Quality improvement in medical education: current state and future directions
🩺 의학교육에서 환자 안전(Patient Safety)과 질 향상(Quality Improvement, QI) 교육, 어디까지 와 있을까?
요즘 의학교육에서 빠질 수 없는 키워드 중 하나는 단연 '환자 안전(patient safety)'과 '질 향상(quality improvement, QI)'이에요. 하지만 실제로 의과대학과 전공의 수련과정에서는 이 주제가 얼마나 잘 다뤄지고 있을까요?
이번 포스팅에서는 이 주제를 다룬 종합적 리뷰 논문을 소개하고, 우리가 현장에서 무엇을 고민해야 할지 함께 생각해보려고 해요. 이 논문은 무려 41편의 연구를 바탕으로, 다양한 QI 교육 형태와 효과, 그리고 때로는 우리가 미처 고려하지 못했던 의도치 않은 교육적 결과까지 조명하고 있어요.
📌 공식 QI 교육의 세 가지 형태
QI를 가르치는 교육과정은 크게 세 가지로 나뉘어요.
- 강의 중심(Primarily didactic)
- 강의+체험 혼합형(Mixed didactic and experiential learning)
- 웹 기반(Web-based)
각각의 장단점은 다음과 같아요:
“Effectively improves learner knowledge of basic patient safety and quality of care principles.”
→ “기본적인 환자 안전 및 진료의 질 원리에 대한 학습자 지식 향상에 효과적이다.”
하지만 중요한 점은, 단순히 지식을 전달하는 것만으로는 부족하다는 거예요. 실제 환자 진료에 반영되려면 학습자의 행동 변화(behaviour change), 임상 과정 변화(clinical process change), 환자에게의 효과(benefit to patients)까지 연결돼야 하죠.
📊 효과는 어느 정도일까? — Kirkpatrick 모델 기준
연구진은 교육 효과를 Kirkpatrick의 학습 성과 네 가지 수준에 따라 정리했어요:
수준 내용
| Level 1 | 학습자 만족도(Learner Satisfaction) 👍 대부분 긍정적 |
| Level 2 | 지식 습득(Knowledge Acquisition) ✅ 의미 있는 향상 |
| Level 3 | 행동 변화(Behaviour Change) ⚠️ 미미한 변화 |
| Level 4 | 임상 결과와 환자 혜택(Clinical/Patient Outcomes) 💊 개선 사례 있음 |
“The impact on behaviour change, when assessed, was minimal.”
→ “행동 변화에 미치는 영향은, 평가된 경우에도 전반적으로 미미했다.”
🧩 실습 기반 기술 교육도 주목
이 논문에서는 특정 기술 중심의 교육도 다뤘어요. 예를 들면:
- 환자 인계(Patient handover)
- 의료 오류 공개(Disclosure of medical error)
- 팀워크 훈련(Teamwork training)
- 수술 및 술기 교육(Surgical and technical skills)
- 안전한 약물 처방(Safe prescribing)
- 퇴원 요약서 개선 프로그램(Discharge summary improvement)
이런 교육들은 기술 역량(skill competency) 강화에 직접적이고 실제적인 효과를 줄 수 있어요.
⚠️ 하지만, 의도치 않은 부작용도 있다?!
환자 안전과 질 향상은 분명 중요한 목표지만, 그 과정에서 교육적으로는 부작용이 생길 수도 있어요.
“This increase in clerical work can tip the service : education balance towards one of increased service with minimal educational value.”
→ “행정 업무의 증가는 교육적 가치가 거의 없는 과잉 서비스 상태로 교육-진료 균형을 무너뜨릴 수 있다.”
예를 들어,
- 전산 시스템 도입으로 수련생이 의사결정 경험 없이 시스템 권장안을 선택하게 되는 경우
- 진료 흐름 최적화로 인해 교육받을 시간이 줄어드는 경우
- 의무기록 입력 제한으로 임상 문서화 능력을 키울 기회를 잃는 경우
✅ 앞으로 나아갈 방향은?
이 논문은 미래를 위한 세 가지 제언을 남깁니다.
- QI 교육을 이끌 수 있는 교수진 역량 강화
- “We recommend shifting the focus away from safety and quality experts and targeting a much larger group of ordinary clinicians and teachers.”
- 인증 기준(accreditation)과 평가 체계(assessment)의 정렬
QI와 patient safety 역량이 인증과 자격시험에서 명시적으로 반영되어야 해요. - 협업과 개방성 기반의 전문직 정체성 확립
- “We need to instil fundamental collaborative, open-minded behaviours so that future clinicians are primed to promote a culture of safer, higher-quality care.”
✨ 마무리하며
이 논문은 단순히 QI 교육을 ‘어떻게 할 것인가’를 넘어, ‘왜, 무엇을 조심해야 하는가’까지 짚어주는 아주 귀중한 가이드예요. 우리 학교나 병원에서도 QI나 patient safety 교육을 기획 중이라면, 이 논문을 기반으로 교육 전략을 다시 점검해보는 것도 정말 좋은 출발점이 될 거예요.
📚 원 논문에 대한 요약이나 포스터, 슬라이드가 필요하시면 언제든지 댓글이나 메시지 주세요!
서론 (INTRODUCTION)
지난 10년 동안, 환자 진료의 질을 향상시키고 피할 수 있는 오류의 발생을 예방하기 위한 노력이 지속되어 왔다¹˒². 이에 따라, 의료인(health professionals)을 포함한 의과대학생과 전공의를 대상으로 환자 안전(patient safety)과 질 향상(quality improvement, QI)에 관한 지식과 기술을 교육하는 프로그램들이 시행되었다³˒⁴. 미국의과대학협회(Association of American Medical Colleges, AAMC)⁵와 캐나다 의과대학 협회(Association of Faculties of Medicine in Canada)⁶는 의과대학 교육 초기 단계부터 환자 안전 및 질 향상 주제를 도입할 것을 권장하고 있다.
전공의 교육과정에서는 이러한 역량이 미국 졸업 후 의학교육 인증위원회(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)의 역량 기반 교육(Outcomes Project) 중 ‘실무 기반 학습 및 개선(practice-based learning and improvement)’과 ‘시스템 기반 진료(systems-based practice)’ 항목⁷, 그리고 CanMEDS 역량 프레임워크의 ‘관리자(Manager)’ 역할⁸에 해당된다. 본 리뷰는 의과대학 및 전공의 과정에서 환자 안전과 질 향상을 가르치기 위한 현재의 노력들을 다루며, 이들 교육의 성공 사례와 도전 과제를 요약하고, 향후 의학교육에서의 발전 방향에 대한 제언을 제시한다.
문헌고찰 및 조직틀 (LITERATURE REVIEW AND ORGANISATIONAL FRAMEWORK)
우리는 최근에 **의과대학생 및 전공의를 대상으로 한 환자 안전 또는 질 향상 교육과정에 대한 체계적 문헌고찰(systematic review)**을 수행하였다⁴. 검색 전략은 ‘의료 오류(medical errors)’, ‘안전(safety)’, ‘보건의료의 질(health care quality)’ 등 환자 안전 및 질 향상과 관련된 용어들을, 학부 및 대학원 의학교육과 관련된 용어들과 결합하여 구성하였다 (검색 전략은 요청 시 제공 가능).
논문을 검토하는 과정에서, 우리는 포함 기준을 명확히 설정하고, 본 리뷰의 목적상 질 향상 교육과정(QI curriculum)의 정의를 확립할 필요가 있음을 인식하였다. 우리는 수련생이 질 향상 활동에 참여할 수 있도록 돕는 개념과 방법을 가르치는 ‘정규 교육과정(formal QI curricula)’에 초점을 맞추기로 결정하였다.
