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[Implementation Science: Theory and Application] 6 Determinant frameworks

Meded. 2025. 6. 25. 09:19

 

 

 

결정요인 프레임워크(Determinant Frameworks)란 무엇인가?

“모든 실행 노력(implementation efforts)에는, 어딘가에서 누군가가 무언가를 다르게 해야 할 필요가 있다”고 Wilson과 Kislov(2022, p. 7)는 언급했다. “이를 실현하려면, 무엇이 변화되어야 하는지, 그리고 어떤 요인이 이러한 변화를 돕거나 방해할 가능성이 있는지에 대한 명확한 이해가 필요하다.” 이러한 영향 요인들은 실행과학(implementation science)에서 일반적으로 결정요인(determinants)이라고 불린다. 결정요인 프레임워크(determinant frameworks)는 다양한 유형의 결정요인을 설명하며, 이들은 일반적으로 장애요인(barriers)과 촉진요인(facilitators)으로 나뉜다. 이러한 요인들은 실행 결과(implementation outcomes)에 영향을 미치는 것으로 가정되거나, 실제 연구를 통해 그 영향을 입증받은 바 있다. 예를 들어, 보건의료 전문가들이 근거기반 실무(evidence-based practice)를 사용하는지 여부, 또는 임상 지침(clinical guideline)에 제시된 권고사항을 따르는지 여부 등이 이에 해당한다.

 

각 유형의 결정요인은 일반적으로 여러 개의 개별적인 장애요인(방해물, 장애물)과/또는 촉진요인(지원요인)으로 구성되며, 이들은 독립변수(independent variables)로 간주되어 종속변수로서의 실행 결과에 영향을 미치는 것으로 이해된다. 일부 프레임워크는 이러한 결정요인들 간의 관계를 이론적으로 가정하고 있으며(e.g. Greenhalgh et al., 2004; Durlak and DuPre, 2008; Gurses et al., 2010; Aarons et al., 2011), 반면 다른 프레임워크들은 그러한 관계를 인정하되 명확하게 서술하지는 않는다(e.g. Cochrane et al., 2007).

 

결정요인 프레임워크는 실행 전략(implementation strategies)을 설계할 때, 어떤 전략이 장애요인을 극복하고 촉진요인을 활용하는 데 적합한지를 판단하는 데 활용될 수 있다. 또한, 실행이 이루어진 다양한 환경에서 결정요인의 차이를 분석함으로써 실행 결과를 사후적으로 설명하는 데에도 유용하게 사용된다(Damschroder et al., 2022). 하지만, 이들 프레임워크는 변화가 어떻게 발생하는지를 설명하지 않으며, 인과적 메커니즘(causal mechanisms)을 기술하지도 않는다. 따라서 이들은 이론(theories)이 아니라는 점을 분명히 해야 한다.

 

이 장에서는 여섯 가지 주요한 결정요인 프레임워크를 소개한다.

보건의료 서비스에서의 연구 실행 촉진(PARIHS 및 i-PARIHS)

PARIHS(Promoting Action on Research Implementation in Health Services) 프레임워크는, 보건의료에서 실행이 성공적으로 이루어지는 과정이 매우 복잡하고 도전적인 것이라는 관찰에서 출발하였다. 이 프레임워크에 큰 영향을 준 것은 저자들이 경험적 학습(experiential learning), 변화를 가능하게 하는 방법, 그리고 임상 직원이 실행을 주도하고 자율성을 갖도록 권한을 부여하는 방식에 관심을 가졌기 때문이다(Harvey and Kitson, 2020). 여기에는 또한, 실행 및 개선을 가능하게 하는 메커니즘으로서의 촉진(facilitation)에 대한 특별한 관심도 포함되어 있었다(Kitson et al., 1996). PARIHS 팀은 임상 감사(clinical audit), 질 향상(quality improvement), 실무 개발(practice development), 임상 지침 개발(clinical guideline development) 등 다양한 프로젝트에서 얻은 경험을 바탕으로, 실행 성공에 핵심적인 결정요인들을 도식화하였다(Harvey and Kitson, 2020).

 

PARIHS 프레임워크는 1998년 처음 발표되었으며(Kitson et al., 1998), 당시에는 아직 ‘PARIHS’라는 명칭이 붙지 않았다. 이 명칭은 이후 프랑스 파리에서 열린 학회에서 처음 공개 시연(road test)을 하면서 붙게 되었다(Harvey and Kitson, 2020). PARIHS 프레임워크는 다음과 같이 주장하였다. 연구 근거(research evidence)의 성공적 실행은 세 가지 유형의 결정요인 간의 역동적 상호작용(dynamic interplay)에 의해 이루어진다. 이들 각각은 구성요소(constructs)라 불리며, 하위 구성요소(sub-constructs)들을 포함하고 있다(Rycroft-Malone, 2010):

  • Evidence (근거): 연구, 임상적 경험, 환자 경험, 지역적 경험을 모두 포함하는 근거의 특성과 강도
  • Context (맥락): 변화가 실행될 환경 혹은 설정의 특성으로, 문화(culture), 리더십(leadership), 조직의 평가 방식 등으로 세분화됨
  • Facilitation (촉진): 사람들이 태도, 습관, 기술, 사고 및 업무 방식을 변화시킬 수 있도록 지원하는 형태의 지원 방식

 

 

PARIHS 프레임워크(당시에는 이름이 없었던)의 초기 발표 이후, 연구자들은 귀납적(inductive) 탐색 단계에서 보다 연역적인(deductive) 검증 및 정교화 단계로 전환하였다. 이 과정에서 프레임워크의 첫 번째 수정안이 도출되었으며(Rycroft-Malone et al., 2002), 이를 바탕으로 여러 학술지 논문이 발표되었고 PARIHS에 대한 상당한 관심이 생겨났다. 프레임워크를 활용한 다른 연구자들의 논문에서는 높은 수준의 표면 타당도(face validity)와 내용 타당도(content validity)가 보고되었다(Helfrich et al., 2010). 이러한 움직임과 병행하여, PARIHS 팀은 지속적으로 프레임워크 개선 작업을 이어갔고, 이는 가장 최근의 개정 버전인 통합형 PARIHS 프레임워크(i-PARIHS)의 탄생으로 이어졌다(Harvey and Kitson, 2016).

