RE-AIM 계획 및 평가 프레임워크: 새로운 과학 및 실천에의 적응 - 20년 간의 검토를 통해(Front Public Health. 2019)

Meded. 2025. 6. 13. 09:47

Front Public Health. 2019 Mar 29:7:64. doi: 10.3389/fpubh.2019.00064. eCollection 2019.

RE-AIM Planning and Evaluation Framework: Adapting to New Science and Practice With a 20-Year Review

Russell E Glasgow 1, Samantha M Harden 2, Bridget Gaglio 3, Borsika Rabin 1 4, Matthew Lee Smith 5 6 7, Gwenndolyn C Porter 8, Marcia G Ory 5 6, Paul A Estabrooks 8

✅ 실천을 바꾸는 평가 도구, RE-AIM 프레임워크의 과거·현재·미래

요즘 연구와 실천 현장에서 효과적인 개입(Intervention)을 어떻게 설계하고 평가할 것인지에 대한 고민, 다들 하고 계시죠?
오늘은 이와 관련해서 20년 이상 사랑받아온 도구, RE-AIM 프레임워크에 대한 최신 논문을 소개해드릴게요.

🔍 RE-AIM 프레임워크란?

RE-AIM은 다섯 가지 핵심 구성 요소로 이루어진 평가 프레임워크예요:

Reach (도달률)
Effectiveness (효과성)
Adoption (채택률)
Implementation (이행/실행)
Maintenance (유지/지속성)

이 다섯 가지는 개입이 얼마나 널리 퍼지고(Reach), 실제로 효과가 있었는지(Effectiveness), 조직과 인력들이 받아들였는지(Adoption), 어떻게 실행되었는지(Implementation), 그리고 그 효과가 얼마나 지속되었는지(Maintenance)를 종합적으로 평가하게 해줘요.

연구진은 이렇게 말합니다:

“RE-AIM and other models have helped balance the traditional focus on internal over external validity.”
→ “RE-AIM과 같은 모델은 기존에 내적 타당성에만 집중되던 연구 흐름을 외적 타당성까지 균형 있게 확장하는 데 기여해왔다.”

🕰️ 과거에는 어땠을까?

초기에는 주로 개입이 효과가 있었는지(efficacy)만 보고했어요. 하지만 현실에선 개입이 얼마나 실행 가능하고 지속 가능한지가 더 중요할 때가 많죠.

“The main goal from its conception was to improve assessment and reporting along the five RE-AIM dimensions, not necessarily intervening to improve all dimensions.”
→ “RE-AIM의 주요 목표는 이 다섯 가지 차원 각각에 대한 평가와 보고의 질을 향상시키는 것이었지, 반드시 모두를 개입을 통해 개선하려는 것은 아니었다.”

이 프레임워크는 특히 실행(implementation)과 지속성(maintenance)에 강력한 도구예요.
실행의 충실도(fidelity), 적응(adaptation), 비용(cost) 등도 정밀하게 살필 수 있도록 도와주죠.

📌 현재는 어떻게 쓰이고 있을까?

요즘에는 다음과 같은 영역에 RE-AIM이 활용되고 있어요:

개입 중 발생하는 적응(adaptations)을 정교하게 평가하기
정성적 평가(qualitative assessment)를 통해 ‘왜’ 효과가 있었는지를 파악하기
모든 차원을 평가하기보다 현실적인 우선순위 설정
비용과 자원(cost and burden)을 다양한 이해관계자 입장에서 분석하기
보고의 투명성을 높이기 위한 확장형 CONSORT 도표와 통합

예를 들어, 연구진은 다음과 같이 강조해요:

“Using mixed-methods approaches can help identify factors that are causally related to different RE-AIM outcomes in different situations.”
→ “혼합 방법(mixed-methods)은 다양한 상황에서 RE-AIM 결과와 인과적으로 연관된 요인을 파악하는 데 도움이 될 수 있다.”

🔮 앞으로는 어떤 방향으로?

논문에서는 RE-AIM 프레임워크의 미래 5대 방향도 제시하고 있어요:

실행 전략과 맥락(context)의 명확한 설명
혼합 방법론(mixed-methods)을 통한 인과 메커니즘 탐색
개입 전·중·후 단계에서 반복적(iterative)으로 활용
비연구자나 자원이 부족한 조직에서도 쉽게 사용할 수 있는 도구 개발
다른 모델과의 통합—예: PRECIS-2, StaRI 등

“We invite researchers and practitioners to contribute to the expanded use of RE-AIM before, during, and after intervention delivery.”
→ “우리는 연구자와 실천가들이 개입의 전·중·후 단계에서 RE-AIM을 더욱 폭넓게 활용하는 데 참여해주기를 기대하고 있다.”

