[Implementation Science: Theory and Application] 9 Implementation strategies and outcomes

Meded. 2025. 6. 25. 09:20

실행 전략의 분류체계

실행 전략(implementation strategies)은 근거 기반 중재(evidence-based interventions), 프로그램, 기타 실천을 의료 및 다양한 환경에서 일상적으로 사용하도록 통합하기 위한 ‘실행 방법(how to)’을 의미한다.
실행 전략은 “임상 프로그램이나 실천의 채택(adoption), 실행(implementation), 지속 가능성(sustainability)을 향상시키기 위해 사용되는 방법이나 기법(methods or techniques)”으로 정의되기도 하며 (Proctor et al., 2013), 또 다른 정의에서는
실행 전략을 “근거 기반 실천을 일상 진료에 채택하고 통합하기 위한 체계적인 개입 과정(systematic intervention process)”이라 설명한다 (Powell et al., 2012).
일반적으로 실행 전략의 정의는 중재(interventions)의 정의와 유사하며, 즉 원하는 결과를 달성하기 위한 일련의 의도적 노력, 행동, 과정을 포함한다.

실행과학(implementation science) 문헌에서는 매우 다양한 실행 전략이 설명되고 있다. 이는 의료 전문가에게 인쇄된 자료를 우편으로 발송하는 단순한 전략부터, 보건의료 조직의 다양한 수준을 대상으로 한 복잡하고 다면적인 전략에 이르기까지 다양하다. 전략은 적용 범위, 목표 대상, 적용 환경, 지원하고자 하는 근거 기반 실천의 특성에 따라 달라진다. 이러한 다양한 실행 전략을 분류하는 여러 가지 분류체계(taxonomies)가 존재하며, 이러한 분류체계는 특정 전략의 성격을 이해하고, 다양한 전략의 효과성에 대한 증거를 종합하고 비교하는 데 도움을 줄 수 있다 (Mazza et al., 2013).

초기 분류체계(Early taxonomies)

초기의 실행 전략 분류체계는 주로 의사의 행동 변화를 목표로 하였다. 예를 들어, Davies et al. (1992)은 의사의 근거 기반 지침 준수를 높이기 위한 교육, 리마인더 시스템, 감사 및 피드백(audit and feedback) 등을 포함한 분류체계를 제시하였다. 이후 Oxman et al. (1995)은 범위를 넓혀 모든 보건의료 전문직을 포함하고 다음의 10가지 전략 범주를 제안하였다:

교육 자료(Educational materials): 임상 진료에 대한 권고 사항(임상진료지침 포함), 시청각 자료, 전자 간행물 등 출판물이나 인쇄물의 배포
학회 및 워크숍(Conferences): 의료 제공자가 자신의 진료 환경을 떠나 학회, 강의, 워크숍, 연수 프로그램 등에 참여하는 것
현장 방문(Outreach visits): 훈련된 인력이 의료 제공자의 진료 환경을 직접 방문하여 정보를 제공하는 방식
지역 오피니언 리더(Local opinion leaders): 동료들에 의해 ‘교육적으로 영향력 있는’ 인물로 지명된 의료 제공자를 활용하는 전략
환자 매개 개입(Patient-mediated interventions): 환자에게 직접 정보가 제공되거나 환자로부터 수집된 정보를 통해 의료 제공자의 수행을 변화시키는 개입 예: 환자 대상 우편 발송, 제3자가 제공하는 환자 상담, 환자로부터 수집한 임상 정보 전달 등
감사 및 피드백(Audit and feedback): 일정 기간 동안의 임상 수행 요약 결과를 제공하며, 임상적 조치를 위한 권고사항이 포함될 수도 있음
리마인더(Reminders): 의료 제공자에게 임상 조치를 상기시키는 개입으로, 수기 또는 전산화된 방식 포함 예: 선별검사나 예방 서비스 수행을 위한 알림, 향상된 검사 결과 보고서, 행정적 지원 등
마케팅(Marketing): 변화의 장벽을 파악하고 그에 따라 개입을 설계하기 위해 대상 제공자에 대한 개인 인터뷰, 그룹 토론, 설문 조사 등을 수행하는 전략
지역 합의 과정(Local consensus processes): 참여 제공자가 임상 문제가 중요하고 그 해결 접근이 적절하다는 데 동의하도록 유도하는 논의에 참여시키는 전략
다면적 개입(Multi-faceted interventions): 위에 설명된 마지막 여섯 개 전략 중 둘 이상을 포함하는 모든 개입

효과적인 진료 수행과 조직 운영 (Effective Practice and Organisation of Care)

Oxman et al. (1995)의 분류체계를 바탕으로, Cochrane Collaborative 내 여러 그룹은 행동 변화 이상의 범위를 다루는 분류체계를 제안해왔다. 이는 보건의료 환경과 시스템 수준, 더 나아가 규제 환경까지 아우르는 전략들을 포함한다. 2011년에는 Cochrane의 Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) 검토 그룹이 다음 네 가지 영역을 포함하는 분류체계를 개발하였다:

전문가 전략(professional strategies) (예: 교육 회의, 리마인더, 감사 및 피드백)
재정 전략(financial strategies) (예: 금전적 인센티브)
조직 전략(organizational strategies) (예: 다학제 팀, 사기 증진 개입)
규제 전략(regulatory strategies) (예: 동료 검토, 환자 불만 관리) (EPOC, 2011)

