논문 읽기 (with AI)

의료 개입의 실행 가능성: 검토 문헌의 개요 및 개념적 프레임워크 개발 (Implement Sci. 2022)

Meded. 2025. 6. 19. 16:27
Implement Sci. 2022 Jan 27;17(1):10. doi: 10.1186/s13012-021-01171-7.

Implementability of healthcare interventions: an overview of reviews and development of a conceptual framework

 

 

 

 

🩺 보건의료 중재의 '이행 가능성(Implementability)', 어떻게 평가할까?

최근 보건의료 연구에서 "이건 효과가 있다"라는 말을 넘어서,
"이걸 실제로 현장에서 쓸 수 있을까?", 즉 이행 가능성(Implementability)에 대한 관심이 점점 커지고 있습니다.

이번 포스팅에서는 Bruton 등(2022)의 논문을 바탕으로,
보건의료 중재의 이행 가능성을 구성하는 다섯 가지 개념과 이를 프레임워크로 통합한 연구진의 시도를 소개해드릴게요.

✅ 이행 가능성(Implementability)을 구성하는 5가지 핵심 요소

연구팀은 문헌 고찰과 전문가 합의를 거쳐, 다음의 5가지 개념이 이행 가능성을 설명한다고 제안합니다.

핵심 요소  의미
Acceptability 수용성 – 중재가 대상자나 제공자에게 적절하다고 여겨지는 정도
Fidelity 충실도 – 중재가 원래 의도된 방식대로 정확하게 전달되었는가
Feasibility 실현 가능성 – 실제로 실행할 수 있는가 (예: 자원, 인력 등)
Scalability 확장 가능성 – 더 넓은 집단이나 환경으로 확대 가능한가
Sustainability 지속 가능성 – 시간의 흐름 속에서도 유지 가능한가

 

🧩 이 다섯 가지 요소는 서로 연결되어 있고, 순차적으로 작동하기도 해요.
예를 들어, 수용성 없이는 충실도가 떨어지고, 충실도가 부족하면 실현 가능성 평가도 무의미해질 수 있습니다.

📊 실제 연구에서 제안된 개념적 프레임워크

Bruton 팀은 다음과 같은 프레임워크(Figure 4)를 제시합니다.
중재 개발 초기 단계부터, 확장 및 장기 유지에 이르기까지
수용성 → 충실도 → 실현 가능성 → 확장 가능성 → 지속 가능성 순으로
시간 순서와 반복 평가가 필요하다는 구조입니다.

“We propose a framework of implementability of healthcare interventions which includes five key concepts, namely, acceptability, fidelity, feasibility, scalability and sustainability.”
→ “우리는 수용성, 충실도, 실현 가능성, 확장 가능성, 지속 가능성의 5가지 핵심 개념을 포함하는 보건의료 중재의 이행 가능성 프레임워크를 제안한다.”

🔍 왜 이런 프레임워크가 필요할까?

보건의료 중재가 ‘효과적’이라는 근거만으로는,
실제 임상 현장에서는 채택되지 않거나 사라지는 경우가 많습니다.

“Healthcare interventions may be found to be effective, acceptable and feasible in the development or pilot phase, but this does not guarantee successful scale-up or sustainment…”
→ “보건의료 중재는 개발 또는 파일럿 단계에서 효과적이고 수용 가능하며 실현 가능하더라도, 이는 성공적인 확장 또는 유지 가능성을 보장하지 않는다.”

 

이처럼 초기 평가만으로 중재의 미래를 예측하긴 어렵다는 것이 연구진의 판단입니다.
그래서 이들은 이행 가능성 프레임워크를 통해, 중재의 각 단계마다 반복적으로 평가하자고 제안합니다.

🛠️ 어떻게 활용할 수 있을까?

연구진은 실제 활용을 위해 다음과 같은 방향을 제안합니다.

  1. 개발 초기 단계에서 수용성, 충실도, 실현 가능성을 평가
  2. 문제점이 발견되면 수정하거나 중단할 수 있는 기준 마련
  3. 임상 효과성 연구와 이행 전략 평가를 통합한 hybrid 연구 설계에 적용
  4. 국가별 또는 환경별 특성(예: 중저소득국 vs 고소득국)에 맞춘 조정

🔬 마무리하며: 이행 가능성 프레임워크는 ‘가설’이다

이 프레임워크는 아직 실증적 검증은 부족하지만,
현재 이행 과학 연구에서 다뤄지는 많은 암묵적 전제를 구조화한 장점이 있습니다.

“We do not propose that interventions with high implementability will automatically result in high uptake… Our argument is that these implementation activities are more likely to be effective if implementability is high.”
→ “우리는 이행 가능성이 높은 중재가 자동적으로 높은 채택률을 보장한다고 주장하는 것이 아니다.
다만, 이행 가능성이 높을수록 이행 활동이 효과를 낼 가능성이 높다고 본다.”

✍️ 한 줄 요약

중재가 효과적인가? 에서
중재가 실행 가능한가?로
질문을 확장해보자! 🔄

배경 (Background)

Implementation science(이행 과학)은 의료 제공의 격차를 식별하고 해결하며, 임상 실천의 변화를 지원하고, 보건의료의 질과 형평성을 향상시키는 것을 목표로 한다. 이행 실천을 뒷받침할 수 있는 견고하고 일반화 가능한 증거 기반(evidence base)을 구축하는 것이 이행 연구(implementation research)의 목적이다. 또한 이행 연구는 임상 연구 결과를 향상된 의료 실천 및 건강 성과로 전환(translation)하는 전략에 대한 근거를 제공함으로써, 연구 낭비(research waste)를 줄이기 위한 노력에서 핵심적인 역할을 할 수 있다 [1,2,3].

 

효과적인 중재나 혁신을 연구 환경에서 일상적 임상 실천(routine clinical practice)으로 옮길 때 중요한 요인을 규명하는 일은, 전 세계적으로 매년 약 미화 850억 달러(US$85 billion)가 낭비된다고 추산되는 보건의료 연구의 낭비를 줄이는 데 기여할 수 있다 [1,2,4]. 대부분의 이행 연구는 변화를 유도하는 두 가지 접근 방식 중 하나에 초점을 맞춘다.

  • 첫 번째로, 이행 활동은 ‘하향식(top-down)’ 과정으로 구성되며, 예를 들어 거버넌스 체계, 국가 정책과 지침, 계속 의학교육(CME), 인센티브 체계 등이 있다 [5,6,7].
  • 또는 ‘상향식(bottom-up)’ 과정으로, 보건의료 종사자들의 관점—특정 실천 변화 요소에 대한 장벽과 촉진 요인—를 고려하는 보다 세분화된 접근이다. 이는 의료 팀 또는 개별 임상의 수준에서의 인식에 기반한다 [8,9,10,11].

두 번째 접근 방식은, 조직적 요소와 보건의료 시스템 전반의 맥락 요인 등 의료 맥락의 특성이 이행 활동과 어떻게 상호작용하여 실천 변화를 가능하게 하거나 방해할 수 있는지를 고려한다 [12,13,14,15,16].

이번 논문에서는 세 번째 이행 수단을 고찰하고자 한다. 즉, 의료 개입(intervention) 자체의 특성—단순한 효과성(efficacy/effectiveness) 외의 인식된 특징들—이다.

초기의 확산 이론(Diffusion of Innovations)에서는, 혁신이 채택될 가능성에 영향을 주는 여섯 가지 특성을 제시하였다.

  • 상대적 우위(relative advantage),
  • 기존 체계와의 적합성(compatibility),
  • 복잡성(complexity),
  • 시험 가능성(trialability),
  • 재설계 가능성(potential for reinvention),
  • 관찰 가능한 효과(observed effects).
    여기서 trialability란 소규모로 중재나 혁신을 시험해볼 수 있는 가능성을 의미하며, 예를 들어 파일럿 연구를 들 수 있다 [17].

이후에 제안된 통합형 이행 연구 프레임워크(Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR)에서는 중재(intervention)의 일곱 가지 속성(attributes)을 제시하였다.

  • 중재의 출처(intervention source),
  • 근거의 강도 및 질(evidence strength and quality),
  • 상대적 우위(relative advantage),
  • 적응성(adaptability),
  • 시험 가능성(trialability),
  • 복잡성(complexity),
  • 설계의 질과 포장 방식(design quality and packaging) 등이다.
    이 중 “포장(packaging)”은 중재가 어떻게 제시되는지, 예를 들어 묶음 구성 방식(bundling)이나 사용자 접근성(user accessibility) 등을 포함한다 [12].

