의료적 지혜 탐구: 의사들이 정의한 실용적인 지혜적 역량 모델의 개발 (Med Educ. 2025)

Meded 2025. 6. 1. 22:00

2025. 6. 1. 22:00

Med Educ. 2025 May 5. doi: 10.1111/medu.15709. Online ahead of print.

Seeking medical wisdom: Development of a physician-defined practical model of wise competence

Jordan Millhollin 1, Wei Wei Lee 2, Nic M Weststrate 3, Lars Osterberg 4, James N Woodruff 2

🧠 의학에서의 ‘지혜로운 역량(Wise Competence)’이란 무엇일까?

최근 한 흥미로운 연구에서는 “의학적 지혜(medical wisdom)”를 단순한 개념이 아닌, 실제 임상 실천과 교육에 통합할 수 있는 구조적 모델로 발전시켰습니다.
복잡한 문제 해결이 일상이 된 요즘 의료 환경에서, 우리가 흔히 강조하는 ‘역량(competence)’이 과연 충분한 걸까요?
이 연구는 바로 그 질문에서 출발합니다.

🔍 배경: 지식만으로 충분하지 않다?

많은 의학교육 역량 모델은 개별 기술과 지식(technical knowledge)을 중심으로 구성되어 있지만, 연구팀은 여기에 상황 맥락(context)과 도덕적 가치(values), 적응적 판단력(adaptive capacity)이 통합적으로 작동해야 한다고 강조합니다.

“Wise competence is the ability to effectively integrate medical knowledge with clinical context to address patient and physician goals.”
→ “지혜로운 역량이란 의학적 지식과 임상 맥락을 효과적으로 통합해 환자와 의사의 목표를 해결하는 능력이다.”

즉, 진짜 지혜는 단순히 ‘아는 것’이 아니라,
그 지식을 ‘언제, 어떻게, 왜’ 적용할지를 판단하는 능력까지 포함한다는 것이죠.

🧩 모델 소개: TMMW (Tripartite Model of Medical Wisdom)

연구팀은 주제 분석(thematic analysis)과 구조적 모델링(structural modelling), 그리고 양극성 매핑(polarity mapping)을 통해
의학적 지혜를 구성하는 세 가지 핵심 요소를 제안합니다.

🟢 1. 기술적 지식 (Technical Knowledge)
기초가 되는 전문 지식이지만, 이 자체로는 충분하지 않습니다.

🟠 2. 가치 (Values)
공감, 연민, 윤리적 판단 등 의사로서의 방향을 설정하는 나침반 역할을 합니다.

예: compassion, integrity, responsibility, epistemic humility 등

🔵 3. 적응 역량 (Adaptive Capacity)
상황을 읽고 유연하게 대응하는 능력으로, 다시 세 가지 하위 범주로 나뉩니다.

수용적(Receptive): 환경을 민감하게 감지
메타인지적(Metacognitive): 자신의 사고를 성찰
표현적(Expressive): 맥락에 맞는 행동으로 연결

“Through its deliberative functions, metacognition aims to deliver ‘the right thing at the right time and in the right way.’”
→ “숙고(deliberation) 기능을 수행하는 메타인지는 ‘적절한 일을 적절한 시점에 적절한 방식으로’ 수행하는 것을 지향한다.”

⚖️ 왜 기존 프레임워크와 충돌하는가?

전통적인 의료 역량 프레임워크는 정확성, 예측 가능성, 측정 가능성을 중요시합니다.
반면, 의학적 지혜는 맥락과 통합, 도덕성을 중시하죠.

이 두 패러다임 간에는 근본적인 도덕적 기반, 즉 “도덕적 경제(moral economy)”의 차이가 존재합니다.

“The moral economy of medical science reflects analytic and predictive imperatives for the pursuit of ‘truth’, whereas that associated with the wisdom paradigm reflects holistic and adaptive imperatives appropriate for the pursuit of patient-centered ‘goods’.”
→ “의료 과학의 도덕적 경제는 ‘진리’를 추구하는 분석적·예측적 요구를 반영하지만, 지혜 패러다임은 ‘환자 중심적 선’을 추구하는 전체론적·적응적 요구를 반영한다.”

그래서 단순히 기존 프레임워크에 지혜라는 요소를 ‘덧붙이는 것’만으로는 부족합니다.
‘프레임워크의 철학 자체’부터 재설계할 필요가 있다는 이야기죠.

🧭 실천과 교육에 어떻게 반영할까?

연구팀은 TMMW를 바탕으로 지혜로운 역량을 교육하고 평가할 수 있는 새로운 방향성도 제안합니다.
예를 들어,

EPAs(신뢰할 수 있는 전문 활동)도 지혜 패러다임 하에서는 단순한 역량 묶음이 아니라,
맥락 속에서 ‘지혜롭게’ 수행되는 통합 행위로 해석되어야 합니다.

“The TMMW framework could enhance their implementation by more explicitly outlining the structure, vocabulary and moral economy of integrated competence.”
→ “TMMW 프레임워크는 통합 역량의 구조, 어휘, 도덕적 기반을 보다 명확히 제시함으로써 EPAs의 실행을 개선할 수 있다.”

또한, 복잡계 이론(complex adaptive systems, CAS)의 관점을 반영하여,
지혜는 개인만이 아니라 팀과 공동체 차원에서도 실현될 수 있다는 점도 강조합니다.

🧠 마무리: 지혜로운 역량은 '정확'하지 않아도 괜찮다

끝으로, 연구팀은 아리스토텔레스의 말을 인용하며 다음과 같이 마무리합니다.

“Aristotle reminds us that the best answers to complex problems are, by their very nature, not exact.”
→ “아리스토텔레스는 복잡한 문제에 대한 최선의 해답은 본질적으로 ‘정확하지 않다’고 말한다.”

그렇습니다.
지혜로운 실천은 언제나 단순한 정답이 아닌, 깊은 숙고와 조화를 통해 그때그때 최선을 찾아가는 과정입니다.

1 | 서론 (Introduction)

미국 의료 시스템이 분절화(fragmentation)로 인해 진료의 질(quality), 비용(cost), 이용(utilization) 측면에서 부정적인 영향을 받고 있으며, 이러한 문제는 시스템 내 복잡성(complexity)을 고려하지 않은 데서 기인한다는 인식이 점점 확산되고 있다¹ ². 그럼에도 불구하고, 미국에서 널리 채택되고 있는 의료 역량 프레임워크(medical competency frameworks)는 일반적으로 개별 역량을 나열하는 데 그치며, 실제 임상현장에서 요구되는 통합적이고 복합적인 문제 해결 능력에 대해서는 충분히 다루고 있지 않다³ ⁴.

기존의 지혜(wisdom) 모델은 이러한 시스템 분절화 문제를 해결하려는 시도이다. 이 모델들은 폭넓고 심층적인 지식, 복잡한 삶의 문제에 대한 통찰력, 그리고 상황 적응력(context adaptability), 인식적 겸손(epistemic humility)과 같은 메타인지 역량(metacognitive competencies), 그리고 연민(compassion), 공익 지향성(common-good orientation)과 같은 도덕적 지향성(moral aspirations)을 강조한다⁵.

의료 현장에서의 지혜(wisdom in medical practice)는 이미 상당한 학문적 연구의 주제가 되어왔다⁶⁻²⁹. 대부분의 연구들은 의학적 지혜를 실천적 지혜(practical wisdom) 개념과 연결시키고 있으며, 지혜로운 진료(wise practice)를 정의할 때 환자 진료의 다양한 측면에 초점을 맞춘다. 예를 들어,

Kaldjian은 실천적 지혜의 핵심 요소로 가치 있는 목표를 식별하는 능력과 도덕적 원칙에 대한 헌신을 강조한다⁶.
Paes는 실천적 지혜를 복잡한 의사결정 과정으로 이해하며⁷,
Cosgrove는 실천적 지혜를 가이드라인에 기계적으로 따르기보다는, 근거(evidence)를 신중하게 적용하는 것으로 설명한다⁸.

하지만 이러한 지혜 개념을 미국 의학교육에 적용하려는 시도는, 지혜가 지닌 통합적(capability-integrative) 특성과 기존 의학교육에서 지배적인 환원주의적(reductionist) 역량 구조 간의 개념적 차이 때문에 난관에 부딪히고 있다. 그 결과, ‘지혜로운 실천’에 대한 교육적 개입은 여전히 개별 역량에 초점을 두거나, 지나치게 일반적인 수준에서 정의되어 실질적인 전문성 개발에는 한계가 있다. 예를 들어,

미국내과학회(American Board of Internal Medicine, ABIM)의 Choosing Wisely 캠페인은 기술적 의사결정(technical decision-making)에만 초점을 맞추며, 윤리적 의사결정(ethical decision-making), 인식적 가치(epistemic values), 적응적 행동(adaptive behaviour) 등 다른 중요한 영역은 다루지 않는다³⁰.
Plews-Ogan은 의료 오류 경험을 통한 개인적 지혜의 성장을 탐구하지만, 보다 넓게 적용 가능한 의학적 지혜의 정의를 제시하지는 않는다³¹.
Kaldjian은 실천적 지혜의 핵심 요소 다섯 가지를 고려할 것을 권고하지만, 이를 통합하거나 기존의 의료 역량 프레임워크에 적용할 수 있는 모형(model)을 제시하지는 않는다⁶.

