Implementation research: what it is and how to do it
🧩 이행 연구란 무엇일까?
현장 중심으로 실천 가능한 연구를 디자인하는 법
👀 요즘 '이행 연구(Implementation Research)'라는 말을 종종 들어보셨나요?
그런데 이게 도대체 무슨 연구고, 왜 중요한 건지 궁금하셨던 분들을 위해 오늘은 BMJ에 실린 훌륭한 리뷰 논문을 소개해드릴게요. 이 포스팅에서는 그 논문의 핵심 내용을 알기 쉽게 풀어드리고, 중요한 문장은 연구진의 원문 그대로 인용해서 함께 실어드립니다.
🎯 이행 연구란?
먼저, 이 논문에서는 이행 연구를 이렇게 정의하고 있어요:
"이행 연구란, 어떤 의도를 실제로 실현하는 과정(implementation)에 대한 과학적 탐구이다. 보건 연구에서 그 '의도'란 정책(policy), 프로그램(program), 또는 개인의 실천(practice)일 수 있으며, 이를 통틀어 '개입(interventions)'이라 부른다."
"Implementation research is the scientific inquiry into questions concerning implementation—the act of carrying an intention into effect, which in health research can be policies, programmes, or individual practices (collectively called interventions)."
즉, 좋은 아이디어나 정책이 단지 '말'로만 끝나는 게 아니라, 실제 현장에서 '어떻게 실행되는지'를 연구하는 거죠. 실험실이나 이론이 아닌 ‘현실 세계(real world)’에서 진짜로 어떻게 작동하는지를 분석하는 게 핵심입니다.
🛠️ 이행 연구가 다루는 것들
이행 연구는 정말 다양한 걸 다룰 수 있어요:
- 어떤 개입이 현장에서 잘 실행되는지
- 실행을 방해하는 맥락적 요인(contextual factors)은 무엇인지
- 어떻게 해야 실행을 더 잘 되게 만들 수 있는지(implementation strategies)
- 실행의 성공을 평가할 수 있는 결과 변수(implementation outcome variables)는 무엇인지
논문에서는 이런 결과 변수를 아래처럼 소개하고 있어요:
"수용성(acceptability), 채택(adoption), 적합성(appropriateness), 실행 가능성(feasibility), 충실도(fidelity), 이행 비용(implementation cost), 보장 범위(coverage), 지속 가능성(sustainability) 모두가 실행 성공을 보여주는 지표로 쓰일 수 있다."
"These implementation outcome variables—acceptability, adoption, appropriateness, feasibility, fidelity, implementation cost, coverage, and sustainability—can all serve as indicators of the success of implementation."
🧪 어떤 연구 방법을 사용할까?
이행 연구에는 정해진 한 가지 방법이 없어요. 대신, 연구 질문이 무엇이냐에 따라 정성적(qualitative), 정량적(quantitative), 혹은 혼합 방법(mixed methods)을 골라서 씁니다. 연구진도 이렇게 말했어요:
"이행 연구는 실용주의적 접근(pragmatic approach)을 취하며, 연구 질문이 출발점이다. 이 질문이 사용해야 할 연구 방법과 전제를 결정한다."
"Implementation research takes a pragmatic approach, placing the research question (or implementation problem) as the starting point to inquiry; this then dictates the research methods and assumptions to be used."
📊 예를 들면 이런 방법들을 쓸 수 있어요:
- 실용적 임상시험(pragmatic trials)
- 효과성-이행 혼합 연구(effectiveness-implementation hybrid trials)
- 질 향상 연구(quality improvement studies)
- 참여적 실행 연구(participatory action research)
- 혼합 방법 연구(mixed methods)
이 중에서도 실제 상황의 복잡성과 예측 불가능성을 고려해서, 시간에 따라 변화하는 현상도 잘 포착할 수 있는 디자인이 중요하다고 강조하고 있어요.
💡 마무리: 왜 이행 연구가 중요한가?
이 논문이 전하는 핵심 메시지는 매우 명확합니다:
"이행 연구는 현실에서 개입이 어떻게 작동하는지, 왜 효과가 있는지, 어떻게 개선할 수 있는지를 이해하는 데 목적이 있다."
"The intent is to understand what, why, and how interventions work in ‘real world’ settings and to test approaches to improve them."
즉, 이행 연구는 단순히 "좋은 정책을 만드는 것"이 아니라, 그 정책이 "현장에서 제대로 작동하도록 돕는 것"에 초점을 둡니다.
📝 요약 정리
| ✅ 핵심 포인트 | 🔍 설명 |
| 이행 연구란? | 실제 환경에서 개입이 어떻게 실행되는지 탐구하는 연구 |
| 연구 대상 | 정책, 프로그램, 개인 실천 등 다양한 ‘개입’ |
| 주요 변수 | 수용성, 채택, 실행 가능성, 충실도, 지속 가능성 등 |
| 연구 방법 | 정성, 정량, 혼합 방법 다양하게 사용 가능 |
| 중요한 관점 | 연구의 ‘사용자’, ‘맥락’, ‘전략’, ‘실제 실행과정’을 고려해야 함 |
💬 마무리 한마디
현장에서 “정책은 좋은데 왜 실행이 안 될까?” 하는 고민을 한 번이라도 해보셨다면, 이행 연구가 바로 그 해답이 될 수 있습니다. 이 연구 접근은 실천, 실현, 실행에 초점을 맞춘 진짜 현실 중심의 연구예요.
