The CBHPE Outcomes Theory of Change: An International Consensus Statement on the Mechanisms and Outcomes of Competency-Based Education in the Health Professions 

ICBHPE series

Authors
  • Aleda M. H. Chen, Denise H. Rhoney, Mary Ellen J. Goldhamer, Andem Ekpenyong, Susan Humphrey-Murto, Holly Caretta-Weyer, Linda Snell, Arvin Damodaran, Robert Englander, Andrew K. Hall, Soeren Huwendiek, Laura Molgaard, Anna Oswald, Daniel J. Schumacher, Fremen Chihchen Chou, Pedro Tanaka, Jason R. Frank, As members of the International Competency-based Education in the Health Professions Collaborators
Year: 2026

Volume: 15 Issue: 1

Page/Article: 732–747

DOI: 10.5334/pme.2553

 

 

⚙️ "CBME는 효과가 있나?"라는 질문을 다시 묻다: CBHPE 성과 변화이론(Outcomes Theory of Change) 국제 합의문 읽기

📄 Chen AMH, Rhoney DH, Goldhamer MEJ, et al.; International Competency-based Education in the Health Professions Collaborators. The CBHPE Outcomes Theory of Change: An International Consensus Statement on the Mechanisms and Outcomes of Competency-Based Education in the Health Professions. Perspectives on Medical Education. 2026;15(1):732–747. doi:10.5334/pme.2553

 

안녕하세요! 이번에는 AI에서 잠깐 벗어나 역량바탕교육(CBE)의 기본기로 돌아가 볼게요. 오늘 소개할 논문은 국제 역량바탕 보건의료교육자 협력체(ICBHPE) 가 낸 시리즈 중 하나예요. Jason Frank, Robert Englander, Andrew Hall, Daniel Schumacher, Linda Snell처럼 CBME 분야에서 익숙한 이름들이 저자로 참여했어요.

 

이 논문은 CBME 논쟁에서 늘 나오는 질문, "CBME는 정말 효과가 있나?" 를 다른 방식으로 묻자고 제안해요.

 

한 줄로 줄이면 이래요. "CBME의 효과를 제대로 평가하려면, 먼저 CBME가 '어떤 경로로' 성과를 만든다고 가정하는지 명시적인 변화이론(theory of change)으로 정리해야 한다."

 

※ 이 논문은 의학뿐 아니라 약학, 수의학까지 아우르기 때문에 CBME 대신 CBHPE(Competency-Based Health Professions Education, 역량바탕 보건의료인 교육) 라는 용어를 써요. 이 글에서도 그대로 따를게요.

📌 1. 왜 변화이론이 필요할까?

🕰️ 50년 가까이 됐는데, 아직도 논쟁 중

CBME는 1978년 세계보건기구(WHO) 가 처음 소개했어요. 그 뒤로 전 세계 의학교육자들이 시간 기반의 고정된 수련 모델에서 벗어나, 졸업생의 능력, 환자와 인구집단의 요구, 학습자 중심성을 강조하는 방향으로 교육을 바꾸려고 노력해 왔죠.

 

2019년에는 Van Melle 등이 CBHPE 5대 핵심 구성요소(Core Components) 를 합의로 발표했어요. 첫 번째 글(AAMC 기초역량)에서도 잠깐 나왔던 그 틀이에요.

  1. 성과 역량(outcome-based competencies): 환자 초점
  2. 순차적 진급(sequenced progression): 학습자 중심
  3. 맞춤형 학습경험(tailored learning experiences): 학습자 중심
  4. 역량 중심 교수(competency-focused instruction): 학습자 중심
  5. 프로그램식 평가(programmatic assessment)

그런데도 이 구성요소를 실제로 어떻게 구현해야 하는지를 두고 논쟁이 계속되고 있어요. 저자들은 연구가 부족해서가 아니라, 연구마다 목적, 설계, 맥락, 성과 선택이 제각각이어서 생기는 문제라고 봐요.

⚠️ "이름만 CBME"의 문제

저자들이 특히 문제 삼는 건 이 부분이에요.

프로그램은 CBHPE 용어를 채택하면서도 핵심 구성요소를 선택적으로만 실행할 수 있다. 이 경우 관찰된 성과가 일관되고 이론에 기반한 개혁으로서의 CBHPE를 반영하는지, 아니면 부분적이고 일관되게 지원되지 않은 실행을 반영하는지 판단하기 어렵다.
"programs may adopt CBHPE terminology while selectively enacting core components, making it difficult to determine whether observed outcomes reflect CBHPE as a coherent, theory-informed reform or partial and inconsistently supported implementation"

그래서 이런 위험이 생긴다고 해요.

명시적인 프로그램 이론이 없으면, 성과의 변동성이 잘못 해석될 위험이 있으며 실행의 실패를 이론의 실패와 혼동하게 된다.
"In the absence of explicit program theory, outcome variability risks being misinterpreted, conflating implementation failure with theory failure"

 

실행의 실패(implementation failure) 와 이론의 실패(theory failure) 를 구분하자는 것, 이 논문 전체를 관통하는 핵심 메시지예요. 어떤 프로그램에서 성과가 안 나왔을 때, 그게 CBME라는 아이디어가 틀려서인지, 아니면 CBME를 제대로 실행하지 않아서인지 구분할 수 있어야 한다는 거죠. 🎯

📐 이론이란 무엇인가

저자들은 Varpio 등(2020)의 정의를 가져와요.

이론은 "논리적으로 연결된 명제들의 집합으로, 여러 구성개념과 명제들 사이의 관계를 표현한다."
Theory, as defined by Varpio and colleagues (2020), is "a set of propositions that are logically related, expressing the relation(s) among several different constructs and propositions."

 

그리고 겸손한 단서도 달아요.

중요한 것은, 우리가 이것을 유일한 이론이 아니라 하나의 이론으로 제시한다는 점이다. 비판적 참여, 학술적 대화, 경험적 검증, 다양한 맥락에서의 적응을 통해 발전해 나갈 것으로 기대한다.
"Importantly, we present this as a theory rather than the theory, anticipating that it will evolve through critical engagement, scholarly dialogue, empirical testing, and adaptation across diverse contexts."

🛠️ 2. 어떻게 만들었나?

👥 누가

 

  • ICBHPE는 2009년에 만들어진 협력체로, 6개 대륙에서 약 90명의 CBHPE 연구자, 리더, 실행자, 평가자가 모여 있어요. 2024년에 구조화된 합의 과정으로 18개 주제를 골랐고, 2025년 2월 스탠퍼드대학교에서 50명 넘게 참석한 합의 포럼을 열었어요. 여기서 변화이론이 최우선 과제로 꼽혔고, 4개 대륙, 3개 직종(의학, 수의학, 약학)에 걸친 16명의 저자 그룹이 꾸려졌어요.

 

📚 어떤 틀로

분석 틀은 Funnell과 Rogers(2011)의 목적 지향적 프로그램 이론(purposeful program theory) 이에요. 이 틀은 두 가지를 구분해요.

  • 실행이론(theory of action): 프로그램이 무엇을 하고 어떻게 실행되는가
  • 변화이론(theory of change): 변화가 어떤 기전으로 일어날 것으로 기대되는가

저자들이 이 틀을 고른 이유는 CBHPE가 여러 구성요소가 서로 상호작용하고 맥락에 크게 좌우되는 복합 개입(complex intervention) 이기 때문이에요. 프로그램 이론이 암묵적이면 성과를 해석하기가 어렵다는 거죠.

※ 논문 속 "theory of change"는 거대이론(grand theory)이 아니라 Funnell과 Rogers가 말하는 프로그램 이론 전통의 의미로 쓰였다고 저자들이 밝혀요.

🔍 어떤 근거로

문헌 검토는 체계적 고찰이 아니라 폭넓고 설명적인 방식으로 했어요. 흥미로운 점은 보건의료 밖의 CBE 문헌도 함께 참고했다는 거예요. 고등교육이나 초중등교육 쪽이 거버넌스, 준비도, 투명성, 평가에 관해서는 더 쓸 만한 틀을 갖고 있었기 때문이래요.

  • CBE 네트워크 질 프레임워크(Competency-Based Education Network Quality Framework): 기관의 헌신, 일관된 설계, 투명성, 근거기반 개선
  • Aurora Institute/CompetencyWorks의 질 원칙: 거버넌스 정합성, 교육자 역량, 투명한 수행 기대, 형평 지향 설계
  • 미국 교육통계센터(NCES)와 NPEC의 지침: 신뢰할 수 있는 평가체계와 이해관계자 참여

물론 저자들은 이 점을 분명히 해요.

이는 CBHPE가 초중등이나 고등교육의 CBE와 서로 바꿔 쓸 수 있다는 뜻이 아니다. 오히려 더 넓은 CBE 분야가 거버넌스, 준비도, 투명성, 평가에 대해 쓸 만한 프레임워크를 만들어 낸 영역에서 개념적 완결성을 강화하려는 의도다.
"This does not imply that CBHPE is interchangeable with K–12 or postsecondary CBE; rather, it is intended to strengthen conceptual completeness in areas where the broader CBE field has produced usable frameworks for governance, readiness, transparency, and evaluation."

🔄 어떤 절차로

세 명의 핵심 저자가 초안을 쓰고, 전체 저자가 여러 차례 토론하고 수정해 합의에 이른 뒤, ICBHPE 전체 회원에게 공개해 구성원 확인(member checking) 을 거쳤어요. 포럼에 오지 못한 회원, 특히 글로벌 사우스(Global South) 와 다른 보건의료 직종 회원들의 의견도 받으려고 했다고 해요.

🧩 3. 변화이론의 11가지 구성요소 

저자들은 먼저 변화이론에 들어가는 요소들의 정의를 정리했어요(Table 1). 공통 언어를 만드는 작업이라 그대로 옮겨 볼게요.

