Competency-based medical education: The spark to ignite healthcare's escape fire
🧯CBME는 의료교육의 '탈출 화염(Escape Fire)'이 될 수 있을까?
요즘 의료 현장을 보면, 이대로 괜찮은 걸까 싶은 생각이 자주 들어요. 환자들은 제대로 된 진료를 받지 못하고, 의료인들은 점점 지쳐갑니다. 그렇다면 지금 우리에게 필요한 건 뭘까요?
이 논문에서는 바로 “탈출 화염(Escape Fire)”이라는 은유를 사용해 그 답을 제시합니다.
🔥 탈출 화염(Escape Fire)이라는 비유, 무슨 뜻일까?
1949년 미국 몬태나의 Mann Gulch에서 산불이 발생했을 때, 소방대장이었던 Wag Dodge는 모두가 달아나는 상황에서 자신 앞에 일부러 불을 지폈고, 그 불이 지나간 자리에 몸을 눕혀 목숨을 건졌습니다. 이 ‘기묘한 해결책’은 결국 전통적인 방식으로는 살아남을 수 없는 상황에서 즉흥적으로 만들어낸 생존 전략이었습니다.
“The possibility of invention and opportunity to make sense – new sense – will open not just routes of escape but vistas of achievement that the old order could have never imagined.”
— Berwick (2002)
💡 의료교육에도 탈출 화염이 필요하다
지금의 의료 시스템은 너무 비효율적이고 파편화되어 있어요. 환자도, 수련의도, 교수들도 이 시스템 속에서 번아웃되고 있죠.
논문은 이렇게 말합니다:
“We need an escape fire. Without it, we will continue to shortchange patients and produce learners who do the same.”
“우리는 탈출 화염이 필요하다. 그렇지 않으면 환자에게 부족한 진료를 제공할 것이고, 그런 진료를 하는 수련의를 양성하게 될 것이다.”
🧭 그럼 해답은 무엇일까? 👉 CBME
이 논문은 CBME(Competency-Based Medical Education, 역량기반 의학교육)를 해답으로 제시합니다. CBME는 환자 중심(patient-focused)이면서 학습자 중심(learner-centered)인 교육 철학이에요. 기존의 교육은 대개 교수들의 의도에 따라 교육과정이 짜이고, 환자는 배경에 불과했어요. 하지만 CBME는 환자의 필요(needs of patients)를 교육의 출발점으로 삼습니다.
“CBME turns this traditional model on its head by prioritizing patients’ needs…”
“CBME는 기존 교육 모델을 전복시킨다. 환자의 요구를 최우선에 두고…”
🧱 CBME가 마주한 현실적 장벽들
하지만 CBME를 실행에 옮기는 일은 결코 쉽지 않아요. 시간과 자원이 부족하고, 교수들의 저항도 큽니다.
“Perhaps the biggest challenge facing CBME is meaningful implementation as intended.”
“CBME가 직면한 가장 큰 도전은, 의도한 대로 의미 있게 실행하는 것이다.”
또한 일부에서는 CBME를 두고 “믿음에 기반한 교육(faith-based medical education)”, *“복제 교육(monkey see, monkey do)”*라고 비판하기도 합니다. 이때 우리가 놓치지 말아야 할 것은 공감(compassion)과 협력(collaboration)입니다.
“Compassion is necessary to demonstrate sincere understanding for barriers that are not personal but rather systemic.”
“공감이란, 장애물이 개인이 아니라 시스템의 문제임을 진심으로 이해하는 태도다.”
🧪 CBME가 불씨(spark)가 되려면?
CBME는 교육과 평가의 단순한 기술적 변화가 아니라, 구조 전체를 다시 생각해야 하는 적응적 과제(adaptive challenge)입니다.
그 시작은 작고 중요한 ‘불씨’에서 시작될 수 있습니다. 예를 들어,
- 환자 경험(Patient-Reported Outcomes)
- 신뢰가능한 전문 활동(EPAs)
- 전공의 민감 지표(Resident-Sensitive Quality Measures)
이런 환자 중심 평가(patient-focused assessment)의 도입은 CBME가 ‘탈출 화염’이 될 수 있는 중요한 기회입니다.
🚀 마무리하며: 새로운 의미의 길을 열기 위해
CBME는 단순한 유행이 아닙니다. 이는 환자를 중심에 두고 의학교육과 진료를 재정렬하려는 거대한 움직임입니다.
“Creating a shared vision that places a clear, undeniable, and sustained focus on the patient…”
“환자를 명확하고 부정할 수 없으며 지속적인 중심으로 두는 공유된 비전을 만들자…”
CBME는 지금 우리가 서 있는 이 혼란스러운 의료 현실에서 벗어나는 하나의 출구이자, 우리가 미처 상상하지 못했던 성취의 지평(vistas of achievement)을 열 수 있는 불씨가 될 수 있습니다.
