🏥 전자 건강 기록(EHR)과 의학교육: 대체 어떤 역할을 해야 할까?

요즘 병원에서 전자 건강 기록(EHR, Electronic Health Records)을 안 쓰는 곳이 거의 없습니다. 환자 정보를 정리하고 공유하는 데 필수적인 도구가 됐죠. 하지만 의학교육에서는 여전히 EHR의 역할이 뚜렷하게 정리되지 않았습니다.
학생들에게 EHR을 제대로 가르쳐야 할까? 그냥 현장에서 자연스럽게 배우게 놔둬야 할까? 심지어 EHR이 의학 교육에 오히려 방해가 되는 건 아닐까?

이런 질문을 풀어보려는 연구가 있습니다. Huang, Whitehead, Kuper(2024)의 논문 *"Competing Discourses, Contested Roles: Electronic Health Records in Medical Education"*인데요, 이 논문을 쉽게 풀어 소개해 보겠습니다.

📌 전자 건강 기록(EHR)에 대한 세 가지 시각

이 논문에서는 EHR을 바라보는 세 가지 주요 관점을 정리합니다.

1️⃣ EHR을 하나의 기술(skill)로 본다
2️⃣ EHR을 시스템(system)으로 본다
3️⃣ EHR을 인지 과정(cognition)으로 본다

각 관점이 강조하는 바가 다르고, 이를 바탕으로 교육 방향도 달라질 수 있습니다. 하나씩 살펴볼까요?

🖥️ 1. EHR = 기술(skill)

이 시각에서는 EHR 사용법 자체가 하나의 의학적 기술이라고 봅니다.
즉, 컴퓨터 화면을 보면서 환자와 어떻게 소통할지, 데이터를 어떻게 입력할지, 병원 시스템을 어떻게 다룰지를 배우는 과정이라는 거죠.

🩺 예를 들어, EHR을 활용한 진료에서는 다음과 같은 문제가 발생할 수 있습니다.

• 의사가 모니터만 보고 환자와 눈을 맞추지 않는다. 👀
• 키보드를 치느라 대화가 단절된다. ⌨️
• 진료실에서 컴퓨터가 차지하는 물리적 공간이 환자와의 소통을 방해한다. 🏥

그래서 교육에서는 ‘EHR을 쓰면서도 환자 중심의 진료를 할 수 있도록’ 도와주는 방식이 필요합니다.
실제로 어떤 학교에서는 모의 환자(SP, Standardized Patient)와 함께 EHR을 다루는 법을 연습하거나, '이런 경우 이렇게 말하는 게 좋다'는 식의 대본(script)을 제공하는 교육을 시도하기도 합니다.

📢 핵심 포인트:
EHR을 다루는 능력도 의학 교육에서 공식적으로 다뤄야 한다. 특히 환자와의 관계를 해치지 않도록 하는 훈련이 중요하다!

🏢 2. EHR = 시스템(system)

이 시각에서는 EHR을 개별적인 기술이 아니라, 의료 시스템 전체를 연결하는 네트워크로 봅니다.
즉, 개별 의사가 EHR을 잘 다루느냐보다, EHR이 병원, 의료진, 환자, 연구자 등 다양한 주체들을 어떻게 연결하느냐가 더 중요하다는 것이죠.

💡 예를 들어 이런 점이 강조됩니다.

• EHR 데이터를 활용해 병원 운영을 더 효율적으로 만들 수 있다.
• 환자들이 자신의 기록을 더 쉽게 확인하고, 의료진과의 소통도 원활하게 할 수 있다.
• 의료진의 업무 효율을 높이기 위해 **‘의료 기록 템플릿’**을 도입하는 경우도 많다.

하지만 여기에는 몇 가지 문제가 있습니다.

• EHR이 ‘빅브라더’처럼 의료진을 감시하는 도구로 변할 수도 있다. 🧐
• 데이터 중심의 의료 시스템이 오히려 개별 환자의 이야기를 가리는 역효과를 낼 수도 있다.
• 학생들이 직접 경험하는 현장 실습보다 EHR 데이터 입력에 더 많은 시간을 쓰게 될 수도 있다.

📢 핵심 포인트:
EHR이 병원 시스템을 효율적으로 만드는 것은 좋지만, 이게 학생 교육이나 환자 중심 진료를 방해하지 않도록 균형을 맞춰야 한다!

🧠 3. EHR = 인지 과정(cognition)

이 관점에서는 EHR이 단순한 기록 도구가 아니라, 의료진의 사고방식 자체를 바꿀 수 있다고 봅니다.
즉, EHR이 어떻게 디자인되느냐에 따라, 의사들이 임상 추론(clinical reasoning)을 하는 방식도 바뀔 수 있다는 거죠.

🧐 예를 들어 이런 문제가 있습니다.

• **자동 완성된 차트(auto-generated notes)**가 많아지면서, 학생들이 직접 생각하고 기록하는 기회가 줄어든다.
• 너무 많은 경고창(alert)이 떠서 오히려 중요한 정보를 놓칠 수 있다.
• EHR이 편리해지면서, 환자의 증상보다는 ‘컴퓨터가 보여주는 데이터’에 의존하는 경향이 강해진다.

