 시간과 자원의 요구를 과소평가(underestimate)한 것도 문제였다.
- 유닛 및 개인 수준(unit and individual levels)에서는, 임상의들(clinicians)이 행동 및 문화의 근본적 변화를 위한 경영진의 지원 부족(insufficient support)을 지적했다. 특히, 직속 관리자와 상위 관리자 모두로부터의 지원이 부족했다고 보고되었다. 또한, 수준 간 상호작용(cross-level interaction)이 또 하나의 장애 요인이 되었는데, 이는 현장 직원(front-line staff)과 관리자(managers) 간에 질 보장을 위한 접근 방식에 대한 정렬 부족(limited alignment)에서 기인했다.
- 세 번째 이니셔티브는 스웨덴에서의 류마티스 관절염 등록 시스템(rheumatoid arthritis registry) 구축에 관한 것이며, 15년 간의 회고적 연구(retrospective study)를 통해 보고되었다³¹.
- LHS 모델에서 상정한 바와 같이, 진료 제공 조직들은 일반 환경 및 운영 환경(general and operating environments)에서 새롭게 사용 가능해진 정보기술(information technologies)을 채택하였다. 이러한 기술들은 점차적으로 약물 효과에 대한 임상적 학습(clinical learning)을 위해 등록 시스템(registry)을 활용하는 데 기여하였다. 진료 조직 내에서는 보건 정보 기술(health information technology)이 환자 중심 진료(patient-centered care)를 가능하게 했으며, 이는 학습 시스템의 핵심 가치 중 하나였다. 이와 같은 진료 접근 방식은 다음과 같은 전산화 절차의 개발 덕분에 더욱 효과를 발휘했다: 환자가 내원 전 증상을 직접 입력할 수 있는 시스템, 건강 상태 점수의 신속한 계산, 증상 및 과거 치료를 종단적으로 시각화하는 기능, 그리고 진료자와 환자가 함께 치료 옵션에 대해 공동 의사결정(shared decision-making)을 할 수 있도록 하는 데이터 기반 상호작용.
- 이 등록 시스템이 시스템 학습(system learning)에 기여한 내용을 완전히 다층적으로 기술(multilevel account)하기 위해서는, 이 등록 시스템이 스웨덴 전자 건강 기록 시스템(electronic health records system)이라는 더 넓은 컨텍스트 내에 구축되었다는 점을 이해해야 한다⁶⁷. 등록 시스템의 발전과 학습 기여는 다음과 같은 여러 수준에서의 지지적 힘들의 정렬(alignment of supportive forces)에 의해 실질적으로 촉진되었다: 국가 수준, 지역(County Councils), 진료 조직(병원과 산하 클리닉), 의사(physicians), 환자(patients).
- 스웨덴 보건복지부(Ministry of Health)와 지역협의회 연맹(Federation of County Councils)은, 병원과 의사 간 협력적 정보 교환(collaborative information exchange)을 위한 제도적 기반을 마련하고, 등록 시스템의 개발 및 유지 비용을 지원했다. 국가 단일 환자 식별자(national patient identifier)와, 국가 수준의 상호운용 가능한 데이터 교환 시스템(national, interoperable data exchange)을 위한 기반이 갖춰진 점도, 데이터 수집 및 통합(data collection and aggregation)을 촉진했다.
- 개별 병원들은 데이터 공유에 참여하고 입력 비용도 분담했다. 의사들(physicians)은 등록 시스템 개발 과정에서 필요한 데이터 요소를 직접 제안했으며, 등록 데이터가 임상 치료에 기여함을 인정하고, 공유의사결정(shared decision-making)에 열려 있는 태도를 보였다. 환자들(patients) 역시, 이 전자 등록 시스템이 가능하게 한 더 풍부하고 협의적인 의사소통을 가치 있게 여겼던 것으로 보인다.
