[연구] 캐나다와 미국 의학교육의 다양하고 상충되는 역사: 패러다임 전쟁에 대한 소개(2005)

출처: Hodges, B. (2005). The many and conflicting histories of medical education in Canada and the USA: an introduction to the paradigm wars. Medical Education, 39(6), 613-621.

https://asmepublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2929.2005.02177.x

서론 INTRODUCTION

의학교육 연구는 다양한 학문적 분야로부터 이론적 관점, 방법론, 논쟁을 도출하는 성숙한 탐구 분야이다. 그러나 최근에는 이론적으로 빈약한 응용 연구 질문에 과도하게 집중하고 있다는 인식이 확산되면서 교육학자들은 이론 구축 작업에 더 많은 주의를 기울여야 한다고 주장하고 있다. 의학교육 저널들은 한때 혁신적인 교육 방법에 대한 설명이나 단순한 양적 연구를 발표하는 데 그쳤지만, 이제는 보건 전문 교육의 본질에 대한 존재론적 및 인식론적 탐구를 포함한 더 깊은 이론적 질문으로 관심을 돌리고 있다. 그러나 의학교육 연구의 이론적 확장이 풍부하고 환영할 만한 패러다임 논쟁을 촉발할 수 있을지라도, 이러한 논쟁이 역사적 또는 문화적 맥락에서 논의되는 경우는 드물다. 역사적 맥락이나 문화적 맥락 없이 이루어지는 의학교육 논의는 저자들이 모든 장소와 역사적 시기에 적용되는 초월적이고 보편적인 '진리'를 도출해 낸 것처럼 보이게 할 수 있다A-historical, a-contextual discussions of medical education can give the impression that the authors have somehow deduced transcendent and universal
truths about medical education that apply to all places and historical periods. 포스트모던 학문 세계에서는 의학교육과 같은 명백히 역사적이고 문화적으로 조건화된 응용 연구 분야에서 이러한 접근 방식은 지적으로 용납될 수 없는 출발점이다.

 

따라서 의학교육 연구의 설계, 해석, 적용에 있어 역사적, 사회학적, 경제적 및 기타 사회과학적 관점을 더 많이 포함해야 한다는 설득력 있는 주장이 가능하다. 그러나 이를 위해서는 의학교육 연구자들이 자신들의 연구 질문과 분석을 위치시킬 수 있는 사회-역사적 틀이 필요하다. 역사학, 사회학, 경제학의 주요 학문 분야의 학자들은 수십 년 동안 자신들의 학술지에서 의학교육의 본질과 기능에 대해 활발하게 연구해 왔지만, 이 연구들은 많은 의학교육 연구자들이 정기적으로 참고하는 저널들에서는 주변적 위치에 머물러 있었다. 따라서 200년 넘게 발표된 광범위한 의학교육에 관한 사회-역사적 문헌과 유럽의 의학교육협회(AMEE)나 미국의과대학협회(AAMC) 같은 학회에서 발표되고 의학교육(Medical Education), 의학교사(Medical Teacher), 학술의학(Academic Medicine), 의학에서의 교수 및 학습(Teaching and Learning in Medicine) 등의 저널에 실리는 의학교육 연구 간의 화해를 시도하는 것은 유익할 것이다It is, therefore, useful to attempt a rapprochement between the broad socio-historical literature on medical education that has been published over a period of more than 200 years and the medical education research that is presented at conferences.

 

이러한 화해의 가치는 단순한 예로 잘 설명될 수 있다. 바로 1910년의 플렉스너 보고서(Flexner Report)다. 이 초기 보고서는 북미 의학교육자들에게 잘 알려져 있으며, 교육의 질, 입학 기준, 교육과정 평가와 관련된 프로젝트를 역사적으로 설명하는 데 자주 사용된다. 그러나 이 보고서가 성숙한 과학적 직업의 영웅적인 업적으로 칭송받는 한편, 일부 문헌에서는 흑인과 여성의 의과대학 입학이 차단된 억압적이고 차별적인 전환점으로도 간주된다는 점은 일부 사람들에게 놀라울 수 있다. 이러한 그룹은 수십 년이 지난 후에야 의과대학에 의미 있는 숫자로 다시 입학할 수 있었다. 또 다른 문헌에서는 플렉스너 개혁이 의료 교육과 기업 자본주의의 경제적 결합의 시작으로 설명되며, 이로 인해 의사와 제약 산업 간의 상충 관계와 같은 현재의 윤리적 문제들이 발생했다고 보고 있다. 이러한 예들만 보더라도 의학교육의 기준, 교육과정 또는 평가와 관련된 연구를 역사적 맥락에서 진행하려면 플렉스너 개혁과 관련된 경쟁적 역사적 관점을 적어도 고려해야 한다는 것을 알 수 있다. 실제로 모든 연구에는 철학적 관점이 내재되어 있지만 이를 의식적으로 표현하는 것이 더 강력한 학문적 작업에 기여한다.In fact, all research has embedded philosophical perspectives but its conscious articulation contributes to stronger academic work.