이후 2013년부터 2015년 사이에 EPOC 분류체계는 갭을 보완하고, 온라인 데이터베이스에서 사용 중인 보건 시스템 개입 분류체계들과 정렬되도록 수정되었다. 2015년 개정된 EPOC 분류체계는 보건 시스템 개입을 다음 네 가지 상위 범주로 구분한다 (EPOC, 2015):

서비스 제공 방식(Delivery arrangements): 보건의료가 언제, 어디서, 어떻게 조직되고 제공되며, 누가 제공하는지에 대한 변화
재정 구조(Financial arrangements): 자금의 조달 방식, 보험 제도, 서비스 구매 방식, 금전적 인센티브 또는 디스인센티브의 사용 등에 대한 변화
거버넌스 구조(Governance arrangements): 권한, 책무성, 투명성, 참여, 일관성과 관련된 권한 행사 방식에 영향을 미치는 규칙 또는 절차
실행 전략(Implementation strategies): 보건의료 조직, 의료 전문가의 행동, 또는 수진자의 보건의료 서비스 이용 방식에 변화를 일으키도록 설계된 개입 전략. 이는 보건의료 조직과/또는 종사자를 대상으로 한 개입과 특정 실천, 질환, 환경을 대상으로 한 개입으로 구분된다.

연구 활용을 위한 연구 유닛 (Research Unit for Research Utilisation)

2003년 스코틀랜드의 Research Unit for Research Utilisation (RURU)는 전략의 기본 전제와 변화 메커니즘에 근거한 이론적 접근을 도입하여 전략 유형을 구분하였다 (Walter et al., 2007). 이후 Nutley et al. (2007)은 다음과 같은 5가지 전략 범주로 구성된 분류체계를 발전시켰다:

전파(Dissemination): 연구 결과를 대상 청중에 따라 더 많거나 적게 맞춤화된 형식으로 전달하거나 발표하는 것
상호작용(Interaction): 연구 커뮤니티와 정책/실무 커뮤니티 간의 연계 강화 및 협력 촉진
사회적 영향(Social influence): 전문가나 동료 등 영향력 있는 인물이 연구에 대해 알려주고 그 가치를 설득하는 방식
촉진(Facilitation): 기술적, 재정적, 조직적, 정서적 지원을 통해 연구의 활용을 가능하게 함
인센티브 및 강화(Incentives and reinforcement): 보상을 제공하거나 통제 수단을 활용하여 바람직한 행동을 강화

변화 실행을 위한 전문가 권고 (Expert Recommendations for Implementing Change)

Powell et al. (2012)은 문헌을 검토하여 68개의 실행 전략 목록을 통합적으로 제안하였고, 이는 이후 ERIC 프로젝트(Expert Recommendations for Implementing Change)에서 더 정제되었다. ERIC 프로젝트는 실행 전략 용어, 정의, 범주에 대한 공통 명명법에 대한 전문가 합의를 도출하였다 (Waltz et al., 2014). 이 프로젝트를 통해 73개의 구별된 실행 전략 목록이 도출되었으며, 이는 근거 기반 개입을 일상 진료에 통합하기 위해 필요한 다층적 결정요인을 겨냥한 전략 메뉴로 활용될 수 있도록 구성되었다 (Powell et al., 2015). 이 전략들은 다음과 같은 아홉 개의 개념적으로 구분된 그룹으로 분류된다 (Waltz et al., 2015):

평가 및 반복 전략 활용(Use evaluative and iterative strategies): 준비 상태 평가, 장벽 및 촉진요인 파악, 감사 및 피드백, 공식 실행 청사진 개발 등
대면 지원 제공(Provide interactive assistance): 촉진자 지원, 현장 기술 지원 제공, 임상 감독
맥락에 맞게 조정 및 맞춤화(Adapt and tailor to context): 전략 맞춤화, 적응성 촉진, 데이터 전문가 활용
이해관계자 관계 개발(Develop stakeholder inter-relationships): 챔피언(내부 지지자) 파악 및 준비, 지역 오피니언 리더 정보 제공, 초기 수용자 발굴
이해관계자 교육 및 훈련(Train and educate stakeholders): 지속적 교육 수행, 교육 자료 배포, 학습 협업체(learning collaborative) 조성
임상의 및 의료인 지원(Support clinicians and healthcare professionals): 리마인더 제공, 자원 공유 협약 개발, 전문 역할 수정
환자 및 서비스 수요자 참여(Engage patients and service users): 환자, 소비자, 가족의 참여 유도, 환자 및 소비자의 능동적 참여 준비
재정 전략 활용(Utilize financial strategies): 인센티브나 수당 구조 조정, 다른 지불 방식 사용, 디스인센티브 개발
인프라 변경(Change infrastructure): 변화 요구, 자격 인증 및/또는 면허 기준 제정 또는 변경, 책임 법률 변경

실행 결정요인과 전략을 연결하기 위한 도구들

실행 결정요인(implementation determinants)에 적절한 실행 전략(implementation strategies)을 연결하는 일은 어렵다. 대부분의 경우, 어떤 전략이 특정 결정요인에 적절한지 명확하지 않다. 예를 들어,

새로운 중재를 실행하는 데 있어 지식과 기술 부족이 장벽으로 작용한다면, 교육이나 훈련이 적절한 전략일 수 있다는 것은 비교적 분명하다.
하지만 만약 기존 관행의 변화에 대한 경영진과 리더십의 저항이 장벽이라면, 어떤 전략이 적합할까?