 

i-PARIHS 프레임워크는 기존 PARIHS와 동일한 철학적 기반을 공유하지만, Evidence(근거)와 Context(맥락) 구성요소의 의미가 확장되었고, 여기에 네 번째 결정요인인 Recipients(수혜자)가 새롭게 추가되었다.

  • Evidence 개념이 확장된 이유는, 실행 맥락에서 외재적이고 명시적인 근거(external explicit evidence)를 지역적 우선순위와 실무(local priorities and practice)에 맞춰 조율하는 과정을 통해 근거가 종종 수정된다는 현실을 반영한 것이었다. 이러한 조율은 제안된 변화의 적합성(compatibility)을 높이는 데 기여하며, 이는 혁신(innovation) 이론에서도 잘 설명되어 있다. 따라서 Evidence라는 용어는 Innovation으로 대체되었으며, 이는 혁신이 보다 포괄적인 개념임을 나타낸다.
  • Context 구성요소 또한 확장되어, 실행에 영향을 미치는 중간 수준(meso-level) 및 거시 수준(macro-level) 요인들도 포함하게 되었다. 이는 Consolidated Framework for Implementation Research(CFIR)와 같은 다른 결정요인 프레임워크에서 유사하게 강조되는 내용이다.
  • Recipients 구성요소는, 원래의 PARIHS 프레임워크가 실행에 관여하는 행위자(actors)에 충분한 주의를 기울이지 않았다는 피드백에 응답하여 추가되었다. 이 Recipients는 실행에 영향을 받거나 영향을 미치는 사람들을 포함하며, 이는 개인 수준과 팀(집단) 수준 모두를 포괄한다(Figure 6.1 참고).

수정된 i-PARIHS 프레임워크는 다음과 같은 주장을 한다: 성공적인 실행은, 특정 맥락(context)에서 의도된 수혜자(recipients)를 대상으로, 혁신(innovation)을 촉진(facilitation)하는 과정을 통해 이루어진다. 즉, i-PARIHS 프레임워크는 다음의 네 가지 구성요소(constructs)를 기반으로 한다 (Harvey and Kitson, 2020):

  • Recipients (수혜자): 혁신을 수용하고 실행하는 개인, 팀, 기타 이해관계자들의 특성
  • Innovation (혁신): 실행되고 있는 대상의 특성
  • Context (맥락): 내적 맥락(inner context, 즉 실행이 이루어지는 직접적이고 지역적인 환경)과 외적 맥락(outer context, 즉 보건시스템 전반, 정책, 규제 프레임워크, 정치적 환경 등)의 특성
  • Facilitation (촉진): 수혜자, 혁신, 맥락의 특징을 평가하고 정렬하며 관리하기 위한 역할과 전략으로 구성된 실행 가능화 과정(enabling process)

PARIHS 및 확장된 i-PARIHS 프레임워크는 다양한 연구에서 광범위하게 사용되어 왔다. 2019년에 수행된 PARIHS 인용 분석에서는, 이 프레임워크를 인용한 논문이 1,050편 이상인 것으로 확인되었다. 이 중 259편의 논문은 PARIHS를 실행 연구에 어떤 방식으로든 활용한 것으로 보고되었는데, 그 방식은 전반적 설계 구상, 전략 계획 수립, 또는 분석 및 평가 구조화 등에 해당하였다(Bergström et al., 2020).

 

 

이론적 영역 프레임워크 (Theoretical Domains Framework, TDF)

Theoretical Domains Framework (TDF)로 알려지게 된 이 프레임워크는 2005년 Michie와 동료들에 의해 처음 소개되었다. 이 프레임워크는 건강심리학 이론가들, 보건서비스 연구자들, 건강심리학자들로 구성된 학제 간 전문가 그룹 64명과의 협업을 통해 개발되었다. 이들의 목적은, 행동 변화와 관련된 심리 이론들을 단순화하여 실행과학(implementation science) 연구자들이 더 쉽게 접근할 수 있도록 하는 것이었다(Michie et al., 2005).

 

TDF는 총 33개의 행동 변화 이론에서 발견된 128개의 이론적 구성요소(theoretical constructs)를 종합하여 구성되었으며, 여기에는 다양한 인지/동기 이론(cognitive/motivation theories)이 포함되었다. 예를 들어, 계획된 행동 이론(Theory of Planned Behaviour), 합리적 행동 이론(Theory of Reasoned Action), 건강 신념 모형(Health Belief Model), 사회 인지 이론(Social Cognitive Theory), 자율성 이론(Self-Determination Theory) 등이 그것이다(Michie et al., 2005; Cane et al., 2012). 이 중에서 128개의 구성요소 중 17개가 학제 간 행동 연구에 특히 유의미한 것으로 우선 선정되었고, 그 결과 12개의 이론적 영역(theoretical domains)이 도출되었다. 이 영역들은 근거기반 실무(evidence-based practices)의 실행이 왜 성공하거나 실패하는지를 설명하고, 실행을 개선하기 위한 전략을 설계할 때 고려되어야 할 핵심 요소로 간주된다.