요소 의미
핵심 구성요소 (Core Component) Van Melle의 5대 구성요소. 설계와 실행의 기준점
실행 전략 (Implementation Strategies) 핵심 구성요소로 교육과정을 바꾸는 구체적 행동이나 구조 변화 (예: 코칭 체계, 마일스톤 매핑, 피드백 기제)
변화의 동인 (Drivers of Change) 실행 전략이 해결하려는 교육적·조직적·사회적 문제 (예: 시간 기반 진급, 학습자 준비도의 편차, 불공정한 평가)
변화이론 (Theory of Change) 활동이 왜, 어떻게 원하는 성과로 이어지는지에 대한 근거. 가정(assumptions), 작용 기전(mechanisms of action), 인과 논리(causal logic) 를 포함
이론적·개념적 토대 핵심 구성요소가 어떻게 작동하는지 설명하는 학습과학 이론과 실행 모형 (예: 동기, 인지, 발달 이론, 실행과학, 변화관리 모형)
핵심 이해관계자의 행동 변화 실행을 지속하는 데 필요한 관찰 가능한 행동과 역할의 변화 (예: 피드백을 구하는 학습자, 코치 역할을 하는 교수)
실행 산출물 (Implementation Outputs, 초기 신호) 실행의 질과 진척을 보여 주는 초기의 관찰 가능한 신호
시간에 따른 성과 (Outcomes Over Time) 근위(proximal), 중간(intermediate), 원위(distal) 성과
장벽과 촉진요인 (Barriers/Enablers) 변화를 막거나 돕는 개인·문화·시스템 요인
형평성 고려 (Equity Considerations) CBE 구조가 다양한 학습자의 포용, 형평, 접근을 돕는지 방해하는지
지표 (Indicators/Metrics) 위 모든 요소에 적용할 수 있는 구체적이고 측정 가능한 변수

여기서 꼭 짚어야 할 구분이 있어요. 바로 실행 산출물과 성과는 다르다는 거예요.

실행 산출물은 성과와 구별되며, 교육, 진료, 사회의 변화를 나타내지 않는다.
"Implementation outputs are distinct from outcomes and do not represent educational, practice, or societal change."

⚙️ 4. 핵심 모형: CBHPE 성과 엔진 (CBHPE Outcomes Engine)

이 논문의 중심은 CBHPE 성과 엔진이라는 그림(Figure 2)이에요. 말로 풀면 이렇게 돼요.

① 변화의 동인 (왼쪽) ➡️

  • 사회적, 교육적, 조직적 요구가 변화를 시작하게 만들어요.

 

② 엔진의 톱니바퀴 (가운데) ⚙️

  • Van Melle의 5대 핵심 구성요소가 톱니바퀴처럼 맞물려 돌아가고, 그 한가운데 변화이론(가정과 인과 기전)이 있어요.

 

③ 맥락 조절 요인 (톱니바퀴를 둘러싼 원) 🔄

  • 실행·질 개선 전략, 촉진요인과 장벽, 형평성 고려, 이해관계자 행동이 톱니바퀴를 둘러싸고 있어요. 이 요인들이 CBHPE의 기전이 얼마나 강하고 일관되게 작동할지를 조절해요.

 

④ 실행 산출물, 곧 초기 신호 (오른쪽) ✅

  • 8가지 초기 신호가 나와요. 아래 표로 정리할게요.

 

⑤ 시간에 따른 성과 (가장 오른쪽) 📈

  • Hall의 성과 분류 타임라인에 맞춰 세 단계로 나뉘어요.
    • 근위 성과(proximal, 수련 중): 학습자 발달, 평가 활용, 피드백 질, 교수 방식의 변화
    • 중간 성과(intermediate, 진료로의 전환기): 역량의 적용, 공고화, 전이
    • 원위 성과(distal/impact, 진료 중): 지속적 수행, 인력 영향, 환자·인구집단 성과

⑥ 이해관계자 (아래) 👥

  • 직접 이해관계자: 학습자, 교수, 행정가, 임상교육자. CBHPE 설계가 의도적으로 행동 변화를 목표로 하는 사람들
  • 간접 이해관계자: 다직종 팀, 환자와 대중. CBHPE에 영향을 주고받지만 개입의 주된 대상은 아닌 사람들

⑦ 지표 (맨 아래 띠) 📏

  • 측정은 엔진 전체, 곧 맥락 조절 요인, 이해관계자 행동, 산출물, 성과 모두에 적용할 수 있어요.
  • 그림 설명에 이 모형의 핵심이 한 문장으로 담겨 있어요.

 

이 모형은 성과가 당연히 따라오는 것이 아니라는 점을 강조한다. 성과는 주어진 실행 맥락 안에서 이해관계자의 행동이 변화이론에 명시된 기전을 작동시킬 때 나타난다.
"The model emphasizes that outcomes are not assumed; they emerge when stakeholder behaviors activate the mechanisms specified in the theory of change within a given implementation context."

✅ 8가지 초기 신호 (Implementation Outputs)

신호 의미
채택 (Adoption) CBHPE 구성요소를 쓰기 시작하겠다는 결정이나 행동
충실도 (Fidelity) CBHPE가 설계대로 전달되는 정도
실현 가능성 (Feasibility) 시간, 업무량, 자원을 고려할 때 해당 현장에서 성공적으로 수행할 수 있는 정도
지속가능성 (Sustainability) 초기 도입 이후에도 유지되고 일상화되는 정도
침투도 (Penetration) 과목, 로테이션, 부서, 사이트에 걸쳐 얼마나 깊고 넓게 통합되었는가
도달 (Reach, 참여율) 의도한 이해관계자 중 실제로 참여하는 비율과 대표성 (예: 평가 완료율)
수용성 (Acceptability) 이해관계자의 만족, 인식된 가치, 참여 의향 (부담 대비 이익)
적절성 (Appropriateness) 현장, 목표, 제약에 잘 맞는다는 인식. "좋아하는 것"과는 구별되는 관련성과 적합성

이 신호들은 평가 완료율, 관찰 횟수, 평가자 간 보정 결과, 피드백까지 걸리는 시간, 사이트별 적용 범위 같은 구체적 지표로 측정한다고 해요.

👥 5. 누가, 어떻게 쓸 수 있나?

저자들은 이 변화이론을 개념 설명이 아니라 실행과 평가를 위한 작업 모형(working model) 으로 제시해요. 역할별 활용법이 꽤 구체적이에요.

  • 🏗️ 교육과정 설계자: 빠진 구성요소, 비현실적 가정, 의도한 성과와 가용 구조 사이의 불일치를 찾는 설계 점검 도구
  • 🚀 프로그램 실행자: 업무 흐름 제약, 역할 혼란, 관찰·코칭 역량 부족 같은 예측 가능한 장벽을 미리 파악
  • 🧑‍🏫 교수개발 책임자: 도구 사용법을 넘어, CBHPE에 필요한 행동과 정체성의 변화를 지원하는 교수개발 설계
  • 📊 프로그램 평가자: 원위 성과만이 아니라 실행, 산출물, 성과 전반에 걸친 균형 잡힌 지표 포트폴리오 구성
  • 🩺 현장 교육자: 매일의 교수, 코칭, 피드백을 발달적 진급과 정렬
  • 🎓 학습자: 역량, 마일스톤, 학습계획, 평가 데이터가 어떻게 연결되는지 이해하고 목표 설정, 자기 모니터링, 피드백 탐색에 더 의도적으로 참여
  • 🏛️ 인증기관, 규제기관, 보건의료기관 등: 어떤 근거가 초기에, 어떤 근거가 나중에 나와야 하는지 기대 수준을 조정하고 단일 지표에 대한 과의존 피하기
  • 🔬 연구자: 연구 간 비교 가능성을 높이는 공통 개념 틀

그중 두 대목이 특히 인상적이었어요. 먼저 교수개발에 관한 부분이에요.

이런 방식으로, 교육자의 역량은 CBHPE 도구에 대한 절차적 순응이 아니라, 학습자의 향상을 이끄는 것으로 입증된 평가와 피드백 실천의 숙련된 실행으로 개념화된다.
"In this way, educator competence is conceptualized not as procedural compliance with CBHPE tools, but as skilled implementation of assessment and feedback practices shown to drive learner improvement."

 

WBA 서식을 "채우는 것"과 제대로 "평가하고 피드백하는 것"은 다르다는 이야기죠. 📝

 

그리고 평가자에 관한 부분이에요.

이는 "CBHPE는 효과가 없다"와 "CBHPE가 필요한 조건, 정렬, 요소를 갖추고 실행되지 않았다" 사이의 결정적 구분을 뒷받침한다.
"It supports the critical distinction between 'CBHPE does not work' and 'CBHPE was not implemented with necessary conditions, alignment, or elements.'"

💬 6. 이 논문의 핵심 기여

🔀 질문을 바꾸자

저자들이 스스로 꼽은 가장 큰 기여는 질문 자체를 바꾼 것이에요.

CBHPE 성과 변화이론의 핵심 기여는 CBHPE에 대한 오랜 논쟁을 단일 개입으로서 CBHPE가 "효과가 있는가"라는 질문에서, 더 실행 가능한 질문들로 옮겨 놓는다는 점이다.
어떤 핵심 구성요소가 실행되었는가, 어떤 기전을 통해서인가, 어떤 촉진 조건 아래에서인가, 그리고 실행의 각 단계에서 어떤 형태의 근거를 합리적으로 기대할 수 있는가?
"A key contribution of the CBHPE Outcomes Theory of Change is that it reframes the longstanding debate about CBHPE away from the question of whether CBHPE 'works' as a single intervention, and toward more actionable questions: which Core Components were enacted, through what mechanisms, under which enabling conditions, and what forms of evidence should reasonably be expected at different phases of implementation?"

 

이는 Cooper와 Holmboe가 강조한 관점과도 이어져요. CBHPE는 복잡한 사회 시스템 개입(complex social systems intervention) 이고, 그 성공은 개별 도구 도입보다 역량 프레임워크, 프로그램식 평가, 교수개발, 거버넌스, 종단적 학습환경을 일관되게 통합하는 데 달려 있다는 거죠.

⚖️ 정당한 변이와 부적절한 변이 구분하기

CBHPE는 졸업생 성과의 부적절한 변이(unwarranted variation) 를 줄이는 방법으로 자주 소개돼요. 그런데 Holmboe와 Kogan은 기준, 평가, 실행 지원이 들쭉날쭉하면, 특히 CBHPE라는 말만 쓰고 일부만 실행하면 오히려 부적절한 변이가 생길 수 있다고 지적했어요. 이 변화이론은 정당한 맥락적 적응(warranted contextual adaptation) 과 부분적이거나 잘못 정렬된 실행을 구분하는 틀을 제공한다고 해요.

