[QI] 21세기를 위한 아동 건강 개선과 품질 개선의 조화

출처: Singh, G., & Cribb, A. (2021). Aligning quality improvement with better child health for the 21st century. Archives of Disease in Childhood-Education and Practice, 106(6), 370-377.

https://ep.bmj.com/content/106/6/370.long

 

서론
INTRODUCTION

 

영국의 의료서비스 품질 위원회(CQC, Care Quality Commission)—의료 및 사회복지 서비스 규제 및 검사 기관—는 최근 지속적인 개선 및 품질 개선(QI) 문화를 성공적으로 내재화한 국립 보건 서비스(NHS) 신탁들이 가장 높은 품질의 의료 서비스를 제공하고 있다고 보고했습니다. 이러한 보고는 모든 의료 제공자들이 품질 기준을 충족시키기 위해 QI에 중점을 두어야 한다는 암시를 줍니다. 그러나 QI가 정말로 해답일까요?

 

우리는 QI가 열정적으로 받아들여져야 한다고 주장하지만, 모든 의료 혁신이나 발전과 마찬가지로 ‘비판적 참여’라는 자세로 맞이해야 한다고 생각합니다. 그렇지 않으면, QI가 때때로 의료 시스템 내에서 해석되고 의료 전문가들에게 강요되는 방식이 품질 향상의 촉매제가 아닌 오히려 장애물로 작용할 위험이 있습니다.

 

그 이유는 무엇일까요? 그리고 우리는 QI의 잠재력을 어떻게 최대한 활용할 수 있을까요? 우리는 이러한 질문을 영국의 아동 건강을 참고하여 탐구하고, QI를 접근하는 다양한 방법들이 매우 다른 결과를 목표로 할 수 있음을 예시를 통해 설명합니다.

 

우리는 QI가 장애물로 작용하지 않으려면 QI가 사람들의 삶, 즉 아동과 가족의 삶과 전문적인 소명에서 중요한 것이 무엇인지를 깊이 뿌리내려야 한다고 주장합니다. 우리는 QI를 채택할 때 보다 사회적이고 전문적으로 참여하는 접근 방식이 적절한 전략을 채택하는 데 중요한 요소라고 제안합니다. 마지막으로, 아동 건강에서 중요한 것이 무엇인지에 QI가 재조정되면 건강 시스템의 ‘수리’뿐만 아니라 ‘개혁’에 대한 더 야심 찬 개선 목표를 도출할 수 있다고 제안합니다.

 

QI의 실현되지 않은 잠재력
UNREALISED POTENTIAL OF QI

 

QI는 의료 서비스의 단점을 해결하고 그들이 초래할 수 있는 해악을 방지하는 데 있어 엄청난 잠재력을 가지고 있습니다. 더욱이, QI는 NHS에서 주요 정책 우선순위로 받아들여졌으며 의료 전문성의 중요한 기둥으로 자리잡았습니다. 특히, QI는 영국의 아동 건강에 대한 약속을 제공합니다. 영국 아동 건강에서는 의료 품질의 광범위한 변동성, 조정되지 않은 의료, 낭비된 자원, 의인성 해악의 증거가 넘쳐납니다. 현재와 미래의 요구를 더 잘 충족하기 위해 기존 아동 건강 시스템이 진화해야 한다는 필요성은 명확하고 논란의 여지가 없습니다. 

 

왕립 소아과 및 아동 건강 품질 개선 교육 프로그램의 출범과 의료 개선 연구소(Institute for Healthcare Improvement)의 지원, 그리고 현재는 폐지된 국가 혁신 및 개선 연구소(National Institute for Innovation and Improvement)에서 후원하는 런던의 그레이트 오먼드 스트리트 병원의 EQUIP과 같은 병원 주도 이니셔티브는 소아과가 QI를 전문적인 책임의 핵심 부분으로 받아들이고, 이 잠재력을 현실로 전환할 수 있는 새로운 세대에게 적절한 기술을 제공할 수 있는 진정한 기회를 제공합니다. 그러나 갈 길이 멉니다. 영국에서, QI에 대한 젊은 의사들의 태도는 엇갈리고 있습니다. 환자 안전 측면에서 QI의 중요성에 대한 합의는 있지만, 모든 의사들이 QI에 참여하는 데 열의를 보이지는 않습니다. 미국에서 소아과를 중심으로 한 유사한 연구에 따르면, 국가 기관들이 QI를 임상 치료의 일상적인 요소로 통합해야 한다는 중요성을 천명했음에도 불구하고, 실제로 소아과 의사들이 QI 활동에 참여하고 있는 증거는 매우 부족합니다. 이는 의사들을 포함한 의료 전문가들이 여전히 QI의 장점과 가치를 완전히 확신하지 못하고 있다는 것을 시사합니다.