✍️ 마무리하며

RE-AIM은 단순히 연구 설계나 평가에 머무르지 않고, 현장 실천에 영향을 주는 도구로 진화하고 있어요.
특히, 복잡하고 변화무쌍한 현실 속에서 적응과 실행의 질을 높이고자 하는 모든 이들에게 강력한 프레임워크가 되어 줄 수 있어요.

📢 여러분의 조직이나 연구에도 RE-AIM 프레임워크, 한 번 적용해보는 건 어떨까요?

서론 (Introduction)

RE-AIM 프레임워크(1)는 과학적 성과가 실제 실천, 특히 공중 보건의 영향 및 정책으로 전환되는 속도가 느리고, 그 전환이 불공정하게 이루어지는 문제를 해결하기 위해 개발되었다(2–6). RE-AIM 및 기타 모델들(7)은 기존에 내적 타당성(internal validity)에 집중되어 있던 전통적 초점을 외적 타당성(external validity)으로 균형 있게 확장하는 데 기여해 왔다. RE-AIM의 독특한 특징은 디자인, 확산(dissemination), 실행(implementation) 과정에서 성공적인 보편적이고 공정한 인구 기반 영향(population-based impact)을 달성하는 데 도움이 되거나 방해가 될 수 있는 문제, 차원(dimensions), 단계들에 명시적으로 초점을 맞춘다는 점이다.

RE-AIM의 시초 논문(1)은 2,800회 이상 인용되었으며, 이 프레임워크는 450편 이상의 논문에서 연구 설계 또는 평가 목적에 적용되었다(7). RE-AIM은 미국의 주요 보건 및 의학 연구 기관 대부분에서 연구비 지원 신청서의 기획 및 평가 도구로 가장 자주 사용되는 프레임워크 중 하나이며(8), 국내외로 광범위하게 활용되고 있다(9, 10). 다양한 인구, 환경, 건강 상태에 걸쳐 적용되었으며(11–24), 적용된 국가와 문화에 따라 효과적으로 번역되고 활용 가능한 것으로 보인다.

국제적 사례로는 저소득 및 중간소득국가(low- and middle-income countries)에서의 적용(25), 호주(26–30), 네덜란드(31–34), 브라질(35, 36) 등이 있다. 흥미로운 사례로는 아프리카에서 석탄 화덕(coal-fired indoor cook stoves) 사용을 줄이기 위한 개입을 계획하고 평가하는 데 RE-AIM이 사용된 경우가 있다(37). 본 논문에서는 RE-AIM 프레임워크의 역사, 현재 연구 및 실천에서의 적용, 그리고 향후 적용 가능성에 대해 개괄한다.

역사적 관점 (Historical Perspectives)

RE-AIM 프레임워크의 다섯 가지 차원은 과학자들이 연구의 내적 타당성과 외적 타당성을 모두 고려하도록 독려하기 위해 도입되었으며, 이는 파일럿 연구, 효과성 연구(efficacy), 실제 적용 연구(effectiveness), 시범적 적용(demonstration), 전이 연구(translational research)에 걸쳐 해당된다(23, 38). 대부분의 동료 심사 저널은 그동안 효과성(efficacy)에 집중해 왔으며, 이로 인해 실제 적용 맥락, 실행 인력과 조건, 결과의 일반화 가능성에 대한 정보가 매우 부족했다. RE-AIM이 처음 개발되었을 때의 주요 목표는 다섯 가지 RE-AIM 차원(Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance)에 대한 평가와 보고의 질을 개선하는 것이지, 모든 차원을 직접 개선하려는 개입을 하는 것은 아니었다(표 1 참조).

RE-AIM의 다섯 가지 차원은 다음과 같다:

도달률(Reach, R),
효과성(Effectiveness, E),
지속성(Maintenance, M) – 이 세 가지는 개인 수준(개입의 혜택을 받을 대상자)에 적용된다.
반면 채택률(Adoption, A),
실행(Implementation, I),
지속성(Maintenance, M) – 이들은 조직 또는 환경 수준(현장 또는 인력)에 적용된다.

현장 수준에서의 RE-AIM 요소는 종종 다층적(multi-level)이며, 외적 타당성과 맥락(context)을 다룬다. 예를 들어, 설정(setting)은 지역사회 또는 더 큰 시스템에 소속된 병원, 학교, 직장 등을 포함할 수 있으며, 이들 내에는 실제 개입을 수행하는 의사, 교사, 인사담당자 등이 포함된다.

RE-AIM의 모든 차원은 복잡하지만,

특히 실행(Implementation)이 현재 가장 많은 지표들을 포함하고 있다. 이 차원은
- 프로그램이 다양한 환경, 인력, 환자 집단에 걸쳐 얼마나 일관되게 시행되는지(일치성: fidelity)에 초점을 맞추며,
- 적응(adaptations)(58)과 비용(costs) 또한 여러 이해관계자의 관점에서 포함한다(59).
지속성(Maintenance)은
- 개인 수준에서는 장기 효과(long-term effectiveness),
- 환경 수준에서는 연구 자금이 종료된 이후의 지속 가능성(sustainability)을 다룬다.