혹시 현장에서 적용하고 싶은 개입이 있는데 그게 실제로 잘 작동할지, 어떻게 해야 잘 실행될지 고민 중이시라면, Implementation Research라는 도구 상자를 꼭 들여다보시길 추천드립니다. 🧰
이행 연구(Implementation Research)는 빠르게 성장하고 있는 분야이지만, 보건 정책, 프로그램, 실천에 관한 의사결정을 더 잘 지원할 수 있는 연구의 필요성에도 불구하고, 여전히 충분히 이해되지 못하고 있다. 이 글은 이행을 둘러싼 맥락(context)과 영향을 미치는 요인들, 이행 연구의 주요 대상자들, 이행이 어떻게 일어나는지를 설명하는 다양한 ‘이행 결과 변수(implementation outcome variables)’, 그리고 보건 서비스, 프로그램, 정책의 전달(delivery)을 지원하는 이행 전략(implementation strategies)의 연구에 초점을 맞춘다. 우리는 연구 질문을 중심축으로 삼아, 이행 연구에 적용할 수 있는 정성적(qualitative), 정량적(quantitative), 혼합 방법론(mixed methods) 중 어떤 방법을 선택할지 안내하는 프레임워크를 제시하며, 특히 이행 연구에 적합한 방법론에 대한 간략한 설명도 제공한다. 잘 설계된 이행 연구의 활용 확대는 공중보건 및 임상 정책과 프로그램의 효과성을 높이는 데 기여할 수 있다.
이행 연구의 정의 (Defining implementation research)
이행 연구는 매우 다양한 이행 문제들을 해결하는 것을 목표로 하며, 그 기원은 여러 학문 분야와 연구 전통에 기반하고 있다(보충표 A 참조). 지난 10여 년간 이행 연구의 개념화에 있어 진전이 있었지만¹, 그 용어와 범위에 대해서는 여전히 상당한 혼란이 존재한다²³⁴. ‘Implement’라는 단어는 라틴어 ‘implere’에서 유래했으며, 이는 ‘이행하다’, ‘효과를 내다(to fulfil or to carry into effect)’라는 뜻이다⁵. 이 정의는 다양한 연구 전통 간에 통용될 수 있으며, 실무자(practitioners), 정책 결정자(policy makers), 일반 대중에게도 의미 있는 광범위한 이행 연구의 정의를 제시하는 데 기초가 된다:
"이행 연구란, ‘이행(implementation)’ —즉, 어떤 의도를 실제로 실현하는 행위—에 대한 과학적 탐구이다. 이 때 건강 분야의 연구에서 그 ‘의도’는 정책(policy), 프로그램(program), 또는 개인의 실천(practice)을 포함하며, 이를 통틀어 개입(interventions)이라고 부른다."
이행 연구는 이행에 영향을 미치는 요인들, 이행의 과정, 이행의 결과 등 이행의 모든 측면을 고려할 수 있다. 예를 들어, 잠재적 해결책을 건강시스템에 어떻게 도입할지, 혹은 그 해결책의 대규모 사용과 지속가능성(sustainability)을 어떻게 촉진할지 등을 다룬다. 핵심 목적은 현실 세계(real-world)에서 개입이 어떻게 작동하는지, 왜 작동하는지, 어떻게 개선할 수 있는지를 이해하고 테스트하는 데 있다.
이행 연구의 원칙 (Principles of implementation research)
이행 연구는 현실 세계의 조건을 통제하거나 그 영향을 제거하려는 것이 아니라, 그 안에서 이해하고 작동하기 위한 것이다. 이는 곧, 개입의 대상이 될 실제 인구집단과 함께 일해야 한다는 의미이며, 건강한 지원자를 연구 대상으로 삼거나 다중질환(comorbidities)이 있는 환자를 배제하는 것과 같은, 현실과 동떨어진 표본 선택은 지양해야 한다는 뜻이다.
이행 연구에서 맥락(context)은 중심적 역할을 수행한다. 맥락은 사회적, 문화적, 경제적, 정치적, 법적, 물리적 환경을 포함할 뿐 아니라, 기관의 구조(예: 이해관계자 간 상호작용) 및 인구통계학적·역학적 조건까지 포함한다. 특히 보건 분야의 이행 연구에서는 보건 시스템의 구조—예컨대 정부, 비정부기구(NGO), 민간 제공자, 시민의 역할 등—가 매우 중요하다.
이행 연구는 단순히 지식 생산을 위한 것이 아니라, 연구의 사용자를 중심에 둔다. 이 사용자에는 질 향상 전략을 사용하는 관리자나 팀, 특정 의사결정을 위한 조언이 필요한 최고 결정자, 특정 프로그램에 대해 정보를 필요로 하는 정책 입안자, 근거 기반 개입을 실제로 사용하도록 설득되어야 하는 실무자, 건강한 삶을 위해 행동 변화를 해야 하는 개인, 또는 연구를 통해 직접 자신의 환경을 개선하려는 지역 공동체 등이 포함될 수 있다(보충표 A 참조). 이러한 사용자들은 단순한 연구 결과의 수혜자가 아니라, 연구 질문의 식별, 설계, 수행 단계부터 긴밀히 참여해야 한다는 점이 매우 중요하다.