- 만약 의사나 환자가 등록 시스템을 다른 가치관이나 태도로 대했더라면, 공유의사결정의 기반은 더 약했을 수 있다. 또한, 만약 이 등록 시스템이 국가 및 지역 수준에서의 강력한 제도적 지원(institutional support)을 받지 못했더라면, 개발자들은 전혀 다른 방향으로 개발을 진행해야 했을 것이다. 예컨대 미국에서는, 진료 시스템과 새로운 보건 정보 기술 개발자들이 훨씬 더 분절된 기술적, 재정적, 규제 환경(fragmented technical, financial, and regulatory environment)에 직면해 있다. 이로 인해, 여러 경쟁적 arthritis 등록 시스템들이 출현하게 되었으며, 이들은 전문 학회, 정부 및 민간 재정 지원 기관, 산업계, 병원 등 다양한 출처로부터 지원과 개발을 받으며 병렬적으로 존재하고 있다⁶⁸.
요약하자면, 이 세 가지 사례는 조직 학습에 다층적 관점을 적용하는 것이 가지는 분석적 및 실천적 가치(analytic and practical value)를 잘 보여준다.
- 감염관리 연구자들(infection control researchers)은 자신들의 이니셔티브를 수행하는 과정에서 점진적으로 이 다층적 관점(multilevel perspective)을 개발하였고, 이를 통해 병원 외부의 전문가 동료와 규범이 병원 내부의 팀 및 조직 수준 학습에 영향을 미치는 방식을 새롭게 발견하였다.
- 반면 나머지 두 사례는 원 논문에서 다층적 접근을 명시적으로 적용하지는 않았다. 그러나 이 사례들에 대한 재검토(reexamination)를 통해, 다층적 접근을 적용할 때의 이점이 분명히 드러난다.
- 예컨대, 호주 병원 질 향상 프로그램의 경우, 엄격한 외부 기준 준수에 지나치게 집중(overemphasis)한 것이 시스템 수준 학습(system learning)에 어떤 일반화 가능한 영향(generalizable influences)을 미쳤는지를 밝혀볼 수 있었다⁶⁵. 이러한 재분석(reanalysis)은 또한, 시스템 수준 학습은 다양한 수준 내외의 영향력 있는 요인들 간의 상호작용과 정렬(supportive interactions and alignments)에 본질적으로 의존한다는 사실을 시사한다.
4.4 수준 내 및 수준 간 관계 (Relations Within and Across Levels)
앞서 소개된 사례연구들이 시사하듯, 다층적 분석(multilevel analysis)에 정밀성을 더하기 위해서는, 연구자들이 수준 간 관계(cross-level relations)를 면밀히 조사할 필요가 있다. 본 절에서는 공유 학습(shared learning)과 질 향상(improvement)에 있어 조직 및 이행 연구자들(organizational and implementation researchers)이 특히 중요하다고 밝혀온 세 가지 영역에서의 관계들(potential relations)을 고찰한다. 표 2(Table 2)는 각 영역에 대해 제기될 수 있는 연구 질문들(research questions)을 제시하고 있으며, 다른 유형의 영향 요인들에 대해서도 이와 유사한 질문들이 개발될 수 있다.
TABLE 2. 리더십, 인센티브, 조직문화에 관한 연구 질문(Research questions on leadership, incentives, and culture)
4.4.1 인센티브 (Incentives)
진료 전달 시스템(delivery system)의 운영 환경(operating environment)에 존재하는 외부 성과 기반 인센티브(external performance incentives)와, 조직 내부의 인센티브, 구조, 프로세스와의 정렬(alignment with intraorganizational incentives, structures, and processes)은, 해당 시스템이 진료의 질과 효율성을 향상시키기 위해 학습할 수 있을지, 또 어떻게 학습할지를 결정짓는 데 중대한 영향을 미칠 수 있다.
예컨대, 최근 확산되고 있는 가치 기반 지불(value-based payment) 이니셔티브⁷,⁸,⁶⁹는 진료 재설계(care redesign)에 대한 학습을 촉진할 수 있다. 그러나 이러한 이니셔티브가 조직 성과(organizational performance)에 미치는 잠재적이거나 실증적인 효과는 아직 확립되지 않았으며⁵⁶, 이들이 개인 및 조직 차원의 다른 행동 양식에 미치는 영향에 대해서는 광범위한 논쟁이 존재한다.