이를 해결하기 위해 일부 학교에서는 학생들이 EHR을 더 능동적으로 활용할 수 있도록 가르치는 프로그램을 도입하기도 했습니다.
예를 들면,
✔️ 학생들에게 직접 기록을 작성하게 하고 교수진이 피드백을 준다.
✔️ 학생들이 환자의 치료 과정에서 어떤 데이터를 활용했는지 설명하게 한다.

📢 핵심 포인트:
EHR을 ‘편하게 쓰는 법’만 익히면 안 되고, 어떻게 하면 EHR을 활용해 더 나은 의사결정을 할 수 있을지 고민해야 한다!

🤔 그래서, 어떤 방향으로 가야 할까?

이 논문에서는 EHR 교육이 여러 갈래로 나뉘어 있다는 점을 지적합니다.
EHR이 하나의 ‘기술’인지, ‘시스템’인지, ‘인지 과정’인지에 따라 강조하는 점이 다르니까요.

하지만 연구자들은 이 세 가지 관점이 적절히 조화될 필요가 있다고 말합니다.

• 환자 중심적인 진료를 유지하면서(EHR을 기술로 접근)
• 병원 시스템과도 원활하게 연동되고(EHR을 시스템으로 접근)
• 의사들이 비판적으로 사고할 수 있도록(EHR을 인지 과정으로 접근)

EHR이 병원의 필수 요소가 된 만큼, 의학교육에서도 더 체계적인 접근이 필요하겠죠.
여러분은 어떤 방향이 더 중요하다고 생각하시나요? 😊

1 Introduction (서론)

이 논문은 의학교육에서 **전자의무기록(Electronic Health Records, EHR)**의 역할에 대한 논쟁적인 부분을 다루고 있습니다. 현재 EHR은 임상 교육 환경에 통합되어 있지만, 교육 방법은 체계적인 커리큘럼부터 즉흥적인 현장 교육까지 매우 다양합니다. 논문에서는 EHR이 의사소통 기술이나 임상 추론에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 우려와 동시에, 새로운 성과 측정이나 학습자 피드백에 긍정적인 역할을 할 수 있다는 기대감을 동시에 제시합니다.

핵심 키워드: 전자의무기록(EHR), 의학교육, 임상 기술, 역량 기반 의학교육(CBME)

주요 문장 (인용 및 번역):

1. "The widespread contemporary use of electronic health records (EHRs) by medical trainees belies the ambivalence many educators feel about the EHR's role in medical education."
   • "의대생들의 전자의무기록(EHR)의 광범위한 사용은 많은 교육자들이 의학교육에서 EHR의 역할에 대해 느끼는 양면성을 드러냅니다."
2. "While their integration into most clinical training environments is now taken for granted, current methods of EHR pedagogy remain highly variable, ranging from formalised curricula delivered in pre-clerkship to ad hoc and ‘on-the-job’ training in residency."
   • "대부분의 임상 교육 환경에 통합된 것은 당연하게 여겨지지만, 현재 EHR 교육 방법은 임상 실습 전의 공식 커리큘럼부터 레지던트 과정의 즉흥적인 '실무' 교육에 이르기까지 매우 다양합니다."
3. "Educators have described the EHR's potentially detrimental effects on trainees' communication skills and clinical reasoning, arguing that this may represent a barrier to the practice of humanistic medicine."
   • "교육자들은 EHR이 수련생의 의사소통 기술과 임상 추론에 잠재적으로 해로운 영향을 미칠 수 있으며, 이는 인간적인 의술 실천에 장벽이 될 수 있다고 주장합니다."
4. "In contrast, they have also envisioned its potential role in extracting new performance measures and delivering more useful learner feedback, a boon for educators in the era of competency-based medical education (CBME)."
   • "반대로, 교육자들은 역량 기반 의학교육(CBME) 시대에 EHR이 새로운 성과 측정 지표를 추출하고 더 유용한 학습자 피드백을 제공하는 데 잠재적인 역할을 할 수 있다고 예상했습니다."
5. "Tierney et al (2013) framed the potential impacts of EHR use around the Accreditation Council of Graduate Medical Education's six domains of clinical competency."
   • "Tierney 외 연구진(2013)은 EHR 사용의 잠재적 영향을 대학원 의학교육 인증 위원회의 6가지 임상 역량 영역을 중심으로 구성했습니다."
6. "In their survey, discordant views of EHR use cut across multiple domains. With respect to the competencies of ‘Medical Knowledge’ and ‘Patient Care’, for instance, they noted how EHRs might ‘enhance trainees' fund of knowledge’ but also potentially ‘dull or stunt critical thinking skills’."
   • "그들의 조사에서, EHR 사용에 대한 불협화음적인 견해는 여러 영역에 걸쳐 나타났습니다. 예를 들어 '의학 지식'과 '환자 관리' 역량과 관련하여 EHR이 '수련생의 지식 기반을 향상'시킬 수 있지만 잠재적으로 '비판적 사고 능력을 둔화시키거나 저해'할 수도 있다고 지적했습니다."
7. "Ellaway et al (2013) conducted a thematic analysis of EHRs in the medical education literature, grouping issues around a series of emergent ‘narrative trends’."
   • "Ellaway 외 연구진(2013)은 의학교육 문헌에서 EHR에 대한 주제 분석을 수행하여 일련의 새로운 '서사적 경향'을 중심으로 문제를 그룹화했습니다."
8. "A survey by Cuddy et al (2022) of a nationwide sample of medical students in the United States found variations in EHR use and access by students across schools and clerkship specialties."
   • "Cuddy 외 연구진(2022)은 미국 전역의 의대생 표본을 대상으로 한 설문 조사에서 학교 및 임상 실습 전문 분야에 따라 학생들의 EHR 사용 및 접근 방식에 차이가 있음을 발견했습니다."
9. "A systematic review by Rajaram et al (2020) on the design and implementation of EHR training programs focused on ‘critical gaps’ in teaching learners ‘the secondary aggregation, extraction, and appraisal’ of EHR data, hindering the ‘broad potential’ of EHRs to advance ‘individual and population health’ outcomes."
   • "Rajaram 외 연구진(2020)의 EHR 교육 프로그램 설계 및 구현에 대한 체계적 검토에서는 학습자에게 EHR 데이터의 '2차 집계, 추출 및 평가'를 가르치는 데 있어 '중요한 격차'에 초점을 맞추어 EHR이 '개인 및 인구 건강' 결과를 개선하는 '광범위한 잠재력'을 저해한다고 밝혔습니다."
10. "A review by Crampton et al (2016) aimed to develop ‘best practices for integrating computer use into clinical encounters’ to safeguard patient-centred care, finding concerns about providers having ‘difficulty maintaining eye contact’ with their patients, among other drawbacks and benefits."
    • "Crampton 외 연구진(2016)의 검토에서는 환자 중심 치료를 보호하기 위해 '임상 진료 시 컴퓨터 사용을 통합하기 위한 최상의 방법'을 개발하는 것을 목표로 했으며, 다른 단점 및 이점 중에서 의료 제공자가 환자와 '눈을 맞추는 데 어려움'을 겪는 것에 대한 우려를 발견했습니다."
11. "This study addresses these discordances and competing educational agendas by offering a new framework to better foreground and contextualise them."
    • "본 연구는 이러한 불일치와 경쟁적인 교육 의제를 해결하기 위해, 이를 더 잘 부각하고 맥락화하는 새로운 프레임워크를 제공합니다."