 

우리는 QI의 일부 형태에 대한 신중함이나 심지어 저항이 정당화될 수 있다고 제안하면서, 동시에 QI의 확장된 역할에 대한 전문적인 참여와 소유의 중요성을 강조합니다. 당뇨병 조절, 입원 기간 단축 및 소아과에서 생명을 구하는 절차의 안전성을 증가시키기 위한 QI 접근 방식의 성공은 QI의 이점을 무시할 수 없다는 것을 의미합니다. QI가 아동 건강에 제공하는 잠재적인 이익은 놓칠 수 없을 만큼 귀중합니다.

 

우리는 대신 의료 전문가들이 QI 활동에 양심적으로 참여해야 하며, 이에는 헌신뿐만 아니라 회의론도 필요하다고 제안합니다. 우리는 포괄적인 회의론을 주장하는 것이 아니라, QI의 가능성을 포용하면서도 특정 QI 이니셔티브의 강점과 약점에 대해 비판적으로 반성하는, 의료 품질에 대한 진정한 헌신을 주장하고 있습니다. 이는 그들이 운영하는 의료 시스템의 목적에 주의를 기울여, QI 이니셔티브가 가장 큰 잠재력을 발휘할 수 있도록 하기 위해, 그들의 전문적인 비전, 능력 및 윤리의 전체 범위를 동원하고 행사하는 것을 포함합니다.

 

QI가 어떻게 재구성될 수 있는지 이해하려면 먼저 QI가 많은 아동 건강 실무 맥락에서 현재 어떻게 해석되고 있는지, 이러한 해석의 한계는 무엇이며, 왜 이러한 해석이 일부 QI가 효과적이지 않을 뿐만 아니라 아동 건강의 질을 저해하는 요인으로 작용하는지 강조할 필요가 있습니다.

 

아동 건강에서 QI에 대한 기존 개념들
PREVAILING CONCEPTIONS OF QI IN CHILD HEALTH

 

영국 NHS를 비롯한 여러 지역에서는 품질에 대한 기존 개념이 좁고 기술적이며 '방어적'인 경향이 있으며, 더 광범위하고 야심 찬 접근 방식을 취하지 못하고 있습니다. 이는 개선을 억제하는 문화를 형성할 수 있습니다.

 

우리는 QI가 이러한 좁은 품질 접근 방식과 연관될 때, 개선할 수 있는 잠재력과 방법이 제한될 뿐만 아니라, QI에 참여할 사람들도 제한된다고 주장합니다. 대신, 우리는 QI가 사람들의 삶—서비스 이용자와 전문가 모두에게—에서 정말 중요한 것과 씨름해야 한다고 제안합니다. 그렇지 않으면, QI 방법론이라는 도구가 전체적인 품질 개선을 대변하게 되어 QI에 반감을 가지게 되는 사람들을 잃을 위험이 있습니다.

 