적절하게 설계된 인센티브는 연구(research), 전문직 교육(professional education), 진료 조정(care coordination), 고가치 진료(high value care) 제공과 같은 활동을 지원함으로써 시스템 수준 학습(system learning)을 촉진할 수 있다²⁹. 그러나 일부 분석가들은, 현재의 지불 프로그램들이 진료 결과의 질 향상을 이끌어낼 수 있을지, 혹은 단지 원치 않는 부작용과 의도하지 않은 결과만 초래할지를 의문시한다. 예를 들어:
- 측정되지 않거나 보상받지 않는 진료 관행의 소홀(neglect of unmeasured or unrewarded practices)
- 내재적 동기의 감소(reduced intrinsic motivation)⁷⁰
- 지름길 선택(short-cutting) 혹은 부정행위(cheating)⁶⁹
또한, 성과 기반 인센티브는 조직 내부 혹은 조직 간의 협업(collaboration)을 위축시키고⁶⁹, 단기 성과(short-term results)에 대한 주의를 과도하게 집중시켜, 실험(experimentation), 혁신(innovation), 개선 프로그램의 체계적 평가(systematic evaluation)를 억제함으로써 학습 기회를 감소시킬 수 있다⁷¹.
인센티브 간 정렬 및 이들이 학습에 미치는 영향(alignment and impact on learning)을 조사하기 위해, 연구자들은 표 2의 질문들과 유사한 질문들을 설정할 수 있다. 예를 들어, 외부 인센티브가 어떻게 내부의 제재(sanctions)와 보상 시스템(rewards)으로 전환되는지, 또 이러한 내부 구조들이 개인, 팀, 조직 수준의 학습에 어떤 영향을 미치는지를 탐구할 수 있다.
4.4.2 조직문화 (Culture)
학습 건강시스템(LHS)의 과정과 성과에 대한 문화적 영향(cultural influences)은 진료 제공 조직 및 시스템 내부는 물론 외부에서도 발생한다. 사회적 규범(norms), 가치(values), 신념(beliefs)의 점진적 변화는, 진료 제공 조직들로 하여금 학습을 수행하고 학습을 지원하는 특성들을 개발할 수 있도록 하는 압력과 기회를 동시에 제공할 수 있다. 예를 들어, 건강의 사회적 결정 요인(social determinants of health)에 대한 인식이 높아지면서, 지불자(payers)와 진료 전달 시스템(delivery systems)은 인구 건강(population health)을 증진하기 위한 방안을 모색하고 있다⁷²,⁷³. 이러한 방향으로 나아가기 위해, 진료 제공자들과 그들의 리더들은 조직의 목표와 운영 방식에 대한 기본적인 가정을 재고(rethinking basic assumptions)하는 근본적인 조직 학습(fundamental forms of organizational learning)에 참여해야 한다⁶⁰.
마찬가지로, 투명성(transparency)과 공공 정보 공개(public disclosure)에 대한 기대가 높아짐에 따라, 진료 제공 조직들은 외부 지향적 조직문화(outward facing organizational cultures)를 개발하도록 유도되고 있다⁷⁴. 이러한 문화는 단지 이사회(board)나 전문직 리더(professional leaders)와 같은 내부 이해관계자(internal stakeholders)의 만족을 추구하는 데 그치지 않고, 조직 간 협력 및 학습(interorganizational collaboration and learning)을 장려할 수 있다.
조직 내부에서의 문화가 학습에 미치는 영향에 대한 많은 논의들은, 조직 전체에 걸쳐 존재하는 공유된 가치, 규범, 신념, 가정(shared values, norms, beliefs, and assumptions)에 주목하며, 이러한 요소들이 학습을 지지하거나 학습의 장벽을 극복한다는 점에 초점을 맞춘다. 예를 들어,
- 팀워크(teamwork)와 표준화된 진료(standardized care)를 중시하는 문화의 형성은 공유 학습(shared learning)을 촉진하며²⁹,
- 새로운 아이디어에 대한 개방성(openness to new ideas), 차이에 대한 존중(appreciation of differences), 심리적 안정감(psychological safety)을 장려하는 문화는, 투명성(transparency)과 통찰 및 우려의 공유(sharing of insights and concerns)를 가능하게 한다¹⁸,⁷⁵,⁷⁶.
- 이러한 총체적 접근 방식(holistic approach)은, 지배적인 규범과 가치, 신념이 공유 학습을 지지하는지 혹은 저해하는지를 묻는 질문(표 2 참조)을 연구에 제기할 수 있게 해준다.