이 프레임워크의 운영적 요소들은 시간이 지남에 따라 점점 더 많이 적용되어 왔다.

과거에는 단순히 집단 간 또는 추적 조사에서 탈락한 사람과 유지된 사람 간 특성 차이를 보고했으나,
RE-AIM을 사용하는 연구에서는 연구에 등록된 사람들과 실제 목표 인구 간 대표성(representativeness)을 비교함으로써, 접근성, 인식, 적합성, 일반화 가능성에 대한 이해를 높였다.
또한, 과거의 임상 효과성 연구는 생리적 지표(physiologic outcomes)에만 좁게 집중했던 반면,
RE-AIM은 공중 보건에 영향을 미치는 다양한 요인들을 고려하도록 확장하였다. 이러한 접근 방식은 삶의 질, 예기치 않은 부작용(예: 건강 불평등의 심화, 만성 질환 낙인에 따른 사회적 낙인) 등 프로그램의 총체적 영향(comprehensive effects)을 이해하는 데 기여하였다.

RE-AIM 활용에 대한 문헌 리뷰도 다수 진행되었다(11, 42, 52, 60–62). 가장 포괄적인 리뷰들은 2000년부터 2012년 또는 2015년까지의 문헌을 포함하였다(10, 42, 52). 주목할 점은, 다양한 주제를 다룬 이 리뷰들에서도 유사한 결론에 도달했다는 것이다. 즉, 채택(Adoption)과 지속성(Maintenance), 그리고 개인 및 조직 수준에서의 대표성은 상대적으로 적게 보고되었으며, 특히 도달률(Reach)과 채택률(Adoption) 간의 개념 혼동이 빈번하게 나타났다. 이러한 문제는 미국에만 국한되지 않는다.

RE-AIM 프레임워크의 발전과 적용을 강화하기 위해, 여러 연구자들이 로버트 우드 존슨 재단(Robert Wood Johnson Foundation)의 지원을 받아 RE-AIM 연구 컨소시엄을 구성하였다(63–66). 이 작업은 2004년에 www.re-aim.org 웹사이트 개설로 이어졌으며(64), 이 웹사이트는 자가 진단 퀴즈, 체크리스트, 도표, 측정 도구, 활용 팁, 그리고 점점 더 다양한 소셜 미디어 도구들을 제공하여, 다양한 개입, 환경, 인구에 걸쳐 RE-AIM의 실행 가능성을 높이는 자료 창고 역할을 한다. 연구 커뮤니티 내 대화와 논의 촉진을 위해, 매월 RE-AIM 관련 주제의 웨비나가 열리며, 녹화본은 웹사이트에서 제공된다 (www.re-aim.org).

과거에서 현재까지 (From Past to Present)

다음은 현재 RE-AIM 프레임워크를 기반으로 진행 중인 주요 연구 영역 다섯 가지를 요약한 것이다(표 1 참고).

첫 번째는, 프로그램 실행 전, 실행 중, 실행 후의 적응(adaptations)을 평가하기 위해 RE-AIM의 잠재력을 이해하고 극대화하려는 노력이다(54, 55, 67).

프로그램이 실행되는 과정에서는 적응(adaptations)이 자연스럽게 발생한다(68). Mittman 등(69)은 이러한 현상을 무시하거나 억제하려 하기보다는, 이를 문서화하고 평가하는 방법을 찾아야 한다고 제안하였다. 최근의 PCORI(Patient-Centered Outcomes Research Institute)의 방법론 표준(70) 또한 적응 과정을 체계적으로 문서화할 것을 권장한다.
RE-AIM은 이러한 적응을 어떻게 기록하고, 그 영향과 목적을 어떻게 평가할 것인지에 대해 강력한 가이드를 제공할 수 있는 잠재력을 지닌다(58). 실제로 RE-AIM은 Stirman의 적응 프레임워크(71)를 확장하는 데 활용되었으며, “누가(who), 무엇을(what), 왜(why), 어디서(where), 언제(when)”라는 질문을 추가로 다룬 바 있다(67).
RE-AIM은 적응을 종단적(longitudinal), 다방법적(multi-method), 다수준적(multi-level)으로 간주하며, 여러 시점, 다양한 이해관계자, 다양한 자료 수집 방법을 통해 데이터를 수집한다(54, 55, 67).

두 번째로, 최근에는 정성적(Qualitative) RE-AIM 평가에 대한 관심이 증가하고 있다.