📈 기존 논리모형을 두 가지 면에서 확장

기존 CBME 논리모형(logic model)과 성과 분류 작업과 비교하면, 이 논문은 두 가지를 더했어요.

  1. 변화가 어떻게, 왜 일어나는지를 가정, 작용 기전, 이해관계자 행동으로 명시했어요.
  2. 이 경로를 성과 지도와 후보 지표로 구체화해서 성과 선택, 측정, 보고를 일관되게 할 수 있게 했어요.

🌱 살아 있는 문서

저자들은 이 변화이론이 살아 있는 문서(living document) 여야 한다고 강조해요.

이것은 경직되거나 고정된 이론으로 의도된 것이 아니다. 오히려 목표는 CBHPE를 둘러싼 과학을 향상시키는 것이다.
"It is not intended to be a rigid or concrete theory; instead, the goal is to enhance the science surrounding CBHPE."

⚠️ 7. 저자들이 밝힌 한계

  • 체계적 근거 종합이 아니에요. 폭넓고 설명적인 문헌 검토와 합의에 기반한 프로그램 이론이지, 등급화된 근거 종합이나 효과 추정이 아니라고 해요.
  • 범용성과 구체성은 상충해요. 여러 직종과 국가에서 쓸 수 있게 만들다 보니, 특정 프로그램에 바로 적용하기에는 구체성이 떨어질 수 있어서 현지 적응이 필수예요.
  • 글로벌 노스(Global North) 편향이 있어요. 저자들이 직접 인정한 부분이에요.

협력체와 이 논문의 저자 그룹은 글로벌 노스의 비중이 크고 글로벌 사우스의 대표성은 적다. 따라서 우리의 글로벌 노스 경험이 관점을 형성하는 동시에 글로벌 노스 편향의 위험도 있으며, 이는 글로벌 사우스 맥락에서 의미 있는 적용 가능성을 온전히 개념화하는 능력에 영향을 줄 수 있다.
"the Collaborative and the author team for this paper have a heavy Global North representation, with less Global South representation. Therefore, while our Global North experiences inform our perspective, they also risk Global North bias, which may affect our ability to fully conceptualize meaningful applicability in Global South contexts."

  • 저자들 상당수가 CBME를 직접 개발, 실행, 연구해 온 사람들이라, CBHPE에 대한 익숙함이 가정에 영향을 줄 수 있다는 점도 인정해요.

🔭 앞으로의 과제

이 변화이론이 실제로 쓸모 있는지 경험적으로 평가하고, 현지 제약에 민감한 지표를 찾고, 보고의 질을 높이는지 확인하는 것이 다음 단계예요. 저자들은 이 변화이론을 바탕으로 CBHPE 실행 보고 지침(reporting guidelines) 을 만드는 후속 논문도 함께 냈어요. 또 평가와 진급 관행이 편향을 줄이는지 키우는지 형평성 영향을 명시적으로 검증해야 한다고 강조해요.

💡 8. 읽으며 든 생각과 한국 의학교육에 주는 시사점

마지막으로 제 생각을 덧붙일게요. 어디까지나 제 해석이에요.

  • ① "성과가 없다"고 결론 내리기 전에 물어볼 것 🧐
    • 우리도 전공의 수련에 역량바탕 교육과 WBA를 도입하는 과정에 있죠. 이런 사업을 평가할 때 곧바로 "전공의 역량이 좋아졌나?", "환자 성과가 나아졌나?" 같은 원위 성과부터 물으면, 성과가 안 나왔을 때 CBME 자체를 탓하기 쉬워요. 이 논문의 틀대로라면 먼저 충실도, 도달(평가 완료율), 실현 가능성, 수용성 같은 초기 신호를 확인해야 해요. 관찰 기반 평가가 실제로 이뤄지고 있는지, 교수들이 피드백을 주고 있는지가 확인되지 않으면 원위 성과는 해석하기 어렵다는 거죠.
  • ② "이름만 CBME"를 경계하기 🏷️
    • 역량, 마일스톤, EPA라는 용어를 쓰면서도 실제로는 5대 구성요소 중 일부만 운영하는 경우가 적지 않을 거예요. 이 변화이론은 우리 프로그램이 어떤 구성요소를, 어떤 조건에서, 어느 정도로 실행하고 있는지 점검하는 체크리스트로도 쓸 수 있을 것 같아요. 평가인증 자료를 준비할 때도 참고가 될 수 있고요.
  • ③ 비판적으로 읽을 지점 🤔
    • 이 변화이론은 CBME를 지지하고 실행해 온 전문가들의 합의로 만들어졌어요. 저자들도 인정하듯 CBME의 기본 가정 자체는 전제되어 있는 셈이에요. "CBME가 옳다"는 가정을 검증하는 틀이라기보다, CBME를 제대로 실행하고 평가하는 틀로 보는 게 적절할 것 같아요.
    • 요소가 11개, 초기 신호가 8개, 성과가 3단계라서 꽤 복잡해요. 자원이 한정된 기관에서 이걸 다 측정하기는 어려울 테니, 우선순위를 정하는 가이드가 더 필요해 보여요.
    • 5대 구성요소별 구체적인 지도는 본문이 아니라 부록 1에 있어요. 실제로 적용하려면 부록을 꼭 함께 보셔야 해요.
  • ④ 앞의 글들과 이어서 보기 🔗
    • AAMC 기초역량이 "무엇을 갖출 것인가"라는 성과 역량을 정의했다면, 이 논문은 그 역량이 어떤 경로로, 어떤 조건에서 실제 성과로 이어지는지를 다뤄요. Macy 권고안과 Pusic·ten Cate 논문이 AI가 CBME의 데이터 문제를 풀 수 있다고 기대했는데, 그 기대가 현실이 되려면 결국 이런 실행과 평가의 틀이 먼저 갖춰져야 한다는 생각이 들어요.

📝 정리하며

  • ICBHPE가 국제 합의로 CBHPE 성과 변화이론(Outcomes Theory of Change) 을 제시했어요.
  • 핵심 메시지는 실행의 실패와 이론의 실패를 구분하자는 거예요.
  • 중심 모형인 CBHPE 성과 엔진은 변화의 동인에서 시작해, 5대 핵심 구성요소와 변화이론, 맥락 조절 요인, 이해관계자 행동을 거쳐 8가지 초기 신호와 근위, 중간, 원위 성과로 이어져요.
  • 실행 산출물은 성과가 아니며, 성과는 당연히 따라오는 게 아니라 이해관계자 행동이 기전을 작동시킬 때 나타나요.
  • 질문을 "CBME는 효과가 있나?"에서 "어떤 구성요소가, 어떤 기전으로, 어떤 조건에서 실행되었나?" 로 바꾸자고 제안해요.
  • 저자들은 이것을 "유일한 이론(the theory)"이 아니라 "하나의 이론(a theory)" 이자 살아 있는 문서로 제시해요.

함께 읽으면 좋은 글로는 Van Melle 등(2019)의 CBME 핵심 구성요소 프레임워크(Acad Med 94(7):1002–1009), 그리고 같은 ICBHPE 시리즈의 CBHPE 실행 보고 지침 논문을 추천해요. 📎

 

서론 (Introduction) 

보건의료 전문직 역량기반교육(CBHPE)은 보건의료인을 위한 교육과정과 교육체계를 개념화하고 설계하는 성과 기반 교육 접근법(outcomes-based education approach)이다 [1–3]. 이는 보건의료에서 교수, 학습, 평가의 질을 높이는 동시에 모든 졸업생이 자신이 봉사할 인구집단의 요구에 대응할 준비가 되었는지 확인하는 데 초점을 다시 맞추려는, 서로 정렬된 실천들의 집합이다 [1–3]. 역량기반 의학교육(competency-based medical education, CBME)은 1978년 세계보건기구(World Health Organization)가 도입했다 [4]. 지난 50년 동안 전 세계 의학교육자들은 졸업생의 능력, 환자와 인구집단의 요구, 학습자 중심성, 근거에 기반한 교육 방법을 강조하기 위해 CBE 원칙으로 수련을 변화시키고자 노력했다. CBME의 발전 배경에는 20세기 의학 수련의 상당 부분이 정해진 기간에 기반한 모형(fixed, time-based models)에 의존해 학습 경험과 결과의 편차가 생기고, 진료에서 입증된 역량과 수행보다 지식 습득을 강조했다는 우려가 있었다 [2, 5–9]. CBME는 새로운 교육과정 설계 및 평가 접근법과 함께 점진적으로 발전했고, 여러 나라의 다양한 보건의료 전문직에서 채택되거나 적극적으로 검토되고 있다 [10–20]. (이 논문에서는 이하 CBME를 포함하여 모든 보건의료 전문직의 역량기반교육을 통틀어 CBHPE라 부른다.) 그러나 CBHPE의 실행에는 여전히 공백이 있다는 지적이 있다. 그중에는 CBHPE에 무엇이 포함되는지, 그리고 핵심 구성요소(Core Components)를 실제로 어떻게 해석해야 하는지를 둘러싼 지속적인 논의가 있다 [21–24]. 따라서 이 논문은 CBHPE의 의도된 작동 방식을 명확히 하는 이론 기반 모형을 개발하여 핵심 구성요소, 실행 과정, 기대 성과를 연결함으로써 이러한 과제에 대응한다.

 

2019년 van Melle와 동료들은 CBHPE에 대한 공통의 이해를 지원하고 실행을 더 일관되게 평가할 수 있도록 전문가 합의 틀인 핵심 구성요소(Core Components)를 발표했다 [3]. 이 틀은 CBHPE가 학습자 중심이면서 환자에 초점을 둔 교육 접근법이라는 기본 원칙에서 나온다. 이 틀은 다섯 가지 핵심 구성요소를 명시한다.

  • 1) 성과 기반 역량(outcome-based competencies, 환자 중심),
  • 2) 순서화된 진전(sequenced progression, 학습자 중심),
  • 3) 맞춤형 학습 경험(tailored learning experiences, 학습자 중심),
  • 4) 역량 중심 교수(competency-focused instruction, 학습자 중심),
  • 5) 프로그램적 평가(programmatic assessment)이다.

van Melle 등은 각 핵심 구성요소의 토대가 되는 관련 개념 이론, 원칙, 실행 권고를 설명하면서, 이것이 교육과정에 단순히 무언가를 ‘추가’하는 일이 아니라 변혁적 개혁임을 강조했다 [3, 5].