보건의료 시스템은 개별 환자 경험을 향상시키고, 인구 건강을 개선하며, 의료 비용을 절감하고, 의료 종사자의 웰빙을 증진시키고, 건강 형평성을 촉진해야 한다(Berwick et al., 2008; Bodenheimer and Sinsky, 2014; Nundy et al., 2022). 이러한 고부가가치(high-value) 의료는 환자가 받아 마땅한 것이며, 의료인이 제공해야 할 이상적인 모습이다(Porter, 2010). 그러나 안타깝게도, 대부분의 경우 이러한 이상은 현실에서 구현되지 않고 있다(Schneider et al., 2021; Tikkanen and Abrams, 2020). 이러한 사실을 인식하고 있음에도 불구하고, 우리는 여전히 분절적이고, 비효율적이며, 불공정하고, 고비용의 보건의료를 고수하고 있다(Kohn et al., 1999; Baker, 2001).
이러한 고부가가치 의료를 실현하기 위해, 질 향상의 대가로 불리는 Dr. Don Berwick는 미국의 보건의료 시스템이 '탈출 화염(escape fire)', 즉 새로운 의미 형성 방식을 통해 현재의 상태에서 '아직 상상되지 않은 성취의 지평(vistas of achievement)'으로 나아가야 한다고 주장하였다(Berwick, 2002). 그러나 안타깝게도, 미국 의료를 구하자는 그의 20년 전의 절박한 호소는 아무런 반향 없이 묻혀버렸다(Schneider et al., 2021; Tikkanen and Abrams, 2020). 물론 미국의 보건의료 시스템이 가장 시급히 ‘탈출 화염’이 필요한 곳일 수 있지만, 시의적절하고, 고품질이며, 형평성 있고, 경제적인 의료의 보장은 전 세계적으로도 절실한 과제이다(Schneider et al., 2021; Tikkanen and Abrams, 2020).
Berwick의 호소 이후 오히려 글로벌 보건의료 상황이 악화되었다는 점을 고려할 때, 우리는 그의 비유를 다시 소환하고자 한다. 우리는 의학교육이 이 탈출 화염의 불씨를 지필 수 있으며, 그래야만 한다고 주장한다. 그 방법은 역량기반 의학교육(CBME: Competency-Based Medical Education)을 채택하는 것이다. CBME는 결과 기반 접근 방식으로, 의학의 초점을 의사 자신이 아닌 환자에게로 명확히 전환시키는 교육 패러다임이다. CBME는 성과 기반 의학교육(Outcomes-Based Medical Education)이라는 용어와 혼용되기도 한다(Holmboe and Batalden, 2015). 이 용어는 잘 쓰이지는 않지만, CBME가 어떻게 보건의료 시스템의 한계를 극복할 수 있는지를 더 잘 설명해준다. 즉, 탁월한 환자 결과를 이끌어낼 수 있는 역량을 갖춘 졸업생을 양성함으로써, 교육이 곧 환자 중심 의료로 이어지는 경로를 만든다는 것이다.
최초의 '탈출 화염' 기록은 1949년 미국 몬태나주 맨 걸치(Mann Gulch)의 산불 현장에서, '왝 닷지(Wag Dodge)'라는 남성에 의해 사용되었다. 그는 15명의 스모크점퍼(smokejumper: 낙하산을 타고 산불 진압 현장에 투입되는 요원들) 팀의 반장이었다. 예기치 않게 불길은 걸치의 남쪽에서 북쪽으로 뛰어올랐고, 스모크점퍼들이 예정한 하산 경로를 따라 진로를 가로막으며 강으로 도망치는 유일한 탈출로를 차단했다. 가파른 경사, 고온, 나쁜 시야, 무거운 장비와 도구는 그들이 불길을 앞질러 도망치는 것을 불가능하게 만들었다.