이러한 연결 과정을 용이하게 하기 위해 다음과 같은 세 가지 도구가 제안되어 왔다:

행동 변화 휠(The Behaviour Change Wheel, BCW)
통합 실행 연구 프레임워크(CFIR) - 변화 실행 전문가 권고(ERIC) 전략 매칭 도구
이론 기반 맞춤형 중재 프레임워크(ItFits) 툴킷

행동 변화 휠 (The Behaviour Change Wheel, BCW)

BCW는 행동 변화의 결정요인을 분석하고, 그에 적합한 실행 전략(개입 기능 및 정책 범주)을 연결하기 위한 도구이다. 이 도구는 행동, 맥락, 대상(개인, 집단 또는 인구 수준)에 따라 효과적일 것으로 기대되는 중재(intervention)와 지원 정책(policy) 유형을 식별하기 위한 체계적이고 이론 기반의 방법을 제공한다 (Michie et al., 2014, p.110). BCW는 Capability(역량), Opportunity(기회), Motivation(동기) – Behaviour(행동), 즉 COM-B 모델과/또는 이론 영역 프레임워크(Theoretical Domains Framework, TDF)를 사용하여 ‘행동 진단(behavioural diagnosis)’을 수행하는 것을 전제로 한다. BCW는 COM-B의 세 가지 구성 요소를 중심에 두고, 그 주변을 행동 변화를 위한 개입 기능(intervention functions) 및 정책 범주(policy categories)가 둘러싸는 휠 모양의 구조로 시각화된다 (Michie et al., 2011). BCW에 대한 정보는 www.behaviourchangewheel.com에서 확인할 수 있다.

행동 진단 후, BCW의 다음 단계는 이를 개입 기능과 정책 범주(즉, 실행 전략)에 연결하는 것이다. 개입 기능은 행동을 변화시킬 수 있는 광범위한 개입 방식의 유형이며, 정책 범주는 이러한 전략을 지원하고 실행하기 위해 기관이 결정하는 다양한 정책 유형이다. BCW는 아홉 가지 개입 기능과 일곱 가지 정책 범주를 제시하는데, 이는 19개 프레임워크에 대한 체계적 문헌고찰을 통해 도출되었다 (Michie et al., 2011).

또한 BCW는 결정요인과 개입을 연결하는 데 도움이 되는 정보를 제공한다. 전문가 그룹은 COM-B 또는 TDF 기반 결정요인과 개입 기능을 일치시키는 합의 과정을 거쳤다. 각 COM-B 구성요소 또는 TDF 영역에 대해, 목표 행동 변화를 이끌어내기에 가장 효과적일 것으로 예상되는 개입 기능이 기술되어 있다. BCW는 또 정책 범주가 어떤 개입 기능을 지원할 수 있는지에 대한 정보도 제공한다 (Michie et al., 2011).

BCW의 다음 단계는, 식별된 개입 기능을 구현 가능한 전략으로 전환할 수 있는 행동 변화 기법(Behaviour Change Techniques, BCTs)을 찾는 것이다. 이때 전략이 어떻게 실행될 것인지 구체적으로 정의하는 것이 중요하다. 개입 기능은 BCT라는 더 작은 구성 요소들로 이루어져 있으며, BCT는 행동 변화를 목적으로 설계된 중재의 능동적 요소이다. BCT는 관찰 가능하며, 반복 가능하고, 더 이상 나눌 수 없는 중재 요소이며, 예를 들어 ‘행동에 대한 피드백 제공’, ‘행동 수행 방법에 대한 지시’ 등이 있다 (Michie et al., 2014).

CFIR-ERIC 전략 매칭 도구

CFIR-ERIC Strategy Matching Tool(https://cfirguide.org/choosing-strategies/)은 또 하나의 결정요인과 전략을 연결하기 위한 도구이다. 이 도구는 CFIR(Consolidated Framework for Implementation Research)에서 제시하는 맥락적 장벽(contextual barriers)을 기반으로, ERIC 실행 전략 목록 중 적절한 전략을 매칭해준다. 이 도구는 Excel 파일 형식의 워크북으로 제공되며, 우선순위 장벽을 입력하면 이에 기반해 고려해야 할 전략 목록을 제공한다.

이 도구는 169명의 실행 전문가가 장벽별로 가장 적합하다고 판단한 실행 전략을 순위화한 결과를 바탕으로 개발되었다. 참가자들은 각 장벽에 대해 최대 7개의 전략을 선택할 수 있었는데, 이 선택에는 전략 간 이질성이 상당히 크다는 점이 드러났다. 이는 CFIR 기반 장벽과 ERIC 전략 사이에 명확한 일대일 대응이 거의 없다는 점을 시사한다 (Waltz et al., 2019). 그럼에도 불구하고, 이 도구는 각 장벽에 대해 상위 순위의 전략 목록을 제공하며, 수많은 전략 중에서 어떤 전략이 CFIR 기반 장벽에 가장 적합한지를 고려하는 데 도움을 줄 수 있다.