 

핵심 구성요소 틀이 지침을 제공했음에도 핵심 구성요소를 어떻게 실행할 것인지를 둘러싼 논의는 계속된다. 이러한 논의의 상당 부분은 학문적 관심이나 경험적 탐구의 부족보다는 연구 목적과 설계, 실행 맥락, 성과 선택의 이질성에서 비롯된다 [21, 23, 25–27]. Brydges와 동료들의 서술적 문헌고찰(narrative review)은 CBHPE의 가정을 뒷받침하는 근거가 상당하지만, 보고 방식의 불일치, 기저 가정의 불충분한 명시, 실행과 성과의 연결이 어렵다는 과제가 남아 있음을 강조했다 [23]. 학술 문헌에서 이러한 핵심 요소를 표준화하거나 일관되게 보고하지 않으면 발표된 연구들을 종합하고 대규모 결론을 도출하기 어려워지지만 [28], 근거는 CBHPE가 의도한 성과를 달성하며 가치 있는 교육 접근법임을 시사한다 [5, 14, 15, 20, 29–32].

 

CBHPE 연구는 전체적으로 하나의 중재가 아니라 실제 사용되는 다양한 실행 전략(implementation strategies)을 연구해 왔다 [20, 32–34]. 연구들은 변화 준비도(readiness for change), 실행 충실도(implementation fidelity), 핵심 구성요소의 실행(enactment), 평가체계의 타당성, 교육 성과, 후속 영향 등 CBHPE 실행의 여러 측면을 적절하게 평가하는 데 초점을 맞추었다 [35]. 프로그램이 CBHPE를 채택하고 개선하는 여러 단계를 거치면서 평가의 초점도 시간에 따라 달라졌다 [5, 35]. 따라서 이 논문은 CBHPE의 평가 방법, 실행상의 과제에 대응한 프로그램의 발전, 명시적인 변화이론과 성과 경로(outcome pathways), 그리고 향후 노력의 일관성·해석 가능성·책무성을 높이기 위한 보고 기준을 검토한 상호보완적 연구들을 한데 모음으로써 이러한 진전을 반영한다 [28, 34–44].

 

성과 분류체계(outcomes taxonomies)와 핵심 구성요소 틀 등 공통 언어를 강화하려는 노력은 이 분야를 발전시켰지만 [3, 33, 45], CBHPE의 가정, 실행, 기대 성과를 명시적으로 연결하는 데는 여전히 공백이 있어 프로그램 간 연구 결과의 해석과 비교가 제한된다 [22]. 여기에 CBHPE 프로그램이 의도한 대로 실행되는 정도에도 차이가 있다는 점이 문제를 더한다 [15, 21]. Misra와 동료들은 핵심 구성요소 실행의 공백을 제시하고 이를 해결할 권고를 내놓았다 [22]. 하지만 프로그램은 핵심 구성요소를 선택적으로만 실행하면서 CBHPE 용어를 채택할 수 있다. 그러면 관찰된 성과가 하나의 일관된 이론 기반 개혁으로서 CBHPE를 반영하는지, 아니면 부분적이고 지원이 일관되지 않은 실행을 반영하는지 판단하기 어렵다 [3]. 명시적인 프로그램 이론이 없으면 성과의 차이를 잘못 해석하여 실행 실패(implementation failure)를 이론 실패(theory failure)와 혼동할 위험이 있다 [46, 47]. 이러한 과제들은 CBHPE가 어떤 조건에서 어떻게 작동할 것으로 예상되는지, 그리고 명시적으로 정의한 성과가 무엇인지 더 분명하게 설명할 필요를 보여준다.

 

CBHPE를 발전시키려면 설계와 실행의 토대를 놓고 이를 강화하며 의미 있는 평가를 뒷받침할 명시적인 CBHPE 프로그램 이론이 필수적이다. Varpio와 동료들(2020)의 정의에 따르면 이론은 “논리적으로 관련되어 여러 다른 구성개념과 명제 사이의 관계를 표현하는 명제들의 집합”이다. 이론은 연구의 축적에서 만들어지고, 현상 사이의 관계를 설명하며, 투입에 근거해 성과를 예측할 수 있다 [48]. 이 논문은 CBHPE가 성과를 만들어낼 것으로 기대되는 기저 가정과 경로를 명시하여 프로그램 이론 기반 모형인 CBHPE 성과 변화이론을 제시하고자 한다. 이 모형은 van Melle의 다섯 가지 핵심 구성요소 각각을 더욱 상세히 설명함으로써 [3], 프로그램이 실행 진전의 지표를 확인하고 측정할 수 있게 한다. 중요한 것은 저자들이 이를 유일한 이론(the theory)이 아니라 하나의 이론(a theory)으로 제시한다는 점이다. 저자들은 이 이론이 비판적 검토, 학술적 대화, 경험적 검증, 다양한 맥락에 맞춘 조정을 통해 발전하리라 예상한다.

방법: 합의 과정 (Methods: Consensus Process) 

변화이론의 필요성 확인 (Identifying the Need for a Theory of Change) 

이 논문의 저자들은 약 90명의 CBHPE 학자, 지도자, 실행자, 평가자로 이루어진 국제 보건의료 전문직 역량기반교육 교육자 협력체(ICBHPE)의 구성원이다. 2009년에 설립된 ICBHPE에는 6개 대륙과 다양한 전문직 배경을 대표하는 구성원들이 참여하며, 연구, 실행 지원, 국제 협력을 통해 CBHPE를 발전시킨다는 공동의 목표를 공유한다. 2024년 ICBHPE는 이 분야에서 떠오르는 우선순위를 파악하기 위한 구조화된 합의 과정을 시작했다. 그 결과 2025년 2월 스탠퍼드대학교에서 열린 합의 회의에서 논의할 18개 주제를 선정하고 다듬었으며, 회의에는 50명 넘게 참석했다. 포럼의 일부로 이 집단은 CBHPE의 현대적 해석을 토론하고 van Melle의 핵심 구성요소에 따라 CBHPE를 바라보는 관점을 재확인했다 [3].

 

작업반의 반복적인 개발과 촉진된 숙의를 통해 변화이론의 필요성이 최우선 과제로 떠올랐다. 이에 네 대륙에 걸친 16명의 저자 집단이 구성되었고, 세 저자(AC, DR, JF)가 작업을 주도했다. 구성주의적 입장(constructivist stance)을 취한 여러 나라와 전문직(의학, 수의학, 약학)의 저자들은 CBHPE의 가정, 기제, 의도한 성과를 더 명확히 해야 한다는 반복적으로 제기된 요구에 초점을 맞추었다. 논의는 2024년 10월부터 2026년 2월까지 이메일, 온라인 회의, 대면 포럼을 통해 이루어졌다. 저자들은 기존 CBHPE 문헌과 집단의 경험을 프로그램 설계·실행·평가에 도움이 되는 실용적인 지침으로 전환하고자 했다.

프로그램 이론과 CBHPE 성과 변화이론 (Program Theory and the CBHPE Outcomes Theory of Change) 

이 작업을 구조화하기 위해 저자들은 Varpio(2020)의 이론 정의를 참고하고 [48], Funnell과 Rogers의 2011년 목적 지향적 프로그램 이론(purposeful program theory)을 변화이론의 지도 틀로 사용했다. (이하 이 논문에서 ‘변화이론’은 거대 이론(grand theory)이 아니라 Funnell과 Rogers가 설명한 프로그램 이론의 전통에서 사용한다.) CBHPE는 여러 구성요소가 상호작용하고 맥락에 크게 의존하는 복합적인 교육·조직 개혁이다. 프로그램 이론이 암묵적이거나 일관되지 않게 명시되면 성과를 해석하기 어렵기 때문에 이 접근법을 선택했다 [46]. Funnell과 Rogers(2011)는 목적 지향적 프로그램 이론을 행동이론(theory of action, 즉 프로그램이 무엇을 하고 어떻게 실행되는가)과 변화이론(theory of change, 즉 변화가 일어날 것으로 예상되는 기제)을 명시하는 접근법으로 설명한다. 프로그램 이론은 그 일부로 기제, 맥락의 영향, 의도한 성과를 포함한 프로그램의 인과 논리(causal logic)를 명시하여 복합 중재에서 성과가 어떻게 그리고 왜 나타나는지 더 분명하게 해석하도록 지원한다 [46]. 또한 Funnell과 Rogers의 틀에서 실행은 기준선 상태(baseline conditions)를 의도적으로 바꾸는 프로그램 활동을 도입하는 것으로 이해할 수 있다. 이어 프로그램 활동의 평가는 기준선 상태가 유지되었을 때와 비교하여 이러한 활동이 관찰 가능한 변화와 그 기저의 기제를 어느 정도 만들어내는지에 초점을 맞춘다 [46].

 

저자들은 이 틀의 안내에 따라 CBHPE의 핵심 구성요소 [3]를 명시적인 행동이론과 변화이론에 체계적으로 대응시켰다. 이를 통해 핵심 구성요소가 교수, 학습, 평가, 역량에 영향을 미칠 것으로 예상되는 인과 경로를 명시했다. 이 과정은 주요 가정을 확인하고, 영향의 기제를 분명히 하며, 프로그램 실행, 즉 CBHPE가 관찰 가능한 성과를 어떻게 그리고 왜 만들어낼 것으로 예상되는지 더 투명하고 검증 가능한 설명을 구성하게 했다.

변화이론의 개발과 합의 과정 (Theory of Change Development and Consensus Process) 

Funnell과 Rogers(2011)는 프로그램 이론을 연구 근거, 지식, 경험으로부터 구축할 수 있다고 설명한다 [46]. 이에 따라 저자들은 근거와 합의 과정을 모두 사용하여 이 세 요소를 반영했다.