그러나 이와 같은 기준은 환자 인계(patient handovers)나 오류 공개(error disclosure)와 같은 특정 주제에 초점을 맞추었지만, 일반적인 환자 안전 또는 질 향상 개념에 대한 명시적 언급이 없는 교육과정을 제외하는 한계를 지닌다. 우리의 이전 리뷰에서도, 전공의가 임상가로서 참여한 QI 개입 사례들은 간접적인 교육 효과가 있을 수 있음에도 불구하고 제외되었었다.
이전에 제외되었던 논문들과 원래 포함 기준에 부합했던 논문들을 함께 검토한 결과, 이들 논문은 자연스럽게 다음과 같은 세 가지 범주로 구분될 수 있었다 (표 1 참조):
- 수련생의 질 향상 활동 참여를 촉진하기 위해 개념이나 방법을 교육하는 정규 교육과정 (formal curricula)
- 의료 오류 공개(disclosure of medical errors) 등 특정 관련 기술을 가르치는 교육 활동 (educational activities)
- 수련생이 능동적 또는 수동적으로 참여한 질 향상 활동 (QI initiatives)
이 중 첫 번째 범주에 속한 연구들의 논의는 우리가 수행한 체계적 문헌고찰의 통합 결과(synthesis)를 바탕으로 정리하였다. 반면, 두 번째 및 세 번째 범주의 논문들은 비록 체계적 검색을 통해 도출되었으나, 포괄적으로 식별되거나 검토되지는 않았다. 그럼에도 불구하고, 수련생의 환자 안전 및 질 향상 노출 범위를 보다 완전하게 파악하기 위해, 이 두 범주에서 대표적인 사례들을 간략히 소개하고자 한다.
의과대학생 및 전공의를 위한 정규 환자 안전 및 질 향상 교육과정
(FORMAL PATIENT SAFETY AND QI CURRICULA FOR MEDICAL STUDENTS AND POSTGRADUATE TRAINEES)
우리는 이전에 환자 안전과 질 향상(patient safety and quality improvement, QI) 교육과정에 대한 체계적 문헌고찰 결과를 보고한 바 있다⁴. 이 선행 연구에서는 의과대학생과 전공의를 대상으로 한 41개의 교육과정의 구조, 내용, 교수 방법, 교육적 효과를 요약하였다. 본 논문에서는 당시의 결론을 다음과 같은 측면에서 더욱 확장하여 다룬다. 즉, 현재까지 축적된 증거를 바탕으로 환자 안전 및 질 향상 교육과정의 최적 형식을 탐색하고, 학습 결과 평가에 사용되는 기존 방법의 한계를 보다 자세히 고찰하며, 교육과정 평가 방법을 발전시켜 교육이 학습자의 행동에 미치는 영향을 더 정밀하게 규명할 필요성을 강조한다.
현재 수련생을 대상으로 하는 정규 환자 안전 및 질 향상 교육과정에 대해 알려진 바는 무엇인가?
교육과정 설계는 매우 다양하였으나, 다음의 세 가지 유형으로 분류할 수 있다.
- 단독 강의 중심(didactic sessions only) 교육 (일부 소그룹 세션 병행)
- 강의와 체험 학습을 혼합한 방식(mixed didactic and experiential learning) (예: 질 향상 프로젝트 참여, 의무기록 차트 감사를 통해 문제점 식별 등)
- 웹 기반 교육과정(web-based curricula) (표 2 참조)
이러한 교육 프로그램의 결과는 Kirkpatrick 모델을 기준으로 보고되었으며, 학습자 만족도, 지식 습득, 행동 변화, 임상 진료 과정, 환자에게 미치는 효과 등을 포함한다 (표 3)⁹. 대다수 학습자들은 QI 교육과정에 대해 만족감을 나타냈으며, 관련성과 유용성 측면에서도 지속적으로 높은 평가를 보였다. 단 두 건의 연구만이 낮은 만족도를 보고했는데¹⁰˒¹¹, 이 두 연구는 모두 의학과정 초기(pre-clinical)의 의과대학생을 대상으로 하였으며, 학습자들은 교육과정의 일부 측면에 대해 불만을 표했다. 특히, 학습자들은 임상 맥락과의 단절감¹⁰을 느꼈고, 차트 리뷰 활동을 비효율적인 시간 낭비로 간주하였다¹¹. 임상실습(clerkship) 단계에서도 일부 연구자들은 임상 경험이 전반적으로 부족한 의대생들이 오류와 일상적 활동을 구분하는 데 어려움을 겪을 수 있음을 지적하였다¹².
비록 일부 의학과정 초기 학생들이 환자 안전 주제에 흥미를 보이긴 하지만, 대다수는 이를 기본적인 임상 지식보다 중요하지 않다고 여기는 경향이 있다. 이는 학생들이 병원이나 진료소에서 일상적으로 나타나는 다양한 비효율성과 문제 상황에 충분히 노출되지 않았기 때문에 자연스러운 반응이라 할 수 있다. 이러한 학생들의 참여를 유도하기 위한 대안적 접근은, 증례 기반(case-based)의 교수 활동에 안전 및 질 향상 개념을 통합하는 것이다. 예를 들어, 입원 환자에게 발생한 예상치 못한 발작 사건이 알고 보니 약물 오류로 인한 저혈당(hypoglycaemia) 때문이었다는 사례를 다룰 때, 발작 환자에 대한 초기 접근을 토론한 뒤 약물 오류의 원인으로 논의를 전환하는 방식이 효과적일 수 있다¹³.
총 8편의 연구는 **질문지를 활용한 지식 습득(knowledge acquisition)**을 정량화하였다. 이 중 일부는 **자체 설계한 질문지(self-designed questionnaires)**¹⁴⁻¹⁷를 사용하였고, 나머지는 **QI 지식 평가 도구(Quality Improvement Knowledge Assessment Tool, QIKAT)**¹⁰˒¹⁸⁻²¹와 같은 검증된 도구를 사용하였다. 대부분의 연구는 교육과정 전후의 지식 점수를 비교하였으며, 이 중 4편은 **대조군(control group)**을 포함하였다. 교수 방법, 교육 시간, 훈련 수준은 다양했음에도 불구하고, 8편의 모든 연구에서 QI 및 안전 개념에 대한 학습자의 지식이 통계적으로 유의하게 향상되었음을 보고하였다. 이는 특정 접근 방식이 유독 우수하다는 증거 없이, 다양한 방법이 지식 향상에 효과적일 수 있음을 시사한다.
한편, **행동 변화(behaviour change)**에 대한 평가는 제한적이었다. 세 편의 연구에서는, 의료 오류 관련 교육에 참여한 이후 몇 달간 실제로 오류를 보고하거나 공개한 학습자는 소수에 불과했음을 밝혔다²²⁻²⁴. 또 다른 두 편의 연구는 **행동 변화에 대한 다짐(commitments to change)**과 **자기보고식 행동 변화(self-reported behaviour change)**를 보고했으나, 구체적인 내용은 부족하였다²⁵˒²⁶.
총 13편의 연구는 **임상 진료 과정(clinical processes)**에 미친 영향을 측정하였으며, 이 중 7편은 유의미한 개선을 보고하였다¹¹˒²⁰˒²⁶⁻³⁰.
예를 들어,
- 당뇨병 환자에 대한 선별 검사 개선¹¹˒²⁷˒²⁸
- 부적절한 심전도 감시장치(telemetry) 사용 감소²⁶
- 소아 외래 진료소에서 예방접종률 향상²⁹
등이 포함된다. 이 중 두 편의 연구는 환자에게도 실질적인 효과를 보여주었는데, 교육과정 참여자가 진료한 환자의 HbA1c 수치가 감소하는 결과를 보였다¹¹˒²⁸. 이러한 교육과정들에 공통적으로 포함된 특징은 바로 차트 감사(chart audits) 및 **전공의 주도 질 향상 프로젝트(resident-led QI projects)**를 통한 **체험 학습(experiential learning)**의 활용이었다.