도망칠 유일한 방향은 오르막길이었다. "왝 닷지는 그들이 정상까지의 경쟁에서 질 것이라는 것을 알았다. 불길이 200야드도 채 안 되는 거리까지 따라붙었을 때, 그는 이상하면서도 놀라운 행동을 취했다. 그는 주머니에서 성냥을 꺼내 바로 앞 풀밭에 불을 질렀다. 불은 그의 앞쪽 경사로를 따라 빠르게 번졌고, 그는 그 불에 탄 자리에 몸을 눕혔다. 그는 자신의 팀에게도 그 자리에 들어오라고 소리쳤다. 닷지는 '탈출 화염(escape fire)'을 발명한 것이며, 맨 걸치 사건 이후 이는 미국 산림청 소방관 훈련의 표준 절차가 되었다. 그러나 1949년 8월 5일, 그 누구도 닷지를 따르지 않았다. 불길은 닷지의 주변을 휩쓸고 지나가 그의 팀원들을 덮쳤다." (Berwick, 2002)
이 사례에서, 한 개인이 혼란과 위기의 상황 속에서 기존의 규범을 벗어난 해결책을 즉흥적으로 고안해낸 것이다. 이 선택은 매우 위험하며 큰 용기를 요구했다. 이 방법은 이론적으로는 그들 모두가 사용할 수 있었던 전략이었지만, 그것을 떠올릴 수 있었던 닷지의 창의성과, 미지의 영역에 스스로 들어가는 용기가 있어야만 가능했다. 반면 그의 화염 속에 들어오지 않은 동료들은 경사나 거리뿐 아니라, 절대 버려서는 안 된다고 배웠던 도구들에 짓눌려 정상까지 도달하지 못했다.
Berwick은 이 탈출 화염의 은유를 통해, 오늘날의 보건의료 시스템이 처한 상황을 ‘걸치(gulch)’, 즉 가파르고 멀기만 한 절벽으로 비유했다. 고부가가치 의료라는 정상에 도달하기 위한 경사는 너무 가파르며, 기존의 접근 방식으로는 도달할 수 없다. 우리 역시 시야는 흐릿하고, 변화에 대한 저항과 과거 패러다임에 대한 집착으로 무거운 짐을 지고 있다. 이제는 새로운 의미 형성을 가능하게 해주는 ‘탈출 화염’이 필요하다. 본 논문은, 이 탈출 화염을 의학교육 공동체가 CBME의 전면적 실행을 통해 점화할 수 있다고 제안한다. 이 접근은 학습자 중심 성과를 달성함으로써 궁극적으로는 인구 건강 성과를 향상시키는 데 이바지할 수 있다.
구체적으로, 우리는 다음 두 가지 질문을 던진다.
- CBME는 보건의료를 위한 탈출 화염이 될 수 있는가?
- CBME는 탈출 화염이 되어야 하는가?
이 질문들을 논의하기 전에, '탈출 화염' 비유가 의료 시스템 개선을 위한 완벽한 비유는 아님을 먼저 인정해야 한다. 성냥을 땅에 던지는 일은 복잡한 문제에 대한 단순한 해결책이었지만, CBME의 도입은 복잡한 문제에 대한 적응적(adaptive) 해결 방식이다. 이 점은 본 논문의 후반부에서 CBME가 실제적으로 어떤 역할을 할 수 있는지를 중심으로 구체적으로 논의된다. 이 차이를 고려하더라도, 탈출 화염의 비유는 여전히 다음의 측면에서 의미 있는 통찰을 제공한다고 본다.
- 변화에 대한 시급성을 강조한다.
- 변화하지 않을 경우의 위험과 대가를 드러낸다.
- 새로운 사고 및 실천 방식을 보기 어렵고, 실행하기도 어렵다는 현실을 직면하게 한다. 여기에는 실패 가능성 앞에서 자신을 드러낼 수 있는 용기도 포함된다.
- 위기에 직면한 주요 이해관계자(primary stakeholders)들에게 초점을 맞춘다.
왜 역량기반 의학교육(CBME)인가?
‘왜 CBME인가?’를 본격적으로 논의하기에 앞서, 우리는 왜 탈출 화염(escape fire)의 출발점이 의학교육이어야 하는가를 먼저 설명할 필요가 있다. 현대 보건의료는 세 가지 주요 기둥, 즉 환자 진료(질 향상 및 시스템 개선 과학 포함), 연구, 의학교육 위에 세워져 있다(Ludmerer, 1999). 그러나 이 세 분야 중 어느 것도 Berwick의 요청 이후 지난 20여 년간 보건의료를 개선하는 탈출 화염을 제공하지 못했다. 이 중 어느 하나도 탈출구가 될 수 있었고, 불씨가 붙고 나면 결국 모두 협력해야 할 것이다.
그렇다면, 왜 의학교육인가? 전통적인 의학교육은 수련생들이 졸업 시점에서 환자의 요구를 충족할 준비가 되어 있는지를 보장하지 못한다(Asch et al., 2009; Chen et al., 2014; Bansal et al., 2016). 기존 접근 방식은 보통 교육자들이 교육과정 개요를 설정하고, 이를 바탕으로 교육 목표를 개발한 뒤, 해당 목표의 달성 여부를 평가하는 방식으로 구성된다(Frenk et al., 2010). 이 모델 속에서 환자는 기껏해야 암묵적으로 존재하는 존재이다. 그러나 우리의 경험상, 이러한 과정은 실제로는 치료를 필요로 하는 환자의 ‘요구’보다는, 영향력 있는 교수진의 ‘욕구’에 더 크게 좌우된다.