이행 결과 변수 (Implementation outcome variables)
이행 결과 변수(implementation outcome variables)란 서비스를 제공하기 위한 의도적인 행동(intentional actions)을 설명하는 개념이다⁶. 이 변수들은 다음과 같은 항목을 포함한다: 수용성(acceptability), 채택(adoption), 적합성(appropriateness), 실행 가능성(feasibility), 충실도(fidelity), 이행 비용(implementation cost), 보장 범위(coverage), 지속 가능성(sustainability). 이 모든 변수는 이행의 성공을 평가하는 지표(indicators)로 활용될 수 있다 (표 1 참조). 이행 연구에서는 이러한 변수를 통해 이행이 얼마나 잘 이루어졌는지를 평가하거나, 혹은 이행이 건강 상태(health status)나 다른 중요한 건강 결과(health outcomes)에 어떤 기여를 했는지를 분석할 수 있다.
Table 1. Implementation outcome variables
(표 원문은 이후 제공해주시면 번역하겠습니다.)
이행 전략 (Implementation strategies)
Curran과 동료들은 “이행 개입(implementation intervention)”을 ‘임상 개입(clinical intervention)의 채택을 촉진하기 위한 방법’이라고 정의했다⁷. 여기에는 직무 보조 도구(job aids), 제공자 교육(provider education), 감사 절차(audit procedures) 등이 포함된다. 이러한 개념은 확장되어, 임상 또는 공공보건 개입(clinical or population/public health intervention)을 지원하기 위해 고안된 모든 유형의 전략(strategy)에 적용될 수 있다. 예를 들어, 방문 클리닉(outreach clinics)이나 감독 체크리스트(supervision checklists)는 예방접종(면역)의 보장 범위와 질을 향상시키기 위한 이행 전략이다.
저소득 및 중간소득 국가에서 보건 서비스 제공을 개선하는 방법을 다룬 문헌 고찰에서는, 매우 다양한 성공적인 이행 전략들이 확인되었다(보충표 B 참조)⁸. 자원이 가장 제한적인 환경에서도, 변화 측정, 이해관계자에게 정보 제공, 그 정보를 바탕으로 한 의사결정은 성공적인 이행을 위한 핵심 요소로 나타났다.
이행에 영향을 미치는 변수 (Implementation influencing variables)
이행 연구에서는 이행에 영향을 미치는 다양한 요인들도 고려해야 할 수 있다. Sabatier는 정책 이행에 영향을 주는 요인들로 다음 항목들을 요약했다⁹:
- 목표의 명확성(clarity of objectives)
- 인과 이론(causal theory)
- 이행 인력(implementing personnel)
- 이해집단의 지지(support of interest groups)
- 관리 권한과 자원(managerial authority and resources)
이행에 영향을 주는 맥락적 요인(contextual factors)은 매우 다양하고 서로 상호작용하며, 시간에 따라 변화한다. 이는 이행이 종종 복잡적응시스템(complex adaptive systems)의 일부로 이루어진다는 사실을 강조한다¹⁰. 이러한 시스템에서 특히 효과적인 전략은 다음과 같다:
- 핵심 이해관계자에게 피드백 제공
- 이행 기관과 수혜 집단이 학습하고 적응(adaptation)할 수 있도록 유도하는 전략
이러한 전략은 연구 설계에도 중요한 함의를 지닌다. 즉, 실제로 무엇이 이행되고 있는지 변화하거나 조정되는 것(adaptation)을 충분히 반영할 수 있는 유연한 연구 설계가 요구된다⁸ ¹¹. 예를 들어, 하나의 고정된 개입을 전제로 하는 무작위 대조군 연구(RCT)는, 특히 개입이 예측 불가능하고 가변적인 방식으로 변화하는 경우, 적절한 연구 설계라고 보기 어렵다.
또한, 복잡한 시스템을 연구할 경우, 하나의 방법론이나 한 가지 정보원만으로는 충분하지 않을 수 있다. 이행 활동과 그 효과는 보통 정적인 것도 아니고 선형적(linear)인 것도 아니기 때문에, 연구 설계는 다음을 포함할 수 있어야 한다:
- 여러 시점에 걸쳐 반복적으로 발생하는 변화 요소를 관찰하고 분석하는 능력
- 예상치 못한 결과(unintended consequences)에 대한 고려
이행 연구의 질문 (Implementation research questions)
보건시스템 연구의 다른 분야들과 마찬가지로, 이행 연구에서도 '연구 질문이 핵심(the research question is the king)'이다. 이행 연구는 실용주의적 접근(pragmatic approach)을 취하는데, 이는 연구 질문 또는 이행 문제(implementation problem)를 탐구의 출발점으로 삼고, 이 질문에 따라 연구 방법과 전제(assumptions)가 결정된다는 의미이다. 이행 연구의 질문은 매우 다양한 주제를 포괄할 수 있으며, 흔히 변화 이론(theories of change)이나 연구 목적 유형에 따라 구성된다(보충표 C 참조)¹² ¹³.
