Moving Beyond Static, Individualistic Approaches to Agency: Theories of Agency for Medical Education Researchers: AMEE Guide No. 177
제목: 의대생의 성공은 오로지 '개인의 노력' 탓일까요? 주체성(Agency)을 다시 생각하다 💡
안녕하세요! 오늘은 의학 교육 연구에서 정말 중요한 개념이지만, 우리가 흔히 오해하고 있는 '주체성(Agency)'에 대한 흥미로운 논문을 소개하려고 해요. 바로 AMEE Guide No. 177로 발표된 논문인데요. 우리가 흔히 "쟤는 참 주도적이야"라거나 "학생이 스스로 잘해야지"라고 말할 때의 그 '주체성'을 완전히 새로운 시각으로 바라보게 해주는 연구입니다.
1. 우리가 알던 '주체성', 무엇이 문제일까요? 🤔
보통 의학 교육에서 주체성(Agency)이라고 하면, '어떤 효과를 만들어내는 개인의 능력'이라고 생각하죠.
"Agency–broadly defined as the capacity to produce an effect–is a foundational aspect of medical education." (광의적으로 효과를 산출하는 능력으로 정의되는 주체성은 의학 교육의 근본적인 측면입니다.)
그래서 우리는 학생이 잘하면 "능력이 뛰어나다"고 하고, 못하면 "노력이 부족하다"고 생각하곤 해요. 서구적인 관점에서 개인주의적(Individualist) 시각이죠.
"Individuals are viewed as responsible for their own success and failure."
(개인은 자신의 성공과 실패에 대해 책임이 있는 것으로 간주됩니다.)
하지만 연구진은 묻습니다. "협력과 팀워크가 필수인 의료 현장에서, 그리고 복잡한 사회적 구조 속에서 과연 개인이 혼자 모든 걸 통제할 수 있을까요?"
이 논문은 주체성을 단순히 개인의 고정된 특성(trait)이 아니라, 사회적이고(social), 문화적이며(cultural), 변화하는(shifting) 복잡한 경험으로 봐야 한다고 주장해요. 그리고 그 방법을 4가지 차원으로 제시합니다.
2. 주체성을 바라보는 4가지 새로운 렌즈 🔍
연구진은 주체성을 더 깊이 이해하기 위해 시간적(Temporal), 관계적(Relational), 문화적(Cultural), 구조적(Structural) 차원을 제안합니다. 하나씩 살펴볼까요?
① 시간적 차원 (The Temporal Dimension) ⏰
주체성은 고정불변이 아닙니다. 과거의 경험, 현재의 판단, 그리고 미래의 상상이 뒤섞여 매 순간 만들어지는 것이죠.
"Agency is a construction that we create as we move through the hours, days, and years of our lives."
(주체성은 우리가 삶의 시간, 날, 해를 거치며 만들어내는 구성물입니다.)
예를 들어, 어떤 전공의가 힘든 상황을 버티는 건 단순히 '지금' 참을성이 많아서가 아니라, 과거의 경험을 바탕으로 미래의 멋진 의사가 된 자신의 모습을 상상하고 있기 때문일 수 있습니다.
② 관계적 차원 (The Relational Dimension) 🤝
우리는 혼자서 주체적일 수 없습니다. 동료, 멘토, 환자 등 타인과의 상호작용 속에서 주체성이 공동 생성(Co-created)됩니다.
"Each individual’s agency is better conceptualized as interdependent with the agency of others."
(각 개인의 주체성은 타인의 주체성과 상호 의존적인 것으로 개념화하는 것이 더 낫습니다.)
혼자 끙끙대는 게 아니라, 동료에게 도움을 요청하거나 팀과 협력하여 문제를 해결하는 능력, 이것이 바로 관계적 주체성(Relational Agency)입니다.
③ 문화적 차원 (The Cultural Dimension) 🎭
우리가 속한 조직이나 집단의 문화(형상화된 세계, Figured Worlds)가 우리의 행동 가능성을 열어주기도 하고 제한하기도 합니다.
"Agency depends on one’s position within those frameworks... complete with the constraints and possibilities of that position."
(주체성의 발휘는 그러한 틀(즉, 형상화된 세계) 내에서의 개인의 위치에 달려 있으며, 그 위치의 제약과 가능성을 완비하고 있습니다.)
같은 의사라도 병원 문화, 학교 문화, 혹은 특정 진료과의 문화에 따라 발휘할 수 있는 주체성의 모습이 완전히 달라질 수 있다는 거죠. 때로는 문화적 규범을 이용해 즉흥적 수행(Improvisation)을 하며 새로운 변화를 만들기도 합니다.
④ 구조적 차원 (The Structural Dimension) 🏛️
이 부분이 특히 중요한데요, 인종차별, 성차별, 장애 차별 같은 거대한 권력 구조(Structures of power)가 개인의 주체성을 부당하게 제한할 수 있음을 직시해야 합니다.
"Notice how the actions of the individual and the group push against unjust structures and to how the unjust structures themselves operate and respond."
(개인과 집단의 행동이 부당한 구조에 어떻게 대항하는지, 그리고 부당한 구조 자체가 어떻게 작동하고 반응하는지를 주목해야 합니다.)
구조적 차원에서의 주체성은 이러한 불공정한 시스템에 맞서 저항(Resistance)하고 변화를 요구하는 힘으로 나타납니다.
3. 마치며: 우리는 여전히 선택할 수 있습니다 ✨
이 논문은 우리에게 "주체성은 복잡하다"는 것을 알려줍니다. 하지만 단순히 "환경 탓"을 하라는 게 아닙니다. 오히려 복잡한 구조와 환경 속에서도 우리가 어떻게 의미 있는 성찰과 행동을 할 수 있는지 보여줍니다.
연구진은 마지막으로 이렇게 강조합니다.
"We contend that our agency is underdetermined by these factors, leaving us room for meaningful reflection and action."
(우리는 우리의 주체성이 이러한 요인들에 의해 과소결정된다고 주장하며, 이는 우리에게 의미 있는 성찰과 행동의 여지를 남겨줍니다.)
의학 교육 연구자, 그리고 교육자 여러분! 이제 학생을 평가할 때, 단순히 "걔는 주체성이 부족해"라고 말하기보다, 그 학생의 시간, 관계, 문화, 그리고 구조적 환경이 어떻게 작용하고 있는지 한번 들여다보는 건 어떨까요?
Introduction (서론)
넓은 의미에서 효과를 산출하는 능력(capacity)으로 정의되는 [1] 주체성(Agency)은 의학 교육의 근본적인 측면이다. 주체성(Agency)은 의도적으로 특정 효과(즉, 효과적인 환자 진료 제공자가 되는 것)를 산출하기 위해 학습자의 능력(capacity)(즉, 지식, 기술 및 태도)을 개발하려는 의학 교육 커리큘럼의 목표를 뒷받침한다. 이러한 지향점은 주체성에 대한 개인주의적 지향(individualist orientation), 즉 개인(individual)이 특정 효과를 산출할 능력을 보유하고 있다는 관점과 일치한다. 이러한 서구적 지향(Western orientation)에서, 각 개인은 알 수 있고 조절할 수 있는 ‘자아(self)’에 대한 인식을 가지고 있으며, ‘개인은 자신의 성공과 실패에 대해 책임이 있는 것으로 간주된다’ [2]. 우리는 이러한 지향점이 각 후보자가 자신을 최고의 지원자로 위치시킬 가장 강력한 지원 패키지를 만들기 위해 노력하는 의과대학 입학 및 전공의(residency) 선발 경쟁에 반영되어 있음을 본다. 우리는 집단적(collective) 역량이 아닌 개인적(individual) 역량(competency)에 초점을 맞추는 우리의 평가 전통에서 이를 본다. 또한 자수성가(bootstrapping)와 자조(self-help)의 태도에 대한 우리 분야의 찬탄에서도 이를 확인한다 [3]. Bleakley가 적절히 요약했듯이, 의학 교육은 ‘개인이 자신의 운명을 책임지고, 자신의 행동에 책임을 진다’는 기풍(ethos)을 지지한다(p.1182). 실제로 ‘지식과 기술은 개인의 노력을 통해 획득되며 개인의 자산(personal capital)으로 보유된다’(p.1186)는 규범은 (의과대학을 폐쇄함으로써 흑인 및 아프리카계 미국인 의사 지망생들에게 초래한 재앙적인 효과를 넘어 [4]) 의학 교육에 대한 플렉스너 보고서(Flexner report)의 지속적인 영향력을 보여주는 잔재이다.