CBME는 이러한 전통적 모델을 전복한다. 환자의 요구를 중심에 두고, 그에 따라 교육과정과 평가를 설계하며, 학습자가 환자의 요구를 충족시킬 수 있도록 정해진 학습성과를 달성했는지를 보장하는 방향으로 나아간다(Frenk et al., 2010). 이러한 관점은 1970년대부터 제안되었고(McGaghie et al., 1978), 이후 지난 20년간 많은 이들이 CBME를 의학교육의 선호되는 접근법으로 채택하게 되었다(ten Cate and Scheele, 2007; Frank et al., 2010; Iobst et al., 2010; Ten Cate and Carraccio, 2019).
CBME는 본질적으로 환자 중심(patient-focused)이자 학습자 중심(learner-centered)인 교육이다. 본 논문은 고품질의 보건의료를 제공하기 위한 더 나은 경로를 모색하는 것을 목표로 하기 때문에, 특히 CBME가 환자 중심 성과를 달성하는 데 기여할 수 있는 가능성에 주목하고자 한다.
탈출 화염의 비유를 풀어내기: 역량기반 의학교육에의 적용
Berwick은 탈출 화염의 비유가 보건의료 전체에 적용된다고 주장했다. 우리는 이 은유를 한 걸음 더 확장하여, 의학교육 공동체가 CBME의 전면적 시행을 통해 탈출 화염에 불씨를 붙여야 한다고 주장한다. 따라서 본 논문의 초점은 이 비유가 의학교육과 CBME에 어떻게 적용될 수 있는지에 맞춰져 있다. 이 비유가 CBME의 가능성을 살리는 데 있어 의학교육에 어떤 시사점을 주는지 살펴보기 위해, 우리는 이 비유에 등장하는 각 ‘등장인물’ 또는 요소를 하나씩 분석하고자 한다.
Wildfire (산불) – 임상교육의 구조적 결함
맨 걸치 화재에서 산불은 점점 더 빠르게 확산되며, 앞을 가로막는 모든 것을 위협했다. 의학교육에서 이 ‘산불’은 임상교육과 진료의 구조적 결함을 의미하며, 이는 종종 환자의 요구에 집중하지 못하게 만든다. 즉, 환자가 바라는 바 – 안전하고, 효과적이며, 환자 중심적이고, 시의적이며, 효율적이고, 형평성 있는 진료 – 를 충분히 충족하지 못하고 있다(Baker, 2001; Health Affairs, 2013; Batalden et al., 2016).
의학교육의 궁극적 목적은 학습자가 가능한 최고의 환자 진료와 결과를 제공하도록 준비시키는 것이다. 이를 위해 CBME는 환자 중심성과 학습자 중심성의 결합을 강조하는데, 여기서 학습자 중심성은 환자 중심성을 실현하기 위한 수단으로 작동해야 한다. 그러나 현실에서는 CBME가 환자보다 학습자에게 더 초점을 맞추는 경향이 있다. 그 목적은 안전하고, 이론적으로 타당하며, 학습자에게 지지적인 교육환경을 보장하기 위한 것이다(Prideaux and Spencer, 2000; Rees and Monrouxe, 2010; Laksov et al., 2017; Irby, 2018).
물론 이러한 초점은 이해할 수 있는 면이 있다. 하지만 그것만으로는 충분하지 않다. 우리의 경험에 따르면, 이러한 접근은 자칫하면 환자를 학습자의 활동을 위한 배경(background) 정도로 전락시킬 위험이 있다(Sebok-Syer et al., 2021). 학습자와 환자 양자 모두에 대한 균형 잡힌 초점 없이(Holmboe and Batalden, 2015; Wong and Holmboe, 2016), 의학교육은 결국 전체 보건의료를 집어삼킬 수 있는 구조적 ‘산불’에 휩싸이게 될 것이다.
위협 (The Threat)
맨 걸치 화재는 스모크점퍼들의 생명을 위협했다. 안타깝게도, 의학교육의 기능장애적인 시스템 또한 생명을 위협한다. 환자, 수련생, 그리고 의사들은 구조적 인종차별(systemic racism), 해소되지 않은 편견(unmitigated bias), 만연한 괴롭힘과 번아웃(pervasive mistreatment & burnout), 과도한 업무량과 지나치게 압축된 노동시간, 그리고 이 외에도 무수히 많은 문제들에 위협받고 있다(Goiter & Ludmerer, 2013; Ofri, 2019; Hess et al., 2020; Lucey et al., 2020; Prentice et al., 2020; Nundy et al., 2022).