품질에 대한 좁은 개념은 두 가지 방향에서 비롯된다고 볼 수 있습니다. 첫째, NHS에서 최근 몇 년간 관리주의적이고 시장 지향적인 의료 제공 방식으로의 전환은 예산 압박과 기관 목표를 충족시키는 데 초점을 맞추게 했습니다. 둘째, QI의 좁은 범위는 이 분야의 기원에서 비롯된 것이기도 합니다. 비록 우리가 강조하겠지만, 이 분야는 그 기원 이후로 상당히 발전해 왔습니다. 의료 개선과 변혁을 묻는 초기 QI 개척자들은 전자 제품에서 자동차에 이르는 제품 제조 모델을 기반으로 개선 모델을 구축했습니다. 의료 기관은 공장 생산 라인으로, 인체는 '부품'으로 간주되었습니다. 제품을 만드는 것과 서비스를 제공하는 것은 모두 '만드는 시스템'으로 유사하다는 가정이 있었습니다. 이러한 '기술주의적technicist' 강조는 생의학의 기존 경향인 환원주의와 측정 중심의 접근 방식을 더욱 강화시켰습니다. 또한 의료 혁신이 네트워크 방식이 아닌 선형적이라는 생각을 뒷받침했습니다. 이로 인해, QI는 서비스 결함을 '수리'하는 것으로, 로컬에서 QI 방법을 사용하여 개입을 설계하고 실행하는 것으로 간주되는 경향이 있었습니다. QI가 이와 같이 해석될 때, QI 방법론은 품질 이론과 단절되고, 품질 이론이 가지고 있는 학문적이고 풍부한 문헌과의 관련성이 약해지는 경향이 있습니다.

 

실제로 이것은 ‘차이를 메우는’ 사고 방식이 개방성과 복잡성을 포용하는 방식보다 선호되는 결과를 낳습니다. 이는 고정 가능한 문제에 대한 실버 불렛 방식으로 문제를 해결하려는 좁고 양적인 접근 방식을 초래하며, 더 근본적이고 깊이 있는 변화를 요구하는 더 어려운 사고와 재조직화를 단념하게 만듭니다. 심지어 높은 인지도를 가진 성공적인 QI 접근 방식조차도 품질을 제한적인 방식으로 정의할 위험이 있습니다. 예를 들어,

• 런던 그레이트 오먼드 스트리트 병원의 "No Waste, No Waits, Zero Harm" 이니셔티브는 환자와 가족에게 "안전하고 효율적인 서비스"를 제공하는 것이 품질 및 안전 팀의 임무라고 명시했습니다. 그러나 이와 같은 프로젝트는 지연과 안전 문제를 해결하는 데 초점을 맞추고, 무의식적으로나마 프로젝트의 목표가 무엇인지 암시했습니다.
• 반면, 미국의 다트머스 마이크로시스템(Dartmouth Microsystem)과 신시내티 어린이 병원(Cincinnati Children’s Hospitals)과 같은 NHS 외부의 예는 모든 품질의 차원을 명시적으로 성공적으로 목표로 삼고 있기 때문에 QI 우수성의 전형으로 간주됩니다. 이는 영국에서 서비스 제공의 불평등과 형평성 문제 및 환자 중심성이 제대로 실행되지 않고 있는 상황에서 중요한 고려사항입니다. 아무도 효율성과 안전이 중요하지 않다고 주장할 수는 없지만, 이러한 중요한 문제에 대한 기관의 강조가 품질과 동의어로 간주될 위험이 있으며, 이는 다른 품질의 차원과 개념을 흐리게 할 수 있습니다.

 

CQC의 검사Care Quality Commission inspections는 더 넓은 품질 담론이 왜곡되는 효과의 대표적인 예입니다. 이러한 연례 방문은 표면적으로는 품질 기준을 높이기 위한 것이지만, 기관의 관점에서는 의미가 있어도 전문적 관점에서는 변호하기 어려운 활동들을 촉발합니다. 이러한 활동의 목적은 많은 측면에서 품질 지표 및 서사에 대한 성과를 보여주는 것이지, 실제로 품질을 달성하는 것이 아닙니다. 예를 들어, 데이터가 '제출 가능'한지 확인하고, 진단이 올바르게 코딩되었는지 확인하며, 목표가 달성되었는지, 벽이 잘 장식되었는지, 병동이 '환영받는'지 확인하는 것에 더 많은 관심을 기울이게 됩니다. 물론 이러한 것들이 중요하지 않다고 할 수는 없지만, 바쁜 전문가들에게는 잘못된 것들에 주의를 기울이는 것처럼 보일 수 있으며, 때로는 임의적으로 느껴질 수 있습니다. 이러한 초점의 잘못된 방향 또는 임의성에 대한 감각은 우선시되는 일부 사항들이 환자나 의료진에게 더 나은 치료를 제공하는 데 실질적인 기여를 하지 않는다는 판단에 의해 강화됩니다. 이러한 관행들은 품질이라는 용어 자체에 대해 부정적인 인식을 심어줄 수 있습니다. 품질이란 좋은 일을 하는 데 방해가 되는 것이라는 인식이 생기고, 이는 더 나은 의료를 상상하고 실현하는 데 필요한 자극을 제공하지 못할 수 있습니다. 이러한 관행은 또한 전문가들의 직업적 정체성과 헌신을 약화시킬 가능성이 있습니다. 예를 들어 대부분의 의사들은 고품질 의료 제공을 직업적 책임이자 그들의 존재 이유로 간주합니다. 그러나 만약 그들이 기관적인 ‘품질’ 해석을 그들의 소명에 방해가 되는 것으로 인식하게 된다면, 이는 모두에게서 역효과를 일으킬 수 있으며, 궁극적으로 품질과 지속 가능성을 간접적으로 저해할 수 있습니다. 한 설문 조사에 따르면, GP의 80%는 CQC 검사가 과도한 준비를 요구하며, 의사들을 환자로부터 멀어지게 하여 직업적 스트레스를 증가시키고 있다고 보고했으며, 이는 이미 직원 채용, 유지 및 복지에 대한 우려가 큰 시점에서 나타난 결과입니다.