이행 연구는 의학 및 공중보건 분야에서 활용되는 다른 유형의 연구들과 겹치는 부분이 많으며, 양자의 경계는 항상 명확하지는 않다. 이행 연구는 다음 세 가지 요소에 따라 범주화될 수 있다:
- 이행 개념이 연구 질문에서 중심적인 위치를 차지하는 정도
- 연구가 일상적인 인구집단을 대상으로 실제(real-world) 환경에서 수행되는 정도
- 이행 전략(implementation strategies)과 이행 변수(implementation outcome variables)가 연구 내에서 수행하는 역할
Figure 1. Spectrum of Implementation Research (이행 연구의 스펙트럼)
(그림은 붙여주시면 번역 설명해드리겠습니다.)
연구 질문의 구체화와 연구 방법
연구 질문을 좀 더 구체적으로 기술하면, 연구자와 실무자가 어떤 연구 방법을 사용해야 할지 판단하는 데 도움이 된다. 표 2에서는 연구 질문을 다음과 같은 목적에 따라 분류하였다:
- 탐색(explore)
- 서술(describe)
- 영향 평가(influence)
- 설명(explain)
- 예측(predict)
각 목적에 따라 전형적인 이행 연구 질문을 제시하였고, 그에 맞는 연구 방법들도 함께 설명하였다.
Table 2. Implementation research objective, question, and method (이행 연구의 목적 유형, 연구 질문, 그리고 연구 방법)
(표 원문은 이후 제공해주시면 번역하겠습니다.)
영향력(objective of influence)을 중심으로 한 연구 설계
근거 기반 의학(evidence-based medicine)의 대부분은 '영향력(influence)'이라는 목적, 즉 개입이 기대된 결과를 유도하는지를 확인하는 데 중점을 둔다. 이는 다시, 연구로부터 도출되는 결론의 확실성 수준(level of certainty)에 따라 세분화될 수 있다. 연구 설계의 성격은 다음과 같은 요소에 따라 달라져야 한다: 윤리적 고려, 비용, 시간의 제약, 위험의 수준(risk), 이해관계자나 청중(audience)의 관심과 필요. 예를 들어,
- 이행 전략의 과정(process)에 관한 프로그램 의사결정(programmatic decisions)에 대한 질문은, 관리자나 정책 입안자에게 비교적 낮은 수준의 확실성을 허용할 수 있으며, 이는 타당성(plausibility)이나 충분성(adequacy) 추론을 뒷받침하는 비확률적(non-probabilistic) 연구 방법이 적합할 수 있다¹⁴.
- 반면, 위험 수준이 높고, 충분한 시간과 자원이 확보된 상황이라면, 확률적 연구 설계(probability study design)가 더 적절할 수 있다. 이 경우에는 개입이 이루어진 지역과 이루어지지 않은 지역을 비교하여, 오차 확률이 낮은 결과(예: P < 0.05)를 도출한다. 이러한 신뢰 수준의 차이는 연구 설계에 직접적인 영향을 미치며, 특히 표본 크기(sample size)나 비교군의 설정(무작위 할당 여부 포함)에 영향을 준다⁸ ¹⁴.
이행 연구에 특화된 연구 방법 (Implementation specific research methods)
이행 연구에서는 광범위한 정성적(qualitative) 및 정량적(quantitative) 연구 방법을 사용할 수 있다(표 2 참조). 아래의 박스는 이행 연구의 설계 또는 보고를 안내하기 위한 기본 질문들을 제시하며, 이는 모든 연구 방법에 공통적으로 적용될 수 있다. 또한, 연구 결과의 외적 타당성(external validity) 또는 일반화 가능성(generalisability)을 평가하기 위한 보다 심층적인 기준도 제시되어 왔다¹⁵. 다음에 제시할 몇 가지 연구 방법은 이행 연구의 질문을 다루기 위해 특별히 개발되었거나, 혹은 이행 연구에 특히 적합한 방법들이다.
🔍 이행 연구 설계 또는 보고서를 평가하기 위한 핵심 질문들 ³³
- 이 연구는 명확히 이행(implementation)에 관한 질문을 다루고 있는가?
- 이 연구는 주요 대상 청중(primary audiences)을 명확히 식별하고, 그들이 이 연구를 어떻게 사용할 것인지 설명하고 있는가?
- 연구에서 무엇이 이행되고 있는지(예: 실천, 프로그램, 정책 등)에 대한 설명이 충분한가?
- 이행 전략(implementation strategy)이 포함되어 있는가? 포함되어 있다면, 충분히 상세히 기술되고 평가되었는가?
- 연구는 현실 세계(real world)에서 수행되었는가? 그렇다면 맥락(context)과 표본 집단(sample population)이 충분히 설명되었는가?
- 연구는 이행 결과 변수(implementation outcome variables)를 적절히 고려하고 있는가?
- 맥락 및 이행에 영향을 미치는 다른 요인들을 적절히 고려하고 있는가?
- 시간에 따른 변화, 시스템의 복잡성, 의도치 않은 결과(unintended consequences) 등을 적절히 고려하고 있는가?