 

회의 이후의 단계는 그림 1에 자세히 제시되어 있다. 포럼의 기록을 공유했고, 회의 후 두 차례 온라인 회의를 열어 변화이론 수립이라는 구상을 논의하고 여러 접근법을 평가하며 다음 단계를 계획했다. 먼저 이 프로그램 이론을 만들고 다듬기 위해 소규모 집필팀은 광범위하고 설명적이며 여러 맥락을 아우르는 문헌고찰을 수행했다. 처음에는 주로 CBHPE 문헌을 참고했다. 보건의료 전문직 바깥에서 개념이 더 충분히 발전했거나 특정 기제, 촉진 조건(enabling conditions), 실행 전략에 관한 CBHPE 근거가 부족한 경우에는 고등교육과 초·중등교육 등 인접한 교육 맥락의 CBE 문헌을 보완적으로 사용했다. 보건의료 전문직 외 분야의 몇몇 자료는 특히 지침의 실행상 토대(operational backbone)를 강화하는 데 유용했다. 그렇다고 CBHPE를 유치원부터 고등학교까지의 교육(K–12)이나 중등 이후 교육의 CBE와 같은 것으로 보는 것은 아니다. 더 넓은 CBE 분야에서 거버넌스, 준비도, 투명성, 평가에 사용할 만한 틀을 만든 영역의 개념적 완결성을 높이려는 것이다. 예를 들어 역량기반교육 네트워크의 질 관리 틀(Competency-Based Education Network Quality Framework) [49]은 실행을 지원하는 요소와 측정상의 기대를 명시하는 실용적 질 평가 관점을 제공했다. 제도적 헌신, 일관된 설계, 투명성, 근거에 기반한 개선을 강조하는 이 틀은 촉진 조건, 이해관계자의 행동, 단계에 맞는 진전 지표에 초점을 둔 이 지침과 잘 맞았다 [49].

 

저자들은 CBHPE 보고에서 흔히 충분히 설명되지 않는, 충실도와 관련된 구성개념을 강화하기 위해 더 넓은 교육체계의 기존 CBE 연구도 활용했다. Aurora Institute/Competency Works의 질 원칙 및 관련 ‘질의 요소(elements of quality)’와 시스템의 ‘지렛대(levers)’에 관한 연구는 거버넌스의 일관성, 교육자의 역량, 투명한 수행 기대, 형평성 지향 설계를 설명할 언어와 사례를 제공했다. 이들은 모두 지침의 장벽·촉진요인 논리와 형평성 관점에 직접 대응한다 [50]. 역량 기반 사업에 관한 미국 국립교육통계센터(National Center for Education Statistics, NCES)와 국립중등후교육협력체(National Postsecondary Education Cooperative, NPEC)의 보완적 지침은 신뢰할 수 있는 평가체계와 이해관계자 참여의 중요성을 재확인했다. 이에 따라 지침에는 정당화할 수 있는 진전 결정과 해석 가능한 성과를 위한 전제조건으로 기반시설과 책무성 지원이 포함되었다 [51].

 

그림 1. 보건의료 전문직 역량기반교육(CBHPE) 성과 변화이론의 개발 과정 (Process for Developing the Competency-Based Health Professions Education (CBHPE) Outcomes Theory of Change) 

  • 그림 속 단계: 근거 수집 과정(Evidence-Gathering Process: CBHPE 및 CBE 문헌) → 소규모 집단 초안 작성(Small Group Drafting) → 대규모 집단 숙의(Large Group Deliberation: 최종 프로그램 이론)와 ICBHPE 내 구성원 확인(Member-Checking)을 반복 → CBHPE 성과 변화이론(CBHPE Outcomes Theory of Change: 최종 프로그램 이론).

이 그림은 CBHPE 성과 변화이론의 개발 과정을 개괄한다. 먼저 문헌 검색으로 근거를 수집하고 소규모 집단이 변화이론의 초안을 작성했다. 이어 대규모 집단이 초안을 수정·숙의하는 과정과 ICBHPE 구성원 확인을 병행했다. 이러한 반복 과정을 마치고 합의에 도달한 뒤 CBHPE 성과 변화이론을 확정했다.

 

소규모 집필팀의 세 저자(AC, DR, JF)는 이 정보를 반복적으로 종합하여 각 핵심 구성요소를 실행 전략, 개혁이 해결하려는 문제, 가정과 작용 기제, 개념적 토대, 주요 이해관계자의 행동·행태, 근접 산출물, 원위 성과와 연결하는 일관된 프로그램 이론으로서 CBHPE 성과 변화이론을 개발했다. 초안이 작성된 뒤 모든 저자와 변화이론을 공유했다. 대규모 집단의 숙의와 피드백을 반복하고 소규모 집필팀이 이를 반영해 수정하면서 내용을 다듬었다. 저자들이 합의에 이른 후 ICBHPE 내에서 구성원 확인을 수행했다. 논문을 ICBHPE 전체에 배포하여 공개 의견을 받았고, 참석 여부와 관계없이 포럼 전·중·후에 의견을 내도록 구성원들을 초대했다. ICBHPE 구성원 전체에 널리 배포한 덕분에 글로벌 사우스(Global South)와 다른 보건의료 전문직을 대표하는 사람들이 피드백을 제공할 수 있었다. 또한 매월 열리는 여러 ICBHPE 온라인 회의에서 변화이론을 발표하고 구성원의 피드백과 의견을 구했다. 이 과정이 모두 끝난 뒤 CBHPE 성과 변화이론을 확정한 것으로 간주했다.

결과 (Results) 

개발된 CBHPE 성과 변화이론은 van Melle의 다섯 가지 핵심 구성요소 [3] 각각을 개혁 제안 및 실행 전략과 연결한다. 이 권고는 기저 가정, 개념적 토대, 주요 이해관계자의 행동, 실행에 따른 예상 산출물과 성과를 검토하여 뒷받침된다. CBHPE 변화이론은 실행 계획, 충실도 점검, 단계에 적합한 지표와 성과의 선정을 지원하도록 설계된 통합적인 도구 모음이다. 부록 1은 CBHPE 핵심 구성요소에 CBHPE 성과 변화이론의 구조를 적용한 예를 제공한다. 이는 CBHPE 변화이론의 구조를 프로그램 설계, 실행 점검, 성과 평가에 적용하기 위한 실용적 로드맵이다. 표 1은 일관된 해석과 적용을 지원하기 위해 CBHPE 성과 변화이론 전반에서 사용하는 공통 정의를 제시한다. 여기에는 실행 전략, 해결할 문제, 가정·작용 기제·인과 논리를 포함하는 변화이론, 이해관계자의 행동·행태 변화, 실행 산출물·초기 신호, 시간에 따른 근접·중간·원위/영향 성과가 포함된다 [3, 33, 45, 52].

 

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표 1. CBHPE 성과 변화이론에서 사용하는 프로그램 이론 요소의 정의 (Definitions of the Elements of the Program Theory Used in the CBHPE Outcomes Theory of Change) 

프로그램 이론의 요소 정의
핵심 구성요소(Core Component) [3] Van Melle [3]가 설명한 현대 CBHPE의 다섯 가지 기초 구성요소. 순서화된 진전, 프로그램적 평가 등 설계와 실행의 기준점이 된다.
실행 전략(Implementation Strategies) [3, 22, 25, 33, 45, 49, 50, 57–60] 핵심 구성요소를 사용해 교육과정을 변화시키는 구체적 행동, 중재 또는 구조적 변화. 예: 코칭 체계, 이정표(milestone) 대응표 작성, 피드백 기제.
변화의 동인(Drivers of Change) [4, 5, 61] 실행 전략이 해결하고자 하는 교육적·조직적·사회적 문제. 예: 시간에 기반한 진전, 학습자 준비도의 차이, 불공정한 평가 관행.
변화이론(Theory of Change: 가정과 기제) [45, 46, 52] 이러한 활동이 어떻게 그리고 왜 원하는 성과로 이어지는지에 관한 근거와 가정. 예: 의도적 연습이 술기 습득을 향상하고 개인화된 피드백이 동기를 높인다는 생각. 가정(변화가 어떻게, 왜 일어날 것인지에 관한 기저 믿음), 작용 기제(mechanisms of action: 투입·활동이 성과로 이어지는 과정을 설명), 인과 논리(causal logic: 활동에서 영향까지 단계별 경로)를 포함한다.
이론적·개념적 토대(Theoretical & Conceptual Foundations) [62–80] 핵심 구성요소가 실제로 어떻게 기능하도록 의도되었는지 설명하거나 뒷받침하는 학습과학 이론, 개념 틀, 실행 모형. 동기·인지·발달과 같은 학습자 중심 이론과, 일관성·지속가능성·변화를 지원하는 실행과학 틀 및 변화관리 모형과 같은 시스템 수준의 실행 틀을 모두 포함한다.
주요 이해관계자의 행동·행태 변화(Key Stakeholder Actions/Behavior Changes) [81, 82] 실행을 지속하는 데 필요한 관련 이해관계자(학습자, 교수진, 관리자, 임상교육자)의 행동, 역할 또는 책임에서 관찰 가능한 변화. 예: 학습자의 피드백 요청, 교수진의 코치 역할 수행.
실행 산출물·초기 신호(Implementation Outputs/Early Signals) [3, 15, 26, 27, 33, 45, 49, 50, 52, 53, 57, 69, 83] CBHPE 실행의 질과 진전을 초기에 관찰할 수 있는 결과물과 신호. 핵심 구성요소, 구조, 과정, 지원이 마련되어 의도대로 기능하는지, 이해관계자가 참여하고 필요한 행동을 수행하는지를 반영한다. 산출물은 실행 충실도와 영향 발생을 위한 준비도를 나타내며, 채택, 충실도, 실행 가능성, 활용, 참여 등 초기 신호를 평가하는 구체적이고 측정 가능한 변수인 지표·측정치(indicators/metrics)로 조작화된다. 실행 산출물은 성과와 구별되며, 교육·진료·사회적 변화를 나타내지는 않는다.
시간에 따른 성과: 근접·중간·원위(Outcomes Over Time: Proximal, Intermediate, Distal) [3, 15, 26, 27, 33, 45, 49, 50, 52, 53, 57, 69, 83] 초기 실행 신호를 넘어 나타나는 CBHPE 실행에 기인한 변화. 근접, 중간, 원위/영향의 단계로 나뉘며 Hall의 시간 경로(수련 중 → 진료로 이행 → 진료 중)에 대응한다. 근접(수련 중): 학습자 발달, 평가 활용, 피드백의 질, 코칭·교수 방식의 변화처럼 CBHPE가 의도대로 기능함을 보여주는 초기 수련 단계의 변화. 중간(진료로 이행): 지도·감독 아래 또는 초기 진료로 이행하는 동안 나타나며, 진료 준비도를 향한 역량의 적용·공고화·전이를 반영하는 변화. 원위/영향(진료 중): 지속적인 수행, 인력에 대한 영향, 환자·인구집단 성과, 더 넓은 가치 등 진료와 시스템에서 나타나는 장기적 효과.
장벽·촉진요인(Barriers/Enablers) [49-51, 57, 84-91] 개인·문화·시스템 수준에서 변화를 방해하거나 촉진하는 요인. 예: 변화에 대한 저항, 교수진 개발 자원, 정책적 유인.
형평성 고려사항(Equity Considerations) [31, 92, 93] CBE 구조가 다양한 학습자와 인구집단의 포용성, 형평성, 접근성을 촉진하거나 저해할 수 있는 방식에 대한 관심. 예: 평가 편향의 해결, 공정한 진전 기회의 보장.
지표·측정치(Indicators/Metrics) [49, 50, 85] 맥락 조절요인, 이해관계자 행동, 실행의 투입·산출, 성과의 각 층을 포함해 전체 엔진에 적용할 수 있는 구체적이고 측정 가능한 변수. 정의된 지표·측정치를 사용하여 교육·전문직·사회 수준에서 실행의 질, 기제, 영향을 정량화한다.

