Diffusion Of Innovations Theory, Principles, And Practice
📡 혁신은 어떻게 퍼지는가? – 보건의료에서 '확산(Diffusion of Innovations)' 이론 다시 보기
우리는 “좋은 아이디어면 당연히 퍼지겠지”라고 쉽게 생각하지만, 현실은 그리 간단하지 않습니다. 좋은 혁신도 때론 주목받지 못한 채 묻히고, 반대로 그다지 효과적이지 않은 방식이 널리 확산되는 경우도 흔하죠.
이번 블로그에서는 『Health Affairs』에 실린 최근 논문을 바탕으로, 보건의료 혁신이 어떻게 확산되고 확산되지 않는지, 그리고 그 확산을 어떻게 설계할 수 있는지에 대해 이야기해보려 합니다. Everett Rogers의 고전 이론에서 출발한 이 논문은, 혁신의 속도와 범위를 좌우하는 핵심 개념들을 쉽고 흥미롭게 설명해 줍니다.
🧩 1. 확산이란 무엇일까?
**확산(Diffusion)**은 혁신이 사람들이 서로 영향을 주고받으며 사회 속에 퍼져나가는 과정이에요. 단순히 정보를 퍼뜨리는 **전파(dissemination)**와는 달라요. 확산은 사람들이 주변의 평가와 행동을 참고하면서 점차 따라하는 사회적 변화를 말합니다.
“Diffusion is a social process that occurs among people in response to learning about an innovation.”
→ “확산은 사람들이 어떤 혁신에 대해 알게 되었을 때, 그에 반응하여 서로 간에 일어나는 사회적 과정이다.”
그리고 대부분의 혁신은 이런 식으로 천천히 퍼지다가 갑자기 확 확산되며, 마치 **S자 곡선(S-shaped curve)**처럼 보이는 양상을 보입니다. 하지만 이마저도 '정책' 같은 경우는 처음 주목받기까지 오랜 시간이 걸리는 경우도 많아요.
🧠 2. 어떤 요인이 확산을 좌우할까?
논문에서는 확산에 영향을 주는 세 가지 핵심 요인을 소개합니다.
✅ (1) 혁신의 속성 Attributes
- 비용(cost): 돈, 시간, 자원 얼마나 드는지
- 효과성(effectiveness): 기존보다 잘 작동하는지
- 단순성(simplicity): 쉽게 이해되고 쓸 수 있는지
- 적합성(compatibility): 기존 방식과 잘 어울리는지
- 가시성(observability): 성과가 눈에 띄는지
- 시범가능성(trialability): 조금 해보고 바꿀 수 있는지
“These changes often take the form of lessening a ‘perfect’ but costly innovation so that it produces enough benefit to justify its dissemination to more beneficiaries.”
→ “완벽하지만 비싼 혁신은 효과를 조금 줄이더라도 더 많은 사람에게 전달될 수 있게 조정되는 경우가 많다.”
🗣 (2) 사회적 영향 Social influence
특히 **의견 주도자(opinion leaders)**의 역할이 커요. "이 분야에서 유명한 누가 했다더라"라는 정보 하나가, 수많은 사람들의 행동을 바꿀 수 있거든요.
“When opinion-leading individuals and organizations adopt an innovation, social systems convert from one normative state to another.”
→ “의견 주도자가 혁신을 채택하면, 사회 전체의 기준이 이전의 상태에서 새로운 상태로 전환된다.”
🌐 (3) 맥락 Context
언제, 어떤 환경에서 퍼지느냐도 정말 중요해요. 다른 이슈에 관심이 쏠려 있다면 아무리 좋은 혁신이라도 주목받기 어렵죠.
🔧 3. 원래대로 할까, 바꿔서 쓸까? – 충실성, 재창조, 적응
현장에서 혁신을 도입할 때는 **'원래대로 지켜야 하나, 현장에 맞게 바꿔도 되나?'**가 큰 고민이죠. 이와 관련된 개념이 아래 세 가지예요.
- 충실성(Fidelity): 개발자가 의도한 대로 실행하는 정도
- 재창조(Reinvention): 퍼뜨리기 전에 개발자가 일부러 바꾸는 것
- 적응(Adaptation): 현장에서 더 잘 맞게 실무자가 조정하는 것
“Developers who share or cede control… can achieve diffusion through ongoing course corrections.”
→ “개발자가 통제권을 일부 공유하거나 넘기면, 실행 과정에서의 지속적 조정을 통해 확산을 이룰 수 있다.”
YMCA의 당뇨 예방 프로그램이 대표적인 사례예요. 원래는 전문가의 1:1 상담이었지만, 비용을 낮추기 위해 YMCA 직원이 그룹으로 운영하는 방식으로 바뀌었어요.
🚀 4. ‘확산을 잘 설계한다’는 건 무슨 뜻일까?
이제는 좋은 혁신을 만들었다고 끝이 아니라, "어떻게 확산되게 만들 것인가"까지 설계해야 해요. 이걸 **‘의도적 확산(purposive dissemination)’**이라고 해요.
“Purposive dissemination means taking additional steps early… to increase its chances of being noticed, positively perceived, adopted, adapted, and implemented.”