실용적 임상시험 (Pragmatic trials)
실용적 임상시험(pragmatic trials 또는 practical trials)은 무작위 대조군 연구(randomised controlled trials)의 한 형태로, 연구의 주요 질문은 일상적인 진료 환경(normal practice setting)에서 개입(intervention)이 얼마나 효과적인지(effectiveness)에 초점을 둔다¹⁶. 이에는 예를 들어 통합 만성질환 클리닉(integrated chronic care clinics)이나 간호사가 운영하는 지역사회 클리닉(nurse-run community clinics)과 같은 새로운 보건 서비스 제공 전략을 다루는 연구도 포함될 수 있다.
이는 표준 무작위 대조군 연구(typical RCT)와 대조된다. 표준 RCT는 일반적으로 이상적(ideal)이고 통제된 환경에서, 선별된 환자, 표준화된 단기 결과(standardised short-term clinical outcomes)를 대상으로 개입의 효능(efficacy)을 평가한다.
효과성-이행 혼합 연구 (Effectiveness-implementation hybrid trials)
효과성-이행 혼합 설계(effectiveness-implementation hybrid designs)는 개입(intervention)과 이행 전략(implementation strategy) 모두의 효과를 평가하기 위해 고안되었다⁷. 이 연구들은 무작위 배정(randomised allocation) 등 효과성 평가 요소를 포함하지만, 여기에 이행 전략의 시험(testing of implementation strategy)을 추가한다. 예를 들어, 취약 지역에서 산후관리 패키지를 제공하는 개입과 동시에, 해당 서비스를 제공하기 위한 여러 이행 전략을 비교·평가할 수 있다.
실용적 임상시험이 개입 그 자체를 고정하려고 하는 반면, 효과성-이행 혼합 설계는 개입뿐 아니라 실제로 이행이 어떻게 일어나는지(implementation process)를 관찰하거나 개입하기도 한다. 이 과정은 이행 결과 변수(implementation outcome variables)를 평가하는 방식으로 수행된다.
질 향상 연구 (Quality improvement studies)
질 향상 연구(QI studies)는 일반적으로 구조화된 순환적 과정을 따르며, 이는 흔히 계획-실행-연구-행동(plan-do-study-act, PDSA) 사이클이라 불린다. 이러한 연구는 과학적 방법을 지속적으로 적용하여 계획을 수립하고(plan), 실행하며(do), 결과를 분석하고 해석한 후(study), 다음 조치를 결정하는(act) 순환 구조를 가진다¹⁷ ¹⁸.
- QI 연구는 임상 과정(예: 중환자실에서의 병원감염 감소) 또는 관리 과정(예: 응급실 대기시간 감소)을 주제로 할 수 있다. 이러한 연구의 설계 및 보고를 위한 가이드라인으로는 질 향상 보고 우수성 기준(Standard for Quality Improvement Reporting Excellence, SQUIRE)이 존재한다¹⁷.
- Speroff와 O’Connor는 다양한 PDSA 설계 방식을 설명하면서, 이들이 공통적으로 단일 사례 또는 비교군을 대상으로 시간에 따라 반복적이고 규칙적으로 반응을 측정하는 점을 강조하였다¹⁸. 균형 성과표(Balanced scorecards)는 다양한 영역의 성과 지표를 통합하고 이를 정기적인 의사결정에 반영한다¹⁹ ²⁰.
또한, 양질의 건강 정보 시스템 및 의료기관 조사(health facility surveys) 활용에 대한 표준화된 가이드라인이 마련되어 있으며, 이는 종종 준실험설계(quasi-experimental designs)에서 데이터 원천(data sources)으로 활용된다²¹ ²² ²³.
참여적 실행 연구 (Participatory Action Research)
참여적 실행 연구(participatory action research, PAR)는 참여(participation)와 실행(action), 즉 이행(implementation)을 강조하는 다양한 연구 방법을 의미하며, 반복적 성찰(reflection)과 실행(action)의 과정을 활용한다. 이 방법은 지역 주민(local people)과 함께, 지역 주민에 의해 수행되는 것으로, 그들을 대상으로(on them) 하는 기존의 연구 방식과 구별된다²⁴.
PAR의 가장 큰 특징은, 연구 과정에 대한 권력과 통제가 참여자(participants)에게 있다는 점이다. 대부분의 PAR은 정성적 방법(qualitative methods)을 중심으로 하지만, 최근에는 참여적 농촌 평가(participatory rural appraisal)나 참여적 통계(participatory statistics)처럼 정량적 또는 혼합 방법(quantitative or mixed methods)도 점점 더 사용되고 있다²⁵ ²⁶.
혼합 방법 연구 (Mixed Methods)
혼합 방법 연구(mixed methods research)는 한 연구 내에서 정성적 방법과 정량적 방법을 모두 사용하여 자료를 수집하고 분석하는 방법이다. 이 방법은 이행 연구만을 위해 고안된 것은 아니지만, 다양한 관점(perspectives), 인과 경로(causal pathways), 결과 유형(outcome types)을 실용적으로 이해할 수 있는 방법이기 때문에 이행 연구에 특히 적합하다.
혼합 방법 연구는 여러 기준에 따라 유형이 구분된다. 예를 들어,
- 연구의 중심 강조점(emphasis)
- 각 구성 요소의 표집 방식(sampling schemes)
- 정성적 및 정량적 방법의 적용 시점과 순서(timing and sequencing)
- 두 방법 간 통합 수준(level of mixing)
등이 그것이다²⁷ ²⁸. 혼합 방법 설계의 설계와 수행에 대한 포괄적인 가이드라인도 존재한다²⁹ ³⁰ ³¹.