 

비록 TDF는 행동 변화의 인과적 메커니즘(causal mechanisms)을 설명하는 다양한 이론에 기반하고 있지만, 프레임워크 자체는 이러한 메커니즘을 직접 설명하지 않는다. 대신, TDF는 결정요인 영역들을 독립변수로, 행동 변화를 종속변수로 간주하는 구조를 취하고 있다(Michie et al., 2005).

 

이후 TDF는 행동 전문가들로 구성된 독립 그룹을 통한 타당화 작업(validation exercise)을 거쳤으며, 이 작업은 프레임워크의 최적 구조와 내용을 탐색하는 것이 목적이었다(Cane et al., 2012). 그 결과 원래 구조와 유사하지만, 총 14개의 영역(domains)과 84개의 이론적 구성요소로 구성된 새로운 버전의 TDF가 도출되었다.

 

이후 2014년 버전의 TDF에는 다음과 같은 결정요인 유형들(즉, 이론적 영역들)이 포함되어 있다(Michie et al., 2014):

  • Knowledge (지식): 어떤 것이 존재한다는 것에 대한 인식
  • Skills (기술): 연습을 통해 습득한 능력 또는 숙련도
  • Memory, Attention and Decision Processes (기억, 주의 및 의사결정 과정): 정보를 보유하고, 환경의 특정 요소에 선택적으로 집중하며, 두 가지 이상의 대안 중에서 선택할 수 있는 능력
  • Behavioural Regulation (행동 조절): 객관적으로 관찰되거나 측정 가능한 행동을 관리하거나 변화시키기 위한 모든 활동
  • Social/Professional Role and Identity (사회적/직업적 역할과 정체성): 개인이 사회적 또는 직업적 환경에서 나타내는 일관된 행동과 성격 특성
  • Beliefs about Capabilities (능력에 대한 신념): 개인이 가진 능력이나 재능, 기능에 대해 진실되거나 현실적이라고 수용하는 믿음
  • Optimism (낙관주의): 바람직한 결과가 이루어질 것이라는 자신감
  • Beliefs about Consequences (결과에 대한 신념): 특정 상황에서 행동의 결과에 대한 진실성, 현실성 또는 타당성에 대한 수용
  • Intentions (의도): 행동을 하기로 한 의식적인 결정 또는 특정 방식으로 행동하려는 결심
  • Goals (목표): 개인이 달성하고자 하는 결과나 최종 상태에 대한 정신적 표상
  • Reinforcement (강화): 어떤 반응의 확률을 높이기 위해, 그 반응과 특정 자극 간에 의존 관계(조건)를 설정하는 것
  • Emotion (감정): 개인에게 의미 있는 사건을 다루기 위해 발생하는 경험적, 행동적, 생리학적 요소를 포함한 복합적인 반응 패턴
  • Environmental Context and Resources (환경적 맥락과 자원): 기술 및 능력, 독립성, 사회적 역량 및 적응 행동 발달을 장려하거나 억제할 수 있는 개인의 상황 또는 환경의 모든 요소
  • Social Influences (사회적 영향): 개인의 생각, 감정 또는 행동을 변화시킬 수 있는 대인 관계적 상호작용 과정들

TDF는 "역량(Capability)–기회(Opportunity)–동기(Motivation)–행동(Behaviour)" 모델(COM-B)과 함께 사용할 수 있다(이 모델은 인과 메커니즘을 명시하기 때문에, 실행과학 이론에 관한 제8장에서 자세히 설명된다). TDF의 각 영역은 COM-B의 세 구성요소(C, O, M) 중 하나와 연관된다. 만약 TDF의 14개 영역 전체를 평가하는 것이 현실적으로 어렵다면, COM-B를 기반으로 한 분석을 선별 도구(screening tool)로 활용하여 어떤 영역을 더 깊이 탐색할지를 결정할 수 있다. TDF는 일반적으로 행동 진단(behavioural diagnosis)에서 시작하는 경우보다는, 실행상의 문제를 깊이 이해하려는 데 초점을 둘 때 선호되는 도구이다(D’Lima et al., 2020).

 

TDF와 COM-B는 '행동 변화 휠(Behaviour Change Wheel)'의 일부로 통합되어 사용된다. 이 접근법은 결정요인(determinants)을 적절한 실행 전략(implementation strategies), 즉 개입 기능(intervention functions)과 정책(policy)과 연결시키기 위한 통합 프레임워크다.

  • 개입 기능(intervention functions)이란, 역량, 기회, 동기 중 하나 이상에 영향을 주어 행동 변화를 유도하기 위한 활동으로, 교육(education), 설득(persuasion), 강제(coercion), 훈련(training) 등의 형태를 취할 수 있다.
  • 정책(policy)은 개입 기능이 실행될 수 있도록 뒷받침하는 당국(authorities)의 결정으로, 예컨대 지침(guidelines), 규제(regulations), 법령(legislation) 등이 해당한다. 이러한 정책은 실행 성공 가능성을 높이는 데 기여할 수 있다.

Behaviour Change Wheel에는 9개의 개입 기능(intervention functions)과 7개의 정책 범주(policy categories)가 포함되어 있다(Michie et al., 2014). 이 접근법의 기본 개념은 제9장에서 다루어진다.