학습 성과 평가의 현재 한계는 무엇인가?
(What are the current limitations in the evaluation of learning outcomes?)
안타깝게도, 대다수의 연구들은 방법론적 엄밀성(methodological rigor)이 부족했고, 응답률(response rate)과 추적률(follow-up rate)도 낮은 수준에 그쳤다. 이로 인해, 임상 진료 과정(clinical process) 및 환자 결과(patient outcomes)의 변화가 수련생의 참여에 기인한 것인지 명확히 밝히기 어려운 상황이다. 예를 들어, 임상 진료 과정의 개선을 보고한 대부분의 연구들은 대조군(control group)을 포함하지 않았다.
교육과정은 흔히 이러한 고차원의 교육 성과(higher-level education outcomes)에 영향을 미치려 노력하지만, 이는 실현 가능성이 낮은 목표일 수 있다. 실제로 대규모 QI 노력조차 건강 성과의 향상을 보여주지 못하는 경우가 많으며³¹˒³², 교육 프로그램이 조직적 또는 환자 수준의 결과를 개선할 수 있는지에 대해서는 여전히 불확실하다.
반면, 행동 변화(behaviour change)에 미치는 영향을 평가하는 것이 보다 현실적인 목표가 될 수 있다. 이와 관련하여 사용할 수 있는 접근 방식은 다음과 같다:
- 학습자의 행동 변화에 대한 성찰(reflections)과 변화 다짐(commitment-to-change) 진술을 포트폴리오(portfolio)에 수록하는 방식
- 이는 **개입(intervention)**과 **평가 도구(evaluation tool)**의 이중 역할을 수행할 수 있다는 점에서 흥미로운 방법이다.
- 또한, **실제 진료 감사(practice audit)**를 통해 수련생이 QI 활동에 어느 정도 참여하고 있는지 평가할 수 있다.
수련생에게 환자 안전 및 질 향상 교육을 제공하기 위한 최적의 형식은 무엇인가?
(What is the optimal format for delivering patient safety and QI training to trainees?)
어떤 교수 방법이 다른 방법보다 우수하다는 것을 입증하는 직접적인 비교 연구는 존재하지 않는다. 일반적인 성인 학습 이론(adult learning principles)에 따르면, 강의(didactic learning)와 체험 학습(experiential learning)을 병행하는 것이 최적의 형식으로 여겨진다³³.
그러나 **QI 프로젝트에 의미 있게 참여하는 데는 여러 실행상의 어려움(logistical challenges)**이 따른다. 예를 들어, **대부분의 QI 프로젝트에서 특징적인 반복적 시행과 평가 주기(iterative cycles of implementation and evaluation)**는 단기 블록(short blocks)보다는 장기적(longitudinal) 교육과정에 더 적합하지만, 장기적으로 보호된 시간(longitudinal protected time)을 확보하는 것은 쉽지 않다.
이 문제를 해결하기 위해, 일부 전공의 교육과정에서는 팀 기반 접근 방식(team-based approach)을 도입하였다³⁴˒³⁵. 이 방식은 다음과 같다:
- 전공의 개인 또는 소규모 팀이 이전 그룹이 수행하던 QI 프로젝트를 이어받아,
- 보다 큰 프로젝트의 일부분을 수행한 후,
- 다음 전공의 팀에 프로젝트를 인계하는 구조로 설계되었다.
이러한 방식은 교육 프로그램 측면에서 유연성을 제공한다. 즉, 전공의들이 상대적으로 여유 있는 블록 기간 중에 QI 프로젝트에 참여할 수 있게 하며, QI 또는 환자 안전(safety) 이니셔티브를 시간이 지남에 따라 축적시켜, 실질적인 개선(real improvements)으로 이어질 가능성을 높인다. 결국, 이상적인 교육 형식은 프로그램이 달성하고자 하는 학습 효과의 유형에 따라 달라진다.
- 만약 **기초 지식 제공(foundation knowledge)**이 주된 목표라면, 5~10시간 정도의 강의 또는 웹 기반 모듈 중심의 교육과정이 적절하다.
- 반면, **행동 변화(behavioural change)**를 유도하려면 **프로젝트나 차트 감사와 같은 체험 학습(experiential learning)**이 필요하며, 이 경우에는 10시간 이상의 장기적 운영이 요구된다.
수련생에게 특정 기술을 가르치기
(TEACHING SPECIFIC SKILLS TO TRAINEES)
환자 안전(patient safety) 또는 **질 향상(QI)**과 관련된 일부 기술이나 역량은 교육자들로부터 많은 주목을 받아 왔으며, 효과적으로 가르쳐지고 있다. 그러나 이러한 기술을 뒷받침하는 전반적인 환자 안전 원칙이나 진료의 질 개념은 강조되지 않은 채 개별 기술 중심의 교육으로 진행되는 경우가 많다.
이러한 활동 유형을 가장 잘 보여주는 예는 전공의나 의과대학생에게 효과적인 환자 인계(patient handover)를 교육하는 것이다. **‘크로스 커버리지(cross coverage)’와 인계(handover)**의 위험성은 환자 안전 연구자들에 의해 처음 주목을 받았으며,³⁶˒³⁷ 전공의 근무 시간이 점차 줄어들면서 발생하는 진료 연속성의 저하(discontinuity of care) 문제는 ACGME로 하여금 훈련 프로그램 내에서 인계 과정에서의 의사소통 역량을 갖추도록 요구하게 만들었다³⁸.
**인계 교육과정(handover curricula)**은 대체로 다음과 같은 형식을 따른다³⁹⁻⁴²:
- 동료 또는 표준화 환자와의 역할극(role-play)
- 동료 및 지도교수의 피드백 제공
- 효과적인 의사소통 기술(communication skills) 향상,
- 인계를 위한 적절한 환경 조성,
- 암기법(mnemonics) 형식의 체크리스트 도입 등을 포함한다.
그러나 이들 교육은 부실한 인계가 가져오는 위험성이나 **인계와 관련된 의료 오류의 역학(epidemiology of medical errors)**에 대해 명시적으로 다루지 않는 경우가 많다. 따라서 이러한 교육 개입은 인계 시 수련생의 의사소통 능력을 효과적으로 향상시킬 수는 있으나, 환자 안전이나 질 향상의 원리 또는 개념 자체를 명시적으로 가르치지는 않는다.
기술 중심의 다른 교육 활동 예시로는 다음과 같은 것들이 있다:
- 환자에게 의료 오류를 알리는 기술(error disclosure) 교육²³
- **팀워크 훈련(teamwork training)**⁴³
- 시뮬레이션을 활용한 술기 또는 수술 기술 습득⁴⁴˒⁴⁵
- **안전한 약물 처방 훈련(safe medication prescribing)**⁴⁶
- 퇴원 요약서(discharge summary) 개선 프로그램⁴⁷ (표 4 참고)
그러나 이와 같은 활동들은 흩어져서 단편적으로 제공되는 경우가 많으며, 환자 안전이나 질 향상 개념을 통합적으로 가르치는 교육과정으로 연결되지 못하는 경우가 많다. 바로 이 점이, 우리가 의학교육에서 환자 안전 및 질 향상 교육을 통합적으로 설계하려 할 때 직면하는 중요한 도전 과제이다. 이러한 **기술 중심의 교육 활동들에 포함된 핵심 환자 안전 및 질 관련 역량(core safety and quality competencies)**을 **식별하고 이를 서로 연결(mapping)**하려면, 중앙 차원의 교육 프로그램 수준에서 조율(coordination)이 필수적이다. 이러한 통합적 접근은 다음의 효과를 기대할 수 있다:
- 수련생이 관련 활동을 통해 환자 안전 및 질 향상의 개념 전반을 더 풍부하게 경험할 수 있도록 하고
- 유사하거나 중복된 교육 활동의 반복을 방지할 수 있다.
