역량기반 보건의료전문직 교육에 공짜 점심은 없다: 보건의료전문직 교육에서의 상충관계, 가치, 공동 투자 탐구 (Perspectives on Medical Education. 2026)

Perspect Med Educ. 2026 Sep 9;15(1):783-798.doi: 10.5334/pme.2574. eCollection 2026.

No Free Lunch in Competency-Based Health Professions Education: Exploring Trade-Offs, Value, and Shared Investment in Health Professions Education 

 

Denise H Rhoney 1, Michael A Barone 2, Holly Caretta-Weyer 3, Laura Edgar 4, Daniel J Schumacher 5, John Q Young 6 7, Roberta Ladenheim 8, Kelly J Caverzagie 9; International Competency-Based Health Professions Education Collaborators

역량바탕교육에 공짜 점심은 없다: 비용, 가치, 그리고 공동 투자 (Rhoney et al., 2026)

Rhoney DH, Barone MA, Caretta-Weyer H, Edgar L, Schumacher DJ, Young JQ, Ladenheim R, Caverzagie KJ, for the International Competency-Based Health Professions Education Collaborators. No Free Lunch in Competency-Based Health Professions Education: Exploring Trade-Offs, Value, and Shared Investment in Health Professions Education. Perspectives on Medical Education. 2026;15(1):783–798. https://doi.org/10.5334/pme.2574

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📌 한눈에 보기

• 역량바탕 보건의료인교육(competency-based health professions education, CBHPE)은 준비된 인력, 환자 안전, 형평성을 약속해요. 하지만 그 성과를 얻으려면 지속적인 투자(investment) 가 필요해요. 저자들은 이를 "공짜 점심은 없다(No Free Lunch, NFL)" 원칙으로 설명해요.
• 문제는 CBHPE의 혜택은 학습자, 기관, 정부, 의료기관, 환자 등 시스템 전체에 돌아가는데, 비용은 주로 프로그램, 교수, 학습자가 떠안고 있다는 점이에요.
• 저자들은 8개 이해관계자 집단(interest holder groups) 별로 무엇을 투자하고 무엇을 돌려받는지 정리하고, 혜택에 비례해 비용을 나누는 공동 투자(shared investment) 를 제안해요. CBHPE는 일시적 개혁이 아니라 더 나은 진료를 위한 장기 인프라(long-term infrastructure) 로 다뤄야 한다는 거예요.

지금까지 소개한 세 편과 같은 PME 'Implementing Competency-Based Education' 특집호의 Eye Opener 논문이에요. 제1저자 Denise Rhoney는 약학대학 교수라서, 의학을 넘어 보건의료 직종 전반의 관점이 담겨 있어요.

🧐 왜 CBHPE는 기대만큼 작동하지 않을까요?

수십 년 동안 전 세계가 노력했는데도 CBHPE는 의도한 목표를 다 이루지 못했어요. 프로그램식 평가 시스템 부족, 교수개발 부족, 시간 기반 수련 구조, 들쭉날쭉한 규제 기대, 문화적 저항 같은 문제가 계속 발목을 잡고 있죠. 저자들은 이게 기술적 문제만이 아니라 더 깊은 시스템 문제라고 봐요.

많은 이해관계자들은 CBHPE가 인프라, 평가, 지원, 조직 변화에 대한 비례적 투자 없이도 혁신적인 교육적·사회적 성과를 낼 수 있다고 가정한다.

"many interest holders assume that CBHPE can deliver transformative educational and societal outcomes without proportional investment in infrastructure, assessment, support, and organizational change"

'공짜 점심은 없다'는 원칙 🍽️

이 표현은 19세기 말에서 20세기 초 미국 술집에서 시작됐어요. 술을 사야만 '공짜' 식사를 주던 관행에서 나온 말이죠. 모든 혜택에는 재정적, 시간적, 운영적, 문화적 비용이 숨어 있다는 경제학의 오래된 생각이에요. 저자들은 이 원칙을 이렇게 정리해요.

의미 있는 이득은 그에 상응하는 투자 없이는 일어날 수 없다.

"meaningful gains cannot occur without corresponding investments"

 

표현은 북미에서 나왔지만 원리는 어느 보건의료인 교육 시스템에나 적용된다고 해요. 그리고 비용이 드러나는 방식에 대한 지적이 현실적이에요.

많은 환경에서 이러한 비용은 새로운 예산 항목이 아니라, 업무량, 기회비용, 취약한 인프라를 통해 흡수되는 트레이드오프로 가장 뚜렷하게 드러난다.

"In many settings, these costs are most visible not as new line items but as trade-offs absorbed through workload, opportunity costs, and fragile infrastructure."

 

단서도 하나 달아요. 이 원칙은 가치가 낮거나 해로운 관행을 먼저 찾아내 없앤 다음에 적용된다는 거예요. 효과 없는 활동을 그만두는 것만으로도 추가 투자 없이 성과가 나아질 수 있으니까요.

이 논문을 읽는 법

저자들은 이 글의 성격을 분명히 밝혀 둬요.

이 논문은 경제성 평가, 비용효과 분석, 처방적 투자수익(ROI) 모형이 아니라, 무엇보다 개념적 관점으로 읽혀야 한다.

"This paper should be read primarily as a conceptual perspective, not as an economic evaluation, cost-effectiveness analysis, or prescriptive return on investment (ROI) model."

 

가치(value)와 투자수익(return on investment, ROI)이라는 말은 투자, 혜택, 트레이드오프, 공동 책임의 관계를 보이게 하려고 발견적으로(heuristically) 쓴다는 거예요.

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⚖️ 가치는 맥락에 따라 달라져요

가치 = 혜택 ÷ 비용

저자들은 가치를 가장 단순하게 가치 = 혜택 ÷ 비용(Value = Benefit ÷ Cost) 으로 표현해요. 정량 공식이라기보다 생각을 정리하는 도구고, 전체 가치가 아니라 증분 가치(incremental value) 를 보는 틀이에요. 지금의 시간 기반 교육 모형도 이미 의미 있는 혜택을 내고 있으니, 거기서 CBHPE로 옮겨 갈 때 추가로 얻는 혜택과 추가로 드는 비용을 보자는 거죠.

 

• 여기서 비용(cost)은 재정, 시간, 문화, 구조, 기회비용을 모두 포함하고,
• 혜택(benefit)은 교육, 임상, 인력, 사회, 형평성 측면의 가치를 포함해요.

 

같은 CBHPE, 다른 가치

가치는 경제적으로(교육 비용 대 의료 시스템의 절감), 교육적으로(학습자 준비도 향상), 사회적으로(인력 배치, 인구 건강, 형평성) 볼 수 있어요. 이해관계자마다 강조점도 달라요.

이해관계자	주로 중시하는 가치
학습자	재정 부담(학자금 대출, 수련 중 생계 노동, 무급 실습, 기회비용), 진료 시작까지의 시간, 취업 가능성, 유연성, 웰빙
교수	일과 삶의 균형, 교육의 질, 멘토링과 학술적 성장 기회
의료기관 리더	학습자가 제공하는 서비스, 수련에 드는 재정·운영 비용
프로그램 리더	인증 기준 충족, 프로그램 지속가능성, 평판
임상 고용주	인력 준비도, 환자 안전, 효율성
정부·재정 지원 기관	건강 성과 개선, 형평성, 공공 자원의 책임 있는 관리
규제기관	책무성, 성과 달성과 비교 가능성, 대중 보호
전문직 단체	전문직 정체성, 대중의 신뢰, 변화하는 업무 범위와의 정렬
환자·지역사회	유능하고 안전하며 공평하고 접근 가능한 진료

맥락도 큰 차이를 만들어요.

 

• 자원이 풍부한 환경에서는 정교한 평가 시스템, 시뮬레이션 센터, 디지털 학습 플랫폼을 최적화하는 데서 가치를 찾지만,
• 자원이 부족한 환경에서는 실현 가능성, 비용 부담 가능성, 진료 서비스에 지장을 주지 않는 것, 기술이나 많은 교수에 기대지 않는 확장 가능한 해법이 우선이에요.

 

같은 집단 안에서도 달라요.

 

• 초기 학습자는 유연성과 진급 속도를, 고년차 학습자는 진료로의 이행 준비도를 중시하죠.
• 의료 접근성이 급한 농촌 지역은 시간 가변적 진급(time-variable progression)을, 도시 지역은 졸업 전 충분한 시간과 자원을 더 중시할 수 있고요.

 

 

그래서 저자들은 투자 부족의 원인을 이렇게 진단해요.

맥락을 막론하고, 투자 부족은 '믿음이 부족한' 문제인 경우가 드물다. 그보다는 구조적 정렬의 문제인 경우가 더 많다.

"Across contexts, underinvestment is rarely a "lack of belief" problem; it is more often a structural alignment problem"

 

특히 저중소득 국가에 흔한 분절된 교육·보건 시스템에서는 투자할 권한, 실행할 책임, 혜택을 얻는 주체가 여러 이해관계자에게 흩어져 있어요.

그 결과 가치는 널리 공유되지만 비용을 낼 능력(또는 의지)은 분산되어, 이해관계자들이 개념적으로는 CBHPE를 지지하는 경우에도 예측 가능한 투자 부족이 생겨난다.

"value may be widely shared while the ability (or willingness) to pay remains diffuse, creating predictable underinvestment even when interest holders conceptually support CBHPE."

NFL 원칙은 어떤 이해관계자도 비례적 투자 없이 가치를 주장할 수 없다는 점을 상기시킨다. 혜택은 시스템 어딘가에서, 누군가가 비용을 부담하지 않고는 실현될 수 없다.

"The NFL principle reminds us that no interest holder can claim value without proportional investment; benefits cannot be realized without costs borne somewhere, and by somebody, in the system."

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🌱 CBHPE의 혜택

CBHPE의 핵심은 환자 중심, 학습자 중심 수련 모형이에요. 학습자가 있는 자리에서 시작해 개인의 발달 요구에 맞추고, 졸업생이 환자와 지역사회를 섬길 준비를 갖추도록 하는 거죠. 저자들은 혜택을 몇 갈래로 정리해요.

• 진료 질과 시스템 성과: 명시적인 성과 역량을 단계적 진급, 맞춤형 학습, 역량 중심 교수, 프로그램식 평가로 옮기면 진료 준비도의 편차가 줄어요. 개념적으로 Triple Aim(환자 경험, 인구 건강, 1인당 비용), Quadruple Aim(임상의 웰빙), Quintuple Aim(건강 형평성) 틀과 맞닿아 있어요.
• 비용 절감 가능성: 예방 가능한 오류, 비효율, 진료 편차에서 오는 하류 비용(downstream costs)을 줄일 수 있어요. 학습자에게도 이득이 있어요. 시간 가변적 진급 덕분에 빨리 역량을 보인 학습자는 보수를 받는 수련 단계나 독립 진료로 더 일찍 들어갈 수 있죠. 시간 가변 파일럿에서는 늦어지는 경우보다 일찍 진급하는 경우가 꾸준히 더 많았다고 해요.
• 평생학습과 웰빙: 자기평가, 성찰, 피드백 요청, 적응적 전문성(adaptive expertise) 같은 평생학습 습관을 기르고, 지속적 피드백과 적절한 속도 조절로 경직된 시간 기반 수련의 스트레스, 번아웃, 잠재 교육과정 압력을 줄일 수 있어요.
• 교육과정 개선: 평가 시스템이 학습자 집단의 공통된 약점을 드러내 주니, 교육과정의 부족하거나 어긋난 부분, 실제 학습 기회가 없는 부분을 찾아 고칠 수 있어요.