 

본 논문에서는 주요 의학교육의 '역사histories'와 각 역사와 관련된 주요 학파들을 소개하는 간략하고 포괄적이지 않은 '역사적 연구historiography'를 수행하는 것을 목표로 한다. 역사학과, 그리고 약간은 경제학, 정치학, 사회학의 이론적 저술들을 보다 익숙한 과학적 의학교육 담론과 연결시킴으로써 의학교육 연구의 이론적 깊이를 풍부하게 하는 데 작은 기여를 할 수 있기를 바란다. 여기에서 제시된 자료는 캐나다와 미국의 영어권 의학교육 역사에 관한 것이며, 프랑스어권 캐나다와 멕시코의 프랑스어 및 스페인어 문헌은 다루지 않았다. 나는 Shorter의 분류를 따라 의학교육 역사를 식민지 시대, 현대, 포스트모던 시대로 나누었다.

 

1 식민지 시대 THE COLONIAL PERIOD

유럽인의 아메리카 정착부터 19세기 말까지 From European settlement of America to the end of the 19th century

 

식민지 시대의 의학교육은 의사가 제자에게 믿음, 실천, 의식을 전수하는 도제 제도로 이루어졌다.6,7 조산사, 이발사-외과의, 약사, 뼈 치료사, 성직자 등 다양한 그룹이 오늘날 우리가 '의학'이라고 부르는 것의 일부를 수행했다. 이들은 각각 몇 달 또는 몇 년 동안 실무자와 함께 일하면서 그들의 기술을 배웠다.6 이와 달리, 영국, 프랑스, 독일, 오스트리아의 중세 대학에서 교육을 받은 소수의 학문적 엘리트는 예외였다. 엘리트 의학교육은 유럽의 대학들에서 수백 년간 존재해 왔지만, 학문적으로 훈련받은 의사들은 극소수에 불과했다. 이들은 오랜 고전 교육을 받은 후 매우 부유한 사람들에게만 진료를 제공하며, 대부분의 실무적인 의학 활동은 피했다.7 학문적으로 교육받은 엘리트 의사들은 대서양을 건너는 경우가 거의 없었고, 그 결과 북미에서 이 시기의 의학교육은 대체로 교육 수준이 낮은 중하류층 남성들 간의 도제로 이루어졌다.

 

고학력 의사의 부재는 20세기 이전에 북미에서 의학교육의 종합적인 역사가 기록되지 않은 이유를 부분적으로 설명할 수 있다. 유럽 작가들은 18세기 말까지 의학교육의 역사를 기록하고 있었으나,8 북미에서는 20세기 이전까지 학문적인 의사나 다른 작가들이 이러한 역사를 기록하는 데 관심이 거의 없었다.7 따라서 식민지 시대의 의학교육 역사는 현대 작가들의 작업을 통해서만 우리에게 알려져 있다. 현대 작가들의 시각이 실제 식민지 시대에 살았던 의사나 역사가들과 어떻게 달랐을지는 알기 어렵다. 과학의 위대한 서사는 여전히 초기 단계에 있었고, 당시에는 존재하지 않았을 것이다. 경험주의와 합리성은 의학의 인식론과 실천을 영원히 변화시킬 동력이 되지 못했다. 신체의 비밀은 아직 밝혀지지 않았으며, 건강과 질병에 대한 설명은 체액설적이고 신비주의적이었다.5 종교가 지배적이었고, 사제와 성직자들은 지식을 통제하고 인간 행동의 적절성을 심판했다.6

 

역사적 기록을 접근할 때 각 저자의 강력하지만 일반적으로 표현되지 않은 역사적, 정치적, 경제적 관점이 역사적 사건을 해석하는 방식에 얼마나 많은 영향을 미쳤는지 유념하는 것이 중요하다. Norwood6가 강력한 예를 제공한다. 이 20세기 작가는 식민지 시대 의학교육의 관점을 설명하기 위해 의사이자 성직자이며 의학교육자였던 Dr. Cotton Mather를 연구했으며, 그를 미국 의학의 중요한 첫 번째 의사 중 한 명으로 지목했다. Norwood는 이 의사가 구두 방법을 통해 제자들에게 '가르쳤다'는 예시로, 1775년 원주민 인구를 휩쓴 천연두 전염병에 대해 Dr. Cotton Mather가 한 말을 인용했다.

"신께서 원주민들에게 최근의 대규모 사망률로 그들을 환영할 준비를 놀랍게도 해주셨다...그들 중 10분의 1이 아니라 10분의 9을 데려가셨다. 그래서 숲은 그 해로운 생물들로부터 거의 정화되었고, 더 나은 성장을 위한 공간이 생겼다."6 (p. 464)

 

이와 같은 구절은 21세기의 눈으로 보면 충격적이지만, Norwood는 18세기 후반 미국에서의 의학적 이해와 교육이 원시적이고 신비주의적이었다는 점을 강조하기 위해 이 예시를 선택했다. 그는 17세기 제자들이 고통을 '치료'하기 위해 피를 빼고, 몸을 비우며, 'materia medica'와 같은 비효율적이고 심지어 위험한 기술을 배우기 위해 애썼다는 사실을 보여주었다. 그들이 고통의 원인을 강력하고 신비한, 때로는 종교적인 힘이라고 믿었기 때문이다. 따라서 Norwood는 우리에게 식민지 시대를 원시적이고 야만적인 시대로 남긴다.