공유된 문화의 효과를 조사하는 것 외에도, 분석가들은 진료 시스템 또는 조직 내 문화 요소들 간의 불일치(divergence among cultural elements)를 탐구함으로써 새로운 통찰을 얻을 수 있다⁵⁴.
- 하나의 진료 전달 시스템 내에 여러 조직 간 문화적 차이가 있을 수 있으며,
- 단일 조직 내에서도 직급(ranks), 직종(occupations: 예. 간호사 vs 의사), 부서(예. 입원 vs 외래), 임상 전문 분야(clinical specialties), 운영 단위(operating units)에 따라 문화적 차이(cultural differences)가 존재할 수 있다.
- 예컨대, 고위 리더(senior leaders)는 실험과 혁신의 가치(value of experimentation and innovation)에 대해 부서장이나 일선 직원들과는 다른 신념을 가질 수 있다.
마지막으로, 연구자들은 조직의 실제 실행에서 나타나는 암묵적 가정과 행동(implicit assumptions and behavior in practice)을 면밀히 조사해야 한다. 이러한 요소들은 다음과 같은 조직의 문화적 상징(cultural symbols)—예컨대 공식 슬로건, 유행어, 보상식 등—이나, 공표된 규범과 가치(espoused norms and values)—예컨대 비전 선언문(vision statements)—과는 구분된다⁷⁷. 실제 문화와 문화적 불일치의 영향을 탐구하기 위해, 연구자들은 표 2에 제시된 것과 같은 질문들을 제기할 수 있다. 예를 들어, 리더의 행동 속에 드러나는 학습에 대한 암묵적 가정과 규범은 무엇인가?, 또는 하위문화(subcultures)의 차이와 이를 처리하는 조직의 관행이 학습에 어떤 영향을 미치는가?라는 질문이 있을 수 있다.
4.4.3 리더십 (Leadership)
리더(Leaders)는 조직과 그 일반 환경(general environment), 운영 환경(operating environment) 사이를 연결하는 매개자 역할을 수행한다³⁰,³⁹. 이 과정에서, 그들은 조직 내부 시스템 학습(internal system learning)을 유도하고 지원할 수 있다¹³,¹⁸,²⁹.
- 본 다층적 프레임워크는 분석가들이 진료 시스템의 이사회(governing boards) 및 최고경영진(executives)이
- 웰니스(wellness)에 대한 강조 증가, 개인용 디지털 기술(personal digital technology)의 보급 등 일반 환경 내의 강력한 요인들을 어떻게 해석하고 이에 대응하는지를 면밀히 살펴보도록 유도한다.
- 마찬가지로, 진료 조직 간의 통합(consolidation)과 같은 운영 환경 내 주요 영향 요인들에 대해 이들이 어떤 시각을 가지고 있으며, 어떻게 대응하는지를 분석하는 것 또한 중요하다.
- 이를 바탕으로 연구자들은, 조직의 비전(vision), 사명(mission), 전략(strategies) 수립 방식이 학습에 어떤 영향을 미치는지를 분석할 수 있다¹³,¹⁴,²⁵,⁷⁷.
조직 내부에서는, 다양한 수준의 리더들(leaders at several organizational levels)이 학습에 역할을 수행하는데, 이들은 조직 전략을 실행에 옮기고, 새로운 진료 관행의 이행(implementation of new care practices)과 질 향상(quality improvement)에 영향을 미친다⁷⁸,³⁷. 리더들은 다음과 같은 활동을 수행할 수 있다:
- 정보와 지식의 통합 및 확산(synthesize and diffuse information and knowledge)
- 공유된 목표 설정 및 중재(set mutually shared goals; establish and mediate strategic priorities)
- 자원(resource) 및 훈련(training) 제공
- 일선 직원(front line staff)에게 학습 기회를 제공하고, 그들의 의견을 청취하며, 피드백을 제공하여 권한을 부여(empowerment)
- 이해관계자 통합(integration of stakeholders)
- 혁신에 대한 지지 및 챔피언 역할(innovation championing)
- 외부 환경의 도전과 기회에 대응(address external environmental challenges and opportunities)¹⁸,⁵⁹,⁷⁹⁻⁸¹
따라서 표 2에서 제안된 바와 같이, 모든 수준의 리더들이 중시하고, 보상하며, 지원하는 실천과 가치(practices and values)를 조사하는 것이 연구자들에게 매우 중요하다. 그 후, 연구자들은 리더들의 행동이 학습을 얼마나 촉진하는지, 상호 간에 정렬되어 있는지, 그리고 인센티브와 같은 다른 영향 요인들과 얼마나 정렬되어 있는지를 평가할 수 있다.