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💸 CBHPE에 필요한 투자

새로운 비용이 아니라 오래된 미투자

이 부분에서 저자들의 관점이 특히 눈에 띄어요. CBHPE에 필요한 자원의 상당수는 CBHPE가 새로 만든 부담이 아니라, 보건의료인 교육에 대한 오랜 전 세계적 투자 부족을 반영한다는 거예요.

이런 의미에서 CBHPE는 스포트라이트 역할을 하여, 시간 기반 모형이 오랫동안 가려 왔거나 암묵적으로 처리해 온 구조적 공백, 어긋난 시스템, 자원 부족을 드러낸다. 분명히 말하자면, 이 절에서 우리가 자세히 설명하는 투자들은 HPE가 최소한의 기준선 목표라도 달성할 수 있도록 재정 지원을 받았다면 거의 확실히 이미 표준이 되어 있어야 했다.

"In this sense, CBHPE serves as a spotlight, exposing structural gaps, misaligned systems, and resource deficiencies that time-based models have long obscured or managed implicitly. Stated plainly, the investments we detail in this section should almost certainly already be the norm if HPE were funded to achieve even threshold goals."

어떤 투자가 필요할까요?

• 인프라: 종단적 수행 데이터를 종합하고, 개인별 학습 계획을 지원하고, 프로그램식 평가를 가능하게 하는 시스템이 필요해요. 저자들은 이 시스템의 복잡성이 CBHPE의 본질이라기보다 데이터 구조, 평가량, 위원회 업무 흐름, 피드백 전달 방식 같은 기관의 설계 선택에서 온다고 말해요.

이 구분이 중요한 이유는, 대화를 'CBHPE는 너무 복잡하다'에서 'CBHPE는 의도적으로 설계되어야 한다'로 옮겨 주기 때문이다.

"This distinction matters because it shifts the conversation from CBHPE is too complex to CBHPE must be intentionally engineered."

• 교육과정: 역량 매핑, 학습 경험 배열, 중복되거나 낡은 내용 삭제가 필요해요.

교육과정 재설계는 기존 구조 위에 덧쌓는 추가 작업이 아니라, 시간과 시스템 자원의 투자가 필요한 필수적 설계다.

"Curricular redesign is not an additive exercise layered atop existing structures but rather a necessary design that requires investment of time and system resources."

기존 기대를 정리하지 않으면 교육과정이 과밀해지고 학습자와 교수가 지치게 돼요.

• 행정: 역량위원회, 진급 결정, 인증 서류 작업에는 구조화된 거버넌스와 직원 지원이 필요해요. 전담 시간 없이 행정 책임을 떠안은 임상교육자가 많은 환경이나 자원이 부족한 환경에서는 특히 어려운 부분이에요.
• 교수개발: 직접 관찰, 피드백, 코칭은 배워야 하는 기술이라 훈련, 보정(calibration), 지속적 지원이 필요해요. 교수가 직접 수익을 내는 임상 환경에서는 교육·평가에 쓰는 짧은 시간도 의미 있는 기회비용이에요.

관계적 비용과 정체성 변화

재정 외의 비용도 있어요. 학습자에게는 성적과 고정된 일정에서 서술형 평가와 역량 입증으로 옮겨 가는 과정이 큰 불확실성이 될 수 있어요. 다만 네덜란드처럼 CBHPE를 오래 운영한 시스템을 보면 분명한 기대, 예측 가능한 평가 주기, 일관된 종단적 코칭이 혼란을 줄이고 자신감을 높여 준다고 해요. 개별 진급은 기존의 동기(cohort) 정체성을 흔들 수 있지만, 공동체 활동과 구조화된 그룹 학습으로 소속감을 지킬 수 있고요.

 

교수들은 CBHPE 평가를 부담스러워하는 경우가 많아요. 그런데 저자들은 이렇게 말해요.

인식되는 부담은 CBHPE의 핵심 원칙보다는, 잘못 설계되고 지나치게 길고 번거로운 기록 방식이나 가치가 낮은 평가 서식에서 비롯되는 경우가 많다.

"Perceived burden often stems from poorly designed, overly lengthy, cumbersome capture mechanisms or low-value assessment forms rather than from the core principles of CBHPE."

 

관찰에 기반하고, 가치가 높고, 업무 흐름에 통합된 WBA 도구라면 효율적으로 완료할 수 있다는 근거가 있다고 해요. 정해진 수업을 하고 임상에서 감독하던 교수가 코치, 관찰자, 종단적 평가자로 바뀌는 데에는 문화와 정체성의 전환도 필요하고, 기관의 인정, 보호된 시간, 충분한 지원 없이는 위협이나 부담으로 느껴질 수 있어요.

진료와 교육 사이의 오래된 긴장

시간 기반 시스템은 이 긴장을 암묵적으로 남겨 둘 수 있었지만, CBHPE는 이를 직접 드러낸다.

"Time-based systems allowed this tension to remain implicit; CBHPE surfaces it directly."

 

교육을 희생하고 진료를 우선하면 CBHPE의 근간이 무너져요. 일부 기관은 교육 기여를 인정하려고 교육가치단위(Educational Value Units) 를 도입했지만, 널리 퍼지지는 않았다고 해요.

숨은 비용 이전 🕳️

이 논문에서 가장 날카로운 지적은 여기 있다고 생각해요.

CBHPE에 대한 투자가 명시되지 않으면, 비용은 회피되는 것이 아니라 대개 다른 곳으로 옮겨진다.

"When investments in CBHPE are not made explicit, costs are often displaced rather than avoided."

 

옮겨진 비용은 보상받지 못하는 교수의 평가 노동, 늘어난 행정 부담, 선의에 대한 의존, 지속 가능한 인프라 없이 시스템을 돌리는 '임시방편(workarounds)'으로 다시 나타나요.

이러한 숨은 이전은 취약성을 정상으로 만들 수 있으며, 공개적으로 CBHPE를 지지하는 시스템에서조차 투자 부족이 지속되는 핵심 기제다.

"This hidden transfer can normalize fragility, and it is a central mechanism by which underinvestment persists even in systems that publicly endorse CBHPE."

 

그러면서 근본적인 질문을 던져요. CBHPE의 비용은 누가 내야 할까요?(who should pay for the costs of CBHPE?) 지금까지 이 비용은 의도적인 기관·정부 투자가 아니라 업무 증가, 재정 지원 없는 행정 책임, 기존 인프라 돌려쓰기로 프로그램과 교수가 암묵적으로 떠안아 왔어요. 학습자도 진정한 역량 기반 진급을 위해 설계되지 않은 시스템의 시간, 불확실성, 비효율을 감당해 왔고요. 그리고 가장 중요한 이해관계자인 환자는 받아들일 수 없는 수준의 진료 질 편차를 겪고 있다고 해요.

CBHPE를 투자가 아니라 비용으로 보는 이 기대의 격차는, CBHPE를 향한 세계적 흐름에도 불구하고 많은 프로그램과 관할 지역이 개념적 지지에서 완전한 실행으로 나아가지 못하는 핵심 이유다.

"This expectation gap of viewing CBHPE as a cost, as opposed to an investment, is a key reason why, despite global momentum toward CBHPE, many programs and jurisdictions struggle to move from conceptual support to full implementation."

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🤝 누가 투자하고, 무엇을 돌려받나요?

자원이 부족한 환경에서는

자원이 부족한 많은 환경에서 'ROI'는 의사결정의 주된 언어가 아니다. CBHPE는 당장의 진료 서비스 압박과 인력 생존이라는 우선순위와 경쟁한다.

"In many under-resourced settings, "ROI" is not the primary language of decision-making; CBHPE competes with immediate service-delivery pressures and workforce survival priorities."

 

정치·정책 불안정도 중기적인 교육 계획을 어렵게 만들고요. 그래서 투자의 모습도 다양해요. 자원이 부족한 곳에서는 저렴한 태블릿이나 휴대전화를 사고 간단한 교육 영상을 만드는 것이, 자원이 풍부한 곳에서는 고강도 시뮬레이션 센터나 디지털 학습관리 센터를 만드는 것이 투자일 수 있어요. 환자와 지역사회가 시간을 들여 학습자를 가르치고 피드백하는 것도 투자고요.

이해관계자별 투자와 수익 (Table 1 요약)

원문 Table 1을 간추렸어요. 저자들은 이 표가 경제 모형이 아니라 개념적 지도(conceptual mapping tool) 이고, 인용된 근거에 경험적 증거와 기대·이론적 혜택이 섞여 있어서 모든 성과가 모든 맥락에서 입증된 것은 아니라고 밝혀 둬요.

이해관계자	추가로 투자하는 것 (예)	돌려받을 수 있는 것 (예)
학습자 (학생·전공의)	등록금과 재정 부담, 자기주도학습에 드는 시간, 피드백·코칭·평가 참여, 수행 기반 시스템에서의 정서 노동과 취약성, 정체성 변화에 대한 적응	개인 맞춤 학습 경로, 분명한 기대, 진료 준비도 향상, 더 빠른 진급과 진료 시작 가능성, 보충교육 감소, 웰빙, 더 잦고 의미 있는 피드백
교수	직접 관찰·피드백·코칭 시간, 교수개발과 보정 참여, 종단적 멘토링, 진료 생산성과의 트레이드오프, 코칭 역할의 정서·인지 노동	교육의 질과 평가 일관성 향상, 학습자와의 관계 강화, 경력 발전과 인정, 학술 활동 기회, 직업 만족도
프로그램·기관	평가 시스템과 데이터 인프라, 교수개발과 보호된 시간, 교육·행정 인력 채용, 변화 관리, 기존 시스템에서 자원을 옮기는 기회비용	프로그램 질과 책무성 향상, 인증 성과, 보충교육·진급 지연·중도탈락 감소, 평판, 장기적 재정 지속가능성
정부·재정 지원 기관	교육·수련 시스템 재정 투자, 정책·재정 정렬, 연구·평가 투자, 인증과 질 보증 강화, 농촌 실습·대출 상환·전문분야 지원	인구 건강 개선 가능성, 효율적인 인력 공급, 공공 투자 수익, 농촌·일차의료 등 사회적 요구에 맞는 인력, 보건 시스템 회복력
임상 고용주·지도의	감독·관찰·평가 시간과 자원, WBA 참여, 온보딩 프로그램, 학습자 지원으로 인한 단기 생산성 감소	온보딩과 감독이 덜 필요한 졸업생, 인력 효율과 수행 편차 감소, 팀 통합, 환자 안전과 진료 질, 직원 유지
인증·규제기관	역량 틀 개발과 집행, 인증 기준 개정, 프로그램 평가와 현장 방문, 학습자·프로그램 데이터 분석, 디지털 모니터링 인프라, 평가자 훈련	책무성과 성과 비교 가능성, 대중의 신뢰, 효율적인 질 보증, 역량 문제의 조기 발견, 안전하지 않은 의료인의 진입 감소
환자·지역사회	교육·피드백 역할에 드는 시간, 지역 보건 활동, 질과 형평성에 대한 옹호, 환자자문위원회 참여, 교육과정·평가 설계에 경험 공유	안전하고 질 높고 공평한 진료, 환자 중심·문화적으로 반응하는 진료, 보건 시스템에 대한 신뢰, 수련 우선순위에 대한 영향력
전문직 단체	정책 옹호, 지침과 자원 개발, 보수교육과 연구 지원, 역량 틀·EPA·기준 개발, 합의 형성, 레지스트리와 데이터 시스템 지원	진료 기준 발전, 전문직 정체성 강화, 대중의 신뢰, 정책과 규범에 대한 영향력, 회원 참여, 교육과정 기준을 이끌 수 있는 역량

공동 투자를 위한 핵심 원칙

저자들은 표와 함께 몇 가지 원칙을 정리해요.