혼합 방법 연구의 우수한 보고를 위한 체계(scheme for good reporting)에는 다음 사항들이 포함된다³²:
- 혼합 방법 사용의 정당성을 연구 질문 차원에서 설명
- 방법의 목적(purpose), 우선순위(priority), 순서(sequence)에 따라 연구 설계를 명확히 기술
- 각 방법에 대해 표집(sampling), 자료 수집(data collection), 분석(analysis) 방식 설명
- 통합이 어디서 일어났는지, 어떻게 일어났는지, 누가 참여했는지 설명
- 한 방법이 다른 방법의 존재로 인해 제약을 받았는지 여부
- 혼합 또는 통합을 통해 얻은 통찰(insights)에 대한 설명
결론 (Conclusion)
이행 연구는 광범위한 연구 질문, 이행 결과 변수, 이행에 영향을 미치는 요인, 이행 전략을 다룬다. 본 논문은 연구 질문의 특성에 따라 선택할 수 있는 다양한 정성적, 정량적, 혼합 방법들을 식별하였고, 이행 연구에 특히 적합한 여러 연구 설계(research designs)를 소개하였다. 이러한 개념들에 대한 보다 구체적인 내용은 Alliance for Health Policy and Systems Research에서 개발한 새로운 가이드³³에 포함되어 있다.
요약 정리 (Summary points)
- 이행 연구(Implementation research)는 다양한 학문에서 기원하였으며, ‘의도를 실현하거나 수행하는 행위’를 탐구하는 과학적 연구(scientific inquiry into implementation questions)’로 정의된다.
- 보건 분야에서 이러한 ‘의도(intention)’는 정책(policy), 프로그램(programme), 또는 개인 실천(individual practices)일 수 있으며, 이를 통틀어 ‘개입(interventions)’이라 한다.
- 이행 연구는 ‘현실 세계(real world)’ 또는 일상적 진료 환경에서 이루어지는 실천을 이해하고 개입하는 것을 목표로 하며, 특히 연구의 수요자(audience), 이행이 일어나는 맥락(context), 이행에 영향을 미치는 요인들에 주목한다.
- 이행 연구에서는 정성적, 정량적, 혼합 방법을 모두 사용할 수 있으며, 이는 ‘무엇을, 왜, 어떻게’ 개입이 작동하는지에 관한 연구 목적과 질문에 따라 최적화하여 선택해야 한다.
- 이행 연구는 보건 개입의 수행을 개선하기 위해 고안된 전략(strategy)이나, 이행 결과로 정의된 변수들(outcome variables)을 평가할 수 있다.
- 이행 결과 변수(implementation outcomes)는 다음을 포함한다:
- 수용성(acceptability)
- 채택(adoption)
- 적합성(appropriateness)
- 실행 가능성(feasibility)
- 충실도(fidelity)
- 이행 비용(implementation cost)
- 보장 범위(coverage)
- 지속 가능성(sustainability)
✅ 이행 결과 변수 (Implementation Outcome Variables)
이행 연구에서 개입(intervention)이 성공적으로 실행되었는지를 평가할 때 사용할 수 있는 대표적인 결과 변수 8가지를 소개합니다. 각 변수는 개입의 서로 다른 측면을 포착하며, 실무자와 정책입안자 모두에게 실질적인 평가 기준을 제공합니다.
1. 수용성 (Acceptability)
개입이 소비자, 제공자, 관리자, 정책 입안자 등 이해관계자들에게 얼마나 수용 가능하다고 인식되는지를 의미합니다. 다시 말해, “이 개입이 괜찮다고 여겨지는가?”에 대한 인식이죠.
- 🔹 관련 용어: 편안함(comfort), 상대적 우위(relative advantage), 신뢰성(credibility) 등 수용성과 관련된 요소들
The perception among stakeholders (for example, consumers, providers, managers, policy makers) that an intervention is agreeable
2. 채택 (Adoption)
새로운 개입을 도입하려는 의도, 초기 결정, 행동을 의미합니다. 즉, “한 번 시도해보자”는 초기 단계의 수용을 말합니다.
- 🔹 관련 용어: 도입(uptake), 활용(utilisation), 시도 의향(intention to try)
The intention, initial decision, or action to try to employ a new intervention
3. 적합성 (Appropriateness)
해당 개입이 특정 환경이나 특정 대상(예: 의료 제공자나 소비자)의 문제에 얼마나 잘 맞는지에 대한 인식입니다.
- 🔹 관련 용어: 관련성(relevance), 적합성(perceived fit), 유용성(perceived usefulness), 호환성(compatibility)
The perceived fit or relevance of the intervention in a particular setting or for a particular target audience (for example, provider or consumer) or problem
4. 실행 가능성 (Feasibility)
특정 조직이나 환경에서 그 개입이 실제로 실행될 수 있는 정도입니다. 자원, 제약 조건, 제도적 현실 등을 고려합니다.
- 🔹 관련 용어: 실용성(practicality), 실제 적합도(actual fit), 유용성(utility), 시험 가능성(trialability)
The extent to which an intervention can be carried out in a particular setting or organisation
5. 충실도 (Fidelity)
개입이 원래 설계된 계획, 지침, 정책에 따라 얼마나 정확히 실행되었는가를 평가합니다.