Practice points (실천 요점)
- 주체성(Agency)은 넓은 의미에서 효과를 산출하는 능력(capacity)으로 정의될 수 있다.
- 의학 교육 연구에서 주체성은 전통적으로 복잡한 사회적(social) 및 구조적 현상(structural phenomenon)이라기보다는 단순한 개인적 특성(individual trait)으로 개념화되어 왔다.
- 의학 교육 연구에 주체성을 적용하는 한 가지 방법은 이를 네 가지 차원, 즉 시간적(temporal), 관계적(relational), 문화적(cultural), 그리고 구조적(structural) 차원을 가진 것으로 보는 것이다.
- 주체성의 시간적 차원(temporal dimension)은 개인이 현재의 문제에 대해 결정을 내리고 행동하기 위해 과거의 자원과 이해, 그리고 미래의 가설과 가능성을 어떻게 활용하는지를 강조한다.
- 주체성의 관계적 차원(relational dimension)은 타인과의 상호작용을 통해 주체성이 어떻게 공동 생성(co-created)되는지에 중점을 둔다.
- 주체성의 문화적 차원(cultural dimension)은 문화적 세계 내에서 개인과 집단의 위치가 행위자(agents)로서의 제약과 가능성에 어떤 영향을 미치는지에 주목한다.
- 주체성의 구조적 차원(structural dimension)은 불공정한 구조(unjust structures)와 소외되고(marginalized) 억압받는 집단(oppressed groups)이 자신의 필요를 충족하고 변화를 만들기 위해 그러한 구조에 어떻게 작용하는지에 초점을 맞춘다.
하지만 이러한 개인주의적 지향은 의학 교육자들에게 강력한 도구들을 제공해 왔으며, 그중 다수는 Albert Bandura의 사회인지이론(social cognitive theory)에서 도출된 것이다.
- Bandura는 주체성을 예견(forethought), 자기 반응성(self-reactiveness), 그리고 자기 성찰성(self-reflectiveness)(후자는 지속하려는 동기와 결부됨)이라는 세 가지 핵심 속성을 가진 것으로 생각한다 [5].
- Bandura에게 있어 주체성의 발휘는 과제를 완수할 수 있는 자신의 능력에 대한 판단인 자기 효능감(self-efficacy)과도 밀접하게 관련되어 있다 [6]. 예를 들어, 다가오는 평가에 대해 미리 생각하고, 그 순간의 단서(cues)에 반응하며, 이후에 이에 대해 성찰함으로써, 의대생은 평가에서 좋은 성적을 거두고 다음을 위해 어떻게 개선할지 이해하게 되어, 평가에 대한 자기 효능감을 높일 수 있다.
- 더욱이 Bandura는 이러한 ‘개인적(personal)’ 과정(개인 내부의 것)이 행동적(behavioral) 요인 및 환경적(environmental) 요인과 본질적으로 연결되어 있다고 보며, 사회적(social) 요소를 끌어들인다 [5]. 이러한 접근 방식은 의학 교육에서 다양한 유용한 도구들(예: 성취 동기(achievement motivation) [6, 7] 및 자기 조절(self-regulation) [8]과 관련된 도구들)을 만들어냈다.
- 그러나 이 주체성 이론은 여전히 개인을 환경적인 것, 심지어 행동적인 것과 분리(separates)시킨다. 또한 무엇이 ‘사회적(social)’인 것으로 간주되는지에 대해 좁은 초점을 가지고 있으며, 이는 주로 의사소통과 상호작용에 국한된다 [2].
- 따라서 이 렌즈를 통해 개발된 개입(interventions)들은 관계의 역사(relationship histories), 문화적 규범(cultural norms)과 관행(practices), 그리고 권력 구조(structures of power)를 간과하는 경향이 있으며, 대신 연구가 진행되는 좁은 학습 환경에만 초점을 맞춘다.
주체성에 대한 이러한 개인 중심적 개념화(individual-focused conceptualization)가 계속 유용하기는 하지만, 이 개념화에만 초점을 맞추는 것은 여러 이유로 의학 교육에 있어 매우 문제가 있다.
- 첫째, 협업(collaboration)은 환자 진료의 핵심 구성 요소 [9]이므로, 의학 실무 및 보건 전문직 교육에 대한 ‘각자도생(every-person-for-themselves)’ 방식과는 양립할 수 없다.
- 둘째, 점점 늘어나는 문헌들은 우리가 어떻게 소수자화되고 소외된(minoritized and marginalized) 의학 수련생들, 특히 유색인종 수련생(trainees of color) [10], 장애를 가진 수련생 [11], 그리고 퀴어(queer) 수련생 [12, 13]들에게 장벽을 만들고 있는지(즉, 본질적으로 그들의 주체성을 제한하고 있는지)를 기록하고 있다.
- 셋째, 의학은 정책(예: CanMEDS) [14], 조직(예: 의학교육연락위원회 [LCME]), 심지어 사물(예: 임상 환경의 배치)과 같은 많은 비인간 실체(nonhuman entities)들이 환자 진료에 효과를 산출하는 복잡하고 살아있는 시스템(system)이다.
- 의학 학습자들이 교육받고 실습하는 협력적이지만 불평등한 시스템 속에서, 개인주의적이고 ‘스스로의 힘으로 일어서는(pull-yourself-up-by-your-bootstraps)’ 방식의 주체성 개념화는 시대에 뒤떨어진 것이다. 이는 현대 의학 교육, 의료 제공(healthcare delivery), 그리고 사회 정의(social justice) 책무의 요구와 기대를 고려하지 못한다.
우리의 사고방식을 확장하기 위해서는 주체성에 대한 우리의 개념화와 주체성이 의학 교육 관행을 형성하는 방식에 대한 인식을 조정해야 한다. 이것은 개인의 주체성이 의학 교육에 중요하지 않거나 무관하다는 말이 아니다. 그것은 중요하며 관련성이 있다. 대신, 우리는 우리 분야의 주체성 개념화가
- (a) 개인이 시간(time)에 걸쳐 자신의 주체성과 어떻게 씨름하는지;
- (b) 주체성이 다른 개인 및 구조와 대화적으로(dialogically) 어떻게 공동 생성(co-created)되는지;
- (c) 문화(culture)와 문화적 자원(cultural resources)이 어떻게 주체성의 가능성을 형성하는지; 그리고
- (d) 개인의 주체성을 부당하게 축소시키는 인종차별(racism) 및 비장애인 중심주의(ableism)와 같은 억압적 구조가 어떻게 생성, 유지 및 저항받는지 또한(also) 통합해야 한다고 주장한다.
우리는 확장된 주체성 개념이 문헌에 완전히 부재하다고 주장하는 것은 아니다 (예를 들어, Kuper, Whitehead, and Hodges의 2013 AMEE Guide는 주체성을 명시적으로 거명하지는 않았지만 역사적, 담론(discourse), 텍스트 분석을 사용하면서 주체성(agency)에 관한 질문을 제기한다 [15]). 그러나 우리는 이러한 확장된 주체성 개념을 사용(using)하기 위한 지침을 찾을 수 없었다. 다행히도 수많은 이론적 전통(theoretical traditions)이 이 중요한 작업을 수행할 수 있는 자원을 우리에게 제공한다. 이 가이드(Guide)에서 우리는 이러한 전통들을 (개인을 넘어서는) 주체성의 네 가지 추가적인 차원(dimensions of agency)으로 추출하고, 의학 교육 학자들이 자신의 맥락에서 이를 검토하는 데 사용할 수 있는 각 차원에 대한 실용적인 도구를 제공한다.
주체성의 네 가지 차원 (Four dimensions of agency)
사회학, 철학, 교육학, 인류학, 심리학 및 언어학의 이론적 전통(theoretical traditions)을 바탕으로, 우리는 주체성(agency)의 네 가지 개념화(conceptualizations) 또는 차원(dimensions)을 제안한다: 즉, 시간적(temporal), 관계적(relational), 문화적(cultural), 그리고 구조적(structural) 차원이다. 이러한 차원들을 기술함으로써, 우리는 의학 교육 연구자들이 주체성을 내재적이고(internal), 개인적이며(individual), 안정적이고(stable), 단일한(monolithic) 특성(trait)이나 행동으로 보는 것에서 벗어나, 이를 사회적(social)이고, 문화적(cultural)이며, 변화하고(shifting), 복잡한 일련의 실천(practices)이자 경험(experiences)으로 바라보도록 돕는 것을 목표로 한다.
