[지식 번역] 전체 범위의 지식 번역 이론, 모델 및 프레임워크에 대한 포괄적인 검토 (2020)

출처: Esmail, R., Hanson, H. M., Holroyd-Leduc, J., Brown, S., Strifler, L., Straus, S. E., ... & Clement, F. M. (2020). A scoping review of full-spectrum knowledge translation theories, models, and frameworks. Implementation Science, 15, 1-14.

https://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13012-020-0964-5

 

배경

 

증거와 실제 실천 사이에는 격차가 존재합니다. 지식 번역(Knowledge Translation, KT)은 이러한 지식-실천 간의 격차를 해소하기 위한 분야로 등장했습니다 [1, 2]. 캐나다 보건 연구소(CIHR)는 KT를 "캐나다인의 건강을 개선하고, 더 효과적인 건강 서비스를 제공하며, 의료 시스템을 강화하기 위해 지식을 윤리적으로 건전하게 합성, 보급, 교류, 적용하는 역동적이고 반복적인 과정"이라고 정의합니다 [3].

“a dynamic and iterative process that includes the synthesis, dissemination, exchange and ethically-sound application of knowledge to improve the health of Canadians, provide more effective health services and products, and strengthen the healthcare system”

 

KT 분야는 많은 용어들로 인해 혼란을 겪고 있습니다. 실제로, KT 연구를 설명하는 데 사용된 100개의 용어가 발견되었습니다 [4]. 문헌과 다양한 관할 구역에서 KT는 연구 활용, 지식 전달 및 흡수, 지식 활용 및 교환, 그리고 실행 과학(Implementation Science, IS) research utilization, knowledge transfer and uptake, knowledge utilization and exchange, and implementation science과 같은 용어와 교차적으로 사용되어 왔습니다. 특히 KT와 IS의 관계는 혼란을 일으켰습니다 [5]. KT와 IS는 관련성이 있고 겹치는 용어입니다 [6]. IS는 KT의 하위 전문 분야로 간주될 수 있습니다 [7]. IS는 "연구 결과 및 기타 근거 기반 실천을 일상적인 실천으로 체계적으로 흡수하여 건강 서비스와 치료의 질과 효과성을 개선하기 위한 방법에 대한 과학적 연구the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice to improve the quality and effectiveness of health services and care"로 정의됩니다 [8]. 이 논문에서는 Strifler 등이 발표한 사전의 스코핑 리뷰와 마찬가지로, KT를 연구 증거를 실천에 구현하는 실행 실천(implementation practice)과 실천에 연구 결과를 흡수하는 방법을 연구하는 실행 과학(implementation science)을 포함하는 광범위한 개념으로 간주했습니다 [9]. 이 리뷰에서 다루는 전체 스펙트럼 KT TMF는 IS를 포함한 KT 활동의 전체 연속체를 포괄합니다. KT와 IS TMF는 통합적으로 KT TMF라고 불립니다. 또한 실무자가 이러한 KT TMF를 사용할 때는 그 목적과 맥락을 고려해야 합니다.

 

KT 이론, 모델, 프레임워크theories, models, and frameworks(이하 "TMF"로 통칭)가 많이 존재합니다. 현재까지 이 분야에서는 네 번의 리뷰가 수행되었지만, 네 가지 KT 단계(계획/설계, 실행, 평가, 지속 가능성planning/design, implementation, evaluation, and sustainability)를 모두 포함하는 포괄적인 TMF 목록을 제공한 리뷰는 없었습니다 [9,10,11,12].

• 한 비체계적 리뷰는 눈덩이 표본 추출 방법을 사용하여 61개의 보급 및 실행 연구 TMF 목록을 개발했습니다 [12].
• 두 번째 리뷰는 1990년부터 2014년까지의 문헌을 포함하여 98편의 논문에서 41개의 서로 다른 프레임워크와 모델을 발견했으며, 주로 연구 번역 프레임워크에 초점을 맞췄습니다 [11].
• 또한, 2009년부터 2013년까지의 출판 및 회색 문헌에 대한 스코핑 리뷰는 증거를 실천에 통합하기 위해 사용할 수 있는 51개의 분류 체계(23개의 분류학, 15개의 프레임워크, 8개의 중재 목록, 3개의 모델, 2개의 기타 접근법)를 확인했습니다 [10].
• 가장 최근에 발표된 스코핑 리뷰는 암과 만성 질환 관리 및 예방에 사용된 TMF로 제한되었으며, 리뷰의 포함 기준을 충족하는 159개의 논문을 식별했습니다 [9].

이러한 연구들은 각각 다른 연구 방법론(두 개는 내러티브 리뷰, 두 개는 스코핑 리뷰), 문헌 검색 전략, 검색 날짜, 그리고 서로 다른 포함/제외 기준을 사용했습니다. 또한, 이 네 번의 리뷰에서 포착된 KT TMF의 중복성은 낮았으며, 각 리뷰마다 다른 TMF가 포함되었습니다. 게다가 Wensing과 Grol은 KT와 IS 분야에서 실행, 전달, 개선을 위한 TMF의 급증이 시험, 정교화, 통합 없이 이루어지면서 발전이 저해되었다고 지적합니다 [6]. 사용자들은 TMF를 선택할 때 간결한 자원이 있다면 기존 TMF를 사용하고, 시험하고, 정교화할 가능성이 높습니다. 따라서 전체 스펙트럼 KT TMF의 모음집이 필요합니다It is likely that users would use, test, and or refine existing TMFs if there was a concise resource to add in their selection of a TMF. Thus, a compendium of full-spectrum KT TMFs is required. 이 연구는 전체 스펙트럼 KT TMF를 식별, 설명 및 비교하기 위해 스코핑 리뷰 방법론을 사용합니다.

 

방법론Methods

 

이 스코핑 리뷰의 방법론을 개요하는 프로토콜은 Arksey와 O’Malley의 방법론을 사용하여 개발되었고, PROSPERO(CRD42018088564)에 등록되었습니다 [13]. 스코핑 리뷰를 위한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 보고 항목 확장(PRISMA-ScR) 지침을 따랐습니다 [14]. 

