출처: Tseng, E. K., Mukerji, G., Weinerman, A., Fuller, J., McLeod, A., Wong, B. M., ... & Stroud, L. S. (2020). Choosing words wisely: residents’ use of rhetorical appeals in conversations about unnecessary tests. Academic Medicine, 95(2), 275-282.
의료 자원의 과다 사용에 대한 우려가 불필요한 검사, 치료 및 절차의 사용에 대해 의문을 제기했습니다. Choosing Wisely와 같은 국가적 캠페인은 자원 관리와 관련된 문제에 대한 인식을 높이기 위해 의사들이 환자와 정보 공유, 환자의 가치와 선호도 도출, 치료 계획에 대한 합의를 이루는 과정을 포함하는 공동 의사결정에 참여할 것을 권장했습니다. 그러나 이러한 대화는 특히 환자가 불필요한 검사나 치료를 요청하는 상황에서는 도전적이고 감정적일 수 있습니다.
임상가들은 종종 환자와의 의사소통에서 옵션을 제시할 때 구체적인 목표를 달성하기 위해 구두 또는 서면 의사소통을 전략적으로 사용하는 수사학에 의존합니다. 의료 분야에서 설득력 있는 의사소통은 논리(이성적 호소), 화자의 신뢰성 또는 감정에 대한 수사적 호소를 사용할 수 있으며, 아리스토텔레스가 설명한 바와 같이 각각 로고스, 에토스, 파토스로 호소할 수 있습니다. 이러한 수사적 기법은 환자에게 임상 정보를 제공하는 동시에 특정 행동 방침에 대한 환자의 결정을 영향을 미칠 수 있습니다.
- 이성적 호소를 발전시킬 때, 임상의들은 사실과 임상적 의미에 대한 해석을 제시하여 오해를 바로잡고 환자가 논리적이고 정보에 입각한 결정을 내리도록 설득합니다.
- 신뢰성에 대한 수사적 호소는 임상의의 권위를 강조하며, 임상 또는 연구 경험을 인용하는 명시적인 호소나, 몸짓이나 복장과 같은 암시적 호소를 포함할 수 있습니다.
- 감정에 대한 호소는 복잡하며, 그러한 호소가 의사결정에 부당한 영향을 미칠 수 있지만, 잘못된 선입견을 전환하려는 경우 감정을 인정하는 것이 필요할 수 있습니다. 감정적 호소는 두려움이나 낙인을 유발하는 언어를 포함할 수 있으며, 은유를 사용하여 감정을 유발할 수 있습니다.
의사들이 불필요한 검사를 요청하는 환자들을 다룰 때는 세밀한 대화와 설득력 있는 의사소통이 필요합니다. 이러한 대화는 레지던트 초기에 시작되며, 연수생들은 고가의 비용 효율적인 치료 제공 및 자원 관리를 포함하여 이러한 대화를 수행할 수 있는 능력을 개발해야 합니다. 우리는 이전에 불필요한 검사를 요청하는 환자와의 의사소통에서 레지던트의 능력을 평가하는 연구를 발표했으며, 주로 레지던트가 구조화된 의사소통 프레임워크를 적용하는 능력에 초점을 맞췄습니다. 그러나, 레지던트들이 이러한 대화의 일환으로 수사적 전략을 사용하는 방식을 연구한 연구는 없었습니다. 환자들이 가장 효과적이라고 생각하는 수사적 호소 유형은 분명하지 않지만, 레지던트들이 그러한 호소를 사용하는 방식을 설명하는 것은 현재의 의사소통 기술 교육과 임상 경험이 이러한 대화가 이루어지는 방식을 어떻게 영향을 미치는지 이해하는 데 도움이 될 것입니다. 이러한 수사적 호소를 특징화하면 불필요한 검사에 대한 향후 의사소통 기술 교육 개발에 기여할 수 있습니다. 따라서 우리의 연구는 레지던트들이 불필요한 진단 검사를 둘러싼 대화에서 논리, 신뢰성 및 감정에 대한 고전적인 수사적 호소를 어떻게 사용하는지를 특성화하는 것을 목표로 합니다.