 

 

상위 프로그램 이론 모형: CBHPE 성과 엔진과 CBHPE 변화이론 (Overarching Program Theory Model: The CBHPE Outcomes Engine and the CBHPE Theory of Change) 

CBHPE 변화이론의 토대가 되는 상위 프로그램 이론 모형은 CBHPE 성과 엔진(CBHPE Outcomes Engine)이다(그림 2). 이 이론적 모형은 CBHPE가 충실하게 실행될 때 어떻게 변화를 만들어낼 것으로 예상되는지 설명한다. 이 모형에서 사회적·교육적·조직적 ‘변화의 필요’라는 동인은 실행 전략에 정보를 제공한다. 실행 전략은 서로 정렬된 이해관계자 행동을 통해 수행될 때 van Melle의 다섯 가지 CBHPE 핵심 구성요소가 실행되도록 한다 [3]. CBHPE 성과 엔진은 핵심 구성요소들이 변화이론에 명시된 상호작용 기제를 통해 작동한다고 강조한다. 각 핵심 구성요소는 의도적으로 설계·실행되어야 하며, 촉진요인과 장벽, 형평성 고려사항, 실행·질 개선 전략을 포함하는 맥락 조절요인(contextual modifiers)의 영향을 받는다. 이러한 맥락 조절요인은 실행에 필요한 실현 가능성, 참여, 의사결정 과정에 영향을 미치고 CBHPE 기제가 활성화되는 강도와 일관성을 조절한다. 이 모형은 실행 산출물과 시간에 따른 성과를 구분한다. 후자는 CBHPE가 성숙하면서 나타나는 측정 가능한 효과로서 근접, 중간, 원위/영향 성과를 나타낸다 [45]. 실행 산출물(초기 신호)은 CBHPE가 시작되었고 충분한 질로 제공되어 이후 성과를 해석할 수 있음을 보여주는 즉각적이고 관찰 가능한 지표를 반영한다. 이 모형의 초기 신호는 다음과 같다 [53].

 

  • 채택(Adoption): CBHPE 구성요소를 사용하기 시작하기로 결정하거나 실제로 시작하는 행동. 예: 프로그램적 평가 과정의 실행, 진전 기대치의 활용, 코칭 구조의 도입.
  • 충실도(Fidelity): CBHPE가 의도한 대로 제공되는 정도. 설계된 핵심 구성요소, 과정, 기준과의 정렬을 뜻하며, 준수 여부와 제공의 질을 포함한다.
  • 실행 가능성(Feasibility): 시간, 업무량, 자원, 운영상 제약을 고려할 때 현지 환경에서 CBHPE를 성공적으로 수행할 수 있는 정도.
  • 지속가능성(Sustainability): CBHPE 과정이 시간이 지나도 유지되고 일상 업무로 정착하는 정도. 예: 처음 도입한 후에도 계속 사용하고, 거버넌스가 안정되며, 지속적인 평가 조정(calibration)과 교수진 개발이 이루어지는 것.
  • 침투도(Penetration): CBHPE가 프로그램과 그 하위체계에 통합되는 깊이와 폭. 예: 교과목·실습 순환, 부서, 장소, 이해관계자 집단 전반에 걸쳐 일상 운영에 뿌리내리는 정도.
  • 도달 범위(Reach, 참여율): 의도한 이해관계자 중 실제로 CBHPE 과정에 참여하는 사람의 비율과 대표성. 예: 근거 검토를 마친 학습자의 비율, 구조화된 피드백을 제공하는 교수진의 비율, 평가를 완료한 임상지도자의 비율(즉 평가 완료율).
  • 수용성(Acceptability): 이해관계자가 CBHPE 구성요소의 지각된 가치에 얼마나 만족하고 이에 참여할 의향이 있는지. 흔히 지각된 부담과 편익의 균형을 반영한다.
  • 적합성(Appropriateness): CBHPE가 환경, 목표, 지역적 제약에 잘 들어맞는다는 이해관계자의 인식. 단순한 ‘호감’과는 구별되는 관련성과 양립 가능성을 뜻한다.

 

이러한 신호는 의도적인 사고, 계획, 신중한 설계를 통해 나타난다. CBHPE 성과 엔진의 구성요소들은 행동을 통해 이루어지는 실행, 맥락, 초기 실행 신호를 교육·전문직·사회 수준에서 점차 의미 있게 나타나는 성과의 평가와 연결하여 CBHPE 연구 결과를 해석하는 일관된 틀을 제공한다. 이러한 모든 요인과 영향은 함께 CBHPE의 실행 충실도를 강화하고, 견고한 성과 평가와 CBHPE의 발전을 위한 토대를 마련한다.

 

그림 2. 보건의료 전문직 역량기반교육(CBHPE) 성과 엔진과 변화이론 (Competency-Based Health Professions Education (CBHPE) Outcomes Engine and the Theory of Change) 

 

  • 그림 속 주요 표기:
    • 변화의 동인(Drivers of Change: 사회적·교육적·조직적) →
    • 맥락 조절요인(Contextual Modifiers: 실행·질 개선 전략, 촉진요인과 장벽, 형평성 고려사항, 이해관계자의 행동) 속의
      • 변화이론(Theory of Change)과
      • 다섯 가지 핵심 구성요소(성과 역량, 순서화된 진전, 맞춤형 학습 경험, 역량 중심 교수, 프로그램적 평가) →
    • 실행 산출물(Implementation Outputs/Early Signals:
      • 채택, 충실도, 실행 가능성, 침투도, 도달 범위/참여율, 수용성, 적합성, 지속가능성) →
    • 시간에 따른 성과(Outcomes Over Time:
      • 근접 성과/수련 중,
      • 중간 성과/진료로 이행,
      • 원위 성과/진료 중).
    • 직접 이해관계자(Direct Stakeholders: 학습자, 교수진, 관리자, 임상교육자)와 간접 이해관계자(Indirect Stakeholders: 전문직 간 팀, 환자/대중)가 모형의 아래쪽에 표시되고, 지표·측정치(Indicators/Metrics)가 전체 엔진에 걸쳐 적용된다.

 

이 그림은 CBHPE 성과 엔진을 제시한다. 이는 CBHPE가 변화의 필요(사회적·교육적·조직적)를 측정 가능한 실행 신호와 시간에 따른 성과로 바꾸는 방식을 설명하는 이론 기반 모형이다. 이 모형은 성과가 자동으로 나타난다고 가정하지 않는다. 특정 실행 맥락에서 이해관계자의 행동이 변화이론에 명시된 기제를 활성화할 때 성과가 나타난다고 강조한다.

 

중앙의 변화이론은 행동 변화와 성과를 연결하는 주요 가정과 인과 기제를 나타낸다.

 

  • 변화이론을 중앙에 배치한 것은 직접 이해관계자가 수행하는 서로 정렬된 행동이 CBHPE의 다섯 가지 핵심 구성요소(성과 역량, 순서화된 진전, 맞춤형 학습 경험, 역량 중심 교수, 프로그램적 평가)가 어떻게 성과를 만들어내는지 설명하는 틀을 제공한다는 뜻이다.
  • 그러나 이러한 성과는 엄밀한 계획·실행·성과 검토를 통해 길러져야 한다. 직접 이해관계자(예: 학습자, 교수진, 관리자, 임상교육자/직장 교육자)는 CBHPE의 설계와 실행에서 그 행동과 행태가 의도적으로 목표가 되고 통합되는 사람들로, CBHPE가 기능하도록 하는 주요 지렛대에 해당한다.

 

핵심 구성요소를 둘러싼 맥락 조절요인은 CBHPE 기제가 활성화·유지되는지, 된다면 얼마나 효과적으로 작동하는지를 형성하는 시스템 조건이다.

 

  • 여기에는 촉진요인과 장벽, 형평성 고려사항, 실행·질 개선 전략이 포함된다. 맥락 조절요인은 실현 가능성, 참여, 의사결정 과정 등 이해관계자의 행동에 영향을 미치고 실행의 강도와 일관성을 조절하여 성과의 해석 가능성을 형성한다.

 

오른쪽의 실행 산출물(초기 신호)은

 

  • CBHPE가 시작되었으며 이후 성과를 해석할 수 있을 만큼 충분한 질로 제공되고 있음을 보여주는 즉각적이고 관찰 가능한 지표를 나타낸다. 이 모형에서 초기 신호에는 채택, 충실도, 실행 가능성, 침투도, 도달 범위, 수용성, 적합성, 지속가능성이 포함된다 [53].

 

이러한 실행 산출물은 초기 신호를 정량화하는 구체적이고 측정 가능한 변수인 지표·측정치로 조작화된다.

 

  • 예를 들면 평가 완료율, 관찰 건수, 평가자 간 조정 결과(inter-rater calibration results), 피드백까지 걸린 시간, 장소별 적용 범위, 자원 사용량이 있다. 이러한 산출물은 CBHPE가 성숙하면서 나타나는 효과인 시간에 따른 성과와 구별된다. 성과는 Hall의 성과 분류체계 시간 경로(수련 → 진료로 이행 → 진료)에 맞춰 근접(수련 중), 중간(진료로 이행), 원위/영향(진료 중) 성과로 나뉜다. 이러한 순서는 초기 실행 산출물이 해석 가능성을 확보하고 장기 성과에 선행한다고 보는 CBME 성과 문헌과 일치한다 [3, 33, 45, 52].