→ “의도적 확산은 초기 단계부터 혁신이 눈에 띄고, 긍정적으로 인식되며, 채택·적응·실행되도록 가능성을 높이기 위한 전략을 세우는 것이다.”
이를 위해서는:
- 실행할 사람들의 관점에서 혁신이 진짜 효과 있는지 외적 타당성을 따져야 하고,
- 누가 영향력 있는 사람인지, 누가 조언을 주고받는지 네트워크도 파악해야 하며,
- **시기(timing)**도 중요해요. 사람들의 관심사와 맞지 않으면 잠시 기다리는 게 나을 수 있어요.
그리고 마지막으로 중요한 것 하나:
“Enabling and supporting adaptation by stakeholders can produce sustained use of innovations… as long as adaptations are fidelity consistent.”
→ “이해관계자가 혁신을 상황에 맞게 조정하도록 돕고 지원하면, 충실성과 일치하는 한 지속적 사용으로 이어질 수 있다.”
🧭 마치며: 퍼지는 혁신 vs. 퍼지지 않는 혁신
혁신은 '좋기만 하면 퍼지는 것'이 아닙니다.
퍼지게 하려면, 사람들, 환경, 타이밍, 실행자—이 모든 요소를 이해하고, ‘확산을 설계’해야 합니다.
Rogers 이후 수십 년간 이 이론은 많은 보건의료 혁신의 현장을 설명해왔고, 지금도 여전히 **“우리가 좋은 아이디어를 만들었을 때, 어떻게 세상에 퍼뜨릴 수 있을까?”**라는 질문에 실용적인 답을 줄 수 있어요.
여러 학문 분야에서 사람들이 새로운 아이디어에 어떻게 반응하는지를 다룬 수많은 연구들을 종합하면서, Everett Rogers는 사회학자 Robert K. Merton이 제시한 요구, 즉 *"이론화하되 경험적 방식으로, 그리고 실질적인 함의를 담아라"*는 요청에 응답하고 있었다¹. 지금으로부터 56년 전, Rogers가 『Diffusion of Innovations(혁신의 확산)』이라는 책을 처음 출판한 이후, 우리는 이 이론과 그 원칙들, 그리고 실천에 대한 함의를 간략히 되짚어보며, 2003년 마지막 개정판 이후 15년이 지난 시점에서의 업데이트를 시도하고자 한다.
**혁신 확산(diffusion of innovation)**의 가장 잘 문서화되어 있으면서도 동시에 답답한 원칙 중 하나는, 확산에는 오랜 시간이 걸릴 수 있다는 점이다. 예를 들어, 『Health Affairs』에 이미 보도된 바 있는 **Project ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes)**를 생각해보자². 이는 **대학의학센터(academic medical centers)**가 농촌의 일차 진료 의사들과 파트너십을 맺어 전문 진료를 확장하는 새로운 방식의 혁신으로, 2003년 뉴멕시코 한 지역에서 시작되었다. 2017년 11월 기준으로, Project ECHO는 미국 내 158개 사이트에서 운영되고 있었으며, 24개국에서 60개 추가 사이트가 보고되었다³. 이 프로그램은 초기에는 **C형 간염 치료(hepatitis C care)**에 집중했지만, 이후 HIV/AIDS, 노인의학(geriatrics), 정신과 약물 관리(psychiatric medication management) 등으로 확장되었다⁴.
또 다른 사례로는 Green House 모델이 있다. 이는 요양 시설(nursing home)을 “집과 같은(house-like)” 환경으로 재구성하여, 개방형 주방, 거주자의 의사결정 권한 강화, 그리고 간호조무사의 권한 부여 등을 강조하는 새로운 방식이다⁵. 이 모델은 2003년부터 Robert Wood Johnson Foundation의 일련의 개발, 시범 및 평가 지원금으로 추진되었고, 2017년에는 미국 전역에 200개 이상의 Green House 시설이 운영 중이었으며, 2018년 말까지는 300개에 이를 것으로 기대되었다⁶.
Project ECHO와 Green House 모델은 모두 **근거 기반의 혁신(evidence-based innovations)**으로, 새로운 방식의 건강관리 제공 모델로 확산되고 있지만, 과연 이것이 충분히 확산되었다고 말할 수 있을까? 혁신의 확산을 평가하려면 반드시 **분모(denominator)**를 고려해야 한다. 이 사례들에서 볼 때, 해당 혁신들을 도입할 수 있는 가능성 있는 기관의 수는 매우 많다. 예컨대, **2015년 기준으로 미국에는 4,134개의 메디케어 인증 농촌 건강 클리닉(Medicare-certified rural health clinics)**이 있었고, **2016년에는 15,583개의 인증 요양 시설(certified nursing facilities)**이 존재했다⁷.
확산 이론의 관점에서 보면, 14년이 지난 현재에도 많은 다른 의료 혁신과 마찬가지로, Project ECHO와 Green House 모델과 같은 인상적인 혁신들은 아직 "이륙(takeoff)" 단계 혹은 **전국적 확산 곡선에서의 전환점(tipping point)**에 도달하지 못했다⁸.
확산(Diffusion)이란 무엇인가?