이러한 어려움의 한 가지 가설은, 지혜(wisdom)의 개념 패러다임과 의료 역량(medical competence)의 패러다임이 상호 양립 불가능(incommensurable)하다는 데 있다. ‘패러다임(paradigm)’과 ‘상호 양립 불가능(incommensurable)’이라는 용어는 과학철학(philosophy of science)에서 유래되었으나³², 점점 더 많은 학제 간 연구자(cross-disciplinary researchers)들이 분류학적(taxonomic), 방법론적(methodologic), 철학적(philosophic) 긴장 상태를 설명하기 위해 이 용어들을 사용하고 있다³³. 본 논문에서는 패러다임(paradigm)을 “공동체가 공유하는 모범 사례(exemplars)의 집합”으로, 상호 양립 불가능(incommensurable)을 “두 패러다임 간에 존재하는 가정, 인식적 가치, 방법론의 전이(transference)에 대한 상대적 어려움”으로 정의한다³⁴ ³⁵. 이 정의에 따르면,

의료 과학(medical science)의 정밀성(precision), 재현성(reproducibility)과 같은 인식적 가치와,
실천적 지혜(practical wisdom)의 통합성(integration), 맥락적 타당성(contextual relevance)과 같은 인식적 가치 간의
- 화해되지 않는 긴장이 존재하기 때문에, 지혜를 기존 역량 프레임워크에 통합하는 데 어려움이 따른다.

물론 대부분의 사람들은 이러한 패러다임 간의 비호환성이 도전 과제임을 인정하지만, 일부 학자들은 이를 오히려 학제 간 연구의 핵심 도구로 보기도 한다³³. 가치 체계(value systems)가 학문 간 경계를 형성하고 그 구조의 깊이를 반영한다면³², 이러한 “양립 불가능성의 지형(incommensurability terrain)”을 이해하는 것이 학제 간 협업 성공의 핵심이 된다. 이런 관점에서 보면, 지혜 역량(wise capabilities)과 기존의 의료 역량 프레임워크 간의 건설적인 통합은 두 패러다임의 전면적 화해를 요구하지 않을 수도 있다. 대신, 두 패러다임 사이의 경계(border)와 그 사이의 지형(topography)을 개념적으로 매핑(mapping)하는 것만으로도 충분할 수 있다³⁶. 이러한 접근의 장점은, 양립할 수 없는 핵심 요소들을 포기하지 않으면서도, 양 패러다임 간의 의미 있는 대화를 가능하게 한다는 데 있다³⁷.

이에 본 연구는 의사들이 실천 현장에서 경험적으로 정의하는 의학적 지혜(medical wisdom)를 기반으로, 의학교육 역량 프레임워크와의 대화를 가능하게 하는 실천적 모형(practical model)을 구축하고자 한다. 구체적으로는 다음과 같은 세 가지 목표를 가진다:

의과대학 교수진(academic physicians)이 의학적 지혜를 어떻게 정의하고, ‘지혜로운 역량(wise competence)’ 개념화에 어떤 장애 요인(barriers)과 촉진 요인(facilitators)을 인식하는지를 주제 분석(thematic analysis)을 통해 파악한다.
이러한 주제 분석 결과를 기반으로, 의학적 지혜의 구조적 모형(structural model)을 재구성한다.
‘지혜로운 실천(wise practice)’과 의료 과학(medical science)이 정의하는 임상 역량(clinical competence) 사이의 상호 양립 불가능성(incommensurability)을 지도화한다.

이러한 관계를 더 명확히 이해함으로써, 지혜로운 역량의 특성을 보다 구체화하고, 미국 의학교육에서의 실천적 적용 가능성을 모색할 수 있을 것이다.

2 | 방법 (Methods)

본 연구는 일대일 반구조화 인터뷰(semi-structured interviews)를 통해 자료를 수집하고, 이를 바탕으로 주제 분석(thematic analysis, TA)을 수행한 후, 모형 개발(model development) 및 양극성 매핑(polarity mapping)을 시행하였다³⁶ ³⁸⁻⁴¹. 연구는 시카고대학교 기관윤리심의위원회(University of Chicago Institutional Review Board)의 승인을 받았으며(IRB #19-0796), 모든 참여자는 사전 동의서에 서면으로 동의하였다. 모든 절차는 관련 규정과 지침을 준수하여 수행되었다. 본 보고서는 질적 연구 보고 기준(Standards for Reporting Qualitative Research)을 따르고 있다⁴².

2.1 | 연구 환경과 참여자 (Setting and Participants)

본 연구는 시카고대학교(University of Chicago), 워싱턴대학교(University of Washington), 스탠퍼드대학교(Stanford University)의 내과학(Medicine) 교수진을 대상으로 수행되었다. 연구팀은 전문직 정체성 형성(professional identity formation)에 대한 선행 설문조사에 참여하고, 후속 인터뷰에 응하겠다고 동의한 146명의 교수진을 모집군으로 구성하였다. 이 중 무작위로 선정된 104명에게 이메일로 인터뷰 참여를 요청하였으며, 2021년 여름에 모집을 시작하여 19명의 인터뷰가 완료된 시점에서 중단하였다. 인터뷰가 포괄적인 구조로 설계되었고, 내용의 설명력이 풍부했기 때문에, 이 정도의 표본은 탄탄한 주제를 도출하기에 충분한 정보력을 제공(information power)하였다⁴³ ⁴⁴. 참여자의 특성은 표 1에 제시되어 있다.

2.2 | 인터뷰 절차 (Interview Procedure)

인터뷰 가이드(interview guide)는 다음의 연구팀 구성원이 개발하였다:

N.M.W.: 지혜(wisdom) 연구 전문가이자 심리학 박사
W.W.L. 및 J.N.W.: 의사이자 학생지원 부학장
J.M.: 의과대학 학생

가이드는 기존 문헌에 기반하여 구성되었으며, 시카고대학교의 한 교수와 시범 인터뷰(pilot interview)를 실시한 후 피드백을 반영하여 최종화하였다. 모든 인터뷰는 J.M.이 2021년 6월부터 9월 사이에 화상회의(videoconferencing)를 통해 진행하였다.

반구조화 인터뷰는 연구 목적에 대한 간략한 설명으로 시작되었고, 다섯 가지 주제에 대한 질문(prompt)으로 구성되었다:

의학적 지혜의 정의,
의료 현장에서 지혜가 요구되는 상황,
지혜 발달을 촉진하는 요인,
지혜 발달의 장애 요인,
의학교육에서 지혜를 지원하는 개입 방안
(자세한 내용은 보충 디지털 부록 1(Supplemental Digital Appendix 1) 참조).

본 보고서에서는 첫 번째와 두 번째 질문에 초점을 맞추되, 의학적 지혜를 기존 의료 역량 프레임워크에 통합하는 개념과 직접적으로 연관된 경우에 한해 세 번째와 네 번째 질문의 응답 일부도 포함하였다. 지혜 발달에 대한 질적 분석(질문 3–5)은 별도의 보고서로 제시할 예정이다.

인터뷰 프로토콜은 참여자와의 신뢰감을 구축한 뒤, 다소 민감할 수 있는 주제로 자연스럽게 전환될 수 있도록 구조화되어 있었다. 인터뷰 시간은 30분에서 66분 사이였고, 참여자에게는 50달러 상당의 기프트카드로 보상하였다. 모든 인터뷰는 디지털 녹음, 전사(transcription), 익명화(de-identification) 되었으며, J.M.이 오디오 녹음과 전사본을 대조하며 정확성을 검토하였다.

2.3 | 주제 분석 (Thematic Analysis)

우리는 인터뷰 전사본을 주제 분석(thematic analysis, TA) 방식으로 분석하였으며, Dedoose 소프트웨어 프로그램⁴⁵을 활용하여 작업을 수행하였다. TA는 질적 분석 패러다임 내에서 유연하게 적용 가능한 분석법으로, 다양한 방식으로 활용될 수 있다³⁸. 본 연구에서는 귀납적 접근(inductive approach)을 택하고, 의미론적 실재론(semantic realist) 이론 틀을 적용하였다. 이는 참여자의 언어를 그들의 현실을 직접적으로 반영하는 표현으로 간주하고, 이를 표면적 의미 수준에서 해석할 수 있다는 전제이다.

TA는 여섯 단계로 진행된다:
(1) 자료에 익숙해지기(familiarization),
(2) 코딩(coding),
(3) 주제 탐색(searching for themes),
(4) 주제 검토(reviewing themes),
(5) 주제 정의 및 명명(defining and naming themes),
(6) 보고서 작성(writing the report).

초기 두 단계에서, 연구팀 전체가 네 개의 전사본을 독립적으로 검토한 뒤 상호 간 코드를 논의하였고, 이후 추가로 두 개의 전사본을 검토하여 코드 정의를 정제하였다. 이후 잔여 전사본은 독립적으로 코딩하였다. 코더 간에는 정기적으로 회의를 진행하여 새로운 코드에 대한 논의를 지속했으며, 더 이상 새로운 코드가 등장하지 않을 때까지 진행되었다. 논의를 통해 코드들은 상위 주제(theme) 및 하위 주제(subtheme)로 통합되었다. 분석 과정에서 도출된 상충되는 주제(discrepant themes)는 긴장(tensions)으로 해석하여 그대로 유지하였다.

