[임상감독] 내과 레지던트 수련 과정의 교육 감독 - 스코핑 리뷰

출처: Birkeli, C. N., Normand, C., Rø, K. I., & Kvernenes, M. (2023). Educational supervision in internal medicine residency training–a scoping review. BMC Medical Education, 23(1), 644.
https://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12909-023-04629-y

 

서론

Introduction

 

전공의 교육에서는 감독(supervision)에 대한 관심이 증가하고 있으며, 이는 '환자의 안전을 보장하고 전문성 개발을 촉진하기 위한 중요한 구조'로 강조되고 있다 [1, 2]. 감독이라는 용어의 정의는 맥락과 의도에 따라 다르지만 [3], Kilminster가 제안한 가장 많이 인용된 정의는 다음과 같다 [4]:

“감독은 의사가 환자를 돌보는 과정에서 개인적, 전문적, 교육적 발전과 관련된 사항에 대한 모니터링, 지도 및 피드백을 제공하는 것이다. 여기에는 환자의 안전을 극대화하기 위해 특정 임상 상황에서 의사의 강점과 약점을 예측할 수 있는 능력이 포함된다.” (p. 828)
the provision of monitoring, guidance and feedback on matters of personal, professional and educational development in the context of the doctor’s care of patients. This would include the ability to anticipate a doctor’s strengths and weaknesses in particular clinical situations in order to maximize patient safety. (p. 828)

 

문헌에서는 여러 가지 다른 유형의 감독이 설명되고 있다. 교육 감독(Educational Supervision, ES)은 ‘학습 필요성을 파악하고 진행 상황을 검토하기 위해 인정된 훈련 프로그램의 맥락에서 정기적으로 이루어지는 감독’‘regular supervision taking place in the context of a recognized training programme in order to determine learning needs and review progress’으로 정의된다 [5].

• 교육 감독관은 성찰을 촉진하고 학습 요구를 파악하며 학습 활동을 계획하고 전공의의 성과를 형성적으로 평가하는 역할을 맡고 있다 [3].
• 이는 신뢰할 수 있는 환경을 구축하고, 피드백을 제공하며, 임상 실습을 직접 관찰하고, 구조화되고 시간표가 정해진 세션을 계획함으로써 전공의가 교육 과정을 성공적으로 마칠 수 있도록 지원한다 [2].
• 교육 감독관은 장기적인 헌신을 통해 전공의에게 교육적, 전문적 및 개인적 지원을 제공하여 회복탄력성을 개발하는 데 도움을 줄 수 있어야 한다 [4, 6, 7].

또 다른 일반적인 감독 유형은 임상 감독(Clinical Supervision, CS)으로, 이는 임상 사례 및 그로 인해 발생하는 문제들의 일상적인 관리를 감독하는 것이다 [3]. 임상 감독은 병동 회진이나 클리닉에서의 논의에서부터 보다 심화되고 성찰적인 사례 기반 논의에 이르기까지 다양하지만, 이는 성과에 대한 피드백과 밀접하게 연관된 평가적 성격을 가진 것으로 여겨진다 [8].

 

임상 감독과 교육 감독은 많은 기능을 공유하며, Kilminster의 감독 정의 [4]는 이전 연구에서 임상 감독과 교육 감독 모두를 정의하는 데 사용되었다 [2, 9]. 임상 감독은 전통적인 도제 모델의 일부로 자리잡고 있는 반면, 교육 감독은 1980년대와 1990년대에 전공의 교육 개혁과 함께 처음 공식적으로 도입되었다 [10, 11]. 감독에 대한 관심이 증가함에 따라 효과적인 교육 감독과 임상 감독을 위한 지침이 개발되었다 [1, 3]. 그러나 이전 연구에서는 감독 실천이 다양하고, 감독관과 전공의가 감독의 필요성과 접근 방식에 대해 서로 다른 인식을 가질 수 있음을 발견했다 [12].