지금까지 대부분의 RE-AIM 기반 평가 및 활용은 기술적이거나 양적(quantitative) 접근이 주를 이루었고, 예를 들어 참여한 사람 또는 설정의 비율과 같은 핵심 지표에 집중해왔다. 그러나 Holtrop 등(72)이 제시한 정성적 접근은 ‘무슨 일이 일어났는가’뿐만 아니라, ‘어떻게(how)’와 ‘왜(why)’ 발생했는지를 이해하는 데 도움을 준다.

세 번째로, 모든 상황에서 RE-AIM의 모든 차원을 포괄적으로 평가하기보다는, 좀 더 실용적인(pragmatic) 활용에 대한 필요성이 제기되고 있다(67, 73).

특히 평가 자원이 제한적인 경우, 모든 연구나 평가가 RE-AIM의 전 구성 요소를 평가할 필요는 없다. 오히려 연구의 질문, 환경, 이해관계자, 연구의 단계에 가장 적합하고 가치 있는 구성 요소를 선택해 집중하는 것이 바람직하다. 단, 연구 초기에 사전 결정(a priori decision)을 통해 어떤 차원을 평가와 개선을 위한 핵심 영역으로 삼을 것인지 명확히 해야 한다.
경우에 따라서는 다섯 개 차원을 모두 포괄적으로 수집하고자 하는 결정이 사전에 내려지기도 하는데, 이는 개인 수준의 영향, 맥락적 함의, 지속적인 데이터 수집 가능성을 이해하기 위해서이다. 이러한 접근은 프로그램 실행의 전, 중, 후에 걸쳐 제한된 자원으로 수행된 두 개의 최근 연구 사례에 잘 드러나 있다(74, 75). 두 사례 모두, 이해관계자의 동의(stakeholder buy-in)와, 각 차원의 구체화(operationalization)가 필수적이라는 점을 강조하였다(54, 67).

네 번째는, RE-AIM의 다양한 차원 전반에 걸쳐 다수의 이해관계자 관점에서 비용(costs)을 평가하는 것에 중점을 둔 영역이다(5).

Ritzwoller 등(76)의 선행 연구를 기반으로, 최근의 RE-AIM 비용 평가 연구들은 다수준적 실행(multilevel implementation), 다양한 이해관계자의 관점, 프로그램 또는 정책의 설정 간 복제 가능성에 따른 비용 추정 등을 다루고 있다.
Rhodes 등(59)은 환자, 직원, 진료소, 조직 수준에서의 비용을 평가할 수 있는 템플릿을 제시하였다. 프로그램 제공에 드는 비용은 각 RE-AIM 차원을 충실히 반영하고 향상시키기 위한 활동과 관련된다(그림 1).
향후에는 비용과 부담에 대한 일관된 보고와 함께, RE-AIM 차원의 가치를 높이기 위한 비용-효과적 접근법에 대한 비교 효과성 연구(comparative effectiveness research)가 더욱 활발히 이루어질 것으로 기대된다.

🖼️ 그림 1. RE-AIM/PRISM 2019 모델의 수정 및 확장 버전
(출처: www.frontiersin.org)

마지막으로, Glasgow 등(77)은 최근 RE-AIM의 개념과 차원을 확장하는 방안으로 확장된 CONSORT 도표(Expanded CONSORT Figure)를 제안하였다. 이는 보고의 투명성을 높이고, 향후 연구의 재현 가능성(replication)을 높이기 위한 목적이다. 이 확장은 무작위 대조 연구(Randomized Controlled Trials, RCT)에 요구되는 기존 CONSORT 보고 기준(78)을 다음 두 방향으로 확대하는 것을 목표로 한다.

(a) 개별 참여자를 모집하기 이전 단계에서 이미 개입되는 환경 및 인력 수준의 참여와 대표성 관련 요소를 포함하고,
(b) 연구 종료 이후의 시점까지 고려하는 시간적 확장을 포함한다.

확장된 CONSORT 도표와 관련 다운로드 가능한 템플릿은, 설정(예: 지역사회, 의료 네트워크) 및 시행 인력(예: 의료인력 등)에 대한 포함/제외 기준, 참여 및 비참여 이유, 참여한 설정과 인력의 특성 및 비율, 프로젝트 종료 후 개입의 지속성 등을 요약한다(79).

이러한 관찰을 바탕으로, 우리는 RE-AIM 모델의 다양한 변화와 새로운 강조점을 반영한 새로운 RE-AIM 도표를 개발하였다(그림 1 참조). 이 도표는 비용(costs)과 적응(adaptations)의 명시적 포함을 강조하며, 아래에서 논의될 다층적 맥락 요인들—즉 내적 맥락(internal context)과 외적 맥락(external context)—이 RE-AIM 결과에 미치는 영향도 시각적으로 표현하고 있다. 여기에는 두 가지 핵심 가로지르는(cross-cutting) 이슈가 존재한다.