모든 인터뷰는 J.M.이 수행하였으며, 전사본은 J.N.W., N.M.W., W.W.L.이 독립적으로 코딩한 내용을 바탕으로 J.M.이 원 인터뷰 경험과의 일치 여부를 검토하여 신뢰도를 확보하였다.

2.4 | 구조적 모형 개발 (Structural Model Development)

우리는 주제 분석 결과를 의학적 지혜(medical wisdom)의 구조적 모형(structural model)으로 재구성하였다. 이를 위해, 도출된 주제들을 개념적 범주(conceptual categories)로 조직한 후, 이 범주들을 하나의 지혜 구성체(wisdom construct)로 통합하였다³⁹ ⁴⁰. 이 과정은 다음의 세 가지 모델과의 비교 분석(comparative analysis)을 통해 이론적으로 뒷받침되었다:

두 개의 기존 지혜 모델(established models of wisdom)
하나의 복잡적응시스템 모델(complex adaptive systems model)³ ⁴⁶ ⁴⁷

모형 개발은 특히 지혜 심리학(psychology of wisdom)에 정통한 연구자(N.M.W.)와 복잡적응시스템(complex adaptive systems) 전문가(J.N.W.)의 통찰을 통해 더욱 심화되었다.

2.5 | 개념 간 양극성 매핑 (Polarity Mapping of Constructs)

우리는 Polarity Thinking™을 활용하여, 두 쌍의 개념들 사이에 존재하는 긴장(tension)을 시각적으로 매핑하였다³⁶:

의료 과학(medical science)의 도덕적 경제(moral economy) vs. 의학적 지혜(medical wisdom)의 도덕적 경제
이 두 도덕적 경제 체계 내에 내재된 미국 의료 역량 프레임워크(competency frameworks)

주제 분석과 기존 문헌을 바탕으로, 우리는 의료 과학 패러다임과 지혜 패러다임에 내재된 공통 전제(common assumptions), 가치(value), 실천(practices)을 식별하였다⁶ ⁴⁸⁻⁵¹. 이 연구의 목적은 이러한 패러다임을 체계적으로 검토하려는 것이 아니라, 각 패러다임의 대표적 특징(exemplars)을 도출하고, 기존의 역량 개념(competency)과 지혜로운 실천(wise practice) 간의 긴장을 조명하는 데 있다. 장애 요인(barriers)과 촉진 요인(facilitators)에 대한 주제는 앞서 기술한 주제 분석 결과에서 도출된 것이다.

3 | 결과 (RESULTS)

3.1 | 주제 분석 (Thematic Analysis)

인터뷰 전사본에 대한 주제 분석(TA)을 통해, 우리는 의학적 지혜(medical wisdom)가 환자 중심 진료(patient-centered care)의 핵심적이고 보편적인 요소로 인식되고 있다는 언어적 표현을 확인하였다. 참여자들의 진술은, 의학적 지혜가 의학적 지식(medical knowledge)과 기타 인간적 역량(human capabilities)을 결합한 복합적인 개념(complex construct)으로 이해되고 있음을 시사하였다. 특히, 단순히 의학 지식에만 의존하여 진료를 제공하는 것의 한계를 설명함으로써 이 복합 개념의 중요성을 강조하였다.

"여러 가지 조각들과 다양한 경험들을 함께 모아야 해요. 왜냐하면 ‘이거 하고, 저거 하고, 그다음에 이걸 해라’라는 식의 단순한 방법은 없거든요. … 제 정의에서 지혜(wisdom)란 여러 출처의 통합 … 이 포함된다고 생각해요."
— 참여자 1 (Participant 1)

이러한 진술을 통해 도출된 주제들은, 이 복합 개념 안에서 역동적인 통합(dynamic integration) 수준이 높다는 점을 보여주었다. 이 통합의 구체적인 표현은 주제 간의 긴장(tensions) 또는 상호 상승 작용(synergies) 형태로 나타났다. 예를 들어, ‘기술적 지식(technical knowledge)’과 ‘겸손(humility)’ 사이의 긴장, 그리고 ‘겸손’과 ‘지적 호기심 유지(retaining curiosity)’ 사이의 상승 작용이 그러하다. 또한 ‘감성 지능(emotional intelligence)’, ‘관점 취하기(perspective taking)’, ‘공감(empathy)’ 등 일부 주제는 서로 겹치거나 경계가 흐려져 있기도 하였다.

"저는 지혜를 지식(knowledge), 경험(experience), 분별력(discretion), 겸손(humility)이 합쳐진 어떤 ‘합류점(confluence)’이라고 생각해요. … 수차례 어떤 상황을 겪으면서 그것이 어떻게 흘러가는지를 보고, 그 경험을 통해 조율하는 법을 배우게 되죠." — 참여자 7 (Participant 7)

이 모든 주제를 종합하면, 의학적 지혜는 의학적 지식에 도덕적 헌신(ethical commitments)과 맥락에 대한 의도적인 고려(intentional accounting of context)가 통합된 것이라고 할 수 있다. 이러한 성찰적(deliberative) 관점은 고전적 실천적 지혜(practical wisdom, phronesis) 개념⁴⁹과 많은 유사점을 지니며, Kaldjian이 강조한 가치 있는 목표(worthy goals)와 도덕 원칙에 대한 헌신(commitment to moral principles)과도 일치한다⁶.

주제 분석을 통해, 의학적 지혜 복합체(medical wisdom complex)를 구성하는 세 가지 구조적 구성요소(structural components)를 나타내는 주제 범주가 도출되었다. 그것은 바로 다음과 같다:

기술적 지식(technical knowledge)
가치(values)
적응 역량(adaptive capacity)
(표 2의 A 섹션 참조)

이 중 기술적 지식은 의학 실천에 있어 필수적인 요소로 간주되며, 진료를 가능하게 하는 도구(tool) 역할을 한다. 그러나 이 자체만으로는 각 환자의 맥락(context)과 선호도(preferences)를 충분히 반영할 수 없기 때문에, 의학적 지혜를 구성하는 하나의 일부로서 통합되어야 한다는 인식이 나타났다.

주제 분석(TA)은 지혜로운 실천(wise practice)이 핵심 원칙(core principles)과 행동 기준(standards of behaviour)에 의해 이끌어진다는 점을 시사하였다. 이러한 가치(values)에는 영적 신념(spiritual beliefs)에 기반하여 행동하려는 의지, 혹은 연민(compassion), 이타심(altruism), 용기(courage)를 보여주려는 욕구가 포함되었다. 이때 가치는 복잡한 환경 속에서 기술적 지식을 유연하게 적용(adaptive application)하는 데 있어 나침반(compass) 역할을 한다.

여러 주제들은 적응 역량(adaptive capacity)이라는 범주에 집중되어 있었으며, 이는 복잡한 환경에 유연하게 반응하고 성장할 수 있는 성향과 습관(character traits and habits)을 반영한다. 이 주제들은 실천자(practitioner)와 환경(environment) 간의 반응 순환(response loop)을 나타내는 세 가지 하위 범주로 구분될 수 있었다:

수용적 적응 역량(Receptive Adaptive Capacity)
메타인지적 적응 역량(Metacognitive Adaptive Capacity)
표현적 적응 역량(Expressive Adaptive Capacity)

TA에 따르면, 지혜로운 실천자(wise practitioners)는

높은 수용성(receptivity)을 갖고 있어 환경에 대해 능동적으로 주의를 기울인다.
이들은 또한 자신의 사고 과정을 인식하는 능력, 즉 잘 발달된 메타인지(metacognition)를 갖고 있는 경우가 많았다.
마지막으로, 이러한 적응 역량을 실제 상황에 적절히 표현(표현적 역량)함으로써 반응 순환이 완성된다.
예를 들어, 참여자들은 맥락의 변화에 따라 자신의 반응을 조정할 수 있는 유연성이나 미묘한 커뮤니케이션 능력(nuanced communication skills)이 지혜로운 실천의 특성이라고 언급하였다.

이러한 주제들과 함께, TA가 제공하는 구조적 정보는 의학적 지혜(medical wisdom)가 지식과 가치를 문제 해결에 통합적으로 조율하는 메타인지 역량을 포함한, 매우 통합적이고 역동적인 개념(integrated and dynamic construct)임을 시사한다.

또한, 참여자들이 의학적 지혜가 요구되는 상황을 기술할 때 언급한 주제들은 세 가지 범주로 분류되었다(표 2의 B 섹션 참조):

인식론적 불확실성(epistemological uncertainty)
가치 기반 진료(values-driven care)
대인관계 주관성(interpersonal subjectivity)

인식론적 불확실성이 높은 상황에서는, 실천자는 확신을 경계하고 자신의 이해를 재검토할 필요가 있다. 일부 상황에서는, 기술적 지식의 경직된 적용보다는 전문적 혹은 개인적 가치가 우선시되어야 한다. 또 다른 상황에서는, 대인관계적 주관성 자체가 문제 해결의 핵심 요소인 경우도 있으며, 이러한 경우 지혜(wisdom)는 의료팀 간(interprofessional team) 그리고 환자와의 만남에서 상호작용을 인도하는 역할을 한다.