 

이후 멘토링 프로그램 [13]과 코칭 [14]과 같은 다른 지원 구조들이 전공의 학습을 지원하기 위해 등장했다. 문헌에 따르면 교육 감독에는 대개 더 경험이 많은 동료의 지도와 지원으로 이해되는 멘토링 요소와 잠재력을 발휘할 수 있도록 돕는 것으로 흔히 이해되는 코칭 요소가 포함된다 [3]. 멘토링은 동료 간 자연스럽게 발생하거나 공식적인 프로그램의 일환으로 비공식적일 수 있는 반면, 코칭은 관리나 평가가 포함되지 않는 감독의 한 형태로 볼 수 있다 [3]. Passi는 '교육 감독은 학생에게 효과적인 멘토가 될 수 있는 독특한 기회를 제공한다. 멘토링은 비공식적이거나 정기적인 감독 회의 내에서 보다 공식적일 수 있다'고 주장했다 [5] (p. 195). Patel은 멘토링이 교육 감독과 동일하지는 않지만, 교육 감독의 일부가 되어야 한다고 주장한다 [2]. 결과적으로, 이러한 교육 개입 중 많은 부분이 정의와 실제 운영에서 중복되어 교육 감독이 실제로 무엇인지를 혼란스럽게 만든다.

 

전반적으로, 전공의 교육에서의 교육 감독에 대한 연구는 제한적이다 [2]. 정신의학과 같은 일부 분야에서는 경험적 및 사회적 학습 이론에 기반한 오랜 치료적 전통이 있었던 반면 [15, 16], 신체 의학(somatic medicine)에서는 교육 감독에 대한 관심이 상대적으로 적었다. 따라서 우리는 신체 의학에서 의사들의 전문 훈련에서 교육 감독이 병원 실무에서 어떻게 이루어지는지를 탐구하기 위해 문헌 스코핑 리뷰를 수행했다 [17]. 문헌 검색 범위를 좁히기 위해 신체 의학의 한 분야를 선정했고, 내과를 선택한 이유는 신체 의학의 큰 분야 중 하나로서 고유한 감독 전통이 있기 때문이다. 우리의 출발점은 용어에 대한 공통된 이해가 현재의 교육 실습을 더 잘 이해하고 전공의의 학습을 돕기 위한 명확한 의사소통을 촉진하는 데 필요하다는 것이다.

 

방법

Methods

 

우리는 Levac 등 [18, 19]이 수정한 Arksey와 O’Malley의 6단계 프레임워크를 기반으로 스코핑 리뷰를 수행했다. 스코핑 리뷰는 실무에 정보를 제공하고, 특정 분야에서 연구가 어떻게 수행되는지 탐구하며, 추가 연구 또는 관련 프로젝트 개발의 기초를 제공하고, 지식의 공백을 해결하는 데 적합한 것으로 간주된다. 이 분야의 연구 개요를 얻기 위해 관련 데이터베이스에서 체계적인 검색을 수행했다. 연구는 아래에 자세히 설명된 사전 정의된 포함 및 제외 기준에 따라 선정되었다.

연구 질문 식별
Identifying the research question

첫 번째 단계는 연구 질문을 공식화하고 명확하게 명시된 탐구 범위를 개발하는 것이었다 [17]. 스코핑 리뷰는 선택된 문헌을 보다 일반적으로 탐구할 수 있으며, 개념적으로 광범위하고, 문헌이 방대하고 복잡할 때 적합할 수 있다 [17, 20]. 이 스코핑 리뷰에 대한 우리의 전체적인 연구 질문은: 내과 교육에서 교육 감독(ES) 실천에 대해 알려진 것은 무엇인가이다. 이를 해결하기 위해 용어 정의, ES가 어떻게 조직되는지에 대한 설명, ES가 학습을 지원하는 방법에 대한 발견 및 경험적 증거에 초점을 맞출 것이다.