 

검색 전략Search strategy

 

Strifler 등[9]의 검색 전략을 수정하여 동일한 데이터베이스인 MEDLINE, EMBASE, PsycINFO에 적용했습니다. 이는 암과 만성 질환 관련 용어를 제거하고, 검색을 영어 논문 및 인간 대상 연구로 제한했으며, Strifler 등의 검색이 끝난 시점 이후(2016년 1월부터 2018년 2월 10일까지)의 최신 검색을 수행하는 것을 포함했습니다(부록 A). Strifler 등 리뷰 이후에 발표된 KT TMF 리뷰 기사와 포함된 논문의 참고 문헌에서 추가적인 수작업 검색을 수행했습니다 [11, 15]. 캐나다 약물 및 기술 보건 기관(CADTH)의 회색 문헌 접근법과 알려진 KT 회색 문헌 자원을 사용하여 회색 문헌 검색을 안내했습니다 [16] (부록 B). KT 전문가들은 최종 포함된 연구 목록의 포괄성을 보장하기 위해 KT TMF 목록을 검토했습니다.

 

연구 선택Study selection

 

제목과 초록은 두 명의 연구자(RE, SB)가 독립적으로 검토했습니다. 포함 기준은 다음과 같았습니다:

1. 영어로 작성된 논문.
2. Nilsen[17]에 의해 정의된 KT TMF를 설명한 논문. 이 정의에 따르면,
   1. 이론은 "세상을 관찰하고 이해하며 설명하기 위해 고안된 일련의 분석적 원칙이나 명제"로 정의됩니다.
   2. 모델은 "현상 또는 현상의 특정 측면을 의도적으로 단순화한 것"으로 정의되며,
   3. 프레임워크는 "여러 기술적 범주로 구성된 구조, 개요, 개념 체계, 또는 계획"으로 설명됩니다.
   4. A theory is defined as “a set of analytical principles or statements designed to structure our observation, understanding and explanation of the world.” 
   5. A model is “a deliberate simplification of a phenomenon or a specific aspect of a phenomenon.”
   6. Lastly, a framework is described as “structure, overview, outline, system or plan consisting of various descriptive categories” 
   7. 우리는 KT TMF를 검토할 때 이를 하나의 단위로 간주했습니다.
3. 전체 스펙트럼Full spectrum. 즉, 연구 저자들이 KT 작업을 알리고 모든 네 가지 KT 단계(계획/설계, 실행, 평가, 지속 가능성)를 안내하는 데 사용한 전체 스펙트럼 KT TMF를 포함했습니다 [9].
   1. (i) planning/design (identifies a knowledge gap, engages stakeholders, develops an intervention),
   2. (ii) implementation, 
   3. (iii) evaluation, and
   4. (iv) sustainability/scalability
4. 시스템 내의 모든 수준에서 사용된 것(임상, 조직, 정책).
5. 사후에 적용된 것이 아닌 사전적으로 적용된 것. 프로젝트 완료 후 적합성을 결정하거나 정교화를 위해 사후에만 적용된 TMF는 포함되지 않았습니다. 프로젝트 기간 동안 적용되어 이를 지원한 TMF만 포함했습니다.
6. Strifler 등의 스코핑 리뷰에 포함되지 않은 것 [9].
7. 연구 결과(예비 또는 전체)가 발표된 저널 논문, 책, 책의 챕터, 보고서, 학술대회 초록, 연구 프로토콜. 초록, 서한, 사설, 의견 기사, 논문, 리뷰는 제외되었습니다.

전체 검토 전에, 리뷰어들은 검색된 논문의 10%에 대해 보정 작업을 완료했으며, 제목과 초록 선별에 대한 평가자 간 신뢰도는 kappa(κ) 통계량을 사용하여 계산했습니다. 이 주제의 문헌에서 변동성이 크기 때문에 중간 수준의 일치도(0.41에서 0.60)가 허용 가능하다고 간주되었습니다 [18]. 두 리뷰어 중 한 명이라도 식별한 제목과 초록은 전체 텍스트 검토에 포함되었습니다. 전체 텍스트 논문은 동일한 두 연구자(RE, SB)가 중복으로 검색 및 검토했습니다. 제목/초록과 전체 텍스트 논문의 제외 이유는 Microsoft Excel을 사용하여 문서화했습니다. 또한, 일치도를 측정하기 위해 다시 κ 통계량이 계산되었습니다. 의견 불일치가 발생하면 RE와 SB가 합의를 통해 해결했습니다. 합의에 도달하지 못한 경우, 세 번째 리뷰어(FC 및/또는 HH)가 해당 논문의 적합성을 평가했습니다.

 

데이터 추출 항목 및 절차Data extraction items and process

 

데이터는 두 명의 연구자(RE 및 SB)가 독립적으로 중복 추출했습니다. 의견 불일치는 RE와 SB가 토론을 통해 합의했습니다. 데이터 요소에는 연구 특성(저자, 연도, 지리적 지역, 자금 출처), 연구 목적, 개발 접근 방식, KT TMF 특성(이름, 이론/모델/프레임워크로 설명된 용어), 맥락, KT TMF의 주요 구성 요소, 사용 방법 설명, 주요 대상 사용자 또는 사용자, 사용 수준, 연구 결과가 포함되었습니다. 이 리뷰의 초점은 모든 전체 스펙트럼 KT TMF의 식별에 있었기 때문에, 질적 평가가 수행되지 않았으며, 질을 평가할 도구도 존재하지 않습니다.

 

데이터 분석 및 종합Data analysis and synthesis

 

데이터는 연구 특성과 KT TMF 특성을 기반으로 요약되었습니다. KT TMF는 Nilsen이 설명한 다섯 가지 이론적 접근 범주에 따라 두 명의 연구자(RE 및 JHL)가 분류했습니다 [17]. 범주에는 과정 모델, 결정 요인 프레임워크, 고전 이론, 실행 이론, 평가 프레임워크가 포함됩니다(Table 1). 의견 불일치는 RE와 JHL이 토론을 통해 합의했습니다.

 

Table 1 Nilsen P[17]에 의해 설명된 이론적 접근 범주

 

각 범주 내의 KT TMF는 주요 대상 사용자 또는 사용자, 맥락, 사용 방법, 사용 수준(개인, 조직 또는 정책)을 기준으로 설명되었습니다. 또한, 각 범주 내에서 KT TMF는 유사점과 고유한 특성에 따라 비교 및 대조되었습니다.