실제 질 향상(QI) 활동에 수련생을 참여시키기
(ENGAGING TRAINEES IN REAL-LIFE QI)
**수련 병원(teaching hospitals)**에서는 다양한 질 향상(QI) 활동이 일상적으로 이루어지며, 이 중 상당수는 수련생이 의사로서의 ‘효과기(effector arm)’ 역할을 수행하며 직접 참여하게 된다. 이러한 참여는 수련생이 환자 안전과 질 향상에 노출될 수 있는 기회를 제공하지만, **보다 넓은 교육 목표와의 긴장(tension)**을 초래할 수 있다.
교육 기회의 가능성
단순히 QI 개입에 수동적으로 노출되는 것—예를 들어, 수련생이 새로 도입된 전산처방 시스템(computerised order entry system)에 명령을 입력하는 경우와 같이—은 QI의 원리나 방법에 대한 의미 있는 학습을 제공하지 못할 가능성이 크다. 이러한 **수동적 참여(passive participation)**는 변화에 대한 수용성을 높이거나, 향후 수련생이 QI 프로젝트에 적극 참여하도록 동기를 부여할 수는 있으나, **보다 실질적인 교육 효과(substantive educational outcome)**를 얻기 위해서는 **QI 활동에 대한 능동적 참여(active participation)**가 필요하다.
교육적 장점
수련생이 기관 차원의 QI 활동에 능동적으로 참여할 경우, 다음과 같은 **고유한 교육적 이점(distinct educational advantages)**이 존재할 수 있다⁴⁸.
- 이러한 활동은 **충분한 자원과 지원 하에 체험적 학습 기회(experiential learning opportunities)**를 제공한다.
- 또한, **전공의 주도 QI 프로젝트의 실행 가능성(feasibility)**을 보완하는 데도 도움을 준다.
그러나 수련생의 흥미를 지속시킬 수 있는 주제의 QI 활동을 선택하는 것이 중요하다.
- 경우에 따라, QI 개입 자체로부터 교육적 가치를 얻을 수 있는 주제를 선정할 수도 있다. 예를 들어, 만성질환 관리(chronic disease management)를 목표로 한 개입은 2차적 효과로 특정 만성질환의 적절한 관리에 대한 학습 기회를 수련생에게 제공할 수 있다⁴⁹.
- 반면에, **입원 기간 단축(reducing length of stay)**이나 **당일 예약 증가(same-day appointments)**처럼 효율성 개선에 초점을 둔 활동은, 이러한 ‘파급적(spill-over)’ 교육 효과를 제공할 가능성이 적다.
수련생 참여를 유도하는 혁신적 접근법
수련생을 QI 활동에 참여시키기 위한 혁신적 접근 방식으로는 다음과 같은 사례가 있다:
- **임상 교수 병동(clinical teaching units)**의 구조를 재설계하여, 수련생을 **임상 마이크로시스템(clinical microsystem)**의 지속적인 구성원으로 통합하는 방식³⁵
- **미국 내과학회(American Board of Internal Medicine)의 진료 개선 모듈(Practice Improvement Modules, ABIM-PIM)**을 수련생에게 맞게 수정하여, 전공의들이 **실제 진료 감사(practice audits)**에 참여하도록 하고, 이를 통해 **지역 의료의 작은 질 향상(small-scale improvements)**을 유도하며, 자기 성찰(reflection)을 촉진하는 교육 과정으로 연결하는 방법³⁰˒⁵⁰
환자 안전, 진료의 질, 의학교육 간의 긴장
(Tensions between patient safety, quality of care and medical education)
환자 안전(patient safety) 및 질 향상(QI) 개입이 의도치 않은 결과(unintended consequences)를 초래한 사례들은 문헌에서 여러 차례 보고되었다. 특히 새로운 정보기술 도입, 임상 업무 흐름(clinical workflow)의 변화, 새로운 유형의 오류 발생, 대면 상호작용의 감소와 같은 문제들이 주로 언급되었다⁵¹˒⁵².
그러나 대부분의 환자 안전 개입에 대한 평가에서는 특정 유형의 의도치 않은 결과, 즉 의과대학생 및 전공의의 수련 과정에 미치는 잠재적 영향에 대해 충분히 주목하지 않는다.
표 5는 환자 안전 또는 QI 개입이 수련생의 교육 경험을 저해할 수 있는 다양한 방식과 그에 대한 구체적인 예시들을 제시하고 있다.
- 이러한 개입은 수련생이 무엇을 배우는지(learning content)에 영향을 주고³⁵,
- 임상 업무 흐름에 변화를 초래하거나,
- 새로운 형태의 업무(new types of work)를 만들어내어,
- 의료 서비스와 교육 사이의 균형(service : education balance)을 무너뜨리고,
- 실질적 학습 가치(perceived learning value)는 낮으면서 업무량만 증가시키는 결과를 낳을 수 있다⁵⁴.
이러한 업무 흐름 변화는 수련생이 지도 전공의나 교수와 상호작용하는 방식 자체를 변화시킬 수 있으며, 그 결과 대면 교육 기회(face-to-face teaching opportunities)의 상실로 이어질 수 있다⁵⁵. 또한, 일부 개입은 감독(supervision)과 통제를 강화하여, 수련생의 임상적 의사결정 능력(clinical decision making)에 있어 자율성과 독립성을 약화시킬 수 있다⁵⁶. 마지막으로, 진료의 표준화(standardisation of care)를 목적으로 특정 임상 행위나 시술을 수련생에게서 아예 제거하는 경우, 해당 분야에 대한 **충분한 노출(exposure)과 경험 기회(opportunity)**가 사라져, **교육의 공백(training gap)**이 발생할 수 있다⁵⁷.
하지만 수련생의 교육 경험에 대한 이러한 잠재적 영향을 체계적으로 평가한 환자 안전 또는 QI 연구는 매우 드물다. 따라서 의학교육자들은 다음과 같은 노력을 기울여야 한다:
- 임상 수련(clinical training)에 미치는 영향을 측정하는 것의 중요성을 강조하고,
- **환자 안전 및 QI 개입과 관련된 의도치 않은 교육적 결과(unintended educational consequences)**를 사전에 고려해야 한다.
이러한 **긴장(tension)**이 발생할 경우, 수련생들과 그 개입의 이면에 있는 근거(rationales)를 명확히 토론하는 것이 중요하다. 이러한 논의가 이루어지지 않는다면, 수련생들은 해당 개입에 대해 반감을 품게 되고, 더 나아가 안전 및 질 향상 전반에 대한 부정적 인식을 형성할 위험이 있다. 이러한 상황은 수련생을 소외시키고(alienating trainees), 환자 진료 향상을 목적으로 도입된 개입들에 대한 태도를 악화시키며, 궁극적으로는 그 개입 자체의 실효성조차 저해할 위험을 동반한다.
향후 방향: 의과대학 및 레지던트 프로그램에서 환자 안전 및 질 향상 교육을 보다 널리 도입하기 위한 과제 해결
(FUTURE DIRECTIONS: ADDRESSING CHALLENGES TO THE BROADER ADOPTION OF PATIENT SAFETY AND QI TRAINING IN MEDICAL SCHOOLS AND RESIDENCY PROGRAMMES)
환자 안전(patient safety) 및 질 향상(quality improvement, QI) 교육에 대한 광범위한 지지에도 불구하고, **현재 미국과 캐나다의 의과대학 중 명시적인 환자 안전 또는 QI 교육과정을 제공한다고 보고한 곳은 단지 10~25%**에 불과하다⁵⁸˒⁵⁹. 이에 본 논문에서는 세 가지 핵심적인 도전 과제를 제시하고, 의과대학생과 전공의를 위한 환자 안전 및 QI 교육 확대를 위한 초기 단계의 조치를 제안한다.