그러나 우리는 이러한 차원들을 구성하는 데 있어 우리 자신의 주체성 발휘(exercise of agency)를 주목한다. 주체성의 개념(notions)을 조직하고 명명하는 데는 무수히 많은 다른 방법들이 존재하기 때문이다. 우리는 의학 교육 학자로서 우리에게 유용했기 때문에, 그리고 우리 분야에서 최근 출판된 일부 연구들과 일치하기 때문에 이 네 가지를 구성하였다. 더욱이 명확성(clarity)을 위해, 우리는 이 차원들을 서로로부터, 그리고 개인적 차원(individual dimension)으로부터 분리하여 설명한다; 하지만 실제(practice)에서는 이론적 뿌리와 적용 모두에서 이들은 중첩(overlap)된다. 우리는 해석과 사용의 용이함을 위해 이들을 별개의 차원으로 제시한다 (Figure 1 참조).
Figure 1. 주체성 이론의 개요 (An overview of theories of agency).
1. 상단: 정의 및 관련 개념 (Definition & Relatives)
- DEFINITION (정의):
- 주체성을 "효과를 산출하는 능력(capacity)"으로 정의합니다.
- 이 논문에서 제안하는 주체성의 4가지 차원(시간적, 관계적, 구조적, 문화적)을 나열하고 있습니다.
- RELATIVES (관련 개념):
- 주체성과 밀접하게 관련되거나 혼용되기 쉬운 심리학적/교육학적 개념들을 나열합니다.
- 자율성(Autonomy), 자유 의지(Free will), 그릿(Grit), 자기 조절(Self-regulation), 자기 결정(Self determination)이 포함됩니다.
- 가운데의 화살표는 이러한 정의와 관련 개념들이 서로 영향을 주고받거나 비교될 수 있음을 시사합니다.
2. 하단: 주체성의 네 가지 차원 (Dimensions)
논문의 핵심인 네 가지 차원을 아이콘과 함께 설명하고 있습니다.
- TEMPORAL (시간적 차원) - 시계 아이콘
- 주체성은 시간이 지남에 따라 끊임없이 변화합니다.
- 개인의 주체성은 다음 두 가지와의 관계 속에서 지속적으로 협상(negotiated)됩니다:
- 개인적 및 사회적 역사(histories) (과거)
- 우리 자신과 공동체를 위해 우리가 상상하는 미래(future).
- RELATIONAL (관계적 차원) - 사람 아이콘
- 주체성에서 타인(others)이 수행하는 역할을 고려합니다.
- 개인의 주체성은 타인의 주체성과 상호 의존적(interdependent)인 것으로 개념화하는 것이 더 적절합니다.
- 주체성은 진공 상태(vacuum)에서, 즉 홀로 동떨어져서 발휘될 수 없습니다.
- CULTURAL (문화적 차원) - 가면 아이콘
- 주체성은 대화적(dialogical)이며 사회적입니다.
- 문화를 우리를 둘러싸고 있는 것이자 함께 엮어내는 것으로 주목합니다.
- 주체성은 유동적인 기반(shifting sands) 위에 서 있습니다(즉, 문화적 맥락에 따라 정의와 양상이 변할 수 있음).
- STRUCTURAL (구조적 차원) - 정부 청사 아이콘
- 사람들을 부당하게 제약하는 구조(structures)와 권력(powers)에 초점을 맞춥니다.
- 구조적 힘(예: 백인, 남성 등)으로 인해 특정 집단은 주체성에 더 많이 접근할 수 있는 반면, 다른 집단은 더 제약을 받습니다.
이 도표는 주체성을 단순히 개인의 내적 특성으로 보던 기존 관점에서 벗어나, 시간, 관계, 문화, 구조가 복합적으로 작용하는 다차원적인 현상으로 이해해야 함을 보여줍니다.
각 차원에 대해, 우리는 먼저 여러 학문 분야의 이론가(theorists)들의 연구를 바탕으로 요약하여 이를 설명한다. 다음으로, 우리는 해당 차원을 특히 잘 활용한 의학 교육 논문을 강조하며, 그 논문의 관련 연구 결과(findings) 일부를 논의한다. 마지막으로, 우리는 의학 교육 연구자들이 자신의 연구에서 주체성의 차원을 부각시키기 위해 던질 수 있는 일련의 질문들을 제공하고, 미래의 탐구(future inquiry)를 위한 잠재적 방향을 제안한다 (차원에 대한 개요는 Table 1을, 해당 차원들의 도해는 Figure 1을 참조).
Table 1. 주체성의 네 가지 차원 (The four dimensions of agency).
| 차원 (Dimension) | 설명 (Description) | 유용성 (Affordances) | 적용 예시 (Example Application) |
| 시간적 (Temporal) | 주체성을 지속적으로 *과거(past)*의 경험을 끌어오고, *현재(present)*에 성찰적 판단(reflective judgment)을 사용하며, 가상의 미래(future) 시나리오를 실행해보는 것으로 보는 관점. | • 주체성의 역동적(dynamic)이고 순간순간 변화하는(moment-by-moment) 요소를 강조함. • 변화하는 사회적 맥락(social contexts)에 대한 개인적 이해를 도출함. |
의과대학 1학년 여성들과의 인터뷰는 젠더 규범(gender norms)과 여성들이 이를 어떻게 탐색(navigation)하는지에 대한 통찰을 제공했음. Konopasky et al. 2023 |
| 관계적 (Relational) | 주체성을 ‘실천의 문제(problems of practice)를 해석하고 그 해석에 대응하기 위해 자신의 생각과 행동을 타인의 것과 일치시키는 능력(capacity)’으로 보는 관점. [1] (pp.169-170) | • 주체성의 언어적 및 신체적(embodied) 공동 구성(co-construction) 모두를 드러낼 수 있음. • 주체성의 다양한 유형(예: 공동 주체성[joint agency], 대리 주체성[proxy agency])을 지적함. |
‘이단아(maverick)’ 학습자들과의 인터뷰는 그들이 자신의 학습을 진정으로 주도하기 위해 필요한 작업(work)을 강조함. Watling et al. 2021 |
| 문화적 (Cultural) | 주체성은 의미의 틀(frames of meaning)(즉, 형상화된 세계[figured worlds]) 내에서의 개인의 위치(position)에 달려 있으며, 그 틀이 가진 제약(constraints)과 가능성(possibilities)을 포함함. | • 즉흥적 주체성(improvisational agency)을 강조함. • 주체성을 제약하고 지지하는 문화적 규범(cultural norms), 관행(practices), 신념(beliefs) 등에 주목함. |
고위 리더(senior leaders)들과의 인터뷰는 그들이 의학 교육 내에서 탐색하는 서로 다른 문화들을 강조함. McOwen et al. 2024 |
| 구조적 (Structural) | 주체성은 억압적 구조(oppressive structures)(예: 인종차별, 비장애인 중심주의)와 개인 또는 집단의 권력(power) 행사 사이의 변증법(dialectic)임. | • 억압(oppression) 속에서의 관행 및 저항(resistance) 행위를 강조함. • 개인 및 집단의 주체성을 무엇이 *제한(bounds)*하는지 인정함; 변화를 주도할 수 있음. |
불의(injustice)의 렌즈를 통한 여의대생들과의 인터뷰는 억압적 구조를 강조함. Blalock & Leal, 2023 |
Table 2. 학자들이 의학 교육 연구에 주체성 차원을 적용하는 방법의 예 (Examples of how scholars might apply agency dimensions to medical education research).