 

결과 Results

 

Strifler 스코핑 리뷰에서 포함된 26개의 전체 스펙트럼 KT TMF가 이번 리뷰에 포함될지 평가되었습니다. 이 중 3개의 전체 스펙트럼 KT TMF는 제외되었는데, 하나는 특정 KT TMF보다는 변화를 위한 KT 접근 방식을 설명하는 참여 연구였고[19], 두 개는 사후적으로 적용된 것이었기 때문입니다(Interactive Systems Framework[20]와 Three-World View Model[21]). 나머지 23개의 전체 스펙트럼 KT TMF는 포함되었습니다[5, 22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43]. 

 

검색 결과 Search results

 

2016년 1월부터 2018년 2월 10일까지 업데이트된 데이터베이스 검색을 통해 9,286개의 논문이 발견되었습니다. 중복된 논문을 제거한 후 7,160개의 고유 인용문을 평가했으며(κ = 0.482), 50개의 전체 텍스트 논문이 추가 검토를 위해 식별되었습니다(κ = 0.458). 전체 텍스트 검토 후 42개의 인용문이 제외되었습니다. 그 이유는 38개는 KT TMF를 설명하지 않았고, 두 개는 중복이었으며, 하나는 시험되지 않았거나 사용되지 않았고, 하나는 전체 스펙트럼 KT TMF가 아니었기 때문입니다. 따라서 8개의 전체 스펙트럼 KT TMF가 식별되었습니다[44,45,46,47,48,49,50,51]. 47개의 참고문헌 중 Milat 등 리뷰에서 41개, 데이터베이스 검색에서 식별된 8개 논문의 참고문헌 수작업 검색을 통해 6개가 추가되었으며, 이 중 5개가 포함 기준을 충족했습니다[52,53,54,55,56]. 18개는 Strifler 등의 스코핑 리뷰나 전자 데이터베이스 검색을 통해 이미 인용되었고, 18개는 전체 스펙트럼이 아니었으며, 6개는 KT TMF를 설명하지 않았습니다. 최종 데이터 세트에는 36개의 전체 스펙트럼 KT TMF가 포함되었습니다(Fig. 1). 주목할 점은, 검색에서 식별된 19개의 KT TMF는 전체 스펙트럼 기준을 충족하지 않아 최종 데이터 세트에 포함되지 않았습니다. 특히, 이 19개의 KT TMF 중 모두 지속 가능성/확장성 단계가 없었고, 그중 두 개는 평가 단계도 없었습니다(부록 파일 1: 표 S1).

 

Fig. 1 연구 검토 및 포함을 요약한 PRISMA 흐름도

 

TMF 설명 및 분류 Description and categorization of TMFs

 

36개의 전체 스펙트럼 KT TMF는 1952년부터 2018년 사이에 발표되었으며, 1997년 이후에 30개의 KT TMF가 발표되었고 1952년에서 1996년 사이에는 6개가 발표되었습니다[24, 27, 31, 32, 36, 37]. 23개의 TMF는 미국에서 개발되었고[23, 25,26,27,28, 31,32,33, 35,36,37,38,39, 41, 42, 44, 48, 50, 52,53,54], 5개는 캐나다에서[5, 22, 43, 46, 56], 5개는 호주에서[24, 30, 45, 47, 51], 하나는 인도에서[49], 두 개는 특정한 지리적 위치가 없었습니다[34, 55].

 

24개의 KT TMF는 주요 대상 사용자 또는 사용자가 다단계로 포함되었으며, 여기에는 환자/일반인, 전문가, 조직, 재정/규제 기관이 포함되었습니다. 대부분의 KT TMF는 공중 보건 맥락에서 사용되었고, 연구(조직, 번역, 건강) 또는 여러 맥락에서 사용되었습니다. 26개의 TMF는 개인, 조직, 정책 수준에서 사용할 수 있었습니다(Fig. 2).

 

각 KT TMF의 분류 결과는

• 18개의 과정 모델[5, 22,23,24,25,26,27,28, 30, 45,46,47,48,49,50,51, 55, 56],
• 8개의 고전 이론[31,32,33,34,35,36,37, 39], 3개의 결정 요인 프레임워크[29, 40, 54],
• 3개의 평가 프레임워크[41, 42, 53],
• 하나는 과정 모델 및 고전 이론 카테고리에 모두 속하며[38],
• 두 개는 고전 이론과 결정 요인 프레임워크에 속하고[43, 44],
• 하나는 과정 모델 및 평가 프레임워크에 속했습니다[52](표 2, Fig. 3).
• 실행 이론 카테고리에 속하는 전체 스펙트럼 KT TMF는 없었습니다.
• 각 KT TMF의 추가 세부 사항은 부록 파일 2, 3, 4, 5에 설명되어 있습니다.

 

Fig. 2 사용 수준별 지식 번역 이론, 모델, 프레임워크

 

표 2 이론적 접근 카테고리별 전체 스펙트럼 이론, 모델, 프레임워크 목록(n = 36)

 

Fig. 3 전체 스펙트럼 지식 번역 이론, 모델, 프레임워크 분류도(n = 36)

 

과정 모델 Process models

 

18개의 전체 스펙트럼 KT TMF는 과정 모델이었습니다[5, 22,23,24,25,26,27,28, 30, 45,46,47,48,49,50,51, 55, 56](부록 파일 2: 표 S2). 이 중 14개는 다단계의 대상 사용자[5, 22,23,24,25, 27, 28, 30, 47, 48, 50, 51, 55, 56]를 포함하고 있으며, 4개는 보다 집중된 대상 사용자로 개인/조직, 건강 관리, 공중 보건 또는 건강 시스템을 포함했습니다[26, 45, 46, 49].

이 카테고리의 18개의 과정 TMF는 특정 초점이나 유사한 특성에 따라 추가로 그룹화되었습니다.