이론 기반 통합 실행 맞춤 전략 프레임워크 툴킷

이론 기반 통합 실행 맞춤 전략 프레임워크(The Integrated Theory-Based Framework for Intervention Tailoring Strategies, ItFits) 툴킷은 맞춤형 실행(tailored implementation)을 지원하기 위한 온라인 도구이다.
👉 https://itfts-toolkit.com

이 툴킷은 eHealth 중재의 효과적인 실행을 지원하기 위한 유럽의 협력 프로젝트인 ImpleMentAll 연구의 일환으로 개발되었다 (ImpleMentAll, 2023). ItFits 툴킷은 Normalization Process Theory(NPT)에 기반하며, 다음의 네 가지 모듈로 구성되어 있다:

Identify: 실행 목표를 어떻게 식별할 것인지, 해당 목표를 달성하는 데 있어 어떤 장벽이 존재하는지, 그리고 목표와 장벽 간의 우선순위를 어떻게 설정할 것인지에 대한 안내
Match: 장벽에 대해, 과거에 다른 사람들이 사용했던 다양한 실행 전략 중 어떤 것들이 효과적이었는지를 연결하는 방법에 대한 안내
Design: 실행 전략을 어떻게 설계하고, 실행이 이뤄지는 사람들과 조직의 요구에 맞게 어떻게 조정할 것인지에 대한 안내
Apply and review: 선택한 실행 전략을 어떻게 적용하고, 그 영향을 어떻게 검토할 것인지에 대한 안내

이 ItFits 툴킷은 단계적 웨지 설계(stepped-wedge randomized trial)로 평가되었으며, 툴킷을 활용한 실행(즉, NPT 기반 정상화 수준)을 기존 실행 방식과 비교하였다. 그 결과, ItFits 툴킷을 활용한 그룹은 더 높은 정상화(normalization) 수준을 보였지만, 그 효과는 작았다 (Vis et al., 2023).

실행 결정요인과 전략을 매칭하기 위한 방법들

문헌에서는 특정 근거 기반 실천(evidence-based practice)을 특정 맥락에 실행하는 과정에서 장벽과 촉진요인에 전략을 어떻게 연결할 것인가에 대한 몇 가지 방법이 제안되어 왔다 (Powell et al., 2017; Fernandez et al., 2019). 여기서는 다섯 가지 방법을 소개한다:

개념 매핑(Concept mapping)
집단 모델 구축(Group model building)
컨조인트 분석(Conjoint analysis)
중재 매핑(Intervention mapping)
실행 매핑(Implementation mapping)

개념 매핑 (Concept mapping)

개념 매핑(concept mapping) 또는 집단 개념 매핑(group concept mapping)은 사전에 정의된 문제나 주제와 관련된 아이디어나 개념을 식별, 조직화, 우선순위화하는 것을 목표로 하는 혼합 방법 기반의 참여적 접근법이다 (Trochim and Kane, 2005). 이 방법은 실행 가능한 결과물(actionable outputs)을 생성하도록 설계되어 있으며, 즉 도출된 결과는 실제 행동 지침으로 사용될 수 있다 (Trochim and Kane, 2005). 예를 들어, 특정 근거 기반 실천을 특정 환경에 적용하는 데 중요한 장벽을 식별하거나, 그 장벽을 해결하는 데 효과적이고 실행 가능한 전략을 찾는 데 활용될 수 있다 (Powell et al., 2017).

개념 매핑 과정은 일반적으로 이해관계자 그룹이 브레인스토밍 세션에 참여하여 아이디어나 진술을 생성하는 것에서 시작된다. 참여자들은 각자 진술들을 범주로 분류하고, 상대적 중요성이나 실현 가능성 같은 기준에 따라 평가한다. 브레인스토밍은 특정한 ‘포커스 프롬프트(focus prompt)’를 중심으로 진행되며, 가능한 한 많은 의미 있는 진술(statements)을 생성하도록 유도된다. 예시 프롬프트는 다음과 같다:

“이 근거 기반 중재를 실행하는 데 있어 잠재적 장벽은 다음과 같다…”
“이 중재 실행 장벽을 해결하기 위한 전략은 다음과 같다…”

다음 단계에서는, 참여자들이 진술을 유사성에 따라 분류하여 개념적으로 구별되는 진술 범주들을 도출하게 된다. 이어서, 각 진술에 대해 중요도와 실현 가능성 등 다양한 차원에 따라 순위를 매기게 된다. 정렬 결과는 다차원 척도 분석(multidimensional scaling) 및 계층적 군집 분석(hierarchical cluster analysis)을 통해 분석되며, 이는 집단의 시각을 시각화한 개념 지도로 나타나고, 카테고리 간의 중요도와 실행 가능성에 대한 우선순위를 표현한다.

개념 매핑을 맞춤형 실행 전략 수립에 활용한 실증 사례로, Kwok et al. (2020)의 연구가 있다. 이들은 소아 언어치료 분야에서 근거 기반 결과 측정 도구의 실행을 개선하기 위해 전략을 선택하고자 개념 매핑을 활용했다. 그 결과, TDF(이론 영역 프레임워크)에서 도출된 실행 장벽을 해결하기 위한 우선순위화된 실행 전략 14개가 도출되었다.