(a) 개입 설정, 맥락, 개입 전략 간의 정렬(alignment)이 매우 중요하며,
(b) RE-AIM 결과가 어떻게, 왜 발생하는지를 이해하기 위해 정성적 평가를 반드시 포함해야 한다.

앞으로의 방향 (What Will the Future Bring?)

RE-AIM의 역사적 맥락과 현재의 적용을 바탕으로, 앞으로 RE-AIM을 활용하고자 하는 연구자 및 실천가들을 위한 다섯 가지 미래 방향을 제시한다.

첫째, 최근에는 실행 전략(implementation strategies)과 맥락(context)을 보다 명확히 기술할 필요성(80, 81)과, 실행 전략과 실행 결과 간의 매개 관계(mediating relationships)를 검증할 필요성이 제기되고 있다(82).

이는 RE-AIM이 주목할 신흥 영역(emerging area)으로 간주된다. 현재까지 이를 가장 명확하게 시도한 모델은 PRISM (Practical, Robust Implementation and Sustainability Model)로, 외부의 거시적 요인(정책, 지침, 인센티브)부터 조직 내부의 요인까지 다양한 맥락적 요인에 초점을 맞춘다(83, 84).
PRISM은 개입의 특성(예: Rogers의 상대적 이점, 복잡성, 적합성, 관측 가능성, 시도 가능성, 비용 등)과 개입이 적용되는 시스템 사이의 적합성(fit)을 강조한다(85). PRISM의 독특한 요소 중 하나는, 현장 수준의 지속 가능성(maintenance)을 향상시키기 위해 “실행 및 지속 기반 구조(implementation and sustainability infrastructure)”—예: 직무 요건, 지속적 피드백 및 감시 체계, 개입 활동의 제도화 등—를 다룬다는 점이다(84, 86).

둘째, 혼합 방법(mixed-methods)을 프레임워크 전반에 걸쳐 사용하여, RE-AIM의 각 차원에 걸친 설명적 메커니즘(explanatory processes)을 식별할 필요가 있다.

지금까지는 정량적 지표(quantitative measures)만으로는 전파성(dissemination; 도달률과 채택률), 실행, 지속성 등의 결과를 강하게 예측하기 어려웠다.
혼합 방법 접근법은 서로 다른 상황에서 발생하는 RE-AIM 결과와 인과적으로 관련된 요인을 파악하는 데 도움을 줄 수 있다(72).
여기에 정성적 정보를 최신 예측 모델링 방법과 결합하면, 경험적으로 도출된 인과관계에 기반해 결과를 개선할 수 있는 실행 지침을 보다 정밀하게 제시할 수 있을 것이다.

셋째, 우리는 RE-AIM이 초기 계획(initial planning)이나 총괄적 평가(summative evaluation)에만 그치지 않고, 실행 기간(implementation period) 동안에도 반복적(iterative)으로 활용되기를 권장한다.

RE-AIM 요인을 측정하는 간단하고 실용적인 도구를 신속하고 반복적으로 사용하고 분석함으로써, 적절한 적응을 유도할 수 있다(55, 66, 71). 요약하면, RE-AIM은 참여형 접근(participatory approach)의 일부로 사용될 수 있으며(Estabrooks 등, 심사 중), 어떤 차원을 평가할지, 어떤 차원을 개입 대상으로 삼을지 결정하는 데 도움을 줄 수 있다.
예컨대, 도달률(Reach)을 높이기 위해 모집 전략을 개입의 진행 과정에서 변경하거나, 채택률(Adoption)과 실행(Implementation)을 향상시키기 위해 새로운 교육 전략을 도입할 수 있다. 이러한 적응(adaptations)은 종종 개별적으로 해석되지만, 실제로는 서로 연동되어 실증적으로 강력하고 실용적인 영향을 미칠 수 있다.

넷째, 비연구자(non-researchers)나 예산이 제한된 주(州) 보건 프로그램 혹은 실무 평가자가 RE-AIM을 어떻게 사용할 수 있는가도 중요한 문제이다.

RE-AIM을 자원이 적은 현실 세계(real-world)의 맥락에서 활용하는 것은 도전적일 수 있지만, 충분히 가능하다(2).
초기 평가 결과에 따르면, RE-AIM은 넓게 사용되고 있고 직관적으로 이해되기 쉬우나, 세부적으로 실행하거나 모든 요소를 평가하는 데 어려움이 존재한다.
향후에는 이러한 사용자들을 위한 사람 중심 설계(human-centered design)에 기반한 사용자 친화적 도구와 사례 개발이 중요한 과제가 될 것이다.

마지막으로, RE-AIM은 다른 접근법과 함께 활용될 수 있는 매우 유망한 가능성을 가지고 있다.