방법 Method
연구 배경 및 참가자
Study setting and participants
2015년, 우리는 5년차와 6년차 전공의(레지던트) 대상 전국적 형성적 객관적 구조화 임상시험(OSCE)의 9개 역 중 하나로 불필요한 검사를 다루는 자원 관리 의사소통 역을 포함시켰습니다. 이 시나리오는 자원 관리에 대한 새로운 의사소통 평가 척도를 사용하여 의사소통 기술을 평가하도록 설계되었습니다. 이 보고서에서는 이러한 만남의 오디오 녹음에서 전사된 대화 내용에 대한 질적 분석을 제시합니다. 이는 2차 분석이며, 정량적 결과는 이전에 발표되었습니다. 정량적 결과는 혈액학 전공의들이 이러한 대화에서 전반적으로 잘 수행했다는 것을 보여주었으며, 표준화된 환자(SP)와 교원 평가자들이 평가한 바에 따르면, 레지던트들은 명확한 권고안을 제공하고, 환자의 우려를 잘 도출하며, 효과적으로 공감을 나타냈으나, 환자와의 조사 및 치료 계획 합의를 확인하는 데에는 약간의 간극이 있었습니다.
이 연구에서 레지던트들은 불필요한 검사와 관련된 특정 의사소통 기술 훈련을 받지 않았습니다. 따라서 그들의 성과는 각 프로그램에서의 일반적인 임상 및 훈련 경험을 통해 습득한 기술을 반영합니다. OSCE에 참여한 모든 레지던트들은 형성적 목적을 위해 이 의사소통 역을 완료했습니다. OSCE 이전에 연구 코디네이터는 모든 레지던트들에게 이 연구에 참여할 수 있는 기회를 제공했고, 정량적 및/또는 정성적 데이터를 연구 목적으로 수집하는 데 동의한 경우에만 만남이 녹음되어 이 분석에 포함되었습니다. 이 연구는 토론토 대학교 연구 윤리 위원회의 승인을 받았습니다.
의사소통 시나리오와 데이터 수집
Communication scenario and data collection
우리는 레지던트들이 불필요한 검사에 대해 환자와 의사소통하는 기술을 평가하기 위한 시나리오를 개발했습니다(박스 1 참조). 이 시나리오는 임신 중 혈전성 질환(혈액 응고 장애)에 대한 내용 전문성을 갖춘 저자(A.M.)의 의견을 반영하여 설계되었습니다. 레지던트들은 임신 초기 유산 후 혈전성 질환 검사를 요청하는 여성을 연기한 이중 언어 표준화 환자(SP)와 영어 또는 프랑스어로 상호작용했습니다. 이 검사는 임상 진료 지침과 Choosing Wisely Canada(CWC)에 의해 불필요한 것으로 간주되었습니다.
박스 1: 불필요한 검사 의사소통 시나리오 (2015년 캐나다 혈액학 레지던트와의 OSCE 상호작용)
35세 여성인 제인 도는 첫 번째 임신 8주 차에 유산을 겪은 후 가족 의사의 추천으로 혈전성 질환 검사를 고려하기 위해 의뢰되었습니다. 그녀는 최근 8주 차에 자연유산을 겪었으며, 이전에는 건강했으며 동맥 또는 정맥 혈전증의 개인 병력이 없습니다. 그녀는 임신 경험도 없습니다.
그녀는 자신의 유산을 조사하기 위해 혈전성 질환 검사를 요청하고자 합니다.
환자를 만나기 전에 간단한 문헌 조사를 통해 다음과 같은 사실을 확인합니다:
- 최근 관찰 연구에 따르면 임신 초기 태아 상실과 유전성 혈전성 질환 사이에 약한 연관성이 있음이 나타났습니다.
- TIPPS 연구(유전성 혈전성 질환 임신 예방 연구) 및 원인 불명의 임신 손실을 겪은 비혈전성 여성에 대한 무작위 연구에서는, 임신 중 LMWH 사용이 유산을 포함한 임신 합병증을 줄이는 데 있어 플라시보보다 이점이 없다는 것이 입증되었습니다.
- 2014년 캐나다 혈액학회 Choosing Wisely 권장 사항: "임신 초기 유산을 겪은 여성에게 혈전성 질환 검사를 시행하지 마십시오."
환자와의 상호작용에서 이 검사에 대한 역할을 논의하십시오. 이 역에서는 의사소통 기술을 평가합니다.
질적 서술 접근법
Methodologic approach: Qualitative description
우리는 레지던트들이 이러한 만남에서 설득력 있는 의사소통 전략으로 사용한 논리(이성적 호소), 신뢰성, 감정에 대한 호소를 식별하기 위해 질적 서술 접근법을 적용했습니다. 이 방법론에서 연구자는 데이터를 가깝게 유지하며, 해석을 최소화하여 연구 질문에 대한 정확한 서술적 요약을 얻는 저간섭 접근 방식을 취합니다In this methodology, the researcher stays closer to the data, taking a low-inference approach to obtain unadorned and minimally theorized answers to research descriptive summary. 이 접근법은 다른 질적 방법론, 예를 들어 개인의 주관적 경험을 탐구하는 현상학이나 사회 현상의 이론을 구축하는 근거이론과는 달리, 주제를 가장 자연주의적인 용어로 제시하는 것을 목표the purpose of qualitative description is to present words and events in their own terms, relatively free of interpretation.로 하며, 수사적 호소에 대한 기초적인 설명을 제공하는 데 적합했습니다.