이러한 배경을 바탕으로, 이 연구는 EHR 교육에 대한 다양한 관점과 목표를 분석하기 위해 **Foucauldian critical discourse analysis (푸코 비판적 담론 분석)**이라는 방법을 사용합니다. 궁극적으로, 이 연구는 의학교육에서 EHR의 역할에 대한 논쟁을 해결하고, 교육 및 연구 노력을 조정하는 데 기여하고자 합니다.

2 | METHODS (연구 방법)

이 연구에서는 **푸코의 비판적 담론 분석(Foucauldian Critical Discourse Analysis, CDA)**이라는 방법을 사용하여 의학교육 문헌에서 **전자의무기록(EHR)**에 대한 담론을 분석했습니다. 푸코의 CDA는 특정 환경 내에서 형성되는 '생각, 의견, 개념, 사고 및 행동 방식의 체계성'을 통해 담론을 파악하고, 이를 통해 그 환경에서 무엇이 '진실'인지 밝혀내는 방법입니다. 이러한 담론은 특정한 진술(truth statement)을 통해 드러나는데, 이러한 진술은 자명한 것으로 여겨져 외부적인 증거가 필요하지 않습니다.

핵심 키워드: 푸코 비판적 담론 분석(Foucauldian CDA), 담론(discourse), 진술(truth statement), 권력 관계(power relations)

주요 문장 (인용 및 번역):