관련 연구 식별
Identifying relevant studies

베르겐 대학교의 사서들의 도움을 받아, 세 명의 저자(CNB, MK, CN)가 포함 기준과 검색 전략을 결정했다(부록 1 참조). 이를 위해 Population, Intervention, Comparison, Outcomes 및 Study (PICOS) 디자인을 사용했다(표 1 참조). 검색 전략을 파일럿 테스트하여 관련 결과를 얻기 위한 검색 용어의 적합성을 확인했다. 검색은 2022년 4월과 5월에 다음 데이터베이스에서 수행되었다: Medline, Embase, Web of Science 및 교육자원정보센터(ERIC). 검색을 세분화하기 위해 내과를 포함 기준으로 사용한 결과, 무작위 샘플링을 통해 내과가 언급되지 않았거나 내과가 다룬 여러 전문 분야 중 하나인 ES 관련 잠재적 관련 기사를 배제할 수 있음을 발견했다. 따라서, 2015년부터 2022년 4월까지 발표된 체계적 리뷰 논문(내과에 국한되지 않음)을 보완하기 위해 별도의 검색을 수행했다. 또한 Ovid 데이터베이스에 포함되지 않은 최근 5년간의 Medical Teacher 저널의 모든 볼륨을 포함하기 위해 수동 검색을 진행했다. 추가적으로, Google Scholar에서 ‘내과의 교육 감독’과 ‘핵심 내과 교육에서의 교육 감독’에 대한 수동 검색도 수행했다.

 

표 1 인구, 중재, 비교, 결과 및 연구 (PICOS) 디자인

 

리뷰에 포함할 연구 선택
Selecting studies to be included in the review

 

우리는 PRISMA 지침을 따라 체계적인 연구를 문서화하고 선별 과정을 기록했다 [21]. 선별 과정 동안 데이터를 체계화하기 위해 EndNote 버전 20과 Rayyan(지능형 체계적 리뷰)을 사용했으며, 이는 PRISMA 흐름도(Fig. 1)에 설명되어 있다. 모든 논문은 지정된 포함 및 제외 기준을 사용하여 제목과 초록을 기준으로 선별되었다.

 

Fig. 1

 

CNB는 총 3,284개의 논문을 선별하였고, 나머지 세 명의 저자(KIR, CN, MK)는 각각 3분의 1씩 선별하여 이중 블라인드 리뷰를 보장했다. 그 결과 180편의 논문이 MK와 CNB에 의해 전체 본문을 블라인드로 검토했으며, 두 저자의 평가 간의 충돌은 저자들 간의 논의를 통해 해결되었다.

 

우리는 공식화되고, 장기적이며, 전문적 및 개인적 발전 학습 요구에 대한 성찰을 촉진하고 목회적 지원을 제공하는 것을 목표로 하는 지원 구조a support structure that was formalised, longitudinal and aimed to facilitate reflection on professional and personal development learning needs and provide pastoral support를 설명하는 출판물을 포함시켰다. 이러한 포함 기준은 Passi [5]가 제시한 ES의 정의와 일치한다. 임상 실습에서의 관찰, 피드백 및 일상적인 지원으로 이해되는 임상 감독(CS)과 형성적 평가 실천, 멘토링 연구는 배제되었다. 멘토링은 종종 더 경험이 많은 동료와의 상호적, 자발적, 기밀적인 관계로, 주로 경력 발전, 일과 삶의 균형 및 전문 정체성 형성에 중점을 둔다 [3].

 

중요하게도, 우리는 용어만을 기준으로 논문을 포함하거나 배제하지 않았다. ES의 정의에 포함될 수 있는 교육적 지원 구조를 식별하려는 의도로 모든 논문을 검토했다. ES와 멘토링, CS, 코칭과 같은 다른 지원 구조 간의 정의가 겹치는 경우, 특히 초록이나 본문에서 감독/멘토링에 대한 정의가 제시되지 않은 경우, 선별 과정에서 어려움이 있었다. 전체 본문 기사는 8가지 제외 기준에 따라 배제되었다(표 2 참조).

 

표 2 전체 본문 선별 중 배제 이유

데이터 특성화 및 분석
Data characterisation and analysis

리뷰에 포함된 논문에서 발표 연도, 인구 통계, 연구 대상, 출판물 유형, 연구 방법 및 설계에 대한 정보를 추출했다. 세 명의 저자(KIR, MK, CNB)는 ES를 설명하는 데 사용된 용어와 정의, 가능하면 출판물에서 언급된 교육 이론에 대한 정보를 추출했다. 마지막으로, 교육 감독이 훈련 과정에서 어떻게 수행되고 조직되었는지, 그리고 ES가 학습을 지원하는 방식을 설명하기 위해 어떤 증거가 제시되었는지에 대한 정보를 얻었다.