수련생이 비현실적인 업무 요구나 정신적 건강의 훼손으로 인해 최적 이하의 진료를 제공해야 하는 상황에 놓일 경우, 그들 자신이 고통을 겪는 것은 당연하다. 그러나 그로 인한 부정적 영향은 수련생에게서 끝나지 않는다. 환자들도 영향을 받는다. 환자는 임상 학습 환경에서 웰빙(well-being)이 충분히 돌봄받은 의료인으로부터만 고품질 진료(high-quality care)를 받을 수 있기 때문이다(Bodenheimer & Sinsky, 2014).
CBME가 부분적으로만 시행될 경우, 이는 환자를 위하는 척 하면서도 실질적으로는 진료의 우선순위를 두지 않는 결과를 낳는다. 여러 규제 기관들이 학습자의 역량 개발을 위한 일련의 역량 목록을 요구하고 있으며, 이 역량을 성취하면 환자가 필요로 하는 진료를 제공할 수 있을 것이라 주장한다. 그러나 이들 기관은 역량을 개발하기 위한 교육기간의 유연성(time variability)을 요구하거나 장려하지 않는다.
그 결과 우리는 성과는 들쭉날쭉하지만 교육기간은 고정된 체제(fixed-time, variable-outcome)를 유지하고 있으며, 이는 ‘성과는 고정되어 있으나 교육기간은 유동적인 체제(fixed-outcome, variable-time)’라는 CBME의 이상과는 정반대이다. 물론, 시간 유동적 교육은 해결해야 할 수많은 현실적 문제를 안고 있다. 그러나 이 방향으로 나아가기 위해 실행 가능한 단계들도 존재한다(Schumacher et al., 2021). 그럼에도 우리는 여전히 CBME의 부분적 시행을 고수하고 있으며, 이는 결과적으로 충분히 준비되지 않은 수련생들을 감독 없는 현장에 배치시키게 되고, 이는 결국 환자와 수련생 모두의 안전을 위협하게 된다.
탈출 화염 (The Escape Fire)
‘탈출 화염(escape fire)’이라는 용어는 원래 산불이 다가올 때 일부러 불을 지펴 앞선 지역을 태움으로써, 그 안에 대피함으로써 생존할 수 있는 방법을 의미한다. 개념적으로 이 용어는 소방을 넘어서, 기존의 해결책이 통하지 않는 복잡한 문제에 대한 즉흥적(improvisational) 해법을 가리키는 은유로 확장되었다. 이 논문에서 우리는, CBME가 보건의료의 질을 향상시킬 수 있는 탈출 화염이 될 수 있으며, 그래야만 한다고 주장한다.
왝 닷지(Wag Dodge), 스모크점퍼들, 그리고 저항
보건의료를 위한 탈출 화염은 맨 걸치 화재에서처럼 한 개인(Wag Dodge)의 행동만으로 이루어질 수 없다. 보건의료의 방향에 폭넓은 영향력을 행사할 수 있는 공동체 전체로부터 비롯되어야 한다. 의학교육, 연구, 환자 진료는 모든 현대 보건의료 시스템의 세 기둥이다(Ludmerer, 1999). 현재의 문제를 해결하기 위해서는 이 세 영역 모두의 이해관계자들이 참여하는 구조적 변화(transformational change)가 필요하지만, 실제 탈출 화염은 이 중 하나의 기둥에서 먼저 타오르기 시작할 것이며, 이후 나머지가 뒤따르게 될 것이다.
우리는 이 불씨를 의학교육이 CBME의 전면적 실행을 통해 지펴야 한다고 주장한다. 그러나 이러한 노력은 종종 CBME라는 기본적인 접근의 전환 자체를 불필요하거나, 설득력 있는 근거가 부족하다고 믿는 의학교육자들의 저항에 부딪힌다(Talbot, 2004; Whitehead & Kuper, 2017; Boyd et al., 2018; Brydges et al., 2021). 이 비유에서, 이러한 저항은 마치 맨 걸치에서 왝 닷지를 따라가지 않고 끝내 화염에 휩싸였던 스모크점퍼들과 같은 모습이다. 과연 이러한 우려는 전통에 대한 충성심, 변화에 대한 두려움, 새로운 비전에 대한 불확실성, 혹은 현대 의료현장에서 이미 지쳐버린 소진감에서 비롯된 것은 아닐까? 의학교육, 특히 CBME 실행을 위한 노력은 기관 차원에서 충분히 지지받지 못하는 경우가 많고, 이는 적응성의 한계와 경직성의 고착화를 초래한다. 이는 결국 현대 보건의료 현장에서 일하는 사람들이 느끼는 소진감(burnout)을 더욱 악화시키는 요인이 된다.