 

TDF는 실행과학 연구에서 매우 널리 활용되고 있으며, 특히 인터뷰 연구나 설문조사(questionnaire surveys)를 통해 실행의 장벽과 촉진 요인을 식별하는 데 효과적으로 사용되고 있다. TDF 기반의 검증된 설문 측정도구(validated questionnaire measures)도 학계에 발표된 바 있다. 또한, TDF는 다음과 같은 다양한 연구 설계에도 적용 가능하다:

  • 구조화된 관찰(structured observations)
  • 문서 분석(documentary analysis)
  • 사례 연구(case study designs)

게다가, TDF는 체계적 문헌고찰(systematic reviews)을 설계할 때 유용한 틀로 활용될 수 있으며, 장벽과 촉진 요인을 분류하는 구조를 제공할 수 있다(D’Lima et al., 2020). TDF와 Behaviour Change Wheel 접근법에 관한 정보를 담은 웹사이트 www.behaviourchangewheel.com에서는, 연구자, 실무자, 정책 입안자, 실행 문제에 관심 있는 사람들을 위한 다양한 자료가 제공되고 있다.

 

실용적이고 견고한 실행 및 지속 가능성 모델 (Practical, Robust Implementation and Sustainability Model, PRISM)

PRISM(Practical, Robust Implementation and Sustainability Model)은 Feldstein과 Glasgow(2008)에 의해 개발된 결정요인 프레임워크(determinant framework)이다. 이 프레임워크는 근거기반 프로그램과 중재의 기획, 실행, 평가를 안내하는 목적으로 고안되었다(McCreight et al., 2019). PRISM은 성공적인 실행의 결정요인에 관한 문헌 고찰을 기반으로 하며, 여기에 저자들이 프레임워크 개발에 적합하다고 판단한 개념들에 대한 경험이 결합되었다. 이 프레임워크는 혁신 확산(diffusion of innovations), 사회 생태학(social ecology), 질 향상(quality improvement), 그리고 PRECEDE/PROCEED 모델(즉, 교육 진단 및 평가의 소인 요인, 강화 요인, 실행 요인과 교육·환경 개발의 정책, 규제, 조직 요인을 아우르는 모델) 등에서 많은 개념들을 차용하고 있다. 또한, PRISM은 만성질환 관리의 Chronic Care Model에서도 개념적 기반을 일부 가져왔다(Feldstein and Glasgow, 2008).

 

PRISM은 RE-AIM 프레임워크(Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance)에서 정의된 다섯 가지 성과 유형에 영향을 미치는 다층적 맥락 요인들(multi-level contextual influences)에 특별한 주의를 기울여 설계되었다(Rabin et al., 2022, 제9장에서 설명됨). PRISM은 맥락(context)을 넓게 정의하는데, 이는 실행 중인 프로그램이나 중재의 일부가 아닌 모든 결정요인(예: 정책, 조직 문화, 업무 흐름 등)을 포함한다(McCreight et al., 2019). PRISM에서는 다음과 같은 유형의 결정요인들(elements)이 설명된다(Figure 6.2 참조, Feldstein and Glasgow, 2008):

  • 프로그램(중재)의 조직 관점: 조직이 해당 프로그램에 준비되어 있는지 여부, 프로그램이 지닌 근거의 강도, 제안된 실행 전략 등과 같은 특성
  • 프로그램(중재)의 환자 관점: 프로그램의 환자 중심성(patient-centredness), 환자 장벽(patient barriers), 서비스 접근성, 결과 피드백 등
  • 외부 환경: 시장 요인, 규제 환경, 지역사회 자원 등의 특성
  • 실행 및 지속 가능성 인프라: 실행자 교육 및 지원, 실행 전담팀의 존재, 지속 가능성 확보를 위한 계획 등
  • 수혜자(조직 특성): 특정 임상 영역에서 조직이 행동 변화를 성공적으로 이루는 데 영향을 주는 요인들. 예: 임상 리더십, 경영진의 지원 및 커뮤니케이션, 지속 가능성에 대한 기대 등. 이들은 고위 경영진, 중간 관리자, 일선 팀 수준에서 모두 고려될 수 있음
  • 수혜자(환자 특성): 목표 환자의 특성. 예: 연령, 성별, 사회경제적 상태, 건강 문해력(health literacy), 문화적 배경 등

2008년 원저 출판 이후, PRISM은 다양한 주제, 인구집단, 환경에서 활용되어 왔다. 2022년 Rabin 외 연구팀의 스코핑 리뷰(scoping review)에서는, PRISM을 연구 설계에 활용하거나 이를 기반으로 한 연구를 수행한 약 200편의 논문을 확인하였다. 이러한 연구들은 중재(intervention)의 기획, 실행, 평가 전 단계에 걸쳐 PRISM을 적용한 다양한 문헌들을 포함한다. 그 중 23편의 연구는 PRISM을 연구 방법론 자체에 통합하였지만, PRISM과 RE-AIM 성과지표를 함께 사용하는 경우는 매우 드물었다. PRISM과 RE-AIM 프레임워크에 대한 정보를 제공하는 웹사이트(https://re-aim.org)에서는, 이 두 프레임워크에 대한 설명은 물론, 사용자들을 위한 정보와 도구들도 제공하고 있다.

 

 

통합 실행 연구 프레임워크 (Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR)

CFIR(Consolidated Framework for Implementation Research)는, 성공적인 실행과 관련된 결정요인을 명확하게 명명하고 정의한 이론적 구성요소들을 한데 모은 “원스톱(one-stop)” 프레임워크로 설계되었다(Damschroder et al., 2009). 이 프레임워크는 원래 물리적인 임상 환경(clinical settings)에 근거기반 실무(evidence-based practices)를 실행하는 데 초점을 두고 개발되었지만, 이후 다양한 분야에서도 폭넓게 활용되었다. 저자들은 이 프레임워크가 실행 실무자(implementation practitioners)에게는 실행을 안내하고, 실행과학 연구자들에게는 실행을 연구하는 데 쉽고 적용 가능하도록 설계된 구성요소 모음이 되도록 하고자 했다(Damschroder et al., 2020).