 

이러한 우려에 대응하는 유용한 방법 중 하나는 '품질 관리' 또는 '품질 보증'의 광범위한 과정과 ‘품질 개선’을 구분하는 것입니다. 후자는 개선 과학을 적용하는 전문 분야로 간주됩니다.

One potentially useful way of responding to these concerns would be to differentiate between broader processes of ‘quality management’ or ‘quality assurance’ on the one hand and ‘quality improvement’ more specifically—where the latter is seen as a specialism that applies improvement science.

 

QI가 이 전문적 의미에서 권장되고 뿌리내리려면 지속적인 전문가의 참여가 필요하며, 방법론과 이론을 분리해서는 안 됩니다. 또한 ‘프로젝트화(projectitis)’—즉, 단절된 프로젝트와 활동을 추구하는 것이 아닌 전략적 개선을 위한 더 시스템 기반의 접근 방식을 권고해야 합니다. 우리는 이러한 주장을 지지하며, QI의 전문성specialist quality improvemen을 느슨한 QI 언어 사용으로부터 방어하는 논리로 간주합니다. 그러나 여기서 우리는 의도적으로 아동 건강 분야에서 품질 담론과 실천이 실제로 어떻게 형성되는지를 의문시하고 있습니다. 또한 개선의 지식 기반이 더욱 확장되고 넓혀질 수 있는 방법을 강조하고 싶습니다—이는 현재 진행 중인 과정이며, 더 야심 차고 개혁적인 품질 의제를 지원할 수 있습니다.

풍부한 개념과 접근 방식으로서의 QI
Richer conceptions of, and approaches to, QI

물론, 모든 QI가 품질 향상을 저해하는 것은 아닙니다. 또한 모든 QI가 관리주의적이거나 다른 충돌하는 규범과 압력에 의해 왜곡된 것은 아닙니다. 성공적인 결과를 내고, 높은 수준의 직원과 서비스 이용자의 참여를 이끄는 QI 사례는 많습니다. 사실, QI를 단순히 기술주의적이라고 보는 것은 매우 복잡하고 유망한 활동 분야를 잘못 평가하는 것입니다. 영향력 있는 인물들은 오래전부터 QI에서 상상력과 유연성의 필요성을 주장해 왔으며, QI를 ‘예술’로 묘사하며 과학이자 ‘예술’로서 강조해 왔습니다. 현재 개선 과학의 리더들은 QI가 더 넓은 관점, 인식론 및 방법론을 포용해야 한다고 주장하고 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• (1) ‘개입’을 강화하는 것뿐만 아니라 ‘문맥’을 강화하는 것에 동등한 중요성을 두고, 이 둘의 관계를 이해하는 것이 포함되며,
• (2) 사회적 건강 결정 요인, 조직 및 문화적 풍경 등과 같은 사회학적 렌즈를 더 많이 사용하는 것,
• (3) QI에서 공동 생산(co-production) 및 공동 설계(co-design)의 역할을 강조하는 것,
• (4) 마지막으로 이러한 모든 것을 바탕으로 환자, 전문가 및 관련 인구를 포함한 모든 이해관계자의 가치를 이해하고 활용하는 것