결과 취합, 요약 및 보고
Collating, summarising and reporting the results

결과 및 분석은 아래에 제시되어 있다.

 

결과

Results

 

총 3,284개의 논문 중, 1996년에서 2022년 사이에 발표된 18개의 연구가 데이터 분석에 포함되었다. 대부분의 논문은 미국에서 나왔으며(n = 7), 나머지는 영국(n = 4), 호주(n = 1), 캐나다(n = 1), 일본(n = 1), 노르웨이(n = 1), 싱가포르(n = 1), 스페인(n = 1), 그리고 네덜란드, 미국, 캐나다에서 공동으로 수행된 교차 연구(n = 1)에서 나왔다.

연구 특성, 인구 통계 및 대상
Study characteristics, demographics and population

연구 설계는 다양했다(표 3 참조). 18개는 경험적 연구였고, 7개는 질적 연구, 6개는 양적 연구, 4개는 혼합 방법 연구였다.

 

표 3 연구 특성, 인구 통계, 대상, 조직 및 지원

 

 

용어 정의 및 이론적 근거
Definitions of terms and theoretical anchoring

포함된 모든 연구에서 사용된 용어를 정의하거나 지원 구조에 대한 설명을 제공했다. 4개의 논문에서는 ES(교육 감독)이라는 용어를 사용했다(표 3 참조). 그 중 한 연구에서는 [22], ‘교육 감독자educational supervisor’가 각 전공의를 위해 공식적으로 임명된 고위 의사로, 정기적으로 공식 평가를 수행하고, 피드백을 제공하며, 교육의 부족한 부분을 식별하는 역할을 한다고 설명하고 있다.

 

또 다른 연구에 따르면 [23]:

“교육 감독의 기본적인 개념은 전공의가 전문 교육 과정을 진행하는 동안 그들의 전문성 개발을 지원하는 것이다. 감독의 목적은 각 전공의의 기관 소속감을 강화하고, 전공의가 그들의 분야에서 이론과 실제에 대해 성찰하도록 하며, 윤리적 고려에 참여하게 하는 것이다.” (p. 337)
The underlying idea of educational supervision is to support the professional development of trainees as they progress through the specialist training programme. Supervision aims to strengthen the institutional affiliation of each trainee, further the trainee’s reflection on theory and practice in their discipline and engage the trainee in ethical considerations. (p. 337)

 

이 연구는 교육 감독의 목적을 설명하기 위해 Schön [24]의 ‘반성적 실무자’를 참조하며 ES를 성찰을 촉진하기 위한 실천으로 규정한 유일한 연구였다.

 

세 번째 연구는 ES 자체를 정의하지 않고, 교육 감독자의 책임을 다음과 같이 설명했다 [25]:

 

“교육 감독자는 적절한 태도와 행동에 대한 증거를 제공해야 하며(예: 다원적 피드백, 교수 평가, 배치 피드백 양식, General Medical Council 설문 결과, 전공의 감사 및 중요 사건 분석에서), 이는 연간 평가에서 검토된다.” (p. 2)
Educational supervisors must provide evidence of suitable attitudes and behaviours (for example, from multisource feedback, evaluations of teaching, placement feedback forms, General Medical Council survey results, trainee audits and analysis of critical incidents) which is reviewed in an annual appraisal of the trainer role. (p. 2)

 

한 연구 [7]는 ES에 대한 설명이나 정의를 포함하지 않았지만, 용어를 사용하여 양적 데이터 분석을 통해 ES 실천에 대한 경험적 지식을 추가했다.