 

CFIR은 PARIHS와 PRISM을 포함한 19개의 이론, 모델, 프레임워크를 기반으로 구성되었다. 여기에 더해, Stetler 모델(Stetler, 2001), Ottawa 모델(Graham and Logan, 2004)과 같은 실행 과정 모델(process models)도 포함되었다. 또한, Greenhalgh 외 연구진이 13개의 과학 분야에서 발표된 500편 이상의 문헌을 종합적으로 고찰한 결과도 프레임워크 설계에 반영되었다(Greenhalgh et al., 2004).

 

CFIR은 다섯 가지 결정요인 유형(domains)으로 구성되며, 각각은 여러 개의 하위 영역(sub-domains)을 포함한다(Figure 6.3 참고, Damschroder et al., 2022):

  • 혁신(innovation) 영역: 혁신 자체의 특성. 예: 상대적 우위(relative advantage), 적응 가능성(adaptability), 시험 가능성(trialability), 복잡성(complexity)
     ※ 이 영역은 이전에는 ‘중재 특성(intervention characteristics)’으로 불렸다.
  • 외부 환경(outer setting) 영역: 내부 환경이 존재하는 외부의 특성. 예: 환자 요구, 자원, 외부 정책, 인센티브
  • 내부 환경(inner setting) 영역: 혁신이 실제로 실행되는 환경의 특성. 예: 조직의 구조적 특성, 조직 문화
  • 개인(individuals) 영역: 혁신을 실행하는 사람들의 특성. 예: 그들의 지식, 자기 효능감(self-efficacy)
  • 실행 과정(implementation process) 영역: 혁신을 실행하기 위해 사용하는 활동과 전략. 예: 기획(planning), 실행(executing)

 

Damschroder 외 연구진(2009)은 이 다섯 가지 영역 간의 경계는 명확하지 않으며 역동적이라고 강조하였다. 예를 들어, 혁신이 지역 환경(local setting)과 잘 맞지 않아, 그 영향을 받는 개인들이 거부감을 가질 수도 있지만, 혁신을 현장에 맞게 조정하고 관련 개인들을 참여시키는 적극적인 과정이 성공적인 실행에 기여할 수 있다고 설명한다. 2022년에는 Damschroder와 동료들이 CFIR을 사용한 연구자들을 대상으로 한 설문조사와 문헌 고찰을 기반으로 프레임워크를 업데이트하였다. 이 과정에서 구성요소의 명칭과 정의 일부가 수정되었는데, 예를 들어:

  • ‘중재 특성(intervention characteristics)’이라는 영역명은 ‘혁신(innovation)’ 영역으로 변경되었고,
  • 혁신의 혜택을 받아야 하는 사람들은 이전에는 ‘환자(patients)’라고 불렸지만, ‘수혜자(recipients)’로 명칭이 변경되었다.
  • 또한, 혁신을 실제로 제공하는 사람들을 지칭하는 용어로 ‘전달자(deliverers)’가 새롭게 도입되었다.

CFIR은 실행과학 분야에서 가장 널리 사용되는 결정요인 프레임워크 중 하나이다. PubMed에 등재된 CFIR 인용 논문만 해도 1,000편 이상이며, 2009년 CFIR 원본 논문은 Implementation Science 저널에서 10년 이상 가장 자주 열람된 상위 5개 논문 중 하나로 지속적으로 선정되고 있다. 이 프레임워크는 보건의료 현장뿐만 아니라 학교(Leeman et al., 2018), 농장(Tinc et al., 2018), 지역사회 건강 커뮤니티(Stanhope et al., 2018), 전 세계 보건 분야(Naidoo et al., 2018; Soi et al., 2018) 등 다양한 맥락에서 폭넓게 사용되었다. 또한, CFIR은 ERIC(Expert Recommendations for Implementing Change)에서 제시한 72가지 실행 전략 분류 체계(taxonomy of strategies)를 활용하여, CFIR 기반의 장벽(barriers)을 실행 전략과 매칭하는 시도(Waltz et al., 2019)에서도 사용되었다. 이 전략 매칭에 대한 자세한 내용은 제9장에서 다루어진다. CFIR을 사용하는 연구자들을 지원하기 위해 https://cfirguide.org라는 웹사이트가 개설되었으며, 이곳에서는 프레임워크 정보, 도구, 측정도구(measures), 기타 유용한 자원들이 제공되고 있다.

탐색-준비-실행-지속 프레임워크 (Exploration Preparation Implementation Sustainment, EPIS)

EPIS 프레임워크는 처음에 미국 공공 부문의 서비스 시스템 내에서 실행 결정요인, 메커니즘, 과정을 규명하고 설명하기 위해 개발되었다(Aarons et al., 2011). EPIS는 실행 과정 모델(process model)이자 동시에 결정요인 프레임워크(determinant framework)이다. EPIS라는 명칭은 실행의 네 가지 비선형적이며 순환적인 단계(non-linear/recursive phases)인 탐색(Exploration), 준비(Preparation), 실행(Implementation), 지속(Sustainment)에서 따온 것이다. 과정 모델로서의 EPIS는 실행자들이 현실 세계에서 예상치 못한 도전과제를 해결하기 위해, 실행 활동을 반복적으로 되짚는 일이 필요함을 인정한다. 결정요인 프레임워크로서의 EPIS는, 이 네 단계에 걸쳐 변화하는 변수들 간의 관계와 이들이 실행 성공에 어떻게 영향을 미치는지를 설명한다.