 

다른 많은 저자들도 식민지 시대의 역사를 다루었지만, 매우 다른 방식으로 기술했다.9-13 일부는 영웅 또는 위대한 인물로 불리는 카리스마 있는 개인들과 무덤 도굴, 법정 재판, 폭동과 같은 극적인 사건들에 집중했다. 일부는 Beck10의 1850년 저서 "American Colonies의 의학"의 시작 부분처럼 극적인 삽화를 제공했다. 이 책은 말 탄 의사가 달빛 아래를 질주하는 장면을 묘사하며, 아마도 생사에 관련된 급한 문제를 해결하러 가는 장면일 것이다. Beck의 언어는 식민지 시대를 '의학이 신성한 충동을 느꼈던' 시기이자 '우리 직업이 국가를 위해 확고히 서 있던' 시기로 묘사하며 흥미롭고 낭만적이었다. 그는 "같은 상황에서 이만큼의 시간을 들여 이만큼 많은 성과를 낸 국가가 어디에 있느냐?"라고 묻는 것으로 결론지었다.10 (p. 87) Beck은 야만성보다는 개인들의 영웅성에 더 집중했다. 세 번째 식민지 시대 역사인 Rothstein9은 (야만적인 의료 및 교육 관행이나 개인의 영웅주의가 아니라) 의학과 교육의 조직 방식이 오늘날의 기초를 어떻게 마련했는지에 집중했다. 그는 다음과 같이 썼다.

"미국 의학은 19세기에 가장 독특한 특징들, 특히 자유분방한 자본주의적 성격을 발전시켰다. 유럽 의사들과 달리, 미국 의사들은 19세기와 20세기 초에 병원과 의학교와 같은 수익성 있는 의학적 사업을 설립하는 데 항상 열성적이었으며, 오늘날에는 클리닉과 실험실을 설립하고 있다."9 (p. xvi−xvii)

 

세 가지 역사, 세 가지 매우 다른 관점. 이 시기(사실 어떤 시기든)의 여러 역사를 읽다 보면, 단일한 '진정한' 역사적 사건이 존재하는 것이 아니라, 저자들의 사회적, 정치적, 경제적, 기타 인식적 '필터'로 인해 다양한, 때로는 상반되는 역사가 존재한다는 점이 분명해진다.Three histories, 3 very different perspectives. In reading multiple histories of this period (indeed of any period), it becomes apparent that there is no single
authentic history of events, but rather a set of varying, and sometimes contradictory, histories that result from the sociological, political, economic and other perceptual 
filters of the authors. Beck의 낭만적인 밤에 말을 타고 질주하는 의사, Norwood의 피를 빼고 몸을 비우는 신비주의적 관습, Rothstein의 수익성 있는 자본주의적 의사들의 초상은 매우 다른 비전을 나타낸다. 그러나 특정 시기, 특정 장소, 특정 사람들에게는 각각의 비전이 '사실'이다. 그러나 이러한 다양한 역사 서술은 모든 출판된 역사가 고도로 구성된 것임을 경고한다.

 

오늘날 의학교육 연구자들은 이러한 다양한 관점을 조화시킬 방법이 필요하다. 하지만 최근의 시도들을 탐구하기 전에, 우리는 먼저 현대 시대를 검토해야 한다. 이 시기 동안 관점들은 다양해졌고 때로는 극적으로, 심지어 폭력적으로 대립하게 되었다.

 

2 현대 시기: 19세기 말과 20세기 초
THE MODERN PERIOD: THE LATE 19TH AND EARLY 20TH CENTURIES

2-1 실증주의 역사학자들
Positivist historians

 

계몽주의 시대에 일어난 산업, 과학, 정부 혁명에 이어 많은 의학 역사학자들이 진보, 지식의 통합, 경험주의, 합리성을 특징으로 하는 실증주의적 관점을 채택했다. 일반적으로 낙관적인 입장을 취한 실증주의 역사학자들은 과학과 합리성 덕분에 의학교육이 야만성과 원시적인 실천을 극복한 영웅적인 이야기를 전했다.7

 