예를 들어, PRECIS(PPragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary) 모델(87, 88)과 결합하면, RE-AIM 요인과 PRECIS-2 차원을 통합하여 연구가 얼마나 실제(pragmatic)적이며, 얼마나 일반화(generalizable) 가능한지를 평가할 수 있다. 이러한 활용은 Luoma 등(89)의 체계적 문헌 고찰에서 잘 나타났으며, 이들은 Cochrane 기준을 통한 효과성(effectiveness)과 PRECIS-2 및 RE-AIM 요인을 통한 실제성(pragmatism)을 동시에 요약할 수 있는 방법을 제시했다.
또한, RE-AIM과 그 확장된 CONSORT 도표(Expanded CONSORT Figure)는 StaRI(Standards for Reporting Implementation Studies)(90) 또는 기타 전파 및 실행 연구(Dissemination and Implementation, D&I) 보고 기준과도 통합될 수 있다.

결론 (Conclusion)

RE-AIM은 지난 20년간 연구와 실천에 적용되어 왔다. 비록 원래의 구성 요소들은 유지되고 있지만, 적응(adaptation)이나 확산 비용(dissemination costs)과 같은 새로운 이슈들을 해결하기 위해 많은 변화와 진화를 거쳐 왔다. 우리는 RE-AIM이 앞으로도 지속적으로 발전하여, 다양한 인구와 환경에 널리 적용될 수 있는 연구의 확산과 복제 가능한 공중보건적 영향을 확대하기 위한 초기 목적을 더욱 충실히 수행하게 될 것으로 기대한다. 우리는 RE-AIM이 개입 전, 개입 중, 개입 이후의 다양한 단계에서 더 널리 활용될 수 있도록, 연구자와 실천가들의 적극적인 참여를 기대하고 환영한다.

✅ 1. 도달률 (Reach)

정의 (Definition):
도달률은 특정 개입(intervention), 프로그램 또는 전략에 참여할 의향이 있는 개인들의 총 수, 비율, 대표성을 의미합니다. 사람들이 참여하지 않는 이유도 함께 고려해야 하며, 예를 들어 이런 질문이 중요합니다:
“How do I reach the targeted population with the intervention?”
과거 관점 (Historical perspectives):
초기에는 주로 인구통계학적 특성만 보고되었고, 참여자와 비참여자 간 비교, 또는 추적조사 탈락자와 유지자의 비교 등에 초점이 있었습니다. 그러나 타겟 집단과의 유사성 여부는 거의 알려져 있지 않았습니다.
현재 이슈 (Current issues and outcomes):
타겟 집단에 대한 정확한 묘사(모집단 추정 포함), 표본과 모집단 간 비교(대표성 평가), 그리고 다양한 요인을 활용한 도달률 계산 시도가 이루어지고 있습니다. 정성적 방법을 활용해 “왜”와 “어떻게”를 이해하려는 노력도 증가 중입니다.
미래 방향 (Future directions):
더 나은 접근성, 인식, 적합성을 위한 도달률 향상 전략 필요, 건강 형평성(health equity)에 대한 초점 강화, 전파(trial dissemination)의 결과지표로서 도달률 자체를 활용할 필요성이 제기됩니다.
문헌 사례 (Examples from the Literature):
- 직장 건강 증진 개입 사례에서는 고학력·고소득 집단이 더 많이 참여하였고, 이는 프로그램 효과에 영향을 주었습니다.
- 지역사회 건강 프로그램에서는 아프리카계 미국 여성의 이탈률이 높았고, 결과적으로 참가자 집단은 교육 수준과 소득이 높은 백인 여성이 과대표시(overrepresented)되었습니다.

✅ 2. 효과성 (Effectiveness)

정의:
개입이 삶의 질(Quality of Life), 경제적 결과, 부작용 등 주요 지표에 미치는 영향을 포괄하며, 효과의 이질성(heterogeneity), 효과가 나타나는 이유나 부족한 이유 등을 설명하는 것이 중요합니다.
“How do I know my intervention is effective?”
과거 관점:
주로 하나의 주요 결과(primary outcome)만 측정하였고, 부가적 생물학 지표(biomarker)나 행동 변화에 집중했습니다. 평균 효과값 하나만 보고하는 경우도 많았습니다.
현재 이슈:
아직도 대부분 주요 결과 위주로 보고되고 있으나, 일부 연구는 삶의 질(QoL)과 예기치 않은 결과(unintended consequences)도 함께 평가하고 있습니다. 최근에는 하위 집단 효과(subgroup effects)에 대한 관심도 증가했습니다.
미래 방향:
삶의 질, 예기치 않은 결과, 시스템 차원의 영향에 더 많은 주의 필요, 영향을 받은 참여자를 위한 후속 단계(next steps) 정보 확보, RE-AIM 차원 간 관계 및 맥락(context)과의 연관성 탐색이 중요합니다.
문헌 사례:
- 아동 비만 개입에서 몸 이미지 만족도가 부차적 결과로 측정되었으며, 6개월 후 일부 아동은 오히려 만족도가 감소했습니다.
- 당뇨병 환자 대상 자가관리 프로그램에서는 효과성 측정에 삶의 질도 포함되었으나, 예기치 않은 부정적 결과는 발견되지 않았습니다.