 

각 단계의 개요는 다음과 같다 (Aarons et al., 2011):

  • Exploration (탐색): 환자, 이용자 또는 지역사회의 건강 요구를 평가하여, 이러한 요구를 충족시킬 수 있는 최적의 근거기반 실무(evidence-based practice), 프로그램 또는 정책(즉, 혁신)을 찾아내는 단계.
  • Preparation (준비): 실행의 결정요인 및 메커니즘(즉, 장벽/촉진요인)을 식별하고, 시스템, 조직, 개인 수준 또는 혁신 자체에 대한 적응(adaptation)이 필요한지를 평가하는 단계.
  • Implementation (실행): 혁신이 실제 사용되기 시작하며, 시스템, 조직, 혹은 제공자의 실무에 통합되는 단계.
    이 단계에서는 예상치 못한 장벽이나 실행의 부진을 극복하기 위해, 실행 전략, 대상 참여자, 성과에 대한 지속적인 모니터링과 조정이 필요하다.
  • Sustainment (지속): 혁신이 일상 실무의 일부로 자리잡도록 외적·내적 맥락의 구조, 프로세스, 지원체계를 수립하여, 지속적으로 실행 결과, 서비스 결과, 건강 성과를 유지하는 단계.

EPIS는 이 네 단계 전반에 걸쳐 작용하는 네 가지 결정요인 영역(domains)을 요인(factors)이라는 용어로 제시한다(Figure 6.4 참조). 각 요인은 다수의 구성요소(constructs)를 포함하며, 이는 시간에 따른 실행의 진전과 성공에 영향을 미치는 결정요인을 탐색하는 데 도움을 준다. 특정 결정요인이나 메커니즘의 강도는 실행 단계에 따라 달라질 수 있다. 또한 EPIS는 조직 간 및 개인 간의 동적 상호작용을 통한 연결성과 연계성이 실행 및 지속에 촉진 또는 방해 요인이 될 수 있다는 점도 강조한다(Aarons et al., 2011).

  • Outer context factors (외부 맥락 요인): 실행 주체 조직 외부의 다층적 환경적 결정요인.
    • 여기에는 다층적 리더십, 서비스 및 정책 환경, 재정지원, 조직 간 네트워크, 옹호단체, 그리고 혁신의 수혜자가 되는 환자/이용자의 특성 등이 포함된다.
  • Inner context factors (내부 맥락 요인): 혁신이 실제 실행되는 조직 내부의 다층적 맥락.
    • 여기에는 조직 리더십, 조직 특성(예: 분위기, 구조, 수용성), 질 관리 및 충실도(fidelity) 모니터링/지원, 인력 배치 과정, 그리고 혁신 제공자의 개인 특성(예: 가치관, 태도, 동기) 등이 포함된다.
  • Bridging factors (연결 요인): 외부 맥락과 내부 맥락을 연결·정렬하는 역할을 하는 요소들. 여기에는 공식적 협약(예: 계약), 관계적 유대(예: 파트너십), 과정(예: 데이터 공유) 등이 포함된다.
    • ‘기능(functions)’은 해당 연결 요인의 실행 노력과 관련된 목적을 명시하며,
    • ‘형태(forms)’는 해당 연결 요인이 외부와 내부 맥락을 정렬하기 위해 제공하는 구체적인 구조와 활동을 설명한다.
  • Innovation factors (혁신 요인): 혁신 개발자의 특성, 혁신 자체의 특성(예: 구성요소, 복잡성, 비용), 그리고 대상 인구나 환경에의 적합성(fit)을 포함한다. 즉, 혁신이 해당 인구집단 또는 환경의 요구를 얼마나 잘 충족하는지를 평가하는 요인이다.

EPIS 프레임워크는 개발 이후 다양한 국가와 환경에서의 연구와 실천을 안내하는 데 사용되었으며(Moullin et al., 2019), 1,600편 이상의 동료 평가 저널 논문에서 인용되었다. EPIS를 활용한 연구들은 공중보건, 아동복지, 정신/행동 건강, 교육, 의료, 형사사법 등 다양한 공공 부문과 수준(예: 국가 정책 차원, 서비스 시스템, 조직 수준)의 실행 노력을 포괄한다. 연구자들은 EPIS가 권력과 형평성의 요소들(Stanton et al., 2022), 정책(Willging et al., 2015; Crable et al., 2022a), 팀의 효과성(Aarons et al., 2014; Willging et al., 2017) 등에 관한 다층적이고 맥락 간 확산 및 실행 노력을 연구하는 데 유용하다는 점을 입증해 왔다.

 

EPIS 프레임워크는 역동적이며 지속적으로 발전하고 있다. EPIS 기반 연구에 대한 글로벌 체계적 문헌고찰(systematic review)은 EPIS의 단계(phases), 영역(domains), 구성요소(constructs)에 대한 정의를 정제하는 데 기여하였고(Moullin et al., 2019), 외부 맥락과 내부 맥락을 정렬하는 연결 요인(bridging factors)의 구체적인 기능(functions)과 형태(forms)를 구분하여 명시하였다(Lengnick-Hall et al., 2021).