**확산(Diffusion)**은 사람들이 혁신(innovation)—예컨대, 보건의료를 확장하거나 개선하기 위한 새로운 근거기반 접근법(evidence-based approach)—에 대해 알게 되었을 때 **사람들 사이에서 일어나는 사회적 과정(social process)**이다. 고전적인 정의에 따르면, 확산이란 혁신이 특정한 채널을 통해 시간의 흐름 속에서 하나의 사회 체계(social system)의 구성원들 사이에서 전달되는 현상을 의미한다⁹.
확산 연구에서 **전형적인 종속 변수(dependent variable)**는 **채택 시점(time of adoption)**이지만, **복잡한 조직(complex organizations)**이 수용 주체일 경우, 그 이후의 **이행(implementation)**이 더 의미 있는 변화의 지표가 된다. 확산은 개인(예: 국회의원), 조직(예: 의료보험사), 또는 도시나 주 같은 더 큰 집단에서도 측정될 수 있다.
논문에서 제시된 **그림 1(Exhibit 1)**은, 확산의 유형적 시나리오들—즉, 어떤 혁신이 도입되었으나 확산되지 않은 경우를 포함하여—에서 **채택률(adoption rate)**과 확산의 특성이 어떻게 연관되는지를 시각적으로 보여준다. 채택 시점의 데이터를 누적해서 그래프로 표현하면 일반적으로 **S자 곡선(S-shaped curve)**이 나타나는데, 이는 초기에 채택률이 느리게 시작되다가 점점 가속화되고, 사회 체계 내에서 비채택자(nonadopter)가 줄어들면서 다시 느려지는 과정을 보여준다.
그러나 모든 확산 사례가 이런 곡선을 따르지는 않는다. 특히 **정책 확산(policy diffusion)**에서는 경우에 따라 채택까지의 시간이 짧은데, 이는 다음과 같은 요인이 맞물릴 때 발생한다: 문제에 대한 전국적 관심의 집중, 재정적 인센티브, 공직자들의 변화 수용 태세, 조직된 이해 집단의 동기화, 긍정적으로 인식되는 혁신적 해결책 등¹⁰.
그림 1이 시사하듯, 확산의 맥락에서 중요하지만 자주 연구되지 않는 요소들이 있다. 예를 들어, **경쟁 또는 보완적 혁신(competing or complementary innovations)**은 중요하다. 왜냐하면 대부분의 수용자들은 어떤 것을 채택할지 선택권을 갖고 있기 때문이다. **실패한 혁신(failures)**도 중요하다. 왜냐하면 대부분의 혁신은 확산되지 않기 때문이다. 그리고 **감속(deceleration)**도 두 가지 면에서 중요하다. 첫째, 새로운 혁신을 채택한다는 결정은 종종 기존의 것을 포기한다는 의미이며¹¹, 둘째, 채택하지 않은 사람들의 선택은 사회적으로 정당화되고 강화될 수 있다¹².
자발적인 채택(voluntary adoption)이 이루어지는 경우, **확산 속도의 가속(acceleration)**은 보통 사회 체계 내에서 **영향력 있는 인물들(opinion leaders)**이 먼저 채택하고, 그 결정이 다른 사람들에게 전달되어 영향을 미칠 때 발생한다. 예를 들어, 흡연률 감소를 위한 정책적 노력을 보면, 일부 담배 과세 전문가(tobacco taxation policy experts), 아동 복지 전문가(child welfare specialists), 또는 **시장(mayors)**이 혁신의 근거와 속성을 면밀히 검토하더라도, 그 이후에 채택하는 다수는 그러한 분석 과정을 거치지 않는다. **의견 주도자(individuals and organizations)**들이 혁신을 채택할 때, 사회 체계는 **(예: 공공장소에서 흡연이 용인됨 → 용인되지 않음)**과 같은 **규범적 상태의 전환(normative change)**을 겪게 된다. 반대로, 의견 주도자가 채택하지 않으면, 사회 체계도 변하지 않는다.
확산은 오히려 예외적인 결과이다. 왜냐하면 대다수의 혁신은 확산되지 않기 때문이며, S자 곡선처럼 가속되는 과정을 경험하지 못한다¹³,¹⁴. 이는 어떤 면에서는 정당한 결과이기도 하다. 왜냐하면, 혁신이란 채택자가 '새롭다'고 인식하는 것이지 반드시 '더 나은 것'을 의미하는 것은 아니기 때문이다. 가치 없는 혁신도 때때로 확산되고, 반대로 효과적인 혁신은 종종 좌절되기도 한다.
시간이 흐르며 여러 혁신이 반복되면, 확산은 사회를 변화시킨다. 이러한 변화는 때로 지식의 격차, 정부 및 민간 서비스 접근성의 불균형, 불평등 심화로 나타난다. 왜냐하면, 자원이 풍부한 커뮤니티일수록 가난한 커뮤니티보다 혁신을 더 빨리 채택하는 경향이 있기 때문이다¹⁵. 예를 들어, 이 『Health Affairs』 특별호에 수록된 한 연구에 따르면, **연례 건강검진(annual wellness visits)**의 채택률은 저소득층 커뮤니티를 돌보는 기관에서 낮았다고 보고된다¹⁶. **전문 인력이 집중된 자원 부유 커뮤니티는 혁신을 습득하고 활용할 수 있는 역량(capacity)**이 크다¹⁷. 심지어 저소득 커뮤니티도 혁신 채택의 혜택을 받더라도, 양극화는 더 심화될 수 있다.