1. "In Foucauldian CDA, discourse is detected by a ‘systematicity of … ideas, opinions, concepts, ways of thinking and behaving’ that form within a particular setting and act to establish what is ‘true’ in that setting."
   • "푸코의 CDA에서 담론은 특정 환경 내에서 형성되고 그 환경에서 무엇이 '진실'인지 확립하는 역할을 하는 '생각, 의견, 개념, 사고 및 행동 방식의 체계성'에 의해 감지됩니다."
2. "In practice, discourses produce and are revealed by written or spoken statements of truth—in our case, truths about what the EHR is and what its uses constitute—that are framed as self-evidently true and therefore not requiring external justification or supporting evidence."
   • "실제로 담론은 글로 쓰거나 말로 표현된 진술, 즉 EHR이 무엇이고 그 용도가 무엇인지에 대한 진실로 생산되고 드러나며, 이는 자명한 것으로 간주되어 외부적인 정당화나 뒷받침하는 증거를 필요로 하지 않습니다."
3. "Truth statements are ‘neither logical nor linguistic’ in nature."
   • "진술은 본질적으로 '논리적이지도 언어적이지도' 않습니다."
4. "They do not rest on logical reasoning to establish what is true nor are they merely linguistic recurrences within a text. Rather, they express and establish the boundaries of what can and cannot be known in a particular time and setting."
   • "그것들은 무엇이 진실인지 확립하기 위해 논리적 추론에 의존하지 않으며 단순히 텍스트 내에서 언어적으로 반복되는 것도 아닙니다. 오히려 특정 시간과 환경에서 무엇을 알 수 있고 무엇을 알 수 없는지에 대한 경계를 표현하고 확립합니다."
5. "In setting boundaries of thinking and behaving, discourses are inextricably linked to relations of power in the social world, privileging certain individuals, institutions and perspectives over others."
   • "사고와 행동의 경계를 설정함에 있어 담론은 사회 세계의 권력 관계와 불가분의 관계에 있으며, 특정 개인, 기관 및 관점을 다른 것보다 우선시합니다."
6. "A Foucauldian truth statement presupposes not only what is true but who or what wields power."
   • "푸코적 진술은 무엇이 진실인지 뿐만 아니라 누가 또는 무엇이 권력을 휘두르는지 전제합니다."
7. "In our study, we closely analysed the texts within our archive to uncover Foucauldian truth statements and, through iterative reading and group discussion among authors, synthesised these statements into broader discourses operating in the literature."
   • "본 연구에서는 푸코적 진술을 밝히기 위해 아카이브 내의 텍스트를 면밀히 분석하고, 저자 간의 반복적인 읽기와 그룹 토론을 통해 이러한 진술을 문헌에서 작동하는 더 넓은 담론으로 종합했습니다."
8. "We found our contemporary texts by conducting MEDLINE, CINAHL and Scholars Portal database searches of published articles from the last 10 years, including commentaries and letters to the editor, that included ‘EHR’ and its common variations within the body of the text, from the five most widely cited medical education journals in that period."
   • "우리는 지난 10년간 MEDLINE, CINAHL 및 Scholars Portal 데이터베이스 검색을 통해 EHR 및 텍스트 본문 내의 일반적인 변형을 포함하는 논평 및 편집자에게 보내는 편지를 포함하여 가장 많이 인용된 5개의 의학교육 저널에서 현대 텍스트를 찾았습니다."
9. "This yielded 214 articles for further analysis. We screened the abstract of each article for relevance and then fully analysed any texts that discussed EHRs as a primary focus of study or in more peripheral contexts, as long as a discursive frame was evident."
   • "이로 인해 추가 분석을 위해 214개의 기사가 생성되었습니다. 우리는 각 기사의 초록을 관련성에 대해 스크리닝한 다음 EHR을 주요 연구 초점으로 다루거나 담론적 틀이 분명한 한 주변 맥락에서 다룬 모든 텍스트를 완전히 분석했습니다."
10. "We did not define the term ‘EHR’ prior to our literature search but rather allowed each analysed text to define what constituted an EHR in its specific setting."
    • "우리는 문헌 검색 전에 'EHR'이라는 용어를 정의하지 않고 각 분석된 텍스트가 특정 설정에서 EHR을 구성하는 것을 정의하도록 했습니다."

연구진은 MEDLINE, CINAHL, Scholars Portal 데이터베이스를 검색하여 지난 10년간의 의학교육 저널에서 EHR 관련 문헌을 찾았습니다. 검색 결과로 214개의 논문을 1차적으로 선별하고, 초록 검토를 거쳐 관련성이 높은 159개의 텍스트를 최종 분석 대상으로 선정했습니다. 연구진은 EHR이라는 용어를 미리 정의하지 않고, 각 텍스트가 EHR을 어떻게 정의하는지에 주목했습니다. 이는 다양한 정의를 포괄하여 EHR에 대한 교육자들의 이해를 담론적으로 분석하기 위함입니다.

이러한 과정을 통해 연구진은 EHR에 대한 다양한 담론을 밝혀내고, 이러한 담론이 의학교육에서 EHR의 역할에 대한 이해와 실천에 어떻게 영향을 미치는지 분석하고자 했습니다.

3.1 | EHR as skill (EHR을 기술로 보는 관점)

이 담론은 학습자가 컴퓨터 및 소프트웨어 인터페이스와 상호 작용하는 물리적 행동에 초점을 맞춥니다. 여기서 중요한 것은 EHR의 물질성, 즉 컴퓨터, 화면, 사용자 인터페이스의 그래픽 디스플레이가 환자와 학습자 간의 물리적 만남과 관련되어 있다는 점입니다.

핵심 키워드: 시선(gaze), 위치(position), 터치(touch), 공감(empathy), 탐색(navigating), 환자 중심(patient-centred), 삼각 관계(triadic relationship)

주요 문장 (인용 및 번역):

1. "The discourse of EHR as skill focuses on learners' physical interactions with the computer and software interface."
   • "EHR을 기술로 보는 담론은 학습자가 컴퓨터 및 소프트웨어 인터페이스와 상호 작용하는 물리적 행동에 초점을 맞춥니다."
2. "Truth statements about the EHR as skill emphasise physical tasks, from harmful ‘screen gaze, interrupted speech, not sharing the screen’,26 and ‘keyboarding’27 to helpful ‘signposting’26 and ‘maintaining eye contact’28 with the patient."
   • "EHR을 기술로 보는 관점에서의 진술은 유해한 '화면 응시, 끊기는 대화, 화면 공유 안 함' 및 '키보드 입력' 부터 유용한 '표지판(signposting)' 및 환자와의 '눈 맞춤 유지' 와 같은 물리적 작업을 강조합니다."
3. "To use the EHR is to ‘navi-gate’ through it."
   • "EHR을 사용하는 것은 EHR을 '탐색(navigate)'하는 것입니다."
4. "The EHR has its own ‘agency’11 or is a ‘work partner’32 that must be managed to prevent the patient–provider dyad from being disrupted."
   • "EHR은 그 자체의 'agency' 를 가지거나 환자와 제공자 간의 관계가 방해받지 않도록 관리해야 하는 '업무 파트너' 입니다."
5. "Using the EHR thus becomes a component of ‘consultation skills’,37 ‘communication skills’38 and ‘clinical skills’."
   • "따라서 EHR을 사용하는 것은 '상담 기술', '의사소통 기술' 및 '임상 기술' 의 구성 요소가 됩니다."