최근 발표된 한 리뷰에서는 28개의 이행 프레임워크 및 모델(예: CFIR)을 확인하고, 이들을 핵심 단계(core phases)와 구성 요소로 종합(synthesise)하였다 [18]. 저자들은 중재 개발부터 지속 가능한 실천 변화에 이르기까지 연구자들을 안내할 수 있는 포괄적 프레임워크의 필요성을 제안하였다.

 

중재가 제공자(providers)와 수혜자(recipients) 모두에게 받아들여지기 위해서는, 중재에 대한 인식(perceptions)이 결정적인 역할을 한다. 2020–2021년의 COVID 팬데믹은 이 점을 단적으로 보여준다. 공인된 백신 개입은 위험 대비 이익의 비율(benefit-to-risk ratio)에 대해 강력한 근거를 갖고 있음에도 불구하고, 많은 국가에서의 접종 속도는 정치인, 서비스 제공자, 대중의 인식—즉, 백신 프로그램의 필요성과 긴급성, 효과성에 대한 인식—에 따라 좌우되었다.

 

즉, 중재의 객관적 특징(objective features)과는 별개로, 이해관계자(stakeholders)의 인식이 다층적인 수준에서의 이행과 채택에 지대한 영향을 미친다는 것이다. 더불어, 이러한 인식은 시간이 지남에 따라 또는 이행이 진행되면서 변화할 수 있다. 우리는 이러한 인식을 "중재의 이행 가능성(implementability)에 대한 관점"이라고 부른다. 여기서 ‘이행 가능성(implementability)’이란, 어떤 중재가 다양한 환경에서, 시간이 흐름에 따라 일상 실천(routine practice)과 건강 소비자의 행동 속에 채택(adopted)될 가능성을 뜻한다. 이행 과학 문헌에서 점차 주목받고 있는 ‘이행 가능성’ 관련 개념들은 다음과 같으며, 대체로 중재 개발 초기 단계나 평가의 마지막 단계에서 초점이 맞춰진다.

  • 수용성(acceptability),
  • 충실도(fidelity),
  • 실현 가능성(feasibility),
  • 확장 가능성(scalability),
  • 지속 가능성(sustainability).

보건과학 분야에서 위 다섯 개념 중 하나 이상을 제목에 포함한 연구들을 대상으로 2021년 2월 25일에 수행한 문헌 검색 결과, 지난 20년간 이 개념들의 사용 빈도는 꾸준히 증가해 왔다. 그림 1은 2000년을 기준으로 상대적으로 낮은 사용 빈도에서 시작하여, 2020년에는 다음과 같은 빈도로 해당 개념들이 논문 제목에 등장했음을 보여준다.

  • Acceptability: 900회 이상
  • Fidelity: 450회 이상
  • Feasibility: 4,500회 이상
  • Scalability: 350회 이상
  • Sustainability: 650회 이상

 

 

포함된 연구들 중 명시적인 연구 근거(explicit rationale)가 제시된 경우, 저자들은 조사 중인 개념이 실제로 실천 참여도(engagement), 채택(adoption), 지속적 사용(ongoing use)에 영향을 미칠 가능성이 있다고 언급하였다. 예를 들어, 정형외과 환경에서 화상회의(videoconferencing)의 사용에 관한 체계적 문헌고찰(systematic review)에서는 다음과 같이 보고되었다.

“서비스 이용자(환자와 임상의 모두)의 수용성(acceptability)은 임상 실천에서 원격의료(telemedicine)가 채택되기 위한 핵심 요인이다” (p.184) [19].

 

따라서, 이들 개념은 개별적으로든 또는 집합적으로든, 중재의 이행 가능성(implementability)에 영향을 미칠 수 있음이 충분히 타당하다(plausible)고 할 수 있다. 우리는 이러한 다섯 가지 개념 외에 다른 이행 관련 개념들(implementation-related concepts)도 문헌에 등장하고 있는지를 확인하기 위해, 또 하나의 사례 탐색적 문헌 검색(illustrative search)을 수행하였다. 이 검색은 2021년 8월 29일에 실시되었으며, 최근 20년간 발표된 문헌을 대상으로 특정 중재를 중심으로 (“of [intervention]”이라는 구문 사용) 진행되었다.

 

우리는 다섯 개 개념 중 하나 이상을 포함한 체계적 문헌고찰이 존재하는 세 가지 의료 중재(healthcare interventions)를 선택하였다. 검색된 문헌의 대다수(90% 이상)는 임상적 효과성(clinical effectiveness)이나 성과 평가(outcome evaluation)에 초점을 맞추고 있었다. 우리의 프레임워크에서 제시한 다섯 개 개념 이외의 이행 가능성과 관련된 추가 개념들은 발견되지 않았다.

 

그러나 이들 개념의 본질(nature), 적절한 측정 전략(measurement strategies), 상호 관계성에 대해서는 합의가 거의 없는 실정이다. 일관된 정의(consistency in definitions)나 신뢰할 수 있는 측정 방법(reliable measurement approaches)이 없는 상태에서는, 이러한 특성들이 실제로 보건의료 중재의 이행 가능성에 영향을 주는지에 대한 가설이나 예측을 검증하는 것이 불가능하다.

 

그동안 이행 가능성(implementability)은 학계에서 일부 탐구되어 왔지만, 임상 진료 지침(clinical practice guidelines)의 이행 가능성에 집중된 경우가 많았다 [20,21,22,23]. 보다 최근에는 후기 단계 임상시험(late-phase clinical trials)의 이행 가능성을 중심으로 다뤄지기도 했다 [24]. 반면, 이번 논문은 보다 포괄적인 관점에서, 특히 중재 개발 초기 단계와 평가, 확산(scale-up) 과정, 시간의 흐름에 따른 변화를 고려하면서 보건의료 중재의 미래적(prospective) 이행 가능성에 초점을 맞춘다.

이 논문의 목적은,
수용성(acceptability),
충실도(fidelity),
실현 가능성(feasibility),
확장 가능성(scalability),
지속 가능성(sustainability)을 포함하는

검증 가능한 이행 가능성(implementability)의 개념 프레임워크(testable conceptual framework)를 개발하고 이를 보고(report)하는 것이다.

 

방법 (Methods)

이 연구에서는 보건의료 중재의 이행 가능성(implementability)에 대한 프레임워크를 개발하고 정교화하기 위해 다면적 접근법(multi-faceted approach)을 사용하였다. 우리는 세계보건기구(WHO)가 정의한 보건의료 중재의 개념을 활용하였다.

“보건의료 중재(healthcare interventions)”란, 개인 또는 인구 집단을 위해, 함께 혹은 그들을 대신하여 수행되는 행위로, 건강, 기능 또는 건강 상태를 평가, 향상, 유지, 증진 또는 수정하는 것을 목적으로 한다.” [25]

1단계: 리뷰에 대한 개관 (Step 1: Overview of reviews)

예비 탐색적 검색 결과, 보건의료 중재에 대한 기존 문헌에서 앞서 언급된 다섯 개 개념(acceptability, fidelity, feasibility, scalability, sustainability)에 관한 체계적 문헌고찰(systematic reviews, 이하 SR)이 매우 많이 존재함을 확인하였다.
이에 따라, 우리는 다음 두 가지 질문에 답하기 위해 리뷰에 대한 개관(overview of reviews)을 수행하기로 하였다 [26]:

  • 이 다섯 가지 개념이 SR에서 정의되고, 조작화(operationalised)되며, 이론화(theorised)되었는가?
  • 이 다섯 가지 개념이 기존 문헌에서 제시된 프레임워크나 모델 내에서 결합되어 사용된 경우가 있는가?