1960년부터 2008년까지 **44개의 형사사법 정책(criminal justice policies)**의 확산을 분석한 연구에 따르면, **미국의 각 주(state)**는 사회적 특권을 가진 집단에 유리한 정책을 채택할 가능성이 높고, 소외된 집단은 약화시키는 경향이 있음을 보여준다¹⁸. 그러나 다행히도, **확산의 원리(diffusion principles)**는 이를 역이용하여, 자원이 부족한 환경에서 혁신이 퍼질 수 있도록 유도할 수 있다¹⁹. 이를 의도적 확산(purposive dissemination) 또는 **확산을 염두에 둔 설계(designing for diffusion)**라고 한다²⁰.
확산에 영향을 미치는 요인들
혁신이 확산되거나 확산되지 않는 현상은 일반적으로 다음의 세 가지 변수 집합으로 잘 설명된다. 첫째는 각 혁신의 장단점(attribute), 둘째는 수용자(adopter)의 특성, 특히 잠재적 수용자가 의견 주도자(opinion leaders)의 반응을 어떻게 인식하는가, 즉 사회적 영향(social influence), 그리고 셋째는 더 넓은 사회·정치적 맥락이다. 이 맥락에는 해당 혁신과 관련된 이슈의 중요성, 지지자와 반대자가 혁신의 의미를 어떻게 구성하고 설명하는가, 그리고 혁신이 도입되는 시점(timing) 등이 포함된다. 확산 개념이 워낙 광범위하기 때문에 놀라운 일은 아니지만, 확산 연구는 dissemination 및 implementation science와 같은 여러 새로운 연구 영역의 기초가 되었다²¹,²².
한 사람이 어떤 혁신이 자신 혹은 자신이 돌보는 대상에게 중요한 결과를 가져올 수 있다고 생각하게 되면, 대개 그에 어떻게 반응할지를 두고 불확실성을 느끼게 되며, 이를 해소하기 위해 더 많은 정보를 찾기 시작한다. 이는 혁신의 속성이 추가 탐색할 만한 가치가 있는지를 평가하기 위한 과정이다. 이때 고려되는 대표적인 장단점(attribute)은 다음과 같다.
- 비용(cost): 채택 및 이행 시 필요한 금전적·시간적·기타 자원의 지출에 대한 인식
- 효과성(effectiveness): 해당 혁신이 기존 방식보다 얼마나 더 잘 작동한다고 인식되는지의 정도
- 단순성(simplicity): 이해하고 사용하는 데 얼마나 쉬운지
- 적합성(compatibility): 기존의 업무 방식과 얼마나 잘 어울리는지
- 가시성(observability): 성과가 얼마나 눈에 띄게 나타나는지
- 시범 가능성(trialability): 채택 결정을 되돌릴 수 있거나, 단계적으로 시행할 수 있는 정도
사람들이 이런 **비용-편익 평가(cost-benefit assessment)**를 실제로 수행하든 그렇지 않든 간에, 해당 혁신이 계속해서 유망하고 의미 있다고 느껴진다면, 그들은 신뢰할 수 있는 전문가 혹은 접근 가능한 타인들—즉 의견 주도자(opinion leaders)—의 평가를 찾아보게 된다²³. **타인의 판단을 따르거나 행동을 모방하는 행위는 일종의 휴리스틱(heuristic)**으로, 이는 지위(status)에 대한 감정적 욕구를 반영하고, 결정 시간을 줄이며 불확실성을 완화하는 데 도움이 된다. 종합하면, 혁신의 속성과 사회적 영향은 모두 심리적·사회학적 장벽으로 작용, 수용자가 부적절한 혁신으로부터 자신을 보호할 수 있게 한다. 사회 체계 수준에서는 이러한 과정이 전혀 확산되지 않거나, 부분적으로만 확산되거나, 매우 느린 채택 속도로 나타난다.
사람마다 가지고 있는 **혁신성의 정도(degree of innovativeness)**에 따라 욕구와 동기가 다르다. 『Diffusion of Innovations』에서 Everett Rogers가 여러 실증 연구를 메타분석한 결과에 따르면⁹,
- 가장 먼저 채택하는 **혁신자(innovators)**는 새로움에 대한 흥분과 사회적 규범으로부터의 자유로움을 기반으로 행동한다.
- 다음 단계인 초기 수용자(early adopters)—이들 중 일부는 의견 주도자이다—는 혁신의 장점이 단점보다 크다는 판단을 바탕으로 채택한다.
- 이후 **초기 다수층(early majority)**와 **후기 다수층(late majority)**는 **사회적 압력(social pressure)**에 의해 채택하는 경향이 있다.
- **후발 수용자(laggards)**는 오히려 혁신자와 비슷하게 사회적 압력에 덜 민감하며, 자신의 속도로 천천히 판단한다.
근거기반 혁신의 확산 캠페인은 **형성평가(formative evaluation)**를 통해 수집된 데이터를 바탕으로, 수용자의 혁신성 수준에 맞춘 메시지를 전략적으로 설계한다. **혁신성(innovativeness)**은 곧 **개인의 변화 수용 역치(threshold for change)**를 반영한다. 예를 들어, 혁신을 먼저 채택하는 사람들은 참조 집단(reference group) 내에 채택자가 거의 없어도 행동에 나서지만, 나중에 채택하는 사람들은 주변 사람들이 이미 채택한 경험이 있어야 행동한다.