EHR을 기술로 보는 관점에서는 EHR 사용 시 발생하는 물리적인 행동이 중요합니다. 예를 들어, 환자와 눈을 맞추지 않고 화면만 응시하는 행동이나, 키보드만 두드리는 행동은 부정적으로 여겨집니다. 반면, 환자에게 필요한 정보를 잘 안내하거나 눈을 맞추는 행동은 긍정적으로 평가됩니다. 이러한 관점에서는 EHR이 환자와 의사 사이의 관계를 방해하는 요소로 작용할 수 있다고 보기 때문에, EHR 사용 기술을 상담 기술, 의사소통 기술, 임상 기술의 일부로 간주합니다.

이러한 관점을 지지하는 사람들은 EHR 교육을 임상 기술 교육의 형태로 제공해야 한다고 주장합니다. "hands-on" 교육, 모델링, 역할극 등을 통해 학습자가 EHR 사용 기술을 익히도록 해야 한다는 것입니다. 또한, EHR-OSCE, sim-EHR과 같은 교육 도구를 활용하여 학습자의 물리적 상호 작용을 평가하고 개선해야 한다고 봅니다.

이 담론은 환자-학습자 만남에서 컴퓨터의 물리적 방해를 강조합니다. 따라서 학습자는 컴퓨터의 올바른 '위치'를 파악하고, 컴퓨터에 접근하는 방법을 배워야 합니다.

이러한 관점은 병상 행위자(bedside actors), 즉 임상 수련생, 임상 강사, 시뮬레이션 환자 등 EHR과의 직접적인 상호 작용에 관여하는 사람들에게 중요합니다.

정리하자면, EHR을 기술로 보는 관점은 EHR 사용 시 발생하는 물리적인 행동과 환자와의 상호 작용에 초점을 맞추며, EHR 교육을 통해 이러한 기술을 개선하는 것을 목표로 합니다.

3.2 | EHR as system (EHR을 시스템으로 보는 관점)

이 담론은 학습자, 컴퓨터, 환자 간의 개별적인 만남보다는 더 넓은 의료 시스템 내에서 상호 작용과 상호 의존의 네트워크로서 EHR을 바라봅니다. 여기서는 EHR이 종종 'EHR 시스템'으로 명시적으로 불립니다.

핵심 키워드: 효율성(efficiency), 치료의 질(quality of care), 비용(cost), 안전(safety), 결과(outcomes), 워크플로우(workflows), 상호 운용성(interoperability)

주요 문장 (인용 및 번역):

1. "The discourse of EHR as system de-emphasises individual encounters between learners, computers and patients and instead sees EHRs as networks of interaction and interdependence between actors situated in broader health care systems."
   • "EHR을 시스템으로 보는 담론은 학습자, 컴퓨터, 환자 간의 개별적인 만남을 덜 강조하고, 대신 더 넓은 의료 시스템 내에 위치한 행위자 간의 상호 작용과 상호 의존의 네트워크로서 EHR을 바라봅니다."
2. "Truth statements emphasise the size, connectivity and distributed nature of EHRs, enabling ‘emerging national infrastructures’, a ‘learning health system’ and ‘a biomedical “knowledge cloud”’."
   • "진술은 EHR의 규모, 연결성 및 분산된 특성을 강조하며, '새로운 국가 인프라', '학습 의료 시스템' 및 '생물 의학 "지식 클라우드"'를 가능하게 합니다."
3. "Training physicians for effective EHR utilisation requires organisational culture transformation as EHRs impacts all aspects of clinical workflows."
   • "효과적인 EHR 활용을 위해 의사를 훈련하려면 EHR이 임상 워크플로우의 모든 측면에 영향을 미치므로 조직 문화의 변화가 필요합니다."
4. "EHR data are promoted as more ‘fluid’."
   • "EHR 데이터는 더욱 '유동적'이라고 홍보됩니다."
5. "Efficiency is embedded in the notion of EHR use as ‘workflow’, emphasising times and coordination of work within a system."
   • "효율성은 EHR 사용을 '워크플로우'로 보는 개념에 내재되어 있으며, 시스템 내 작업 시간과 조정을 강조합니다."

EHR을 시스템으로 보는 관점에서는 EHR이 크고 연결된 네트워크로서의 역할을 강조합니다. 개별적인 환자-의사 관계보다는 의료 시스템 전체의 효율성, 연결성, 표준화에 더 큰 가치를 둡니다. 이러한 관점에서는 EHR 데이터가 더 유동적이며, 여러 사용자가 협업하여 작성할 수 있는 'wiki' 형식으로 EHR을 상상하기도 합니다.

이 담론은 비용, 비효율성, 조정 부족과 같은 문제를 해결하고자 하며, 환자를 '소비자'로 간주합니다. 데이터 이동성과 시스템 수준의 치료 조정을 개선하는 데 초점을 맞추며, 환자 포털 및 의료 기록사와 같은 요소들이 환자 중심적이라고 간주됩니다.