집단 모델 구축 (Group model building)

집단 모델 구축(group model building)은 복잡하고 구조화되지 않은 문제(wicked problems)에 대해 이해관계자들이 함께 문제를 정의하고 해결책을 제안하는 참여적 방법이다. 이 때 wicked problems란 상호 의존적인 요소가 많아 해결이 불가능해 보이는 문제를 의미한다 (Saryazdi et al., 2020). 집단 모델 구축은 다양한 형식으로 발전해왔으며, Powell et al. (2017)은 가장 널리 사용되는 방식 중 하나로 ‘참조 집단 접근(reference group approach)’을 강조한다. 이 접근법은 문제에 관심과 전문성을 지닌 이해관계자들이 일련의 회의에 참여하는 구조이며, 토의는 퍼실리테이터(facilitator)가 주도한다. 또한 게이트키퍼(gatekeeper), 프로세스 코치(process coach), 모델링 코치(modeling coach), 기록자(recorder)와 같은 역할이 포함될 수도 있다 (Saryazdi et al., 2020).

참조 집단(reference group) 접근법은 세 가지 단계로 이루어진다.

첫 번째 단계에서, 참조 집단은 문제 진술(problem statement)을 명확히 한다. 예를 들어, 실행 맥락에서는 “어떤 근거 기반 중재가 실천에 충분히 통합되지 않았다”는 문제가 될 수 있다.
두 번째 단계는 모델 구축(model building)이다. 참조 집단은 문제 및 해결책과 관련된 핵심 요인을 나열한다. 예: 교육 요구, 자원, 임상가의 자신감, 시간 제약, 감독 등. 이 정보는 다음과 같은 다이어그램을 만드는 데 사용된다:
- 인과 고리 다이어그램(causal loop diagram): 시스템 구성요소 간의 인과 관계 시각화
- 재고 및 흐름 다이어그램(stock and flow diagram): 시스템의 행동 및 재고(stock: 축적되는 요소)와 흐름(flow: 재고를 증가시키거나 감소시키는 요소) 간 상호작용을 시각화
세 번째 단계에서는, 모델 구축 팀이 정량화를 위한 수학적 공식을 생성하며, 이 모델은 제안된 해결책을 시뮬레이션하는 데 사용된다 (Powell et al., 2017).

집단 모델 구축을 통해 결정요인과 전략을 연결한 사례는 드물다. 예를 들어, Muttalib et al. (2021)은 자원이 제한된 환경에서 급성 치료 전달의 장벽과 촉진요인을 식별하기 위해 집단 모델 구축을 사용했으나, 이를 전략과 연결하지는 않았다. 결과적으로 생성된 인과 맵(causal maps)은 심각한 환자 상태 및 과다한 환자 수가 다음 영역에 부담을 준다는 점을 보여주었다:

물리적 공간
자원 요구 및 활용
인력 역량
질 향상

이러한 영역에서의 스트레스는 환자 상태 악화 및 부정적 피드백 루프를 야기했다.

컨조인트 분석 (Conjoint analysis)

컨조인트 분석(conjoint analysis)은 원래 마케팅 조사에서 소비자의 선택 및 가치 평가 방식을 파악하기 위한 방법으로 개발되었다 (Green et al., 2001). 이 방법은 서비스, 프로그램, 실행 전략 등에 대한 이해관계자의 선호도를 평가하는 데도 사용될 수 있으며, 선택 간 절충(trade-off)이 필요한 상황에서 특히 유용하다. 예를 들어, 실행 전략 X가 전략 Y보다 더 많은 지지를 받지만, 전략 Y는 비용이 적게 드는 경우가 이에 해당한다 (Powell et al., 2017).

컨조인트 분석에는 여러 유형이 있으나 (Orme, 2009), 모든 방식은 응답자가 제품의 여러 속성을 고려하고, 선호도에 따라 평가, 순위화 또는 선택하도록 한다. 첫 단계는 중요한 속성(attributes)을 정의하는 것이다. 예: 특정 근거 기반 실천을 실행하기 위한 결정에 영향을 주는 요소들, 혹은 특정 실천을 실행하는 데 사용할 수 있는 전략들. 이러한 속성은 다음 방법들을 통해 도출할 수 있다:

문헌 고찰
이해관계자 인터뷰
포커스 그룹 등 (Bridges et al., 2011)

이후, 속성의 다양한 조합이 이해관계자에게 제시되고, 각 조합에 대해 선호도를 평가하도록 요청받는다. 예를 들어, 참여자들은 다음과 같은 여러 개의 개별 전략으로 구성된 다요소 실행 전략(예: 교육 자료, 훈련, 감독, 충실도 모니터링, 리마인더)에 대해 주어졌을 때, 지정된 맥락에서 특정 실천을 실행할 가능성에 대한 선호도를 평가한다. 이후에는 통계 분석을 통해 각 속성이 의사결정에 얼마나 영향을 미치는지를 수치화한다.

Lewis et al. (2018)은 컨조인트 분석을 활용하여 결정요인과 전략을 연결하는 방법을 제시하였다. 그들은 한 청소년 거주시설에서 인지행동치료 중재를 실행하기 위한 전략을 도출하기 위해 이 방법을 사용했다. 우선 장벽들을 실현 가능성과 중요도 기준으로 우선순위화한 뒤, 문헌에 수록된 전략 목록에서 전략을 선택하고, 이들 전략을 실행 가능성과 중재 충실도(fidelity)에 미치는 영향 가능성 기준으로 평가하였다. 또 다른 사례로 Cunningham et al. (2014)은 교육자들이 아동 정신건강 증진을 위한 전략을 채택하는 데 영향을 미치는 요인을 모델링하기 위해 컨조인트 분석을 사용하였다. 그 결과, 교육자들은 전문가가 진행하는 소그룹 워크숍과 위험 아동만이 아니라 모든 학생에게 적용 가능한 기술 교육 전략을 더 선호하는 것으로 나타났다.