우리가 앞에서 살펴본 바와 같이 Norwood6는 이 전통의 대표적인 예시였다. 그는 식민지 이후 시기의 의학 발전에 관한 낭만적이고 영웅적인 이야기를 썼으며, 이 발전이 의학교육에 의해 영광의 길로 이끌렸다고 보여주었다. 앞서 설명한 것처럼 그는 의학교육의 초기 실천들을 확실히 비판했지만, 그가 이를 어떻게 다루었는지에 대한 면밀한 분석은 주목할 만하다. Norwood는 Cotton Mather 박사의 인종차별적이고 유럽중심적인 발언을 인용했지만, 이는 인종차별이나 유럽중심주의를 강조하기 위한 것이 아니라, 당시 의사들이 과학을 전혀 알지 못했다는 점을 명확히 하기 위한 것이었다. 만약 그가 현대 의학 체계에서도 종종 치료받지 못하는 미국 원주민들의 고통이나, 원주민 의사가 거의 없다는 사실을 설명했다면, 우리는 그를 곧 다루게 될 비판적 역사학자들에 포함시킬 수 있었을 것이다. 그러나 그는 이 인용에서 곧바로 학생들이 해부학을 공부할 시신을 접할 기회가 없었다는 점으로 논의를 옮겼다. 다시 말해, Mather 박사가 천연두 사망자를 신의 뜻으로 본 비극은 그가 과학에 대한 교육을 제대로 받지 못했기 때문이라는 것이다. Norwood는 의과대학의 설립을 미국 문명의 새벽과 연결시키며 영웅적인 서사를 최고조로 끌어올렸다.The heroic narrative rose to a full crescendo when Norwood linked the establishment of medical schools to the dawn of American civilisation:

 

"개인적 자유의 샘물에 의해 물을 공급받은 다양한 사상가들이 떠오르는 문명의 얕은 지적 토양에서 번성하는 것처럼 보였다."6 (p. 476)

 

실증주의 의학교육 역사학자들의 또 다른 특징은 의사들의 엘리트주의 발전이 중요한 역할을 했다고 보는 것이다.an important and beneficent role to the developing elitism of doctors. Norwood는 다음과 같이 썼다.

 

"미국의 입법부가 '평민'의 권리를 찬양하는 동안, 의학의 문은 수천 명의 자격이 부족한 미국인들에게, 더 나아가 유럽에서의 잇따른 이민 물결에 타고 들어온 무수한 비정규 의사들에게도 열려 있었다."6 (p. 476)

 

Norwood는 그의 논문을 고조된, 다소 후견적인 어조로 마무리하며, 존스 홉킨스와 같은 대학에 위치한 최고 수준의 의과대학이 탄생한 것을 '국가가 성인기에 접어든 신호'라고 언급했다.6 흥미롭게도 후대의 역사학자들은 의료 엘리트의 발전이 초기에 미국에서 반민주주의적으로 강하게 저항을 받았다고 지적했다.7

 

John Field14는 19세기 말과 20세기 초 미국 의학교육의 역사를 쓸 때 Norwood와 매우 유사한 접근 방식을 취했다. Field의 과학을 통한 진보에 대한 관점은 과학자들이 추진한 '평화를 위한 원자'와 유사한 방식으로 인간의 복지를 촉진할 '의사를 위한 건강'이라는 이름의 교육 의사단을 구성하라는 그의 권고에서 분명하게 드러났다. MacDermott15는 캐나다 의학교육에 대해 1867년 연방 결성부터 1967년까지 100년을 다룬 개요를 제공했다. 그는 Norwood와 Field처럼 과학에 기반한 점점 더 세련된 교육 방법을 채택하며 성숙해가는 직업의 장밋빛 그림을 그렸다.

 

실증주의 역사학자들은 19세기와 20세기 초 의학교육에서 여러 새로운 발전을 기록했다.

• 그 중에는 파리 임상 학교의 임상 방법 채택, 임상-병리학적 방법에 기반한 진단 교육의 큰 발전, 그리고 후대의 효과적인 치료법의 발전이 포함되었다.
• 이들은 의과대학이 생화학, 약리학, 면역학과 같은 새로운 과목들을 가르치기 시작한 과정을 보여주었다.
• 마지막으로, 실증주의 역사학자들은 학문 기반 연구와 임상 실습의 부상, 의학교육이 대학으로 이전한 과정을 논의했다.6,14,15

 

그러나 이 저자들은 다루지 않은 주제로도 평가될 수 있다These authors, however, could be characterised as much by what they did not explore as by what they did.

• 의사들의 전문적 권력과 지위와 관련된 주제는 다루어지지 않았으며,
• 여성, 소수자, 노동계층이 의학교육에 접근하기 위해 겪은 어려움도 언급되지 않았다.
• 또한 사회적 책임이나 환자들의 관점에 대한 언급도 없었다.
• 이러한 문제들은 실증주의자들의 누락을 연구한 또 다른 역사학자 그룹이 주요 관심을 가진 주제였다.