지혜의 발달을 방해하거나 촉진하는 요인에 대한 질문에 대해, 연구자들은 지혜로운 역량(wise competence)의 적절한 개념화를 직접적으로 다루는 7가지 장애 주제(barrier themes)와 4가지 촉진 주제(facilitator themes)를 도출하였다(표 2의 C 섹션 참조). 장애 요인은 주로 지식에 대한 경직된 의존(overreliance on knowledge)에 초점을 두었으며, 촉진 요인은 겸손(humility)과 지식 이외의 역량에 대한 주의(attention to other capabilities)에 중점을 두었다.

지혜가 요구되는 상황과 지혜로운 역량 개념화에 대한 장애 요인에 대한 주제 분석은, 지혜(wisdom)를 기존의 다양한 의료 역량 패러다임(medical competence paradigms)에 통합하는 데 있어 왜 어려움이 존재하는지를 통찰적으로 보여준다. 연구 결과는 이러한 상대적 양립 불가능성(relative incommensurability)이, 문제 유형(problem types)과 그 문제를 다루는 방식(approaches)에 대한 패러다임 간 차이에서 비롯될 수 있음을 시사한다.

3.2 | 의학적 지혜의 구조적 모델링 (Structural Modelling of Medical Wisdom)

우리는 주제 분석(TA)의 결과와 여러 비의료 분야의 지혜 및 복잡한 문제 해결 모델과의 비교를 바탕으로, 의학적 지혜의 모형(model of medical wisdom)을 구성하였다(그림 1, 왼쪽 참조). 이 모델은 의학적 지혜 삼분 모델(Tripartite Model of Medical Wisdom, TMMW)이라 명명되었으며, TA를 통해 도출된 세 가지 핵심 요소—기술적 지식(technical knowledge), 가치(values), 적응 역량(adaptive capacity)—를 중심으로 구성되어 있다. 특히, 적응 역량의 세 가지 하위 범주(수용적, 메타인지적, 표현적 적응 역량)는 모형 내에 그대로 포함되며, 각각은 지혜로운 실천자(wise practitioner)와 환경(environment) 사이에서 작동하는 반응 순환(response loop)의 일부분을 대표한다.

TMMW는 심리학에서 가장 널리 인용되는 지혜 모델 중 하나인 Ardelt의 삼차원 지혜 모델(three-dimensional wisdom model)과 상당한 유사성(homology)을 보인다. Ardelt의 모델 역시 세 가지 요소로 구성되어 있으며,

인지적 영역(cognitive domain): 상황에 대한 복잡한 이해를 추구하는 관심
성찰적 영역(reflective domain): 다양한 관점에서 상황을 해석하려는 태도
자비적 영역(compassionate domain): 타인의 복지를 돌보려는 동기
를 포함한다(그림 1, 오른쪽 참조)⁴⁶.

TMMW의 ‘가치(values)’ 구성요소는 Ardelt의 자비(compassion) 영역을 확장한 개념으로, 의학에서의 지혜로운 실천을 구성하는 다음과 같은 다양한 가치들을 포괄한다:

의사결정의 엄밀성을 촉진하는 인식론적 가치(epistemic values)
환자와의 관계를 용이하게 하는 심미적 가치(aesthetic values)
정직성(integrity), 탁월성(excellence), 책임감(responsibility) 등 자기참조적 윤리 가치(self-referential ethical values)⁵²⁻⁵⁵

또한, TMMW의 ‘적응 역량(adaptive capacity)’ 구성요소는 Ardelt 모델의 성찰 영역(reflective domain)을 심화시켜, ‘맥락에 대한 성찰(reflection on context)’의 명확한 역할을 제시하고, 그러한 성찰을 이끌어내기 위한 핵심 메타인지 주제(metacognitive themes)를 포함한다. 더불어 TMMW는 지혜의 수용적(receptive) 및 표현적(expressive) 요소를 추가하여, 메타인지 기능을 복잡한 의료 환경과 연결시키는 데 필요한 구조를 제공한다.

TMMW는 또한 복잡한 문제 해결(complex problem-solving)에 관한 고대 그리스 철학부터 현대 복잡계 과학(complexity science)까지 다양한 분야의 모델들과도 유사성을 가진다. 예를 들어, 스토아 철학자들(the Stoics)은 지혜(wisdom)를 세 가지 구성요소의 상호작용으로 정의하였다:

논리(logic): 타당한 추론의 적용
자연철학(physics): 시스템과 그 안에서의 자기 위치에 대한 통찰
윤리학(ethics): 공동체의 필요에 대한 헌신 (그림 1, 오른쪽 참조)⁴⁷

이 세 가지 ‘덕목(virtues)’이 TMMW의 구성요소들과 완전히 일치하지는 않지만, 기능적 측면에서는 상당한 중첩(overlap)이 존재하며, 각 구성요소가 수행하는 역할의 본질은 일관성 있게 유지된다. 즉,

TMMW,
Ardelt의 지혜 모델,
스토아의 지혜 모델
이라는 세 가지 삼분 모델(tripartite wisdom models) 모두에서,
하나의 구성요소는 인간 이성의 메타인지적 차원(metacognitive dimension of human reason)을 담고 있으며,
두 번째 구성요소는 해결해야 할 시스템에 대한 지식(knowledge of the system)을 대표하고,
세 번째는 복잡한 문제 해결을 이끄는 가치(values that direct problem-solving)를 의미한다.

최근 의료 실천(medical practice)을 기반으로 개발된 복잡적응시스템(complex adaptive systems, CAS)의 삼분 모델(tripartite model)은 TMMW 및 앞서 언급된 지혜 모델들과 구조적 유사성(homology)을 보인다(그림 1, 오른쪽 참조). 이 모델은 복잡한 문제 해결(complex problem solving)이 통제(control)에 의존하는 것이 아니라 다음 세 가지 요소에 의해 작동한다고 본다³:

A) 시스템 구성 요소들 간의 반응적 상호작용(responsive interaction of system elements)
B) 이러한 요소들과 환경의 고유 특성(intrinsic characteristics)에 기반한 정보 제공
C) 특정한 가치 혹은 “끌개(attractor)”로서의 지향점에 의해 방향 설정됨

이러한 CAS의 세 가지 차원은, 시스템이 국소적 교란(local perturbations)에 맥락적으로 적절하게(contextually appropriate) 대응할 수 있도록 하며, 동시에 시스템 전반에 걸친 고차원의 창발적 특성(emergent properties)을 유도한다. 이 관점에서 보면, 지혜(wisdom)란 인간 행동 안에서 나타나는 하나의 CAS의 구현(manifestation)이며, 인간이 복잡성을 적응 역량(adaptive capacity, 즉 반응성), 지식(knowledge, 도구/정보), 가치(values, attractor)를 통합적으로 적용함으로써 탐색해 나갈 수 있게 한다³. 또한 CAS 개념은, 지혜를 개인뿐만 아니라 팀과 공동체 수준에서의 복잡한 문제 해결 능력으로 확장해 이해할 수 있는 관점을 제공한다³ ⁵⁶.

이들 모델 간 비교 분석을 통해 우리는 시스템 통합(system integration)이 무엇을 의미하는지도 알 수 있다. CAS는 기술적 시스템(technological systems)과 달리, 역동적 통합(dynamic integration)을 특징으로 한다.

기술적 시스템이란 단지 기계적으로 상호작용하는 구성 요소들의 총합에 불과한 반면,
CAS에서는 구성 요소들이 상호작용하고 변화하며, 서로에게 반응함으로써, 국소적 상황 변화에 적절히 반응하는 체계적 대응(system responsiveness)을 가능하게 한다. 이러한 반응성은 보건의료처럼 복잡한 환경에서 문제 해결 능력을 향상시키는 핵심 요소이다³ ⁵⁶.

이와 관련하여 스토아의 지혜 모델(the Stoic model of wisdom)도 주목할 만하다. 인터뷰 참여자들과 마찬가지로, 스토아 철학자들 역시 지혜란 세 가지 덕목(virtues)의 자연스럽고 불가분한 통합이라고 보았다. Hadot라는 스토아 학자는 다음과 같이 설명한다:

“스토아 철학자들에게 철학의 구성 요소란 덕목들인데, 그들은 모든 덕목이 동등하고 서로를 함의한다(mutually imply)고 보았습니다. 한 가지 덕목을 실천하는 것은, 다른 모든 덕목을 실천하는 데도 필수적인 것이었습니다.”⁵⁷

TMMW를 면밀히 분석해보면, 두 가지 수준의 통합(integration)이 점차적으로 진행됨을 알 수 있다.

첫 번째 수준에서는, 기존의 의료 역량들이 적응 역량(adaptive capacity), 지식(knowledge), 가치(values)라는 세 가지 구성 요소별로 기능적 유사성에 따라 분류된다.
두 번째 수준에서는, 이 세 구성 요소가 상호의존적으로 연결되어 지혜(wisdom) 자체를 구성하게 된다.