 

이해관계자 띠는 직접 이해관계자와 간접 이해관계자를 구분한다.

 

  • 간접 이해관계자(예: 전문직 간 팀과 환자/대중 [54])는 시스템 수준의 상호작용과 후속 효과를 통해 CBHPE의 영향을 받거나 CBHPE에 영향을 줄 수 있지만, 이들의 행동이 반드시 CBHPE 중재에 명시된 일차적 목표인 것은 아니다. 이 모형은 맥락 조절요인의 영향을 받는 행동 중심의 CBHPE 실행이 어떻게 초기 실행 신호를 만들고, 교육·전문직·사회 수준에서 점차 의미 있는 성과를 생성하는지 이해할 일관된 틀을 제공한다.

 

마지막으로 지표·측정치 띠는 맥락 조절요인, 이해관계자의 행동, 실행 산출물, 성과의 각 층을 포함한 전체 엔진에 측정을 적용할 수 있음을 나타낸다. 정의된 지표·측정치, 즉 구체적이고 측정 가능한 변수를 사용해 교육·전문직·사회 수준에서 실행의 질, 기제, 영향을 정량화한다.

실제 적용: CBHPE 성과 변화이론 모형의 활용 방법 (Practical Application: How to Use the CBHPE Outcomes Theory of Change Model) 

CBHPE 성과 변화이론을 실제로 활용하는 가장 실용적인 방법은 주요 이해관계자에게 어떻게 적용할지 생각하는 것일 수 있다(Box 1).

 

Box 1. 실제 적용: 여러 집단이 CBHPE 성과 변화이론을 활용하는 방법 (Practical Application: How Different Constituencies Can Use the CBHPE Outcomes Theory of Change) 

 

  • CBHPE 성과 변화이론은 단순한 개념적 설명이 아니라 실행과 평가를 위한 실제 활용 모형이다. 이 모형은 팀이
    • 1) CBHPE가 기능하기 위해 무엇이 갖추어져야 하는지,
    • 2) 어떤 기제가 변화를 만들어낼 것으로 예상되는지,
    • 3) 어떤 촉진 조건이 충실도와 실행 가능성을 형성하는지,
    • 4) 실행이 성숙함에 따라 초기에 기대할 지표와 나중에 기대할 지표가 무엇인지를 명시하도록 돕는다.
    • 본문에 제시된 적용 사례는 여러 집단이 이 모형을 설계, 실행, 평가, 연구의 지침으로 활용하는 방식을 보여준다.
  • 요약하면 CBHPE 성과 변화이론은 역할 전반에서 기대, 측정, 개선을 정렬하는 공유된 해석 지침으로 기능하여 더 일관된 실행, 더 해석 가능한 평가, 더 비교 가능한 연구를 지원한다.

 

교육과정 설계자는 변화이론을 사용해 CBHPE 원칙을 일관된 프로그램 구조로 옮길 수 있다.

 

  • 핵심 구성요소 대응도(Core Component maps, 부록 1)는 어떤 구성요소가 있어야 하고, 서로 어떻게 연결되며, 설계 과정에서 무엇을 우선해야 하는지 명확히 하는 데 도움이 된다. 예를 들어 발달 이정표의 순서를 정하고, 학습 경험을 역량과 정렬하며, 평가 계획이 진전을 기록할 수 있도록 해야 한다. CBHPE 변화이론을 설계 점검 도구로 사용하면 의도한 성과와 이용 가능한 구조 사이에서 빠진 구성요소, 비현실적인 가정, 불일치를 찾아낼 수 있다. 이는 정렬의 원칙과 효과성을 위한 전제조건으로 일관성과 투명성을 강조하는 더 넓은 CBE 질 관리 문헌에 부합한다.

 

프로그램 실행자는 CBHPE 성과 변화이론을 사용해 도입을 계획하고 시간에 따른 실행의 질을 점검할 수 있다.

 

  • 변화이론은 촉진 조건과 이해관계자의 행동을 명시하므로, 팀이 업무 흐름의 제약, 역할의 혼란, 관찰·코칭 역량의 부족과 같은 예측 가능한 장벽을 미리 파악하고, 교육자 개발 경로, 보호된 시간(protected time), 목적에 맞는 평가 도구, 사용하기 쉬운 데이터 시스템과 같은 지원을 겨냥하는 데 도움이 된다. 이는 CBE 전반에서 ‘시스템 지원(system supports)’을 강조하고 실행의 질이 성과 변화에 앞서는 경우가 많다고 보는 복합 중재의 통찰을 반영한다.

 

교수진 개발 책임자는 변화이론을 사용해 도구의 사용법을 넘어 CBHPE에 필요한 행동과 정체성의 변화를 지원하는 훈련을 설계할 수 있다.

 

  • 예로 관찰과 피드백, 질 높은 평가 판단, 성장 마인드셋(growth mindset), 역량에 대한 발달적 관점, 장기간에 걸친 코칭이 있다. 변화이론은 CBHPE의 핵심 구성요소를 기저 기제 및 기대 성과와 연결하여 CBHPE를 실행하는 교육자의 ‘역량’이 어떤 모습인지 정의하도록 돕는다. 예를 들면 여러 관찰에 근거해 정당화 가능한 신뢰 부여 결정(entrustment decisions)을 내리는 능력, 성과 역량과 정렬된 구체적이고 행동 가능한 피드백을 제공하는 능력, 평가 데이터를 형성적으로 활용하여 시간에 따른 학습자의 진전을 안내하는 능력이다. 이처럼 교육자 역량은 CBHPE 도구를 절차적으로 준수하는 것이 아니라 학습자 개선을 이끄는 평가와 피드백 실천을 숙련되게 실행하는 것으로 개념화된다.

 

프로그램 평가자는 CBHPE 성과 변화이론을 사용해 해당 프로그램의 변화이론과 정렬된 평가 계획을 구성할 수 있다.

 

  • 변화이론은 원위 성과만 측정하기보다 실행, 산출물, 성과에 걸친 균형 잡힌 지표 포트폴리오를 지원한다. 여기에는 결과를 적절하게 해석하고 여러 환경에서 더 의미 있게 비교하도록 해 주는 충실도와 실행의 질도 포함된다. 이 접근법은 복합 중재의 과정 평가(process evaluation)에 관한 지침과 일치한다. 또한 ‘CBHPE가 효과가 없다’와 ‘CBHPE가 필요한 조건, 정렬, 요소를 갖추어 실행되지 않았다’를 구별하는 핵심적인 판단을 뒷받침한다.

 

현장 교육자는 CBHPE 성과 변화이론을 사용해 일상적인 교수, 코칭, 피드백을 발달적 진전과 정렬할 수 있다.

 

  • 이 이론은 학습자가 무엇을 향해 나아가는지, 학습 경험이 진전을 어떻게 지원하는지, 평가 정보를 어떻게 만들어 사용해야 하는지 명확히 한다. 이러한 정렬은 평가 신호의 해석 가능성을 높이고 학습 환경 전반에서 일관된 코칭 기대를 지원한다.
  • CBHPE는 학습자 중심의 교육 접근법이다. 따라서 학습자가 CBHPE의 목표와 그것이 자신의 발달을 지원하는 방식, 실제로 어떤 진전이 나타나야 하는지를 이해하는 일이 필수적이다. CBHPE 성과 변화이론은 역량, 이정표, 학습 계획, 평가 데이터가 어떻게 정렬되는지 명확히 하여 투명성을 높인다. 이를 통해 학습자는 목표 설정, 자기 점검, 피드백 요청, 성찰에 더욱 의도적으로 참여할 수 있다. 이러한 과정은 CBHPE의 중심에 있는 형성평가 이론(formative assessment theory)과 완전학습(mastery learning) 원칙에 부합한다.

 

 

인증·규제 기관, 보건의료 시스템, 임상 협력기관, 미래 고용주, 전문직 단체, 자금 지원자, 환자, 대중 [54]을 포함하는 시스템 및 책무성 관련 협력자(system and accountability partners)는 CBHPE 성과 변화이론을 사용해 초기와 후기의 어느 시점에 어떤 근거가 나타나야 하는지, 성공에 어떤 투자가 필요한지에 관한 기대를 조정할 수 있다.

 

  • CBHPE 변화이론은 수행에 관한 주장을 해석하고, 단일 지표에 지나치게 의존하지 않으며, 충실도와 맥락을 고려할 구조화된 방식을 제공한다. 또한 의도한 성과를 달성하는 데 필요한 기반시설과 시스템 지원, 예를 들어 인력 개발, 데이터 시스템, 진료 환경을 투명하게 하여 책무성과 개선에 관한 대화를 도울 수 있다. 이는 더 넓은 CBE 질 관리 문헌이 강조하는 제도적 헌신과 형평성 지향 설계를 반영한다.

 

마지막으로 연구자는 CBHPE 성과 변화이론을 공유된 개념 틀로 사용해 연구와 환경 간 비교 가능성을 높일 수 있다.

 

  • 이 이론은 중재의 명확한 명세, 즉 어떤 핵심 구성요소 [3]와 기제, 촉진 조건을 사용했는지의 설명, 더 잘 정렬된 성과 선택, 더 해석 가능한 결과를 지원한다. 이러한 목표의 진전은 CBHPE 성과에 관한 공통 언어와 실행의 질·기제·맥락에 대한 더 충실한 보고를 요구하는 목소리와 부합한다.

 

논의 (Discussion) 

CBHPE 성과 변화이론의 개발은 CBHPE에서 지속되어 온 해석상의 과제에 대응한다. CBHPE 성과 보고가 늘고 있지만 프로그램 이론이 암묵적이고, 실행에 대한 설명이 제각각이며, 기제나 실행 단계와 명확히 연결하지 않고 성과를 선택하면 의미 있는 결론을 내리기 어렵다. 프로그램 이론 접근법에 따르면 복합 개혁은

  • 성과가 변했는지만이 아니라
  • 실행이 어떻게 전개되는지,
  • 어떤 기제가 활성화되는지,
  • 맥락이 효과를 어떻게 형성하는지를 평가해야 한다 [46, 55].