 

2-2 정치-경제 역사학자들
Political-economic historians

 

19세기 말과 20세기 초 서양 학계에서는 여러 대안적 관점들이 등장했다The late 19th and early 20th centuries saw the rise of a whole host of alternative perspectives in Western academia. 산업 자본주의 체제에 대한 불만이 점점 분명해지자, 사상가들은 인간 고통의 지속적 존재를 설명하기 위해 새로운 모델들을 찾기 시작했다. 자본주의의 거대한 서사, 산업화의 급진적 진전, 과학의 합리성과 실험이 인간 조건을 개선하는 데 전지전능하지 않다는 점이 점점 더 분명해졌다. 마취, 항생제, 멸균 기술과 같은 의학적 발전이 환자의 결과를 크게 개선했지만, 건강과 웰빙을 결정짓는 주요 요인은 깨끗한 물, 위생, 영양과 같은 요소들이었으며, 이는 의학적-기술적 발전보다는 오히려 좋은 정부와 빈곤 관리와 더 밀접하게 관련이 있었다.

 

19세기 마르크스와 엥겔스16는 산업 혁명에서 전혀 혜택을 받지 못한 계층이 있으며, 이들은 종종 과학적 '진보'와 관련된 물리적 환경 악화와 부의 불균형을 겪고 있다고 지적했다. 이후 마르크스주의 사상가들은 의과대학에서 '숨겨진 교육과정'의 가능성을 제기했다.Later, followers of Marxist ideas raised the possibility of a
hidden curriculum in medical schools.  실증주의 역사학자들이 기초 과학, 임상 방법, 학문별 실습을 포함하는 '명시적' 교육과정에 집중한 반면, 마르크스주의자들은 의과대학의 조직과 재정, 그리고 사회적 진보만큼이나 경제적 통제를 목표로 한 교수진의 선발과 모집 등 의과대학의 다른 '용도'에 더 주목했다.7,17

 

Rockefeller Medical Men에서 Brown은 의학 직업이 ‘치욕과 좌절된 야망에서 권위, 권력, 상당한 부를 쟁취한 것’을 경제적 용어로 설명했다.4 (p. 79) 마르크스주의 패러다임을 따라, Brown은 자본주의 사회의 추진력을 활용하여 권력을 획득한 직업의 이야기를 전했다. Brown은 현대 의과대학의 부상이 강력한 자선 단체들의 부상과 불가분의 관계에 있다고 주장했고, 그 예로 록펠러 재단과 카네기 재단을 들었다. 그는 록펠러가 의학교육을 지원하고 자금을 제공하기 위해 종교적이면서도 시장 중심적인 열정을 가진 침례교 목사를 그의 거대한 재단의 수장으로 고용했다고 설명했다. 이어서 카네기 재단의 의뢰를 받아 아브라함 플렉스너가2 의학교육에 관한 보고서를 작성했으며, 이 보고서로 인해 미국의 명문 의과대학을 제외한 대부분의 학교들이 문을 닫게 되었다고 설명했다.

 

Johnson,18 Larson19, Larkin20과 같은 다른 신마르크스주의자들은 전문 권력과 자본주의 시스템 간의 연관성을 더 탐구했다. 예를 들어, Larson19은 의학교육이 매우 제한된 학생 그룹에게 특권과 자본을 제공하는 과정이라고 주장했다.

"나는 전문화를, 특별한 서비스를 제공하는 생산자들이 자신들의 전문성을 위한 시장을 구성하고 통제하려 했던 과정으로 본다. 시장화할 수 있는 전문성은 현대 불평등 구조의 중요한 요소이기 때문에, 전문화는 또한 특수 지위에 대한 집단적 주장으로 나타나며, 사회적 상향 이동의 집단적 과정으로 나타난다."19 (p. xvi)

I see professionalisation as the process by which producers of special services sought to constitute and control a market for their expertise. Because marketable expertise is a crucial element in the structure of modern inequality, professionalisation appears also as a collective assertion of special status and as a collective process of upward social mobility. 19 (p xvi)

 

권력과 직업 개념의 불가분성을 인식한 학자들은 시장 세력, 자본의 유통 및 축적, 정치적 조직에 초점을 맞춘 정치/경제적 렌즈를 통해 의학교육을 연구했다. 이 '전문화' 그룹은 의료 직업이 어떻게 발전하고 권력을 집중시켰는지 추적하며, 의과대학을 경제적, 정치적 영향력의 대리인으로 묘사했다.4,21,22

 

최근 널리 읽히고 있는 경제 장르의 저서 중 하나는 Paul Starr의23 『미국 의학의 사회적 변혁』이다. 이 작품은 퓰리처 상을 수상했으며, 의학 직업이 작은, 비영향력 있는 직종에서 가장 강력한 직업으로 부상한 방식을 경제적으로 분석했다.23 Starr의 책 부제인 ‘주권적 직업의 부상과 거대한 산업의 형성’은 의학 직업이 단순히 과학의 발전을 통해서가 아니라 권력을 이해함으로써 어떻게 진보했는지를 강조한다. The secondary title of Starr’s book,
The rise of a sovereign profession and the making of a vast industry, underscores the ways in which the medical profession advanced itself, not just through the advances in science, but by understanding power:

"이성의 꿈은 권력을 고려하지 않았다… 의학의 역사는 진보의 서사로 기록되어 왔지만, 그것은 또한 새로운 권력과 권위의 계층, 새로운 시장, 그리고 새로운 신념과 경험의 조건들이 출현하면서 벌어진 사회적, 경제적 갈등의 이야기이기도 하다."23 (p. 3-4)

 

Starr는 '의학교육과 직업 통제의 회복'이라는 장에서 의학교육의 핵심 기능을 직업에 대한 진입 통제로 보고 자신의 견해를 설명했다.23 그는 18세기 유럽에서 만들어진 엘리트 의학교육 시스템이 '과학의 진보에 적합하지 않았지만, 경력을 발전시키기에는 매우 적합했다'고 언급했다.23 (p. 38)

2-3 여성주의 역사학자들 Feminist historians

또 다른 비판적 학파인 여성주의 역사학자들은 남성 중심의 의과대학이 여성을 배제한 방식에 대해 연구했다Another critical school comprised of feminist historians explored how male-dominated medical schools excluded women. 예를 들어, Witz는 자신의 저서 『가부장제와 직업들』에서 19세기와 20세기 남성 중심의 의과대학들이 차별적인 입학 정책과 시험을 사용해 여성이 자체적으로 학교를 설립해야만 했다고 설명했다. Strong-Boag의 저서 『캐나다의 여성 의사들: 제한된 여성주의』는 이러한 캐나다 여성 의과대학들의 설립과 궁극적인 종말에 대한 역사를 추적했다. 그녀는 역사가들이 19세기의 드문 여성 의과대학 졸업생을 영웅으로 칭송하고 여성주의의 '상징적 전시물prize exhibits'로서만 강조해왔음을 지적했다. 그녀의 역사 연구는 의과대학 입학에 대한 장벽과 같은 정치적 문제뿐만 아니라 교육과정의 문제도 다루었다. 그녀는 과학 교육이 여성에게 덜 제공되었으며, 특히 대학뿐만 아니라 모든 교육 수준에서 여성들이 과학을 배우면 '여성성을 잃고, 나약하며, 오만해질 것'이라는 믿음이 있었기 때문이라고 언급했다.3 (p. 208) Strong-Boag는 또한 무엇이 가르쳐졌는지에 대해서도 언급했다. 예를 들어, 플렉스너 개혁으로 폐쇄되기 전 여성 의과대학들은 여성에게 특정한 의학적 문제와 출산 통제와 같은 사회적 문제를 다루었다. 그녀는 왜 이 학교들이 '기준을 높이는' 방식으로 지원받기보다는 폐쇄되었는지 의문을 제기했다.

 

흑인, 유대인 및 기타 그룹들이 의학교육에 접근하기 위해 싸운 역사도 기록되어 있다.17,24,25 이 문헌들은 의학교육의 역사에 사회적, 경제적 요소를 더해 역사 연구를 풍부하게 만든다. 그러나 비판적 역사학자들이 종종 특정 집단에만 초점을 맞추는 단점도 있다. 예를 들어, Brown은 여성에 대해 언급하지 않았으며, Strong-Boag는 민족이나 문화적 집단에 대해 언급하지 않았다. 그 결과는 때때로 맥락이 없는 일반화로 이어질 수 있다.

 

따라서 우리는 경제, 사회화, 형평성뿐만 아니라 맥락적 문제까지 고려한 또 다른 역사학자 그룹으로 눈을 돌려야 한다. 이들은 다양한 경쟁적 관점을 조화시키려 했으나 결코 무시하지 않았던 세 번째, 포스트모던 시기의 역사학자들이다. Authors who tried to reconcile but never dismiss this panoply of competing perspectives characterise the third, postmodern period.

 

3 포스트모던 시기
THE POST-MODERN PERIOD

역사적 포스트모더니즘은 초월적이고 설명적인 지식 모델을 제공하려는 거대 서사를 거부하는 것에서 정의될 수 있다Historical post-modernism can be defined by its rejection of grand narratives that attempt to provide transcendent, explanatory models of knowledge.26 포스트모던 역사학자들은 지식이 다양한 맥락에서 구성된다고 믿는다. 이러한 패러다임에서 역사학자로 글을 쓴다는 것은 과학과 합리주의의 서사뿐만 아니라, 마르크스주의와 여성주의를 특징짓는 해방과 억압의 서사에 대해서도 의문을 제기하는 것을 의미한다.

 

나의 분류는 완전히 명확하게 구분되지 않는데, 최근 시기에 글을 쓴 역사학자들이 어느 정도 절충적이었기 때문이다historians writing in the recent period have been somewhat eclectic. 그러나 그들의 작업에는 몇 가지 공통된 특징이 있다. 연구 접근 방식이 더 폭넓어졌으며, 종종 유사한 사건들을 다른 맥락에서 비교하고 대조하는 방식이 포함된다. 이제는 사회적, 경제적 힘이 의학교육의 방향에 큰 영향을 미친다는 명백한 전제가 있지만, 또한 다른 환경에서는 차이가 있다는 인식도 있다. 포스트모던 역사학자들은 초월적 이론과 거대 서사를 피하려는 경향이 있지만, 그럼에도 불구하고 이미 다룬 패러다임에서 많은 것을 차용한다. 비판 이론가들의 아이디어는 자본주의적 아이디어와 혼합되며, 이는 여기저기에서 마르크스주의와 독일 관념론의 영향을 받는다. 이러한 접근 방식이 지적으로 다소 혼란스러워 보일 수 있지만, 이러한 역사들은 이전 시대의 역사보다 훨씬 더 포괄적이고 통찰력 있으며 계몽적이다.