특히, 연구자들은 중간 관리자(mid-level managers)가 고위 리더십의 변화 전략(senior leadership change strategies)을 어떻게 중재(mediate)하며, 경우에 따라 그 전략을 근본적으로 변화시키는지에 대한 다양한 과정들을 식별할 수 있다⁸⁰. 예를 들어, 호주 병원의 질 향상 프로그램 연구에서는⁶⁵, 질 관리 담당자(quality managers)와 기타 중간 관리자들이, 병원 경영진과 주정부가 제시한 프로그램 목표를 재해석(reinterpreted program objectives)하였으며, 이로 인해 질 중심 문화(culture of quality)를 형성할 수 있는 기회가 약화되었다는 사실이 드러났다.
5 논의 (Discussion)
본 논문에서 개발된 다층적 관점(multilevel perspective)과 그림 1(Figure 1)에 제시된 프레임워크는, 연구자들이 복잡한 보건의료 조직(complex health care organizations) 내에서의 학습(learning)을 조사하고, 이 학습이 조직 내로 어떻게 확산(diffusion)되며, 조직이 단기 목표를 달성하고 외부 변화에 따른 장기적 도전과제를 해결하는 데 어떤 역할을 하는지를 탐구하는 데 유용한 지침(guide)이 될 수 있다.
보건의료 서비스 제공의 질 편차(care quality variation)와 상당한 자원 낭비(substantial waste)는⁸², 긴급한 문제를 해결하기 위한 단발성(one-off)이고 1차원적인 해결책(first-order solutions)에 의존하는 것의 한계를 시사하며⁷⁵, 심층 학습(deep learning)의 필요성을 강조한다. 심층 학습은 문제의 근본 원인(root causes)을 다루고, 그 기저에 놓인 가정(assumptions)을 질문하는 과정이다⁶⁰. 이는 조직 내 다양한 수준들 간의 정렬과 협력(alignment and collaboration across multiple levels), 그리고 복잡한 다층적 사고(complex multilevel thinking)를 필요로 한다.
- 그림 1의 프레임워크는 연구자 및 실무자가 개선과 학습에 영향을 미치는 다양한 요인들을 광범위하게 탐색(scan)할 수 있도록 도와주며, 기존에 간과되었던 요인들 간의 상호작용(interactions among influential factors)을 발견하게 해줄 수 있다. 핵심 요인들과 그들 간의 관계는 잠재적 영향력, 이론적 중요성, 변화 가능성(amenability to change)을 기준으로 평가될 수 있다.
- 연구자들은
- 영향력 있는 수준들과 그 안의 핵심 요소들을 예비적으로 고려한 후, 그 중 일부 수준 및 요인(subset of levels and factors)을 선택하여 체계적 자료 수집(systematic data gathering)과 정교한 분석(rigorous analysis)을 수행할 수 있다.
- 이 다층적 프레임워크는 연구 결과의 보고(reporting of research findings)에도 적용 가능하다.
- 연구자들이 자신들의 연구에서 탐구한 수준(levels), 요인(factors), 관계(relations)를 명시함으로써, 후속 검증을 위한 경험적 기반의 가설(empirically grounded hypotheses) 형성에 기여할 수 있고, 다양한 연구들 간의 결과 통합(synthesis of findings across studies)을 촉진할 수 있다.
- 관리자(managers)와 실무자(practitioners) 역시
- 이 프레임워크를 계획 수립 도구(planning tool)로 활용할 수 있다. 각 수준별로, 학습을 촉진하고 지원하기 위해 필요한 자원(resources), 인센티브(incentives), 교육(training), 기술 조합(skill mix), 팀 구조(team structure), 시간 배분(time allocations) 등을 고려할 수 있으며,
- 이러한 요인들의 비용(cost)과 이용 가능성(availability), 상호 지원 여부, 수준 간 정렬 최적화 방법(best alignment across levels) 등을 평가할 수 있다.