이 관점은 표준화와 감시를 EHR 사용의 핵심 목표로 삼습니다. 따라서 노트 템플릿, 활동 로그, 추적 소프트웨어 등을 통해 EHR 사용을 감시하고 표준화하려고 합니다. EHR 기반 보고서를 통해 객관적인 데이터를 확보하고, 모니터링되지 않는 임상 활동은 문제점으로 지적됩니다.

EHR을 시스템으로 보는 관점은 개별 행위자의 역할을 축소시키고, 기관이나 관리자가 설정한 구조화된 임상 상황에 따라 훈련생이 움직이도록 합니다. 권한은 개인의 역량에서 시스템의 효율성으로 이동하며, EHR은 비용이나 시간에 따라 기관의 규범에 따르도록 사용자 행동을 강제할 수 있습니다.

3.3 | EHR as cognition (EHR을 인지 과정으로 보는 관점)

이 담론은 EHR이 다양한 사고방식을 구현한다는 진술로 요약될 수 있습니다. EHR은 기록, 노트와 데이터 디스플레이를 통한 지식 전달, point-of-care 학습 자료 및 임상 의사 결정 지원 시스템(CDS)에 대한 접근을 통해 학습자의 임상 추론, 콘텐츠 회상, 사례 학습 및 소진이나 업무 만족도와 같은 정서적 반응에 영향을 미칩니다.

핵심 키워드: 임상 추론(clinical reasoning), 구성(composing), 편향(bias), 스크립트(scripts), 평가(appraisal), 인지 부하(cognitive load)

주요 문장 (인용 및 번역):

1. "The discourse of EHR as cognition can be summarised by the truth statement, ‘the EHR embodies different ways of thinking’."
   • "EHR을 인지 과정으로 보는 담론은 'EHR은 다양한 사고방식을 구현한다'는 진술로 요약될 수 있습니다."
2. "Truth statements describe the EHR's ability to convey or obscure meaningful data associations, cognitive biases and illness scripts through notes and data visualisations."
   • "진술은 EHR이 노트와 데이터 시각화를 통해 의미 있는 데이터 연관성, 인지 편향 및 질병 스크립트를 전달하거나 가릴 수 있는 능력을 설명합니다."
3. "EHRs may cause ‘automation bias’71 and enable learners to present patient data ‘with-out being compelled to interpret findings and build a narrative out of them’,71 potentially risking intellectual ‘complacency’."
   • "EHR은 '자동화 편향'을 유발하고 학습자가 '결과를 해석하고 그로부터 이야기를 구성할 필요 없이' 환자 데이터를 제시할 수 있도록 하여 지적 '자기 만족'의 위험을 초래할 수 있습니다."
4. "Separately, the cognition discourse also frames EHR documenta-tion as cognitive work, encapsulated by the truth statement, ‘writingis thinking and learning’74 and article titles like ‘Clinical thinking viaelectronic note templates: who benefits?’"
   • "별도로, 인지 담론은 EHR 문서를 '쓰기는 생각하고 배우는 것이다'라는 진술과 '전자 노트 템플릿을 통한 임상적 사고: 누가 혜택을 받는가?'와 같은 기사 제목으로 캡슐화된 인지적 작업으로 구성합니다."
5. "As a discursive object, the cognition discourse legitimises CDS systems as tools to augment learners' cognitive abilities in the face of overwhelming quantities of biomedical knowledge that ‘make deci-sions increasingly complex and heighten the risk that physicians willoverlook, misinterpret, or respond suboptimally to test results’."
   • "담론적 대상으로서 인지 담론은 CDS 시스템을 '결정을 점점 더 복잡하게 만들고 의사가 검사 결과를 간과하거나 오해하거나 차선으로 대응할 위험을 높이는' 압도적인 양의 생물 의학 지식에 직면한 학습자의 인지 능력을 증강시키는 도구로 합법화합니다."

EHR을 인지 과정으로 보는 관점에서는 EHR이 학습자의 사고방식에 미치는 영향에 주목합니다. EHR 노트에 담긴 정보가 학습자의 인지 편향을 강화하거나, 자동 생성된 노트가 임상 추론을 방해할 수 있다고 봅니다. 반대로, EHR을 통해 과거 환자를 추적하는 것이 진단 능력을 향상시킬 수 있다고도 합니다.

이 담론은 자동 생성 노트나 엄격한 템플릿 사용을 임상 추론에 방해가 된다고 비판하며, 학습자에게는 자유 텍스트 필드를 더 많이 제공하고 자동 채우기 옵션을 최소화해야 한다고 주장합니다. 또한, 효율성을 중시하는 시스템 담론과는 달리, 복사-붙여넣기 기능이 피상적인 지식을 제공하고 임상 추론을 방해할 수 있다고 지적합니다.

이 관점에서는 **임상 의사 결정 지원 시스템(CDS)**을 학습자의 인지 능력을 향상시키는 도구로 봅니다. CDS는 방대한 의학 지식 속에서 필요한 정보를 제공하고, 임상 의사 결정을 돕는 역할을 합니다.