주 연구자(E.K.T.)는 여러 번의 반복적인 읽기를 통해 오디오 대화록의 내용 분석을 수행하여 수사적 호소를 식별했습니다. 처음에는 논리, 신뢰성, 감정에 대한 사전 정의된 수사적 범주를 바탕으로 주제 분석을 시작하고, 이후 이러한 범주 내에서 코딩 프레임워크를 개발했습니다. 이 초기 주제 분석을 바탕으로 주제별 정의를 포함한 예비 코딩 프레임워크를 생성했으며, 모든 공동 연구자들은 정기적인 팀 회의에서 각 주제의 예시를 검토하여 주제 정의를 명확히 하고, 의견 차이는 그룹 합의를 통해 해결했습니다. 이후 주 연구자는 최종 코딩 프레임워크를 대화록에 반복 적용하여 주제 분석을 더욱 정제했습니다. 해석이 어려운 대화 부분은 모든 공동 연구자들이 참여한 팀 회의에서 논의되었으며, 합의에 도달할 때까지 검토가 진행되었습니다. 주 연구자는 최종 코딩 프레임워크를 사용하여 대화록을 다시 검토하고, 주제가 얼마나 자주 언급되었는지 결정했습니다. 모든 질적 분석은 NVivo 버전 11(QSR International, 호주 빅토리아) 소프트웨어를 사용하여 완료되었습니다.
다양한 학문적 배경(임상 의학, 의학교육, 자원 관리)을 가진 팀 구성원을 포함하고, 정기적인 팀 회의를 일정에 맞춰 진행하며, 질적 방법론에 경험이 있는 공동 연구자를 포함한 것이 방법론적 엄격성을 보장하는 데 도움이 되었습니다. 또한, 팀 구성원들이 교육, 자원 관리, 평가와 관련된 자신의 경험을 의식적으로 인지하도록 하여 성찰성을 촉진했습니다.
결과 Results
참가자
Participants
표 2에 나와 있듯이, 10개 대학에서 54명의 레지던트 중 27명(50.0%)이 질적 분석을 위해 본인의 만남을 녹음하는 데 동의했습니다. 이들 중 11명(40.7%)은 여성이며, 7명(25.9%)은 프랑스어로 대화를 진행했습니다. 15명(55.6%)은 5년 차(PGY-5)였고, 12명(44.4%)은 6년 차(PGY-6)였습니다.
1 이성적 호소 Rational appeals
우리의 분석은 이성적 호소를 3개의 범주로 나누었습니다: 의학적 증거, 해악의 회피, 환자에 대한 안심. 이 범주와 그 안에 포함된 주제의 정의는 표 1에 제시되었으며, 예시는 표 3에 제공되었습니다.
1-1 의학적 증거 Medical evidence
가장 일반적으로 언급된 이성적 호소는 의학적 증거에 관한 것이었습니다(표 2 참조). 이러한 호소를 도입할 때 레지던트들은 과학적 증거나 그러한 증거로 뒷받침된 전문가 기관의 진술을 언급했습니다. 의학적 증거에 대한 호소는 두 가지 주제로 나눌 수 있었습니다: 낮은 유용성 및 전문가 지침 및 권고.
레지던트들은 일반적으로 혈전성 질환 검사에 대한 유용성이 낮으며, 이는 의학적 혜택을 입증할 증거가 부족하기 때문에 불필요하다고 주장했습니다. 레지던트들은 검사 결과가 임상 관리에 영향을 미치지 않을 것이며, "환자를 관리하는 방식이 바뀌지 않을 것"이라고 설명했습니다(만남 27, PGY-6). 그들은 종종 무작위 대조 시험과 같은 의료 제공자가 가장 높은 품질의 증거로 간주하는 것을 인용했습니다. 예를 들어, 한 레지던트는 이렇게 말했습니다:
"[인터넷에서 찾으신 것과는 달리] 실제로 우리가 이용할 수 있는 꽤 좋은 데이터가 있는데, 이러한 종류의 혈전성 질환 검사는 매우 적은 역할을 한다는 임상 시험 결과가 있습니다." (만남 13, PGY-5)
이 진술은 또한 설득력 있는 의사소통에서 중요한 역할을 하는 오해(즉, 인터넷에서 얻은 잘못된 정보)를 바로잡는 역할도 했습니다. 소수의 레지던트들은 검사가 불필요하다는 입장을 강화하기 위해 전문가 지침 및 권고를 언급했습니다. 대부분의 경우, 레지던트들은 "지침"이라는 일반적인 용어를 사용했을 뿐, 어느 전문가 단체가 해당 권고를 내렸는지 명시하지 않았습니다. 아무도 Choosing Wisely 캠페인을 명시적으로 증거로 언급하지는 않았습니다.