이는 CAS에서 각 구성 요소의 발달과 표현이 서로 영향을 주고받는 방식과 유사하다⁵⁸. 예를 들어, 맥락의 작은 변화가 가치의 우선순위 재조정(re-prioritization of values)을 유도하거나, 지식의 유의성(relevance)을 전환시키며, 의사결정 방식(decision-making)에 본질적인 변화를 초래할 수 있다.

결국, TMMW는 의학적 지혜의 구조(structure of medical wisdom)를 이해하기 위한 유용한 접근을 제공한다. 그러나 지혜로운 역량(wise competence)을 보다 명확히 규정하려면, TMMW가 위치하는 도덕적 지형(moral terrain)을 이해하는 것이 반드시 필요하다.

3.3 | 도덕적 지형의 양극성 매핑 (Polarity Mapping of the Moral Terrain)

최근의 학술 연구는 분석적 역량(analytic competencies)과 전체론적 수행(holistic performance) 간의 명백한 딜레마(apparent dilemmas)를 양극성 매핑(polarity mapping)함으로써, 복잡한 문제 해결(complex problem-solving)을 최적화할 수 있는 기회를 제공할 수 있음을 시사한다³⁶ ⁵⁹.

그림 2의 상단(upper half)은, 의료 과학 패러다임(medical science paradigm)에 내재된 가정(assumptions), 가치(values), 실천(practices)과, 이에 대비되는 지혜 패러다임(wisdom paradigm)의 가정, 가치, 실천 간의 양극성 맵(polarity map)을 보여준다⁴⁸ ⁵⁰ ⁵¹ ⁶ ⁴⁹. 각 패러다임에 고유한 이러한 가정과 실천들은 “도덕적 경제(moral economy)”, 즉 “정서와 연관된 가치들의 그물망(web of affect-associated values)”으로 설명될 수 있으며, 이는 무엇이 최적의 실천(optimal practice)인지에 대한 균형점(equilibrium points)과 제약(constraints)을 규정한다⁴⁸.

의료 과학의 도덕적 경제는 “진리(truth)” 추구를 위한 분석적, 예측적 강제력(analytic and predictive imperatives)을 반영하며,
지혜 패러다임의 도덕적 경제는 환자 중심적 “선(good)”을 추구하기 위한 전체론적(holistic), 적응적(adaptive) 강제력을 반영한다.
이러한 차이는 우리가 역량(competence)을 어떻게 정의하는지에 영향을 주며, 결과적으로 지혜 개념을 의료 역량 프레임워크에 통합하는 데 어려움을 초래할 수 있다.

이 설명은 TA를 통해 도출된 주제(theme)들을 통해 더욱 명확해진다(그림 2의 중앙). 예를 들어, TA는 “기술적 지식에 대한 과도한 강조(overemphasis on technical knowledge)”, “불확실성에 대한 비관용(intolerance of uncertainty)”을 장애 요인(barriers)으로, 그리고 “인식적 겸손(epistemic humility)”과 “지식 외의 인간 적응 역량에 대한 존중(appreciation of human adaptive capabilities beyond knowledge)”을 촉진 요인(facilitators)으로 식별하였다. 이는 지혜로운 역량(wise competence)의 개념화에 있어 핵심적인 장벽과 기회를 시사한다.

의료 과학과 의학적 지혜의 도덕적 경제 차이는 이들이 각각 문제를 해결하는 방식(problem-solving approach)에도 중요한 함의를 지닌다(그림 2의 하단).

의료 과학의 분석적 강제력은, 정의가 명확하고(well-defined), 정확하고(precise), 재현 가능한(reproducible) 측정을 목표로 하는 개별 역량 중심의 구조화된 역량 프레임워크를 요구한다. 예를 들어, ACGME의 핵심 역량(core competencies)⁶⁰은, 각각 측정 가능한 행동 기준(behavioural anchors)에 연결된 개별 역량들로 구조화될 경우, 의료 과학의 도덕적 경제와 일치한다(그림 2, 하단 좌측).
반면, 지혜의 전체론적 강제력은, 목표, 상황, 도덕 원칙 간의 미묘한 통합(nuanced integration)을 통해 맥락에 적절한 결과(contextually relevant outcomes)를 산출하려는 유연한 역량 프레임워크를 요구한다. 이와 같이 통합된 TMMW는 ACGME의 동일한 6개 핵심 역량을 역동적으로 재구성한 형태로, 의학적 지혜의 도덕적 경제와 부합한다(그림 2, 하단 우측).

이 분석은 도덕적 경제가 교육과정 설계(curriculum design)에서 어떤 실질적 역할을 수행하는지를 보여준다. 이상적으로는, 도덕적 경제가 역량이 배치되는 프레임워크의 구조를 규정해야 하며, 이러한 프레임워크는 실천자에게 역량 수행의 “최적” 방식과 조율(coordination)에 대한 정신적 모델(mental models)을 제공할 수 있다. 그리고 이러한 정신 모델이 공유될 경우, 임상 팀(clinical teams)이나 평가 위원회(evaluation committees)의 수행 능력도 향상될 수 있다⁶¹ ⁶².

4 | 논의 (DISCUSSION)

의학적 지혜(medical wisdom)와 의료 과학(medical science) 패러다임 간의 상대적 양립 불가능성(relative incommensurability)을 검토한 지금, 우리는 지혜로운 역량(wise competence)의 특성을 보다 명확히 정의할 수 있게 되었다.

아리스토텔레스는 『니코마코스 윤리학(Nicomachean Ethics)』에서, 지혜로운 사람의 역량은 ‘정교한 숙고(deliberate finely)’ 능력에 의해 측정된다고 하였다⁴⁹. 이러한 사람들은 지식과 맥락, 그리고 의미 있는 목표를 통합하는 능력을 지닌 이로서 존경받았다. 아리스토텔레스와 그를 잇는 학자들은 ‘진리(the truth)’를 탐구하는 방식과 ‘선(the good)’을 실현하는 방법에는 차이가 있음을 인정하면서도, 두 가지의 통합이야말로 진정한 ‘가치 있는 선(worthy goods)’을 성취하는 데 필수적이라고 보았다¹⁸ ⁴⁹.

통합적 TMMW는 이러한 지혜로운 의학적 역량을 현대적 관점에서 사고하는 하나의 방식이다. 이 모델의 문제 해결 구조에서, 과학적 지식(scientific knowledge)과 기술(technology)은 메타인지에 기반한 적응 역량(adaptive capacity grounded in metacognition)을 통해 환자와 의사의 목표(patient and physician goals)와 통합된다. 메타인지는 숙고(deliberation) 기능을 통해, "올바른 일을, 올바른 때에, 올바른 방식으로(right thing at the right time and in the right way)" 수행하는 것을 지향한다.

이 모델의 구조는, 인지적(cognitive)·행동적(behavioural)·구성주의적(constructivist) 접근을 통합하는 사례 기반 학습(case-based learning), 팀 기반 학습(team-based learning), 시뮬레이션 기반 학습(simulation-based learning)과 같은 교육 도구의 중요성과도 일치한다. 실제로, 이러한 접근법은 임상 직관(clinical intuition), 윤리적 숙고(ethical deliberation), 협업적 문제 해결(collaborative problem-solving) 등과 같은 지혜로운 역량의 복잡한 구성 요소들을 개발하는 데 기여한다는 근거도 보고되고 있다⁶³⁻⁶⁵.

이러한 통합을 추구하는 과정에서, 의료 실천가는 의학이 지닌 복잡한 도덕적 지형의 상대적 양립 불가능성을 건설적으로 해소할 준비가 되어 있어야 한다. TMMW와 그에 수반되는 도덕적 경제(moral economy)는 훈련생과 교육자들에게 이러한 양립 불가능성을 조율하는 접근 방식—균형(balance), 통합(integration), 상호의존성(interdependence), 적응 역량(adaptive capacity)—에 대한 정신적 모델(mental model)을 제공한다. 이러한 정신 모델은 전통적인 역량 프레임워크에서는 종종 제공되지 않지만, 복잡한 문제 해결을 수행, 교육, 평가하는 데 필수적인 요소로 인정받고 있다⁶⁶.

물론, 도덕적 경제와 문제 해결 접근법의 근본적인 차이 때문에, TMMW를 기존의 전통적인 역량 프레임워크와 완전히 매끄럽게 통합하기는 어려울 수 있다. 하지만 최근 문헌에서는 통합 역량(integrated competencies)에 대한 평가의 중요성이 강조되고 있으며⁶⁷(https://dohwan.tistory.com/1165), TMMW는 이러한 노력을 위한 구조, 어휘, 고유한 도덕 경제를 제공할 수 있는 가능성을 보여준다. 예를 들어,

신뢰할 수 있는 전문 활동(entrustable professional activities, EPAs)는 본래 다수의 역량이 통합된 전문 실천 단위를 의미한다⁶⁸.
그러나 도덕적 경제에 대한 명확한 개념 없이 EPAs를 바라본다면, 훈련생과 지도자는 EPAs를 단지 독립적인 역량들의 묶음으로만 오해할 수 있다.
TMMW는 이 같은 혼란을 방지하기 위해, 통합 역량의 구조, 어휘, 도덕 경제를 보다 명확하게 제시함으로써 EPAs의 효과적 실행을 지원할 수 있다⁶⁹.