| 구분 | 연구 목적 (Research purpose) | 인터뷰 가이드 (Interview guide) | 표집 (Sampling) | 분석 질문 (Analytic questions) |
| 시간적 주체성 (Temporal Agency) | 특정 결정과 행동의 순간순간의 탐색(moment-by-moment navigation)을 이해하는 것이 목적일 때 사용함 (예: 도덕적 딜레마(moral dilemmas)에 대한 전공의의 경험을 탐구). | 포괄적인 ‘...했을 때에 대해 말해주세요’라는 프롬프트로 시작하고, 참여자들이 왜 그리고 어떻게 그렇게 선택하고 행동했는지에 대한 탐색 질문(probes)을 통합함. | 가능하다면 선택하고 행동한 최근의(recent) 생생한 경험(lived experiences)을 가진 이들을 표집함. 다음의 다양성을 표집하는 것을 고려: 개인적 배경, 취해진 행동, 미래 계획 또는 경로. | • 참여자들은 어떤 이전 경험(prior experiences)을 끌어오거나 참고했는가? • 그들은 현재 상황을 탐색하기 위해 어떤 전략을 사용했는가? • 참여자들은 미래에 무엇이 가능하다고 믿었으며, 그러한 가능성이 그들의 행동에 어떤 영향을 미쳤는가? |
| 관계적 주체성 (Relational Agency) | 공동으로(jointly) 함께 일하기, 대리인(proxy)에게 손을 뻗기, 또는 사람과 그룹 간의 주체성 분배(distribution)와 같은 주체성의 다양한 배열을 발견하는 것이 목적일 때 사용함 (예: 전문직 간 팀(interprofessional teams)이 어떻게 기능하는지 이해하기 위해). | 참여자가 조직 내 개인과 그룹에 대한 묘사(representation)를 그리는 것으로 시작하는 것을 고려하고, 다양한 상황에서 타인이 언제 어떻게 관여되는지에 대해 탐색 질문을 던짐. | 기관 전반에 걸쳐 폭넓게 상호작용하는 이들을 표집함. 자주 상호작용하는 사람들의 네트워크에 대한 사례 연구(case study)를 고려함. | • 동일한 조직 내의 서로 다른 쌍이나 그룹은 대화를 어떻게 다르게 구조화하는가? • 서로 다른 쌍이나 그룹이 개발하는 공동 목표(joint goals)와 전략은 무엇인가? • 조직 내에서 타인과 함께 일하는 데 가장 능숙하다고 여겨지는 사람은 누구이며 그 이유는 무엇인가? • 개인들은 쌍이나 그룹의 행동과 각자의 기여를 어떻게 특성화하는가? |
| 문화적 주체성 (Cultural Agency) | 공간의 기저에 깔린 규범과 그곳의 거주자들이 이러한 규범 내에서 효과를 산출하기 위해 어떻게 즉흥적으로 수행(improvise)하는지 탐구하는 것이 목적일 때 사용함 (예: 시뮬레이션에서 학습자를 위한 명시적 및 암묵적 ‘규칙’과 그들이 이 규칙에 어떻게 반응하는지 기술). | 참여자의 일상적 관행에 대해 포괄적인 질문을 던진 다음, 왜 그런 방식으로 행동하는지에 대해 탐색함. 또한 여러 개인이 포함된 시나리오를 작성하고, 각자가 무엇을 ‘해야만 하는지(should)’ 그리고 그 이유는 무엇인지 참여자에게 이야기하도록 요청할 수도 있음. | 기관 내의 *역할(roles)*과 기관으로 가져온 정체성(identities) 전반에 걸쳐 표집함. 만약 여러 하위 문화(subcultures)가 있다면, 하나 이상의 하위 문화에서 상당한 시간을 보내는 이들을 표집하는 것을 고려함. | • 참여자들이 자신들이 이동하고 있다고 인식하는 서로 다른 형상화된 세계(figured worlds)는 무엇이며, 그러한 세계들의 명시적이고 암묵적인 규범들은 서로 어떻게 다른가? • 개인들은 주체성을 어떻게 정의하며, 무엇이 그것을 제약하거나 가능하게 하는가? 그리고 이러한 응답들은 어떻게 다른가? • 참여자들이 새롭거나, 다르거나, 특이하다고 지적하는 관행은 무엇이며, 이것은 아마도 즉흥적 수행(improvisation)을 나타내는가? |
| 구조적 주체성 (Structural Agency) | 억압(oppression)과 저항(resistance)의 메커니즘을 명료화하는 것이 목적일 때 사용함 (예: 정책, 관행, 구조가 장애인 의대생들에게 어떤 부정적인 영향을 미치는지, 그리고 그들이 이에 어떻게 저항하는지 이해). | 억압의 메커니즘(mechanisms of oppression)(예: 비장애인 중심주의, 인종차별, 트랜스젠더 혐오)에 대한 참여자의 경험과 그들이 이를 어떻게 탐색하는지에 대해 명시적으로 질문함. | 이론이나 선행 연구가 이 맥락에서 억압을 경험했다고 가리키는 개인들을 표집함. 메커니즘에 대한 더 넓은 그림을 얻기 위해 기관의 리더십과 대화하거나 서면 정책을 검토하는 것도 고려함. | • 기관, 분야, 또는 학문 내 어디에 차별적 접근(differential access)이나 대우가 존재하며, 누가 이익을 얻고 있는가? • 이러한 구조에 의해 부당하게 제약받는 사람들은 그것을 어떻게 경험하며, 그들은 주체성과 저항을 어떻게 이해하는가? • 이러한 구조로부터 이익을 얻는 사람들은 불의(injustice)를 어느 정도까지 인식하고 있으며, 그들은 저항에 있어서 자신의 역할을 어떻게(만약 한다면) 보고 있는가? |
시간적 차원 (The temporal dimension)
주체성의 시간적 차원(temporal dimension)은 주체성이 시간에 따라 일관되지 않음(not consistent)을 전제로 한다. 이 차원은 우리가 개인적 및 사회적 역사(histories)와의 관계 속에서, 그리고 우리 자신과 공동체를 위해 가능할 것이라고 상상하는 미래(future)와의 관계 속에서 우리의 개인적 주체성에 대한 이해를 지속적으로 협상(negotiating)하고 있음을 인식할 것을 요구한다. 주체성의 시간적 차원을 탐구하기 위해 우리는 사회학자 Emirbayer와 Mische의 연구를 인용하는데, 그들은 주체성이란 우리가 삶의 시간, 날, 해를 거치며 만들어내는 구성물(construction)이라고 주장한다 [16]. 이 구성물은 개인이 자원과 이해를 위해 지속적으로 과거(past)의 경험을 끌어오고, 순간의 우발적 사건(contingencies)을 다루기 위해 현재(present)의 성찰적 판단(reflective judgment)을 사용하며, 무엇이 가능할지 그려보기 위해 가상의 미래(future) 시나리오를 실행해보는 의도적인 작업(intentional work)의 결과이다 (p.968). 다시 말해, 주체성의 이 차원은 여전히 개인주의적 개념화(즉, 개인이 보유한 주체성에 초점을 맞춤)에 뿌리를 두고 있지만, 다음을 주장함으로써 이 개념화를 복잡하게 만든다:
- (a) 주체성은 개인에 의해 창조된 구성물(construction)이며,
- (b) 시간에 따라 유동적으로 변화(changes fluidly)하고,
- (c) 현재의 맥락이나 문제에 대한 개인의 접근 방식을 포함하는 동시에 과거의 경험과 미래의 가능성을 능동적으로 활용한다는 것이다.
이 차원은 주체성의 역동적(dynamic)이고 복잡한 본질을 강조한다. 이는 개인이 과거의 자원과 이해, 그리고 현재의 문제와 결정, 그리고 미래의 가설과 가능성을 고려하기 위해 매 순간 수행하는 끊임없는 내적 이동(internal shifting)으로 우리의 주의를 환기시킨다. 주체성의 시간적 차원은 개인의 경험에 중점을 두지만, 우리의 경험이 어떻게 사회적 상황(social situations)에 내재되어(embedded) 있는지를 우리가 인정하고 주의를 기울일 것을 요구한다. 따라서 우리의 주체성 경험은 그러한 상황에 대한 우리의 지향(orientation) 및 관여(engagement)와 관련하여 끊임없이 진화한다. 이 차원 내에서 주체성을 발휘한다는 것은 전개되는 현재 상황과 과거 상황에서 얻은 이해 사이를 유연하게(lithely) 오가며, 이들 각각이 미래로 향하는 우리 이야기의 전개(evolution)에 어떤 영향을 미칠지 가설을 세우는 것이다.
주체성의 시간적 차원은 사람들이 의학 교육에서 겪는 경험에 대한 유용한 통찰을 제공할 수 있다. 예를 들어, 의과대학에 입학하는 여성들에 대한 연구에서, Konopasky 등은 이 여성들이 의학의 가부장적 시스템(patriarchal system)에 대한 공유된 저항(resistance)으로 특징지어지는 공동체에 어떻게 진입했는지를 탐구했다 [17].
- 그들은 자신을 여성으로서, 소속되지 않은 자로서, 타자(Other)로서 인식했던 그들 자신의 개인적 역사(histories)를 끌어왔으며, 그러한 인식이 그들이 상상하는 의료 전문직에서의 미래 가능성(possibilities for the future)에 어떻게 기여했는지를 활용했다 (예: 다른 가능성을 가진 미래 – 그들이 지배적인 권력 관계(power relations)에 순응하고 의료 전문직이 크게 변하지 않은 채로 남는 미래, 또는 그들이 자신의 주체성을 활용하여 직업의 가부장적 규범을 변화시키는 미래) [17].