1-2 해악의 회피 Avoidance of harm
불필요한 검사로 인해 발생할 수 있는 부작용을 피하는 것은 자주 언급된 이성적 호소 범주였습니다. 이러한 호소는 세 가지 주제로 나눌 수 있었습니다: 보험에 미치는 영향, 환자의 불안, 불필요하거나 잠재적으로 해로운 중재.
레지던트들 중 3/4은 유전적 이상을 진단하는 것이 재정적 영향을 미칠 수 있음을 인식하고 있었습니다. "레이블링"이라는 용어는 환자가 "질병에 대한 유전적 소인"으로 보험 회사에 의해 분류되어 잠재적인 재정적 결과를 초래할 수 있음을 설명하기 위해 사용되었습니다(만남 22, PGY-6).
레지던트들은 검사 결과가 환자에게 불안을 초래할 수 있다고 주장했습니다. 그들은 환자가 이해하지 못하는 부수적인 진단이나 그로 인해 발생할 수 있는 임상적 결과에 대한 걱정이 불안을 초래할 수 있다고 설명했습니다. 예를 들어, SP가 "비정상 결과가 있는지 그냥 아는 게 낫지 않을까요?"라고 물었을 때, 한 레지던트는 이렇게 대답했습니다:
"그것이 불안의 원인이 될 수 있습니다... 따라서, '나는 절대 임신하지 못할 거야'라고 생각할 수도 있지만, 이는 매우 사실이 아닐 가능성이 높습니다." (만남 16, PGY-6)
마지막으로, 레지던트들은 SP에게 검사 결과가 불필요하거나 잠재적으로 해로운 후속 검사나 중재로 이어질 수 있음을 경고했습니다. 예를 들어, 한 레지던트는 유전성 혈전성 질환에 대해 부적절한 검사를 하는 것이 다른 의사가 임신 손실을 예방하는 데 효과가 입증되지 않은 항응고제(헤파린)를 처방하게 할 수 있으며, 이는 출혈과 같은 부작용을 초래할 수 있다고 설명했습니다(표 3). 레지던트들은 재정적 비용이나 환자에게 발생할 수 있는 피해를 거의 언급하지 않았습니다.
1-3 환자에 대한 안심 Reassurance to patient
세 번째 유형의 이성적 호소는 불필요한 검사를 하지 않아도 안전하다는 점을 환자에게 안심시키는 것이었습니다. 이러한 호소는 3개의 주제로 나눌 수 있었습니다: 정상화, 임상적 전시험 확률, 검사 재고의 기준.
정상화는 환자에게 검사가 이익을 제공하지 못할 것이라고 안심시키는 것으로, 그 요청을 유발한 사건(임신 초기 유산)이 일반적인 현상이며, 이는 미래의 부정적 결과를 예측하지 않는다는 것이었습니다. 대부분의 사람들이 여전히 임신에 성공하고 출산까지 이어진다는 점을 강조했습니다. 한 레지던트는 이렇게 말했습니다:
"[한 번의 유산은] 매우 매우 자주 일어나는 일입니다. 따라서 당신은 다른 사람들과 별반 다르지 않으며, 다시 임신할 수 있는 가능성도 그들과 동일합니다." (만남 16, PGY-6)
비슷한 호소는 임상적 전시험 확률에 대한 것으로, 비정상적인 검사 결과의 가능성이 낮다는 점을 강조했습니다. 레지던트들은 이러한 유전적 질환이 드물며, 특히 임신 유산의 빈도에 비해 검사할 필요성이 낮다는 것을 설명했습니다. 예를 들어, 한 레지던트는 "검사가 '높은 수익성'을 제공하지 않는다because it was not “high yield"고 말했습니다(표 3).