또한, TMMW에 CAS적 요소(complex adaptive system-like features)를 통합한 점도 여러 측면에서 중요하다. 이 구조는 선형적이고 분석 중심적인 기존 모델보다, 생물학적 시스템의 특성을 더욱 충실히 반영하며⁷⁰, 의료 실천에서 메타인지의 명확한 역할을 부여하고⁷¹, 지혜로운 숙고(wise deliberation)와 지혜의 발달(development of wisdom) 메커니즘에 대해 복잡계 과학(complexity science)의 통찰을 탐색할 수 있는 길을 연다. 예컨대, CAS가 과거 상호작용의 정보를 기억하고(adapt), 적응하며(evolve), 진화하는 능력은 실천적 지혜(practical wisdom)의 발달에 있어 경험의 핵심적 역할을 설명하는 데 도움을 줄 수 있다⁵⁸ ⁷².

일부 사람들에게는 지혜로운 역량(wise competence)이라는 개념이 정확하지 않게 느껴질 수도 있다. 그러나 아리스토텔레스는 우리에게 다음과 같이 상기시킨다. “복잡한 문제에 대한 최선의 해답은 본질적으로 ‘정확하지 않다.’”⁴⁹ 대신에, 그것은 각자의 삶 속에서 신중하게 숙고하고 균형 있게 달성된 선(good) 속에 존재한다.

5 | 제한점 (LIMITATIONS)

본 연구는 자발적으로 참여한 의사들(physicians who volunteered)을 대상으로 하였으며, 이들은 일반적인 의사 집단보다 지혜(wisdom)에 더 높은 관심을 가진 집단일 가능성이 있다. 이로 인해 연구 결과에 비응답 편향(nonresponse bias)이 존재할 수 있다. 연구 참여를 선택하지 않은 지혜로운 의사들은 전혀 다른 방식으로 지혜를 정의했을 가능성도 존재한다. 또한, 참여자들의 응답은 사회적 바람직성 편향(social desirability bias)의 영향을 받았을 수 있다. 인터뷰에서는 종종 강한 정서적 반응을 유발하는 상황을 회상하도록 요구하였기 때문에, 이들의 기억은 선택적으로 왜곡되었을 가능성이 있다. 참여자들이 모두 내과 전문의(internists)였다는 점은, 연구 결과를 의학 전반에 일반화할 수 있는 외적 타당성을 약화시킬 수 있다.

6 | 결론 (CONCLUSIONS)

본 연구는 주제 분석(TA), 구조적 모델링(structural modelling), 양극성 매핑(polarity mapping)을 활용하여 다음과 같은 세 가지 주요 결론을 도출하였다.

첫째, 분석 결과는 지혜로운 역량(wise competence)이란 의학적 지식(medical knowledge)을 임상적 맥락(clinical context)과 효과적으로 통합하여 환자와 의사의 목표(patient and physician goals)를 해결하는 능력임을 시사한다.
둘째, 우리는 이 숙고적 과정(deliberative process)을 삼분 문제 해결 모델(tripartite problem-solving model)인 TMMW로 설명하였으며, 이 모델은 복잡적응시스템(complex adaptive systems, CAS)의 특징을 공유하고, 고유한 도덕적 경제(moral economy)에 의해 작동한다.
셋째, 임상 역량(clinical competencies)은 이 삼분 지혜 모델(tripartite wisdom model)에 적절히 매핑될 수 있음을 보였다. 이처럼 보완된 역량 프레임워크는, 개별 역량 간의 상호의존성(interdependencies)과 상호작용(interactions)을 보다 잘 반영할 수 있으며, 환자 중심 진료(patient-centered care)를 조율하는 데 핵심적인 메타인지(metacognition)와 적응 전문성(adaptive expertise)의 역할까지 포괄할 수 있다.

앞으로의 추가 분석에서는, 본 연구에서 수집한 데이터셋을 바탕으로 지혜로운 실천(wise practice)의 발달을 촉진하거나 방해하는 요인들에 대한 인식을 심층적으로 탐색할 예정이다. 이 분석은 의학적 지혜와 CAS 간의 관계를 더 깊이 이해하고, 전체론적이고 환자 중심적인 진료 방식을 가르치는 교육 접근법을 개선하는 데 기여할 수 있을 것이다. 무엇보다도, 의학적 지혜의 정의에서 핵심적 역할을 하는 ‘적응 역량(adaptive capacity)’에 대한 후속 연구가 반드시 필요하다.

🔍 의학적 지혜(Medical Wisdom)의 삼분 모델(Tripartite Model of Wisdom): 질적 분석 결과 요약

이 표는 인터뷰에 참여한 의사들의 진술을 바탕으로 의학적 지혜(MW)를 구성하는 주요 주제(theme)를 도출한 결과입니다. 기술적 지식(Technical Knowledge), 가치(Values), 적응 역량(Adaptive Capacity)이라는 세 가지 핵심 구성요소 아래, 세부 주제들과 대표 인용구가 정리되어 있습니다.

① 기술적 지식 (Technical Knowledge)

의학적 지혜는 탄탄한 지식 기반 없이는 성립할 수 없습니다.

“So medical wisdom … requires significant knowledge. So … to be wise as a physician, you need to have [a] very solid knowledge base.”
→ “의학적 지혜에는 상당한 지식이 필요하죠. 현명한 의사가 되려면 아주 탄탄한 지식 기반이 필요합니다.”
– 참여자 12

② 가치 (Values)

연민과 이타심 (Compassion/Altruism)

“I feel like the wisdom there is that—talking to this person and understanding who they are a little bit and understanding that it may screw with their life a little bit to have something hanging over their head … the wisdom here is going against the, strictly speaking, medical indication to do something because it’s better for the patient.”
→ “그 사람에 대해 조금 더 이해하고, 엄밀히 따지면 의학적으로 권장되는 처치를 하지 않더라도 환자에게 더 좋은 방향을 택하는 것—거기에 지혜가 있다고 느꼈어요.”
– 참여자 13

용기 (Courage)

“[Wisdom is] some bravery to call it like it is … like the courage of your conviction.”
→ “지혜란, 본질을 직시하고 그대로 말할 수 있는 용기, 신념을 따르는 용기죠.”
– 참여자 5

영적 신념 (Spiritual Beliefs)

“Wisdom is a figure that’s used a lot including, including a personified figure in Judeo-Christian scriptures, wisdom is sort of one of the … the faces or the avatars of God, in a sense. … Wise clinical judgement … also brings in a justice connotation as well and that part also is quite scriptural.”
→ “지혜는 유대-기독교 경전에서도 자주 의인화되어 등장하는 개념이에요. 신의 한 얼굴 혹은 아바타처럼 말이죠. 현명한 임상 판단이란 건 정의(justice)의 뉘앙스를 담기도 하고, 그런 점에서 영적인 면도 있는 거죠.”
– 참여자 9

③ 적응 역량 (Adaptive Capacity)

📥 수용적 역량 (Receptive / Afferent)

감성 지능 (Emotional Intelligence)

“[Wisdom] comes from your learned experience of talking to people and relating information and sensing body language and people’s aptitude for understanding … it's having that kind of wisdom to recognize other elements of the interaction than just sort of the factual basis of the storyline or of the test results.”
→ “지혜는 사람들과 대화하고, 그들의 반응과 몸짓을 통해 그 상황을 파악하는 경험에서 옵니다. 단순한 이야기의 줄거리나 검사 결과 그 자체보다, 더 깊은 층위의 상호작용을 읽어낼 수 있는 능력이죠.”
– 참여자 11

공감 (Empathy)

“I have gained a tremendous amount of insight I think through patient stories, and that helped me to view their presentation and their behaviour in the context of what is often just notably abuse and neglectful circumstances … and I think that that allows me to approach the relationships with what sometimes could be construed difficult behaviour in a grounded neutral way.”
→ “환자의 삶의 이야기를 통해 많은 통찰을 얻었어요. 그들이 보이는 행동이나 증상 뒤에 있는 삶의 맥락—학대, 방임 같은 경험—을 이해하게 되었고, 그 덕분에 어려운 행동도 훨씬 중립적으로 바라볼 수 있게 되었습니다.”
– 참여자 3

관점 전환 (Perspective Taking)

“It’s using the things that you have learned over time and putting them into some sort of perspective to either help yourself or your patients.”
→ “시간을 두고 배운 것들을 어떤 관점으로 재구성해서, 나 자신이나 환자를 도와주는 데 쓰는 것이죠.”
– 참여자 13

🧠 메타인지적 역량 (Metacognition / Central)

맥락 인식 (Contextual Awareness)

“It’s just very different to learn something in a—in a book or in a lecture, um, that’s not in the real world, without context. And … clinical training in medicine is where you start to actually encounter real, clinical situations where you take all that book-learning and lecture-learning and then you have context for it, and multiple different instances of applying that in different contexts, you have a sort of a deeper understanding of what you learned.”
→ “책이나 강의로 배우는 것과, 실제 임상에서 다양한 맥락을 적용해보는 것은 전혀 다른 일이에요. 맥락 속에서 배운 지식이 훨씬 더 깊게 이해되죠.”
– 참여자 18