검색 전략 (Search strategy)

2000년 1월부터 2021년 3월까지 출판된 체계적 문헌고찰을 한 명의 연구자(MK)가 확인하고 수집하였다. 검색은 관련 리뷰 필터(추가 파일 1: search strategy)를 결합하여 구조화하였으며, 각 개념에 대해 다음과 같은 축약어 형태(truncated terms)가 논문 제목(title)에 포함되었는지를 확인하였다:

  • “acceptab*”
  • “fidelity”
  • “feasib*”
  • “sustainab*”
  • “scalab*”

논문 제목에 해당 용어가 등장하는지를 확인한 것은 해당 개념이 논문의 주요 초점이라는 것을 보장하기 위함이었다. Feasibility는 “or process evaluat*”와 함께 검색되었으나, 초록(abstract)에 feasibility가 명시된 논문만 포함 대상으로 고려되었다. 동의어 검색(synonym search)은 포함하지 않았는데, 이는 해당 특정 개념 용어 자체의 사용 현황에 관심이 있었기 때문이다. 데이터베이스 검색은 OVID(Medline, Embase)와 EBSCO(PsycINFO)를 통해 이루어졌으며, 영어로 출판된 논문으로 제한하였다.

문헌 스크리닝 (Screening citations)

중복 논문은 OVID 및 EBSCO 검색 엔진의 deduplicate 옵션을 사용하여 1차 제거한 후, EndNote X9 [27]로 내보내어 수동으로 추가 중복을 제거하였다. 논문의 포함 여부는 표 1의 기준(Table 1 Inclusion and exclusion criteria)에 따라 판단하였다. 스크리닝은 두 단계로 이루어졌으며, 먼저 한 명의 연구자(MK)가 초록을 검토하여 포함 가능성 여부를 평가하였다. 초록만으로 판단이 어려운 경우에는 원문을 입수하여 methods 섹션을 확인하였다. 예를 들어, 제목에 acceptability나 feasibility가 포함되어 있지만 실제 내용이 비용-효과성 수용 곡선(cost-effectiveness acceptability curves)에 초점이 맞춰진 약물 개발 리뷰는 제외되었다.

표 1. 리뷰 개관을 위한 포함 및 제외 기준
(Full size table은 원문 참조)

원문 검토 및 데이터 추출 (Full-text review)

포함 기준에 부합하는 논문의 원문은 한 명의 저자(MK)가 전부 입수하였고, 다른 저자(SK)가 무작위로 선택된 10%의 논문을 독립적으로 검토하였다. 데이터는 연구팀이 개발한 데이터 추출 양식(data extraction form)을 사용하여 수집되었으며, 다음 내용을 포함하였다.

  • 해당 개념이 정의되었는지,
  • 어떻게 조작화(operationalised) 또는 측정(measured)되었는지,
  • 프레임워크의 사용 또는 개발 여부,
  • 그리고 리뷰의 전반적인 결과
    (즉, 해당 보건의료 중재가 수용성, 충실도, 실현 가능성, 확장 가능성, 지속 가능성 중 하나라도 달성했는지 여부)

프레임워크를 사용한 리뷰는, methods 섹션에 프레임워크가 명시되었고, 해당 프레임워크 구성요소를 기반으로 데이터가 종합(synthesised)되었을 경우로 정의하였다. 리뷰에 포함된 개별 원 논문(primary studies)은 이번 개관의 범위를 벗어난다고 판단하여 별도로 검토하지 않았다. 리뷰로부터 추출한 데이터는 기술적으로 요약(descriptive summary)하였다.

품질 평가 (Assessment of quality)

논문의 품질 평가는 수행하지 않았다. 이는 본 연구의 목적이 보건 중재의 품질 자체를 평가하는 것이 아니라, 이행 가능성 개념들이 어떻게 정의되고 개념화되었는지를 탐색하는 데 있었기 때문이다.

 

 

2단계: 예비 프레임워크 개발 (Step 2: Development of the preliminary framework)

예비 프레임워크(preliminary framework)는 체계적 문헌고찰 개관 작업과 병행하여 개발되었다(그림 2 참조). 이 프레임워크는 보건의료 중재에 관한 기존 리뷰들에서 대부분 개별적으로 조사되어 온 다섯 가지 개념(수용성, 충실도, 실현 가능성, 확장 가능성, 지속 가능성)을 통합하여 구성되었으며, 두 명의 저자(JF와 MK)의 연구 경험과 이론 개발 전문성을 기반으로 하였다. 이후 이 프레임워크는 아래에 설명된 바와 같이 전문가 집단(공저자 그룹)에게 제시되었다.

그림 2. 보건의료 중재의 이행 가능성에 대한 초기 프레임워크
(Fig. 2 Initial framework of implementability of healthcare interventions)

3단계: 수정된 명목집단기법 (Step 3: Modified Nominal Group Technique)

명목집단기법(Nominal Group Technique, NGT)은 특정 주제에 연관성이나 경험을 지닌 집단을 대상으로 정보를 수집하고 결정에 도달하기 위한 진행자 주도(facilitator-led)의 구조화된 절차이다 [28]. NGT는 특히 개념적 프레임워크 개발에 초점을 둔 연구에서 다양한 방식으로 수정되어 사용되어 왔다 [29–33]. 최근에는, 참석자들이 사전 정보를 받고 자신의 의견을 숙고할 수 있도록 사전 미팅(pre-meeting) 단계를 추가하는 방식도 제안되었다 [34,35]. 

 

본 연구에서 활용한 수정된 NGT 절차(adapted NGT process)는 다음과 같았다:

  1. 집단 구성원 선정 (Identification of group members)
    • 깊이(depth)와 다양성(diversity) 있는 경험을 가진 전문가들을 포함하도록 구성.
    • 본 논문의 모든 공저자들은 이메일을 통해 온라인 회의 참석을 초대받았으며,
      이들은 연구 초기 단계에서 이행 과학(implementation science), 이론 개발(theory development),
      생물의학 정보학(biomedical informatics), 임상 연구(clinical research) 등
      다양한 분야에서의 지식과 전문성에 기반하여 의도적으로 선별(purposively identified)되었다 [36].
  2. 사전 정보 제공 (Provision of information prior to the meeting)
    • 사전 공유 자료로는 PowerPoint 발표 자료, 리뷰 개관 결과, 회의 목적이 포함되었다.
    • 또한, 임상 연구 경력이 풍부한 다섯 명의 저자에게
      각자 하나의 개념에 대한 임상적 시나리오(clinical scenario)를 준비해
      회의 중 공유하도록 요청하였다.
    • 이 작업의 목적은, 현실 세계의 연구 사례와 제안된 프레임워크 간의 적합성(fit)을 논의하는 데 있었다.
  3. 온라인 회의 진행 (Meeting conducted online)
    • 회의는 합의 패널 과정(consensus panel process)에 풍부한 경험을 가진 한 명의 저자(JF)가 진행하였다.
    • 예비 프레임워크를 포함한 회의 자료 발표 후,
      참석자들은 조용히 프레임워크를 숙고하고 아이디어와 비판점을 구상(silently generate ideas and critiques)하도록 요청받았다.
  4. 라운드로빈 아이디어 공유 (Round-robin process)
    • 참석자들은 각자의 의견과 비판점을 순차적으로 공유하였다.
  5. 개념 시나리오 기반의 명확화 과정 (Clarification process)
    • 참석자들은 준비해온 임상 시나리오를 공유하며,
      해당 개념이 초기 프레임워크의 구성 요소와 어떻게 적합하는지에 대해 논의하였다.
  6. 투표 및/또는 합의 도출 (Voting and/or agreement)
    • 마지막으로, 예비 프레임워크에 대한 투표 또는 합의를 통해
      수정 또는 확정 여부를 결정하였다.

결과 (Results)

1단계: 리뷰에 대한 개관 (Step 1: Overview of reviews)

데이터베이스 검색 결과, 다섯 가지 개념 전반에서 총 839건의 문헌(reference)이 식별되었다. 각 개념별 검색 결과는 다음과 같다.

  • Acceptability (수용성): 224건
  • Fidelity (충실도): 281건
  • Feasibility (실현 가능성): 253건
  • Scalability (확장 가능성): 37건
  • Sustainability (지속 가능성): 44건

317건의 중복 문헌을 제거하고 제목과 초록을 검토한 후, 총 301건의 원문(full text)을 검색 대상으로 지정하였다. 이 중 2건은 영어로 이용할 수 없어 제외되었고, 남은 299건에 대해 포함 여부를 평가하였다. 그 결과,

  • 43건은 개념과 무관한 주제(DNA의 충실도 등)를 다루어 제외,
  • 4건은 건강중재가 아닌 측정도구의 심리측정학적 검사(psychometric testing)에 초점을 맞추었기 때문에 제외되었다.