CBME의 비전: 환자를 탈출 화염의 안전지대로 이동시키기
임상 진료와 교육의 기능장애적 시스템이라는 '산불'이 고품질 의료를 위협하고 있다. 그러나 ‘미지의 영역’에 대한 두려움은 의학교육 공동체 내 많은 사람들을 현 상태(status quo)를 고수하게 만든다. 탈출 화염을 점화한다는 것은 마치 패배를 인정하거나, 우리가 지키고자 했던 기반을 포기하는 듯한 느낌을 줄 수 있다.
사람들은 이렇게 생각할지도 모른다.
“이 시스템을 버릴 수는 없어! 환자와 학습자에게 미치는 영향이 너무 클 테니까.”
그러나 의료 및 교육의 핵심 초점을 환자의 경험과 성과로 전환하고 정렬하는 탈출 화염을 점화하는 일은, 바로 우리가 필요로 하는 ‘환자 중심’ 시스템 재설계 및 정렬의 경로를 제공한다.
CBME의 실행은 기술적 문제가 아닌 적응적 도전이다 – 따라서 ‘불씨’를 찾아야 한다
CBME 접근 방식을 교육에 구현하는 것은 기존의 기능장애적 시스템 위에 새 접근을 ‘붙이는’ 식의 기술적 문제(technical problem)가 아니다(Heifetz & Laurie, 1997; Heifetz & Linsky, 2017). 오히려 CBME 실행은 적응적 도전(adaptive challenge)이다. 이는 문제 자체가 명확하지 않거나, 해결책이 단순하지 않으며, 근본적인 접근 방식의 변화가 요구된다(Heifetz & Laurie, 1997; Heifetz & Linsky, 2017).
실제로 적응적 도전은 식별하기 어렵고, 부정하기는 쉽다. 이를 해결하려면 실험과 새로운 발견이 필요하다. 이런 변화는 전문가의 명령으로 해결할 수 있는 성격의 일이 아니며, 신념, 역할, 관계, 접근 방식의 변화를 요구하는 과제들에 대해 이해당사자(stakeholders)의 헌신과 투자가 필요하다. 적응적 도전은 힘들고, 사람들이 피하고 싶은 성질의 일이라는 특성상, 우리는 CBME 실행이라는 과제를 기술적 문제로 착각하며(= 간단하고, 빨리 고칠 수 있는 문제처럼) 다루는 경향이 있다.
비유를 분석하는 가치는 그것이 무너지는 지점을 살펴보는 데서 생긴다
CBME의 전면적 구현은 수년에 걸쳐 이루어져야 할 일이다. 이는 단순한 기술적 해결이 아닌, 복잡한 적응적 과제이며, 이를 위해서는 정책 입안자와 보건의료 재정 지원자를 포함한 규제기관들과의 협력을 통해 기존의 전통적 프로세스를 변화시켜야 한다. 이 점에서, CBME를 탈출 화염으로 보는 비유는 ‘성냥을 켜서 땅에 던지기만 하면 끝나는 단순한 일’이 아니라는 사실을 명확히 보여준다. 그러나 이 변화는 ‘작지만 결정적인 변화’—즉 하나의 불씨(spark)—로부터 시작될 수 있다. 우리는 이러한 불씨를 찾기 위한 핵심 초점 영역(key areas of focus)이 몇 가지 존재한다고 본다.
감정을 불러일으키는 공유된 비전 고취하기
우리는 강력하고 공유된 비전(shared vision)이 필요하다. Senge가 말했듯이, 이것은 *"사람들 마음속에 존재하는 강력한 힘—a force of impressive power"*이어야 한다(Senge, 1990). 우리의 비전은 환자를 의학교육과 의료 제공의 중심에 두는 것이며, 이를 통해 이 두 제도(system)를 정렬(alignment)시키고, 두 영역의 구성원들이 ‘더 큰 무언가’의 일부가 되고자 하는 영감을 받을 수 있게 한다. 공유된 비전을 실현하기 위해 동료들과 함께 일하는 경험은, 최근 몇 년간 번아웃에 시달려온 수많은 의료인들에게 쉼과 회복의 여지를 제공할 수 있다.
단순한 평가 중심이 아닌 교육과정 중심의 접근으로 전환하기
CBME를 도입하려는 초기 시도는 1970년대 후반에서 1980년대 초 사이에 있었지만, ‘평가’를 효과적으로 다루는 데 어려움을 겪으며 실패했다(Carraccio et al., 2002). 이러한 문제는 여전히 CBME의 주요 장벽 중 하나다. 우리는 종종 CBME를 단지 의학교육에서의 새로운 평가 접근 방식으로만 한정하여 이해하고, 수련생들이 환자의 요구를 충족할 수 있도록 준비시키고, 새로운 학습 방법을 유도하는 교육과정의 재설계 측면은 간과하곤 한다.