레지던트들은 또한 검사를 재고할 기준을 명시하여 환자를 안심시켰습니다. 그들은 다른 상황에서 검사를 고려할 의향이 있음을 언급했습니다. 일부는 증거가 변화할 수 있음을 인정하며, "이것은 항상 연구 중인 분야입니다"라고 말했습니다(만남 2, PGY-5). 레지던트들은 또한 비정상 결과의 전시험 확률을 변경할 수 있는 의료 사건을 나열했습니다. 표 3에는 예시가 제공되어 있습니다.
2 신뢰성과 감정에 대한 호소 Appeals to credibility and emotion
우리는 레지던트가 자신의 신뢰성이나 권위를 명시적으로 언급한 단 한 번의 만남을 확인했습니다. 이 레지던트는 검사의 낮은 유용성에 대한 이성적 호소를 강화하기 위해 자신의 전문성을 인용했습니다:
"저는 응고 문제를 전문으로 다루고 있으며, 8주 차 유산을 설명하는 데 응고 문제가 있지 않다는 것을 알고 있습니다." (만남 18, PGY-5)
마찬가지로, 레지던트들은 감정적 호소를 거의 사용하지 않았습니다. 두 명의 레지던트는 보험료에 미치는 부정적인 영향을 설명하면서, 환자가 "끔찍한 질병 레이블"에 갇히게 될 것이라거나 "다시는 이전과 같은 방식으로 보험에 가입할 수 없을 것"이라고 말했습니다. 이러한 과장된 언어는 환자의 불안이나 두려움을 유발할 가능성이 있었습니다. 이 외에 SP에게 검사의 타당성에 대해 설득하기 위한 감정적 호소는 없었습니다.
논의 Discussion
이 질적 연구에서, 우리는 혈액학 전공의들이 SP(표준화 환자)와 불필요한 진단 검사를 논의할 때 주로 의학적 증거를 제시하고, 해악을 피하며, 환자에게 안심을 주는 논리적 호소(로고스)에 의존한다는 것을 발견했습니다. 그들은 자신의 신뢰성(에토스)을 언급하거나 감정적 호소(파토스)를 통해 SP를 설득하는 경우는 거의 없었습니다.
이 연구는 레지던트들이 환자와 불필요한 검사나 중재를 논의할 때 수사적 전략을 어떻게 사용하는지, 그리고 자원 관리와 Choosing Wisely 권고사항을 실천에서 어떻게 구현하는지를 조사한 최초의 연구 중 하나입니다. 이는 레지던트 교육 커리큘럼에서 자원 관리와 적절한 검사 활용에 대한 중요성이 점점 강조되고 있기 때문에 중요한 연구입니다. 이전 연구들은 주로 실무 의사들이 불필요한 검사를 어떻게 다루는지에 초점을 맞췄습니다. 예를 들어, 일차 진료 의사들과의 연구에서는 의사들이 불필요한 처방 요청을 광고와 같은 외부 요인으로 설명하고, 다른 전문가의 자문을 구하거나 환자의 기분을 설명하는 방식으로 대처했다는 결과가 있었습니다. 다른 연구에서는 실제 클리닉에서 SP들이 다발성 경화증을 배제하기 위해 불필요한 뇌 자기공명영상(MRI)을 요청했을 때, 내과 전문의들이 의료적 필요성이 부족함을 언급하거나 검사 비용을 인용하거나 전문의에게 진료를 의뢰하는 방식으로 대응한 사례가 있었습니다. 이 연구들은 실무 의사들이 환자의 불필요한 검사 요청을 처리할 때 이성적 호소와 감정적 호소를 동시에 사용할 수 있음을 시사합니다.
이에 비해, 우리 연구에서는 레지던트들이 OSCE(객관적 구조화된 임상시험) 상황에서 주로 이성적 호소를 사용했으며, 감정적 호소는 거의 없었습니다. 감정적 호소가 드물게 나타난 이유는 두 가지 가능성이 있습니다: 평가 맥락과 실제로 감정적 호소가 적은 레지던트 주도 대화.
- 첫째로, 평가 상황과 관련하여, 이 모의 시나리오에서 레지던트의 성과가 실제 환자와의 만남에서 어떻게 소통할지를 정확하게 반영하지 못했을 수 있습니다. 이 의사소통 시나리오는 의학 전문 지식을 강조하는 다른 8개의 역과 함께 구성되어 있었으며, 이는 성과와 수사적 접근 방식에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 또한 레지던트들에게는 표준화된 지식을 제공하기 위해 증거 요약이 제공되었으며, 이는 그들이 의학적 증거를 인용하도록 장려했을 수 있습니다. 실제 임상 환경에서의 직접 관찰은 레지던트들이 사용할 수 있는 수사적 호소, 특히 감정적 호소를 더 잘 반영할 수 있을 것입니다.