최종적으로 이 리뷰에 포함된 문헌 수는 252건이었다. 이 중 22편은 두 개 이상의 개념을 다루었으며, 이번 연구에서는 각 개념을 별도로 분석하였기 때문에 총 274건의 분석 단위(investigation)로 처리되었다. 개념별로는 다음과 같다 (추가 파일 2: reviews included in the overview):

  • Acceptability: 132건
  • Fidelity: 41건
  • Feasibility: 65건
  • Scalability: 11건
  • Sustainability: 25건

문헌 검색 및 선별 과정은 PRISMA 플로우 차트로 요약되어 있으며, 이는 그림 3에 제시되어 있다.

그림 3. 2021년 3월까지 수행된 문헌 검색 결과의 PRISMA 흐름도
(Fig. 3 PRISMA [37] flow chart of included reviews)

포함된 연구의 특성 (Characteristics of the included studies)

총 252개의 연구 중,

  • 30%는 메타분석(meta-analysis)을 포함하고 있었고,
  • 19%는 양적 자료와 질적 자료를 함께 통합한 혼합 연구방법(mixed-methods approach)을 사용하였다.

다루고 있는 보건의료 중재의 유형은 다음과 같이 매우 다양하였다.

  • 심리학적/정신의학적/심리사회적 중재: 20%
  • 기술 기반 중재: 5%
  • 신체 활동 중재: 6%
  • 이외에 약물학적 중재 및 대체 요법 중재 등이 포함되었다.

한 리뷰에 포함된 원 연구 수는 최소 4건에서 최대 296건까지 다양했으며, 대다수(63%)는 연구 환경(setting)에 대한 제한이 없었거나 미보고 상태였다. Acceptability(수용성)과 Fidelity(충실도)는 측정 방법이 매우 다양하여, 리뷰 전반에서 결과를 일관되게 요약하기는 어려웠다. 중재가 다음과 같이 보고되었다는 점은 주목할 만하다 (추가 파일 3 참조):

  • Feasible(실현 가능성이 있음): 32건 (49%)
  • Sustainable(지속 가능성이 있음): 1건 (4%)
  • Successfully scaled up(성공적으로 확장됨): 1건 (9%)

질문 a: 개념의 정의 및 측정 / 질문 b: 프레임워크 사용 
(Definition and measurement (question a) and frameworks (question b) for the five concepts)

총 274개의 분석 단위(investigations)에서 총 1,096개의 정보 항목(information items)이 첫 번째 검토자(MK)에 의해 추출되었다.
두 번째 검토자(SK)는 전체 리뷰 중 10%에 해당하는 32편을 이중 추출(double extracted)하여, 첫 번째 검토자와의 신뢰도(reliability)를 평가하였다. 검토자 간 일치율은 다음과 같다:

  • 개념의 정의 및 리뷰의 결과에 대해서는 100% 일치
    (예: 해당 중재가 acceptability, fidelity, feasibility, scalability, sustainability 중 어느 것을 달성했는지 여부)
  • 프레임워크 사용 여부: 96% 일치
  • 측정된 구성요소(constructs measured): 89% 일치

한 검토자가 한 연구에서 프레임워크를 확인하지 못하여, 프레임워크 사용에 대한 최종 일치율은 96%(32편 중)였다.
또한 두 편의 논문에서 측정된 구성요소가 서로 다르게 식별되어, 이에 따른 일치율은 89%였다.
두 검토자는 해당 불일치를 논의 후 합의에 도달하였다. 한편, 총 22편의 문헌에서는 두 개의 개념을 함께 다루었으며,

  • 이 중 20편은 ‘Acceptability + Feasibility’ 조합을 중심으로 보건의료 중재의 이행을 탐색하였다 [38–57].
  • 나머지 2편은 ‘Scalability + Sustainability’를 함께 다루었다 [58,59].

수용성 (Acceptability)

보건의료 중재의 수용성을 다룬 체계적 문헌고찰 중, 사전 정의(a priori definition)를 제시한 논문은 13편에 불과했다. 이들 대부분은 중재를 받는 수혜자들이 해당 중재를 ‘적절하다(appropriate)’, ‘공정하다(fair)’, ‘합리적이다(reasonable)’고 인식하는지 여부에 초점을 맞추었다 [42, 48, 60–66]. 이 중 4편의 리뷰는 보건의료 중재를 제공하는 사람(provider)의 관점에서 수용성을 고려하였다 [61, 62, 65, 66]. 대다수 리뷰는 하나의 변수만 측정하여 수용성을 평가했으며, 그중 가장 흔한 측정 지표는

  • 중도 탈락률(dropout rates): 33%
  • 사용자 인식(perceptions of the intervention): 30%였다.

23편의 리뷰는 세 가지 이상의 구성 요소를 측정하였으며,
가장 일반적인 조합은 다음과 같았다:

  • 참가자 탈락률(dropout),
  • 모집률(recruitment rates),
  • 사용자 만족도(satisfaction),
  • 프로토콜 준수(adherence),
  • 부작용(adverse events) 등의 요소들 (각각 약 3%).

총 6편의 리뷰는 수용성을 정의하고 측정하기 위해 프레임워크를 사용했으며,
이 내용은 표 2(Table 2)에 정리되어 있다.

특히, Theoretical Framework of Acceptability (TFA) [67]는
이 중 4편의 리뷰에서 활용되었으며, 수용성을 다음과 같이 정의하였다:

“수용성은 다면적(multi-faceted) 구성 개념으로, 보건의료 중재를 제공하거나 받는 사람이 해당 중재를 얼마나 적절하다고 인식하는지를 반영하며, 이는 예상되거나 실제 경험된 인지적·정서적 반응(cognitive and emotional responses)에 기반한다.” (p.8)

 

이 프레임워크는 수용성과 관련된 7가지 구성요소를 포함한다:

  • 정서적 태도(affective attitude),
  • 부담감(burden),
  • 인식된 효과성(perceived effectiveness),
  • 윤리성(ethicality),
  • 중재에 대한 이해(intervention coherence),
  • 기회비용(opportunity costs),
  • 자기효능감(self-efficacy).

📌 표 2: 보건의료 중재의 수용성에 대한 체계적 문헌고찰(n = 132)에서 사용된 정의, 프레임워크, 일반적 측정 항목
(Table 2. Definitions, frameworks and commonly measured components in systematic reviews on acceptability of healthcare interventions)

충실도 (Fidelity)

보건의료 중재의 충실도(fidelity)를 다룬 41편의 리뷰 중 35편은 사전 정의(a priori definition)를 포함하고 있었다.
이들 대부분은 사전(dictionary) 정의를 반영하였으며, 다음과 같은 용어들을 포함했다:

  • 무결성(integrity),
  • 의도된 대로 제공됨(delivered as intended),
  • 정확성과 일관성(accuracy and consistency) [68].

36편의 리뷰는 충실도 평가의 일환으로 네 가지 이상의 구성 요소를 측정하였으며,
가장 흔하게 측정된 항목은 다음과 같다:

  • 프로토콜 준수(adherence to protocol): 76%
  • 중재 제공량 및 수혜량(dose delivered and received): 76%
  • 제공자 교육(provider training): 49%

충실도에 관한 34편의 문헌은 리뷰 수행 시 프레임워크를 명시적으로 사용하였으며, 이 중 19편은 NIHBCC (National Institute of Health Behavior Change Consortium) 프레임워크 [69]를 활용하였다. NIHBCC 프레임워크는 다음 다섯 가지 측정 항목을 포함한다:

  • 연구 설계(study design),
  • 제공자 교육(training),
  • 중재 전달(delivery of treatment),
  • 중재 수용(receipt of treatment),
  • 중재 실행(enactment of treatment)

이 프레임워크는 충실도를 다음과 같이 정의한다:

“충실도는 행동 중재의 신뢰성과 타당성을 모니터링하고 향상시키기 위해 사용되는 방법론적 전략(methodological strategies)이다.” (p.443)

📌 표 3: 보건의료 중재의 충실도에 대한 체계적 문헌고찰(n = 41)에서의 정의, 프레임워크, 주요 측정 항목
(Table 3. Definitions, frameworks and commonly measured components in systematic reviews on fidelity of healthcare interventions)

 

실현 가능성 (Feasibility)

65편의 실현 가능성(feasibility)에 관한 리뷰 중, 13편만이 해당 개념에 대한 정의를 명시적으로 제공하였다. 이들은 대부분 “실용성(practicality)”, “전달의 용이성(ease of delivery)”, “실행 가능성(possible to undertake)” 등의 용어를 사용하였다. 이 중 7편의 논문은, 무엇이 가능한지를 판단함에 있어 맥락(context)과 보다 넓은 시스템 요인(system factors)의 중요성을 강조했다. 예를 들어 물리적 공간, 지속적인 재정 지원, 정치적 지지 등이 그 사례였다 [39, 70–75].