• CBHPE에 대한 투자는 의미 있는, 가능하면 측정 가능한 ROI로 이어져야 해요.
• 투자와 수익의 관계는 항상 선형적이지 않아요. 복잡한 시스템이 대개 그렇듯 투자를 늘리면 결국 한계수익이 줄 수 있고, 추가 투자를 정당화하는 수익 수준은 이해관계자마다 달라요.
• 어느 한 이해관계자만 CBHPE 성공에 투자할 책임을 지면 안 돼요. 어느 한 이해관계자가 모든 혜택을 받는 것도 아니니까요.
• 이해관계자 집단은 동질적이지 않아요. 기관마다 재정이 다르고, 정부마다 우선순위가 다르고, 학습자마다 비용을 감당할 능력이 달라요.
• CBHPE가 만드는 가치는 시스템 전체가 공유하니, 비용과 투자도 공유해야 해요.

공동 책임이 모두 같은 방식, 같은 정도로 기여하라는 뜻은 아니에요. 각 집단이 자기 역량, 역할, 혜택을 받을 가능성에 맞게 기여하는 조정된 접근이 필요하다는 거예요. 그런데 현실은 반대예요.

흔히 가장 자원이 적은 주체인 프로그램, 학습자, 교수가 대개 기대되는 투자의 과도한 몫을 짊어지지만, 하류의 이득 중 상당 부분은 고용주, 기관, 정부, 환자에게 돌아간다.

"Programs, learners, and faculty, often the least resourced actors, typically shoulder a disproportionate share of the expected investment, even though many of the downstream gains accrue to employers, institutions, governments, and patients."

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🔍 한계와 다음 과제

저자들이 밝힌 한계는 이래요.

• CBHPE는 단일 모형이 아니라 다양한 규제·문화·경제·자원 맥락에서 구현되는 접근이라, 이 틀은 그 다양성을 단순화할 수밖에 없어요. 그래서 ROI를 계산하는 검증된 도구가 아니라 트레이드오프를 찾고 논의하기 위한 개념적 비계(conceptual scaffold) 로 이해해야 해요.
• CBHPE의 근거는 아직 발전 중이에요. 학습자 준비도, 평가 질, 인력 배치가 나아진다는 연구는 나오고 있지만, CBHPE를 환자 성과, 건강 형평성, 인력 안정성과 연결하는 종단적 근거는 제한적이고, 경제성 분석도 아직 자리 잡지 못했어요.
• 인용 문헌과 관점이 주로 북미 맥락을 반영해요.

이 틀은 전 세계를 대표하는 것이 아니라 전 세계에 관련 있는 것으로 제시된다.

"This framework is offered as globally relevant rather than globally representative."

 

다음 과제로는 이해관계자별 ROI 지표 개발, 재정 모형 비교 연구, 교육·인력 성과의 종단 추적, 인증·규제·재정 메커니즘의 정책 정렬을 꼽아요. CBHPE가 효과가 있는지만이 아니라 어떤 조건에서, 누구에게, 얼마의 비용으로 효과가 있는지 알려면 실행과학(implementation science) 과 현실주의 모형(realist models) 이 도움이 될 거라고 해요.

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✍️ 저자들의 결론

앞으로의 질문은 CBHPE에 가치가 있는가가 아니라, 그 가치를 의도적이고 공동의 투자로 어떻게 실현할 것인가다.

"the question is, therefore, not whether CBHPE has value but how that value can be realized through intentional, shared investment."

 

프로그램이 비용 대부분을 계속 떠안는 동안 정부, 고용주, 사회가 더 유능한 인력의 혜택을 받는 구조는 지속될 수 없고, 교수도 적절한 인정과 지원 없이 과도한 부담을 질 수 없다는 거예요. 초록의 결론도 같은 이야기를 해요.

CBHPE는 실행 현장에 가장 가까운 사람들의 선의에 기댈 수 없다.

"CBHPE cannot rely on the goodwill of those closest to implementation."

CBHPE는 일시적 개혁이 아니라 더 나은 진료를 위한 장기 인프라로 다뤄져야 한다.

"CBHPE should be treated as long-term infrastructure for better care, not a temporary reform."

 

그리고 NFL 원칙의 핵심 질문으로 글을 맺어요.

우리가 함께 받는 혜택의 비용은 누가 내야 하는가?

"Who should pay for the benefits we collectively receive?"

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💬 덧붙이는 생각

앞의 세 편이 타당도, 평가 목적, 가치처럼 평가 안쪽의 문제를 다뤘다면, 이 논문은 그 모든 것을 가능하게 하는 바깥 조건, 즉 자원과 비용 을 정면으로 다뤄요. 사실 앞의 논문들에서도 이 문제는 계속 나왔어요. Ryan 등은 모든 수준에서 타당도 근거를 모으는 일이 자원 집약적이라고 했고, 이중 목적 논문은 자원이 충분하면 평가 시스템을 분리할 수도 있다고 했죠. Monteiro 등도 민첩성만 앞세우면 교수에게 지속 불가능한 부담이 생긴다고 경고했고요. 이 논문은 그 공통된 배경을 '누가 비용을 내는가'라는 질문으로 묶어 줘요.

 

특히 와닿는 건 숨은 비용 이전 이라는 개념이에요. 지도전문의가 진료 시간을 쪼개 WBA를 하고, 교육 담당 교수가 보상 없이 역량위원회 자료를 정리하고, 전공의가 평가 요청의 부담을 떠안는 모습은 국내 수련 현장에서도 익숙하죠. 저자들 말대로 이런 비용은 사라진 게 아니라 옮겨진 것이고, 그 상태가 길어지면 '취약성이 정상이 되는' 거예요. 교수 부담이 CBHPE 원칙보다 잘못 설계된 서식에서 온다는 지적도, 평가 서식을 만드는 사람이라면 새겨들을 만해요.

 

다만 읽을 때 염두에 둘 점도 있어요. 저자들 스스로 밝혔듯 이 글은 개념적 관점이고, Table 1의 혜택 중 상당수는 아직 입증된 성과가 아니라 기대되는 혜택이에요. 그래서 이 표를 "CBHPE에 투자하면 이런 수익이 난다"는 근거로 쓰기보다, 이해관계자들과 비용 분담을 논의할 때 출발점으로 쓰는 게 적절해 보여요. 또 북미 맥락이 중심이라, 공적 재원 비중이나 수련병원의 재정 구조가 다른 우리나라에서는 이해관계자별 투자와 수익을 다시 그려 볼 필요가 있어요.

 

우리 기관이나 프로그램에서 CBHPE를 도입하거나 확대하려 한다면 이런 질문으로 시작해 볼 수 있을 것 같아요.

• CBHPE 도입으로 새로 생긴 업무가 예산이나 보호된 시간으로 명시되어 있나요, 아니면 교수의 선의로 메워지고 있나요?
• 지도전문의의 관찰과 피드백 시간은 업적 평가나 보상에서 인정받고 있나요?
• 교수들이 느끼는 평가 부담 중 서식과 기록 방식을 고쳐서 줄일 수 있는 부분은 무엇인가요?
• CBHPE의 혜택을 받는 기관, 병원, 정부, 전문학회는 각각 무엇을 투자하고 있나요?
• 새 제도를 더하기 전에 없앨 수 있는 가치 낮은 관행은 없나요?

결국 "역량바탕교육이 좋은가"보다 "그 비용을 누가, 어떻게 나눠 낼 것인가"를 먼저 이야기해야 한다는 게 이 논문의 메시지라고 생각해요. 🙂

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서론 (INTRODUCTION) 

수십 년에 걸친 전 세계적 노력에도 불구하고, 역량기반 보건의료전문직 교육(competency-based health professions education, CBHPE)은 보건의료인력의 실무 준비도 향상, 환자안전 강화, 학습자 간 형평성 증진, 교육·훈련 성과(training outputs)와 인구집단의 건강 요구(population health needs)의 정렬이라는 본래 목표를 충분히 달성하지 못했다 [1–3].

 

• 부적절한 프로그램적 평가 시스템(programmatic assessment systems),
• 불충분한 교수개발(faculty development),
• 고착화된 시간기반 교육·훈련 구조(time-based training structures),
• 일관되지 않은 규제상의 기대(regulatory expectations),
• 문화적 저항(cultural resistance) 등 

 

... 지속적인 실행상의 간극(implementation gaps)은 CBHPE가 설계된 대로 기능하는 것을 계속 제약하고 있다 [4–5]. 이러한 장벽은 기술적 어려움뿐 아니라 더 깊은 시스템 차원의 문제를 반영한다. 즉, 많은 이해관계자가 기반시설(infrastructure), 평가(assessment), 지원, 조직 변화(organizational change)에 그에 상응하는 투자를 하지 않고도 CBHPE가 교육과 사회에 혁신적인 성과를 가져올 수 있다고 가정한다는 것이다 [6–7].

 

이러한 미흡함을 이해하는 데 유용한 개념적 관점(conceptual lens)은 북미에서 흔히 “공짜 점심은 없다(No Free Lunch, NFL)”라고 알려진 원칙이다. 이 원칙에 따르면 의미 있는 이득은 그에 상응하는 투자 없이 얻을 수 없다 [8]. 이 표현은 19세기 말과 20세기 초 미국의 술집들이 손님이 술을 구입할 때만 “무료” 식사를 제공한다고 광고한 데서 유래했으며, 모든 편익에는 그 이면에 재정적·시간적·운영상·문화적 비용이 따른다는 오래된 경제학적 사고를 전달한다. “공짜 점심은 없다”라는 표현 자체는 북미에서 유래했지만, 의미 있는 편익에는 재정적·시간적·문화적·구조적·정치적 비용이 필연적으로 수반된다는 그 근본 원리는 보건의료전문직 교육 시스템 전반에 보편적으로 적용된다. 많은 환경에서 이러한 비용은 새로운 예산 항목(line items)으로 드러나기보다 업무량(workload), 기회비용(opportunity costs), 취약한 기반시설을 통해 흡수되는 상충관계의 형태로 가장 뚜렷하게 나타난다. NFL 원칙을 CBHPE에 적용하면 피할 수 없는 상충관계와 기회비용이 부각된다. 특히 기관이 학습자 발달(learner development)보다 시간기반 진급(time-based progression)과 임상 서비스의 필요를 중심으로 여전히 구조화된 환경에 역량기반 시스템을 도입하려 할 때 그러하다. 과소투자, 정렬되지 않은 기대, 이해관계자 간 불충분한 공동 책임(shared responsibility)은 다양한 지리적·경제적·규제적 맥락에서 CBHPE의 효과적인 실행을 가로막는, 전 세계적으로 반복되는 장벽이다 [9–12]. NFL 원칙은 의미 있는 이득에 투자가 필요하다는 점을 강조하지만, 이 전제는 가치가 낮거나 잠재적으로 해로운 관행(low-value or potentially harmful practices)을 식별하여 제거한 이후에 적용된다. 그러한 경우에는 효과가 없거나 해로운 활동을 중단하는 것만으로 추가 투자 없이 성과를 개선할 기회가 생길 수 있다.