 

기존 TMF를 기반으로 하는 TMF

TMFs that build on existing TMFs

 

12개의 TMF는 기존 TMF의 구성 요소를 통합하거나 이를 기반으로 구축되었습니다. 예를 들어,

• 6개의 TMF는 품질 개선 목적으로 사용되었고
• 5개는 Plan-Do-Study-Act(PDSA) 주기를 통합했습니다[23, 25,26,27, 45, 49].
• 또 다른 4개의 TMF는 KTA 프레임워크를 통합하거나 변형을 제공했습니다[5]. KTA(Knowledge-to-Action) 프레임워크는
  • CAN-IMPLEMENT[22],
  • 지역사회 기반 지식 번역 모델[56],
  • NCHPAD N-KTAS(National Center on Health, Physical Activity and Disability Knowledge, Adaptation, Translation and Scale-up Framework)[50],
  • Black Dog Institute의 번역 모델에 통합되었습니다[51].
• 또한, 인구 건강에 중점을 둔 CollaboraKTion 프레임워크는 Co-KT 프레임워크[47]를 통합하여 보다 반복적이고 선형적이지 않은 과정을 나타냈습니다.

 

KT 과정을 단계로 설명하는 TMF

TMFs that use stages to describe the KT process

 

세 가지 TMF는 KT 과정을 단계별로 설명했습니다[24, 48, 55]. 연구 및 평가의 단계는 6단계로 구성된 중재 평가에 중점을 둡니다[55]. 혁신 개발의 단계별 모델은 조직 개발에 중점을 둡니다. 이 모델의 4단계는 연구 및 평가의 단계와 유사하며, 1단계(기초 연구 및 설계)는 첫 세 단계(문제 정의, 해결책 생성, 중재 테스트)를 포괄합니다[24]. AHRQ 환자 안전 포트폴리오 및 연구원의 KT 프레임워크는 세 단계로 구성되어 있으며, 이는 다른 TMF와 유사하지만 그 초점은 연구 결과를 실천으로 옮기는 데 있습니다[48].

 

메타 프레임워크 또는 네트워크 TMF 

Meta-framework or network TMFs

 

마지막으로, 이 범주에서 다른 TMF들과 구별되는 두 가지 TMF가 있었습니다.

• 품질 실행 프레임워크Quality Implementation Framework 는 25개의 실행 프레임워크를 종합한 메타 프레임워크였습니다[28].
• 서호주 건강 정책 개발 및 실행 주기The Western Australia Health Policy Development and Implementation Cycle는 이해 관계자 간의 관계를 구축하기 위해 실천 공동체 접근 방식을 통합한 네트워크 모델입니다.
• 이 두 TMF는 다른 TMF를 통합하거나 기반으로 하지 않았으며, 과정 변화를 이끄는 단계로 구성되지 않았습니다.

따라서, 지식을 실천으로 번역하기 위한 단계별 '실행 방법' 접근을 제공하는 전체 스펙트럼 KT 과정 모델을 찾는 사용자들은 자신의 초점을 결정하고 이에 따라 과정 KT TMF를 선택할 수 있습니다. 이 범주에는 더 최신 버전의 KT TMF 또는 KT TMF의 변형이 있을 수 있습니다.

 

고전 이론(Classic Theories)

 

이 범주에서는 8개의 전체 스펙트럼 KT TMF가 확인되었습니다[31,32,33,34,35,36,37,39] (부록 파일 3: 표 S3).

• 세 가지 이론은 다단계 대상 사용자에게 적용될 수 있었고[31, 37, 39],
• 세 가지 이론은 개인 수준의 대상 사용자에게 적용되었습니다[32, 34, 36].
• 하나는 조직 또는 정책 수준의 대상 사용자에게 변화가 어떻게 발생할 수 있는지를 설명하며[33],
• 다른 하나는 개인, 클리닉 또는 지역 사회 수준에 초점을 맞추고 있었습니다[35].

 

이 범주의 여덟 가지 이론은 구조화되고 기술적이며 개념에 대한 공식적인 설명을 제공하는 공식 이론으로 묘사될 수 있습니다[57]. 이러한 이론 간의 차이는 그 목적과 변화의 수준에 따라 구분됩니다. 예를 들어,

• 변화가 조직 또는 지역 사회 수준에서 발생할 때에는 혁신 확산 이론(Diffusion of Innovations Theory, DIT), 조직 간 관계 이론(Interorganizational Relations Theory, IOR), 또는 건강 증진을 위한 사회 생태 모델(Social Ecology Model, SE)이 적합합니다[31, 33, 37].
• 개인의 건강 행동을 위한 이론이 필요하다면, 행동 변화의 전이 이론(Transtheoretical Model, TTM)과 예방 채택 과정 모델(Precaution Adoption Process Model, PAPM)이 적합합니다[35, 39].
• 개인의 건강 행동에 영향을 미치는 대인관계 환경에 대한 이론을 찾고 있다면, 사회 인지 이론(Social Cognitive Theory, SCT), 자기 조절 이론(Self-Regulation Theory, SR), 사회 학습 이론(Social Learning Theory, SLT)이 적합합니다[32, 34, 36].

 

DIT는 다른 이론들이 기반으로 삼는 기초 이론입니다[31].

• IOR은 광범위한 구성 요소와 조직 수준에 중점을 둔다는 점에서 DIT와 유사하며, SE 모델은 지역 사회 내 여러 조직의 사회 생태를 대상으로 한다는 점에서 유사합니다[33].
• 여덟 가지 이론 중 IOR은 효과성의 기준을 구체적으로 제공하는 유일한 이론입니다.
• SE 모델은 사회적 시스템 측면에서 DIT와 유사하며, 결과의 개념을 통합하고 있습니다. 그 독특한 특징은 건강 증진에 대한 생태학적 분석입니다[37].

 

TTM과 PAPM은 단계 이론이며, 변화를 설명하는 데 단계별로 접근하는 KT TMF와 유사합니다[24, 48, 55].

• PAPM은 단계의 수와 개념화 측면에서 TTM과 다릅니다[58]. 또한, PAPM은 사람들이 위험에 대해 인식하지 못하는 단계를 고려하며, 행동하지 않기로 결정하는 단계를 포함합니다.
• 반면, TTM은 위험한 행동의 시작을 고려합니다[35]. TTM의 주목할 만한 특징은 각 단계에서 사용할 수 있는 열 가지 변화 과정을 제공한다는 점입니다[39]. 그러나 TTM은 효과성을 입증하는 증거가 부족하다는 비판을 받아왔습니다[57, 58].