EHR을 인지 과정으로 보는 관점은 데이터 집계나 워크플로우 효율성 증대를 우선시하는 기관의 우선순위를 효과적인 인지 작용에 대한 장벽으로 간주합니다. EHR 자체는 학습자와 강사 간의 관계에서 권력의 위치를 ​​차지하며, CDS 시스템 형태로 뛰어난 지식을 보유합니다. 궁극적으로 이 담론은 의료 교육의 지적 작업에 대한 새로운 이해 방식을 합법화합니다.

정리하자면, EHR을 인지 과정으로 보는 관점은 EHR이 학습자의 사고방식, 임상 추론 능력, 지식 습득에 미치는 영향을 분석하고, EHR 사용을 통해 이러한 인지 능력을 향상시키는 방법을 모색합니다.

4 | DISCUSSION (논의)

이 연구는 의학교육에서 EHR 사용에 대한 세 가지 담론, 즉 **기술(skill), 시스템(system), 인지 과정(cognitive process)**을 설명했습니다. 이 연구는 EHR에 대한 첫 번째 CDA이며, 각 담론이 EHR이 무엇이고 그 용도가 무엇인지에 대한 내부적으로 일관되지만 필연적으로 제한된 이해를 어떻게 만들어내는지 보여줍니다. 각 담론은 서로 다른 담론적 대상과 영역 내 권력에 대한 영향을 수반합니다.

핵심 키워드: 담론(discourses), 기술(skill), 시스템(system), 인지 과정(cognitive process), 불일치(discordances), 일치(concordances)

주요 문장 (인용 및 번역):

1. "Our study has delineated three discourses of EHR use in medical edu-cation, as skills, systems and cognitive processes."
   • "저희 연구는 의학교육에서 EHR 사용에 대한 세 가지 담론, 즉 기술, 시스템 및 인지 과정을 설명했습니다."
2. "Our study shows how each discourse creates an internally consistent but necessarily constrained understanding of what the EHR is and what its uses are."
   • "저희 연구는 각 담론이 EHR이 무엇이고 그 용도가 무엇인지에 대한 내부적으로 일관되지만 필연적으로 제한된 이해를 어떻게 만들어내는지 보여줍니다."
3. "Through our CDA, we found multiple areas in which the identi-fied discourses created discordances and trade-offs throughcompeting truth statements and discursive objects, but we also foundareas where these discourses provided different but potentially com-patible truths about EHRs in medical education"
   • "CDA를 통해 저희는 확인된 담론들이 경쟁적인 진실 진술과 담론적 대상을 통해 불일치와 상충 관계를 만들어내는 여러 영역을 발견했지만, 이 담론들이 의학교육에서 EHR에 대한 서로 다르지만 잠재적으로 양립 가능한 진실을 제공하는 영역도 발견했습니다."

연구의 주요 동기는 의학교육에서 EHR의 논쟁적인 위치에 기여하는 갈등을 더 잘 부각시키는 것이었습니다. CDA를 통해 연구진은 식별된 담론들이 경쟁적인 진실 진술과 담론적 대상을 통해 불일치와 상충 관계를 만들어내는 여러 영역을 발견했습니다. 또한, 이러한 담론들이 의학교육에서 EHR에 대한 서로 다르지만 잠재적으로 양립 가능한 진실을 제공하는 영역도 발견했습니다. 이러한 불일치와 수렴 영역에 대한 이해는 EHR 통합에 대한 향후 연구를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.

4.1 | Discordances (불일치)

연구진은 시스템 담론에서 제기된 주장이 기술 및 인지 담론과 관련하여 불일치가 발생한다는 것을 발견했습니다.

• 표준화된 노트 템플릿, 미리 채워진 필드 및 구조화된 데이터 입력은
  • 시스템 담론에서 효율성, 표준화 및 데이터 추출 가능성을 개선하는 수단으로 합리화되었습니다.
  • 그러나 이러한 담론적 대상은 기술 담론에서는 환자 이야기의 장벽으로,
  • 인지 담론에서는 임상 노트를 통한 학습의 장벽으로 문제시되었습니다.
• 사용자 활동에 대한 EHR 매개 추적은
  • 시스템 담론에서 우선시되었지만, 모니터링되지 않은 활동은 의문시되었습니다.
  • 대조적으로, 기술 담론은 임상 상황에서 직접적인 환자 상호 작용을 우선시하고 EHR에서 벗어난 시간을 합법화했습니다. 따라서 학습자는 어떤 임상 활동이 진정으로 가치 있는지에 대한 상충되는 신호를 받을 수 있습니다.
• 효율성을 우선시하는 시스템 담론은 환자 중심의 단서를 더 주의 깊게 기울이거나 사례를 통해 생각하는 데 시간을 할애하기 위해 기술 및 인지 담론 모두에서 속도를 늦추는 데 부여된 암묵적인 가치와 충돌했습니다.
  • 이는 복사-붙여넣기의 논쟁적인 역할에서 강조됩니다. 효율성 관점에서 워크플로우를 개선하는 데 유용한 것으로 간주되었지만, 임상 추론 관점에서는 사례에 대한 피상적인 지식에 기여하고 "혼란"을 유발하는 것으로 간주되었습니다.
• 세 가지 담론에 의해 제기된 경쟁적인 주장과 담론적 대상은 직접적으로 충돌하지 않을 수 있지만 제한된 교육 시간과 바쁜 임상 로테이션을 감안할 때 상충 관계와 기회비용이 발생합니다. 예를 들어,
  • 시스템 담론은 질 개선 및 인구 수준의 건강 결과를 위해 구조화된 임상 데이터를 생성하거나 입력하는 것과 같은 2차 EHR 사용을 발전시킨 반면,
  • 기술 담론은 환자와 함께 시간을 보내는 것의 가치를 강조했습니다. 이러한 다양한 활동에 소요해야 하는 시간의 균형은 이 경우 불분명합니다.