✅ 3. 채택률 (Adoption)

정의:
채택률은 개입을 실제로 시작하려는 현장(settings)과 시행 인력(delivery agents)의 비율과 대표성을 의미합니다.
“How do I develop organizational support to deliver my intervention?”
과거 관점:
현장 및 인력 수준의 채택 비율에 대한 정보는 거의 없었으며, 참여한 현장이나 인력에 대한 정보만 보고되었습니다.
현재 이슈:
더 많은 연구가 현장 수준 채택률을 보고하고 있고, 일부는 대표성도 평가하고 있지만 여전히 부족합니다.
다수 수준(multi-level) 문제, 정성적 자료 사용 증가 등도 최근 경향입니다.
미래 방향:
맥락 요인(contextual factors)을 더 깊이 이해할 필요, 조직 문화, 기후(climate) 등의 특성에 대한 정보 필요, 채택을 도와주는 가이드나 도구 개발이 요구됩니다.
문헌 사례:
- 학교 기반 영양 프로그램에서는 39개 학급 중 31개가 채택했으며, 참여하지 않은 학교에 대한 정보는 제공되지 않았습니다.
- 한국계 미국인 여성 대상 개입에서는 인쇄물을 쉽게 활용할 수 있었고, 이것이 채택률에 긍정적 영향을 미쳤습니다.

✅ 4. 이행 (Implementation)

정의 (Definition):
Implementation(이행)은 개입을 실제로 수행하는 현장 인력(delivery agents)이 개입 프로토콜의 각 요소를 얼마나 충실하게(fidelity) 따랐는지를 말해요. 여기엔 전달 방식의 일관성(consistency of delivery)과 필요한 자원의 투입, 그리고 적응(adaptations)과 비용(costs)도 포함돼요.
개인 수준에서는, 클라이언트들이 개입을 어떻게 사용하고 반응했는지를 보는 것이죠.

“How do I ensure the intervention is delivered properly?”
→ “개입이 올바르게 전달되었는지를 어떻게 확인할 수 있을까?”

과거 관점:
초기에는 시간, 자원, 비용 관련 정보가 부족했고, 대부분 충실도(fidelity)만 평가되고 적응은 거의 다뤄지지 않았어요.
현재 이슈:
요즘은 이행 품질, 적응(adaptations), 다양한 RE-AIM 결과 간 영향 관계에 주목하고 있어요. 특히 표준화된 측정도구, 다차원 평가, 적응이 어떻게 이뤄졌는지에 대한 관심이 증가하고 있습니다.
미래 방향:
앞으로는 더 나은 프로토콜 문서화, 다방법 평가, 이행 중 발생한 적응 및 비용의 정량·정성적 평가가 중요해요. 연구진은 이렇게 제안합니다:

“Need greater uptake of implementation measurement protocols... More understanding of reasons for adaptations and high/low levels of implementation.”
→ “이행 측정 프로토콜의 활용 증가, 그리고 다양한 수준의 이행 및 적응 발생 원인에 대한 이해가 필요하다.”

문헌 사례:
- 간호 기반 금연 프로그램 개입에서는 개입을 받은 병원들이 유의미하게 더 많은 중재 정보와 자원(예: 금연 조언, 보조 도구 등)을 제공했어요.
- 흑인 미국인 교회를 대상으로 한 암 교육 개입에서는, 웹 기반 접근이 더 빠르게 이행되었지만, 양쪽 모두에서 성과는 비슷했어요.
- 대규모 커뮤니티 기반 다이어트 프로그램에서는 이행 비용이 계산되고, 아프리카계 참가자의 경우 비용은 낮았지만 체중 감량 효과도 적었어요.

✅ 5. 유지 (Maintenance)

정의 (Definition):
Maintenance(유지)는 행동 변화나 개입 효과가 최소 6개월 이상 지속되는지를 평가해요. 또한 개입이 조직의 정책이나 관행에 통합되어 지속되는지를 조직 차원에서 평가하기도 해요.
중요한 건, 어떤 설정(setting)이 개입을 유지했고, 유지에 영향을 준 요인이 무엇인지까지 파악하는 거예요.

“How do I incorporate the intervention so that it is delivered over the long term?”
→ “개입이 장기적으로 지속되도록 하려면 어떻게 해야 할까?”