- 🔹 관련 용어: 의도한 대로의 전달(adherence), 전달의 완결성(integrity), 프로그램 강도(intensity), 전달 강도(dosage)
The degree to which an intervention was implemented as it was designed in an original protocol, plan, or policy
6. 이행 비용 (Implementation Cost)
개입을 실제로 실행하는 데 드는 점진적 비용(incremental cost)을 의미하며, 서비스 제공 방식에 따라 달라질 수 있습니다. 개입 자체의 비용까지도 포함됩니다.
- 🔹 관련 용어: 한계 비용(marginal cost), 총비용(total cost)
※ 이는 비용-효용, 비용-편익, 비용-효과성 분석에도 활용됩니다.
The incremental cost of the implementation strategy (for example, how the services are delivered in a particular setting). The total cost of implementation would also include the cost of the intervention itself
7. 보장 범위 (Coverage)
개입의 대상이 되는 인구 중 실제로 개입을 받게 되는 비율을 뜻합니다.
- 🔹 관련 용어: 접근성(access), 서비스 확산(service spread), 실효 범위(effective coverage), 침투율(penetration)
The degree to which the population that is eligible to benefit from an intervention actually receives it
※ 참고: ‘Coverage’는 원래 연구에서 ‘penetration(침투)’이라는 용어로도 사용됨.
8. 지속 가능성 (Sustainability)
해당 개입이 한 환경 내에서 얼마나 잘 유지되거나 제도화될 수 있는가를 평가합니다.
- 🔹 관련 용어: 유지(maintenance), 지속(continuation), 제도화(institutionalisation), 통합(integration), 습관화(routinisation)
The extent to which an intervention is maintained or institutionalised in a given setting
🔍 이행 연구의 목적 유형, 질문, 그리고 연구 방법
✅ 1. 탐색(Explore)
- 설명: 특정 사례로부터 출발하여 아이디어나 현상을 탐색하고, 가설이나 일반화를 도출하는 목적
- 연구 질문:
“보건 개입이 잘 실행되기 위한 요인이나 주체는 무엇일까?”
“보건 개입을 확장하거나 강화하기 위해 어떤 요소들이 필요할까?” - 연구 방법:
- 정성적 방법(qualitative): 근거이론(grounded theory), 민족지학(ethnography), 현상학(phenomenology), 사례연구(case study), 내러티브 접근(narrative approaches), 핵심정보자 인터뷰(key informant interviews), 포커스 그룹(focus groups), 문헌고찰(historical reviews)
- 정량적 방법(quantitative): 네트워크 분석(network analysis), 단면 조사(cross-sectional surveys)
- 혼합 방법(mixed methods): 정성적 + 정량적 방법 통합
✅ 2. 서술(Describe)
- 설명: 현상과 그 상관관계 혹은 가능한 원인을 식별하고 기술하는 목적
- 연구 질문:
“이행이 일어나는 맥락은 무엇인가?”
“그 맥락에서 이행에 영향을 주는 주요 요인은 무엇인가?” - 연구 방법:
- 정량적: 서술적 단면조사(descriptive cross-sectional surveys), 네트워크 분석
- 정성적: 민족지학, 현상학, 사례연구, 핵심정보자 인터뷰, 포커스 그룹, 문헌 고찰 등
- 혼합 방법: 정성적·정량적 탐구를 병행하고 분석 결과를 통합
✅ 3. 영향 평가(Influence)
- 설명: 특정 개입이 기대한 결과를 실제로 유도하는지 검증하는 목적
① 적절성 수준(With adequacy)
- 설명: 개입과 결과가 일어나고 있음을 충분히 신뢰할 수 있을 때
- 질문: “해당 개입은 수혜자 집단에서 실행률 또는 보장 범위에 영향을 주고 있는가?”
- 방법: 사전-사후 비교, 시계열 연구(time series), 참여적 실행 연구(participatory action research)
② 개연성 수준(With plausibility)
- 설명: 관측된 결과가 개입 때문이라고 볼 수 있는 개연성이 있을 때
- 질문: “해당 건강 결과는 개입 때문이라고 볼 수 있는가, 아니면 다른 원인 때문인가?”
- 방법:
- 동시적 연구(concurrent), 비무작위 군집화 연구(non-randomised cluster trials),
- 일부 지역은 개입하고 다른 지역은 하지 않는 비교 연구,
- 전형적인 질 향상 연구
③ 확률 수준(With probability)
- 설명: 높은 통계적 확률로 결과가 개입에 의한 것임을 검증할 때
- 질문: “해당 건강 결과는 개입의 결과인가?”