첫 번째 과제: 교수진 역량 구축의 필요성
실무적인 측면에서 가장 자주 언급되는 고려사항 중 하나는 **환자 안전 및 QI 교육과정을 지원할 충분한 전문 교수진(expert faculty staff)**의 확보이다. 대부분의 교육 프로그램은 **환자 안전 또는 QI에 전문성을 지닌 소수의 교수진(individuals or small groups of faculty)**에 의존하여 커리큘럼을 운영한다⁴. 그러나 이러한 구조는 교수진이 소진되거나(burn out), 시간이 지나 다른 활동으로 이동(move on)할 경우 지속되기 어렵다.
일부 교육 프로그램에서는, 교수진이 커리큘럼에서 **촉진자 역할(facilitation role)**을 수행할 수 있도록 준비시키기 위해 **짧은 기간의 교수개발 프로그램(faculty development programmes)**을 제공하는 접근을 취하고 있다²³˒²⁷. 하지만 이는 초기 단계로서 중요한 의미를 지니긴 하나, QI에 전문성을 갖추지 않은 교수진에게 커리큘럼을 효과적으로 지원할 수 있을 정도의 충분한 QI 지식을 제공하기에는 한계가 있다.
따라서 우리는 다음과 같은 추가적인 전략을 제안한다.
첫째, 현재 대학을 기반으로 한 **우수한 인증 프로그램(certificate courses)**이 증가하고 있고, Institute for Healthcare Improvement와 같은 기관에서 제공하는 전문 개발 프로그램, 그리고 **환자 안전과 QI에 초점을 맞춘 석사과정(Master’s-level graduate programmes)**도 존재한다⁶⁰˒⁶¹. 그러나 이러한 프로그램들은 고도로 훈련된 QI 전문가(highly trained experts in QI)를 양성하는 데 주로 목적이 있다. 우리는 이와 같은 초점을 **안전 및 질 전문가(safety and quality experts)**에서 **일반 임상의 및 교사(ordinary clinicians and teachers)**로 옮길 것을 권장한다.
예를 들어, 근거중심의학(evidence-based medicine) 교육은 **임상 역학자(clinical epidemiologist)**만이 가르치는 것이 아니다. 비연구자 clinician-educator들이 비판적 평가(critical appraisal)에 관심을 갖고 학습자에게 이를 교육하는 전문가가 된 것처럼, 안전 및 QI 교육 역시 마찬가지 방식으로 접근할 수 있어야 한다.
즉, 이미 **교육 역량(teaching skills)을 갖춘 임상의(clinicians)**를 대상으로, **기초적인 안전 및 QI 지식(foundation knowledge)**을 제공하여 **QI 교육자(teachers of QI)**로 전환시키는 대규모 ‘Train-the-Trainer’ 프로그램이 필요하다.
둘째, **활용되지 않고 있는 기존 교수진 자원(untapped faculty resources)**을 활용해야 한다. 현재 **여러 기술 중심 교육 활동(skills-based training activities)**에서 환자 안전 및 QI 개념이 단편적으로 적용되고 있는데, 이는 도전과제를 안겨주기도 하지만 교육 확대의 기회로 전환 가능하다.
이들 활동을 조직하는 교수진은 이미 **숙련된 교육자(accomplished educators)**이며, 이들을 대상으로 환자 안전 또는 QI 개념을 기술 중심 교육 활동에 명시적으로 통합하는 법을 교육함으로써, QI의 특정 측면을 강화할 수 있는 교수진의 수를 빠르게 증가시킬 수 있다. 또한, QI와 관련된 **운영 및 조직적 문제에 집중하는 보건의료 관리자(health care administrators)**들 역시 수련생들이 노출되는 실제 맥락을 이해하고 있기 때문에 교육 커리큘럼을 더욱 풍부하게 만들 수 있다²⁶˒³⁵.
셋째, QI 참여에 대한 인센티브를 학술 의료기관(academic medical centres) 내에서 제공할 수 있어야 한다.
한 가지 접근법은 QI 활동을 수행하는 교수진이 이를 근거로 승진할 수 있도록, **QI에 기반한 학문적 정당성(academic legitimacy)**을 확장하고 **승진 경로(promotions pathway)**를 구축하는 것이다⁶². 만약 이러한 인센티브가 효과를 내지 못한다면, 각 부서(departments)는 교수진에게 매년 지역 QI 활동에 일정 수준 이상으로 참여하도록 요구할 수 있다. 이는 현재 교수진이 교육(teaching), 연구(research), 행정(administration) 활동에 참여해야 하는 기준과 유사한 방식으로 운영될 수 있다.
인증(accreditation)과 평가(assessment)의 활용
(Leveraging accreditation and assessment)
ACGME Outcome Project는 2002년부터 전공의가 ‘실무 기반 학습 및 개선(practice-based learning and improvement)’과 ‘시스템 기반 진료(systems-based practice)’에 대한 역량을 갖추어야 한다는 요구 사항을 처음으로 도입하였다⁷. 이 요구 사항에 따르면, 공인된 수련 프로그램을 졸업하는 전공의는 다음을 수행할 수 있어야 한다고 명시되어 있다:
- “질 향상 방법(quality improvement methods)을 사용하여 진료를 체계적으로 분석하고, 진료 개선을 목적으로 변화를 실행한다”
- **“시스템 오류(system errors)를 식별하고 가능한 시스템 수준의 해결책(system-level solutions)을 실행하는 데 참여한다”**⁷
미국의과대학협회(AAMC)는 의과대학 수준에서의 환자 안전 및 QI 교육을 명확하게 지지하고 있지만, **의학교육연계위원회(Liaison Committee on Medical Education, LCME)**는 현재까지 의과대학 인증 과정에서 환자 안전이나 QI 교육을 필수 요건으로 요구하지 않고 있다.
따라서 미국에서 발표된 환자 안전 및 QI 교육과정의 대다수는 전공의 교육을 대상으로 하고 있으며⁴, LCME 인증 기준과 ACGME 기준을 조율하여, 교육과정 내에서 환자 안전과 QI를 반드시 다루도록 요구하는 방향으로 인증 기준을 정렬할 수 있는 기회를 모색하는 것이 중요하다.
한편, ‘평가는 학습을 유도한다(assessment drives learning)’는 원칙에 따라,
- 수련 중 평가(in-training evaluations),
- 수련 종료 시의 자격시험 및 인증시험(licensing and certification examinations) 역시 환자 안전 및 QI 역량을 평가할 수 있도록 발전되어야 한다.
훈련 중 사용할 수 있는 평가 전략으로는 다음이 있다:
- **다원적 피드백(multi-source feedback)**⁶³
- **포트폴리오(portfolios)**⁶⁴
- **환자 안전을 주제로 한 객관적 구조화 임상평가(OSCE, objective structured clinical examinations)**⁶⁵
하지만, 환자 안전 및 QI 역량을 가장 효과적으로 평가하는 방법은 아직 명확하지 않으며, 향후 연구가 필요하다⁶⁶.