 

네 가지 이론(SR, SLT, SCT, SE)은 행동 변화와 환경에 중점을 두고 있으며, 이는 변화가 일어나는 맥락을 이해하는 데 중요합니다.

• SR은 자기 조절, 즉 반응이나 행동을 덜 흔하지만 더 바람직한 반응으로 대체하는 데 중점을 둡니다[34]. 이는 SE 모델과 IOR처럼 행동을 형성하는 환경을 고려합니다[33, 37]. SR의 두 번째 차원인 '타인과의 관계에서의 자기'는 SLT와 SCT와 유사합니다[32, 36].
• SLT는 학습과 의미에 관한 이론이며, SCT는 SLT를 기반으로 학습과 행동 간의 격차를 메웁니다[36].
• SCT는 또한 자기 효능감과 자기 조절의 개념을 추가하여 SR과 유사합니다[32].

 

따라서, 변화가 어떻게 발생하는지를 설명하는 전체 스펙트럼 KT 이론을 찾는 사용자는 이 여덟 가지 이론을 선택할 때 이러한 요소를 고려해야 합니다. Davidoff 등은 이론을 사용하는 것이 중요한 것이 아니라 실제로 사용되는 특정 이론을 명확히 하는 것이 중요하다고 설명합니다[57]. 더 나아가, 단일 이론을 선택하는 것이 아니라 여러 이론을 결합하는 것이 필요할 수도 있습니다[57, 58].

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결정 요인 프레임워크(Determinant Frameworks)

 

이 범주에서는 3개의 전체 스펙트럼 KT TMF가 확인되었습니다[29, 40, 54] (부록 파일 4: 표 S4). 세 가지 모두 다단계 대상 사용자를 대상으로 했습니다.

 

이 세 가지 프레임워크는 변화와 실행에 영향을 미칠 수 있는 결정 요인을 제공합니다. 사회 마케팅 프레임워크Social Marketing Framework는 마케팅의 원칙, 기법, 도구를 사용합니다[29]. 이는 CIFR(Consolidation Framework for Implementation Research)과 대상 사용자 식별, 내부 요인(준비도), 외부 요인(자기 효능감), 인식된 위험과 같은 측면에서 겹칩니다. 또한, CIFR처럼 질적 및 양적 연구 방법을 통합합니다. 사회 마케팅 프레임워크는 인센티브와 디센티브 측면에서 가격을 고려하지만, CIFR은 중재 비용 측면에서 고려합니다. 그러나 사회 마케팅 프레임워크는 다섯 가지 P가 어떻게 상호 연결되는지와 청중 세분화, 경쟁, 교환과 같은 추가 결정 요인들을 설명하는 독특한 특징을 가지고 있습니다[29].

 

지식 통합 프로세스Knowledge Integration Process는 문제 식별 및 발견에서 인구 건강 결과에 이르는 다섯 가지 중첩된 단계를 나타냅니다[54]. 각 단계에는 고려해야 할 결정 요인이 포함되어 있지만, 결정 요인에 대한 세부 사항은 제공되지 않습니다. CIFR 및 사회 마케팅 프레임워크와 마찬가지로, 지식 통합 프로세스는 이해관계자 참여를 고려합니다.

 

마지막으로, CFIR는 기존 이론과 실증 연구를 기반으로 한 메타 이론적 프레임워크입니다. 이는 프레임워크와 함께 사용할 수 있는 도구와 지침을 제공합니다. CIFR은 행동 변화를 위한 장애물과 촉진 요인을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 그러나 CIFR의 단점은 이러한 결정 요인 간의 상호 관계를 묘사하지 않는다는 점입니다[40].

 

따라서, 실행 결과에 영향을 미칠 수 있는 장애물과 촉진 요인을 식별하는 전체 스펙트럼 KT 결정 요인 프레임워크를 찾는 사용자는 세 가지 서로 다른 프레임워크 중에서 선택할 수 있습니다. 더불어, 이 세 가지 외에도 고려할 가치가 있는 비전체 스펙트럼 KT 결정 요인 프레임워크도 존재할 수 있습니다[59].

 

평가 프레임워크(Evaluation Frameworks)

 

이 범주에는 3개의 전체 스펙트럼 KT TMF가 포함되었습니다[41, 42, 53] (부록 파일 4: 표 S4). 두 개는 다단계[42, 53], 하나는 개인 또는 조직 수준[41]의 대상 사용자를 주 대상으로 삼았습니다.

 

• 세 가지 TMF 모두 중재를 평가하고, 중재가 실제로 적용되는 범위를 측정하는 데 사용할 수 있습니다.
• RE-AIM은 다섯 가지 요소(도달 범위, 효과성, 채택, 실행, 유지 관리)에 중점을 두며, 순전히 양적 분석에 초점을 맞춘 유일한 전체 스펙트럼 평가 프레임워크입니다[41]. 이 프레임워크의 독특한 점은 중재의 영향을 시간에 따라 평가하고 중재 간 비교가 가능하다는 점입니다. 그러나 RE-AIM은 다섯 가지 요소가 모두 동일한 중요성을 가진다고 가정하는데, 이는 실제로는 다를 수 있습니다. 또한, 실행 평가 기간(6개월에서 1년)과 유지 관리 평가 기간(2년 이상)은 임의적입니다[41].
• 증거 기반 실천 계획 및 개선을 위한 개념적 프레임워크The Conceptual Framework for Planning and Improving Evidence-based Practices는 최적 실천을 계획하고 개선하는 데 중점을 둡니다. 이 프레임워크의 공중 보건 영향 요소는 RE-AIM에서 차용되었습니다. RE-AIM과 달리, 다섯 가지 요소에 대해 일련의 질문을 제공하지만, 모든 질문이 포괄적이지 않으며 모든 실천에 적용될 수는 없습니다[53]. 또한, 얻은 정보를 실질적으로 어떻게 활용할지에 대한 구체적인 지침을 제공하지 않습니다.
• PRECEDE-PROCEED는 최적 실천의 적응에 중점을 두며, 활동과 장기적인 영향 간의 연결을 평가할 수 있는 일반적인 프레임워크와 논리 모델을 제공합니다[42]. 개념적 프레임워크와 달리, 이 프레임워크는 질문을 던지기보다는 후속 결정을 위한 정보를 생성하는 데 도움을 주는 단계를 설명합니다. 세 가지 평가 프레임워크 중, 이 프레임워크는 평가가 실행, 모니터링, 지속적인 품질 개선의 일부가 된다는 점을 유일하게 연결해줍니다.