- 방법:
- 부분통제 임상시험(partially controlled trials), 실용적 임상시험(pragmatic trials), 무작위 군집시험(cluster RCTs),
- 효과성-이행 혼합 연구(effectiveness-implementation hybrids)
✅ 4. 설명(Explain)
- 설명: 개입과 건강행동, 서비스, 건강 상태 사이의 인과 관계나 메커니즘을 이론적으로 설명하거나 이론을 확장하는 목적
- 연구 질문:
“어떻게 그리고 왜 개입은 건강행동이나 서비스, 건강 상태에 영향을 미치는가?” - 연구 방법:
- 혼합 방법: 정성 및 정량 데이터 통합
- 정량적: 컨텍스트, 행위자, 하위단위에서의 깊이 있는 반복 측정, 네트워크 분석, 확인 목적 설계(confirmatory designs), 효과성-이행 혼합 연구
- 정성적: 사례연구, 현상학적 접근, 핵심정보자 인터뷰, 포커스 그룹
- 기타: 참여적 실행 연구(participatory action research)
✅ 5. 예측(Predict)
- 설명: 기존 이론 또는 과거 데이터를 이용하여 미래의 이행 결과를 예측하는 목적
- 연구 질문:
“앞으로의 이행 상황은 어떻게 전개될까?” - 연구 방법:
- 정량적: 에이전트 기반 모델링(agent-based modelling), 시뮬레이션, 민감도 분석(sensitivity analysis), 경제 계량 모델(econometric modelling)
- 정성적: 시나리오 기획(scenario building exercises), 델파이 기법(Delphi techniques)
🎯 이행 연구의 스펙트럼 (Spectrum of Implementation Research)
그림의 왼쪽에서 오른쪽으로 갈수록, 연구의 중심이 이행 그 자체에 점점 더 가까워진다는 것을 의미합니다.
🪧 ① Implementation not relevant (이행과 무관한 연구)
- 연구 질문(Research questions): 기초과학, 제품 개발, 이행과 무관한 탐구 (예: 질병 인식에 대한 질적 연구 등)
- 맥락(Context): 통제된 환경 혹은 이행과 관계없는 환경
- 이행 전략 및 변수(Implementation strategies and variables): 고려되지 않음
- 예시(Examples): 기초 과학 연구, 임상시험 1상 및 2상, 이행과 관련 없는 질적 연구
🪧 ② Implementation relevant but not considered (이행과 관련은 있지만 고려되지 않음)
- 연구 질문: 이행 변수에 의해 영향을 받을 수는 있지만, 실제 연구에서는 고려되지 않음
- 맥락: 고도로 통제된 환경, 엄격하게 선별된 집단, 이행 요인은 고정되었거나 무시됨
- 이행 전략: 없거나 한 가지 유형만 존재, 연구에 포함되지 않음
- 이행 변수: 결과에 영향을 미칠 수 있지만, 통제되거나 무관한 것으로 간주됨
- 예시: 3상 임상시험, 건강 서비스 사용에 대한 질적 연구 등
🪧 ③ Implementation relevant but effects reduced (이행 요소가 고려되나 효과는 제한됨)
- 연구 질문: 이차적 질문 (예: 프로그램 평균 효과성)
- 맥락: 부분적으로 통제된 개입 환경에서 수행되는 현실적 세팅
- 이행 전략: 식별 및 기술되었으나, 한 가지 전략만 사용하거나 효과는 통제됨
- 이행 변수: 불변하거나 통제 가능한 혼란 변수로 간주됨
- 예시: 실용적 임상시험(pragmatic trials), 비교군을 포함한 준실험 연구, 이행을 이차적으로 다루는 관찰 연구
🪧 ④ Implementation studied as contributing factors (이행이 기여 요인으로 연구됨)
- 연구 질문: 공-주(primary and co-primary) 또는 이차적 질문 (예: 다양한 조건에서 프로그램 효과 평가)
- 맥락: 현실 세계의 환경과 대상 집단
- 이행 전략: 하나 이상이 실제로 연구됨
- 이행 변수: 독립변수로 사용될 수 있음
- 예시: 효과성-이행 혼합 연구(effectiveness-implementation hybrids), 이행 변수들을 부차적으로 다루는 관찰 연구, 참여형 연구(participatory research)
🪧 ⑤ Implementation as primary focus (이행 그 자체가 연구의 중심)
- 연구 질문: 프로그램의 변화가 어떤 방식으로, 왜 일어나는가? 이행 전략의 효과는 무엇인가?
- 맥락: 현실 세계의 환경과 집단
- 이행 전략: 연구의 주요 초점이 될 수 있음
- 이행 변수: 주요 결과 혹은 주요 결정요인으로 작용
- 예시: 혼합 방법 연구 또는 준실험 연구를 활용하여 프로그램 전달 방식 변화, 학습, 적응, 확산 등을 분석
🧠 해설 및 시사점
이 그림은 우리에게 다음과 같은 통찰을 줍니다:
- 어떤 연구는 표면적으로 '효과성'만 측정하지만, 실제로 이행 변수에 의해 영향을 받음에도 그것을 고려하지 않을 수 있다는 점
- 이행 요소를 일부 반영하는 연구가 많지만, 대부분은 이를 부차적 요인으로만 취급
- 진정한 이행 연구는 이행 자체를 주된 연구 대상으로 삼고, 이행 전략 및 변수를 명확히 설정하여 연구 설계와 분석에 반영함
💡 요약 이미지 설명
📈 왼쪽은 이행과는 거리가 먼 기초과학적·통제 중심 연구이고,
➡️ 오른쪽으로 갈수록 이행 전략 및 변수에 대한 고려가 강화되며,
🎯 가장 오른쪽 끝은 '이행 그 자체'를 연구 중심으로 삼는 정통 이행 연구입니다.