**사람의 위치(network position)**도 채택 시점과 동기를 예측할 수 있는 강력한 요소다. 사람들은 조언을 주고받는 네트워크(advice-giving/advice-seeking network) 안에서 서로 얽혀 있으며, 이는 조직, 커뮤니티, 또는 가상 네트워크일 수 있다. **혁신은 일반적으로 네트워크의 주변부(periphery)**에서 실험적으로 시작되고, **중심부에 있는 의견 주도자(opinion leaders)**는 이러한 주변부의 시도를 관찰한 후 현재 방식보다 우수하다고 판단하면 채택한다. 이후 중심과 주변 사이의 다수 집단은 의견 주도자의 행동과 조언을 관찰하며 따라간다²⁴. 이러한 **사회적 전염(social contagion)**은 바깥→안쪽→다시 바깥으로 퍼져나가는 파동형 확산 패턴을 보이며, 누적 그래프 상에서는 **S자 확산 곡선(S-shaped diffusion curve)**으로 나타난다.
또한 직접적으로 연결되어 있지 않더라도, 수용자는 **자신과 비슷한 사람이 그 혁신을 채택했다는 사실을 통해 그 혁신의 관련성(relevance)**을 느끼게 된다. 이러한 **모방 효과(imitative effect)**는 같은 직책, 고용주 유형, 교육 배경, 출신지, 신념과 관행을 공유하는 데서 비롯된다. 이러한 **동질성(homophily)**은 때로 수용자로 하여금 혁신을 받아들이거나 거부하게 만든다.
모델러(modelers), 예측가(forecasters), 실험가(experimentalists)들은 채택 단위 간의 **이질성(heterogeneity)**뿐 아니라 **사회 체계 구성원들의 동질적 특성(homophily)**이 채택 결정에 어떤 영향을 미치는지를 오랫동안 연구해 왔다²⁵,²⁶. 예를 들어, 국가 간에 **혁신이 시차를 두고 소개되는 현상(lagged introduction)**은 나중에 소개된 국가의 수용자들이 앞서 채택한 국가의 경험을 분석할 수 있도록 해줌으로써 오히려 확산 속도를 가속화시킬 수 있다는 사실도 밝혀졌다²⁷.
관심과 수요의 촉발(Triggering of Interest and Demand)
자주 혼동되기는 하지만, **전파 활동(dissemination activity)**과 **확산 과정(diffusion process)**은 전혀 다른 개념이다. **전파(dissemination)**란 **혁신의 지지자(proponent)**나 **중간 매개자(intermediary)**가 혁신에 대해 다른 사람들에게 알리는 활동을 의미하며, 이때 **대상 집단(target audience)**을 세분화하는 방식이 자주 사용된다. 혁신에 대한 정보는 일반적으로 사회적(social), 대중(mass), 또는 전문 매체(specialty media) 채널을 통해 **일대다 방식(one-to-many process)**으로 전달되거나 광고되며, 실제로는 단순히 정보를 “이용 가능하게 만드는 것”이 더 일반적인 방식일 수 있다.
특히 **복잡한 실행(complex implementation)**을 요구하는 혁신의 경우, 정보의 전파는 다음과 같은 방식으로 병행된다: 지점(branch office)의 설립(예: 의료기관이 새로운 진료소를 여는 방식), 프랜차이즈 형태로 제휴 조직을 허가하는 것(예: Center for Medicare and Medicaid Innovation이 책임의료기구(Accountable Care Organizations)와 협약을 맺고, 병원 및 진료기관과 협력하여 '진료량(volume)'이 아닌 '가치(value)' 중심의 보상 체계를 확산시키는 방식), 또는 유통 네트워크와의 파트너십을 통한 확장(예: Agency for Healthcare Research and Quality가 EvidenceNOW 혁신에서 심장질환 예방 관리를 지역 1차 진료기관에 확산하기 위해 건강 확장 네트워크(health extension networks)를 활용하는 방식)²⁸.
이러한 **스케일업의 경로들(pathways to scale)**은 결국 모두 의료제공자나 환자의 수요 활성화(activation of demand) 없이는 지속 가능한 확장을 달성할 수 없다²⁹.
따라서, **확산(diffusion)**은 **정보 전파(dissemination)**나 서비스 또는 제품의 확장(scale-up) 이후에 발생할 수도 있고, 발생하지 않을 수도 있는 사회적 활성화(social activation)의 형태이다. 또한, 확산은 조직적이고 의도된 전파 활동 없이도 자연스럽게 발생할 수 있다.
실행과학(Implementation Science)과 확산 과정(Diffusion Processes)
**실행과학(implementation science)**은 혁신이 채택되기 전·중·후에 어떤 일이 일어나는지를 연구하는 분야로, 특히 조직 환경에서의 실행을 중점적으로 다룬다³⁰. 많은 실행 연구는 정보 전파 이전의 시점에 초점을 맞추며, **현장 기반의 외적 타당성 검증(field-based tests of external validity)**을 통해, 해당 근거기반 혁신이 실제 진료 환경에서 얼마나 효과적인지, 그리고 전파 대상 후보로서 적절한지를 평가한다.