- 시간이 지남에 따라, 이러한 주체성 개념화는 그들이 의과대학에서의 현재 경험(present experiences)에 대해 갖는 해석을 형성하고, 미래의 전문직 맥락에 영향을 미칠 수 있는 오늘날의 행동에 대해 내리는 전략적 결정에 정보를 제공했다. 주체성의 시간적 차원을 활용하여 도출된 이러한 통찰은 의과대학이 어떻게 사회 정의(social justice) 책무를 진전시킬 수 있는지 이해하는 데 도움을 줄 수 있다. 수련 중인 의사이자 여성으로 자기 정의(self-defined)를 내리는 이러한 수련 의사들을 지원함으로써, 우리는 사회적 변화(social change)를 촉진하기 위한 수단을 식별할 수 있다.
- 예를 들어, 공동체를 적극적으로 만들고 지원하는 것은 해당 연구의 여성들과 같은 집단이 집단적 공동체(collective communities)의 일원으로서 자신의 주체성을 인식하고, 자신들을 기다리는 가능한 미래를 변화시키기 위해 그 주체성을 활용할 수 있게 한다. 주체성에 대한 이러한 시간적 프레임의 조사는 사회적 규범(social norms)과 의학 학습자들을 기다리는 가능한 미래를 변화시키기 위한 실질적인 가능성을 제공한다. (주체성의 시간적 차원을 사용한 다른 연구에 대해서는 Balmer 등 [18]과 Ajjawi 등 [19]을 참조하라.)
이러한 실질적으로 유용한 결과를 도출하기 위해, 의학 교육 연구자들은 주체성의 시간적 차원을 사용할 수 있다; 그러나 시간적 주체성을 적용하기 위해서, 학자들은 참여자들로부터 의학 교육 환경을 탐색(navigating)하는 경험, 특히 도전적이었을 수 있으며 그들의 주체성 감각의 현저성(salience)을 높이는 경험에 대한 풍부한 데이터를 수집해야 한다 [20]. 그들은 다음과 같은 질문을 탐구할 수 있을 것이다:
- 참여자들은 어떤 이전 경험(prior experiences)을 끌어오거나 참고했는가?
- 그들은 현재 상황을 헤쳐나가기 위해 어떤 전략을 사용했는가?
- 참여자들은 미래에 무엇이 가능하다고 믿었으며, 그러한 가능성이 그들의 행동에 어떤 영향을 미쳤는가?
참여자들에게 삶의 특정 시기, 경험 또는 사건에 대한 이야기를 해달라고 요청하는 것은 그들이 그 순간 주체성을 발휘하면서 역사와 가능한 미래를 활용한 방식에 대한 정보를 이끌어낼 수 있다 (연구 적용에 대한 추가 지침은 Table 2 참조).
Table 2. 학자들이 의학 교육 연구에 주체성 차원을 적용하는 방법의 예 (Examples of how scholars might apply agency dimensions to medical education research) .
주체성의 시간적 차원은 개인이 현재의 관심사나 과제(project)를 진전시키기 위해 과거 및/또는 미래를 활용할 때 언제나 관련이 있다. 의학 교육에서 이것의 한 가지 잠재적 적용 분야는 임상적 의사 결정(clinical decision making)이다. 예를 들어, 미래의 연구자들은 의대생들이 현재의 임상 추론(clinical reasoning) 과제에 대한 성찰 속에 과거의 교육적 경험과 투영된 미래의 임상 경험을 엮어내는 방식을 조사할 수 있다. 학생들이 단순히 의학 지식이나 메타인지 기술(metacognitive skills)을 넘어 어떤 자원을 활용하고 있는지에 대한 이러한 확장된 이해는, 아마도 전통적인 개입(interventions)에 반응하지 않는 학생들을 지원하는 데 도움을 줄 수 있을 것이다.
관계적 차원 (The relational dimension)
주체성의 시간적 차원(temporal dimension)이 시간에 따른 개인의 주체성 구성을 강조하는 반면, 관계적 차원(relational dimension)은 주체성을 고려할 때 타인이 수행하는 역할을 고려하도록 우리의 초점 범위를 넓힌다. 주체성의 관계적 차원을 연구하는 이론가들은 각 개인의 주체성이 타인의 주체성과 상호 의존적(interdependent)인 것으로 개념화하는 것이 더 낫다고 강조하며, 이는 우리가 자신의 주체성을 발휘할 때 상당한 정도로 타인의 주체성에 의존한다는 것을 시사한다 [21]. 예를 들어, 박사 학위를 소지한 연구자는 문제 공간을 이해하고, 참여자를 모집하며, 결과를 해석하기 위해 임상 동료들의 주체성에 자주 의존할 가능성이 높다. 우리의 실천 맥락을 탐색하고 그 안에서 의미 있는 기여를 하기 위해서는 Edwards가 말하는 관계적 주체성(relational agency), 즉 ‘실천의 문제를 해석하고 그 해석에 대응하기 위해 자신의 생각과 행동을 타인의 것과 일치시키는 능력(capacity)’이 필요하다 [22] (p.169–170). 주체성의 이 관계적 차원은 주체성을 사회적 관계(social relationships)의 맥락에서 프레임화한다 –
- 예를 들어 전문직 간 팀(interprofessional teams)의 협업에서 볼 수 있는 고도로 상호 의존적인 경험이나, ‘독립적으로’ 개원한 의사의 덜 상호 의존적이지만 여전히 관계적인 업무와 같은 것이다.
- 관계적 주체성은 우리가 타인의 주체성(others’ agency)과 그들이 우리의 상호작용에 가져오는 신념, 감정, 사회적 복잡성에 조율할 것을 요구한다.
이 차원에서 작업할 때, 주체성을 가지고 행동하는 것은 타인과 관련하여(with respect to others) 행위자가 되는 것을 포함한다; 누구도 진공 상태에서 주체성을 발휘할 수는 없다. 따라서 주체성의 관계적 차원은 주체성이 타인과의 상호작용을 통해 어떻게 생성되는지 – 더 정확히 말하면 공동 생성(co-created)되는지 – 에 집중하고 이를 도출한다. 언어적 및 신체적 대화(embodied dialogue)를 통해, 우리는 각 사람이 상황에 가져오는 필요, 욕구, 신념, 자원, 한계를 고려함으로써 타인과 상호작용한다 [21]. 때로는 이것이
- 타인과 함께 주체성을 활용하는 것 (공동 주체성(joint agency))을 의미할 수도 있고 [23];
- 때로는 우리 대신 행동을 취해 달라고 타인에게 요청하는 것 (대리 주체성(proxy agency))을 의미할 수도 있으며 [5];
- 때로는 우리가 특정 행동을 취할 수 없음을 의미하는 것 (제한된 주체성(bounded agency))일 수도 있다 [24].
주체성의 관계적 차원은 의학 교육 연구에서 개인이 자신의 업무를 구성하는 관계들에 직면하여 갖는 경험을 탐구하는 데 사용되어 왔다. 예를 들어, Watling 등은 의학 교육의 문화적 기대, 위계적 구조(hierarchical structures), 그리고 사회적 규범에 직면하여 ‘이단아(maverick)’ 학습자들이 수행하는 주체성 작업(work)을 연구함으로써 학습자 중심 교육 이론의 시사점을 이해하고자 했다 [25, p.943].
- 이러한 이단아들의 작업 중 일부는 관계적(relational)이었으며, 유연하지 못한 시스템을 우회하기 위해 타인과 함께 작업하는 것이었다: ‘참여자들, 특히 수련생들은 눈에 띄는 것(standing out)과 어울리는 것(fitting in) 사이의 까다로운 긴장을 항해했다’ (p.946).
- 이는 눈에 띄기 위해 일부 관계를 거부하고, 자신이 어디에 어떻게 어울리는지 이해하기 위해 다른 관계, 특히 멘토와의 관계를 활용하는 것을 의미했다: ‘멘토들은… 이례적인 길을 비춰주기도 하고 그 길을 택하는 데 필요한 지지를 제공하기도 한다’ (p.946).
이 연구는 우리의 학습 이론에 존재하는 모순을 강조한다. 즉, 학습자 중심성(learner-centeredness)은 학습자가 상당한 개인적 주체성(individual agency)을 행사한다는 것을 암시할지 모르지만, 그들의 경험은 이것이 보이는 것만큼 간단하지 않음을 강조한다. 실제로, 이 연구는 관계들이 그들의 주체성을 구속하기 때문에 학습자가 주체적이 되기 위해 얼마나 많은 작업이 필요한지, 그리고 관계적 주체성에 접근하는 능력이 얼마나 가변적인지에 우리의 주의를 환기시킨다. 만약 의학 교육 공동체가 진정으로 학습자 중심 교육을 수용하고자 한다면, 관계적 주체성 차원을 채택한 이 연구는 그 이상이 실현될 수 있는지, 실현될 수 있다면 어떻게 가능한지 이해하기 위해 해야 할 일이 많음을 경고한다. (주체성의 관계적 차원을 사용한 의학 교육의 추가 연구에 대해서는 Paes 등 [26]을 참조하라).