환자 안전 문화를 위한 미래 의사의 전문직 정체성 재정립
(Redefining the professional identity of future doctors to contribute to a culture of safety)
의과대학과 전공의 교육 간의 연계를 조화롭게(harmonise) 하여, 의료 교육 전체 훈련 과정(training continuum)에서 환자 안전과 QI가 보다 자연스럽게 통합적으로 가르쳐질 수 있도록 하는 대규모 노력이 필요하다. 의과대학 교육에서 **환자 안전 및 QI의 기초 개념을 다지는 것(building foundations)**은 매우 중요하다. 하지만, 이 교육은 단순히 ‘스위스 치즈 모델(Swiss cheese model)’⁶⁷이나 ‘계획-실행-학습-조치(plan–do–study–act)’ 사이클⁶⁸과 같은 기본 개념을 넘어야 한다. 의학 전문직으로의 사회화(medical professionalisation)의 초기 단계부터, 교육과정은 다음과 같은 행동과 가치, 규범을 함양해야 한다:
- 전문직업성(professionalism)의 모범 제시(modelling)
- 협력적이고 열린 태도(collaborative and open-minded behaviour)의 강화
- 투명성(transparency)의 장려
- **위계의 제거(eliminating hierarchy)**⁶⁹
이를 위해, 교육자들은 **임상 현장에 진입하면서 수련생이 마주하게 되는 비공식적이고 숨겨진 교육과정(informal and hidden curriculum)**이 명시적으로 가르친 내용(explicit teaching)을 암묵적으로 약화시키는 해로운 영향을 인식해야 하며, 그 영향을 상쇄하기 위한 장치(mechanisms)를 마련할 필요가 있다.
이러한 기반 위에서, 전공의 프로그램은 의과대학에서 이미 교육된 지식, 기술, 태도, 행동을 바탕으로 교육을 이어갈 수 있으며, 수련생이 체험 기반의 환자 안전 및 QI 교육(experiential curricula)에 효과적으로 참여할 수 있는 준비 상태(primed)를 갖추게 된다. 또한, 이는 기본적인 임상 지식에 비해 이러한 주제들의 중요성이 낮다고 여겨지는 인식을 방지하는 데에도 도움이 된다.
**공식 교육과정(formal curricula)**을 넘어, 이러한 태도는 수련생이 실제 QI 기회를 최대한 활용하고, 환자와 자신이 속한 시스템 모두를 ‘치유하는(heal)’ 중요한 구성원으로 성장할 수 있게 하며, **실제 임상에서의 QI 활동이 교육 병원에서 실행될 때 발생할 수 있는 긴장(tensions)**을 완화시킬 수 있다.
결국, 이러한 접근은 **의사의 전문직 정체성을 현대화(modernising professional identity)**하고, **환자 안전과 질 향상을 지지하는 문화로 전환(moving towards a culture that supports patient safety and QI)**하는 데 있어 중요한 첫걸음이 된다.
결론 (CONCLUSIONS)
**보건의료의 질(health care quality)**과 **환자 안전(patient safety)**은 지난 10년 넘게 지속적인 관심을 받아왔으며, 보건의료 시스템의 성과(performance)를 측정하고 개선하려는 관심은 경제적 압박 속에서 그 ‘가치(value)’를 증명해야 한다는 요구와 함께 더욱 커질 전망이다.
의과대학과 전공의 수련 프로그램은 향후 의사들이 기본적인 진료의 질 및 환자 안전 원리에 대한 실용적 지식을 갖추도록 하는 데 있어 핵심적인 역할을 계속해서 수행할 것이다. 이를 통해 미래의 의사들은 자신이 속한 **개별 진료현장(individual practices)**뿐 아니라 **지역 의료기관(local health care institutions)**의 질 향상 활동에 능동적인 참여자이자 리더로 기여할 수 있을 것이다.
일부 교육 프로그램은 **공식적인 환자 안전 또는 QI 교육과정(formal curricula)**과는 별도로, **안전하고 고품질의 진료(safe, high-quality practice)**를 가능케 하는 **특정 기술(specific skills)**을 수련생에게 가르쳐야 할 필요성을 인식할 것이며, 다른 프로그램들은 실제 QI 활동(real-world QI)에 수련생을 참여시키는 방식으로 접근할 것이다.
이처럼 다양한 활동 전반에 걸쳐 안전 및 질 향상 역량(safety and quality competencies)을 신중하게 통합하는 것은,
- **일관성(consistency)**을 확보하고,
- 중복(redundancy)을 방지하며,
- 역량(capacity)을 강화하는 데 있어 매우 중요하다.
우리는 다음 세대의 의사들이 **의료의 질 향상이라는 사명(mission of quality)**에 **의미 있는 기여자(meaningful contributors)**가 되도록 준비시키기 위해, 다음과 같은 **실천 촉구(call to action)**를 제안한다.
- 첫째, 특히 QI 교육을 담당하는 교수진을 중심으로 교수 역량(faculty capacity)을 구축하기 위한 대규모 노력이 필요하다.
- 둘째, **인증 기준(accreditation standards)**과 평가 방법(assessment methods)—즉, 수련 중(in-training)과 수련 종료 시(end-of-training) 자격 시험 모두—에서, 이러한 역량을 명시적으로 평가하는 체계가 마련되어야 한다.
- 마지막으로, 그리고 어쩌면 가장 중요하게는, 우리는 교육 전 과정의 **모든 수준에서의 주의 전환(refocus)**이 필요하며, **협력(collaborative)적이고 개방적인 태도(open-minded behaviours)**를 함양하여, 미래의 임상의들이 보다 안전하고, 더 높은 질의 진료 문화를 촉진할 수 있도록 준비되어야 한다.
의학교육에서의 질 향상(QI) 활동을 위한 조직적 틀
1. 수련생의 QI 참여를 촉진하기 위한 공식 교육과정 (Formal curricula to facilitate trainees’ participation in QI)
- 예시:
- 소그룹 토의(small-group discussions)가 포함된 강의 시리즈
- 질 향상 프로젝트(QI project) 또는 진료상의 문제를 규명하기 위한 차트 감사(chart audit)를 결합한 강의
- 웹 기반 모듈(web-based modules)
- 설명:
이 유형의 교육과정은 수련생들이 QI 활동에 능동적 참여자가 될 수 있도록 개념, 원리, 방법을 가르치는 데 초점을 둔다. 중요한 고려사항으로는 교육 시작 시점(timing), 적절한 교육 형식(formats), 그리고 **의과대학 및 수련 과정의 기존 조직 구조와 관련된 실행 및 실현 가능성의 제약(feasibility constraints)**을 어떻게 극복할 것인가가 있다.
2. 환자 안전 또는 진료의 질과 관련된 특정 기술을 가르치는 교육 활동 (Educational activities that impart specific skills related to patient safety or health care quality)
- 예시:
- 환자 인계 교육(patient handover training)
- 의료 오류 공개(disclosure of medical error)
- 팀워크 훈련(teamwork training)
- 수술 또는 술기 교육(surgical or technical skills training)
- 안전한 약물 처방 훈련(safe medication prescribing training)
- 퇴원 요약서 개선 프로그램(discharge summary improvement programmes)
- 설명:
이 교육 활동들은 수련생이 특정 기술 역량을 습득하는 데 중점을 두고 있으며, 환자 안전 또는 진료 질 향상이라는 일반 원리를 반드시 강조하지는 않는다. 이러한 점에서 이 활동들은 위에서 언급한 **공식 교육과정(formal curricula)**과 구별된다. 그러나 개별 기술 중심의 단편적 접근은, 이 기술들이 근거하고 있는 QI 및 안전의 원리와 동기를 명시적으로 통합하는 데 어려움을 가져온다.