 

예를 들어, Bonner는 영국, 프랑스, 독일, 미국의 의학교육 역사를 매우 포괄적으로 비교한 연구를 썼다. 그는 각 나라에서 다양한 시기에 발생한 더 큰 정치적, 사회적 사건의 맥락에서 자신의 관찰을 배치했다. 예를 들어, 그는 프랑스의 중앙집권적 표준 교육과정을 나폴레옹 덕분이라고 했으며, 독일의 강력한 병원 및 임상 시스템은 독일 제국 덕분이라고 평가했다. 반면, 그는 미국에서는 민주주의가 이러한 발전을 지연시켰다고 주장했다. Bonner의 의학교육에 대한 비교사는 오늘날에도 여전히 독특하다.

 

Bonner의 작업은 '구성주의적'이었는데, 이는 그가 특정 맥락에 묶인 의미의 공식을 선호했기 때문이다. 그는 자신의 작업에 대해 "단일 국가의 친숙한 사건들이 더 넓은 배경에서 볼 때 얼마나 다르게 보이는지에 충격을 받았다"고 말했다.7 (p. 5) 비교적 렌즈를 통해 Bonner는 다른 역사에서 볼 수 없었던 흥미로운 관찰을 할 수 있었다. 예를 들어, 그는 19세기 말 Flexner와 다른 학자들이 지적한 미국 사립 의과대학의 약점이 과장되었다고 주장했다. 그는 이러한 학교들이 북미에만 독특한 것이 아니며, 작은 미국 사립학교와 파리 또는 빈의 명문 학교를 비교하는 것은 '매우 작은 사과와 매우 큰 오렌지'를 혼동하는 것이라고 주장했다.7 (p. 9) Bonner는 또한 의과대학 학생들의 관점을 신중히 조사했으며, 계층적 고려가 많은 사람들에게 의학 공부의 장벽이 되었다는 분석을 포함했다.7

 

다른 사회-맥락적 역사학자들로는 Rothstein27과 Ludmerer17,28가 있다. 그들의 작업은 광범위한 사회적, 문화적 문제를 다루었다. Rothstein은 다음과 같이 언급했다.

"의학은 19세기 동안 점점 더 과학적이 되었지만, 나는 의학적 돌봄의 진화에서 비과학적 요소들이 얼마나 중요한지에 충격을 받았다. 우리의 병원, 외래 진료 시설, 의과대학의 구조는 의학 과학보다는 우리 문화, 사회 및 경제 구조에 의해 더 많이 결정되었다."9 (p. xvii)

Medicine became increasingly scientific over the course of the 19th century, and yet I was struck by the importance of non-scientific factors in the evolution of medical care. The structure of our hospitals, ambulatory care facilities and medical schools has been determined more by our culture and social and economic structure than by medical science.9 (p xvii)

 

비슷하게, Ludmerer는 다음과 같이 주장했다.

"의과대학과 교육 병원의 역사는 사실상 미국 사회를 변화시키는 사회적, 문화적, 정치적 힘을 보여주는 프리즘이었다."17 (p. xiii)

The history of medical schools and teaching hospitals was in fact a prism of the social, cultural and political forces transforming American society. 17 (p xiii)

 

그는 시스템이 큰 도움이 필요하다고 보고, 의학과 의학교육의 업적에 대한 전통적인 영웅 서사에서 벗어나 주의를 환기하려 했다. 그의 1999년 책의 절반은 '사회적 계약의 파기Breaking the social contract'라는 제목을 가지고 있다. 그 안에서 그는 의학교육자들 사이의 '내부적 불안'과 경제적, 정치적 고려에 의해 인문적 환자 돌봄이 훼손되는 상황을 기록하며 다음과 같이 언급했다.