미국의학한림원(NAM)과 다른 LHS 및 학습 조직 advocates들은, 진료 제공 조직과 전체 전달 시스템을 변혁(transform)하기 위한 복잡하고 야심찬 목표들(complex and ambitious targets)을 제시해왔다. 이를 달성하기 위해서는, LHS 모델이 상정하는 학습의 형태를 어떻게 개발하고 지원할 수 있는지에 대한 가장 핵심적인 경로(the most critical paths)를 규명하는 연구(research)가 필요하다. 이를 위해, 연구자들은 전체 조직과 진료 시스템 내에서 학습에 영향을 미치는 요인들 간의 복잡한 다층적 상호작용(complex multilevel interactions of factors)을 정밀하게 분석(unpack)하는 노력이 중요할 것이다.
이 그림(Figure 1)은 조직 학습(organizational learning)에 영향을 미치는 요인들을 다층적(multilevel) 구조로 보여주는 시각적 도식입니다. 중심에서 바깥쪽으로 퍼져나가는 동심원 구조를 통해, 개인(individual) 수준에서 시작하여 팀/유닛(team/unit), 중간 관리자(mid-management), 조직(organization), 운영 환경(operating environment), 일반 환경(general environment)까지 다양한 수준에서 작용하는 요인들(factors)을 설명합니다.
🧍 Individual (개인 수준)
- 핵심 요인: 기술(skills), 태도(attitudes), 지식(knowledge), 챔피언 역할(championing), 공유 학습(shared learning), 환자 참여(patient engagement)
- 📌 개인 수준에서는 진료 제공자나 직원 개개인의 능력과 태도가 조직 학습에 중요한 영향을 미칩니다. 특히 환자와의 상호작용, 학습에 대한 열의, 다른 사람들과의 지식 공유가 핵심입니다.
👥 Team/Unit (팀/유닛 수준)
- 핵심 요인: 팀워크(teamwork), 임상 마이크로시스템(clinical microsystems), 분위기(climate), 학습/개선 활동, 업무 루틴(routines), 워크플로우(workflows), 수평적·수직적 의사소통
- 📌 특정 부서나 진료팀 단위에서는 공동 작업과 의사소통 방식이 학습을 촉진하거나 저해할 수 있습니다. 팀 문화와 개선 활동의 일상화가 중요합니다.
🧑💼 Mid-management (중간 관리자 수준)
- 핵심 요인: 리더십(leadership), 인센티브, 자원(resources), 지원 체계(supportive systems), 하위문화(subcultures)
- 📌 중간관리자는 조직 전략을 현장에 연결하고, 실행을 중재하며, 리더십과 현장 사이에서 가교 역할을 합니다. 이들의 영향력은 종종 과소평가되지만, 핵심적입니다.
🏢 Organization (조직 수준)
- 핵심 요인: 리더십, 전략, IT, 지식관리(knowledge management), 조직 문화/하위문화(culture/subcultures), 인센티브, 자원, 지원 시스템
- 📌 조직은 전체적인 전략과 구조, 학습을 지원하는 인프라를 갖추는 것이 중요합니다. 조직 문화는 여러 하위문화(subcultures)로 구성될 수 있으며, 이 간의 조화도 중요합니다.
🌐 Operating Environment (운영 환경)
- 핵심 요인: 지불자/인센티브(payers/incentives), 자금(funding), 외부 진료기관과의 경쟁/협력, 커뮤니티, 환자 그룹, 이해관계자
- 📌 조직 외부의 운영 환경은 즉각적이고 실질적인 영향을 미칩니다. 예를 들어, 건강보험 지불 방식이나 정부 규제는 병원의 전략과 학습 방향을 바꿔놓을 수 있습니다.
🌍 General Environment (일반 환경)
- 핵심 요인: 과학 및 임상 지식(science, clinical knowledge), 기술 발전, 사회·경제·정치적 조건, 전문직 및 교육 기관
- 📌 가장 바깥의 환경은 직접적인 영향을 주진 않지만, 장기적으로 조직이 학습해야 할 방향과 변화의 필요성을 만들어냅니다. 예를 들어, 디지털 헬스 기술이나 건강 불평등에 대한 사회적 인식이 변화 방향에 영향을 줍니다.