 

이 논문은 NFL 원칙을 활용하여 CBHPE를 도입·실행하고 그 효과성을 측정하는 데 내재하는 실제 비용, 투자, 가치 제안(value propositions)을 검토한다. 우리는 편익과 이를 실현하는 데 필요한 투자의 관계로 개념화한 가치가 이해관계자 집단, 교육 단계(educational levels), 자원 여건(resource settings), 규제 환경에 따라 어떻게 달라지는지 분석한다. 또한 과거의 모델을 중심으로 여전히 구조화된 시스템에 CBHPE가 도입될 때 나타나는 상충관계를 탐구한다. 여기에는 기대와 자원 투입(resource commitments) 사이의 불일치, 평가 기반시설의 간극, 교수진·학습자·기관의 역할 변화가 포함된다. 이 논문은 이해관계자 집단을 가로질러 편익, 필요한 투자, 잠재적 투자수익률을 분석함으로써 교육자, 지도자, 정책결정자, 재정지원자를 위한 로드맵을 제시한다. 즉, CBHPE가 약속한 성과를 달성하려면 공동 투자 모델(shared investment models), 정렬된 자원 전략(aligned resource strategies), 가치에 대한 투명한 설명을 통해 의도적이고 형평성 있게 지원되어야 함을 설명한다. 그림 1은 이해관계자가 얻는 가치가 맥락과 가치를 바라보는 관점(value lenses)에 의해 어떻게 형성되는지, 그리고 지속가능성을 위해 왜 공동 투자가 필요한지를 보여줌으로써 이러한 NFL 관점의 틀을 요약한다. 표 1은 집단별로 이해관계자 특유의 투자, 받는 편익, 잠재적 투자수익률을 구체화하여 이 모델을 보완한다. 이 논문은 주로 개념적 관점(conceptual perspective)을 제시하는 글로 읽어야 하며, 경제성 평가(economic evaluation), 비용효과성 분석(cost-effectiveness analysis), 규범적 투자수익률 모델(prescriptive ROI model)로 읽어서는 안 된다. 우리는 이해관계자들이 기존 교육 시스템에서 CBHPE로 전환할 때 투자, 편익, 상충관계, 공동 책임 사이에 생기는 증분적 관계(incremental relationships)를 드러내기 위해 가치와 ROI라는 표현을 탐색적 도구로(heuristically) 사용한다.

이해관계자에게 CBHPE가 갖는 가치: 맥락이 중요하다 (THE VALUE OF CBHPE TO INTEREST HOLDERS: CONTEXT MATTERS) 

가치(value)는 가장 단순하게 표현하면 얻는 것과 그것을 얻기 위해 투자해야 하는 것의 관계로 나타낼 수 있다. 가치 = 편익 ÷ 비용(Value = Benefit ÷ Cost) [13]. 우리는 이 표현을 정량적 방정식(quantitative equation)이 아니라 개념을 조직하는 도구(conceptual organizing device)로 사용하며, 총가치나 평균가치를 계산하기보다 주로 증분가치의 틀(incremental value frame)로 적용한다. 다시 말해, 이 논문은 기존의, 주로 시간기반인 교육 모델에서 CBHPE로 전환할 때 얻는 추가 편익(additional benefits)과 발생하는 추가 비용(additional costs)에 초점을 맞춘다. 현재 시스템도 이미 의미 있는 편익을 창출하며 확립된 비용 구조 안에서 운영되고 있기 때문에 이러한 구분은 중요하다. 이 논문에서

 

• “비용”에는 재정적·시간적·문화적·구조적 비용과 기회비용이 포함되고,
• “편익”에는 교육적·임상적·인력 관련·사회적 가치와 형평성 지향적 가치(equity-oriented value)가 포함된다.

 

따라서 CBHPE를 도입하고 유지하는 것이 얼마나 “값어치(worth)”가 있는지는 새롭게 얻는 것이 무엇인지, 무엇을 새로 투자하거나 재배분해야 하는지, 그리고 그 편익과 투자가 시스템 전반에 어떻게 분배되는지를 이해관계자들이 어떻게 해석하느냐에 달려 있다.

 

CBHPE에서 가치는 단일하거나 보편적인 개념이 아니다. 오히려 이해관계자의 우선순위, 기관의 사명(institutional missions), 규제 압력(regulatory pressures), 더 넓은 사회적 목표에 의해 형성되는 다차원적 구성개념(multidimensional construct)이다. 가치는

 

• 경제적 관점에서 개념화할 수도 있고(예: 교육·훈련 비용과 이후 보건의료 시스템의 비용 절감 비교),
• 교육적 관점에서 개념화할 수도 있으며(예: 학습자의 준비도 향상과 그 목표를 달성하기 위한 발달적 접근),
• 사회적 관점에서 개념화할 수도 있다(예: 인력과 요구 간 정렬 강화, 인구집단 건강 성과 향상, 형평성 증진).

 

같은 이해관계자 집단 안에서도 가치는 해결하려는 문제에 따라 맥락적으로 달라진다 [13]. 이러한 다양한 해석은 가치에 대한 공통된 이해를 얻기가 왜 흔히 어려운지를 보여준다.

 

CBHPE는 교육과 임상 생태계 전체에 영향을 미치기 때문에, 그 가치를 검토할 때는 여러 이해관계자 집단을 고려해야 한다. 여기에는 학습자, 교수진, 실습지도자(preceptors), 행정관리자(administrators), 인증기관(accreditors), 규제기관(regulatory bodies), 정부, 재정지원자(funders), 임상 고용주(clinical employers), 전문직 단체(professional organizations), 환자, 지역사회가 포함된다(그림 1). 표 1은 경제학적 모델이 아니라 개념적 매핑 도구(conceptual mapping tool)로 마련되었다. 이 표는 실제 비용, 편익, 재원 조달 기전(funding mechanisms)이 맥락에 따라 달라짐을 인정하면서, 공동 책임에 관한 명시적 논의를 지원하기 위해 이해관계자별 투자, 받는 편익, 잠재적 투자수익률의 사례를 보여준다. 많은 저소득·중소득 국가(low- and middle-income countries)에서 흔히 볼 수 있는 분절된 교육 및 보건의료 시스템(fragmented education and health systems)에서는 투자 권한, 실행 책임, 편익의 실현이 여러 이해관계자에게 나뉘어 있는 경우가 많다. 그 결과, 가치는 널리 공유되지만 비용을 지불할 능력이나 의향은 분산된 채 남아, 이해관계자들이 개념적으로는 CBHPE를 지지하더라도 예상 가능한 과소투자가 발생한다.

 

따라서 이해관계자들은 CBHPE에 대해 정당하지만 서로 구별되는 이해관계(stakes)를 가지며, 자신의 역할, 유인(incentives), 제약에 따라 “가치”를 다르게 정의할 수 있다. 예를 들어

 

• 학습자는 재정적 부담(financial burden)(어떤 환경에서는 대출 부채, 다른 환경에서는 교육·훈련 중 일해야 할 필요, 무급 실습, 기회비용), 실무에 진입하기까지의 기간(time-to-practice), 취업 가능성(employability), 유연성(flexibility), 안녕감(well-being)을 통해 가치를 바라볼 수 있다 [14–15].
• 교수진은 일과 삶의 균형(work-life balance), 교육의 질(teaching quality), 멘토링(mentorship)과 학문적 성장(scholarly growth)의 기회를 강조할 수 있다 [16–17].
• 임상 보건의료 시스템의 지도자는 상당한 자원 제약 아래 운영되는 시스템에서 학습자가 제공하는 서비스와 교육·훈련의 재정적·운영상 비용을 기준으로 가치를 정의할 수 있다. 일부 맥락, 특히 시장기반 시스템(market-based systems)에서는 이것이 낮은 재정적 이익률(financial margins)과 보상 수가(reimbursement rates)에 비해 상승하는 비용으로 체감될 수 있다. 공공 재원으로 운영되는 시스템(publicly funded systems)에서는 유사한 압력을 제한된 자원의 책임 있는 관리(stewardship), 효율성, 제한된 예산 안에서 가치와 투자수익률을 입증해야 할 필요라는 관점으로 설명할 수 있다 [18].
• 기관의 교육프로그램 지도자는 인증 기준 준수(accreditation compliance), 프로그램의 지속가능성, 평판을 우선할 수 있는 반면, 임상 고용주는 인력의 실무 준비도, 환자안전, 효율성에 초점을 맞출 수 있다.
• 정부와 재정지원자는 건강 성과의 개선, 형평성, 공공 자원의 책임 있는 관리를 기준으로 가치를 정의할 수 있다. 규제기관은 책무성(accountability), 성과의 달성과 비교가능성(comparability), 대중 보호(protection of the public)를 강조할 수 있다 [19].
• 전문직 단체는 전문직 정체성(professional identity), 대중의 신뢰(public trust), 변화하는 업무 범위(scopes of practice)와의 정렬을 전면에 내세울 수 있다.
• 보건의료전문직 교육의 궁극적 수혜자인 환자와 지역사회는 역량을 갖추고 안전하며 형평성 있고 접근 가능하며 요구에 반응하는 진료(competent, safe, equitable, accessible, and responsive care)를 기준으로 가치를 정의할 수 있다 [20, 21].

 

거버넌스(governance), 재원 부담 책임(funding responsibility), 편익 실현의 분절화를 포함한 맥락은 이러한 가치 인식을 깊이 형성한다.

• 자원이 풍부한 환경(highly resourced environments)의 이해관계자는 정교한 평가 시스템, 시뮬레이션 센터(simulation centers), 교수개발 프로그램, 디지털 학습 플랫폼의 최적화라는 관점에서 가치를 바라볼 수 있다 [11, 19]. 반면 자원이 부족한 환경(under-resourced settings)의 이해관계자는 실행가능성(feasibility), 비용 감당 가능성(affordability), 서비스 제공에 대한 최소한의 지장, 기술이나 세부전문분야의 전문성(subspecialty expertise) 또는 많은 수의 교수진에 의존하지 않는 확장 가능한 해결책(scalable solutions)을 우선할 수 있다 [22, 23].
• 또한 CBHPE의 지각된 가치(perceived value)는 경제적으로 안정된 학습자와 더 큰 재정적 부담에 직면한 학습자 사이, 또는 교육 등을 위해 보장된 시간(protected time)이 있는 교수와 과중한 임상 업무를 병행하는 교수 사이에서 크게 다를 수 있다 [16, 20].
• 같은 이해관계자 집단 안에서도 관점은 크게 달라질 수 있다. 예를 들어 초기 단계의 학습자는 유연성과 진급 속도를 우선하는 반면, 상급 단계의 학습자는 실무로의 이행 준비도(transition-to-practice readiness)에 초점을 맞춘다 [25]. 여기에 더하여 지각된 가치는 지역 환자의 요구에 따라 달라질 수 있다.
• 진료 접근성의 시급한 격차(access gaps)가 있는 농촌 지역사회는 CBHPE가 약속하는 요소인 기간 가변형 진급(time-variable progression)을 더 강조할 수 있는 반면, 도시 환경에서는 학습자가 졸업 전에 역량을 개발할 충분한 시간과 자원을 확보하도록 하는 데 더 큰 비중을 둘 수 있다 [26].

여러 맥락에서 과소투자는 “믿음의 부족” 문제인 경우가 드물며, 더 흔하게는 구조적 정렬(structural alignment)의 문제이다. 특히 분절화와 드러나지 않는 비용 전가(hidden cost transfer)로 인해 공동 책임을 실제로 구현하기 어려운 경우에 그러하다.