 

나머지 14개의 연구는 ES의 정의에 부합하는 지원 실천을 설명했지만, 다른 용어를 사용했다(표 3 참조). 가장 흔한 용어는 '멘토링'으로, 6개의 연구에서 사용되었으며 [26, 27, 28, 29, 30, 31], 그 다음으로는 '피드백'이 3개의 연구에서 설명되었다 [32, 33, 34]. '감독'은 2개의 연구에서 [35, 36], '조언'(advising) [37], '지도'(guidance) [38], '지도 교수'(precepting) [39]는 각각 한 연구에서 사용되었다. 그림 2는 ES를 설명하기 위해 사용된 용어의 변화를 나타낸다.

 

 

그림 2 1996년에서 2022년 사이 발표된 14개 연구에서 ES의 정의에 해당하는 실천을 설명하기 위해 사용된 다른 용어들을 나타내는 그림

 

ES의 구조 및 실천 방식

How ES is structured and conducted at work

 

17개의 연구는 ES 실천이 어떻게 조직되는지에 대한 설명이나 결과를 제공하고 있으며(표 3 참조), 14개의 연구는 ES 실천에 소비된 시간에 대해 설명하고 있다(표 4 참조).

 

표 4 ES 실천 시간, 기간, 감독자의 배경을 설명하는 연구

 

 

이들 연구 중 일부는 ES가 실제로 어떻게 조직되는지에 대해 보고했다. 한 연구에 따르면 [7], 핵심 내과 교육(CMT) 전공의 중 6%는 10분 미만의 ES 회의를, 48%는 10-20분의 회의를, 46%는 20분 이상의 회의를 가졌다고 보고했다. 또한, 단일 교육 감독자와의 연결 기간은 전공의의 45%가 12개월, 23%가 4개월, 21%가 24개월, 7%가 6개월로 나타났다. 다른 연구에서는 대부분의 의사들이 교육과 훈련 과제를 자신의 업무 중 작은 부분으로 간주한다고 보고했다 [22]. 노르웨이의 의사들을 대상으로 한 의학 교육 연구 [23]에서는 감독 회의의 55%에서 훈련 및 경력 문제가 논의되었고, 23%는 의학적 질문, 13%는 업무 성과가 논의되었다. 감독자들은 자신들의 가장 중요한 역할로 옹호자(30%), 전문적 판단 촉진(26%), 행동에 대한 성찰 장려(17%)를 꼽았다. 또 다른 연구에서는 멘토가 5명 이하의 전공의를 감독해야 한다고 밝혔으며, 50%는 헌신이 부족하다고, 30%는 공식적인 훈련이 부족하다고 보고했다 [26]. 한 연구에서는 대부분의 전공의가 멘토와 6~12개월마다 만났으며, 대부분의 전공의가 이를 충분하다고 보고했다 [28].

 

한 연구에서는 전공의를 위해 만들어진 새로운 멘토, 고문, 코치(MAC) 프로그램의 구현과 평가를 설명했으며, 개별적인 관계와 회의 내용이 프로그램 성공의 핵심이라고 밝혔다 [38]. 또 다른 연구에서는 내과 교육 프로그램이 150명의 전공의와 지정된 지도 교수를 포함하고 있으며, 정기적인 피드백 대화에 대한 기대는 전달되었지만, 구체적인 구조나 빈도는 권장되지 않았다고 보고했다 [39]. 두 연구는 피드백과 코칭을 위한 구조화된 모델(R2C2)을 기반으로 한 성찰적 피드백 참여에 대한 결과를 제시하며, 이를 통해 의미 있고 생산적인 피드백 대화가 가능해졌다고 밝혔다 [33, 34].

 

추가적으로 세 연구에서는 교육 감독자의 다양한 역할에 대해 논의했다 [31, 32, 37]. 한 연구는 교육적 역할의 중복과 개별화된 멘토링 필요와 일관된 멘토링 접근 방식을 균형 있게 유지하는 것의 중요성을 설명했다 [31]. 또 다른 연구는 전공의들이 지속적으로 임상 업무에 참여하고 있기 때문에, 감독 의사와의 피드백 대화가 일상적인 업무의 일부로 자주 이루어진다고 주장했다 [32]. 마지막으로, 조언과 멘토링의 차이점이 설명되었으며, 전공의들은 교육 기간 동안 보통 한 명의 고문을 두지만, 여러 명의 멘토를 가질 수 있다고 제안했다 [37].