따라서 중재를 평가하기 위한 전체 스펙트럼 KT 평가 프레임워크를 찾는 사용자들은 이 세 가지 프레임워크 중에서 이러한 요소들을 고려해야 합니다.

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여러 이론적 접근 범주에 속하는 KT 이론, 모델, 프레임워크

 

네 개의 KT TMF는 두 개 이상의 이론적 접근 범주에 속했습니다[38, 43, 44, 52] (부록 파일 5: 표 S5). 두 개는 다단계[43, 44], 하나는 조직 수준[38], 하나는 지역 사회 수준을 주요 대상으로 삼았습니다[52].

 

• 다른 과정 카테고리 TMF와 비교할 때, 조직 변화의 단계 이론(Stage Theory of Organizational Change)은 혁신 개발의 단계별 모델 및 연구 평가의 단계와 유사하며, 연구를 실천으로 전환하는 데 4개의 뚜렷한 단계를 제공합니다[55]. 고전 이론 카테고리와 관련해서는, 이 이론은 DIT[31]와 IOR[33]과 유사하게 조직 수준에서 변화가 어떻게 발생하는지에 중점을 둡니다.
• 커뮤니티 연결 모델(Community Connection Model)은 특정 행동 이론에 기반하지 않으며, 저자의 만성 질환 프로그램 개발 및 실행에 대한 성찰에 기반하고 있습니다. 그러나 이 모델은 다른 이론과 유사하게 변화를 일으키는 데 필요한 요소들의 개요를 제공합니다. 이 모델의 네 가지 구성 요소는 변화를 일으키는 결정 요인으로 간주될 수 있습니다. 또한, 정책을 조정하여 파트너십 구축을 촉진하는 요소는 사회 마케팅 프레임워크와 유사하며, 다른 제공자와 지역 사회 조직을 변화의 결정 요인으로 간주합니다.
• 고전 이론과 관련하여, 커뮤니티 간 멘토링 모델(Community to Community Mentoring Model, CCM)은 DIT와 SCT TMF의 요소를 기반으로 하며, 혁신 특성, 행동에 영향을 미치는 동료 모델링, 자기 효능감 등을 포함합니다. CCM은 또한 지역 사회 기반 참여 연구(CBPR) 원칙을 통합합니다. 이는 파트너십 구성 요소를 통해 커뮤니티 연결 모델과 겹칩니다. 또한, 맥락, CBPR 원칙, 혁신 요소라는 세 가지 추가 구성 요소를 제공하며, 이는 CIFR 내의 결정 요인과도 유사합니다.
• 증거 기반 커뮤니티 건강 개선 프로세스(Evidence-driven Community Health Improvement Process, EDCHIP)는 CHIP을 기반으로 하며, 각각 과학 문헌 검색 및 조직화와 RE-AIM을 통합합니다. EDCHIP은 과학적 지식의 통합(깔때기)과 특정 실행 단계(실행 주기)를 통해 KTA 프로세스 TMF[5]와 유사합니다. 또한, RE-AIM[41]의 분석 및 실행 주기를 복제합니다. 이 프레임워크는 과정 및 평가 카테고리에서 두 가지 서로 다른 전체 스펙트럼 KT TMF의 요소를 통합하여 더 포괄적인 TMF로 만든다는 점에서 독창적입니다.

따라서, 여러 이론적 접근 방식을 통합한 KT TMF를 찾는 사용자들에게 이 네 가지 교차적인 KT TMF는 또 다른 선택지를 제공하며, 다양한 이론적 접근이 필요한 경우에 적합할 수 있습니다.

 

논의 Discussion

주요 발견 Key findings

이 스코핑 리뷰에서 세 가지 주요 발견이 도출되었습니다:

1. 스코핑 리뷰 방법론을 사용하여 최신의 전체 스펙트럼 KT TMF 목록을 정리했다는 점.
2. 이러한 KT TMF들을 다섯 가지 접근 범주로 분류한 점.
3. 각 KT TMF에 대한 상세한 설명 및 범주 내 비교를 통해 KT 프로젝트 또는 중재에 적합한 선택을 지원한 점.

이 스코핑 리뷰는 36개의 전체 스펙트럼 KT TMF를 확인했습니다. KT 프로젝트의 시작점으로 전체 스펙트럼 KT TMF를 사용하는 것은 중요한 출발점으로 간주됩니다. 또 다른 KT TMF를 개발하기보다는, 사용자가 현재 목록에서 적합한 TMF를 선택하고 그 적용 경험을 공유하는 것이 권장됩니다(부록 파일 2, 3, 4, 5). 이러한 접근 방식은 KT 과학의 이론적 기초를 더욱 발전시키고 개선하는 데 도움이 될 것입니다.

 

이 리뷰는 다섯 가지 이론적 범주 중 하나를 제외한 모든 범주에 속하는 전체 스펙트럼 KT TMF가 있음을 발견했습니다. Nilsen은 이 범주들이 겹칠 수 있다고 강조했지만, 사용자들이 상황에 맞는 KT TMF를 선택할 수 있도록 각 범주의 차이를 인식하는 것이 중요합니다[17]. 실제로 네 개의 KT TMF는 두 개 이상의 이론적 접근 범주에 속했습니다[38, 43, 44, 52]. 더불어, 전체 스펙트럼 KT TMF의 절반 이상이 과정 범주에 속했습니다. 지난 10년 동안 KT 분야에서는 KT TMF의 적용을 지원하는 단계 및 과정 개발에 주력해 왔습니다[17].