 

이러한 서로 다른 관점과 그 밖의 더 많은 관점을 종합하면, CBHPE의 가치는 고정되어 있지 않으며 맥락, 이해관계자의 요구, 자원의 가용성, 시스템 제약의 영향을 받는 협의된 해석(negotiated interpretation)이라는 점이 드러난다. 따라서 CBHPE의 실행, 유지, 개선에 누가 투자하거나 “비용을 지불”해야 하는지를 묻는 질문은 여러 이해관계자가 편익과 비용을 어떻게 인식하는지 이해하지 않고서는 답할 수 없다. NFL 원칙은 어떤 이해관계자도 비례하는 투자 없이 가치를 주장할 수 없음을 상기시킨다. 시스템 어딘가에서 누군가가 비용을 부담하지 않고서는 편익을 실현할 수 없다 [27–28]. 이어지는 절에서는 이 비용·편익 관점(cost-benefit lens)을 각 이해관계자 집단에 적용하고, 자원이 부족한 환경과 풍부한 환경의 사례를 포함하여 여러 환경에서 가치가 어떻게 분배되는지 보여준다.

그림 1. CBHPE에 공짜 점심은 없다: 이해관계자의 가치, 맥락, 공동 투자 (Figure 1. No Free Lunch in CBHPE: Interest Holder Value, Contexts, and Shared Investment) 

 

• 그림 내 문구: CBHPE의 가치 = 편익 ÷ 비용(투자)(Value of CBHPE = Benefits / Costs (Investments)). 중앙의 집단은 학습자(Learners), 교수진(Faculty), 기관 지도부(Institutional Leaders), 정부/재정지원자(Government/Funders), 임상 실습지도자(Clinical Preceptors), 인증기관/규제기관(Accreditors/Regulators), 환자/지역사회(Patients/Communities), 전문직 단체(Professional Orgs)이다. 두 기둥은 맥락(Contexts)과 가치를 바라보는 관점(Value Lenses)이며, 아래쪽 막대는 이해관계자 전반에 걸친 공동 투자(Shared Investment Across Interest Holders)이다.
• 범례(Legend): 이 개념적 모델은 역량기반 보건의료전문직 교육(CBHPE)의 가치가 편익과 비용(투자)의 관계에서 어떻게 발생하는지를 묘사한다. 위쪽 막대에는 가치의 식, 즉 CBHPE의 가치 = 편익 ÷ 비용(투자)가 제시되어 있다. 중앙에는 여덟 이해관계자 집단(학습자, 교수진, 기관 지도부, 정부/재정지원자, 임상 실습지도자, 인증기관/규제기관, 환자/지역사회, 전문직 단체)이 표시되어 있다. 두 기둥이 이해관계자들의 행을 지지한다. 맥락 기둥은 지역의 자원, 기술, 업무량, 학습자의 재정 상황이 편익과 비용의 인식을 형성한다는 점을 강조한다. 가치를 바라보는 관점 기둥은 이해관계자들이 경제적·교육적·문화적·사회적 관점으로 가치를 바라본다는 점을 강조한다. 아래쪽 막대인 ‘이해관계자 전반에 걸친 공동 투자’는 공짜 점심은 없다(NFL) 원칙을 부각한다. 지속가능한 CBHPE를 위해서는 수혜자와 비용을 지불하는 주체를 정렬하여, 투자가 교육프로그램과 교수진에 집중되지 않고 이해관계자 전반에 분배되도록 해야 한다.

 

표 1. 역량기반 보건의료전문직 교육(CBHPE)에서 이해관계자별 ROI 구성요소 (Table 1. Interest Holder-Specific ROI Components in Competency-Based Health Professions Education (CBHPE)) 

이 표는 이해관계자별로 가능한 투자와 CBHPE에 대한 추가 투자에서 발생할 수 있는 편익 또는 수익을 개념적으로 연결한다. 투자에는 재정적·시간적·문화적/정체성 관련·구조적 기여가 포함된다. 편익/수익에는 교육적·임상적·인력 관련·사회적 가치와 형평성 지향적 가치가 포함된다. 이 표는 경제학적 모델이나 정량적 ROI 계산을 제시하려는 것이 아니라, 추가 투자가 어떻게 여러 이해관계자 집단에 가치를 창출할 수 있는지, 그리고 왜 공동 책임이 필요한지를 보여준다.

• 주(Note): 인용된 문헌에는 경험적 근거(empirical evidence)와 CBHPE의 제안된·예상되는·이론적 편익을 설명하는 문헌이 함께 포함되어 있다. 따라서 이 표는 입증된 가치와 잠재적 가치가 있는 영역을 보여주기 위한 것이며, 열거된 모든 성과가 여러 맥락에서 경험적으로 확립되었다고 주장하기 위한 것이 아니다.

 

이해관계자 (INTEREST HOLDER)	가능한 추가 투자 (POTENTIAL ADDITIONAL INVESTMENT)	추가 투자에서 얻을 수 있는 편익/수익 (POTENTIAL BENEFIT RECEIVED/RETURN FROM ADDITIONAL INVESTMENT)
학습자: 학생/전공의 (Learners: Students/Residents)	• 등록금·수수료 및 재정적 부담 [14–15] • 자기주도학습(self-directed learning)에 드는 시간과 노력 [41, 44, 64] • 피드백(feedback), 코칭(coaching), 평가 과정에 참여 [50–51, 62] • 프로그램 활동에 지속적으로 참여 [52-53, 64, 66] • 수행기반 시스템(performance-based systems)에서의 감정노동(emotional labor)과 취약성(vulnerability) [43, 45] • 성장 마인드셋(growth mindset): 피드백에 대한 개방성 [40–41] • CBHPE에서의 정체성 변화(identity shifts)와 새로운 기대에 적응 [20]	• 더욱 개인화되고 발달 수준에 적합한 학습 경로(learning pathways) [1–2, 30] • 기대사항과 역량을 향한 진급이 더 명확해질 것으로 예상됨 [30] • 실무 준비도(readiness for practice)와 책임을 맡는 단계로의 이행 향상 [18, 25, 39, 67] • 더 효율적인 진급과 실무 역할로의 조기 진입 가능성 [67] • 보충교육(remediation)과 과목 재이수(course repetition)의 필요 감소 [62–64] • 안녕감과 일/삶의 균형 향상 [43, 45] • 더 빈번하고 의미 있는 피드백과 코칭 [52, 60, 66, 81] • 평생학습(lifelong learning)을 위한 적응적 전문성(adaptive expertise) 강화 [40–41]
교수진: 학술 및 임상 (Faculty: Academic & Clinical)	• 직접관찰(direct observation), 피드백, 코칭을 위한 시간 [56, 61, 64] • 교수개발 및 평가 조율(calibration) 프로그램에 참여 [59–60, 82] • 멘토링 및 종단적 학습자 지원(longitudinal learner support) [17, 66] • 교육과정 설계(curriculum design)에 참여 [54–55] • 임상 생산성(clinical productivity)과의 잠재적 상충관계 [19, 68] • 코칭 역할에 수반되는 감정노동과 인지노동(cognitive labor) [62, 81] • CBHPE가 요구하는 역할의 진화와 정체성 변화에 적응 [20]	• 교육의 질 향상 및 더 일관된 평가 관행 [58, 62–63, 81] • 학습자와의 관계 강화 및 멘토링 역할 증진 [66] • 교육과 학습자 성과 간 정렬이 더 명확해질 것으로 예상됨 [30, 63] • 경력 발전(career advancement), 승진, 인정 강화 [25, 59, 68] • 학술 활동(scholarly work), 멘토링, 교육 리더십(educational leadership)의 기회 [17, 19] • CBHPE 프레임워크에 정렬된 전문성 개발(professional development) 및 교육·훈련 [60, 66] • 지도·감독하에 이루어지는 학습자의 참여를 통해 환자 진료의 질이 향상될 가능성 [18] 의미 있는 교육 역할에서 얻는 직업적 만족감(professional satisfaction) 증가 [16, 17, 59, 60]
프로그램/기관: 교육 지도부 (Program/Institutions: Educational Leaders)	• 평가 시스템과 데이터 기반시설(data infrastructure)에 투자 [19, 52–53, 73] • 교수개발 프로그램 및 교수진에게 보장된 시간(protected faculty time) [19, 59–60, 66] • 자격을 갖춘 교육·행정 인력의 채용 및 유지 [19] • 전략적 계획(strategic planning), 정책 개발, 변화관리(change management) [10–11] • 기존 시스템(legacy systems)의 자원을 재배분하는 데 수반되는 기회비용 [27–28]	• 프로그램의 질, 정렬, 책무성 향상 [18, 38–39] • 인증 성과와 규제 준수가 강화될 가능성 [10–11, 30, 83] • 보충교육, 진급 지연(delayed progression), 중도탈락률(dropout rate) 감소 [24, 52, 56, 63, 67] • 학습자 성과 개선으로 기관의 평판과 위상이 향상될 가능성 [1–2, 6] • 더 효율적이고 안전한 임상 학습환경(clinical learning environments) [16, 43, 63–64] 지역 차원의 안전을 포함한 환자 진료 성과의 개선과, 이에 따른 지역사회 신뢰 증진이 예상됨 [31, 35] • 장기적 재정 지속가능성(financial sustainability) [19, 27–28] • 우수한 교수진·직원·학습자를 유치하는 능력 향상 [19, 59]
정부 및 재정지원자 (Governments & Funders)	• 교육·훈련 시스템에 대한 재정적 투자 [27–28] • 정책 개발과 재원 조달의 정렬(funding alignment) [12, 26] • 연구·평가·혁신 사업에 투자 [27–28] 인증, 감독(oversight), 질 보장(quality assurance) 기전 강화 [84–85] • 기존 시스템의 자원을 재배분하는 데 수반되는 기회비용 [19, 27–28] • 농촌 순환실습 프로그램(rural rotation programs), 대출 상환(loan repayment), 특정 전문분야를 대상으로 한 재정지원(targeted specialty funding) [26, 71, 86–87]	• 인구집단 건강 성과(population health outcomes)가 향상될 가능성 [26, 31, 33, 88] • 더 효율적이고 신뢰할 수 있는 인력 공급 경로(workforce pipeline) [46-48, 89-90] • 공공 투자에 대한 측정 가능한 수익 [27–28] • 인력과 사회적 요구(예: 농촌, 일차의료, 인력 부족) 간 정렬 개선 [26, 46–48, 86, 89, 91] • 대중의 신뢰와 책무성 증가 [21, 84–85] • 보건의료 시스템의 회복탄력성(resilience)과 역량(capability) 강화 [46–48, 88] • 장기적 보건의료 시스템의 지속가능성과 환자 성과 개선이 예상됨 [31–33, 88] • 교육과 보건의료에 대한 공공 투자 수익 증대 [27–28]
임상 고용주/실습지도자 (Clinical Employers/Preceptors)	• 지도·감독(supervision), 직접관찰, 평가(evaluation)를 위한 시간과 자원 [52, 63–64] • 일터기반 평가(workplace-based assessments)와 피드백 주기에 참여 [62, 81] • 초기 적응교육(onboarding) 및 교육·훈련 프로그램에 투자 [92] • 시스템 내 맥락적 변이(contextual variability)를 반영하도록 교육·훈련을 전환 [18, 80] • 초기 적응교육, 코칭, 평가를 위해 보장된 시간 [58] • 수련생을 지원하면서 단기 생산성이 감소하는 데 따른 기회비용 [18, 68]	• 초기 적응교육과 지도·감독의 필요가 줄어드는, 실무 준비가 더 잘 된 졸업생 [18, 38-39, 52, 56, 63, 93-94] • 인력의 효율성 증가 및 수행의 변이(variability in performance) 감소 [18, 38, 64] • 팀 통합(team integration)과 의사소통 향상 [18] • 환자안전과 진료의 질 향상 [35, 52, 63] • 유지율(retention)과 만족도가 증가하는 미래 직원의 공급 경로 강화 [95]
인증기관/규제기관 (Accreditors/Regulators)	• 역량 프레임워크(competency frameworks)의 개발, 개선, 시행 [96–97] • 현행 인증 및 규제 기준에 CBHPE가 반영되도록 조정 [96–98] • 프로그램 평가(program evaluation)와 현장 방문(site visit) [96–97] • 학습자 수행 데이터 및 프로그램 데이터의 수집·분석 [52–53, 96] • 지속적 질 향상(continuous quality improvement) 사업 지원 [44, 52, 96] • 모니터링과 보고를 위한 디지털 기반시설에 투자 [52–53, 96] • CBHPE에 정렬된 평가를 수행하도록 심사자와 규제 담당 직원을 교육·훈련 [96–97]	• 책무성과 성과의 비교가능성을 향상시킬 기회 [30, 96, 103] • 교육 및 보건의료 시스템에 대한 대중의 신뢰 강화 [96–97] • 국가적/세계적 프레임워크에 대한 충실도(fidelity) [30, 96] • 교육·훈련의 충실도와 책무성을 뒷받침하는 더 명확한 근거 [52, 96] • 더 효율적인 질 보장과 규제 감독(regulatory oversight) [96–97] • 이후의 보충교육, 징계 조치(disciplinary actions), 질 관련 우려에 영향을 미칠 수 있는 역량상의 문제를 더 일찍 식별할 가능성 [44, 52, 96–98] • 안전하지 않은 실무자가 인력에 편입되는 사례 감소 [35, 96]
환자 및 지역사회 (Patients & Communities)	• 교육 및 피드백 역할에 투입하는 시간과 참여 [12, 31–33] • 지역사회 건강 사업(community health initiatives)에 참여 [12, 26] • 지역 보건의료 시스템의 질, 책무성, 형평성을 위한 옹호(advocacy) [12, 21, 33] • 공개 포럼(public forums) 또는 환자자문위원회(patient advisory councils)에 참여 [12, 74] • 교육과정 및 평가 설계를 안내하기 위한 직접 경험(lived experiences)의 공유 [12, 74]	• 진료의 안전성, 질, 형평성 향상 [31–36] • 더 환자중심적(patient-centered)이고 문화적 요구에 반응하는(culturally responsive) 진료 [31, 33–37] • 보건의료 시스템과 실무자에 대한 신뢰 증가 [21, 84] • 진료와 지역사회 요구의 정렬 개선 [12, 31, 33] • 교육·훈련의 우선순위와 의사소통 기술에 대한 지역사회의 영향력 [12, 74] • 진료 개선에 적극적인 동반자로 참여하는, 권한이 강화된 환자(empowered patients) [33]
전문직 단체 (Professional Organizations)	• 지역·국가·세계 수준의 옹호 및 정책 개발 [26] • 지침(guidelines), 최선의 실무(best practices), 지원 자원의 개발 [99] • 지속교육(continuing education), 교육·훈련, 혁신 지원금 지원 [85] • 연구, 최선의 실무, 혁신에 투자 [77] • 역량 프레임워크, 위임가능 전문직무(entrustable professional activities, EPAs), 기준의 개발 및 갱신 [30] • 합의 형성(consensus building)을 위해 여러 전문분야의 이해관계자 소집 [100] • 성과 추적(outcomes tracking)을 위한 등록체계(registries), 포트폴리오(portfolios), 데이터 시스템 지원 [101]	• 국가적·세계적 진료 기준의 발전 [102] • 전문직 정체성과 관련성(relevance) 강화 [21] • 전문직의 평판과 대중의 신뢰 향상 [84] • 여러 전문분야에 걸쳐 변화하는 업무 범위 및 인력 요구와의 정렬 [18, 46–48] • 정책, 규제, 전문직 규범(professional norms)에 대한 영향력 [26] • 회원의 참여, 만족도, 유지율 증가 [99] • 교육과정 기준, EPAs, 역량 프레임워크를 안내하는 능력 [30] • 인력의 실무 준비도 개선을 통해 환자 성과에 미치는 영향을 확대할 기회 [104]