- 둘째로, 감정적 호소의 부족은 레지던트들이 실제로 이러한 대화를 어떻게 진행하는지를 반영할 수 있습니다. 여러 저자들은 의학 분야에서 감정이 환자의 의사 결정 능력과 의사의 임상적 의사 결정에 방해가 될 수 있다는 "내재된 개념"이 있다고 언급했습니다. 이는 감정을 생리학적 현상으로 보는 의료 교육 담론에서 비롯될 수 있습니다. 이 담론에서는 감정을 선천적이고 생물학적인 특성으로 간주하며, 이성적 사고가 이루어지기 위해서는 감정을 관리하고 최소화해야 한다고 여깁니다.
그러나 McNaughton은 또 다른 담론인 감정을 기술로 보는 담론을 설명했습니다. 이 담론에서는 감정을 가르치고, 배우고, 수행하고 평가할 수 있는 기술로 간주합니다. 이 관점에서는 레지던트 의사들이 불필요한 검사에 대해 환자와 논의할 때 감정적 호소뿐만 아니라 공감과 연민을 포함한 감정적 기술을 통합하고 시연해야 한다고 기대됩니다. 이는 우리의 연구에서 레지던트들이 감정적 호소를 사용하지 않은 이유가 교육적 격차 또는 더 많은 임상 경험의 필요성 때문일 수 있음을 시사합니다. 환자들이 불필요한 검사를 논의할 때 감정적 호소를 설득력 있거나 안심하게 느끼는지는 추가적인 조사가 필요합니다.
놀라운 일은 아니지만, 신뢰성에 대한 명시적 호소가 대부분 없었습니다. 이는 임상가의 신뢰성에 영향을 미칠 수 있는 물리적 공간, 병원 환경, 의사 가운과 같은 많은 상황적 요소가 부족했던 구조화된 시험이었기 때문입니다. 또한 대부분의 전문 레지던트들은 그러한 호소의 근거가 될 수 있는 충분한 임상적 또는 연구 경험을 아직 갖추고 있지 않았습니다. 또한, 레지던트들이 재정적 비용을 논리적 주장으로 거의 언급하지 않은 것도 캐나다에서는 환자가 혈전성 질환 검사에 대한 본인 부담 비용을 지불하지 않기 때문일 가능성이 큽니다.
대부분의 레지던트들이 제시한 논리적 호소는 SP가 특정 관심사나 주제에 대한 명시적 질문을 하지 않은 상태에서 이루어졌습니다. 이 모의 시나리오에서 SP는 검사 비용 절감이나 관련 지침이 있는지에 대한 두 가지 스크립트화된 질문만 받았습니다. 제시된 발췌문들은 SP가 보험에 대한 질문 등 특정 관심사를 제기하지 않았음에도 레지던트들이 선택한 여러 논리적 호소 사례를 보여줍니다. 이는 OSCE 설정이 참가자들로부터 더 지시적인 인터뷰 스타일을 유도했을 수 있으며, 실제 임상 만남에서 기대되는 것보다 SP의 대화와 질문이 적었을 수 있음을 시사합니다.
이 연구에서 설명된 논리적 호소 프레임워크는 불필요한 검사에 관한 의사소통 커리큘럼을 설계하는 데 도움이 될 수 있습니다. 나쁜 소식을 전하거나 오류를 공개하는 등 다른 분야에서의 의사소통 기술 교육은 레지던트 의사소통 기술을 향상시키는 데 효과적이었습니다. 이 프레임워크는 레지던트들이 자신의 경험, 환자별 요인, 임상 상황을 기반으로 검사에 대한 찬반 주장을 발전시킬 수 있는 기초가 될 수 있습니다. 이러한 어려운 대화에서 환자와 의사 간의 해결책을 도출하려면, 학습자들이 주어진 상황에서 지식을 활용하여 특정 환자의 요구를 충족시키는 해결책을 만들어내는 적응적 전문성을 개발해야 할 수 있습니다.
이러한 목적을 달성하기 위해, 수사적 호소 접근 방식을 포함하고 사례 기반 연습이나 다양한 임상 경험을 포함하는 의사소통 기술 커리큘럼은 학습자가 다양한 시나리오에 이러한 프레임워크를 적용하고 적응할 수 있게 할 것입니다. 우리의 프레임워크는 Choosing Wisely에서 제시한 원칙과 일치하지만, 실제로 적용되기 전에 3가지 범주의 논리적 호소가 얼마나 효과적인지 확인하기 위한 추가 연구가 필요합니다. 이러한 접근 방식은 의학적 증거와 환자의 가치와 선호를 결합한 것이며, 이는 근거 기반 의학의 원칙과도 일치합니다.