자기 인식 (Knowing Oneself)

“I think good physicians know what they know what they do not know … and defend against becoming egotistical or ever thinking that clinical decision making is about them as the physician as opposed to doing a service for the patient.”
→ “훌륭한 의사는 자신이 아는 것과 모르는 것을 구분할 줄 알고, 환자 중심의 진료가 아닌 자기 과시의 결정이 되지 않도록 경계합니다.”
– 참여자 2

인식적 겸손 (Epistemic Humility)

“Wisdom is … the ability to know what you do not know. It’s kind of a strange thing to … accumulate knowledge, but at the same time, realize some vast expanse you do not know.”
→ “지혜란 자신이 모르는 것을 자각하는 능력입니다. 아무리 지식을 쌓아도, 여전히 내가 모르는 세계가 광활하다는 걸 인식하는 거죠.”
– 참여자 16

지식의 한계 인식 (Understanding Limits of Technical Knowledge)

“Knowing when to follow the rules and when the rules do not really apply in the situation—when it comes to medicine anyway. When the rules aren’t really applicable to the situation you are looking at when you need to look elsewhere.”
→ “규칙을 따를지 말지를 판단할 줄 알아야 해요. 어떤 상황에선 규칙이 적용되지 않을 수 있거든요. 그럴 땐 다른 방향을 봐야 하죠.”
– 참여자 1

통제 상실 수용 (Accepting Loss of Control)

“And I think, [he] taught me the wisdom to be able to sit in sadness and in ambiguity and a little bit of helplessness, with patients and families. And I think he made me a much, much wiser physician, through that.”
→ “그는 저에게 슬픔, 모호함, 무력함 속에 그냥 머무는 지혜를 가르쳐줬습니다. 덕분에 저는 더 현명한 의사가 될 수 있었어요.”
– 참여자 2

🗣️ 표현적 역량 (Expressive / Efferent)

미묘한 커뮤니케이션 (Nuanced Communication)

“I think medicine … is also distinct because you have wisdom about how to communicate with people, how to interact with people … that has an extra dimension that you might not have with just wisdom related to, um, a content area or a specific academic topic.”
→ “의학은 단지 학문적인 지혜를 넘어, 사람들과 어떻게 소통하고 상호작용할 것인지에 대한 지혜까지 요구하는 특별한 분야예요.”
– 참여자 16

유연성 (Flexibility)

“I think for me actually shifting jobs, uh, really helped me be less annoyed about small things … I think of it as wisdom sort of becoming truly at peace with that, you know, I’m like, ‘This is a part of the system. It is there for reasons that make sense and I just need to incorporate them into my practice and there’s no sense in being frustrated.’”
→ “직장을 옮기면서 작은 일에 덜 짜증내게 되었어요. 이제는 ‘이것도 시스템의 일부다. 이유가 있고, 그냥 받아들이면 되는 일이다’라고 생각하게 됐죠. 그게 저에게는 지혜예요.”
– 참여자 17

📌 Section B – 지혜(Medical Wisdom)가 요구되는 상황

연구 참여자들은 어떤 상황에서 '지혜로운 실천(wise practice)'이 특히 필요한지를 다음과 같은 세 가지 범주로 설명했습니다.

1. 인식론적 불확실성 (Epistemological Uncertainty)

현실 세계의 복잡성 (Real-world complexity)
한 의사는 이렇게 고백합니다:
“제가 전문가라고 생각했는데, 환자가 조용히 저를 멈추더니 말하더군요. ‘제가 사는 동네엔 인도가 없어요. 설사 있다 해도, 밖을 걷는 게 불안할 거예요.’ 그 말을 듣고, ‘미안해요. 어떤 움직임이 좋을까요? 어떤 활동을 원하세요?’라고 되물었죠.”
– 참여자 7
맥락 의존적인 의사결정 (Contextually sensitive decisions)
“의료적인 결정을 내릴 때, 얼마나 많이 개입해야 하는지, 얼마나 줄여야 하는지, 그 판단을 내릴 수 있는 지혜가 필요해요.”
– 참여자 9
의학적 딜레마 (Medical dilemmas)
“우리는 기대 수명이 제한된 환자들을 돌봅니다. 적극적인 치료를 계속할지 말지를 판단할 때마다 정말 힘들어요.”
– 참여자 8

2. 가치 기반 진료 (Values-driven Care)

환자 자율성 존중 (Respect for patient autonomy)
“제 경력 초기에, 당뇨병 환자를 돌보면서 늘 겪었던 건 이런 상황이에요. 다른 의사가 똑같은 걸 하려고 하니까 환자가 고개를 저으며 말하죠. ‘이건 싫어요.’ 결국 의사와 환자 모두 답답해하고, ‘그럼 다른 병원 가세요’라는 상황이 돼버려요.”
– 참여자 6
진실성 (Integrity)
“우리는 환자를 도와야 했는데, 오히려 안 좋은 일을 저질렀어요. 감염일 수도 있고 아닐 수도 있는데, 더 이상 할 수 있는 게 없었죠. 결국 ‘죄송합니다. 우리가 잘 모르고 했습니다’라고 말해야 했어요.”
– 참여자 14

3. 대인관계적 주관성 (Interpersonal Subjectivity)

복잡한 대인관계 상호작용 (Complex interpersonal interactions)
“환자 돌봄에 참여하는 다양한 사람들 간의 상호작용은 굉장히 복잡해요. 그들의 가치, 역할, 이해관계 등을 종합해서 어떻게 투명하게 소통할지를 고민해야 하죠.”
– 참여자 10
개별화 및 개인화 (Individualization/Personalization)
“환자마다 다 다르잖아요. 누구에게 어떤 조언을 해야 할지, 어떤 결정을 내리게 도와야 할지를 개별적으로 고민해야 하죠.”
– 참여자 1

🚧 Section C – 의료 역량 개념에 지혜를 통합하는 데 있어 장애와 촉진 요인

❌ 장애 요인 (Barriers)

성장에 대한 헌신 부족 (Lack of commitment to growth)
“실수는 잊고 다음 환자 보자, 이런 문화가 있어요. ‘다 잘했어. 그냥 넘기자’는 분위기죠. 근데 이건 사실 자기 방어죠.”
– 참여자 13
기술적 지식을 지혜로 오해 (Mistaking technical knowledge for wisdom)
“우리가 ‘이건 이렇게 해야 해요’라고 말해도, 그게 꼭 기술이나 지혜를 길러주는 건 아니거든요.”
– 참여자 5
불확실성에 대한 불관용 (Intolerance of uncertainty)
“전통적으로는, 회진 때 질문에 하나의 정답을 기대하잖아요. 근데 진짜 지혜는 ‘이게 아니면 저거일 수도 있다’는 걸 수용하는 거예요.”
– 참여자 8
기술적 지식에 대한 과잉 의존 (Overemphasis on technical knowledge)
“우리는 회의 때 실수 사례를 놓고 분석하죠. 하지만 종종 더 중요한 건, 왜 그런 판단을 했는가에 대한 성찰인데, 거기에 집중하지 못해요.”
– 참여자 13
완벽주의 문화 (Culture of perfectionism)
“항상 모든 걸 알아야 하고, 항상 맞아야 한다는 기대가 있어요. 모른다고 말할 수 없는 문화예요.”
– 참여자 7
근거 중심 접근의 경직성 (Inflexible adherence to evidence)
“어떤 사람은 ‘문헌을 보여줘요, 증거를 보여줘요’라고만 해요. 근데 문헌이 모든 걸 말해주진 않거든요.”
– 참여자 18
경직된 사고 (Rigid thinking)
“사람들은 ‘우린 원래 이렇게 해요’라고 하죠. 하지만 그렇게 생각하면 더 나은 방법을 놓치게 돼요.”
– 참여자 12

✅ 촉진 요인 (Facilitators)

자신의 한계를 아는 능력 (Knowing your limits)
“자기 실수와 무지를 받아들이고, 무지를 공부의 출발점으로 삼는 게 중요해요. ‘이건 모르겠어요. 찾아볼게요’라고 말할 수 있는 것, 그게 지혜로운 의사의 시작이죠.”
– 참여자 2

✅ Section C (계속): 의료 역량 개념에 지혜를 통합하기 위한 촉진 요인 (Facilitators)

🧠 감성 지능 개발 (Developing Emotional Intelligence)

“오랜 시간 의사로 일해왔어요. 예전에는 ‘자기 발전(self-improvement)’이나 ‘감정적 개방성’에 대해 이야기하는 문화가 거의 없었죠. 환자와 의사 간의 관계나 커뮤니케이션(patient-doctor communication)은 언급조차 안 되거나, 아주 형식적으로 언급되거나, 심지어 무시당하거나 웃음거리로 여겨졌어요. 솔직히 말하면, 제 의학교육 과정에선 아예 없었어요.
그런데 지금은 점점 이런 얘기를 하게 되고, 앞으로는 더 나아질 거라 봅니다.”
— 참여자 19 (Participant 19)