실현 가능성 평가에서 가장 빈번하게 측정된 두 가지 구성 요소는 다음과 같았다:

  • 연구 프로토콜에 대한 준수(adherence to the study protocol): 34% (이는 fidelity의 조작화와 동일)
  • 핵심 이해관계자(stakeholders)의 인식(perceptions): 33% (중재 제공자와 수혜자 포함: 23%)

또한 22%의 리뷰에서는, 실현 가능성의 일부로서 수용성(acceptability)을 측정 요소로 통합하여 feasibility와 acceptability 간의 의미적 중첩(semantic overlap)이 존재하였다. 5편의 리뷰는 실현 가능성 평가 시 프레임워크를 참조하였으며, 이들은 표 4(Table 4)에 정리되어 있다. 그중 가장 널리 사용된 것은 Bowen 외(2009)의 실현 가능성 연구 설계 지침이었다 [76]. Bowen의 논문은 실현 가능성(feasibility)에 대한 명시적 정의는 제공하지 않지만, 실현 가능성 연구에서 다루어야 할 8가지 핵심 영역을 제시하였다. 이들은 다음과 같다:

  • Acceptability (수용성)
  • Demand (수요)
  • Implementation (이행)
  • Practicality (실용성)
  • Adaptation (적응)
  • Integration (통합)
  • Expansion (확장)
  • Limited efficacy testing (제한된 효과성 평가)

이 중 Implementation(이행)은 계획대로 중재를 제공할 수 있는 정도로 정의되며, 이는 fidelity와 사실상 동일한 개념이다.

📌 표 4: 보건의료 중재의 실현 가능성에 대한 체계적 문헌고찰(n = 65)에서의 정의, 프레임워크, 일반적 측정 요소
(Table 4. Definitions, frameworks and commonly measured constructs in systematic reviews on feasibility of healthcare interventions)


전체 리뷰 중 32%는 해당 보건의료 중재가 실현 가능하다고 보고하였으며, 나머지는 실현 불가능하거나(empirically not feasible), 혹은 경험적 연구의 정보 부족으로 인해 판단이 불가능하였다.

확장 가능성 (Scalability)

보건의료 중재는 다양한 인구 집단이나 환경(setting)으로 확장(scale up)될 수 있다. 11편의 리뷰는 중재의 확장 가능성을 탐색하였으며, 이 중 9편은 사전 정의(a priori definition)를 제시하였다. 이 정의들은 주로 다음과 같은 용어를 포함하였다:

  • “의도적인 노력(deliberate efforts)”,
  • “영향력의 확대 또는 확장(expanding or increasing the impact)”

이 중 6편의 정의에서는 확장에 앞서 중재의 효과성이 입증되어야 함을 명시하였다.

5편의 리뷰는 네 가지 이상의 측정 요소를 포함하였으며, 가장 자주 측정된 요소는 다음과 같다:

  • 조직적, 지역사회 및 사회문화적 요인: 45%
  • 자원 및 경제적 타당성: 18%
  • 중재의 적응(adaptation): 18%

단 한 편의 리뷰만이 해당 중재가 실제로 여러 환경 또는 인구 집단에 걸쳐 성공적으로 확장되었다고 명확히 보고하였다 [77].
대부분의 리뷰는 포함된 연구에서의 데이터 부족으로 인해 결론 도출이 어려웠다. 총 4개의 서로 다른 확장 가능성 프레임워크가 11편의 리뷰 중 4편에서 사용되었으며, 이는 표 5(Table 5)에 정리되어 있다 [59, 78–80].

 

사용된 프레임워크는 다음과 같다:

  1. WHO ExpandNet Scaling-Up Framework [81]
  2. Intervention Scalability Assessment Tool (ISAT) [82]
  3. AIDED 모델 (Assess, Innovate, Develop, Engage, Devolve) [83]
  4. NASSS 프레임워크 (Non-adoption, Abandonment, Scale-up, Spread, Sustainability) [84]

이 네 프레임워크의 공통점은 다음과 같다:

  • 중재 그 자체(intervention)
  • 확장을 지지하는 전략적/정치적 맥락(strategic/political context)
  • 확장 및 유지 과정을 위한 자원(resources)

이 프레임워크들은 확장 가능성(scalability)을 공통적으로 다음과 같이 정의하였다:

“효과가 입증된 중재나 혁신을 다른 환경이나 인구 집단으로 확장할 수 있는 역량 또는 용이성(capacity or ease of expansion)” [81, 82]

📌 표 5: 보건의료 중재의 확장 가능성에 대한 체계적 문헌고찰(n = 11)에서의 정의, 프레임워크, 일반적 측정 요소
(Table 5. Definition, frameworks and commonly measured constructs in systematic reviews on scalability of healthcare interventions)

 

지속 가능성 (Sustainability)

지속 가능성에 관한 25편의 체계적 문헌고찰 중 15편은 해당 개념에 대한 정의를 포함하고 있었으며, 그 정의에서는 주로 “지속(continuation)”, “장기간의 유지(extended period of time)”이라는 표현이 사용되었다. 이 중 7편의 정의는 지속 가능성을 초기 자금 지원이나 이행 노력이 종료된 이후에도 중재나 프로그램이 유지되는 것으로 설명하였다 [58, 85–90].

지속 가능성 리뷰에서 주로 측정된 구성 요소는 다음과 같았다:

  • 조직 또는 지역사회 기반 요인: 36%
  • 특정 기간 이후에도 중재가 지속되었는지 여부: 24%
  • 구축된 협력 관계 또는 파트너십: 12%
  • 자원(resources): 8%

단 1편의 리뷰만이, 특정 보건의료 중재에 대해 지속 가능성이 달성되었다고 명확히 보고하였다 [91]. 다수의 다른 리뷰들 [92–94]은, 경험적 문헌 내에서의 지속 가능성 개념 정의와 측정 지표의 일관성 부족으로 인해 명확한 결론을 내릴 수 없었다. 총 7개의 서로 다른 지속 가능성 프레임워크가 9편의 리뷰에서 인용되었으며, 관련 내용은 표 6(Table 6)에 요약되어 있다. 그 중 가장 자주 사용된 두 프레임워크는 다음의 요소를 포함하였다:

  • 중재의 이익이 계속 유지됨(ongoing maintenance of benefits)
  • 역량 강화(capacity building)
  • 조직 내에서 중재 또는 프로그램의 통합(integration) [95, 96]

Moore 외(Moore et al.)는 지속 가능성에 대해 다음과 같이 포괄적인 정의를 제시하였다 [95]:

“중재나 프로그램, 이행 전략 또는 개인 행동 변화가, 정의된 일정 기간 이후에도 지속되며(adaptation 여부와 관계없이), 개인 또는 시스템에 계속해서 이익을 가져다주는 상태.”

📌 표 6: 보건의료 중재의 지속 가능성에 대한 체계적 문헌고찰(n = 25)에서의 정의, 프레임워크, 주요 측정 요소
(Table 6. Definitions, frameworks and commonly measured constructs in systematic reviews on sustainability of healthcare interventions)

요약: 리뷰 개관을 통해 도출된 주요 발견
(In summary, two key findings emerged from the overview of reviews.)

리뷰 개관을 통해 두 가지 핵심적인 발견(key findings)이 도출되었다.