교육 감독이 학습을 지원하는 방법 및 경험적 증거
How educational supervision supports learning and the empirical evidence of educational supervision 

우리 분석에 포함된 17개의 연구는 ES(교육 감독)가 전공의 학습을 지원하는 방법에 대한 경험적 증거를 제시했다(표 3 참조).

• 12개의 연구는 감독자의 역할에 초점을 맞추었으며, 지속적인 참여, 학습자의 성장에 대한 투자, 기밀 토론의 가치, 성공적인 경력 개발, 주니어 의사들의 성장, 전인적 지원, 피드백 환경에서의 책임이 중요한 요소임을 발견했다 [23, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37, 38].
• 반면, 5개의 연구는 감독자와 전공의 간의 권력 불균형, 전공의가 적절한 지원을 받지 못하거나 구체적인 실행 계획이 부족한 지원, 프로그램의 연속성 부족, 학습자의 성장에 대한 투자 부족, 감독 실천의 개선 실패와 같은 불충분한 감독 사례를 확인했다 [7, 22, 32, 35, 39].

ES 용어를 사용한 연구 중 하나는 불충분한 감독 실천으로 인해 ES의 도입 필요성을 설명했다 [22]. 특히, 저자들은 전공의의 전문적 및 개인적 발전을 돕기 위해 보다 구조화된 훈련과 감독이 필요하다고 주장했다. 1993년 Calman 제안에서 새로운 전문 등급을 제안한 것을 참고하여, 저자들은 대부분의 의사들이 교육을 업무의 일부로서 중요하게 여기지 않는 것을 우려했다.

 

또 다른 ES 용어를 사용한 연구 [23]는 체계적인 감독 훈련 프로그램을 시행한 후, 전공의 지원 구조에 변화가 있었음을 보고했다. 이러한 변화에는 더 잘 조직된 전공의 위원회, 공식 교육 계획의 광범위한 활용, 전공의 감독자를 공식적으로 임명하는 것 등이 포함되었다. 저자들은 감독자를 위한 광범위한 교수 개발이 이러한 변화에 기여했을 수 있다고 제안했다.

 

영국에서 수행된 한 연구 [7]에서는 많은 전공의들이 ES에 만족하지 못했음을 보고했다. 저자들은 영국 내에서 교육 감독 회의의 최적 지속 시간을 위한 구체적인 국가 지침이 부족하다는 점도 지적했다.

 

또 다른 연구 [25]는 이 연구에 참여한 대부분의 교육 감독자들이 교육 감독자, 지역 교육 제공자 및 Wales Deanery 간의 3자 합의가 ES 감독자의 역할을 전문화하고 감독자의 책임성을 높이는 데 도움이 될 것이라고 믿고 있음을 보여주었다. 저자들은 또한 감독자에게 전문 활동 지원(SPA)과 지속적인 전문성 개발을 위한 시간을 협상할 수 있는 권한을 제공할 것을 제안했다. 연구 결과에 따르면 응답자의 63%가 EdSA가 ES의 질을 보장할 것이라고 동의 또는 강하게 동의했으며, 이 합의가 전공의 교육 및 훈련의 기준을 증진하고 향상시킬 것이라는 기대를 나타냈다.

논의
Discussion

분석에 포함된 18개의 논문은 ES(교육 감독)의 정의와 설명을 제공했지만, 이론적 틀이 제한적이었다. 17개의 연구는 ES가 직장에서 어떻게 구조화되고 실행되는지에 대한 설명을 제공했으며, 개별화된 멘토링, 정기적인 피드백 대화, 감독자의 다양한 역할, ES에 소요되는 시간의 구조나 기간의 차이를 포함했다. 또한 17개의 연구는 ES가 학습을 지원하는 방식과 감독자의 참여, 학습자의 성장에 대한 투자, 기밀 토론, 성공적인 경력 개발의 중요성을 보여주었다. 그러나 불충분한 감독, 권력 불균형, 불만족스러운 ES, 국가적 지침 부족과 같은 문제점도 확인되었다.