이러한 접근 방식은 QI가 단기적인 기관 목표보다는 사람들에게 중요한 것에 뿌리를 두도록 하며, 더 광범위한 사회적, 급진적인 의제에도 공간을 제공합니다. 이는 또한 건강에 대한 긍정적인 개념(병리의 부재뿐만 아니라 번영에 대한 관심)을 허용하고, 의료 역할과 경계를 재구성하며, 형평성과 환자 중심성을 QI 담론에서 더 중요한 위치로 끌어올리도록 이끌었습니다.

 

서비스 이용자와 의료 전문가 모두에게 중요한 방식으로 QI 노력을 어떻게 수행할 수 있을까요? 이를 통해 최상의 선을 이룰 가능성을 높일 수 있을까요?

 

우리는 의료 분야에서 QI가 잠재력을 발휘하려면 의료 전문가들의 양심적이고 전문적인 참여conscientious
professional engagement가 필요하다고 주장합니다. 이는 개선 과학의 확장된 분야를 활용하고, 개선에 대한 사회학적 및 철학적 관점을 명시적으로 신중하게 고려하는 것을 의미합니다—이를 우리는 ‘비판적 참여(critical engagement)’라고 부릅니다. 본질적으로, QI 노력의 가치, 목적, 방법에 대해 더 많은 고민과 주의가 기울어질수록, 품질이 실질적으로 더 의미 있는 방식으로 개선될 가능성이 높아집니다. 우리가 언급한 바와 같이, 개선 과학자들은 시스템 기반의 지속 가능한 접근 방식이 아닌 ‘프로젝트화’된 단편적 QI를 취하는 것에 회의적입니다. 우리는 전문가들이 QI에 비판적으로 참여함으로써 이러한 더 넓은 관점을 취하는 것이 매우 중요하다고 주장합니다.

 

상자 1–3은 실제 아동 건강에서 ‘좋은 QI’ 이니셔티브를 설명하는 실제 사례로서, 현 상태를 수리하는 모델부터 이를 개혁하려는 모델에 이르기까지 스펙트럼을 따라 배치되어 있습니다. 우리는 이 스펙트럼 전반에 걸친 이니셔티브가 모두 가치가 있으며, 좋은 실천의 예를 제공할 수 있음을 강조하고자 합니다. 그러나 우리가 옹호해 온 이론적으로 더 풍부하고 비판적으로 참여하는 접근 방식이 품질의 범위와 야망에 미치는 영향을 이해하는 것은 중요합니다. 이는 QI 사고를 단기적이고 기관 중심적인 목표에서 벗어나 더 야심 차고 근본적인 변화와 ‘개혁’ 쪽으로 밀어주는 역할을 합니다.

 

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상자 1: 수리 모델

예시 1: 전자 성장 차트

한 병원 신탁에서 전자 성장 차트를 도입한 예시가 있습니다. 아동 건강 평가에서 성장의 정확한 평가가 중요하지만, 현재의 종이 기반 관행은 신뢰성이 낮고 부정확합니다. 한 병원 신탁에서 모든 아동에 대한 전자 성장 차트를 생성한 결과, 문서화와 데이터 공유 가능성이 크게 증가했습니다. 이는 성공의 중요한 차원입니다.

분석: 제한된 야망, 제한된 영향

그러나 이것은 제한적일 수 있습니다. 더욱이, 비판적으로 참여하는 의료 전문가들은 다음과 같은 질문을 할 수 있습니다: 이 프로젝트는 무엇을 위해 진행되었는가? 이러한 프로젝트는 좁은 범위의 성과 지표에서 분명한 ‘개선’을 이루지만, 실제로 의료 전문가와 환자에게 중요한 결과가 얼마나 개선되었는지는 명확하지 않습니다. 더 정확한 측정이 오늘날 아동의 복합적인 영양 실조 문제를 드러내지 못한다면 더 정확한 문서화의 이점은 무엇일까요? 때때로 이러한 개입이 왜 중요한지에 대한 더 깊은 질문은, 측정 가능한 것에 우선권이 주어져 회피될 수 있습니다.