 

확산 및 실행(D&I) 연구자들과 실무자들은 현재도 EPIS의 실행 결정요인과 메커니즘에 대한 조작화와 측정 방법을 개선하고, EPIS 적용의 폭과 깊이를 확장하며, 중재 기획 및 실행 과정을 향상시키는 방식으로 원 프레임워크를 지속적으로 발전시키고 있다. 또한, EPIS의 구성요소는 실행 경험을 기술하는 정성적 데이터(qualitative data)의 수집 및 분석을 위한 접근법을 안내하는 데에도 활용되고 있다(Aarons et al., 2014; Beidas et al., 2016; Willging et al., 2017, 2018; Crable et al., 2022b). EPIS 프레임워크의 웹사이트(www.EPISframework.com)에서는 EPIS에 관한 정보를 제공하며, 사용자들이 EPIS를 어떻게 적용할지에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 지원하는 자원으로 활용된다.

 

만성질환 맞춤형 실행 전략 프레임워크 (Tailored Implementation for Chronic Diseases, TICD)

TICD(Tailored Implementation for Chronic Diseases) 체크리스트는 2011–2015년 유럽연합 제7차 프레임워크 프로그램의 일환으로 수행된 유럽 연구 프로젝트의 일환으로 개발되었다. 2011년에 발표된 연구 계획서에서는, 확인된 실행 결정요인에 맞게 전략(implementation interventions)을 맞춤화(tailoring)하는 것의 중요성을 강조하였다(Wensing et al., 2011). 이 프로젝트의 목적은 주로 1차 진료(primary healthcare) 환경에서 만성질환 환자의 건강관리를 개선하기 위해 맞춤형 실행 프로그램을 평가하는 것이었다(Wensing, 2017). 이 프로젝트에서는 다섯 개의 유럽 국가에서 수행된 다섯 개 프로그램을 다루었으며, 주로 다중질환(multimorbidity), 심혈관 질환, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 비만 등에 초점을 두었다. 프로젝트는 맞춤형 실행 전략에 대한 기존 문헌 고찰과 Cochrane 리뷰를 바탕으로 기획되었으며, Cochrane 리뷰는 프로젝트의 일환으로 갱신되었다(Baker et al., 2015).

 

TICD의 주요 내용은 2013년 Flottorp 외 연구자들에 의해 처음 발표되었다(Flottorp et al., 2013). 이들은 결정요인 프레임워크(determinant frameworks)를 ‘체크리스트(checklists)’로 간주하고 체계적 문헌고찰(systematic review)을 수행하였으며, 87편의 관련 가능성이 있는 논문들을 수집하였다. 최종적으로 선정된 프레임워크들은 다음과 같은 여러 기준(포괄성, 관련성, 적용 가능성, 단순성, 명확성, 유용성)을 바탕으로 평가되었다. 이 과정을 통해 총 12개의 프레임워크가 포함되었으며, 본 장에서 설명한 PARIHS, TDF, CFIR도 여기에 포함되었다. 이 12개의 프레임워크를 종합하여 도출된 TICD에는 총 57개의 실행 결정요인이 포함되었으며, 이는 7개의 영역(domains)으로 분류되었다(Flottorp et al., 2013). 각 영역의 예시는 다음과 같다:

  • 지침 요인(Guideline factors): 혁신 또는 중재의 특성 (예: 시험 가능성, 적합성, 상대적 우위, 과학적 근거 등)
  • 개별 보건 전문가 요인(Individual health professional factors): 개인의 지식, 기술, 태도 등
  • 환자 요인(Patient factors): 환자의 지식, 기술, 태도, 순응도(adherence) 등
  • 전문가 간 상호작용(Professional interactions): 조직 문화, 팀워크, 의사소통, 기타 내부 맥락 요인
  • 인센티브 및 자원(Incentives and resources): 자금 이용 가능성, 모니터링 및 피드백 메커니즘 등과 같은 내부 맥락 요인
  • 조직 변화 역량(Capacity for organizational change): 학습 분위기, 실행 준비도, 조직 구조적 특성 등
  • 사회·정치·법적 요인(Social, political and legal factors): 외부 환경의 경제적·정치적 맥락

TICD는 이 장에서 소개된 여섯 개 결정요인 프레임워크 중 가장 최근에 발표된 프레임워크이다. TICD는 다른 프레임워크의 여러 요소를 통합한 것이 특징인데, 이는 Haverhals 외 연구(2022)에서 언급된 바와 같이 TICD의 핵심 강점으로 간주된다. 해당 연구는 다음과 같이 언급했다:

“TICD는 조직적 결정요인과 개인적 결정요인을 모두 포괄한다는 점에서 CFIR과 TDF의 특성을 결합하고 있으며, 절제된(parsimonious) 방식으로 이를 다루고 있다” (Haverhals et al., 2022, p. 05).

 

TICD의 활용은 아직 리뷰 논문으로 정리되어 있지는 않지만, 20편의 논문이 Implementation Science 저널 웹사이트에 수집되어 제공되고 있다(www.biomedcentral.com/collections/TICD). 이 컬렉션에는 프로토콜 논문, 실행 과정 평가, 종합 평가, 그리고 다섯 개 실행 프로그램과 관련된 방법론적·과정적 요소들이 포함되어 있다.