이 연구에는 몇 가지 제한이 있습니다.
- 첫째, 이 연구는 SP와의 OSCE 설정에서 수행되었기 때문에, 그 결과의 일반화 가능성이 제한됩니다. 참가자들은 5년 차(PGY-5)와 6년 차(PGY-6) 레지던트였으며, 그들의 의사소통 기술은 레지던트 초기 단계에 있는 훈련생들의 기술과는 다를 수 있습니다. 또한, 이 연구의 시나리오는 특수한 검사(혈전성 질환 검사)와 감정적으로 민감한 상황(임신 손실)을 포함하고 있으며, 다른 임상 시나리오나 검사에서는 사용된 수사적 호소가 다를 수 있습니다. 그러나 이 연구의 결과는 환자와 가족과의 어려운 대화를 포함한 더 넓은 의사소통 기술 교육을 위해 논리적 수사적 호소 프레임워크를 제공할 수 있습니다.
- 둘째, 대상 레지던트의 절반만이 참여했기 때문에, 참여하지 않은 레지던트들이 어떻게 수행했을지에 대해 논할 수 없습니다. 자원 편향이 연구 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있으며, 자원 관리를 더 잘 이해하거나 OSCE에 더 익숙한 레지던트들이 참여했을 수 있습니다. 그러나 연구 참여자와 비참여자 모두 같은 교육 프로그램에 소속되어 있었으며, 성별, 훈련 수준, 주 언어 비율이 유사했습니다. 참여자와 비참여자 간에 체계적인 차이가 있을 가능성을 배제할 수는 없지만, 두 그룹은 임상 경험과 자원 관리 개념 및 교육에 대한 노출이 비슷했을 가능성이 큽니다.
- 셋째, 이 연구에는 실제 환자가 포함되지 않았으므로 실제 환자의 목소리와 관점, 그리고 임상 상황에서 제기될 수 있는 우려 사항과 다양한 호소에 대한 반응에 대한 통찰력이 제한적입니다. 실제 환자가 제기한 우려 사항에 따라 레지던트들이 사용하는 호소 방식이 이 연구에서 관찰된 것과 다를 수 있습니다. 마지막으로, 이 연구는 오디오 데이터 분석이었기 때문에 비언어적 의사소통 측면에 대해 언급할 수 없으며, 이는 비언어적 수사적 호소를 설명하는 능력을 제한합니다.
결론적으로, 우리는 고년차 혈액학 레지던트들이 불필요한 검사에 대해 SP와 대화할 때, 주로 의학적 증거, 해악의 회피, 환자 안심의 세 가지 유형의 논리적 호소를 사용하고, 신뢰성이나 감정에 대한 호소는 거의 사용하지 않는다는 것을 발견했습니다. 이러한 관찰은 의학교육에서 적절한 검사와 자원 활용에 대한 강조가 레지던트들이 권고 사항을 실천에 옮길 때 어떻게 나타나는지를 이해하는 데 새로운 통찰을 제공합니다. 향후 연구는 임상 환경에서 불필요한 검사에 관한 수사학이 어떻게 사용되는지 탐구하고, 이러한 대화를 이끄는 레지던트를 교육하고 코칭하는 전략을 개발하며, 다양한 수사적 호소에 대한 환자의 선호와 반응을 결정하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 이러한 연구 결과는 불필요한 검사와 중재에 대한 의사소통 교육 커리큘럼에 더 넓게 기여할 것입니다.
표 1 캐나다 고년차 혈액학 레지던트들이 표준화 환자와 불필요한 진단 검사를 논의할 때 사용한 이성적 수사적 호소의 코딩 프레임워크, 2015년
| 범주별 주제 | 설명 |
|---|---|
| 의학적 증거 | |
| 낮은 유용성 | 검사가 환자 관리나 임상 결과에 도움이 되지 않음 |
| 지침 및 권고 | 전문가 단체 및 자원 관리 캠페인에서 출판한 지침 및 권고 |
| 해악의 회피 | |
| 보험에 미치는 영향 | 비정상적인 검사 결과가 보험료 증가로 이어질 수 있음 |
| 불필요하거나 잠재적으로 해로운 중재 | 비정상적인 검사 결과가 추가적인 후속 검사나 의료적 치료에 노출되어 이익보다 해를 더 많이 초래할 수 있음 |
| 환자의 불안 | 검사 결과가 긍정적이든 부정적이든 그 결과의 의미에 대한 환자의 불안이 발생할 수 있음 |
| 환자 안심시키기 | |
| 정상화 | 임상적 사건이 일반 인구에서 흔히 발생하는 것이라는 주장 |
| 임상적 전시험 확률 | 해당 질환의 유병률 및/또는 가능성이 낮아 검사를 통해 비정상적인 결과가 나올 가능성이 낮음 |
| 검사 재고 기준 | 의사가 특정 임상 상황에서 검사를 다시 고려할 기준을 명시함 |
¹ 신뢰성에 대한 수사적 호소(1건)와 감정에 대한 호소(2건)는 이 연구에서 거의 관찰되지 않았기 때문에 이 코딩 프레임워크에 포함되지 않음.