4.2 | Concordances (일치)

세 가지 담론은 또한 여러 문제에서 수렴하여 유사한 담론적 대상을 합법화했습니다.

• 노트 품질 문제는 세 가지 담론 모두에 스며들었습니다. 과도하고 자동 채워진 노트는
  • 기술 담론에서는 학습자가 환자 상호 작용에서 주의를 산만하게 하는 것으로,
  • 시스템 담론에서는 팀 의사 소통 감소에 기여하는 것으로,
  • 인지 담론에서는 학습자가 임상 추론을 위해 데이터를 종합하는 능력을 감소시키는 것으로 문제시되었습니다. 각 담론에 의해 합법화된 담론적 대상은 다르지만 상호 보완적인 결과를 산출했습니다.
• 데이터 시각화 문제는 환자-학습자 의사 소통과 문제 해결에 대한 방해 요소로 기술 및 인지 담론 모두에서 강조되었습니다. EHR 데이터 시각화를 개선하기 위한 개입은 기술 담론에서 차트 "탐색"을 개선하고 화면 시간을 줄이며 인지 담론에서 임상 추론의 용이성을 개선하는 것으로 합리화됩니다.
• 학습자가 EHR 인터페이스에 익숙해지고 사용 편의성을 개선하기 위해 임상의-교사와 소프트웨어 개발자 간의 "Hands-on" 교육을 늘리고 협력을 늘리라는 요청도 두 담론 모두에서 발생합니다.
• 마지막으로 연구진은 환자 중심 치료라는 개념에 대한 기술 및 시스템 담론 간의 일치도 발견했습니다. EHR 문서 부담을 완화하기 위한 의료 기록사와 환자 포털과 같이 접근성, 효율성 및 데이터 전송 가능성을 개선하기 위해 시스템 담론에서 전경화된 담론적 대상은 환자 참여도를 높이고 환자-공급자 커뮤니케이션을 개선하는 방법으로도 합리화됩니다.

CDA를 통해 연구진은 학습자의 임상 수행을 추적하거나 안내하는 EHR의 경쟁적인 역할에서부터 환자 중심 치료 또는 인구 수준의 건강 결과를 발전시키는 것에 이르기까지, 현장 내에서 진행 중인 긴장이 EHR이 의학교육에서 무엇인지에 대한 담론의 불일치로 유용하게 볼 수 있다는 것을 발견했습니다. 미래 연구는 이러한 불일치를 해결하고 담론이 수렴하는 영역을 활용하는 데 집중될 수 있습니다.

4.3 | Limitations and future directions (제한 사항 및 향후 방향)

연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 가장 중요한 것은 담론 분석이 현장 내에서의 연구진의 주관적 위치에서 파생된 담론적 제약 하에서 작동한다는 것입니다. 연구진은 분석에서 반성을 유지하기 위해 노력했지만 다른 맥락과 배경에 의해 알려진 담론 분석이 대안적인 통찰력을 제공했을 수 있다는 것을 인지합니다. 또한, 아카이브의 크기와 범위에 의해 제한됩니다.

연구진은 비헬스케어 기술 회사가 EHR 및 e-헬스 제품에 대한 관심을 강화함에 따라 이러한 상업적 이익의 담론적 영향을 조사하기 위해 향후 비평적 담론 분석에서 이러한 텍스트를 포함하는 것을 목표로 해야 한다고 믿습니다.

마지막으로, 연구진은 EHR 교육 또는 커리큘럼 개발의 세부 사항을 다루려고 하지 않았지만 실질적인 교육적 개입이 CDA에서 파생될 수 있다고 믿습니다. 각 담론 간의 불일치를 인식한 교육자는 의과 대학 교육 과정에서 다양한 측면의 EHR 사용을 학습자에게 가르칠 적절한 장소를 찾아야 합니다. 따라서 향후 EHR 커리큘럼은 EHR과의 물리적 상호 작용 교육과 전통적인 임상 기술 과정, 데이터 수집 및 데이터 분석과 같은 2차 사용 교육과 임상 역학 및 인구 건강 과정, 노트 템플릿 및 CDS 시스템의 적절한 사용 교육과 핵심 임상 주제의 사례 기반 학습을 결합하려고 할 수 있습니다. 각 주제가 적절하게 간격을 둔 이 종단적 접근 방식을 통해 학습자는 EHR의 다양한 역할을 실제로 더 잘 통합할 수 있습니다.

요약하자면, 이 연구는 EHR이 의학교육에서 무엇인지에 대한 담론의 불일치와 수렴을 분석하고, 이를 통해 EHR 사용에 대한 다양한 주장을 이해하고 미래 연구 방향을 제시합니다.

Huang, D., Whitehead, C., & Kuper, A. (2024). Competing discourses, contested roles: Electronic health records in medical education. Medical Education, 58(12), 1490-1501.