 

결론

이 장에서는 실행과학(implementation science) 분야에서 흔히 사용되는 여섯 가지 결정요인 프레임워크(determinant frameworks)를 소개하였다. 이들 프레임워크는 겉으로 보기에 용어, 개념, 구성요소(constructs)가 매우 다양하고 이질적으로 보일 수 있으나, 많은 측면에서 상당한 공통점(convergence)을 가진다. 이 프레임워크들은 다층적(multi-level) 구조를 가지고 있으며, 개별 실행자(예: 의료 실무자)부터 조직, 그리고 그 너머의 수준까지 다양한 층위에서 결정요인들을 식별한다. 따라서 이 프레임워크들은 실행이라는 현상이 다차원적(multidimensional)이며, 다수의 영향 요인이 상호작용하는 복합적 구조임을 인정한다. 이러한 관점은 실행을 하나의 시스템적 현상(systems approach)으로 간주함을 의미한다. 시스템(system)이란 단순히 구성요소의 총합이 아니라, 그 구성요소들 간의 관계성까지 포함한 통합적 전체로 이해되어야 한다(Holmes et al., 2012). 그러나 현실의 실행 연구에서는 결정요인을 개별적으로 평가하는 방식이 여전히 일반적이며(예: Légaré et al., 2008; Johnson et al., 2010; Broyles et al., 2012; Verweij et al., 2012), 이로 인해 결정요인과 실행 결과 간의 관계가 선형적(linear)이라는 전제가 암묵적으로 작용하게 된다. 이러한 접근은 각각의 장벽(barrier)이나 촉진요인(facilitator)들이 다양한 방식으로 상호작용할 수 있다는 점, 그리고 그 상호작용이 예측하기 어렵다는 사실을 간과하게 만든다.

 

또한, 실행 전략(implementation strategies)은 모든 결정요인 프레임워크에서 명시적으로 다루어지는 것은 아니다. 예를 들어, TDF나 EPIS에는 실행 전략이 직접 언급되어 있지 않지만, PARIHS와 i-PARIHS에서는 ‘촉진(facilitation)’ 구성요소로, CFIR에서는 ‘과정(process)’ 영역으로, PRISM에서는 ‘실행 및 지속 인프라’ 요소로 일정 부분 포함되어 있다. 각 프레임워크에서는 다양한 실행 대상(object of implementation)을 서로 다른 용어로 설명하고 있다. 예를 들어:

  • i-PARIHS, CFIR, EPIS에서는 혁신(innovation),
  • PARIHS에서는 근거(evidence),
  • PRISM에서는 *프로그램 또는 중재(programme or intervention)*라는 용어가 사용된다.

이러한 실행 대상은 물리적 대상(예: 디지털 헬스 도구)일 수도 있고, 비물질적 실천 방식(예: 인지행동치료 세션 제공)일 수도 있으며, 어쨌든 이러한 실행 대상의 사용 여부가 궁극적인 성과(outcome)가 된다. 한편, 실행 대상의 최종 사용자(end-users), 예컨대 환자, 내담자, 지역 주민 등은 일부 프레임워크에서는 명시적으로 다뤄지지 않지만, 실행과학에서는 최종 사용자 관점의 중요성이 점차 강조되고 있는 추세이다.

 

맥락(context)은 모든 결정요인 프레임워크에서 핵심적인 부분이다. 맥락은 "보건의료 조직 내에서 변화와 혁신의 중요한 매개자(mediator)이지만, 그 실체는 잘 이해되지 않는 개념"으로 설명된다(Dopson and Fitzgerald, 2006, p. 79). 실행과학, 조직행동학, 질 향상 등의 분야에서도 맥락을 통일적으로 정의한 개념은 존재하지 않는다. 그러나 일반적으로 맥락은 실행이 발생하는 조건 또는 환경(condition or surroundings)을 의미하며, 이는 개인의 직접적인 영향력 밖에 있는 상황들을 지칭한다. 따라서 연구자들은 맥락이 실행을 이해하고 설명하는 데 있어 매우 중요한 개념이라는 데는 동의하지만,

  • 맥락이라는 개념을 어떻게 해석해야 하는지,
  • 맥락이 어떤 방식으로 나타나는지,
  • 이러한 맥락적 영향이 어떻게 연구에서 포착될 수 있는지에 대해서는 합의가 부족하다.

요약하자면, 결정요인 프레임워크들은 포함하는 결정요인의 일반적 유형에 있어 상당한 유사성을 보인다. Figure 6.5에서는 다수의 프레임워크에서 공통적으로 다루는 다섯 가지 결정요인 유형을 다음과 같이 제시한다:

  • 실행 대상(예: 근거기반 실무)의 특성
  • 실행자(예: 의료인, 지역사회 사회복지사)의 영향
  • 최종 사용자(예: 환자, 내담자, 지역주민)의 영향
  • 맥락적 요인(contextual influences)
  • 실행을 지원하는 전략의 효과성

이 도표의 화살표는 다섯 가지 결정요인이 결과적으로 초래하는 실행 성과(implementation outcomes)를 나타내며, 노드(node) 간의 연결선은 이 결정요인들 간의 상호의존성(inter-dependency)을 표현한다. 이는 결정요인들을 분리하여 평가하기보다는 통합적으로(holistically) 평가해야 함을 강조한다. 예컨대, 겉보기에 사소한 두 가지 장벽이 상호작용하여 실행을 크게 방해할 수도 있고,
반대로 매우 강력한 촉진요인들이 결합했지만 그 효과가 약하게 나타날 수도 있다. 궁극적으로, 결정요인 프레임워크들은 서로 많은 공통점을 공유하며, 실행과학 연구자들은 실행 결과에 영향을 주는 주요 요인들에 대해 대체로 의견을 같이 한다. 다만, 그 요인을 어떤 용어로 명명할지가 더 많은 논쟁의 여지가 있다. 여러 결정요인 프레임워크는 실제 사용 과정에서의 교훈과 환경 변화에 따라 지속적으로 수정 및 발전되어 왔으며, 이는 실행 결정요인에 대한 지식이 여전히 진화하고 있다는 점을 보여준다.