하지만 CBME는 먼저 교육과정(curriculum)에서 시작되어야 한다. 이 교육과정은 다음을 목표로 해야 한다(Carraccio et al., 2002; Holmboe et al., 2011):
- 기대 성과를 달성하도록 설계되고
- 개별화된 수련을 가능케 하며
- 지식의 습득보다는 적용에 초점을 두고
- 교사와 학생 간 쌍방향 학습을 강조하고
- 장기적, 연속적 경험(longitudinal experiences)을 우선시해야 한다.
그다음으로 CBME는, 이러한 교육과정 내에서 학습자의 성장 발달을 추적할 수 있는 평가 체계를 설계하고 실행할 것을 강조한다(Frenk et al., 2010; Schuwirth & van der Vleuten, 2020).
환자 중심의 평가 접근(patient-focused assessment) 실행하기
우리가 CBME를 도입할 때, 우리는 종종 기존 평가 방식을 지나치게 고수하는 경향이 있다. 때로는 기존 평가 방식이 상징하는 교육적 의미보다 더 신성시되기도 한다(Hanson et al., 2013; Whitehead & Kuper, 2017). 그러나 최근 몇 년간, 환자 중심 평가 방식(patient-focused assessment approaches)이 등장했다. 여기에는 다음이 포함된다:
- 환자 보고 경험 및 결과 지표 (patient-reported experience and outcome measures)
- 신뢰가능한 전문활동(Entrustable Professional Activities, EPAs)
- 전공의 민감 품질지표(Resident-Sensitive Quality Measures, RSQMs)
(Carraccio & Burke, 2010; Carraccio et al., 2016; Kingsley & Patel, 2017; Schumacher et al., 2018)
이러한 평가 방식은 기존 평가처럼 단순히 의사가 무엇을 알고, 무엇을 하는가만을 평가하는 데서 그치지 않는다. 오히려 그 지식이나 행동이 실제로 환자에게 고품질 진료를 제공하는가라는 본질적 질문을 제기한다. 최근에는 CBME 평가에서 '환자에게 중요한 것'에 초점을 둘 것을 요구하는 목소리도 커지고 있다(Kogan et al., 2014; Norcini, 2017; Ten Cate, 2017; Norcini et al., 2018).
이러한 측면에서 환자 중심 평가 방식은, CBME가 ‘탈출 화염’을 점화하고 환자를 우리가 하는 모든 일의 중심으로 옮겨놓기 위한 중요한 요소가 될 수 있다.
메디치 효과(Medici Effect) 촉진하기
마지막으로, 적응적 도전(adaptive challenges)을 해결하려면 새로운 시각과 실천 방식이 필요하다. Frans Johansson은 *‘메디치 효과’*라는 용어를 만들었는데, 이는 서로 다른 분야의 아이디어가 만날 때 혁신이 일어난다는 개념을 포착한 것이다(Johansson, 2004). 특히 비즈니스와 기술 분야는 수십 년간 변혁적 변화와 파괴적 혁신(disruptive innovation)을 주도해왔다. 반면, 의료는 여전히 기초적인 평가 소프트웨어와 환자 진료보다는 청구를 우선시하는 전자 의무기록 시스템(EHRs)에 의존하고 있다. 이제는 의학교육과 보건의료가 다른 분야와 협력하여, 21세기 기술 솔루션을 활용함으로써 환자가 고품질 진료를 받을 수 있도록 중심에 두는 구조로 전환해야 한다. 특히, 학습 분석(learning analytics)과 인공지능(AI) — 예컨대 자연어 처리(NLP), 기계 학습(machine learning) — 을 최대한 활용하는 것이 매우 중요하며, 이는 CBME의 불씨가 될 수 있다(Lentz et al., 2021; Thoma et al., 2021).
실행의 어려움: 자원, 공감, 협력이 요구된다
CBME가 직면한 가장 큰 도전은, 의도한 바대로 의미 있게 실행하는 것이다. Van Melle와 동료들은 CBME 실행의 핵심 5요소(five core components)를 제시하며, 이를 ‘북극성(North Star)’으로 삼아야 한다고 설명한다(Van Melle et al., 2019). 그러나 실제 실행의 성패는 시간과 자원의 가용성에 따라 결정되는 경우가 많다. 결과적으로, Pediatrics Across the Continuum 프로그램의 성공 사례(Murray et al., 2019; Hobday et al., 2021)나 University of Virginia School of Medicine의 경험(Keeley et al., 2022)은, CBME 평가 노력의 ‘압도적 부담(crushing burden)’(Ott et al., 2022)과 교수 참여의 어려움(Schumacher et al., 2021)과 같은 보고 사례들과 양극을 이룬다.