비교적 소수의 실행 연구만이 **정보 전파 이후(post-dissemination)**의 행동 변화에 주목하는데, 그 이유 중 하나는 확산이 발생하는 데 종종 시간이 지체되기 때문이다.
**실행자(implementer)**란 혁신을 실제 환경에서 사용하기 위해 자신의 행동을 바꾸는 사람이다. **복잡한 조직(complex organizations)**에서는 **혁신을 사용하는 사람(user)**이 **혁신을 선택한 사람(chooser)**과 동일하지 않은 경우가 많다. 이로 인해 실행 연구는 더욱 흥미로워진다. 왜냐하면 혁신을 사용할 동기가 결여되었거나, 심지어 방해(sabotage)를 초래할 수 있기 때문이다.
역사적으로 실행에 대한 관심 부족은 확산 연구의 주요 한계 중 하나였다. 대부분의 초기 연구는 **의사, 농부, 소비자 등 자율적 의사결정자(autonomous decision makers)**를 대상으로 하였고, **“채택(adoption)”이 곧 사용(use)을 나타내는 적절한 대리 변수(proximal proxy)**로 간주되었다. 그러나 의료기관이나 조직 환경에서는, 이행의 정도와 질, 그리고 클라이언트 및 관련 이해당사자의 반응이 초기 채택만큼 혹은 그보다 더 중요한 성과 지표가 된다.
마찬가지로, **실행 이후의 지속적 사용(sustained use)**과 환자 또는 최종 수혜자(end beneficiaries)를 위한 지속적 성과 또한 중요하다. **지속가능성(sustainability)**은 현재 실행과학 및 조직변화 연구자들에 의해 활발히 연구되고 있는 주제이다³¹.
정부 정책(Government Policies)도 하나의 혁신이다
정책은 오래전부터 **혁신(innovation)**의 일환으로 간주되어 **확산 연구의 전통(diffusion tradition)**에서 연구되어 왔다. 그 시작은 미국의 주(州)들 간에 교통안전 관련 법안이 어떻게 퍼졌는가를 분석한 기념비적 연구였으며³², 이후에는 교육, 건강, 시민권, 복권 등 다양한 정책 분야에서 수백 건의 확산 연구가 이어졌다³³. 특히 주정부 간 정책 확산(policy diffusion among the states) 연구들은 일단 확산이 시작되면 빠르게 **모방(imitation)**이 일어난다고 보여주지만, 어떤 경우에는 정책 확산도 **시간에 따른 누적 분포(cumulative distribution)**에서 **다른 혁신들과 마찬가지로 S자 곡선(S-shaped curve)**을 그리기도 한다³⁴. 특히 **미디어나 대중의 관심(media and public attention)**이 정책 채택을 촉진하기 전까지 **긴 잠복기(latency period)**가 존재하는 경우가 많은데, 이는 1980년대 HIV/AIDS 정책 이슈에서 잘 드러났다³⁵.
연구자들은 정책이 확산되는 과정에서 일반적으로 **정책 고려–채택–확장/스케일업(policy consideration, adoption, and growth or scale-up)**의 순차적 단계를 상정해왔지만³⁶, 최근 수십 년간 커뮤니케이션 기술의 발전으로 인해 이러한 단계들은 점점 더 **압축(compressed)**되고 있다¹⁰.
정책 확산 연구는 또한 다음과 같은 사실을 보여준다: **혁신의 효과성에 대한 믿음(beliefs about effectiveness)**은 때때로 실제 결과에 대한 지식보다 더 중요한 요소로 작용한다. 즉, "이전에 누가 채택했는가"가 "무엇이 채택되었고 그것이 어떤 효과를 냈는가"보다 더 결정적인 요인이 될 수 있다는 것이다³⁷. 이러한 결과는 다른 시대, 다른 국가에서의 혁신 확산에서도 **모방(imitation)**과 **모사(mimicry)**가 얼마나 중요한지를 보여주는 기존 연구들과 맥을 같이 한다³⁸.
정책 확산 연구는 또한 **전국적 정책 또는 언론의 주목(national policy and media attention)**이 주정부의 정책 고려를 자극할 수 있음을 보여준다³⁹. 이것은 하나의 **맥락 효과(contextual effect)**로 해석되며¹⁸, 반면 인접한 주의 정책 도입, **주지사의 아젠다 설정(gubernatorial agenda-setting)**은 오히려 더 강력한 예측 변수일 수 있다⁴⁰. **도시나 주 차원에서의 성공 사례(local successes)**가 연방 정부 수준에서 주목받고 부각된 후, 다시 새로운 프로그램이나 정책 형태로 다른 주에 확산되는 경로도 있다. 이 경우, **재정 지원(funding mechanisms)**이라는 유인이 종종 함께 제공된다³³,⁴¹. 특히 연방 정부 차원에서 특정 문제와 대안 정책에 대한 주목도가 높아질수록, 주 간 정책 확산 속도는 가속화된다⁴².