주체성의 관계적 차원이 학습자와 교수진의 경험을 어떻게 형성하는지 이해하기 위해, 의학 교육 학자들은 그러한 경험을 가진 사람들과 인터뷰를 수행하거나, 상호작용(특히 결정이나 행동 계획이 형성되는 상호작용)이 실현되는 데이터를 수집할 수 있다. 인터뷰 및/또는 관찰을 통해 연구자들은 다음과 같이 질문할 수 있다:
- 동일한 조직 내의 서로 다른 쌍이나 그룹은 대화를 어떻게 다르게 구조화하는가(예: 발언 기회의 분배, 지시적 대 질문적, 느리고 차분함 대 빠르고 들뜸)?
- 서로 다른 쌍이나 그룹이 개발하는 공동 목표(joint goals)와 전략은 무엇인가?
- 조직 내에서 타인과 함께 일하는 데 가장 능숙하다고 여겨지는 사람은 누구이며 그 이유는 무엇인가?
- 개인들은 쌍이나 그룹의 행동과 각자의 기여를 어떻게 특성화하는가? (연구 적용에 대한 추가 지침은 Table 2 참조).
의학 교육은 거의 항상 다른 사람들 – 학습자, 교사, 평가자, 멘토, 환자와 그 가족, 다른 보건 전문가 등 – 을 포함하므로, 주체성의 관계적 차원은 항상 작용하고 있다. 우리의 학문 활동에 주체성의 이 차원을 사용하는 것은 대학교에서 의과대학으로, 의과대학에서 전공의(residency)로, 수련생에서 스태프 직위로, 또는 임상의에서 교육자로의 이행(transitions)을 조사할 때 특히 유익할 수 있다. 예를 들어, 학자들은 이행기에 있는 사람들이 새로운 맥락에서 번성하기 위한 기술, 지식, 관계를 얻으려고 노력함에 따라 개인적(individual), 공동적(joint), 그리고 대리적(proxy) 주체성 사이를 어떻게 오가는지 탐구할 수 있다. 이러한 개인들이 어떤 유형의 주체성을 효과적이라고 생각하는지 아는 것은 그들이 그것을 발휘할 기회를 강화함으로써 이행을 용이하게 하는 데 도움이 될 수 있다.
문화적 차원 (The cultural dimension)
주체성의 문화적 차원(cultural dimension)은 관계적 차원과 마찬가지로 사회적인 것(the social)에 의존하지만, 대화적인 것을 넘어 더 넓은 맥락과 과정으로 나아간다. 이는 우리가 자라나는 문화적 ‘토양(soil)’과 우리의 뿌리, 영양분, 그리고 그 토양 사이의 끊임없이 발전하는 상호작용을 포함하여, ‘둘러싸고 있는 것인 동시에 함께 엮어내는 것’으로서의 문화(culture)에 주목한다 [27, p.143]. 의학 교육에서 우리는 개인이 형상화된 세계(figured worlds) – 즉, 사람들이 주변의 사람들과 관행에 대한 해석을 협상하는 특정한 개념적 틀 – 에 깊이 위치해 있다고 제안하는 Holland와 동료들의 이론을 통해 이 차원에 익숙해졌다 [28]. 이 이론에서 주체성의 발휘는 그러한 틀(즉, 형상화된 세계) 내에서의 개인의 위치(position)에 달려 있으며, 그 위치의 제약과 가능성을 완비하고 있다. 예를 들어, ‘병원 의학(hospital medicine)’이라는 틀 안에서 전공의(resident) 학습자로 위치하는 것과 지도 전문의(attending physician)로 위치하는 것은 매우 다른 제약과 가능성을 탐색할 것을 요구한다. 결정적으로, 이 이론에서 개인의 위치가 주체성을 완전히 결정하지는 않는다; 대신, 형상화된 세계의 거주자들은 주변의 문화적 자원을 새롭고 예상치 못한 방식으로 사용하여 새로운 접근 방식을 즉흥적으로 만들어낼(improvise) 수 있으며, 아마도 그로 인해 문화 자체를 변화시키고 타인을 위한 새로운 가능성을 창출할 수 있다. 예를 들어, 전공의 교육 책임자가 아님에도 불구하고, 전공의 그룹이 자신들의 교육적 이익을 증진하기 위해 일련의 런치 앤 런(lunch and learn) 행사를 즉흥적으로 마련할 수 있다.
그러나 주체성의 문화적 차원은 유동적인 기반(shifting sands) 위에 서 있다. 왜냐하면 주체성의 기본적인 정의조차 사람들이 거주하는 형상화된 세계(대부분의 사람들은 여러 프레임워크를 넘나들기 때문에 그들이 거주하는 많은 형상화된 세계들)에 의해 영향을 받기 때문이다. 예를 들어,
- Stephens와 동료들은 허리케인 카트리나 생존자 인터뷰에서 주체성에 대한 두 가지 뚜렷한 정의를 발견했다:
- 떠난 사람들은 선택, 독립성, 그리고 미래에 대한 초점을 강조했고 (분리 모델(disjoint model)), 반면
- 남은 사람들은 힘, 연결, 그리고 타인을 돌보는 것을 강조했다 (결합 모델(conjoint model)) [29].
- 이 연구는 이러한 차이를 계급(class)과 잠재적으로 다른 문화적 경험에 기인한다고 보았다:
- 떠난 사람들은 더 높은 소득, 더 높은 교육 수준, 그리고 자원에 대한 더 많은 접근성(예: 이 그룹의 모든 참여자는 차를 소유함)을 갖는 경향이 있었던 반면,
- 남은 사람들은 더 낮은 소득, 더 낮은 교육 수준, 그리고 제한된 자원 접근성(예: 이 참여자들의 54%만이 차를 소유함)을 보였다 [29].
- 두 생존자 그룹 모두 주체성을 발휘했다고 이야기했지만, 그들의 서로 다른 형상화된 세계가 그들의 경험과 주체성의 발휘를 변화시켰다.
주체성의 문화적 차원은 문화가 의학 교육에서 주체성을 형성하고 심지어 주도하는 방식에 빛을 비춘다. 예를 들어,
- McOwen과 동료들은 Holland 등의 이론을 사용하여 의학 교육 고위 리더(senior leaders)(즉, 미국의과대학협회[AAMC]를 통해 공식적인 의학 교육 고위 리더 커뮤니티의 일원이었던 개인들)의 형상화된 세계를 조사했다 [30]. 그들은 이 리더들이 효과적으로 일하기 위해 여러 하위 문화(즉, 임상 의학, 대학 행정, 병원 행정)를 넘나들며 항해해야 함을 발견했다. 한 참여자는 학부 의학 학습자들을 위한 임상 교육 기회를 확보하기 위해 ‘서로 다른 보건 시스템’과 ‘복잡한 춤(complex dance)’을 춘다고 묘사했다 (p.228).
- McOwen 등은 그들의 참여자들이 의학 교육 문화 내에서 특히 특권적인 사회적 맥락(즉, 그들에게 상대적인 권력(power)을 부여하는 역할)에 위치해 있으며, 이것이 그들로 하여금 상당한 주체성을 발휘하게 한다고 논의한다: ‘만약 내가 학생들을 환자 진료에 대해 다르게 생각하도록 훈련시킬 수 있다면, 나는 더 동정심 많고, 공감적이며, 환자 중심적인… 진료를 제공할 더 잘 훈련된 의사들의 군대를 출범시킬(unleash) 수 있다’ (p.231).
- 의학에서의 교수와 학습에 대한 온전한 설명은 그것이 발생하는 맥락에 주의를 기울여야 하며, 그래야만 발전적인 노력이 그러한 형상화된 세계의 상충되는 문화적 규범(cultural norms)이나 관행과 충돌하지 않을 수 있다. (주체성의 문화적 차원을 사용한 의학 교육의 추가 연구에 대해서는 Blalock 등 [31]과 Strand 등 [32]을 참조하라).
따라서 주체성의 문화적 차원을 탐구하고자 하는 의학 교육 연구자들은 자신들과 참여자들이 학습하고 일하는 사회적 맥락(social contexts)에 초점을 맞춰야 한다. 연구자들은 다음과 같이 질문할 수 있다:
- 참여자들이 자신들이 이동하고 있다고 인식하는 서로 다른 형상화된 세계(figured worlds)(즉, 프레임워크)는 무엇이며, 그러한 세계들의 명시적이고 암묵적인 규범들은 서로 어떻게 다른가?