 

실행 이론 범주에 전체 스펙트럼 KT TMF가 부족한 이유는, 이 KT TMF들이 실행 과학에서 실행의 측면을 이해하고 설명하는 데 사용되기 때문일 수 있습니다. 따라서 이들은 네 가지 KT 단계를 모두 다루지 않고, 계획/설계 및 실행 단계에 중점을 둘 수 있습니다. 예를 들어, COM-B는 행동에 영향을 미치는 요소(능력, 기회, 동기)를 설명하며, 이러한 요소들이 다시 행동에 영향을 미친다고 제시합니다[60]. 이 프레임워크는 실행이 왜 그리고 어떻게 발생하는지를 설명하는 데 사용되었습니다.

 

각 범주 내에서 KT TMF를 비교한 결과, 유사점과 고유한 특성이 강조되었습니다. 과정 범주에서는 KT TMF의 2/3이 기존 TMF를 통합하거나 이전 TMF의 변형을 제공했습니다. 이 중 6개의 TMF는 품질 개선에 중점을 두고 있었습니다. 고전 이론 범주는 DIT와 같은 기초적인 TMF를 제공했습니다. 이 범주의 이론들은 조직, 지역 사회 또는 자기와 관련된 행동 변화 수준에 중점을 두었습니다. 결정 요인 및 평가 프레임워크 범주에서는 각각 세 가지 TMF가 발견되었습니다. 결정 요인 범주는 메타 이론적 프레임워크와 두 가지 더 단순한 결정 요인 프레임워크를 제공했습니다. 평가 범주는 세 가지 매우 독특한 TMF를 제공했으며, 그 중 하나는 양적 평가에 중점을 두고 있습니다. 마지막 범주는 여러 범주에 속할 수 있는 TMF를 제공하여, 여러 이론적 접근을 찾는 사용자들에게 유용할 수 있습니다.

 

이 36개의 전체 스펙트럼 KT TMF 목록과 그 분류는 모든 KT 프로젝트나 중재에 대한 출발점을 제공합니다This list of 36 full-spectrum KT TMFs and their categorization provides a starting point for any KT project or intervention. 각 범주 내에서 TMF에 대한 상세한 설명과 비교를 제공함으로써, 사용자는 사용할 수 있는 TMF 옵션을 검토하고 자신의 KT 접근 방식에 가장 적합한 TMF를 결정할 수 있습니다. 예를 들어,

• 다수의 대상 사용자에게 적용할 수 있는 정책 수준의 과정 KT TMF를 찾는 사용자는 KTA, Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement, PDSA 사이클[5, 23, 27] 중에서 선택할 수 있습니다.
• 더불어, 과정 및 평가 접근 방식을 모두 갖춘 KT TMF를 찾는 사용자는 EDCHIP 모델[52]을 선택할 수 있습니다.
• 따라서 사용자는 접근 방식, 목적, 맥락, 사용 수준에 따라 KT TMF를 선택할 수 있는 간결한 목록을 제공합니다[61].

 

Birken 등은 19개의 기준을 포함하는 더 복잡한 KT TMF 선택 과정을 제안했습니다[62]. 그러나 이 리뷰에서 설명한 KT TMF와 유사하게, 가장 중요한 기준으로는 실증적 지원, 특정 환경 또는 인구에의 적용 가능성, 설명력 또는 검증 가능성, 변화 과정 설명, 분석 수준(거시-정책 수준, 중간-보건 조직 수준, 미시-임상 수준)이 강조되었습니다. 또한, 저자들은 T-CAST라는 이론 비교 및 선택 도구를 개발했으며, 이는 네 가지 범주(적용성, 사용성, 검증 가능성, 수용성)에 걸쳐 16개의 구체적인 기준을 포함하고 있습니다. T-CAST 도구를 사용하는 사용자는 특정 TMF가 자신에게 적합한지 결정하거나, 여러 TMF 중에서 가장 적합한 것을 선택하는 데 도움이 될 것입니다. 따라서 T-CAST는 후보 목록에서 TMF를 선택하는 데 유용한 도구입니다[63]. 이 스코핑 리뷰는 사용자가 전체 스펙트럼 TMF의 후보 목록을 검토하고, T-CAST 도구를 적용하여 비교하고 선택할 수 있도록 도와줍니다.

 

또한, KT TMF 선택에서 고려해야 할 점은 사용의 용이성 또는 사용성에 대한 객관적인 기준 적용입니다. 이 리뷰에서는 사용성에 중점을 두지 않았지만, 각 KT TMF의 사용성은 사용자가 KT TMF를 선택할 때 고려할 추가적인 요소가 될 수 있습니다. 사용성은 "사용하기 쉬운 상태 또는 품질"로 정의됩니다[64]. T-CAST 도구는 사용자와 연구자를 위한 사용성 기준을 포함하고 있으며, 각 기준은 0(적합하지 않음), 1(중간 적합), 2(적합)으로 평가됩니다. 이 평가 시스템은 사용자 관점에서 사용성을 객관적으로 확인하고 KT TMF 선택을 돕는 데 사용할 수 있습니다[63]. 또는, 컴퓨터 시스템 문헌에서 차용한 시스템 사용성 척도(SUS)를 사용하여 각 KT TMF의 사용성을 객관적으로 평가하는 방법을 제공할 수도 있습니다[65]. 전체 스펙트럼 KT TMF에 사용성 기준을 적용하는 것은 향후 연구에서 고려할 수 있는 영역입니다.

 

따라서 이 스코핑 리뷰는 사용자들이 전체 스펙트럼 KT TMF를 선택할 수 있는 출발점이 될 수 있습니다. T-CAST 도구 또는 사용성 척도를 적용하여 이러한 KT TMF 중에서 비교하고 선택할 수 있으며, 프로젝트에 적합한 KT TMF를 사용하거나 여러 TMF를 결합하여 사용할 수 있도록 지원할 수 있습니다.