중재 매핑 (Intervention mapping)

중재 매핑(intervention mapping)은 중재의 개발, 실행, 평가를 체계적으로 계획하기 위한 방법이다 (Bartholomew et al., 2016). 이 방법은 원래 비만과 신체 활동과 같은 건강 증진(health promotion) 중재에 사용되었다. 중재 매핑은 변화의 결정요인(determinants for change)을 식별하고, 해당 결정요인에 적절한 전략을 개발하는 과정을 포함한다.

중재 매핑은 다음의 6단계로 구성된다 (Bartholomew et al., 2016):

1. 필요도 평가(needs assessment) 또는 문제 분석(problem analysis)을 통해 건강 문제에 대한 포괄적 이해를 수립한다.
2. 변화 목표 매트릭스(matrices of change objectives)를 생성한다. 이를 위해 수행 목표(performance objectives)와 해결해야 할 결정요인을 결합한다.
3. 이론 및 근거 기반 중재(theory- and evidence-based interventions) 중, 결정요인에 영향을 줄 수 있는 중재를 식별하고 선택한다.
4. 중재를 하나의 일관된 프로그램으로 통합한다.
5. 프로그램의 채택, 실행, 지속 가능성을 지원하기 위한 실행 전략(implementation strategies)을 개발한다.
6. 중재의 실행 및 효능/효과를 평가하기 위한 과정(process) 및 결과(outcome) 평가를 계획한다.

중재 매핑은 일련의 단계를 따르지만, 일반적으로 선형적(linear)이기보다는 반복적(iterative)이다. 중재 매핑은 일부 연구에서 실행 전략 개발에 사용되어 왔다. 예시로는,

임상진료지침 실행 전략(Zwerver et al., 2011)
유방촬영술(mammography) 순응도를 높이기 위한 중재 전략(Highfeld et al., 2018) 등이 있다.

실행 매핑 (Implementation mapping)

실행 매핑(implementation mapping)은 중재 매핑 방법을 기반으로 한 발전형 접근법이다 (Fernandez et al., 2019). 이는 중재 매핑의 5단계(실행 전략 개발)를 확장하여, 근거 기반 실천(evidence-based practice)의 채택, 실행, 유지를 위한 전략 개발 과정을 보다 체계적으로 안내하는 것을 목표로 한다. 따라서 실행 매핑은 이미 존재하는 근거 기반 실천을 새롭게 실행하려는 상황에서 중재 매핑을 대신하여 사용할 수 있는 방법이다.

실행 매핑은 다음의 5단계로 이루어져 있다 (Fernandez et al., 2019):

1. 실행 필요도 평가(implementation needs assessment)를 수행하고, 프로그램의 채택자(adopters)와 실행자(implementers)를 식별한다.
2. 채택 및 실행의 결과(adoption and implementation outcomes)와 수행 목표(performance objectives)를 명시하고, 결정요인을 식별하며, 변화 목표 매트릭스를 구성한다.
3. 개인 및 조직 수준의 결정요인에 영향을 미칠 수 있는 이론 기반 전략(theory-based strategies)을 선택하거나 설계한다.
4. 실행 프로토콜, 실행 활동 또는 자료를 개발한다.
5. 실행 결과(implementation outcomes)를 평가한다.

이 다섯 단계는 모두 반복적(iterative)으로 적용되며, 이를 통해 모든 채택자, 실행자, 결과, 결정요인 및 목표가 고려될 수 있도록 한다. 실행 매핑의 실증적 활용 사례는 아직 많지 않다.

실행 결과의 분류체계 (Taxonomies of implementation outcomes)

실행과학(implementation science)에서는 특정 실천(예: 근거 기반 치료 또는 프로그램)의 ‘실행된 실천(implemented practice)’의 효과성과, 그 실천의 ‘실행 과정’ 자체의 효과성을 명확히 구분한다. 실천이 제대로 실행되지 않으면, 그 실천 자체는 효과적일 수 없다. 따라서, 긍정적인 실행 결과(implementation outcomes)는 치료, 프로그램 또는 기타 근거 기반 실천에서 기대되는 이점을 얻기 위한 필수 조건이 된다 (Proctor et al., 2011). Proctor et al. (2011)은 실행 결과를 다음과 같이 정의하였다:

“새로운 치료, 실천, 서비스 등을 실행하기 위한 의도적이고 목적 있는 행동의 효과”

아래에서는 널리 사용되는 실행 결과의 두 가지 분류체계를 소개한다.

도달(Reach), 효과성(Effectiveness), 채택(Adoption), 실행(Implementation), 유지(Maintenance) – RE-AIM 프레임워크

RE-AIM 프레임워크는 1999년 처음 소개되었으며, 공중보건(public health) 영역에서 장기간에 걸쳐 많은 사람들에게 제공될 수 있는 중재(intervention)를 더 폭넓게 평가하기 위해 개발되었다 (Glasgow et al., 1999). 이 프레임워크는 다음과 같은 문제를 해결하고자 했다: “과학적 발전이 실제 실천, 특히 공중보건 영향 및 정책으로 전환되는 속도가 느리고 불균형한 현실” (Glasgow et al., 2019, p.1) 중재의 궁극적인 영향(ultimate impact)은 RE-AIM의 다섯 가지 차원이 복합적으로 작용한 결과로 개념화된다 (그림 9.2).