  1. 첫 번째, 문헌 전반에서 개념들 간의 상호 연관성(relatedness)이 시사되었다.
    • 비록 사용된 용어에는 일정한 변이가 있었지만, 예를 들어, 보건의료 중재의 실현 가능성(feasibility)에 관한 리뷰는 ‘중재의 이행(implementation)’을 측정했으며, 이는 중재가 계획대로 제공되었는지를 의미하는 fidelity와 본질적으로 동일하다.
    • 이와 유사하게, 지속 가능성(sustainability)—다른 말로 유지(maintenance)라고도 불리는—에 관한 리뷰는 자원(resources), 재정 지원(funding), 조직적 요인(organisational factors)을 측정하였으며, 이는 모두 실현 가능성 리뷰에서도 자주 포함되던 요소들이다.
  2. 두 번째, acceptability(수용성)가 fidelity(충실도)를 구성하는 중요한 요소인 것은 분명하지만,
    • 이를 충분하게 설명하기 위해서는 추가적인 요소들이 필요했다. 예를 들어, 제공자 교육(provider training)이 필수적인 보완 요소로 작용하였다. 마찬가지로, fidelity는 feasibility를 구성하는 중요한 요소였지만, 여기에 더해 재정적 자원(funding), 물리적 공간(physical space)과 같은 기타 자원들이 추가로 요구되었다.

2단계: 수정된 명목집단기법 (Step 2: Modified Nominal Group Technique)

첫 번째 집단 회의는 2021년 3월, ZOOM 플랫폼 [97]을 통해 온라인으로 진행되었다. 그룹 토론을 통해 다음의 세 가지 주제(theme)가 도출되었다.

주제 1: 다섯 가지 개념은 보건의료 중재의 이행 가능성(implementability)에 영향을 미치는 것으로 보인다.
(Theme 1: It is plausible that the concepts influence implementability of a healthcare intervention.)

 

각 개념에 대한 체계적 문헌고찰 개관 결과가 발표된 후, 참가자들은 다섯 개 개념이 포함된 이행 가능성 프레임워크의 이론적 개연성(theoretical plausibility)에 동의하였다. 이후 자신들의 실제 연구 및 임상 경험을 공유함으로써 이 개연성은 더욱 강화되었다.
관련된 사례들은 표 7, 8, 9, 10, 11에 제시되어 있다.

  • 표 7: 수용성(acceptability)이 이행 가능성에 미치는 영향을 보여주는 실제 사례
  • 표 8: 충실도(fidelity)가 이행 가능성에 미치는 영향을 보여주는 실제 사례
  • 표 9: 실현 가능성(feasibility)이 이행 가능성에 미치는 영향을 보여주는 실제 사례
  • 표 10: 충실도와 실현 가능성이 보건의료 중재의 지속 가능성(sustainability)에 영향을 미치는 실제 사례
  • 표 11: 수용성, 충실도, 실현 가능성이 건강 중재의 확장 가능성(scalability)에 영향을 미치는 가상 사례

주제 2: 이 개념들은 서로 관련되어 있는 것으로 보인다.
(Theme 2: The concepts appear to be related to one another.)

 

참가자들에게 “여러분의 견해로, 이 개념들이 서로 관련되어 있다고 생각하십니까?”라는 질문이 제시되었다. 모든 참가자들은 이 개념들이 서로 의존적인 관계(interdependent)에 있을 가능성이 있으며, 보건의료 중재를 개발하고 실행할 때 통합적으로 고려되어야 한다는 데 동의하였다. 또한 참가자들은, 개별 개념이 이행 가능성에 있어 필요 조건은 될 수 있지만, 단독으로는 충분하지 않다는 점도 지적하였다. 이들은 자신들이 제시한 여러 임상 시나리오에서, 대개 둘 이상의 개념이 최종 결과에 관여하고 있었다고 강조하였다. 예를 들어, 가상의 확장 가능성 시나리오에서는 다음과 같은 복합 요소가 확인되었다:

  • 기기의 실현 가능성(feasibility) 문제,
  • 온라인 시스템의 수용성(acceptability) 문제,
  • 절차적 정보 부족으로 인한 충실도(fidelity) 관련 문제

주제 3: 예비 프레임워크는 개념들 간 관계를 더 잘 반영하도록 수정될 수 있다.
(Theme 3: The preliminary implementability framework could be amended to better represent the relationships between the concepts.)

 

모든 참가자들이 개념들 간의 상호 관련성에는 동의하였지만, 현재의 예비 프레임워크가 이 상호 의존성의 본질을 충분히 반영하고 있는지에 대해서는 의견이 갈렸다. 일부 참가자들은 개념들 간의 관계를 더 구체적으로 설명해야 한다고 느꼈고, 다른 일부는 일부 개념이 다른 개념보다 더 큰 비중으로 나타나야 한다고 제안하였다. 이에 따라 모든 참가자들에게 프레임워크를 일주일간 더 숙고하고, 피드백과 수정 제안을 제출해달라는 요청이 주어졌다.

 

 

3단계: 프레임워크 수정 (Step 3: Revising the framework)

첫 번째 집단 토론 이후, 참가자들로부터 받은 피드백을 바탕으로 예비 프레임워크(preliminary framework)가 수정되었다. 그 결과, 세 가지 수정된 버전의 프레임워크가 도출되었고, 이는 세 개의 그림(figures) 형태로 합의 패널(consensus panel) 참가자들에게 제시되었다. 이 세 가지 초안(draft frameworks)은 다음과 같은 참가자 요청 사항을 반영하고 있었다:

  • 옵션 1: 첫 번째 프레임워크에 주석(annotation)을 추가한 버전
  • 옵션 2: 개념 간의 관계를 다양한 그래픽 방식으로 시각화한 버전
  • 옵션 3: 옵션 1과 2를 결합한 혼합형 버전

참가자들은 이 세 가지 옵션을 검토한 후, 조용히 자신이 선호하는 프레임워크에 투표하고, 추가 피드백은 이메일을 통해 제출하도록 요청받았다. 제출된 피드백은 두 명의 저자(MK, JF)에 의해 반영 및 통합되었고, 그 결과 최종 버전의 프레임워크(Figure 4)가 만들어졌다. 모든 참가자들은 이 최종 버전에 동의하였다.

그림 4. 보건의료 중재의 이행 가능성에 대한 개념적 프레임워크
(Fig. 4. Conceptual framework of implementability of healthcare interventions)

 

🔍 전체 구조 개요

  • X축(가로축): 시간(Time)
  • Y축(세로축): 도달 범위(Reach), 즉 중재가 적용되는 맥락의 확장성 (연구 환경 → 보건의료 환경으로 이동)

🔄 단계적 개념 전개

그림은 이행 가능성을 구성하는 세 가지 주요 개념이 단계적으로 확장되는 모습을 보여줍니다:

  1. Acceptability (Ac, 수용성)
    • 연구 환경에서 시작
    • 초기 중재 개발 시 가장 먼저 고려되어야 할 개념
  2. Fidelity (Fi, 충실도)
    • 수용성이 확보된 후에야 의미 있는 평가가 가능
    • 중재가 계획대로 잘 전달되었는지를 평가
  3. Feasibility (Fe, 실현 가능성)
    • 수용성과 충실도를 기반으로, 실제 환경에서 실행 가능한지 평가
    • 예: 인력, 자원, 기술적 요건 등

이 세 가지 개념이 적절히 충족되었을 때, 이후 다음 두 가지 개념으로 확장됩니다:

  1. Scalability (확장 가능성)
    • 여러 보건의료 환경, 다양한 인구집단으로 확장 가능한지를 의미
    • 도달 범위(Reach)를 상징하는 위로 뻗은 화살표로 시각화
  2. Sustainability (지속 가능성)
    • 시간이 지나도 중재가 유지될 수 있는지
    • 시간의 흐름에 따라 우측으로 이어지는 화살표로 표현

💬 핵심 메시지 인용

“Acceptability, fidelity, and feasibility are dynamic concepts and will require reconsideration as interventions are scaled to different settings and populations over time.”
→ “수용성, 충실도, 실현 가능성은 동적인 개념이며, 중재가 다른 환경과 인구집단으로 확장됨에 따라 반복적인 재고(reconsideration)가 필요하다.”

 

또한 하단 설명에는 다음과 같은 구조적 관계를 강조합니다:

“Acceptability necessary but not sufficient for fidelity (other influences); fidelity necessary but not sufficient for feasibility (other influences).”
→ “수용성은 충실도의 필요 조건이지만, 충분 조건은 아니다(다른 영향 요인이 존재함). 마찬가지로, 충실도는 실현 가능성의 필요 조건이지만 충분하지 않다.”