 

강점

 

이 스코핑 리뷰는 엄격한 프로토콜을 따랐으며, 기존의 고품질 스코핑 리뷰[9]를 기반으로 하여 고유한 방식으로 전체 스펙트럼 KT TMF를 포착할 수 있었습니다. 이전 리뷰가 암과 만성 질환에 중점을 두었던 것과 달리, 이 리뷰는 맥락에 상관없이 KT TMF를 식별하도록 검색 전략을 수정했고, 각 KT TMF에 대한 세부 사항과 비교를 제공했습니다. 포괄적인 검색 과정에는 회색 문헌 검색, 스코핑 리뷰 이후에 발표된 리뷰 기사 검토, 최종 목록에 대한 KT 전문가 검토가 포함되어, 관련 전체 스펙트럼 KT TMF를 누락할 가능성을 최소화했습니다. 우리가 알기로는, 이 스코핑 리뷰는 전체 스펙트럼 KT TMF의 목록과 포괄적인 설명을 제공한 유일한 리뷰입니다. 또한 각 범주 내에서 KT TMF를 비교하여 사용자들이 더 잘 이해하고 선택하는 데 도움이 됩니다.

 

한계

 

영어 이외의 언어로 출판된 논문은 자원이 부족하여 검색 전략에 포함되지 않았습니다. 이로 인해 언어 편향이 발생할 수 있습니다. 또한, 검색 과정에서 TMF가 잘못 분류되었을 가능성도 있지만, BeHEMOth 검색 전략은 이론, 모델, 프레임워크에 대한 다양한 용어를 사용하여 이러한 위험을 최소화했습니다. 리뷰어 간의 Kappa 일치도는 중간 정도였으며, 이는 문헌에서 KT TMF의 정의가 명확하지 않기 때문일 수 있습니다.

 

Nilsen의 이론, 모델, 프레임워크 정의가 사용되었지만, 이러한 용어를 정의하는 다른 정의들도 사용될 수 있었을 것입니다[66]. 더불어, 문헌에서는 이 세 가지 용어가 종종 교차적으로 사용되어 혼란을 야기합니다. 이러한 용어들은 동의어가 아니므로, 연구 연구와 맥락에 따라 어떤 접근 방식을 사용할지 결정하는 데 대한 지침이 필요합니다.

 

TMF의 분류는 Nilsen이 제공한 정의를 기반으로 했으며, 이 작업은 가이드라인으로 의도되었으나 범주 간의 구분은 정확하지 않습니다. 따라서 해석에 따라 잘못 분류되었을 가능성도 있지만, 두 명의 리뷰어가 중복 검토를 통해 신뢰성을 확보하고, 의견 불일치는 대화를 통해 해결했습니다. Nilsen의 분류 체계는 KT TMF의 목적에 따라 어떤 전체 스펙트럼 KT TMF를 사용할지 선택하는 출발점으로 도움이 될 수 있습니다[17]. 예를 들어, 실천에서 변화를 유도하는 것이 목적이라면, KTA와 같은 과정 모델을 사용할 수 있습니다[5]. 반대로, 변화가 어떻게 발생하는지를 이해하거나 설명하는 것이 목적이라면, DIT를 선택할 수 있습니다[31]. 이 스코핑 리뷰는 사용자가 수많은 KT TMF를 일일이 찾아보지 않도록 참조 및 분류를 제공합니다. 또한, Nilsen의 범주를 더욱 정교화하고, 전체 스펙트럼이 아닌 일반적으로 사용되는 KT TMF를 분류하는 연구는 향후 연구에 유용할 것입니다.

 

전체 스펙트럼 TMF만을 제공함으로써 Birken 등이 인용한 몇 가지 일반적으로 사용되는 TMF를 놓칠 수 있습니다[62]. 이 연구에서는 CIFR, RE-AIM, DIT가 가장 많이 사용되는 TMF로 인용되었으며, 이들은 이 스코핑 리뷰에서도 전체 스펙트럼으로 분류되었습니다. 그러나 PARIHS Framework[67]와 Normalization Process Theory[68]와 같은 다른 일반적으로 사용되는 TMF는 전체 스펙트럼 목록에 포함되지 않았습니다. PARIHS와 Normalization Process Theory는 Strifler 등의 스코핑 리뷰에서 인용되었으나, 전체 스펙트럼으로 분류되지 않았습니다. PARIHS는 계획/설계 및 지속 가능성/확장성 단계가 없었고, Normalization Process Theory는 실행 및 지속 가능성 단계가 없었습니다[9]. 그럼에도 불구하고, 전체 스펙트럼 KT TMF를 제시하는 것은 KT 프로젝트나 중재를 수행하는 사용자들에게 중요한 네 가지 KT 단계를 모두 충족시키기 때문에 가치가 있습니다. 사용자는 전체 스펙트럼 KT TMF와 다른 일반적으로 사용되는 KT TMF를 함께 사용해보는 것도 유익할 수 있습니다. 실행 과학의 복잡한 특성상 KT TMF를 결합하는 것이 유익한 것으로 나타났습니다[69].

 

KT 단계의 전체 스펙트럼 정의는 KTA 프레임워크[5]를 기반으로 했지만, 다른 KT TMF도 전체 스펙트럼을 정의하는 데 사용할 수 있었습니다. 또한, 전체 스펙트럼으로 분류된 KT TMF에 대한 관점도 다를 수 있습니다. 예를 들어, RE-AIM 프레임워크는 처음에는 KT 과정의 평가 단계에만 초점을 맞춘 평가 프레임워크로 설계되었지만, 그 사용이 발전하여 이제는 계획, 진행 상황 평가, 결과 보고에도 사용되고 있습니다[70]. Strifler 등의 스코핑 리뷰에서도 전체 스펙트럼으로 포함되었기 때문에 이번 리뷰에서도 포함되었습니다[9]. 마지막으로, 실제 KT TMF의 원래 출판 자료를 얻기 위해 시간과 자원이 투자되었지만, 그 노력은 충분히 가치가 있었습니다.

 

결론

 

이 스코핑 리뷰는 임상 의사, 연구자, 정책 입안자들이 의료 환경에서 KT 프로젝트를 수행할 때 사용할 수 있는 전체 스펙트럼 KT TMF에 대한 요약을 제공합니다. 기존의 KT TMF를 적용하는 것이 모든 KT 프로젝트와 중재에 권장됩니다[9]. 이 KT TMF를 더욱 이해하고, 활용하며, 평가함으로써 KT 과학 분야가 발전할 수 있으며, 궁극적으로 증거를 실천으로 구현하는 데 있어 개선을 이룰 수 있을 것입니다.