✅ 다층적(multilevel) 프레임워크 구성의 근거 설명
1️⃣ 일반 환경 (General environment)
- CFIR에서는 ‘Outer Setting(외부 환경)’으로 분류되며, 여기에는 정책, 인센티브, 환자의 요구 및 자원 등이 포함됨.
- 사회생태학적 관점에서는 ‘System(시스템)’ 수준에 해당함.
- 조직 변화 관점에서는 정치경제, 시장, 제도적 요인 등의 환경(environment)으로 설명됨.
- 이 수준을 포함한 이유: 정책, 제도, 환자 기대치 등과 같은 변화 속도가 느리고 더 먼 거리의 환경 조건들이 조직 학습에 미치는 영향을 탐색하기 위함.
2️⃣ 운영 환경 (Operating environment)
- CFIR에서는 외부 조직과의 연결(linkage), 동료 압력(peer pressure) 등을 포함하는 Outer Setting의 일부로 간주됨.
- 사회생태학적 모델에서는 ‘Community(지역사회)’ 수준에 해당함.
- 조직 변화 관점에서는 인센티브, 타 조직과의 관계 등 환경적 요인으로 나타남.
- 이 수준을 포함한 이유: 지불 인센티브, 경쟁자, 협력 기관 등과 같은 보다 즉각적이고 동적인 영향 요인들을 구분하기 위함.
3️⃣ 조직 수준 (Organization)
- CFIR에서는 ‘Inner Setting(내부 환경)’ 중에서도 서비스, 유닛, 팀 수준의 구조적 특성, 문화, 리더십, 자원, 지식 정보 등 다양한 요인을 포함함.
- 사회생태학적 모델에서는 그냥 ‘Organization’ 수준으로 표현됨.
- 조직 변화 모델에서는 전체 조직의 핵심 속성(리더십, 문화, 팀 개발, 정보기술)을 강조함.
- 이 수준을 포함한 이유: 널리 사용되는 용어로서의 조직 수준을 채택하고, 핵심 속성 간의 정렬(alignment)이 학습에 미치는 효과를 강조하며, 리더십과 문화의 구분 필요성을 부각하기 위함.
4️⃣ 중간 관리자 수준 (Mid-management)
- CFIR에서는 별도 수준으로 구분되어 있지 않음. 다만, ‘Implementation Process’ 내에서 계획, 실행, 평가, 공식적 리더의 역할 등이 다뤄짐.
- 사회생태학적 모델에서는 이 수준이 구분되어 있지 않음.
- 조직 변화 모델에서는 핵심 속성은 적용되지만 별도 수준으로 구분되어 있지 않음.
- 이 수준을 포함한 이유: 변화를 실행하는 주체로서가 아닌, 공유 학습의 촉진자로서 중간 관리자들의 역할을 강조하고, 그들의 영향력을 반영하기 위해 별도 수준으로 포함.
5️⃣ 팀/유닛 수준 (Team/Unit)
- CFIR에서는 ‘Inner Setting’의 변이(variation across teams)와 Implementation Process(오피니언 리더, 챔피언, 반영 및 평가 등) 요소로 다뤄짐.
- 사회생태학적 모델에서는 별도로 포함되어 있지 않음.
- 조직 변화 모델에서는 팀/그룹 수준의 핵심 속성(core properties)으로 포함됨.
- 이 수준을 포함한 이유: 팀 차원의 프로세스가 조직 수준과 개인 수준 학습에 모두 영향을 미친다는 점을 강조하기 위함.
6️⃣ 개인 수준 (Individual)
- CFIR에서는 ‘Involved Individuals’로서, 개인의 속성, 개입에 대한 인식, 행동 등을 포함함.
- 사회생태학적 모델에서는 ‘Individual’ 수준으로 명확히 포함됨.
- 조직 변화 모델에서는 개인의 기술, 동기, 행동(예: 팀워크, 기술 사용)을 다룸.