"의사들은 우리가 어떤 사람이며, 어떤 사회인지를 반영한다... 결국 우리는 국가로서 우리가 마땅히 받아야 할 유형의 의사를 얻게 된다."17 (p. xxi)

Physicians reflect the type of people and society we are… it would not be an exaggeration to say that as a nation we ultimately get the type of doctors that we deserve.17 (p xxi)

 

Ludmerer의 작업은 Eliot Freidson29과 같은 초기 사회학자들의 글을 반영한다. Freidson은 의학 직업이 그들이 누리는 엄청난 자율성을 정당화하기 위해 자율 규제를 실패했다고 주장했다the profession of medicine has failed to self-regulate in such a way as to justify the tremendous autonomy enjoyed as part of the profession’s
social contract. Freidson은 의과대학의 맥락에 특히 관심을 가진 사회학자 그룹 중에서 가장 초기의 인물 중 하나였다. 그들은 역사가들은 아니었지만, 의과대학과 의학교육에 대한 맥락 기반 연구를 확장하여 '민족지학' 연구를 수행했다. 가장 잘 알려진 연구 중 하나는 Becker et al.의 『The Boys in White』30로, 의과대학이 의료 직업의 새로운 구성원을 사회화하는 역할과 그 세계의 '구성된' 본성을 탐구했다. 이 분야에서 두드러진 다른 작가로는 Hafferty와 McKinlay31, Light32, Coburn33, Fox34, Wolinsky35 등이 있다. 의료 사회학자들은 의과대학이 특정 방식으로 학생들을 사회화하는 방식을 탐구했으며, 일부는 그 영향이 부정적임을 지적했다. 잘 알려진 예로는 Lief와 Fox36가 감정적 분리와 냉소주의의 발달을 보여준 연구가 있다.

 

이 논문에서는 의학 및 의학교육과 훈련에 관한 이 방대한 사회학적 문헌을 언급하는 것 이상의 것을 할 수는 없다. 그러나 의학교육 연구자들이 전문직업성, 의사-환자 관계, 의사들의 사회적 및 정치적 역할, 다른 보건 전문가들과의 관계와 같은 영역에서 의과대학의 기능을 연구할 때 이 문헌이 존재한다는 사실을 아는 것은 매우 중요하다. 그들은 다른 저자들이 의학교육의 역사를 쓴 방식과는 다르게 글을 썼지만, 사회학자들의 기록은 의과대학이 무엇인지 이해하는 데 있어 특히 중요하다sociologists’ accounts are particularly important in terms of grappling with what a medical school is.

 

종합적으로 볼 때, 실증주의자들이 진보와 낙관주의의 지속적 주제로 그들의 글을 채운 것과 달리, 사회-맥락적 역사학자들과 사회학자들은 종종 비관주의적 주제를 강조했다. Bonner7, Ludmerer17, Rothstein9, Fox34, Freidson29 등의 학자들은 과학을 통한 진보만으로 인류의 가장 중요한 문제를 해결할 수 있다는 견해에 의문을 제기하며, 의학교육에서 과학과 진보에 대한 지나친 집중은 해롭다고 주장했다. Bonner는 "인류의 진보와 과학의 설명력에 대한 포스트모던적 의심"이 과학에 대한 신뢰 상실을 초래했다고 설명했다.7 (p. 346) Ludmerer는 "우리의 의학교육과 실무 시스템이 여전히 훌륭하고 회복될 수 있을 때 이를 치유하기 시작할 때이다.It is time to begin healing our ailing system of medical education and practice while they are still superb and salvageable."라고 결론지었다.17 (p. xiii) 그러나 대부분의 저자들은 의과대학이 의학생들을 진보적인 방향으로 사회화할 가능성에 대해 여전히 낙관적이다. 그들은 예를 들어, 직업의 경제적 진보에 대한 지나친 우려를 상쇄할 사회적 책임의 개념을 다시 통합할 가능성을 보고 있다.

결론

의학교육의 역사를 쓰는 작업은 다양한 패러다임과 관점에 의해 영향을 받아왔다. 현대 시대에는 과학, 자본주의, 합리성의 부상이 의학교육과 그 역사를 기록하는 사람들의 관점 모두를 변형시켰다. 이러한 입장에 반대하는 일부 저자들은 의학교육을 더 큰 억압적 사회의 도구로 묘사하는 비판적인 작품을 썼다. 그러나 20세기 중반에는 의사들이 인류 역사상 어느 때보다 더 많은 질병을 치료할 수 있는 힘을 가졌을 때 환자들이 신뢰를 잃고 의학의 사회적 계약이 붕괴되고 있는 이유를 이해하기 위해 다양한 관점을 통합하려는 새로운 세대의 사회-맥락적 역사학자들이 등장했다.5,7,17 의학교육 연구자들이 그들의 작업을 맥락화하고 요구된 '이론적 깊이'를 부여하려고 할 때, 정치경제학자, 비판 이론가, 사회-맥락적 역사학자들의 글로부터 배울 것이 많다.

 

이 논문과 같은 글이 연구자들이 사회-역사적 관점에서 정보화된 연구 질문을 제기하는 데 기초가 될 수 있을 것이다. 의학교육에 대한 비역사적이고 비맥락적인 '진리'를 계속해서 확산시키기보다는 이론적으로 기반을 둔 연구가 의학교육의 '불안'을 치료하고, 의사에 대한 대중의 신뢰 상실을 해결하며, 의학교육 연구에서 일어나고 있는 '패러다임 전쟁'에 일관성을 부여할 수 있는 새로운 통찰력과 실천을 제공할 수 있을 것이다.1