 

CBHPE의 편익 (THE BENEFITS OF CBHPE) 

CBHPE의 실제 편익과 잠재적 편익은 광범위하다. 그 핵심에서 CBHPE는 환자에 초점을 맞추고 학습자를 중심에 두는 교육·훈련 모델(patient-focused, learner-centered training model)이다. 그 중심적 약속은 학습자의 현재 수준에서 출발하여 개별 발달 요구(individual developmental needs)에 맞게 교육을 조정하고, 졸업생이 환자와 지역사회를 위해 일할 준비를 충분히 갖추도록 하는 것이다. 이러한 개별화된 성과중심 지향(individualized, outcomes-driven orientation)은 CBHPE가 달성하려는 많은 편익의 토대를 이룬다 [18, 29–30]. 아래 논의는 이러한 편익을

• 학습자 발달과 실무 준비도,
• 진료와 시스템 성과에 대한 후속 효과(downstream effects)(삼중/사중/오중 목표: Triple/Quadruple/Quintuple Aim),
• 프로그램적 평가와 지속적 질 향상을 통해 가능해지는 프로그램 수준의 개선으로 나누어 설명한다.

 

개별화된 학습자 발달이 CBHPE의 특징을 규정하는 요소이지만, 그 장점은 개인화를 훨씬 넘어선다. 명시적인 성과 역량(outcome competencies)을 단계적으로 배열된 진급(sequenced progression), 맞춤형 학습 경험(tailored learning experiences), 역량에 초점을 맞춘 교육(competency-focused instruction), 프로그램적 평가라는 CBHPE의 핵심 구성요소(core components)로 구현함으로써, CBHPE는 실무 준비도의 변이를 줄이고 더 안전하고 효율적이며 형평성 있는 진료를 향한 피드백 고리(feedback loops)를 강화할 수 있는 기전을 만든다 [29–30]. 따라서 CBHPE는 삼중 목표(Triple Aim: 환자 경험, 인구집단 건강, 1인당 비용), 사중 목표(Quadruple Aim: 임상가의 안녕감 추가), 오중 목표(Quintuple Aim: 건강 형평성 추가) 프레임워크와 개념적으로 정렬되며, 환자 진료, 임상가의 안녕감, 운영 효율성(operational efficiency), 형평성 전반에서 시스템 수준의 성과(systems-level outcomes)에 영향을 미칠 수 있다 [31–33]. 오중 목표에 부합하게 CBHPE는 안전하고 형평성 있으며 질 높은 진료를 지향하는 평가 패러다임(assessment paradigm)을 지원할 수 있는 위치에 있다. 특히 역량 프레임워크와 프로그램적 평가가 문화적 요구에 반응하고 형평성을 반영하도록(culturally responsive and equity-informed) 설계될 때 그러하다 [31–35].

 

잠재적인 비용 절감(cost savings)은 흔히 CBHPE를 도입하는 동기로 언급된다. 학습자가 안전하고 효율적이며 형평성 있는 진료를 제공하는 역량을 갖추도록 보장함으로써, CBHPE는 예방 가능한 오류(preventable errors), 비효율성, 진료의 변이(variable practice)에 수반되는 후속 비용(downstream costs)을 줄일 잠재력이 있다. 학습자에게도 비용상의 영향이 있을 수 있다. CBHPE는 정해진 기간이 지난 뒤가 아니라 역량을 입증했을 때 진급할 수 있게 하는 기간 가변성(time-variability)을 강조하므로 재정적 편익을 얻을 기회가 생긴다. 더 빨리 진급하는 학습자는 보수를 받는 교육·훈련 단계(compensated phases of training)나 지도·감독 없이 수행하는 실무(unsupervised practice)에 더 일찍 진입할 수 있다. 기간 가변형 시범사업(time-variable pilots)에서는 지연 진급보다 조기 진급이 더 흔하다는 결과가 일관되게 나타나므로, 이러한 재정적 이득은 많은 학습자와 교육·훈련 시스템 전체에 의미가 있을 수 있다 [25, 38–39].

 

CBHPE의 학습자중심 초점에서도 중요한 편익이 발생한다.

• 첫째, CBHPE는 학습자가 자기평가(self-assessment), 성찰(reflection), 피드백 추구(feedback-seeking), 적응적 전문성(adaptive expertise)의 습관을 기르도록 도와 평생학습 기술(lifelong learning skills)을 함양하도록 설계되어 있다. 이러한 능력은 미래의 임상가가 경력 전반에서 최신 지식과 실무를 유지하고 변화에 대응하는 능력을 강화하며, 근거기반 실무(evidence-based practice)와 현재 실무 사이의 상당한 격차를 줄일 수 있다 [40–41].
• 둘째, CBHPE의 개별화된 접근은 역량을 최적화하는 일이 학습자의 안녕감을 희생하는 방식으로 이루어져서는 안 된다는 점을 인정한다. 지속적인 피드백, 맞춤형 지원, 적절한 속도 조절(appropriate pacing)을 바탕으로 구축된 시스템은 경직된 시간기반 교육·훈련과 흔히 연관되는 스트레스, 소진(burnout), 잠재적 교육과정(hidden curriculum)의 압박을 줄일 잠재력이 있다 [42–43].

CBHPE의 성과 강조는 교육과정상의 편익도 가져온다. 현대의 CBHPE 평가 시스템은 학습자 집단들에 걸쳐 나타나는 수행 부족(underperformance)의 패턴이나 공통된 결손(shared gaps)을 자주 드러낸다. 이렇게 반복적으로 어려움을 겪는 영역을 식별하면 프로그램에 가치 있는 정보를 제공할 수 있다. 이는 교육과정이 어디에서 불충분하거나 정렬되지 않았거나 효과가 없는지, 또는 실제적인 학습 기회(authentic learning opportunities)가 단순히 부재한지를 보여준다. 이를 통해 프로그램을 위한 평가적 피드백 기전(evaluative feedback mechanism)이 만들어지고, 교육자는 의도한 학습성과(intended learning outcomes)를 더 확실하게 달성할 수 있도록 교수설계(instructional design)와 평가 전략을 강화할 수 있다 [44–45].

CBHPE에 필요한 투자 (REQUISITE INVESTMENTS IN CBHPE) 

“공짜 점심은 없다” 원칙은 교육개혁(educational reform)의 근본적인 사실을 강조한다. CBHPE는 더 잘 준비된 졸업생, 인력과 요구 간 더 강한 정렬, 환자와 인구집단의 요구에 대한 더 높은 반응성(responsiveness)을 약속하지만, 이러한 편익을 실현하려면 상당한 투자가 필요하다.