정책 확산 연구는 또한 전문가 단체(professional associations) 같은 **중간 매개자(intermediary actors)**의 역할도 중요하다는 점을 보여준다⁴³. 특히 **정책 기업가(policy entrepreneurs)**는 매우 주목할 만한 존재로, 정치적 관할 구역(jurisdiction) 사이에 혁신을 전파할 수 있는 역량을 지닌다⁴⁴. 정책 기업가는 서로 다른 집단을 연결하는 **브리지 역할(bridge)**과, **자신의 도시나 주에서 시작된 혁신을 고위 정책결정자에게 대표하는 챔피언 역할(champion)**을 동시에 수행한다. 효과적인 정책 기업가는 특정 혁신을 **공공 정책 문제의 해결책(solution to public policy problems)**으로서 **정치적으로 수용 가능한 방식(politically palatable ways)**으로 설명할 수 있는 능력을 지닌다⁴⁵.
이들은 주 의원(state representatives), 비영리 커뮤니티 조직의 리더, 또는 전문 분야에서 잘 알려진 전문가들일 수 있으며, **정치적 기회의 창(political windows of opportunity)**을 포착하고, **문제를 정치적으로 수용 가능한 해결책으로 프레이밍(framing)**하며, **이질적인 개인·집단·네트워크들을 연결(join together)**해 정책을 확산시키는 데 힘쓴다.
충실성(Fidelity), 재창조(Reinvention), 그리고 적응(Adaptation)
**충실성(fidelity)**이란 혁신이 개발자의 의도에 따라 다른 사람들에 의해 얼마나 일관되게 실행되는지를 나타내는 정도를 의미한다. 충실성은 흔히, 스케일업 전 사전 시험(test) 단계에서의 프로그램 실행 방식과, 이후 현장에서 실행 주체(implementing partners)에 의해 제공되는 방식 간의 일치 정도로 측정된다⁴⁶. 혁신 개발자들은 전파(dissemination) 이전에 얼마나 혁신을 수정할지, 또 실행 주체들이 혁신을 얼마나 자유롭게 변형할 수 있도록 허용할지에 대해 입장이 서로 다르다.
새로운 환경에서 **최대의 효과(effectiveness)**를 보장하기 위해 원래의 절차를 엄격히 따르는 것이 바람직할 수 있지만, 현실적으로 실행자들은—의식적으로든 무의식적으로든—자신의 조직이나 대상자(client)에 더 잘 맞도록 혁신을 변경하는 경우가 많다.
확산(diffusion) 과정에서 충실성은 다음 두 방식으로 영향을 받는다: **재창조(reinvention)**와 적응(adaptation).
- **재창조(reinvention)**는 혁신 개발자가 혁신을 전파하거나 스케일업하기 전, 채택 가능성 및 실행 가능성을 높이기 위해 의도적으로 변경하는 것을 의미한다. 이러한 변경은 종종 ‘완벽하지만 비용이 많이 드는 혁신(perfect but costly innovation)’을 다소 간소화하여, 더 많은 수혜자(beneficiaries)에게 전파할 수 있을 만큼의 효과만 남기도록 조정하는 형태로 나타난다. 예를 들어, 미국 YMCA는 **당뇨 예방 프로그램(Diabetes Prevention Program)**을 의료 전문가가 1:1로 상담하던 방식에서, YMCA 직원이 운영하는 **그룹 프로그램(group intervention)**으로 재창조하였다. 이를 통해 비용을 낮추고 프로그램의 접근성을 넓혔다⁴⁷.
- **적응(adaptation)**은 **의도된 수혜자들을 대상으로 혁신을 실제로 실행하는 사람들(implementers)**이 직접 수행하는 변경을 말한다. 이러한 적응은 보건의료 또는 공중보건 조직의 현장 상황, 혹은 건강과 의료 개선을 위한 혁신의 지속 가능성(sustained applicability)을 위협하거나 촉진하는 외부 환경의 변화에 대응하여 일어난다.
혁신 개발자가 **일부 통제권을 공유하거나 이양(cede control)**하면서도, **핵심 요소(core components)**에 대한 충실성은 고수하면서 **주변 요소(peripheral components)**에 대한 **맞춤화(customization)**를 허용할 경우, **실행 전략(implementation strategy)**이 점진적으로 발전할 수 있으며, **지속적인 조정(course correction)**을 통해 효과적인 확산이 가능하다. 『Health Affairs』 이번 호에 소개된 Health Leads의 20년 역사는 이를 잘 보여준다⁴⁸. Health Leads는 사회적 필요(social needs)를 임상 진료에 성공적으로 통합했는데, 이는 개발자들이 일정 수준의 통제권을 포기한 덕분이기도 하다. 이런 결과는, **분산된 통제(decentralized control)**가 **혁신 확산의 속도와 범위(rate and reach)**를 높일 수 있음을 교육과 공중보건 분야에서도 보여준다.
현장 실행자(field-based implementers)로부터의 피드백은 단순히 개발자에게만 귀속되어야 할 필요는 없다. 실행자들 간에 실시간 통찰을 공유함으로써 구현 전략이 진화하는 데 기여하는 것도 가능하다. 『Health Affairs』 이번 특집에서 소개된 Center for Medicare and Medicaid Innovation의 경험은 이를 핵심 교훈으로 강조한다⁴⁹. 성과 개선(performance improvement) 방법론이 모든 혁신에 적합하지는 않지만, 특히 보건의료 서비스는 이해관계자의 관점을 반영하여 **서비스를 재설계(service redesign)**하는 데 잘 부합하는 경우가 많다⁵⁰.