🧩 이 그림이 전달하는 핵심 요약

  • 연구 초기에는 수용성(Ac)을 확인하고, 이후 충실도(Fi)와 실현 가능성(Fe)를 평가
  • 이 세 가지 요소가 확보되어야 확장성과 지속 가능성을 기대할 수 있음
  • 중재가 다른 맥락으로 확장되거나 시간이 지나면서도 반복적인 재검토가 필요함
  • 이 모든 과정은 선형이 아니라 점진적이고 반복적(iterative)임

 

이 프레임워크(Fig. 4)는 연구 활동(research activities)을 시간순(chronologically)이며 반복적(iteratively)으로 좌측에서 우측으로, 그리고 하단에서 상단으로 안내할 수 있도록 설계되었다. 연구 맥락(research context)에서 시작하여, 중재(intervention)를 개발하고, 관련 문서 및 자원(예: 프로토콜, 교육 매뉴얼, 환자 정보지, 데이터 및 기술 요구사항, 디지털 구성요소의 검증 등)을 구축하는 과정에서 가장 먼저 평가되어야 할 개념은 수용성(acceptability)이다. 

  • 중재 제공자(providers)와 잠재적 수혜자(potential recipients) 모두에게 수용성이 충분하다면, 이후 중재가 계획대로 제공되었는지 및 수혜자가 실제로 받은 대로 평가하기 위해 충실도(fidelity)를 확인하는 것이 적절하다.
  • 반대로, 수용성이 부족하다면, 제공자나 수혜자 모두 중재에 참여하지 않을 가능성이 높기 때문에, 충실도는 낮게 나타날 수밖에 없다.

또한, 충실도를 확보하려면 다음과 같은 보완적 요인(enabling factors)이 요구된다:

  • 제공자 교육(provider training)
  • 정보 전달 흐름의 확보(confirmed information flow) 등

충실도가 확보되지 않은 상태에서 실현 가능성(feasibility) 연구를 진행하는 것은 비효율적이며 낭비가 될 수 있다. 실현 가능성을 확보하려면 자원, 인력, 기술, 운영 등 다양한 요인이 적절히 마련되어야 한다. 만약 연구 맥락에서 수용성과 충실도를 기반으로 한 실현 가능성이 확보된다면, 보건의료 환경(healthcare context)에서도 수용성, 충실도, 실현 가능성을 테스트해보는 것이 타당하다.

 

하나의 보건의료 환경에서 일관되게 중재가 채택되면, 다른 환경(setting), 제공자 집단, 환자 집단으로 확장(scale-up)을 고려할 수 있다. 이때마다, 위에서 설명한 대로, 각 환경에서 수용성, 충실도, 실현 가능성을 다시 평가하는 것이 현명하다. 어느 한 환경에서의 실현 가능성이 확보되었다는 사실이, 곧 다른 환경에서도 가능하다는 것을 보장하지 않기 때문이다. 마찬가지로, 시간이 지남에 따라 실현 가능성을 지지하는 요인들 또한 변화할 수 있으며, 이는 지속 가능성(sustainability)에 위협이 될 수 있다. 따라서, 시간의 흐름에 따라 실현 가능성에 영향을 미치는 요인들을 지속적으로 평가하여, 문제가 발생하기 전 이를 조기에 감지하고 대응하는 것이 바람직하다.

논의 (Discussion)

체계적 문헌고찰 개관과 집단 합의 과정을 바탕으로, 우리는 보건의료 중재의 이행 가능성(implementability)을 설명하는 프레임워크를 제안한다. 이 프레임워크는 다섯 가지 핵심 개념—즉, 수용성(acceptability), 충실도(fidelity), 실현 가능성(feasibility), 확장 가능성(scalability), 지속 가능성(sustainability)—을 포함한다. 이 프레임워크는 각 개념 간의 상호 관계(interrelationship)와 시간적 순서(chronology)를 함께 시각화하며, 수용성, 충실도, 실현 가능성은 다음의 초기 단계에서 탐색되어야 한다:

  • 보건의료 중재 개발 초기
  • 개념 증명 연구(proof-of-principle studies)
  • 중재 효과성의 실제 맥락 평가(pragmatic evaluations) (특정 시점, 특정 맥락에서의 중재)

우리는 다음과 같은 점을 강조한다:

  • 수용성은 충실도의 필요 조건이지만, 그것만으로는 충분하지 않다.
  • 마찬가지로, 충실도는 실현 가능성의 필요 조건이지만, 충분하지 않다.

이 세 가지 개념은 모두 맥락(context)과 인구(population)에 따라 달라지며, 중재가 다른 환경이나 인구 집단에 확장됨에 따라, 그리고 시간이 지남에 따라, 반드시 재평가(reinvestigation)가 필요하다. 우리는 이 개념들 간에 연관성(association)이 존재한다고 주장한다. 즉, 수용성, 충실도, 실현 가능성은 중재의 확장 가능성과 지속 가능성에 영향을 미친다. 단, 우리는 이들 사이에 인과 관계(causal relationship)가 있다고 주장하는 것이 아니다. 대신, 확장 가능성과 지속 가능성은 수용성, 충실도, 실현 가능성이라는 선행 조건(pre-conditions)에 의존한다는 점을 강조하고자 한다. 따라서 이들 선행 조건은 중재가 다른 인구나 환경에서 실행될 때마다, 그리고 시간의 경과에 따라, 다시 검토(re-examined)되어야 한다. 이 주장은 다음과 같은 기존의 프레임워크와도 일치한다:

  • Intervention Scalability Assessment Tool (ISAT) [82]
  • Dynamic Sustainability Framework [98]

이 프레임워크들은 공통적으로 다음을 제안한다: 보건의료 중재의 확장 및 지속 가능성을 계획하는 데 있어, 수용성, 실현 가능성, 충실도를 반드시 고려해야 한다. 또한, CFIR(Consolidated Framework for Implementation Research) [12]는 사회적·경제적 외부 환경(outer setting)이 이행에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 우리의 제안 프레임워크는 연구자가 내부 맥락(inner context)과 외부 맥락(outer context) 모두에서 수용성, 충실도, 실현 가능성을 선제적으로 평가(prospectively assess)하도록 권장한다. 이는 핵심 이해관계자(key stakeholders)가 맥락에 따라 달라질 수 있기 때문이다.

이번 리뷰 개관에서 확인된 252편의 문헌 중, 대다수는 해당 개념에 대한 명시적인 정의를 제공하지 않았고, 대신 측정 방식 자체로 개념을 암묵적으로 정의하였다. 예를 들어, 실현 가능성(feasibility)은 다음의 요소들을 측정함으로써 정의되었다:

  • 중재에 대한 순응도(compliance)
  • 탈락률(dropouts)
  • 모집률(recruitment rates)
  • 부작용(adverse events)

또한 용어의 혼용(conflating of terms)이 관찰되었으며, 특히 약물 중재(drug intervention)의 경우, feasibility(실현 가능성)과 safety(안전성)가 서로 바꿔 사용되기도 했다. 비록 다섯 가지 개념 모두에 대해 사용 가능한 프레임워크가 존재하였지만, 실제 포함된 리뷰들에서는 그다지 자주 활용되지 않았다. 대부분의 프레임워크는 개념에 대한 개념적 정의(conceptual definition)와 조작화(operationalisation)를 포함하고 있었지만, 그 정의와 조작 방식은 프레임워크마다 상이하였다. 결론적으로, 정의, 설명, 조작화, 측정 방식이 일관되지 않은 상태에서는, 이 개념들이 보건의료 중재의 이행 가능성에 어떤 영향을 미치는지 검증하기 어렵다.

 

이번 체계적 개관에서 다뤄진 개념들 중, 확장 가능성과 지속 가능성(scalability and sustainability)은 실제로 달성된 경우가 매우 드물었다. 이러한 결과는 다음과 같은 시사점을 제공한다: 보건의료 중재는 개발 또는 파일럿 단계에서는 효과적이고, 수용 가능하며, 실현 가능한 것으로 보일 수 있지만, 이는 곧 성공적인 확장(scale-up)이나 장기적 유지(sustainment)를 보장하지 않는다.

 

우리는 이행 가능성 프레임워크가 중재 개발의 전 과정을 동적으로, 종단적으로(dynamic, longitudinal perspective) 조망할 수 있는 틀을 제공한다고 제안한다. 즉, 연구자는 중재 개발 초기 단계와 이행 초기에 수용성, 충실도, 실현 가능성을 고려해야 하며, 이후 중재가 다양한 환경으로 확장되고 시간이 지남에 따라, 이 요소들을 반복적으로 재평가(iteratively re-evaluate)해야 한다.