- 이 수준을 포함한 이유: 개인 수준의 학습은 팀 학습에 기여할 수 있고, 개인이 조직 학습의 챔피언 역할을 하며, 환자를 조직 학습 과정에 참여시키는 매개자로 기능할 수 있기 때문.
📌 참고: 용어 설명
- CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research): 근거 기반 개입을 실제 현장에 적용할 때 영향을 미치는 요인을 다층적으로 분석하는 이론적 틀. 여기서 Outer/Inner Setting, Process, Individuals 등이 주요 영역.
- Socio-ecological Model: 건강 행동에 영향을 미치는 요인을 개인, 조직, 지역사회, 시스템 수준으로 구분해 설명하는 접근.
- Organizational Change Framework: 조직 내 변화가 어떻게 일어나는지를 리더십, 문화, 정보기술 등 핵심 속성을 중심으로 설명.
💬 조직 학습을 위한 리더십, 인센티브, 조직문화 관련 핵심 연구 질문들
이 표에서는 조직 학습(organizational learning)과 개선(improvement)을 촉진하기 위해 주목해야 할 세 가지 주요 요소—인센티브(incentives), 조직문화(culture), 리더십(leadership)—와 관련된 연구 질문들을 제안하고 있습니다.
🎯 1. 인센티브(Incentives)에 관한 질문
- 운영 환경(operating environment), 조직 수준, 중간 관리자, 유닛 수준에서 제공되는 인센티브들이 서로를 어떻게, 얼마나 강화하거나 약화시키는가?
- 진료 시스템의 리더들은 외부 인센티브를 어떻게 내부 지침과 보상 체계로 전환(translating external incentives into internal directives)하고 있는가?
이 번역 과정은 공유 학습과 실험(learning and experimentation)을 장려하는가, 아니면 중간 관리자와 직원들이 좁은 성과 지표에만 집중하도록 만드는가? - 외부 및 내부 인센티브는 조직 간 협력을 통한 학습(collaboration for learning among organizations)에 어떤 영향을 미치는가?
🌐 2. 조직문화(Culture)에 관한 질문
- 사회적 규범, 가치, 환자 기대의 변화는 조직의 학습과 변화(organizational learning and change)에 대한 새로운 필요를 만들고 있는가?
진료 조직들은 이러한 압력에 어떻게 반응하고 있는가? - 한 조직 내에서의 지배적인 규범, 가치, 신념은 공유 학습에 대한 수용성을 강화하는가, 약화시키는가?
- 고위 리더가 실제로 실천하는 가정과 규범(assumptions and norms)은 투명성과 개선 제안의 개방성을 촉진하는가?
아니면 중간 관리자, 임상의, 직원들의 제안 의욕을 억제하는가? - 부서 간 또는 기능 간에 공유된 가치, 가정, 작업 루틴의 유사성은 도전과제에 대한 협업적 성찰과 실험, 경험 기반 학습의 기반이 되는가?
혹은 하위문화 간 차이(subcultural differences)가 오히려 공유 학습 기회를 줄이는가? - 진료과, 직종, 간호팀, 환자 및 그 가족 간의 하위문화 차이는 조직 학습 역량에 어떤 영향을 미치는가?
그리고 이 차이를 다루는 통용된 방식은 그 영향력을 증폭시키는가, 완화시키는가?
🧭 3. 리더십(Leadership)에 관한 질문
- 리더는 학습과 개선에 기여할 수 있는 외부 지식 및 혁신(external knowledge and innovations)을 어떻게 탐색하고, 실행에 옮기는가?
- 고위, 중간, 유닛 수준의 리더는 어떤 실천과 가치(practices and values)를 인지하고, 측정하고, 보상하고, 모델링하고, 교육하고, 지지하는가?
이러한 행동은 학습 문화를 구축하는가, 아니면 그 발전을 방해하는가? - 리더들의 전략, 목표, 행동은 조직 내 여러 수준에서 얼마나 정렬(alignment)되어 있으며, 이것이 학습과 개선을 지지하는 방식으로 작동하는가?
- 중간 관리자(mid-level managers)는 고위 리더의 전략을 어떻게 중재(mediate)하는가?
이들은 이해관계자를 통합하고, 정보를 통합·전파하며, 혁신을 주도하고 촉진하는(champion and facilitate) 역할을 수행하는가?
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