 

효과적인 CBHPE 실행에 필요한 많은 자원은 CBHPE 자체가 새롭게 도입한 요구나 특별히 부담스러운 요구라기보다, 오랜 기간 이어진 전 세계적인 보건의료전문직 교육의 과소투자를 반영할 가능성이 크다 [46–48]. 이러한 의미에서 CBHPE는 조명과 같은 역할을 하여, 시간기반 모델이 오랫동안 가려 왔거나 암묵적으로 처리해 온 구조적 간극(structural gaps), 정렬되지 않은 시스템, 자원의 결핍을 드러낸다. 분명히 말하면, 보건의료전문직 교육(health professions education, HPE)이 최소 수준의 목표(threshold goals)라도 달성하도록 재정지원이 이루어졌다면, 이 절에서 상세히 설명하는 투자는 거의 확실히 이미 통상적인 기준이 되었어야 한다 [49–51].

 

질 높은 CBHPE를 실행하려면 기반시설, 교육과정, 행정, 교수진 준비 전반에 의도적인 재정적·인적 투자가 필요하다. 프로그램은 종단적 수행 데이터(longitudinal performance data)를 종합하고, 개별화된 학습계획(individualized learning plans)을 지원하며, 프로그램적 평가를 가능하게 하는 시스템을 구축해야 한다 [52–53]. 초기 논평에서는 이러한 시스템을 본질적으로 복잡한 것으로 묘사했지만, 최근의 실행 사례는 복잡성이 CBHPE의 본질적인 특징이기보다 기관의 설계 선택, 예를 들어 데이터 아키텍처(data architecture), 평가량(assessment volume), 위원회의 업무 흐름(committee workflows), 피드백 전달 방식을 반영하는 경우가 많다는 것을 보여준다. 이 구분은 논의의 초점을 ‘CBHPE는 지나치게 복잡하다’에서 ‘CBHPE는 의도적으로 설계되어야 한다’로 바꾸기 때문에 중요하다. 의미 있는 실행에는 역량 매핑(mapping competencies), 학습 경험의 순서 배열(sequencing learning experiences), 중복되거나 낡은 내용의 제거를 포함한 의도적인 교육과정 정렬(curricular alignment)도 필요하다. 교육과정 재설계(curricular redesign)는 기존 구조 위에 무엇인가를 덧붙이는 작업이 아니라 시간과 시스템 자원의 투자를 필요로 하는 필수적인 설계 작업이다. 기존의 기대사항을 간소화하지 않으면 프로그램은 교육과정의 과밀(curricular congestion), 학습자와 교수진의 피로를 초래할 위험이 있다 [54–55].

 

역량위원회(competency committees), 진급에 관한 의사결정(progression decision-making), 인증 관련 문서화(accreditation documentation)에 구조화된 거버넌스와 직원의 지원이 필요하므로 행정적 요구도 증가한다 [56–57]. 이러한 기대는 자원이 부족한 맥락이나, 임상교육자가 별도로 확보된 시간(dedicated time) 없이 과도한 행정적 책임을 부담하는 시스템에서 특히 충족하기 어렵다 [58]. 교수개발은 또 하나의 투자 범주를 추가한다 [59]. CBHPE의 핵심인 질 높은 직접관찰, 피드백, 코칭은 학습을 통해 습득하는 기술이며, 교육·훈련, 조율(calibration), 지속적 지원이 필요하다 [60]. 기회비용도 인정해야 한다. 특히 교수진이 수익 창출(revenue generation)에 직접 기여하는 임상 환경에서는 교육이나 평가 시간이 조금만 증가하더라도 의미 있는 상충관계가 생기며, 따라서 그 자체가 의미 있는 투자이다 [61].

 

CBHPE는 재정적 고려를 넘어 이해관계자의 경험을 형성하는 간접 비용(indirect costs)과 관계적 비용(relational costs)을 발생시킨다. 학습자에게는 성적과 고정된 일정에서 서술형 평가(narrative assessment)와 역량 입증(demonstration of competence)으로의 전환이 상당한 불확실성을 가져올 수 있다 [60]. 그러나 네덜란드를 비롯하여 CBHPE를 오랫동안 시행해 온 시스템의 근거는 명확한 기대사항, 예측 가능한 평가 주기(assessment cycles), 일관된 종단적 코칭(longitudinal coaching)이 혼란을 완화하고 학습자의 자신감을 높인다는 것을 보여준다. 개별화된 진급(individualized progression)은 전통적인 동기 집단 정체성(cohort identity)과 동료 간 비교(peer comparisons)에도 영향을 줄 수 있지만, 의도적인 공동체 형성(community building), 구조화된 집단학습(group learning), 발달 단계에 따른 접점(developmental touchpoints)은 유연한 일정을 수용하면서도 소속감(sense of belonging)을 유지할 수 있게 한다 [62–63].

 

교수진은 CBHPE의 평가 기대사항을 부담스럽다고 표현하는 경우가 많다. 그러나 경험적 근거는 평가 도구가 관찰에 근거하고(observationally anchored), 가치가 높으며, 업무 흐름(workflows)에 통합되어 있을 때 일터기반 평가(workplace-based assessments)를 효율적으로 수행할 수 있음을 보여준다 [64]. 지각된 부담(perceived burden)은 CBHPE의 핵심 원칙보다 잘못 설계되었거나 지나치게 길고 번거로운 기록·수집 기전(capture mechanisms), 또는 가치가 낮은 평가 양식에서 비롯되는 경우가 많다. 주로 예정된 교육 세션을 진행하거나 임상 활동 중 학습자를 지도·감독하던 교수진이 학습자 발달을 지원하는 코치(coaches), 관찰자(observers), 종단적 평가자(longitudinal assessors)로 전환하는 데에도 의미 있는 문화적 전환과 정체성 전환(identity transitions)이 필요하다. [65–66]. 투자가 필요한 기관 차원의 인정, 보장된 시간, 충분한 지원이 없으면 이러한 변화는 위협적으로 느껴지거나 부담을 더할 수 있다. 기관 및 문화적 저항은 개혁을 더욱 복잡하게 만들 수 있다. 특히 시간기반 구조를 거의 바꾸지 않은 채 그 위에 CBHPE를 덧씌우면, 명확한 편익 없이 지각된 부담과 복잡성이 증폭된다 [67–68].

 

마지막으로 CBHPE는 임상 생산성과 교육 사이에 오래 지속되어 온 긴장을 명시적으로 드러낸다. 시간기반 시스템에서는 이 긴장이 암묵적인 상태로 남아 있을 수 있었지만, CBHPE는 이를 직접 표면화한다. 교육을 희생하면서 서비스 제공을 우선하면 CBHPE의 온전한 작동(integrity)과 그 목표 성과가 훼손되므로, 기관은 임상적 요구와 함께 교육 업무의 가치를 어떻게 인정할지 결정해야 한다. 일부 기관과 부서는 교육가치단위(Educational Value Units)를 도입하여 이러한 기여를 인정하려 했지만, 광범위한 도입은 더디게 진행되었다 [68].

 

CBHPE에 대한 투자가 명시적으로 드러나지 않을 때, 비용은 회피되기보다 다른 곳으로 전가되는 경우가 많다. 그 비용은 보상되지 않는 교수진의 평가 노동, 늘어나는 행정 부담, 선의에 대한 의존, 지속 가능한 기반시설 없이도 시스템을 작동시키는 “임시 우회책(workarounds)”으로 다시 나타난다. 이러한 숨겨진 전가(hidden transfer)는 취약성을 정상적인 상태로 굳힐 수 있으며, CBHPE를 공개적으로 지지하는 시스템에서도 과소투자가 지속되는 핵심 기전이다.

 

요약하면, 시스템에 대한 직접적인 재정 투자로 나타나든, 희생된 임상 생산성으로 나타나든, 현재와 같이 프로그램·교수진·학습자가 드러나지 않게 떠안는 숨겨진 간접 비용으로 나타나든, 비용 없이는 가치를 실현할 수 없다. 따라서 근본적인 질문이 제기된다. CBHPE의 비용은 누가 지불해야 하는가? 역사적으로 이러한 비용은 기관이나 정부의 의도적인 투자를 통해 충당되기보다, 늘어난 업무량, 재정지원이 없는 행정적 책임(unfunded administrative responsibilities), 기존 기반시설의 용도 변경(repurposing)을 통해 프로그램과 교수진이 암묵적으로 흡수해 왔다. 이러한 접근은 일시적으로 용인될 수 있지만, 현재의 생산성 및 인력 압력과는 갈수록 양립하기 어렵다. 학습자 역시 진정한 역량기반 진급을 위해 설계된 적이 없는 시스템에서 시간, 불확실성, 비효율성에 따른 비용을 떠안아 왔다. 기관은 간접적으로 기여하지만 시스템 수준의 재설계(systems-level redesign)에 필요한 규모로 기여하는 경우는 드물고, 정부나 전문직 단체의 지원도 지역 및 세계적 맥락 모두에서 일관되지 않았다. 마지막으로 가장 중요한 이해관계자인 환자들은 보건의료의 질에서 용납할 수 없는 변이를 경험한다.

 

이러한 현실은 불일치를 보여준다. 모든 이해관계자, 즉 환자, 보건의료 시스템, 전문직, 교육자, 기관, 사회가 질 높은 CBHPE의 편익을 얻지만 비용은 비례적으로 분담되지 않았다. 대신 각 집단은 이러한 비용이 환자와 사회의 요구를 충족하기 위해 함께 작동할 수 있는 더 큰 시스템, 즉 CBHPE에 대한 투자라는 점을 깨닫지 못한 채, 다른 이해관계자가 비용 부담을 떠안기를 기대하는 경우가 많다. CBHPE를 투자보다 비용으로 바라보는 이러한 기대의 간극(expectation gap)은 전 세계적으로 CBHPE를 향한 추진력이 있음에도 많은 프로그램과 관할권(jurisdictions)이 개념적 지지에서 전면적 실행(full implementation)으로 나아가는 데 어려움을 겪는 핵심 이유이다. 서로 경쟁하는 우선순위(competing priorities), 제한된 자원, 불명확한 재원 조달 모델(funding models)은 의미 있는 진전을 지속적으로 가로막는다.

이해관계자가 얻는 가치와 CBHPE에 대한 공동 투자 (INTEREST HOLDER VALUE RECEIVED AND THE SHARED INVESTMENT IN CBHPE) 

모든 이해관계자가 CBHPE의 편익을 얻는다면 관련 비용은 어떻게 분담해야 하는가? 다시 말해,

• 모든 이해관계자가 편익을 얻는다면 이들은 CBHPE에 어떻게 투자할 수 있는가?
• 그 투자에 대한 수익은 어떤 모습일 수 있는가?
• 이러한 투자와 수익은 같은 맥락 안에서, 그리고 서로 다른 맥락 사이에서 어떻게 달라질 수 있는가?

자원이 부족한 많은 환경에서는 “ROI”가 의사결정의 주된 언어가 아니다. CBHPE는 당장의 서비스 제공 압력(service-delivery pressures), 인력 체계의 생존을 위한 우선순위(workforce survival priorities)와 경쟁한다. 또한 정치 및 정책의 불안정성은 중기적 교육계획(medium-term educational planning)을 어렵게 만들어, CBHPE의 가치에 합의가 있더라도 이를 장기적 기반시설로 보고 투자하려는 유인을 더욱 약화할 수 있다. 투자는 자원이 부족한 환경이나 국가에서 보건의료 종사자를 더 잘 교육하기 위해 저렴한 태블릿이나 휴대전화를 구입하고 간단한 교육 영상을 제작하는 것일 수도 있고, 자원이 풍부한 맥락에서 고집약적 시뮬레이션 센터(high-intensity simulation centers)와 디지털 학습관리 센터(digital learning management centers)를 만드는 것일 수도 있다 [69–72]. 투자는 HPE 학습자를 교육하고 피드백을 제공하는 방법을 배우는 환자·지역사회와 함께 보내는 시간과 참여일 수도 있다. 이는 환자와 지역사회가 학습자로 하여금 서로 다른 문화의 환자들에게 맞게 접근법을 조정하도록 돕고, 궁극적으로 더 나은 진료를 제공하도록 할 수 있음을 보여준다 [74, 41]. 이러한 사례들에서 투자 비용은 크게 다르지만, 편익에는 공통적으로 교육·훈련, 평가, 인력의 준비, 진료 제공의 향상이 포함된다 [69–74].