이러한 다양한 경험은 고품질 의학교육 프로그램을 위해 적절한 자원이 반드시 필요함을 보여준다. 하지만 동시에 우리는, CBME 실행의 도전들을 극복하기 위해서는 공감(compassion)과 협력(collaboration)이 핵심적이라는 점도 강조하고자 한다. CBME 실행은 기하급수적으로 확대되고 있지만, 이는 무기력하고 불안하며 때로는 분노로 가득한 의료 환경 속에서 이루어지고 있다. 이러한 맥락에서 공감이란, 장애물이 개인의 무능이 아니라 구조적 요인에서 비롯된 것임을 진심으로 이해하는 태도이며, 이는 성공적인 사례를 이룬 이들이 아직 그렇지 못한 이들과 더 깊이 있는 협력을 할 수 있도록 만들어주는 기반이 된다.
의미 있는 대화를 촉진하기: Wag Dodge의 후일담
맨 걸치 화재 이후, Wag Dodge는 그의 창의성(ingenuity)으로 찬사를 받았다(Berwick, 2002). 그러나 동시에 그는 리더십 부재에 대한 비판도 받았다(Willing, 2012). 화재가 덮치기 전, 그는 불을 살펴보기 위해 팀을 떠나 식사를 하고 있었으며, 급히 돌아와 도구를 버리고 도망치라고 지시했다. 그의 갑작스러운 행동은 분명히 팀원들을 혼란스럽게 만들었을 것이다. 그들은 불길이 얼마나 빨리 다가오는지를 몰랐고, Dodge는 그 정보를 전달하지 못했으며, 자신이 발화한 불에 스스로 몸을 던져 눕겠다는 급작스러운 판단을 설명하지도 못했다. 결국 그의 창의성은 Dodge 자신의 생명을 구했지만, 소통의 실패와 신뢰의 결여는 동료들의 생명을 앗아갔을지도 모른다.
CBME 역시 동일한 도전을 안고 있다. CBME는 한편으로는 기발한 해결책(ingenious solution)이지만, 동시에 신뢰의 위기(credibility crisis)에도 직면해 있다. 일부에서는 이를 “믿음에 기반한 의학교육(faith-based medical education)”, “불가침의 담론(discourse of infallibility)”, 또는 *“흉내만 내는 시스템(monkey see, monkey do)”*이라 비판한다(Talbot, 2004; Whitehead & Kuper, 2017; Boyd et al., 2018). 이러한 비판 속에서도 CBME의 신뢰를 지키기 위해서는, 기관 및 국가 수준에서 CBME 프로그램의 성공과 한계를 공유하는 노력을 계속 이어가야 한다(Lomis et al., 2017; Nousiainen et al., 2018; Murray et al., 2019; Warm et al., 2019; Hall et al., 2020; Holmboe et al., 2020; Amiel et al., 2021; Yamazaki et al., 2022).
소통과 신뢰의 도전은 CBME 관련 모든 이들에게 여전히 큰 과제이다. 우리는 Wag Dodge와 같은 리더십 실패를 반복할 여유가 없다. 이 글은 CBME 공동체가 이러한 실패를 피하기 위해 반드시 시작해야 할 소통을 촉구하는 선언이다.
결론
누구도 현재의 보건의료 시스템이 환자에게 충분히 봉사하고 있다고 주장하지 않을 것이다. 그리고 의료인들이 건강하다고 말할 수도 없을 것이다. 그럼에도 우리는 여전히 기능장애적인 의료 시스템 속에 마비된 채 머물러 있다. 우리는 탈출 화염이 필요하다. 그렇지 않으면, 우리는 환자에게 계속 기대 이하의 진료를 제공하게 될 것이고, 그런 수련을 받은 학습자들 역시 같은 실수를 반복하게 될 것이다(Asch et al., 2009; Chen et al., 2014; Bansal et al., 2016). 의학교육은 환자를 모든 활동의 명확하고, 부정할 수 없고, 지속적인 중심으로 삼는 공유된 비전(shared vision)을 통해, CBME의 전면적 수용과 실행을 통해, 필요한 불씨(spark)를 제공할 수 있다. 우리가 그렇게 할 때, Berwick의 말처럼:
“새로운 의미 형성의 가능성과 기회가 열리고, 이는 단지 탈출의 경로를 여는 것에 그치지 않고,
기존 질서가 상상조차 하지 못했던 성취의 지평(vistas of achievement)을 열어줄 것이다.”
(Berwick, 2002)
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