3. 실제 QI 활동에 수동적 또는 능동적으로 참여하는 수련생 (Engaging trainees in real-life QI as active or passive participants)
- 예시:
- 컴퓨터 기반의 의사 처방 시스템(computerised doctor order entry system),
전자의무기록 시스템(electronic medical record systems)과 같은
새로운 임상 정보 시스템의 사용자 - 진료 전달 방식(models of care delivery)을 변경하는 개입
(예: 지도전문의의 상주율 증가, 급속 대응팀 rapid response teams의 도입)
- 컴퓨터 기반의 의사 처방 시스템(computerised doctor order entry system),
- 설명:
실제 QI 활동에 수련생이 참여하는 것은 체험 학습(experiential learning)의 기회를 제공할 뿐 아니라, 의료 질 향상에도 기여할 수 있는 가능성을 제공한다. 하지만, 이와 동시에 수련생의 교육 경험에 미치는 의도치 않은 교육적 영향(unintended educational consequences) 또한 동반할 수 있다. 예를 들어,- 수련생이 배우는 내용의 변화,
- 업무 흐름의 변화로 인한 교육 대비 서비스 비율의 왜곡(service : education balance),
- 임상적 의사결정에서의 자율성 감소 등은 모두 QI 활동이 수련 경험에 부정적 영향을 줄 수 있는 요소들이다.
의과대학 및 전공의 수련 프로그램에서의 공식적인 환자 안전 및 질 향상(QI) 교육과정 설계 유형
공식적인 환자 안전 및 질 향상 교육과정은 설계 방식에 따라 세 가지 유형으로 나눌 수 있으며, 각 설계 방식은 하위 유형, 교육 효과(장점), 그리고 도전 과제(한계)를 가지고 있다.
1. 강의 중심(Primarily didactic) 교육
- 하위 유형:
- 대규모 강의(large-group lectures)와 소그룹 토의(small-group discussions)에 주로 의존하는 교육과정
- 단일일정(single-day) 세션, 단일 블록 기간 중 여러 차례 세션, 또는 1년 이상의 기간에 걸친 종단적(longitudinal) 교육으로 구성될 수 있음
- 장점(Advantages):
- 학습자의 기본적인 환자 안전 및 진료의 질 원리에 대한 지식 향상에 효과적
- 기본 개념 전달에 적합하며, 다수의 학습자에게 교육하기 용이
- 환자 안전이나 QI에 대한 교수 전문성이 제한된 프로그램에서도 현실적으로 구현 가능
- 한계(Challenges):
- **수동적 학습(passive learning)**은 행동 변화와 같은 **고차원의 학습 성과(high-level outcomes)**를 이끌어내는 데 비효율적일 수 있음
2. 강의-체험 혼합형(Mixed didactic and experiential learning)
- 하위 유형:
- 강의 또는 소그룹 토의와 더불어 **체험적 학습(experiential learning)**을 병행
- 체험적 학습에는 다음이 포함될 수 있음:
- QI 프로젝트 참여
- 진료의 질 격차 분석을 위한 차트 감사(chart audit)
- 반성적 실천(reflective practice)
- 근본 원인 분석(root-cause analysis) 등 QI/환자 안전 도구를 활용한 실습
- 장점(Advantages):
- **성인 학습 원칙(adult learning principles)**과 부합
- 환자 안전 및 진료의 질 개념에 대한 지식 향상에 효과적
- 학습자가 실제 QI 활동에 직접 참여함으로써 체험 중심의 몰입형 학습 가능
- 임상 진료 과정 개선에 직접적 영향을 미칠 가능성
- 한계(Challenges):
- 시간표 구성, 프로젝트 완료 시간 확보, 교육 수요 경쟁 등 **운영상 실행 가능성(feasibility)**에 대한 문제
- QI 프로젝트를 이끌거나 멘토링할 수 있는 교수진 자원 확보의 부담
- 임상 데이터 및 인력 등의 행정적 지원 요구로 인해 자원 집약적(resource-intensive)
3. 웹 기반(Web-based) 교육
- 하위 유형:
- 환자 안전 또는 QI 개념을 가르치는 웹 기반 모듈
- 종종 동영상 및 상호작용 학습 활동(interactive exercises)을 포함
- 학습자가 임상 데이터를 업로드하고 피드백을 받아 실습 내용에 반영하는 도구를 활용한 구성도 있음
- 장점(Advantages):
- 학습자의 기초 개념 이해에 효과적
- 다수의 학습자에게 폭넓게 교육 내용을 확산(disseminate) 가능
- **자기 주도적 학습(self-directed learning)**을 촉진하며, 학습자의 시간표에 맞춰 자유롭게 진행 가능
- 교수 인력이 제한적인 프로그램에 적합
- 한계(Challenges):
- 비교적 수동적인 학습 경험이 되기 쉬우며, 행동 변화 등 고차원의 학습 성과 달성에는 제약이 있을 수 있음
- **기술적 전문성(technical expertise)**이 요구되며, 개발 비용이 높을 수 있음
환자 안전 및 질 향상(QI) 교육과정의 교육적 효과: Kirkpatrick 학습 성과 모델 기반 분석
● 학습자 만족도 (Learner satisfaction)
- 주요 발견:
대부분의 교육과정은 학습자에게 긍정적으로 수용되었음.
그러나 일부 의학과정 초기(pre-clinical)의 교육과정은 낮은 만족도를 보였으며,
이는 임상 경험 부족으로 교육 내용을 실제에 연결하기 어렵다는 피드백 때문이었다¹⁰⁻¹². - 평가 방법:
- 양적 평가: 커리큘럼 종료 후 리커트 척도(Likert-type scale)를 활용한 설문조사
- 질적 평가: 자유 서술형 응답, 포커스 그룹 인터뷰 등
● 학습자 태도 (Learner attitudes)
- 주요 발견:
학습자 태도에 미치는 영향은 전반적으로 미미함.
대부분의 학습자들은 교육 이전부터 환자 안전 및 QI에 호의적인 태도를 보이고 있었음. - 평가 방법:
- 자기보고식 태도 변화 측정(self-reported)
- 일부 연구에서는 교육 전후 태도를 비교하여 분석
● 지식 습득 (Knowledge acquisition)
- 주요 발견:
대부분의 교육과정에서 학습자의 지식이 자기보고 및 테스트 결과 모두에서 향상됨.
대조군과 비교했을 때, 교육에 참여한 학습자들의 지식 향상 폭이 더 컸음¹⁰˒¹⁶⁻¹⁸. - 평가 방법:
- 가장 널리 사용된 도구는 QI 지식 평가 도구(QIKAT, Quality Improvement Knowledge Assessment Tool)²¹
- 대부분 **사전-사후 설계(before-and-after study design)**를 사용하였으며,
이 중 절반은 **대조군(control group)**을 포함함
● 행동 변화 (Behaviour change)
- 주요 발견:
행동 변화에 대한 영향은 평가된 경우에도 전반적으로 미미함.
세 편의 연구에서는 오류 보고(error reporting) 및 오류 공개(error disclosure) 행동에 대한 변화가 제한적이었음을 보고²²⁻²⁴. - 평가 방법:
- 커리큘럼 종료 수개월 후까지 추적 조사를 진행
- 학습자에게 자기보고 방식으로 행동 변화를 질문함
● 임상 진료 과정 변화 (Clinical process change)
- 주요 발견:
특히 수련생이 QI 프로젝트에 참여한 교육과정에서는 임상 진료 과정의 유의미한 개선이 관찰됨.
예: 당뇨병 진료 개선(diabetes care improvements)²⁷˒²⁸ - 평가 방법:
- 개입 전후의 진료 실무 변화를 감사(auditing)
- 대부분 전통적인 통계 기법을 사용하여 개선 여부 판단, 또는 **런 차트(run chart)**나 **통계적 프로세스 제어(statistical process control)**를 사용
- 환자 차트 감사를 통해 수집된 임상 데이터 기반 분석
● 환자에게 미치는 효과 (Benefits to patients)
- 주요 발견:
두 편의 연구에서, QI 교육을 받은 수련생이 진료한 당뇨병 환자군의 HbA1c 수치가 개선됨을 보고.