 

추가적으로, 이러한 유형의 프로젝트는 이전 기준을 개선한 것이지만, 그 효과는 종종 단기적입니다. 더 교묘하게는, 이와 같은 프로젝트가 성공함으로써 문제를 시스템의 다른 부분으로 전가하는 경향이 있습니다.

예시 2: 응급실 4시간 대기 시간 규제

2005년부터 영국 응급실(ED)에서는 98%의 환자, 아동 및 청소년을 포함하여, 도착 후 4시간 내에 퇴원하거나 병실에 배치해야 합니다. 병원들이 이 4시간 목표를 달성하지 못할 경우 벌금을 부과함으로써 의료 전문가와 시스템에 환자를 신속히 처리하라는 압박이 가해집니다. 이 목표는 명시적으로 ‘QI 이니셔티브’는 아니지만, 심각한 응급실 혼잡 문제를 해결하고 병원 치료의 질을 개선하기 위한 목표로 간주됩니다. 이 목표는 이후 NHS 병원의 주요 성과 기준이 되었습니다.

분석: 목표 달성, 핵심 문제 간과

환자가 응급실에서 더 빨리 진료를 받게 되었을지 모르지만, 그 부작용과 왜곡된 동기들로 인해 병원의 다른 부서에서 지연과 위험이 발생할 수 있습니다. 대부분의 응급실은 이제 목표에 근접하지만, 특히 소아과에서 환자 안전과 균형을 맞추면서 일관된 성과를 내는 것은 여전히 불확실합니다. 예를 들어, 목표는 응급실 표준을 초과한 환자들이 얼마나 오래 기다리는지에 대해서는 관여하지 않습니다. 이는 응급실 직원들이 4시간 표준을 넘긴 환자들에게 단순히 '포기'하는 것을 의미하지는 않지만, 이러한 환자들의 대기 시간이 중요한 국가 통계에서 제외된다는 것을 의미합니다. 이러한 문제는 현재 4시간 목표를 대체하자는 제안이 나오게 된 배경이기도 합니다. 이러한 이니셔티브들은 자주 복잡한 성격을 가진 실제 문제들을 가리고, 더 넓은 차원의 품질을 인식하고 다루는 것을 저해할 수 있습니다. 결과적으로, 이러한 QI는 더 큰 변화를 방해하는 장애물이 될 수 있으며, 넓은 의미에서 품질 개선을 저해하는 부정적인 부작용을 초래할 수 있습니다.

 

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상자 2: 개혁 모델

예시: 아동 및 청소년 개선 협력(CYPIC)

스코틀랜드의 아동 및 청소년 개선 협력(CYPIC)은 빈약한 아동 건강 결과라는 흔히 경험하는 문제를 대상으로 삼아, 새로운 질문을 던지기 시작했습니다. 만약 건강 시스템의 목적이 사회의 모든 사람을 더 건강하게 만드는 것이라면, ‘좋은 것’은 무엇일까요? 공중 보건 결과와 질병의 원인에 관한 양적 데이터를 기반으로, CYPIC은 건강의 불평등을 더 공평하게 개선하기 위해서는 질병과 질환을 유발하는 사회적 요인을 해결해야 한다고 판단했습니다. 이 국가 프로그램은 출생 전부터 성인기에 이르기까지 아동의 여정을 통틀어 QI를 적용하여 빈곤의 악순환과 그에 따른 아동 건강 결과에 대한 영향을 중단하려는 야심 찬 목표를 가지고 있습니다.

 

이 접근 방식은 전통적인 건강 시스템의 경계를 넘어 학교, 교도소, 가정 등 다양한 부문에서 돌봄 전달을 개선하기 위해 인력을 강화하는 QI 노력을 포함합니다. 그들의 이니셔티브 중 일부 예로는 학교 기반 프로젝트를 통해 사회적, 정서적 회복력을 개발하고 아동 수리 능력을 향상시키는 것, 교도소에 있는 아버지들이 자녀의 필요를 이해하고 긍정적인 가족 관계를 구축하도록 돕는 것, 저소득 임산부에게 재정 및 문해력 지원을 통합하여 가구당 최대 5000파운드를 증대시키고 Healthy Start 바우처에 접근하여 임산부와 자녀가 필요한 영양을 섭취하도록 하는 것 등이 있습니다.