RE-AIM이나 Implementation Outcomes Framework와 같은 다른 엄격한 프레임워크들 [99,100] 또한, 보건의료 중재의 지속 가능하고(sustainable) 일관된 채택 및 실행(implementation)을 위해 다양한 개념들을 고려해야 함을 제안한다. 예를 들어, 이들 프레임워크에서는 다음과 같은 개념들이 강조된다:

  • 수용성(acceptability)
  • 도달률(reach)
  • 효과성(effectiveness)
  • 채택(adoption)
  • 이행(implementation)
  • 유지(maintenance)

이 프레임워크들과 본 연구에서 제안한 이행 가능성 프레임워크(framework of implementability)는 개념적으로 일부 유사한 점이 있지만, 우리의 프레임워크는 특히 중재의 확장 가능성과 지속 가능성에 영향을 미치는 요인을 사전 및 지속적으로 식별(prospectively and ongoing identification)하는 데 명시적으로 초점을 둔다는 점에서 구별된다. 또한, 보건의료 중재의 이행 가능성에 영향을 미치는 요인을 사전적으로 파악하는 작업은 특히 불필요한 연구 낭비(research waste)를 줄이려는 관점에서 점점 더 문헌에서 주목받고 있다는 점도 주목할 만하다 [101].

 

최근 발표된 한 연구에서는, 보건의료 중재의 다양한 단계별 비용을 사전에 추산할 수 있도록 돕는 프레임워크가 개발되었다. 이 논문에서 저자들은 다음과 같이 주장한다: 이행 비용(implementation costs)은 종종 과소평가되거나, 비용-효과성 분석(cost-effectiveness analysis)에서 아예 제외되는 경우도 많다. 이로 인해, 실제로 효과적인 중재임에도 현실에 적용되지 못해 발생하는 연구 낭비가 보다 체계적이고 이른 시점에서의 이행 요인 파악과 이행 비용의 사전 산정(prospective costing)을 통해 예방될 수 있었을지도 모른다.

또한, 최종 사용자(end-users)를 보건의료 중재의 개발 및 이행에 참여시키는 것이 중재의 관련성(relevance), 수용성(acceptability), 실현 가능성(feasibility)을 향상시켜 성과를 개선시킬 수 있다는 주장도 제기되어 왔다 [102]. 우리는 본 연구의 이행 가능성 프레임워크가 이러한 가설들을 검증하는 데 활용될 수 있을 것이라고 제안한다. 우리는 연구자들이 실현 가능성 연구의 결과에 따라 중재를 포기(abandon)할지, 수정(amend)할지, 계속 진행(proceed)할지에 대한 의사결정을 내릴 수 있도록,
사전에 기준(criteria)을 설정해 둘 것을 권장한다 [103].

 

표 12(Table 12)는 이행 가능성 프레임워크를 활용하여 보건의료 중재의 지속적 실행 활동을 사전적으로 계획하고 안내하는 방식의 예시 계획(example plan)을 보여준다. 여기서 제시된 촉진 요인(enabling factors)은 1단계에서 수집된 기존 프레임워크 및 문헌 리뷰에서 도출된 것이며, 완전한 목록(exhaustive list)은 아니며, 맥락에 따라 달라질 수 있음을 명시한다. 예를 들어, 중저소득국가(LMICs)에 보건의료 중재를 확장(scale-up)할 때는, 고소득국가(HICs)와는 다른 요인이 더 큰 영향력을 발휘할 수도 있다 [104]. 이 프레임워크는 특히 효과성과 이행을 동시에 평가하는 hybrid 연구 설계(effectiveness-implementation hybrid designs)에 유용할 수 있다. 이러한 설계는 현실 세계(real-world) 맥락에서의 중재 효과성과, 이행 전략(implementation strategy)을 동시에 평가하는 것을 목표로 한다 [105–107].

📌 표 12: 이행 가능성 프레임워크를 활용한 실행 계획의 예시
(Table 12. Example plan for using the framework of implementability)

우리는 이행 가능성 프레임워크의 실증적 검증(empirical investigation)이 필요하며, 다음과 같은 핵심 질문들에 답해야 한다고 제안한다:

  • 핵심 개념들 간의 관계의 본질은 무엇인가? (예: 선형 관계인지(linear), 곡선 관계인지(curvilinear), 임계값 관계인지(threshold)?)
  • 수용성(acceptability), 충실도(fidelity), 실현 가능성(feasibility)은 확장 가능성(scalability) 및 지속 가능성(sustainability)을 예측할 수 있는가? (프레임워크에서 제안된 관계대로)
  • 프레임워크의 특정 구성 요소에서 확인된 결핍(deficits)이 이행 가능성 향상(enhanced implementability)을 위해 보완될 수 있는가?

강점과 한계 (Strengths and limitations)

우리가 아는 한, 이 연구는 보건의료 중재에 관한 기존 리뷰들에서 다섯 가지 핵심 개념—수용성(acceptability), 충실도(fidelity), 실현 가능성(feasibility), 확장 가능성(scalability), 지속 가능성(sustainability)—모두를 고려한 최초의 리뷰이다. 이 개관은 보건의료 중재의 이행(implementation)에 영향을 미치는 것으로 점점 더 전제되고 있는 개념들에 대한 중요한 정보들을 체계적으로 정리하고 기술하였다. 또한, 합의 기반 방법론(consensus methods)을 활용하여 프레임워크를 개발한 점도 이 연구의 또 다른 강점이다. 문헌 선별, 데이터 추출 및 코딩 과정의 대부분은 한 명의 저자가 담당하였지만, 두 번째 저자가 전체 리뷰의 10%를 독립적으로 재추출함으로써, 데이터 추출 절차의 신뢰성(reliability)이 검증되었다. 한편, 이 리뷰 개관의 실현 가능성(feasibility)을 높이기 위해, 제목 또는 초록에 다섯 가지 개념 중 하나 이상이 명시된 출판물만을 대상으로 하였다. 따라서 이로 인해, 관련성이 있는 리뷰 중 일부를 누락했을 가능성도 존재한다. 또한, 본 연구에서 제안된 보건의료 중재의 이행 가능성 프레임워크는 아직 실증적으로 검증되지 않은 상태임도 강조되어야 한다. 우리는 이 프레임워크가 현행 이행 과학 문헌에 내재된 여러 가설(untested assumptions)을 보다 명시적으로 구조화하였다고 주장하며, 실증적 검증(empirical evaluation)을 위한 몇 가지 접근법도 함께 제안하였다. 우리는 또한 이행 가능성이 높은 중재가 자동적으로 높은 채택률(uptake)을 보장한다고 주장하지 않는다. 본 논문의 서론에서 이미 논의했듯, 중재의 특성은 ‘하향식(top-down)’ 및 ‘상향식(bottom-up)’ 이행 활동, 그리고 맥락적 요인(contextual factors)과 상호작용(interact)하여 결국 일상 진료에 일관되게 채택되는지를 결정하게 된다. 우리의 주장은 다음과 같다: 중재의 이행 가능성(implementability)이 높을수록, 이행 활동이 효과를 낼 가능성이 높다.

결론 (Conclusions)

본 연구에서 개발된 이행 가능성 프레임워크는, 근거 기반 보건의료 중재의 이행 가능성을 사전적으로(prospectively) 그리고 반복적으로(iteratively) 평가하고자 하는 연구를 설계하고 안내하는 데 기여할 수 있다. 우리는 이 프레임워크가 다음과 같은 연구를 통해 실증적으로 검증되어야 한다고 제안한다:

  • 실제 중재가 다양한 환경과 시간에 걸쳐 채택되는 정도(actual uptake)를 측정하고,
  • 이를 프레임워크에서 제시된 독립 변수(acceptability, fidelity, feasibility)의 사전 평가 결과와
  • 결과 변수(scalability, sustainability)와 비교하는 방식

우리는 연구 낭비를 방지하기 위해, 이행 가능성 평가 및 그에 따른 보완 작업이 중재 개발의 임상 평가 단계(clinical evaluation stages)에서 미리 수행되어야 한다고 권장한다 [1, 3]. 이러한 접근은 중재가 실제 임상 실천에 채택되는 속도를 가속화(accelerate uptake into clinical practice)할 수 있을 것이다.