🎯 전문적 가치의 식별 및 확립 (Identifying and Affirming Professional Values)

“어떻게 하면 더 나은 방식으로 전문 직무를 수행할 수 있을까? 이건 단순히 성실성(conscientiousness)의 문제가 아니에요.
훨씬 더 윤리적이고 도덕적인 헌신이죠. 이런 헌신이 의사로서의 정체성과 무결성(integrity)을 드러내는 거예요.
사람들은 다양한 방식으로 이 가치에 따라 움직이고, 그 과정에서 의료라는 분야에 입문하게 된 본래의 이유를 다시 떠올리기도 하죠. 그렇게 할 때 비로소 지혜(wisdom)가 자리 잡을 수 있어요.”
— 참여자 10 (Participant 10)

🔍 호기심 유지 (Retaining Curiosity)

“당신은 궁금해하고, 질문하죠. 그렇게 38년, 40년 동안 쌓인 질문과 호기심이 지혜를 기르는 데에는 엄청난 자산이에요.”
— 참여자 4 (Participant 4)

🧠 The Tripartite Model of Medical Wisdom (TMMW)

이 모델은 의학적 지혜(wisdom)를 세 가지 핵심 구성 요소의 통합체로 설명합니다:

1. Knowledge (지식)

역할: 도구(tools)
특징: 필수이지만, 그것만으로는 충분하지 않음 (Necessary but not sufficient)
예: 의학적 전문 지식, 기술적 판단

2. Values (가치)

역할: 나침반(compass)
구성 요소:
- Compassion / Altruism (연민 / 이타심)
- Courage (용기)
- Spiritual beliefs (영적 신념)

지식이 ‘도구’라면, 가치는 ‘방향’입니다. 무엇이 옳은가를 판단하는 기준 역할을 하죠.

3. Adaptive Capacity (적응 역량)

역할: 연결고리이자 조율 기능을 수행하는 메타인지 기반 시스템
구성 요소:
⬅️ Receptive (수용적)
🧠 Metacognition (메타인지)
➡️ Expressive (표현적)

범주	포함 요소
Receptive	Emotional intelligence, Empathy, Perspective taking
Metacognition	Contextual awareness, Knowing oneself, Epistemic humility, Understanding limits of knowledge, Accepting loss of control
Expressive	Nuanced communication, Flexibility

이 적응 역량은 단순히 정보 처리 능력을 넘어서, 상황에 맞는 판단과 행동을 이끌어내는 통합적 기능입니다.

📌 이 세 가지 요소는 상호작용하며 지혜(wisdom)를 만들어냅니다. 중심의 WISDOM은 복잡하고(complex), 통합적(integrative)인 성격을 가집니다.

🔁 비교: 다른 세 가지 지혜 및 복잡한 문제 해결 모델과의 연결

오른쪽에는 TMMW와 비교되는 세 가지 기존 모델이 삼각형 구조로 나와 있습니다.

① Ardelt’s Three-Dimensional Wisdom Model

구성:
- Cognitive (인지적)
- Reflective (성찰적)
- Compassionate (자비적)

📌 이 모델은 개인 수준에서의 지혜의 심리적 특성을 강조하며, TMMW의 Knowledge / Adaptive capacity / Values와 구조적 유사성을 공유합니다.

② Ancient Stoic Model of Wisdom (고대 스토아 지혜 모델)

구성:
- Logic (논리)
- “Physics” (세계 이해)
- Lived ethic (삶으로 드러나는 윤리)

📌 스토아 모델은 철학적 기반에서 지혜를 논하며, 이론과 실천의 통합이라는 점에서 TMMW와 유사한 방향성을 가집니다.

③ Model of Complex Adaptive Systems (CAS)

구성:
- Tools / Information (도구/정보)
- Responsiveness (반응성)
- Attractor (끌개, 즉 가치나 목표)

📌 CAS 모델은 복잡한 환경에서 시스템이 스스로 조정하고 진화하는 방식을 설명하며, TMMW의 지식, 적응 역량, 가치와 1:1로 대응됩니다.

✨ 요약

TMMW는 지식, 가치, 적응 역량을 유기적으로 통합하여 의학적 지혜를 설명합니다.
이 모델은 심리학, 철학, 복잡계 이론과도 구조적으로 유사하며, 임상교육, 의사결정, 리더십, 인간 중심 진료에 적용 가능합니다.
핵심은 단순한 스킬이 아니라, “적절한 것을, 적절한 시점에, 적절한 방식으로” 수행할 수 있는 능력입니다.

필요하시면 이 그림을 설명하는 블로그 포스트 형식이나 강의 슬라이드용으로도 정리해드릴 수 있습니다. 어떤 방식으로 활용하시겠어요?

이 그림(Figure 2)은 첫 번째 그림(TMMW)의 철학적 기반을 확장하여, “wise competence(지혜로운 역량)”을 정의하고 통합하는 데 있어 두 개의 도덕적 경제(moral economies)—즉, 의료 과학(medical science)과 의학적 지혜(medical wisdom)—가 어떻게 다르며 충돌하거나 통합될 수 있는지를 시각화한 내용입니다.

🧭 1. 좌측: Medical Science’s Moral Economy

(의료 과학의 도덕적 경제 – 진리의 추구 pursuit of truth) 이 영역은 전통적인 의학 교육과 임상 평가 체계(예: ACGME 역량 기반 프레임워크)가 작동하는 방식의 철학적 전제와 가치관을 보여줍니다.

🔎 핵심 특징 – Analytic and Predictive Imperatives:

단순성 가정 (Assumption of simplicity)
정량화/측정 강조 (Emphasis on quantification/measurement)
정확성 추구 (Pursuit of precision)
소통 가능성 기대 (Expectation of communicability)
객관성/공정성 요구 (Demanding impartiality/objectivity)
재현성 지향 (Aspiring towards reproducibility)
표준화 강조 (Promoting standardization)

📦 결과적으로 탄생한 프레임워크:
➡️ A Medical Science-based Clinical Competency Framework
➡️ ACGME의 6대 역량 (예시)

Patient care
Medical knowledge
Practice-based learning
System-based practice
Professionalism
Interpersonal skills and communication

이 프레임워크는 객관적 평가와 표준화된 교육성과에 최적화되어 있습니다.

🚧 2. 가운데: Barriers and Facilitators to “Wise Competence”

(지혜로운 역량의 개념화에 대한 장애 요소 vs 촉진 요소)

이 부분은 질적 인터뷰를 통해 확인된 두 패러다임 간의 긴장(tensions)을 요약합니다.

❌ Barriers (장애 요인)

기술적 지식의 과잉 강조
기술 지식을 곧 지혜로 오해
기존 근거(evidence)에 대한 경직된 집착
불확실성에 대한 비관용
완벽주의 문화
고정적 사고
성장에 대한 의지 부족

✅ Facilitators (촉진 요인)

한계 인식 / 인식적 겸손 (Knowing your limits / epistemic humility)
감성 지능 개발 (Development of emotional intelligence)
전문적 가치의 확립 (Identifying and affirming professional values)
호기심 유지 (Retaining curiosity)

이 요인들은 기존 의료 교육 패러다임의 한계와 그것을 극복하는 방향을 동시에 보여줍니다.

🌱 3. 우측: Wisdom’s Moral Economy

(의학적 지혜의 도덕적 경제 – 선의 추구 pursuit of “the good”)

이 영역은 TMMW 모델의 철학적 기반이며, 전체론적(holistic)이고 적응적(adaptive)인 특성을 중심으로 설계된 의료 패러다임을 보여줍니다.

💡 Holistic and Adaptive Imperatives:

가치 있는 목표의 설정 (Targeting of worthwhile goals)
구체적 상황 인식 (Perception of concrete circumstances)
도덕적 원칙에 대한 헌신 (Commitment to moral principles)
목표, 상황, 도덕의 통합 (Integration of goals, circumstances, and moral principles)
맥락적 적절성 강조 (“the right thing at the right time in the right way”)
탁월성의 긴장과 균형 조율 (Management of tensions and balances in the demonstration of excellence)

📦 결과적으로 제안된 프레임워크:
➡️ A Medical Wisdom-based Clinical Competency Framework

이 구조는 기존 ACGME 역량을 통합적 지혜 구조 안에 재배치합니다.
아래 보이는 통합된 TMMW 모델은 실제로 ACGME 역량 중 일부를 지식, 가치, 적응 역량의 세 영역으로 재배치했습니다:

TMMW 요소	예시 ACGME 역량
Knowledge	Medical knowledge
Values	Professionalism
Adaptive Capacity	System-based practice, Interpersonal skills, Practice-based learning

📌 요약: 이 그림이 말하는 것

전통적 의학교육 체계는 진리 중심(medical science)이고,
정확성, 표준화, 재현성을 목표로 설계되어 있음
반면 의학적 지혜(medical wisdom)는 선(goodness)을 추구하며,
맥락, 도덕, 통합적 판단을 강조함
이 두 패러다임 사이에는 개념적 긴장이 존재하지만,
TMMW는 그 차이를 조율하며 지혜를 ‘역량’으로 정립할 수 있는 새로운 틀을 제시함

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