이해관계자들이 수행하는 적응을 장려하고 지원하는 것은, 실행자들의 소유감(sense of ownership)을 강화함으로써 **혁신의 지속적 사용(sustained use)**을 가능하게 한다⁵¹. 단, 이러한 적응이 충실성과 일치하는 범위 내에서(fidelity-consistent) 이루어져야 한다⁵².
확산 개념을 활용한 확산 속도(rate)와 범위(reach)의 증진
의도적 전파(purposive dissemination) 또는 **확산을 염두에 둔 설계(designing for diffusion)**란, 혁신을 개발하는 초기 단계에서부터 그 혁신이 눈에 띄고 긍정적으로 인식되며, 채택되고(adopted), 적응되고(adapted), 실행(implemented)될 가능성을 높이기 위한 추가적인 전략을 취하는 것을 의미한다. 이는 곧 **연구-실천 간 간극(research-to-practice chasm)**을 성공적으로 넘는 것을 목표로 한다⁵³.
무엇보다도, 해당 혁신이 정말로 확산되어야 할 가치가 있는가, 그리고 그 확산이 가장 큰 필요가 존재하면서도, 해당 혁신을 효과적으로 채택·이행할 수 있는 역량(capacity)을 갖춘 커뮤니티와 인구 집단에까지 도달할 수 있는가를 분명히 해야 한다. 의도적 전파 전략에서는 반드시 외적 타당성(external validity)—즉, 다양한 맥락에서 긍정적 결과를 낼 수 있는지 여부—를 이행 주체(stakeholders)의 관점에서 이론과 데이터에 기반하여 평가해야 한다⁵⁴.
또한, 채택자의 관점에서 혁신의 속성이 어떻게 인식되는지, 예상되는 수요에 대비해 실행 지원 체계가 얼마나 마련되어 있는지와 같은 **준비도(readiness)**에 대한 다른 평가 지표들도 고려해야 한다⁵⁵.
혁신의 잠재적 수용자들 사이에서 **조언 관계(advice-seeking networks)**를 형성하는 구조를 형성 평가(formative assessment)로 파악하는 것은 확산을 유도하는 핵심 열쇠이다. 이러한 데이터는 통계적·시각적으로 누구의 영향력이 가장 큰지를 식별할 수 있으며, 다수의 수용자들이 채택 여부를 고민할 때 그 영향력이 발휘된다. 예를 들어, 캐나다 앨버타 대학교(University of Alberta)의 Translating Research in Elder Care 그룹의 연구에서는 캐나다 11개 주·준주 중 9개 지역의 958개 요양시설을 대상으로 조언 관계를 조사하였다. 그 결과, 각 관할 지역 내에서 **의견 주도자(opinion leaders)**가 누구인지, 주 간 조언 관계가 어떻게 형성되어 있는지가 확인되었고, 이는 향후 자원을 집중적으로 투입할 소수의 핵심 인물 및 조직을 식별하는 데 기여하였다⁵⁶.
확산 과정을 성공적으로 시작하는 것은 매우 중요하다. 왜냐하면 **확산은 종종 경로 의존성(path dependence)**을 보이기 때문이다. 이는 초기 조건이 혁신의 확산 속도와 범위를 결정짓는다는 것을 의미한다⁵⁷. 이와 관련하여, 전파 시점(timing of dissemination) 또한 확산의 성패를 좌우할 수 있다⁵⁸. 예를 들어, 잠재적 수용자가 혁신이 해결하려는 문제와 다른 사안에 주목하고 있을 경우, 전파 시점을 미루는 것이 바람직할 수 있다.
**최종 수혜자(end beneficiaries)**와 그들을 돌보는 보건의료 전문가 모두에게 영향을 미치는 **확산의 장벽(barriers to diffusion)**을 파악하고 해결하는 것도 중요하다. 많은 보건의료 혁신은 **복수의 수준(multiple levels)**에서 채택이 필요하다. 예를 들어, CMO(Chief Medical Officer), 조직의 리더들, 진료과장과 수간호사, 그리고 환자와 가족이 모두 포함된다. 이러한 다양한 주체들이 조정되고 연계되어야 하는 공급망(supply chain) 전반에 걸쳐 **형성 평가(formative evaluation)**를 수행하면, 확산이 시작되기 전 장벽을 사전에 줄일 수 있다⁵⁹.
이 과정에는 **금전적 보상(monetary incentives)**뿐 아니라 **내적 동기(intrinsic motivation)**도 포함되며, 형성 평가 결과 채택 장벽이 높다고 판단된 이해관계자 유형에 맞게 인센티브를 맞춤화함으로써 **변화에 유리한 분위기(climate for change)**를 조성할 수 있다⁶⁰.
결론(Conclusion)
**혁신의 확산(diffusion of innovations)**이라는 연구 및 실천 패러다임은, 개인과 조직이 보건의료 정책이나 실천에 어떻게 수용성을 보이는지를 설명하기 위한 개념과 접근법의 체계를 제공한다. 또한, 이 **확산 원칙(diffusion principles)**은 보건의료 혁신이 채택되는 속도(rate)를 가속화하고, 도달 범위(reach)를 넓히는 데 실제로 적용 가능한 방식으로 운영화(operationalize)될 수 있다. ▪
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