분석: 중요한 것은 무엇인가?

CYPIC은 명시적으로 QI를 저비용, 저위험 방법으로 사용하여 불평등에 대처하고 스코틀랜드의 형평성을 구축하려고 합니다. 이러한 접근 방식의 성공 척도는 필연적으로 광범위하며, 스코틀랜드에서 가장 가난한 가구의 생활 수준을 높이고 학교 성취도를 향상시키며 전체 인구의 범죄율을 감소시키는 것을 포함합니다. 아직 진행 중인 이 시스템은 전 세계에서 QI 모범 사례로 소개되고 있으며, 시스템을 사용하는 사람들과 그 시스템에서 일하는 사람들에게 의미 있는 결과를 가져왔습니다.

 

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상자 3: 중간 단계 모델

예시: 임상 실습에서 아동 빈곤 문제 해결

런던의 한 지역 병원에서 소아과 전공의들이 QI 방법론을 사용하여 응급실에서 아동 빈곤 문제를 다루는 임상 감시 도구와 조언을 개발했습니다. 단순한 교육 개입과 계획-실행-연구-행동(PDSA) 사이클을 통해 검사 도구와 자원 자료를 생성하고 개선한 결과, 이해관계자의 동의를 얻고 몇 달 만에 아동 빈곤 확인과 지역 자원에 대한 인식이 크게 증가했습니다. 이 프로젝트는 계속 발전 중이지만, 이미 직원과 환자 모두에게 이 접근 방식이 도움이 되었다는 징후가 나타나고 있으며, 고립감이 줄어들고 지식과 권한 부여가 증가하고 있습니다. 응급실의 비응급 사용은 종종 사회 경제적 스트레스, 정신과적 동반 질환, 사회적 지원 부족과 연관이 있습니다. 따라서 이 작은 QI 프로젝트가 궁극적으로 응급 서비스 입원을 줄이는 데 기여할 가능성이 있습니다.

분석: 내재적 동기와 문화 변화 촉발

중요한 점은, 이 프로젝트는 더 많은 환자를 더 빨리 보는 것이나 환자 안전을 개선하려는 동기에서 비롯된 것이 아니라, 의료 전문가들이 더 큰 사회적 요구와 불평등을 해결하고 환자에게 중요한 문제를 다루는 능력을 개선하고자 하는 열망에서 시작되었습니다. 소규모이지만, 이 프로젝트는 작업 환경의 문화를 변화시키고 다른 곳에서 변화를 촉발하려는 명시적인 목표를 가지고 있었습니다. 다른 병원에서의 이 프로젝트의 적응은 지역 의료 서비스의 목적에 대한 더 큰 논의로 이어졌으며, 새로운 임상 역할과 경로의 가능성이 제기되었습니다. 이러한 프로젝트는 넓은 품질 개념에서 비롯되었으며, 그 효과는 광범위하고 지속 가능할 가능성이 더 높으며, 응급 입원을 줄이고 급성 서비스의 부담을 줄일 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

 

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상자 4: 요약

• QI는 의료 서비스의 단점을 해결하는 데 엄청난 잠재력을 가지고 있습니다. 그러나 의료 전문가들은 아직 QI를 일상적인 업무의 일부로 완전히 수용하지 못했습니다. QI는 종종 품질을 촉진하기보다는 방해하는 것으로 경험됩니다.
• 기존의 QI 개념은 균형이 맞지 않습니다. 단기적인 기관 목표에 너무 치중한 나머지, 장기적인 건강 요구를 충족하는 데는 미치지 못합니다. 또한, 이는 품질을 안전성과 효율성 측면에만 국한하고, 환자 중심성과 형평성을 무시하는 경향이 있습니다.
• QI가 꼭 이렇게 될 필요는 없습니다. 우리는 의료 전문가들이 QI에 양심적이고 비판적으로 참여하면, 아동 건강에 대한 더 나은 결과와 더 광범위한 효과를 이끌어낼 수 있다고 제안합니다.
• 우리는 현 상태를 수리하는 QI 프로젝트와 이를 개혁하려는 프로젝트를 구분하며, 두 접근 방식 모두 중요한 역할이 있음을 주장합니다.