표 3 캐나다 혈액학 레지던트(PGY-5 및 PGY-6, n = 27)가 표준화 환자와 불필요한 진단 검사를 논의할 때 사용한 이성적 수사적 호소의 예시, 2015년
| 주제 | 예시 |
|---|---|
| 의학적 증거 | |
| 낮은 유용성 | SP: 음, 여쭤봐야겠어요. 저는 가끔 검사가 건강 관리 시스템의 돈을 아끼기 위해 시행되지 않는지 궁금해요. Resident: 귀하의 상황에서, 우리는 혈액 검사를 보내지 않을 것입니다. 왜냐하면 이 검사의 결과는 제가 귀하를 관리하는 방식에 영향을 미치지 않을 것이기 때문입니다. 그래서 검사 결과가 양성으로 나와도, 저는 혈액 희석제를 처방하거나 아스피린을 처방하지 않을 것입니다. 왜냐하면 그러한 약물을 복용하는 것이 임신 성공률을 높이지 않는다는 것을 알고 있으며, 결국 임신에 성공하실 것입니다. (만남 27, PGY-6) |
| 지침 및 권고 | SP: 단지 건강 관리 시스템의 돈을 아끼기 위해 검사를 처방하지 않는 건가요? Resident: 아니요, 솔직히 말씀드리면, 만약 그 검사가 정말 유용했다면 우리가 권장했을 것입니다. 하지만 지침에 따르면, 이 검사는 환자에게 유익하지 않다고 합니다. 그래서 아마 정상적으로 임신하실 확률이 매우 높습니다. (만남 3, PGY-6) |
| 해악의 회피 | |
| 보험에 미치는 영향 | Resident: 그 질병을 앓고 있다는 사실을 알게 되는 것의 단점은, 첫 번째로 심리적 요인이 있고, 두 번째로는 보험 목적으로, 보험사가 귀하에게 불리한 결정을 내릴 수 있다는 점입니다. (만남 23, PGY-6) |
| 불필요하거나 잠재적으로 해로운 중재 | Resident: 이러한 요청은 실제로 필요한 것이 아니며, 해로울 수 있습니다. SP: 그렇죠. Resident: 그렇습니다. 왜냐하면 더 많은 검사를 하게 되고, 유익하지 않은 치료를 하게 될 수 있습니다. (만남 12, PGY-5) |
| 환자의 불안 | Resident: 현재의 권장 사항은 사실 검사를 하지 않는 것입니다. SP: 정말요? Resident: 네. 그 이유들을 함께 살펴보고 어떻게 생각하시는지 말씀해 주세요. (만남 1, PGY-5) |
| 환자 안심시키기 | |
| 정상화 | Resident: 물론 우리는 왜 이러한 일이 발생하는지 알아내고 예방하기 위해 알고 싶어 하죠. SP: 바로 제가 원하는 바입니다. Resident: 실제로는 귀하의 나이대에 많은 여성들이 유산을 경험합니다. 유산은 생각보다 흔한 일입니다. (만남 3, PGY-6) |
| 임상적 전시험 확률 | SP: 당신이 말하기를 나를 치료하지 않고 결과를 모른 채 진행하면, 그것은 시험의 포인트가 아니지 않나요? 그래서 저는 검사를 원합니다. Resident: 검사를 통해 결과를 발견할 확률은 매우 낮습니다. (만남 4, PGY-5) |
| 검사 재고 기준 | SP: 그렇지만 제 입장이라면, 알고 싶지 않겠어요? Resident: 네, 제가 말하는 것을 이해합니다. 이 상황은 어렵습니다. (만남 7, PGY-6) |
약어: PGY는 전공의 연차를 의미하며, SP는 표준화 환자를 의미합니다.
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