- 특정 문화적 세계에 있는 사람들은 주체성을 어떻게 정의하며, 무엇이 그것을 제약하거나 가능하게 하는가?
- 밀접하게 관련된 문화적 세계들(예: 의과대학 문화 대 병원 문화)에서 정의, 제약, 가능하게 하는 요인들은 어떻게 다른가?
- 하루, 한 달, 일 년, 경력(career)의 과정에서 더 분명하거나 덜 분명한 선택 지점(choice points)은 어디이며 개인들은 어떻게 그러한 선택을 하는가?
- 참여자들이 새롭거나, 다르거나, 특이하다고 지적하는 관행은 무엇이며, 이것은 아마도 즉흥적 수행(improvisation)을 나타내는가? (연구 적용에 대한 추가 지침은 Table 2 참조).
의학 교육은 다양한 수준의 문화가 합류하는 곳(confluence)이다; 이곳은 다양한 경험과 전통을 가진 여러 곳 출신의 개인들을 한데 모으고, 이들은 각자의 전문직 문화를 가진 다양한 다른 임상의 및 직원들과 함께 임상 및 교육 문화를 유동적으로 넘나들며 일한다. 주체성의 관계적 차원(relational dimension)(역주: 문맥상 문화적 차원이 적절해 보이나 원문을 따름)은 이러한 과다한 문화적 원천들이 수련생과 교육자의 삶에서 어떻게 기능하고 있는지 이해하는 데 도움을 줄 수 있다. 예를 들어, 연구자들은 간호와 의학의 문화적 규범이 전문직 간 교육자들이 커리큘럼을 설계하기 위해 취하는 행동에 어떻게 다르게 정보를 제공하는지 조사할 수 있다. 이러한 지식을 바탕으로, 리더들은 예를 들어 두 분야의 사람들이 명시적으로 동의한 공유된 문화적 규범 세트를 만들려고 노력하는 공동 규범 구축(joint norm building)을 통해 이러한 문화적 격차를 명시적으로 연결할 수 있다.
구조적 차원 (The structural dimension)
문화적 차원과 마찬가지로, 구조적 차원은 사람들이 거주하는 세계를 고려하지만, 특정 개인을 부당하게 제약하는 권력(power)과 구조(structures) [33, 34] – 인종차별(racism), 비장애인 중심주의(ableism), 동성애 혐오(homomisia), 트랜스젠더 혐오(transmisia), 성차별(sexism), 그리고 이러한 구조들의 무수한 교차성(intersections) – 그리고 이에 대한 사람들의 행동과 반응에 특별한 초점을 맞춘다. 권력 구조(structures of power)와 주체성의 이러한 교차점은 이론가들에게 많은 당혹감을 안겨주었는데,
- 그들은 개인이 구조에 완전히 종속되는지(따라서 주체성이 없는지)
- 아니면 완전히 주체적인지(agentive)(따라서 모든 구조로부터 자유로워질 수 있는지)에 대해 논쟁해 왔다.
일부 현대 이론가들은 구조와 주체성을 서로 상호작용(interacting)하는 것으로 봄으로써 이 논쟁을 해결하려고 노력해 왔다 [35].
- 예를 들어, 의과대학 지원자는 청각 장애인은 의사가 될 수 없다는 믿음(이념적 구조(ideological structure))에 의해 제약받을 수 있으며, 이는 이 학습자를 입학시키는 것뿐만 아니라 명시적인 포용 정책을 만들도록 밀어붙이는 스폰서를 통한 지원자의 주체성 발휘와 상호작용할 수 있다.
그렇다면 이 차원을 사용한다는 것은 개인과 집단의 행동이 부당한 구조에 어떻게 대항(push against)하는지, 그리고 부당한 구조 자체가 어떻게 작동하고 반응하는지를 주목하는 것이다. 이에 대한 한 가지 접근 방식은 불의에 직면한 사람들을 사회적 및 제도적 구조에 의해 제약받으면서도 여전히 의도와 통제력을 드러내는, 제한된(bounded) 존재로 보는 것이다 [36]. 비판 이론가(Critical theorists)들은 이를 제한된 주체성이 아닌 저항(resistance)으로 명명하며, 저항을 ‘사회적 해악과 불의에 대한 비난의 개인적 및 집단적 표현’으로 정의한다 [37, p.970]. 저항은 주체성의 특정한 형태로 간주될 수 있는데, 이는 ‘개인이 단순히 구조에 의해 영향을 받는 것이 아니라’, 그들이 ‘구조와 협상하고 투쟁하며 이러한 상호작용으로부터 자신만의 의미를 창조한다는 점을 강조’하는 것이다 [38, p.315]. 이러한 저항 작업은 문화적 차원의 즉흥적 주체성(improvisational agency)과 자질을 공유하지만, 구조적 차원은 억압적인 사회 구조와 사람들이 이를 변화시키기 위해 독립적으로 그리고 공동으로 어떻게 작업하는지를 강조한다 [39].
의학 교육 연구 분야가 마침내 억압(oppression)과 해악(harm)을 탐구하기 시작함에 따라, 일부 학자들은 개인이 억압적 구조에 대항(push back)하기 위해 주체성을 발휘하는 방식을 조사하고 있다. 예를 들어,
- Blalock과 Leal [40]은 여성 의대생들의 주체성이 여성이라는 정체성에 근거하여 타인들이 그들을 ‘정당한 인식 주체(legitimate knowers)로서 불신하고, 무시하거나, 의심함’으로써(즉, 인식론적 불의(epistemic injustice)의 경험) 어떻게 제약받는지, 그리고 그 여성들이 저항하기 위해 어떻게 개인적으로 그리고 협력적으로 주체성을 발휘했는지 설명했다 [40, p.742].
- 예를 들어, 여성 환자를 성적 대상화하는 읽기 자료를 배정받은 후, 자신들이 성적 대상화되고 침묵당했다고 느꼈을 수 있는 상황에서, 몇몇 참여자들은 함께 뭉쳐서 그것을 배정한 교수진에게 접근했고, 그렇게 함으로써 강의계획서에서 그 읽기 자료를 제거하는 데 성공했다.
- Blalock과 Leal은 이러한 성공적인 행동을 통해 참여자들이 자신의 지식을 정당한 것으로 인식했으며, 한 참여자가 말했듯이 그들의 ‘의견이 중요하다’는 것을 인식했다고 주장한다 (p.751).
- 주체성의 이 구조적 차원은 억압받을 수 있는 사람들이 권력(power)을 주장하기 위해 노력하는 방식과 그들이 그 권력을 행사하여 대항하는 특정한 억압적 구조(oppressive structures) 모두에 이중 초점을 제공한다. 의학 교육 학자들은 주체성과 억압 사이의 이러한 변증법을 탐구하면서 주체성의 구조적 차원을 점점 더 인식하고 있다 [41–44].
주체성의 구조적 차원은 학자들이 의학 교육 내의 불공평한 관행(inequitable practices), 규범, 정책을 찾아내어 조사하고, 그로 인해 부당하게 소외된 사람들의 내러티브(narratives)를 이끌어내고 신빙성을 부여할 것을 요구한다 [45]. 주체성의 구조적 차원을 활용하는 연구는 다음과 같이 질문할 수 있다:
- 기관, 분야, 또는 학문 내 어디에 차별적 접근(differential access)이나 대우가 존재하며, 누가 그로 인해 고통받고 있고, 누가 이익을 얻고 있는가?
- 이러한 구조에 의해 부당하게 제약받는 사람들은 그것을 어떻게 경험하며, 결정적으로 그들은 이 맥락에서 주체성과 저항을 어떻게 정의하는가?
- 이러한 구조로부터 이익을 얻는 사람들은 불의를 어느 정도까지 인식하고 있으며, 그들은 저항에 있어서 자신의 역할을 어떻게(만약 한다면) 보고 있는가?
- 학자들은 참여자들이 주체성을 발휘하는 지역적 맥락뿐만 아니라, 그들이 그러한 맥락을 통해 더 넓은 규범, 정책, 법률, 이념에 저항하는 것을 어떻게 생각하는지도 고려해야 한다 (연구 적용에 대한 추가 지침은 Table 2 참조).