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그림 1

더 '비판적 참여'가 QI 이니셔티브를 '수리'에서 '개혁'으로, 그리고 더 근본적인 변화로 밀어내는 경향이 있습니다.

 

수리 모델: 현재 상황의 변화
Repair models: change in the here and now

기존 상태를 개선하는 프로젝트는 일반적입니다. 이러한 접근 방식의 목적은 현재 존재하는 것을 수리하는 것입니다. 이들은 쉽게 구현되는 것은 아니지만, 가장 쉽습니다. 분리된, 시간 제한이 있는 소규모 프로젝트로서, 기존 서비스와 시스템에 최소한의 방해나 재조직을 요구하며, 지금 여기에서 선택된 측정 지표를 개선함으로써 즉각적이거나 빠른 만족감을 제공합니다(상자 1 참고).

개혁 모델: 미래의 변형
Reform models: transforming the future

더 변혁적인 변화를 추구하는 프로젝트는 훨씬 드물며, 그러한 변화를 가져오기 위해서는 시간, 돈 및 자원에 더 많은 투자가 필요합니다. 이러한 이니셔티브는 서비스를 재구성하고 기존 시스템을 뒤엎습니다. 이러한 대대적인 개혁은 창조자들이 건강 시스템의 목적, 기능, 수혜자 및 제공자, 그리고 중요하게 여기는 결과에 대한 어려운 질문을 던짐으로써 이루어집니다(상자 2 참고).

중간 단계 모델: 변형으로 가는 다리
Stepping-stone models: bridges to transformation

우리는 품질 향상 작업이 현 상태를 유지하는 것과 변형하는 것 사이에서 양극단으로만 이루어진다고 주장하지 않습니다. 작은 규모의 이니셔티브도 변형적 잠재력을 가질 수 있으며, 이는 기존의 QI 방법론을 활용하면서도 효율성과 안전을 넘어선 목표를 지향할 수 있습니다(상자 3 참고).

 

결론
CONCLUSION

QI는 의료 서비스 제공과 사회의 건강 및 복지를 개선할 수 있는 큰 잠재력을 가지고 있습니다. 그러나 우리는 이러한 영향이 조직 전반에 걸친 일관된 접근 방식의 일환으로 QI가 실행될 때, 그리고 이러한 이니셔티브를 추진하는 목적과 가치에 대해 신중하게 숙고될 때 가장 크다고 제안합니다. 미래의 소아과 의사들에게 QI에 대한 확실한 기반을 제공하려면 현재 쉽게 사용할 수 있는 품질 개념과 도구를 포함하되, 이를 넘어서야 합니다. 실제로, 더 많은 QI 이니셔티브를 추진하기 전에 품질의 본질과 QI의 가능성과 복잡성에 대한 더 명확하고 포괄적이며 정직한 대화를 나누는 것이 필요합니다. 이는 아동 건강 시스템의 목적에 대한 철학적이고 실용적인 개방적 토론을 촉발하고, 변화 과정과 성공 지표에 대한 새로운 아이디어를 발전시킬 공간을 만들어야 합니다. 그렇지 않으면, QI의 진정한 개선에 대한 열망이 단기적인 기관 우선순위와 혼동되어 약화될 가능성이 큽니다.

 

'좋은 QI'는 한 가지 유형으로 정의되지 않습니다. 지금 여기에서 개선하기 위한 이니셔티브들은 비용, 자원, 긴급성 등의 이유로 정당화될 수 있으며, 장기적이고 더 급진적인 변화를 기다리기보다는 즉각적인 개선이 필요한 경우도 있습니다. 그러나 개혁의 잠재력을 항상 염두에 두지 않으면, 우리는 건강 시스템을 현재의 상태에서 필요한 상태로 옮길 수 없습니다. 우리는 의료 전문가들이 QI에 비판적으로 참여함으로써 QI가 그들 자신과 환자들에게 동기를 부여하는 풍부한 품질 개념을 구현할 수 있기를 촉구합니다. 또한, 이는 수리가 자체로 가치가 있을 때 이를 인정하고, 동시에 수리가 필요한 건강 시스템 개혁으로 가는 중간 단계가 될 수 있는 시점을 인식하는 데도 도움이 될 것입니다.