과거 관점:
초기 연구들은 장기적 결과(long-term outcomes)를 거의 측정하지 않았고, 개입 종료 후 유지 여부나 조직적 변화도 잘 다루지 않았어요.
현재 이슈:
많은 연구들이 여전히 유지와 관련된 내용을 다른 차원의 부수적 정보로만 보고 있고, 시스템 수준의 영향(system-level impact)은 거의 다뤄지지 않아요. 하지만 최근에는 접촉 빈도, 유지 성공 사례, 이해관계자 파트너십 등에 대한 분석이 늘고 있어요.
미래 방향:
앞으로는 실제 임상 시스템과의 파트너십, 유지에 영향을 미치는 다층 요인(multilevel factors), 사용자 중심 설계, 현장 주도의 체계적 개입 내재화(institutionalization)가 필요해요.

“Need pragmatic measures and systems-level buy-in... Need more understanding of dynamic, complex multi-level factors related to sustainment.”
→ “현장 중심의 실용적 측정 및 시스템 수준에서의 동의가 필요하며, 유지에 영향을 주는 복잡한 다층 요인에 대한 더 많은 이해가 요구된다.”

문헌 사례:
- 우울증 감소를 위한 미국 재향군인청 프로그램에서는 8개 센터 중 일부가 2년 후에도 자체적으로 개입을 유지했어요.
- 다른 연구에서는, 이론 기반 지원이 있는 클리닉이 개입 유지에 더 성공적이었고, 장기적으로는 유지 성공에 차이가 벌어졌습니다.

이 그림은 RE-AIM/PRISM 2019 모델의 수정 및 확장 버전(Figure 1: Revised, enhanced RE-AIM/PRISM 2019 model)을 시각적으로 표현한 것입니다. 기존의 RE-AIM 프레임워크에 PRISM (Practical, Robust Implementation and Sustainability Model) 개념을 통합하여, 개입의 실현 가능성과 지속 가능성을 현실적인 맥락(context) 속에서 분석하고자 합니다.

아래에 주요 구성요소별로 해설을 제공합니다.

🔵 중심 원(Center Circle): RE-AIM의 핵심 구성

가운데 원은 두 부분으로 나뉘어 있습니다:

Evidence-Based Intervention (Components) → 효과가 입증된 개입의 구성 요소
Implementation Strategies → 해당 개입을 현장에서 실제로 실행하는 전략

이 두 가지는 상호작용하며 작동하며, 바깥 원을 구성하는 RE-AIM의 다섯 차원으로 영향을 줍니다.

바깥 원: 다섯 가지 RE-AIM 차원

Reach (도달률)
Effectiveness (효과성)
Adoption (채택률)
Implementation (이행)
Maintenance (유지)

이 차원들은 개입의 전체적 영향력과 지속 가능성을 평가하는 데 핵심입니다.

📦 좌측 상자: 구성 요소 간 적합성과 상호작용 (Fit among and Interactions among...)

이 상자는 RE-AIM을 해석할 때 반드시 고려해야 할 4가지 요소 간의 적합성(fit)과 상호작용을 강조합니다:

Intervention Components (개입 구성 요소)
Implementation Strategies (이행 전략)
Inner & Outer Context (내적 및 외적 맥락)
RE-AIM Dimensions (RE-AIM의 다섯 차원)

이들 간의 적절한 정렬(alignment)과 적합성은 성공적인 개입의 핵심 조건입니다.

🌐 상단 상자: PRISM의 맥락적 요인 (PRISM Contextual Factors)

RE-AIM의 결과에 영향을 주는 맥락(context)을 PRISM에서는 다음과 같이 나눕니다:

1. External Context (외적 맥락)

정책 (Policy)
자원 (Resources)
가이드라인 (Guidelines)
인센티브 (Incentives)

2. Internal Context (내적 맥락)

다수준 조직 및 환자 특성 (Multi-level organizational & patient characteristics)
가치/인식 (Organizational & patient perspectives/values)
실행 및 지속 기반 구조 (Implementation & sustainability infrastructure)

👉 이 맥락적 요인들이 개입 및 실행 전략과 상호작용하여 RE-AIM 차원에 영향을 미칩니다.

⚙️ 우측 상자: 전반적 고려 요소 (Overarching Issues)

이 상자는 RE-AIM 분석 시 모든 차원에 걸쳐 고려해야 할 횡단적 요소들입니다:

Proportion / Penetration (침투율, 비율)
Representativeness (대표성)
Reasons: How & Why (이유 및 과정)
Adaptations (적응)
Costs, Benefits & Value (비용, 편익, 가치)

이 요소들은 단순한 결과 수치 이상의 이해와 판단을 돕는 핵심 포인트입니다.