 

문헌에서는 ES가 전공의 훈련의 중요한 부분이라는 데에 동의하고 있지만, 내과 감독 실천에 대한 연구에서는 이를 충분히 반영하지 않고 있었다. 흥미롭게도 '교육 감독'이라는 용어는 4개의 논문에서만 사용되었는데, 이 중 2편은 1990년대에, 1편은 2014년에, 그리고 1편은 2017년에 발표되었다. 이 중 단 한 논문만이 이론적 틀을 사용하여 ES를 정의했다 [23]. 2016년의 한 연구 [2]는 내과에서 ES 연구가 드물다는 우리의 인상과 일치한다. 또한 ES에 대한 접근 방식은 매우 다양하며, ES 세션에 대한 직접적인 관찰을 포함한 연구는 없었다. 그러나 우리는 멘토링, 피드백, 지도 교수 역할 등 ES 정의에 포함되는 겹치는 실천을 설명하는 여러 논문을 발견했다. 많은 연구에서 ES가 직장에서 어떻게 수행되는지에 대한 설명이 불완전했다. 특히, ES와 멘토링은 많은 특성을 공유하고 있어, 용어 선택이 주로 지역적 전통이나 추세에 따른 결과일 가능성이 있다.

 

Launer [3]는 "용어는 혼란스러울 수 있으며 국가마다 다를 수 있지만, 정의보다는 상황과 만남의 목적을 이해하는 것이 더 중요할 수 있다"라고 지적하고 있다(p. 179). 또한, 역량 기반 의학 교육(CBME)의 도입과 함께 공식적인 평가, 구조화된 피드백, 신뢰도 평가 및 학습자 성과 기록에 대한 강조가 강화되면서, 감독, 피드백, 평가 간의 관계에 대한 의문이 제기되었다 [40]. 이는 ES에 대한 불명확성을 초래했을 가능성이 있다. 또한, 의학 전문 분야 간의 다양한 감독 전통을 고려할 필요가 있다. 산부인과 및 외과와 같은 절차 중심의 전문 분야는 관찰 과제에 대한 피드백에 중점을 두는 경향이 있는 반면, 내과는 감독자의 지원을 통한 백스테이지 감독에 더 많이 의존한다 [41]. Hatala 등은 "병동 기반 학습 시스템에는 임상 감독자가 부재할 것으로 기대되는 정기적인 기간(예: 야간 및 주말)이 포함된다. 이때는 시스템이 전공의에게 신뢰를 부여한다"고 주장한다(p. 741). 이는 병원 환경에서 CS(임상 감독)와 ES가 다양한 개인에 의해 수행되는 반면, 일반 진료와 같은 일부 전문 분야에서는 한 사람이 두 역할을 모두 수행할 수 있음을 의미한다 [3]. ES가 특히 중요한 역할을 하는 정신의학 분야의 연구는 ES의 정의, 역할 및 기대치에서 상당한 변동을 보여주었다 [15, 16].

 

ES와 관련된 다양한 용어의 사용과 정의의 혼란은 여러 요인에 기인할 수 있으며, 의학 교육 내에서 더 많은 연구와 표준화된 지침이 필요함을 시사한다. 유럽 일부 국가들과 영국에서는 ES(교육 감독)가 전공의 훈련에서 명확하게 정의된 요소로 자리잡고 있는 반면, 북미 국가들(미국과 캐나다)에서는 최근 평가에 대한 관심이 증가하면서 학습을 지원하는 형성적 피드백과 성과를 평가하는 피드백 사이의 경계가 모호해지고 있다 [40]. 이는 문제를 일으킬 수 있는데, 평가에 중점을 둔 피드백이 형성적이라고 명시되더라도 학습을 촉진하는 다른 지원 메커니즘을 억제하거나 대체할 수 있기 때문이다. 학습과 평가의 경계가 모호해지면 평가적 기능과 지원적 기능을 조화시키기가 어려워진다. 특히 성과 중심의 감독과 절차 중심의 감독이 비판적 평가와 무관한 교육적 지원과 충분히 분리되지 않을 경우 이러한 긴장이 발생할 수 있다. 이는 내과 전공의 교육에서 CS(임상 감독)와 ES가 모두 필요하다는 점을 시사한다. 전공의와 감독자는 이러한 지원 유형의 차이를 이해해야 하며, 특히 동료 및 교수진이 중복되거나 때로는 상충되는 역할을 수행하는 환경에서는 이를 명확히 구분하는 것이 중요하다 [3]. 정신의학 분야에서의 연구에서도 유사한 결과가 도출되었다 [16].