이 다섯 차원은 개인 수준(individual level)뿐 아니라, 보건 시스템의 실무자 및 환경 수준(staff and setting levels) 등 다층 생태학적 수준(ecological levels)에서도 작동한다. 또한 RE-AIM은 지역사회 및 국가 수준에서도 활용되어 왔다 (Holtrop et al., 2021).

Reach (도달, 개인 수준): 해당 이니셔티브, 중재, 프로그램에 참여 의사를 보이는 개인의 절대 수, 비율, 대표성
Effectiveness (효과성, 개인 수준): 중재가 주요 결과에 미치는 영향, 여기에는 부정적 효과, 삶의 질, 경제적 결과 등이 포함
Adoption (채택, 실무자/환경/시스템/정책 등 다양한 수준): 프로그램을 시작할 의향이 있는 환경(setting)과 중재 제공자(intervention agent)의 절대 수, 비율, 대표성
Implementation (실행, 실무자/환경/시스템/정책 등 다양한 수준): 중재 제공자가 중재 프로토콜의 다양한 요소를 얼마나 충실하게(fidelity) 실행했는지, 즉 의도한 방식의 일관성, 소요 시간, 비용 등을 포함
Maintenance (유지, 개인 수준 및 조직 수준 모두 포함):
- 개인 수준: 프로그램 접촉 이후 6개월 이상 지난 시점에서의 결과에 대한 장기적 영향
- 집합적 수준: 프로그램이나 정책이 제도화되거나 조직의 일상 관행에 얼마나 통합되었는지

RE-AIM은 매우 널리 사용되는 프레임워크로 자리 잡았다. Holtrop et al. (2021)은 이 프레임워크가 700편 이상의 출판물에서 활용되었음을 보고하였다. RE-AIM은 임상, 지역사회, 기업 맥락은 물론, 정책과 환경 변화까지 포함하는 다양한 환경, 인구집단, 보건 문제에서 높은 유연성을 보였다. 이 프레임워크는 시간이 지남에 따라 진화해왔으며, 단순한 평가 목적뿐만 아니라 실행 계획 수립의 도구로도 사용되고 있다 (Holtrop et al., 2021).

Proctor 외 (2011)의 실행 결과 분류체계

Proctor 외(2011)의 실행 결과 분류체계는 다학제적 작업 그룹에 의해 개발되었다. 이 작업 그룹은 실행과학(implementation science) 연구에 대한 내러티브 리뷰(narrative review)를 수행하여, ‘실행 결과(implementation outcomes)’라는 용어에 사용되는 개념들을 분류 및 평가하기 위한 개념적 틀을 식별하고자 하였다. 팀 구성원들은 반복적인 회의를 통해 ‘실행 결과’라는 용어가 사용되는 공통점과 차이점에 대해 논의하였고, 그 결과로 식별된 구성 개념들을 바탕으로 현 시점에서 사용되는 용어와 개념화 방식의 상태를 설명하는 휴리스틱 분류체계(heuristic taxonomy)를 제안하였다.

최종적으로 제시된 분류체계에는 다음의 8가지 구성 요소(constructs)가 포함되었다:

Acceptability (수용성): 이해관계자들이 특정 근거 기반 실천(예: 치료, 서비스, 실천, 혁신 등)을 얼마나 수용 가능하고, 받아들일 만하며, 만족스럽다고 인식하는지에 대한 개념. 수용성의 대상(즉 “무엇이 수용 가능한가”)은 특정 중재, 실천, 기술 또는 서비스가 될 수 있으며, 이는 특정 진료 환경 내에서 평가된다.
👉 수용성은 정적인 개념이 아니라, 실천이나 실행 과정을 경험하면서 변화할 수 있는 동적인 개념으로 보아야 한다.
Adoption (채택): 근거 기반 실천을 사용하려는 의도, 초기 결정, 혹은 실제 사용 행동을 의미하며, 때로는 ‘uptake(수용)’라는 용어로도 불린다. 채택은 개별 제공자 또는 조직 수준에서 연구될 수 있다.
Appropriateness (적합성): 해당 실천이 특정 진료 환경, 제공자, 수진자에게 얼마나 적절하고, 관련성이 있으며, 잘 맞는지에 대한 인식. 또는 해당 실천이 특정 문제나 과제를 해결하는 데 적합한지에 대한 인식.
Cost (비용): 실행 노력에 관련된 총비용. 근거 기반 실천을 실행하는 데 드는 비용은 실천 자체의 비용, 사용된 실행 전략, 서비스 제공 방식(예: 개인 의원, 병원) 등에 따라 달라진다.
Feasibility (실현 가능성): 주어진 조직 또는 환경 내에서 근거 기반 실천을 실제로 성공적으로 사용할 수 있는 정도
Fidelity (충실도): 근거 기반 실천이 원래의 프로토콜에 따라, 또는 개발자가 의도한 대로 실행된 정도
Penetration (침투도): 근거 기반 실천이 서비스 환경 및 그 하위 시스템에 얼마나 통합되었는지를 나타내는 정도
Sustainability (지속 가능성): 새롭게 실행된 근거 기반 실천이 해당 서비스 환경의 지속적이고 안정적인 운영 속에 유지되거나 제도화된 정도

적합성(appropriateness)은 수용성(acceptability)과 개념적으로 유사하지만, 구별되는 개념이다. 예를 들어, 특정 중재가 어떤 질환을 치료하는 데 적절하다고 여겨질 수는 있지만, 프로토콜이 너무 경직되어 제공자에게는 수용 불가능하게 느껴질 수도 있다.