이러한 취지에서 CBHPE 성과 변화이론은 다섯 가지 핵심 구성요소 [3]가 실행의 여러 단계에 걸쳐 점검하고 해석할 수 있는 가정, 촉진 조건, 기제, 실행 산출물(초기 신호), 시간에 따른 성과와 어떻게 연결되는지 명시한다. 하지만 저자들은 이것이 맥락, 자원, 전문직에 맞추어 조정되고 시간이 지나며 논의·수정되어야 하는 살아 있는 문서(living document)임을 인정한다. CBHPE 채택자와 실행자는 변화이론을 검증하고 수정안을 제안하며 복잡계의 자연스러운 일부인 창발 현상(emergent phenomena)에 대응하고 [56], 필요에 맞게 이론을 발전시켜야 한다. 예를 들어 성공적인 실행과 지속가능성을 가장 잘 예측하는 성과에 우선순위를 두도록 성과 집합을 다듬을 수 있다. 이것은 경직되고 확정적인 이론이 아니다. 목표는 CBHPE를 둘러싼 과학을 발전시키는 것이다.

 

CBHPE 성과 변화이론의 핵심 기여 중 하나는 CBHPE가 단일 중재로서 ‘효과가 있는가’라는 오래된 논의를 더 실행 가능한 질문으로 바꾼다는 점이다.

  • 어떤 핵심 구성요소가 실행되었는가,
  • 어떤 기제를 통해 실행되었는가,
  • 어떤 촉진 조건 아래에서였는가,
  • 실행의 여러 단계에서 합리적으로 어떤 근거를 기대해야 하는가?

이는 핵심 가정이 근거의 뒷받침을 일관되게 명시하거나 무엇이 확인·반박 근거가 되는지 분명히 설명하지 않은 채 계속 사용된다는 문헌의 우려와 부합한다 [23, 26, 27]. Cooper와 Holmboe가 최근 강조했듯 CBHPE는 복잡한 사회 시스템 중재(complex social systems intervention)이다. 성공은 개별 도구의 채택보다 역량 틀, 프로그램적 평가, 교수진 개발, 거버넌스 구조, 종단적 학습 환경의 일관된 통합에 더 크게 좌우된다 [5]. CBHPE 성과 변화이론은 기제, 역할, 실행 단계를 강조함으로써 이 원칙들을 CBHPE 연구에서 실행 가능한 것으로 만들고, 어떤 성과를 언제 어떤 조건에서 관찰할 수 있는지 명확히 하여 비교 가능한 근거를 생산하도록 돕는 실용적 발판을 제공한다.

 

CBHPE 성과 변화이론은 실행 충실도와 변이의 문제를 명확히 하는 데도 목적이 있다. CBHPE는 역량, 교수, 평가, 진전 결정 사이의 정렬을 강화하여 졸업생 성과의 정당화하기 어려운 변이(unwarranted variation)를 줄이는 경로로 자주 제시된다. 그러나 Holmboe와 Kogan이 주장하듯 기준, 평가 관행, 실행 지원이 일관되지 않을 때도 정당화하기 어려운 변이가 생길 수 있다. 특히 프로그램이 CBHPE의 용어는 채택하면서 모형의 일부 요소만 실행할 때 그렇다 [21]. 이 지침은 촉진 조건, 이해관계자의 행동, 기제가 실제로 활성화되는지를 보여주는 근접 산출물을 전면에 놓음으로써, 정당한 맥락 적응과 부분적이거나 잘못 정렬된 실행을 구별하고 변이를 더 타당하게 해석할 구조를 제공한다. 또한 분야 간 자료, 즉 더 넓은 CBE 문헌을 활용함으로써 어떤 촉진 조건이 갖추어져야 하고, 양질의 실행이 실제로 어떤 모습일 수 있으며, 프로그램이 성숙함에 따라 어떤 형태의 근거를 합리적으로 기대할 수 있는지 명확해졌다. 이는 지침이 ‘양질의 CBHPE’를 실용적인 말로 조작화하는 능력을 강화했다.

 

이 논문은 이전의 역량기반 의학교육 논리모형(logic model)과 성과 분류체계 연구 [45, 52]를 토대로, 기존 논리모형 접근법을 두 가지 방식으로 확장한다.

  • 첫째, 핵심 구성요소의 실행이 시간에 따른 성과를 만들어낼 것으로 예상되는 가정, 작용 기제, 이해관계자의 행동을 명시하여 변화가 어떻게 그리고 왜 일어날 것으로 기대되는지에 관한 기저 변화이론을 분명하게 한다.
  • 둘째, 다양한 CBHPE 맥락에서 일관된 성과 선택·측정·보고를 지원하도록 이러한 경로를 실용적인 성과 대응도(outcome maps)와 후보 지표(candidate indicators)로 조작화한다.

CBHPE가 행동에 의존하는 복합적인 교육 개혁이므로 이러한 확장은 중요하다. 명시적인 인과 경로와 조건이 없으면 성과의 변이를 해석하기 어려워지고, 실행이나 맥락의 제약이 아니라 이론의 실패에 잘못 귀속시킬 수 있다 [6]. 성과의 변이는 맥락, 실행 조건, 기저 기제의 활성화 정도가 다르다는 사실을 반영한다. 이 연구는 현실주의 평가(realist evaluation)를 수행하지는 않지만, 가정과 인과 경로를 명확히 하여 성과를 더 엄밀하게 해석하도록 돕고 향후 현실주의 관점에 근거한 평가와 보고의 기회를 만든다.

한계 (Limitations) 

이 변화이론은 국제적 합의 과정과 체계적이거나 망라적인 방식보다 폭넓고 설명적인 방식을 목표로 한 근거 수집을 통해 개발되었다. 따라서 중재 효과의 추정치나 근거의 등급을 매긴 종합이 아니라 연구 문헌과 집단적 전문성을 통합한 합의에 기반한 프로그램 이론(consensus-derived program theory)으로 해석해야 한다. 또한 CBHPE 성과 변화이론은 여러 전문직과 나라에서 사용할 수 있도록 설계되었다. 이러한 폭넓음은 전이 가능성(transferability)을 높이지만 개별 프로그램에 필요한 실행상의 구체성은 줄일 수 있어 현지에 맞춘 조정이 필수적이다. 협력체에는 6개 대륙과 여러 나라의 구성원이 있지만 저자들의 실제 경험과 관점이 불가피하게 반영된다. 저자들은 학술기관, 인증 및 평가 활동, 보건의료 전문직 교육 단체에서 지도적 역할을 맡고 있고, 여러 저자는 CBME/CBHPE의 개발·실행·평가·연구에 기여했다. 하지만 협력체와 이 논문의 저자 집단에는 글로벌 노스(Global North)의 비중이 높고 글로벌 사우스(Global South)의 대표성은 낮다. 따라서 글로벌 노스에서의 경험이 저자들의 관점을 형성하는 동시에 글로벌 노스 편향을 낳을 위험이 있으며, 이는 글로벌 사우스 맥락에서의 의미 있는 적용 가능성을 충분히 개념화하는 능력에 영향을 미칠 수 있다. 저자들은 글로벌 사우스와 학술적 대화를 나누며 이 이론을 더 다듬고 조정하기를 바란다. 저자들은 CBHPE를 전통적 수련 모형의 한계에 대응해 발전하는 접근법으로 보지만, 그 개념과 기반시설에 익숙하다는 사실이 보고에 관한 가정에 영향을 줄 수도 있음을 인정한다. 이를 줄이기 위해 지침을 확립된 실행과학(implementation science), 프로그램 이론, 평가 틀에 근거하게 하고, 여러 맥락과 실행 단계에서 해석할 수 있도록 반복적이고 다학제적이며 국제적인 대화를 진행했다.

향후 방향 (Future Directions) 

CBHPE 성과 변화이론은 이론을 명시하고 검증 가능하게 하여 CBHPE에 관한 근거를 누적하는 과학의 토대를 제공한다. 다음 단계에는 이론의 유용성에 대한 경험적 평가, 지역적 제약에 대한 민감도를 유지하는 지표의 확인, 지침이 보고의 질을 높이는지에 대한 평가가 포함된다. 저자들은 변화이론을 사용해 CBHPE 실행 보고 지침을 만드는 방법을 다룬 동반 논문에서 이 방향으로 다음 단계를 밟는다 [28].

 

향후 연구는 평가와 진전 관행이 편향을 줄이거나 증폭할 수 있는 방식, 그리고 시간에 따라 공정하고 신뢰할 수 있는 결정을 뒷받침하는 데 필요한 촉진 조건을 포함해 형평성에 대한 함의를 명시적으로 검증해야 한다. 또한 앞서 언급했듯 변화이론을 일정한 간격으로 다시 검토하고 수정하여 시간이 흐르면서 나타나는 창발 현상을 반영하고 이론을 다듬어야 한다.

결론 (Conclusion) 

CBHPE가 전 세계적으로 계속 확산됨에 따라 이 분야에는 CBHPE가 어떻게 기능하도록 의도되었는지, 핵심 구성요소가 하나의 시스템으로 작동하려면 무엇이 갖추어져야 하는지, 어떤 기제가 변화를 이끌 것으로 예상되는지, 실행의 여러 단계에서 합리적으로 어떤 근거를 기대해야 하는지에 관한 더 명확하고 공유된 설명이 필요하다. 패러다임 전환을 나타내는 복합 중재는 흔히 정돈되지 않은 양상으로 전개되지만 큰 영향을 미칠 수 있다 [6]. 따라서 CBHPE 성과 변화이론은 다섯 가지 핵심 구성요소를 촉진 조건, 이해관계자의 행동, 근접 산출물, 장기 성과와 연결하는 합의에 기반하고 이론에 근거한 지도를 제공한다. 이는 더 일관된 실행과 더 해석 가능한 평가를 위한 실용적 토대가 된다. CBHPE의 프로그램 이론을 명시함으로써 이 지침은 CBHPE의 추가적인 발전을 지원하고, 프로그램·평가자·연구자가 충실도를 평가하고 단계에 맞는 지표를 선택하며 환경 간 연구 결과를 비교하고 CBHPE가 의도한 교육적·사회적 영향에 다가가도록 다듬을 수 있게 한다.

 

 

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