 

지원에 대한 다양한 중복된 개념과 명확하지 않은 개념들이 존재하는 이유를 성찰해 보면, 전통적인 도제 모델에 비해 지난 수십 년 동안 의학 교육이 점점 더 전문화되었다는 사실을 인식할 필요가 있다. 더 나은 훈련과 환자 치료를 목표로 공식적인 평가 요구 사항이 중요한 역할을 하게 되었다. 우리가 오래된 의학 교육 전통에서 벗어나고 있는 것은 아닐까 하는 생각도 든다. 비록 임상 감독과 교육 감독이 역사적으로는 의사 훈련에서 암묵적으로 존재해왔지만, 이제는 이를 명시적으로 다룰 필요가 있다. 우리는 지역적 요구에 맞춘 교육적 지원 구조와 더 잘 맞도록 ES를 재활성화할 시점이라고 주장한다.

향후 연구에 대한 시사점
Implication for future research

내과 전공의 교육에서 ES에 관한 연구는 그 개념이 널리 알려져 있지 않음을 시사한다. 적은 검색 결과는 ES 실천이 일상 업무에서 어떻게 이루어지는지에 대한 연구 공백을 보여준다. 내과 전공의들이 훈련에서 어떻게 지원받고 있으며, 감독자와 전공의 양측의 관점에서 이를 어떻게 경험하는지 이해를 높이기 위한 이론적 및 경험적 연구가 필요하다. 또한, 기존 지식을 더 폭넓게 탐구하기 위해 신체 의학의 다른 분야에서도 유사한 연구가 수행되어야 한다고 제안한다. ES 실천에 대한 관찰 연구를 통해 ES의 실제 내용에 대한 지식이 제공된다면 ES가 실제로 무엇인지에 대한 더 폭넓은 이해에 기여할 수 있을 것이다.

연구의 강점과 한계
Strengths and limitations of this study

우리는 ES 실천을 식별하기 위해 폭넓고 광범위한 검색을 수행하고, 출판물을 선별했다. 여러 리뷰어가 블라인드 방식으로 선별을 수행했으며, Google Scholar와 Medical Teacher에서 추가 검색을 진행했다. 우리가 ES의 정의를 기준으로 검색을 진행하여 용어와 상관없이 감독 실천을 체계화한 것은 이 연구의 강점이라고 생각한다. 이 연구의 한계는 내과로 검색 범위를 제한함으로써 다른 전공의 또는 다른 전문 분야에서의 ES에 대해 논평하기 어려웠다는 점이다.

결론
Conclusions

우리의 연구 결과에 따르면 ES에 대한 보편적인 정의가 없으며, 내과 전공의 교육에서 이론적 기반이 약하다는 것을 알 수 있다. ES가 어떻게 수행되고 있으며, 전공의와 감독자 모두에게 중복된 개념과 어떻게 연관되는지 탐구하는 경험적 연구도 부족하다. 이러한 탐구에서는 용어에 대한 명확한 정의와 실천에 대한 풍부한 설명이 필요하며, 이는 지역적 감독 체계와 용어 문화 간의 지식을 생산하는 데 도움이 될 것이다. 새로운 의사 교육에 대한 요구가 증가함에 따라 학습자를 개별적으로 자발적으로 추적할 기회가 줄어들 가능성이 높다. 우리는 ES가 무엇을 의도하고 있는지와 실제로 무엇인지에 대한 이해를 높이기 위해 내과에서의 ES 실천에 대한 연구를 바탕으로 그 연결성을 더 탐구해야 할 필요가 있다.