이는 대조군에서 진료받은 환자군과 비교했을 때 유의한 개선이었다¹¹˒²⁸. - 평가 방법:
- 개입 전후의 HbA1c 수치 변화를,
- **매칭된 대조군(matched control group)**과 비교하여 분석
의학교육에서 환자 안전 및 진료의 질 향상을 위한 기술 중심 교육훈련(Skills-based training)
● 환자 인계 (Patient handover)
- 정의:
환자 진료의 책임을 한 임상의에서 다른 임상의로 전가하는 과정.
대부분의 교육과정은 병원 내 동일 팀 또는 진료과 내에서의 인계에 중점을 둔다. - 교육 개입 예시:
- 공식적인 인계 교육과정에서는 부적절한 인계로 인한 위험성을 설명하고,
**핵심 요소를 기억하기 위한 암기법(mnemonic)**을 포함. - 수련생들은 역할극(role-play)을 통해 인계를 실습하고, 동료 및 교수진의 관찰과 피드백을 받음⁴².
- 공식적인 인계 교육과정에서는 부적절한 인계로 인한 위험성을 설명하고,
- 성과:
- 구두 및 서면 인계 능력 모두에서 향상이 있었음.
- 환자 결과에 미치는 영향은 명확하지 않음.
● 의료 오류 공개 (Disclosure of medical error)
- 정의:
의료 오류에 대해 환자에게 완전하고 솔직하게(open and honest) 설명하는 과정. - 교육 개입 예시:
- 환자 안전과 의료 과오에 대한 더 큰 커리큘럼의 일부로,
2학년 의대생들이 의료 오류를 시니어 의사 및 환자에게 공개하는 역할극을 수행²³.
- 환자 안전과 의료 과오에 대한 더 큰 커리큘럼의 일부로,
- 성과:
- 교육 후 학생들은 오류 공개의 핵심 요소를 더 잘 포함시키는 경향을 보였음.
● 팀워크 훈련 (Teamwork training)
- 정의:
효과적인 의사소통, 상황 인식(situation awareness), 상호 존중(mutual respect),
중요한 사건 후 디브리핑과 피드백의 중요성 등을 중심으로 한 팀 기반 협업 역량 강화 훈련. - 교육 개입 예시:
- 외상팀부터 외과 전공의까지 대상으로,
TeamSTEPPS 시스템을 도입한 커리큘럼 설계. - 시뮬레이션 세션 녹화 후 피드백 제공, 전담 교육자가 교육을 진행⁴³.
- 외상팀부터 외과 전공의까지 대상으로,
- 성과:
- 팀워크 전반의 역량에서 유의한 향상.
- 환자 관리 효율성 향상(예: 팀워크 교육 이후, 수술실 도착 시간이 평균 30분 단축됨).
● 수술 및 술기 교육 (Surgical and technical skills training)
- 정의:
실제 환자 대신 모형, 시뮬레이터 등을 활용한 외과적 기본 술기 교육. - 교육 개입 예시:
- 기본 술기 및 수술 전술 교육을 위한 다양한 매체(동영상, 봉합모형, 생체 대체재 등) 활용⁴⁴
- 가상 시뮬레이션을 활용한 복강경 수술 훈련 커리큘럼 포함⁴⁵
- 성과:
- 수술 전 훈련을 받은 학습자는 운동 기능 향상,
오류 감소, **수술 시간 단축(복강경 담낭절제술 시)**을 보임.
- 수술 전 훈련을 받은 학습자는 운동 기능 향상,
● 안전한 약물 처방 (Safe medication prescribing)
- 정의:
명확하고 오류 없는 약물 처방(order)을 작성하고,
유사 이름 약물로 인한 오류를 방지하는 법을 교육. - 교육 개입 예시:
- 일반적인 처방 오류 소개 및 수정,
대집단 강의 후 상호작용 학습 및 피드백 제공
(예: 응답 시스템을 활용한 처방 훈련)⁴⁶
- 일반적인 처방 오류 소개 및 수정,
- 성과:
- 교육을 받은 학생들은 처방 오류가 감소하고,
보다 안전한 처방 행동을 보임.
- 교육을 받은 학생들은 처방 오류가 감소하고,
● 퇴원 요약서 개선 프로그램 (Discharge summary improvement programmes)
- 정의:
퇴원 요약서를 명확하고 조직적이며 간결하게 작성하는 능력을 향상시키기 위한 교육. - 교육 개입 예시:
- 강의와 함께 개별 피드백 세션,
전공의가 작성한 퇴원 요약서를 전담 평가자가 검토 및 피드백⁴⁷
- 강의와 함께 개별 피드백 세션,
- 성과:
- 커리큘럼과 개별화된 피드백이 퇴원 요약서의 대부분 항목에서 유의한 개선을 이끌어냄.
환자 안전 및 질 향상 개입(QI interventions)의 의도치 않은 교육적 결과
● 1. 수련생이 배우는 내용의 변화
전자 처방 입력 시스템(computerised provider order entry systems)은 의료 제공자에게 적절한 용량 범위를 자동으로 추천함으로써 처방 오류를 줄일 수 있음. 그러나 이 정보가 너무 쉽게 제공되면, 수련생은 스스로 용량 계산이나 약물 지식을 학습하기보다는 시스템이 제시하는 옵션 중에서 그냥 선택하는 방식에 익숙해질 위험이 있다⁵³. 결과적으로, 실제 약물 용량 결정을 학습할 기회를 상실할 수 있다.
● 2. 임상 업무 흐름의 변화 또는 새로운 업무 생성
일부 정보기술 기반 솔루션의 도입은 전자의무기록 시스템과 같은 **전자 기반 행정 업무(electronic clerical work)**를 증가시킨다. 예: 약물 이력 일치(medication reconciliation)를 위한 항목 입력, 새로운 퇴원요약 프로그램에서의 기입 작업 등.
이러한 행정 업무의 증가는 결국 **교육과 진료 서비스 간의 균형(service : education balance)**을 깨뜨려, 교육적 가치는 낮고 행정적 부담은 높은 형태로 기울어질 위험이 있다⁵⁴.
● 3. 교수 및 학습 기회의 감소
많은 병원들이 응급실 체류 시간을 줄이기 위한 환자 흐름 관리(patient flow) 전략을 도입하고 있으며, 이로 인해 진료 결정 속도와 퇴원/입원 판단이 더 빨라져야 한다는 압박이 수련생에게 가해진다. 이러한 정책은 의료시스템 차원에서의 효율성 향상에는 기여할 수 있으나, 수련생들이 환자를 충분히 평가하고 환자 사례를 검토 및 토의할 수 있는 시간을 줄이게 되어 교육 기회를 제한하게 된다⁵⁵.
● 4. 임상적 의사결정에 대한 자율성 감소
중환자실(ICU)과 같은 곳에서는 **24시간 상주 전문의 체계(‘24/7’ intensivist staffing)**가 확대되고 있으며, 이는 수련생의 자율성을 제한할 수 있다는 우려를 낳는다. 모든 의사결정이 상급 스태프에 의해 이루어지는 환경은, 중환자 진료 수련생의 독립적인 임상 의사결정 능력 발전을 방해할 가능성이 있다⁵⁶.
● 5. 특정 기술 역량 개발 기회의 축소
많은 학술 병원에서는 전자의무기록 시스템(EMR)을 도입한 후, 의과대학생이 환자 차트에 직접 입력하는 것을 허용하지 않는 경우가 있다. 이로 인해 학생들은 **임상 문서화 기술(clinical documentation skills)**을 연습할 기회를 상실하게 되며, 의료 기록 작성 역량을 충분히 개발하지 못할 위험이 있다⁵⁷.
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