 

표 1은 이러한 질문과 그 밖의 질문에 대한 가능한 답을 보여주는 사례를 제공한다. 여기에는 핵심 이해관계자가 CBHPE에 할 수 있는 투자, 받는 편익, 그 투자에서 얻을 수 있는 잠재적 수익이 포함된다. 이러한 사례는 모든 가능성을 망라하려는 것이 아니다. 오히려 획일적인 기대사항을 규정하지 않으면서, 다양한 이해관계자 집단의 관점에서 CBHPE에 대한 투자와 잠재적 ROI를 고려할 수 있는 여러 가능성을 보여주기 위한 것이다.

 

이해관계자의 가치와 공동 투자에 관한 추가적인 핵심 사항은 다음과 같다.

• CBHPE에 대한 투자는 의미 있는 ROI로 이어져야 하며, 가능하면 측정 가능한 ROI로 이어져야 한다.
• 투자와 수익의 관계가 항상 선형적(linear)인 것은 아니다. 대부분의 복잡계(complex systems)에서와 마찬가지로, 추가 투자는 결국 한계수익 체감(diminishing marginal returns)을 보일 수 있으며, 추가 투자를 정당화하는 데 필요한 수익의 수준이나 유형은 이해관계자에 따라 다를 수 있다. 이러한 문턱값(thresholds)은 보건의료, 교육, 사회 전반의 경쟁하는 우선순위, 자원 제약, 대안적 투자 기회(alternative investment opportunities)에 의해 형성된다.
• 어느 한 이해관계자가 모든 편익을 받지 않는 것과 마찬가지로, CBHPE의 성공을 위한 투자 책임도 어느 한 이해관계자에게 맡겨서는 안 된다.
• 이해관계자 집단은 동질적(homogenous)이지 않으며, 특정 집단 내부에서도 크게 다를 수 있다. 예를 들어 기관마다 재정 자원이 다르고, 정부마다 우선순위가 다르며, 학습자마다 비용을 감당할 능력이 다르고, 고용주는 서로 다른 운영상의 압력 속에서 활동한다.
• CBHPE가 창출하는 가치는 하나의 이해관계자 집단이 아니라 시스템 전체에 공유되므로, 이를 지속하는 데 필요한 비용과 투자도 공동으로 분담해야 한다.

요약하면, CBHPE의 편익이 시스템 전반에 공유되기 때문에 이를 지속할 책임도 공동으로 부담해야 한다. 이것은 모든 집단이 같은 방식으로, 또는 같은 정도로 기여해야 한다는 뜻은 아니다. 오히려 각 집단이 자신의 능력, 역할, 편익을 얻을 가능성을 반영하는 방식으로 기여하는 조정된 접근(coordinated approach)이 토대가 된다. 표는 현재 현실의 한계도 부각한다. 흔히 자원이 가장 부족한 주체인 프로그램, 학습자, 교수진은 기대되는 투자의 불균형적으로 큰 몫을 대체로 떠안는다. 반면 많은 후속 이득(downstream gains)은 고용주, 기관, 정부, 환자에게 돌아간다. 앞으로 효과적인 비용 분담 모델(cost-sharing models)은 이러한 차이를 고려해야 하며, 비용을 분담하는 수준 또는 여러 수준에 따라 지역적·국가적 맥락에 맞게 조정되어야 한다. 그러나 핵심은 변하지 않는다. CBHPE는 보건의료전문직 교육 생태계 전체에 가치를 창출하며, 그 가치를 지속하려면 성공을 위해 투자하겠다는 공동의 의지가 필요하다.

한계와 다음 단계를 위한 기회 (LIMITATIONS AND OPPORTUNITIES FOR NEXT STEPS) 

이 논문은 공동 투자를 통해 CBHPE의 가치를 인정하고 재정지원하며 지속해야 한다는 시스템 전반의 주장을 제시하지만, 몇 가지 한계를 인정할 필요가 있다.

• 첫째, CBHPE는 단일한 모델이 아니라 다양한 규제적·문화적·경제적·자원적 맥락에서 구현할 수 있는 교육 접근법이다. NFL 원칙에 뿌리를 두고 표를 통해 설명한 우리가 제안하는 프레임워크는 필연적으로 이러한 변이를 단순화한다. 이해관계자 집단은 단일한 덩어리(monolithic)가 아니며, 가치·비용·투자의 성격은 자원이 적은·중간인·풍부한 환경 사이, 학술 환경과 임상 환경 사이, 심지어 같은 이해관계자 범주에 속한 개인들 사이에서도 다르다. 따라서 우리의 표는 규범적이거나 보편적으로 적용 가능한 모델이 아니라 개념적 사례를 나타낸다. 그러므로 이 프레임워크는 ROI를 계산하거나 프로그램 간 경제적 가치를 비교하는 검증된 도구(validated instrument)가 아니라, 상충관계를 식별하고 논의하기 위한 개념적 발판(conceptual scaffold)으로 이해하는 것이 가장 적절하다. 향후 연구는 특정 지역, 전문직, 기관 맥락의 경험적 데이터를 활용하여 이러한 범주를 정교화하고, 다양한 비용 분담 모델이 서로 다른 실행 환경에서 어떻게 성공할 수 있는지 보여주어야 한다.
• 둘째, 현재 CBHPE의 근거 기반(evidence base)은 여전히 발전하고 있으며 성과와 맥락에 따라 이질적(heterogeneous)이다. 새롭게 등장하는 연구들은 학습자 준비도, 평가의 질, 인력과 요구 간 정렬, 시스템의 반응성이 향상될 가능성을 제시한다. 그러나 CBHPE를 후속 환자 성과(downstream patient outcomes), 건강 형평성(health equity), 인력 안정성(workforce stability)과 연결하는 종단적 근거(longitudinal evidence)는 여전히 제한적이다 [75–77]. 마찬가지로 투자수익률, 비용 회피(cost avoidance), 사회적 영향(social impact) 중 어느 것에 초점을 맞추든, CBHPE에 대한 경제학적 분석(economic analyses)은 아직 충분히 확립되지 않았다. 이러한 간극은 비용 분담 권고를 구체적으로 제시하는 데 제약을 주며, 견고하고 다년에 걸친 비교 평가(robust, multi-year, comparative evaluation)의 필요성을 강조한다. CBHPE는 모든 보건의료 문제를 해결하는 단일한 해법이 아니라 복잡한 시스템 안에서 변화를 가능하게 하는 하나의 전략(enabling strategy)으로 이해해야 한다. 그 가치와 영향은 정책, 실무 환경(practice environments), 인력 지원(workforce supports)에서 이루어지는 상호보완적 변화에 달려 있을 가능성이 크다. 동시에 이러한 권고를 정교화하는 데 필요한 종단적·경제학적 근거를 생성하려면 다양한 맥락에서 더 폭넓은 실행이 필수적이다.

이 논문이 인용한 문헌과 강조한 관점은 대체로 북미의 맥락을 반영하며, 이는 저자들의 위치성(positionality)과 논문의 개념적 목표에 부합한다. 이 프레임워크는 전 세계를 대표한다(globally representative)는 의미가 아니라 전 세계적으로 관련성이 있다(globally relevant)는 의미에서 제시된다. 이는 저소득·중소득 맥락을 포함한 다양한 환경에서 맥락에 맞춘 조정(contextual adaptation), 비판, 경험적 검증(empirical testing)을 수행하도록 초대하려는 것이다.

 

이러한 한계에도 불구하고, 이 논문은 다음 단계의 작업을 위한 명확한 기회도 제시한다. CBHPE를 발전시키려면 이해관계자별 투자수익률 지표(return-on-investment metrics)를 개발하기 위한 조정된 연구, 재정 조달 모델(financing models)의 비교 연구, 교육 및 인력 성과의 종단적 추적(longitudinal tracking)이 필요하다. 교육 구조가 시간이 아니라 역량에 기반한 학습자의 진급을 지원하도록 보장하기 위해, 인증·규제·재원 조달 기전 전반에서 정책 정렬(policy alignment)이 필요하다. 실행과학(implementation science)은 CBHPE가 효과가 있는지뿐 아니라 어떤 조건에서, 누구에게, 어떤 비용으로 효과가 있는지를 이해하는 도구를 제공한다. 이를 통해 이 분야는 개념적 열의를 넘어 측정 가능하고 지속적인 영향으로 나아갈 수 있다 [78–79]. 실재론적 모델(realist models)은 CBHPE 실행의 맥락적 변이뿐 아니라, 다양한 이해관계자에게 발생하는 맥락별 비용·편익·실현된 가치의 변이를 깊이 이해하는 데 도움을 줄 수 있다 [80].

 

따라서 앞으로의 질문은 CBHPE에 가치가 있는가가 아니라, 의도적인 공동 투자를 통해 그 가치를 어떻게 실현할 것인가이다. 정부, 고용주, 사회가 더 유능하고 요구에 잘 반응하는 보건의료인력의 편익을 얻는 동안 프로그램이 계속해서 비용의 대부분을 흡수할 수는 없다. 교수진 역시 적절한 인정과 지원 없이 불균형적인 부담을 떠안을 수 없다. CBHPE의 지속가능성과 확장성(scalability)을 보장하려면, 가치에 대한 투명한 정의와 맥락을 고려한 비용 배분 전략의 안내 아래 모든 이해관계자가 재정적·구조적 책무를 다해야 한다.

 

이 논문은 이해관계자의 관점을 반영한 가치 프레임워크를 명시하고, 잠재적 투자와 수익을 연결하며, 연구와 정책의 향후 우선순위를 식별함으로써, 보건의료전문직 분야가 더 형평성 있고 지속가능한 교육적 전환(educational transformation) 모델로 나아가도록 돕는 지침을 제공한다. CBHPE는 의미 있는 가능성을 제시하지만, 그 약속은 시스템이 NFL 원칙의 핵심 질문을 공개적으로 다룰 때에만 실현될 수 있다. 우리가 공동으로 받는 편익의 비용은 누가 지불해야 하는가?

결론 (CONCLUSION) 

CBHPE는 환자와 지역사회의 요구를 충족하는, 더 잘 준비되고 적응력 있는 인력(adaptable workforce)을 약속한다. 그러나 이러한 가치를 달성하려면 상당한 투자와 공동 책임이 필요하다. CBHPE의 편익은 학습자, 교수진, 기관, 규제기관, 환자에 걸쳐 나타나며, 더 안전하고 형평성 있는 진료와 교육·훈련 및 사회적 요구 사이의 더 강한 정렬을 만들어 낸다. 이러한 이득을 지속하려면 공동 행동을 위한 재원 조달(collective action financing), 즉 “투자”와 시스템 차원의 재설계(systemic redesign)가 필요하다. 이를 통해 모든 당사자가 자신의 능력과 사회로부터 받는 가치에 따라 기여하도록 보장해야 한다.