주체성의 구조적 차원은 특히 전 세계적으로 새롭게 제정된 법률과 정책들이 인종차별, 성차별, 트랜스젠더 혐오, 동성애 혐오, 비장애인 중심주의에 민첩하게 대응하는 의료 기관의 능력을 위협함에 따라 고려해야 할 특히 중요한 차원이다. 이러한 각 유형의 억압에 대한 연구와 개입이 절실히 필요하지만, 모든 의학 교육 연구자는 연구 주제가 무엇이든 적어도 주체성의 구조적 차원을 고려해야 한다. 이 차원을 사용하는 연구는 책무성(accountability)을 위한 기회를 창출하며, 실증 연구(empirical research)를 통해 억압을 밝히 드러냄으로써 권력 구조를 개발하고 유지하는 데 책임이 있는 우리(연구자 포함)가 그것을 변화시키는 데 책임을 지도록 한다. Jain 등은 ‘연구자로서 우리의 특권적 위치는 포용성을 증진하고 인간 차이(human difference)를 지우는 대신 그 힘을 활성화하기 위해 새롭고 잠재적으로 불편한 접근 방식을 사용하여 관여할 것을 요구한다’고 주장한다 [46, p.6]. 우리는 이에 동의한다.
주체성을 위한 논변: 환원주의와 구조적 결정론에 저항하고 이동하는 개념을 수용하기
(Arguing for agency: Resisting reductionism and structural determination to embrace a travelling concept)
의학 교육이 주체성의 복잡성과 씨름하고 단순한 해답의 유혹을 받는(또는 Bleakley [2020]가 주장하듯이 개인주의적 이데올로기의 유혹을 받는) [3] 첫 번째 분야는 아니다. 사실, 심리측정 분석(psychometric analysis)을 위해 인간 행동을 정량적으로 구조화해 온 역사를 가진 심리학은 오랫동안 주체성에 대한 ‘환원주의적(reductionist)’ 설명이라고 명명된 것들과 씨름해 왔다 [2, p.17]. Martin, Sugarman, Thompson은 심리학이 종종 생물학적, 신경생리학적, 환경적 요인을 통해(via) 주체성을 설명하려고 하며, 따라서 문화, 사회적 구조, 진화하는 맥락, 개인의 성찰과 숙고의 역할을 간과한다고 주장한다. 물론 심리측정 작업은 우리의 개입이 의학 교육 학습 환경에 있는 사람들의 주체성을 지원하는지 확인하기 위해 자율성(autonomy) [47], 자기 조절(self-regulation) [48], 그릿(grit) [49], 자기 결정(self-determination) [47]과 같은 구성 개념(constructs)의 연구를 통해 우리의 이해를 증진시켰다. 그러나 Martin 등은 주체성이 이러한 렌즈를 통해 이해될 수 있기는 하지만 훨씬 더 복잡하다고 경고하며, 주체성은 다음과 같다고 주장한다:
- 상황지어진(Situated): 우리의 생물학적 자아, 물리적 맥락, 문화적 규범과 신념, 사회적 구조 내에 위치함;
- 창발적인(Emergent): (즉, 능동적으로 발달하거나 진화함) 발달하는 자아의 상호작용과 (역시 창발적인) 맥락, 문화, 구조를 가로지르며 우리가 내리는 선택으로부터 발현됨; 그리고
- 숙고하는(Deliberative): ‘이용 가능한 사회문화적 관행과 관습을 선택적으로 취하고, 수정하며, 고용하는 자기 해석적이고 자기 결정적인 행위자의 능력’에 달려 있다는 점에서 숙고적임. [2, p.131]
우리는 인간이 구조적 요인에 영향을 받으면서도 여전히 ‘우리가 만들지 않은 상황에서 무엇을 할지 내부적으로 숙고하는 힘’을 보유하고 있음을 인식하는 성찰적 주체성(reflexive agency)을 주장하는 Archer와 Martin 등의 입장을 지지한다 [33, p.342]. 다시 말해, 무수한 요인들이 우리에게 영향을 미치지만, 우리는 우리의 주체성이 이러한 요인들에 의해 과소결정된다(underdetermined)고 주장하며, 이는 우리에게 의미 있는 성찰과 행동의 여지를 남겨준다 [2].
주체성의 복잡성으로부터 우리를 멀어지게 부르는 마지막 사이렌의 노래(siren song)는 이론, 특히 주체성과 관련된 복잡한 이론에 대한 우리의 불편함이다. 주체성을 둘러싼 길고 다양한 학문의 역사는 자원으로 볼 수도 있지만, 이론의 다른 가닥들이 희망 없이 엉켜 있는 불가사의한 매듭처럼 느껴질 수도 있다. 주체성은 Veen과 van der Tuin이 부르는 이동하는 개념(travelling concept)이다: 즉, 학제간 뿌리를 둔 분석 도구이다 [50]. 주체성과 같은 개념이 시간과 학문 분야를 가로질러 이동함에 따라, ‘그들은 도중에 “짐(baggage)”을 얻기도 하고 버리기도 하며’, 우리의 적용을 복잡하게 만든다 (p.146). 그러나 Veen과 van der Tuin은 이 ‘짐’이 우리에게 비평가로서 참여하고, 이론의 경계에 도전하며, 적용 범위를 수정할 기회를 제공한다고 주장한다 [50].
결론 (Conclusion)
의학 교육 분야는 주체성에 대한 접근 방식을 포함하여 이론의 적용에 있어 더 요령이 생기고 있다(becoming savvier). 그러나 의학 교육 연구는 지금까지 주체성을 주로 개인적, 내적, 안정적인 심리학적 뿌리에서 개념화해 왔으며, 다른 학문 분야의 집단적, 외적, 변화하는 전통은 소홀히 했다. 우리는 여기서 연구자들이 분야를 발전시키고 새로운 문제를 해결함에 있어 주체성의 네 가지 차원, 즉 시간적(temporal), 관계적(relational), 문화적(cultural), 구조적(structural) 차원을 고려해야 한다고 주장했다. Figure 2에는 제안된 주체성의 네 가지 차원 각각을 통해 전공의(resident)의 교육적 경험을 어떻게 이해할 수 있는지에 대한 예시가 제공되어 있다. 각 차원은 주체성의 발휘에 대해 서로 다른 초점을 제공한다.
이 그림(Figure 2)은 앞서 논문에서 설명한 주체성(Agency)의 네 가지 차원이 실제 의료 현장, 특히 전공의(Resident)의 직장 기반 학습(workplace-based learning) 과정에서 어떻게 구체적으로 발휘되는지를 보여주는 예시입니다.
중앙의 전공의(Resident)를 중심으로 네 개의 분면이 각각의 차원을 설명하고 있습니다. 상세 내용은 다음과 같습니다.
1. 시간적 주체성 (Temporal Agency) - 좌측 상단
- 아이콘: 시계, [학생 -> 의사 -> 노인]으로 변화하는 과정
- 설명:
- 전공의는 시간의 흐름 속에서 자신의 주체성을 협상(negotiating)합니다.
- 현재의 문제뿐만 아니라, 자신의 과거(past) 모습(의대생 시절 등)과 미래(future)의 모습(숙련된 의사 등)을 참조하여 행동을 결정합니다.
2. 관계적 주체성 (Relational Agency) - 우측 상단
- 아이콘: 사람들의 무리, 동료와 함께 있는 모습, 환자를 진료하는 모습
- 설명:
- 전공의는 타인과 공동으로 생성(co-creates)하고 보조를 맞춥니다.
- 동료, 환자, 팀 관계를 활용하여 행동하며, 때로는 개인적으로, 때로는 공동으로(jointly), 때로는 대리인(proxy)을 구하여 행동합니다.
3. 문화적 주체성 (Cultural Agency) - 좌측 하단
- 아이콘: 가면(연극), 병원 건물
- 설명:
- 전공의는 의료 시스템(healthcare system) 내에서 자신의 위치(place)를 협상합니다.
- 그들의 위치(position)에서 환자 진료와 학습 사이의 균형을 맞추며, 병원의 규범(norms)과 시스템을 탐색(navigate)합니다.
4. 구조적 주체성 (Structural Agency) - 우측 하단
- 아이콘: 정부 청사(법/제도), 정의의 저울, 촛불과 철조망(저항과 인권을 상징)
- 설명:
- 전공의의 주체성은 사람, 관행, 그리고 이데올로기에 의해 제한(bounded)됩니다.
- 전공의는 개인적으로, 그리고 타인과 함께 억압적 구조(structures of oppression)에 대항(push against)합니다.
요약하자면: 이 그림은 전공의가 단순히 진료만 하는 것이 아니라, 과거와 미래를 연결하고(시간적), 동료/환자와 협력하며(관계적), 병원의 규범에 적응하고(문화적), 부당한 구조에 저항하는(구조적) 복합적인 과정을 통해 주체성을 발휘하고 있음을 시각화한 것입니다.