실현 가능성(feasibility) 또한 적합성(appropriateness)과 관련되어 있으나, 개념적으로는 별개이다. 예를 들어, 어떤 근거 기반 실천이 조직의 미션에 부합하기 때문에 적합할 수는 있지만, 자원 부족이나 교육 요건 미충족으로 인해 실행이 어렵다면 실현 가능성은 낮을 수 있다.

Khadjesari 외 (2020)는 Proctor 분류체계를 기준으로 실행 결과를 측정하는 도구들에 대한 체계적 문헌고찰(systematic review)을 수행하였다. 이들은 보건의료 환경에서 근거 기반 실천의 실행을 평가하기 위한, 방법론적·심리측정학적으로 평가된 55개의 도구를 확인하였다. 그 결과는 다음과 같다:

수용성(acceptability)을 측정하는 도구: 33개
적합성(appropriateness): 7개
채택(adoption): 4개
실현 가능성(feasibility): 4개
침투도(penetration): 4개
지속 가능성(sustainability): 3개
실행 비용(cost)을 측정한 도구는 확인되지 않았다.

결론 (Concluding remarks)

이번 장에서는 다양한 실행 전략(implementation strategies)을 분류하는 여러 가지 분류체계(taxonomies)에 대해 설명하였다.
선택할 수 있는 실행 전략의 종류는 매우 다양하지만, 실제로는 이러한 전략의 효과성에 대한 근거가 약하다. Grimshaw 외(2012)의 종합적 검토에 따르면, 실행 전략은 전반적으로 중간 정도의 효과만을 보였고, 연구 간 효과 크기의 차이가 매우 컸다.
현재까지의 증거는 다음과 같은 사실을 시사한다:

소극적인 정보 전달(passive dissemination)은 효과가 제한적이며,
보다 적극적인 실행 전략도 채택(adoption)과 실행(implementation)에 대해 기껏해야 작은 효과만을 보인다 (Grol and Grimshaw, 2003).

Oxman 외(1995)는 이미 30년 전, 근거 기반 실천을 일상 진료에 성공적으로 통합하기 위한 ‘마법의 총알(magic bullet)’은 존재하지 않는다고 지적했으며, 이 결론은 오늘날에도 여전히 유효하다.

흔히 공유되는 생각 중 하나는, 단일 전략보다 복수 전략(multi-faceted strategies)을 조합하면 더 많은 장벽을 다룰 수 있기 때문에 더 효과적일 것이라는 가정이다. 그러나 이에 대한 체계적 검토들은 혼재된 결과(mixed effects)를 보여주었다.

다면적 전략은 더 많은 자원이 필요하고,
전달(delivery)과 유지(sustainability)가 더 복잡해지며,
반드시 개별 전략(discrete strategies)이나 단순한 다면 전략보다 더 나은 결과를 보장하지는 않는다 (Squires et al., 2014).

한편, 다면 전략의 효과는 실제로는 포함된 전략 중 일부 또는 소수의 전략에 기인하며, 나머지 구성요소는 추가적인 효과를 제공하지 않을 가능성도 있다. 또한, 어떤 조합의 전략이 어떤 상황에서 가장 효과적인지에 대한 구체적인 가이던스는 지금까지의 연구에서 거의 제공되지 않았다 (Powell et al., 2019).

일반적으로 맞춤형 실행 전략(tailored implementation), 즉 특정 결정요인에 맞춰 조정된 실행 전략을 사용하는 방식이 더 효과적일 가능성이 높다고 간주된다. 그러나 실제로는 맞춤형 실행 전략의 효과성도 변동성이 크며, 대체로 작은 효과에서 중간 정도의 효과만을 보여왔다 (Baker et al., 2015). 이러한 실행 전략의 효과 부족은, 종종 결정요인과 전략 간의 부정확한 연결(poor matching) 때문일 수 있다. 장벽과 촉진요인에 대한 진단 분석(diagnostic analysis)의 결과는, 선택되어 실행될 전략과 “가능한 한 밀접하게 일치해야 한다” (Grol and Wensing, 2005, p.123). 하지만 현실에서는 이 매칭 과정이 매우 복잡하다. 그 이유는 다음과 같다:

“재현 가능하고 알고리즘화된 실행 절차(reproducible, algorithmically operationalised process)”가 존재하지 않기 때문 (Bhattacharyya et al., 2006).
매칭 과정은 인간의 판단(human judgement)과 다양한 편향(biases)의 영향을 받기 쉽다.

그럼에도 불구하고, 이 장에서 소개한 매칭 도구와 방법들에 대한 연구를 수행하는 것은, 어떻게 하면 최적의 결과를 얻기 위해 실행 전략을 잘 매칭할 수 있는지에 대한 이해를 심화시키는 데 매우 중요하다.