실행 및 통합 이론의 개발: 정상화 과정 이론(Implement Sci. 2009)

Meded. 2025. 6. 13. 09:23

Implement Sci. 2009 May 21:4:29. doi: 10.1186/1748-5908-4-29.

Development of a theory of implementation and integration: Normalization Process Theory

Carl R May 1, Frances Mair, Tracy Finch, Anne MacFarlane, Christopher Dowrick, Shaun Treweek, Tim Rapley, Luciana Ballini, Bie Nio Ong, Anne Rogers, Elizabeth Murray, Glyn Elwyn, France Légaré, Jane Gunn, Victor M Montori

🧠 복잡한 실천은 어떻게 일상화될까? – Normalization Process Theory(NPT)를 소개합니다

의료 현장이나 교육 현장에서 새로운 기술이나 실천 방식을 도입하려고 할 때, 이런 질문 한 번쯤 해보셨을 거예요:

“아무리 좋은 시스템이나 교육도 왜 현장에서 정착이 안 될까?”
“한두 명의 노력으로 되는 일이 아닌데, 사람들은 왜 함께 움직이지 않을까?”

이런 고민에 도움을 줄 수 있는 이론이 바로 오늘 소개할 정상화 과정 이론(Normalization Process Theory, NPT)입니다. 🎯

🔍 NPT는 어떤 이론인가요?

NPT는 복잡한 실천(complex practice)이 어떻게 실행(implementation), 내재화(embedding), 그리고 통합(integration)되어 가는지를 설명하는 사회학 기반 중범위 이론(sociological middle-range theory)이에요. 즉, 이론적으로 너무 추상적이지 않으면서도, 실제 현장에서 다양하게 적용 가능한 구조를 갖추고 있죠.

💡 연구진의 말에 따르면,

"NPT is a sociological theory in that it takes as its focus the contribution of social action to implementation, embedding, and integration."
“NPT는 실행, 내재화, 통합에 대한 사회적 실천(social action)의 기여를 중심으로 다루는 사회학 이론이다.”

🧩 NPT의 핵심 구성 요소는?

NPT는 네 가지 생성 메커니즘(generative mechanisms)을 중심으로 실천이 자리 잡는 과정을 설명합니다.

구성 요소	주요 개념	질문
Coherence (통합성 인식)	사람들이 이 실천을 의미 있게 받아들이는가?	“이게 왜 필요한지 이해되나요?”
Cognitive Participation (인지적 참여)	누가 실천에 관여하고 있나요?	“사람들이 여기에 참여할 준비가 되었나요?”
Collective Action (집단적 실행)	어떻게 함께 실천이 실행되나요?	“현장에서 실제로 움직이는 사람은 누구인가요?”
Reflexive Monitoring (성찰적 모니터링)	실천이 어떻게 평가되고 이해되나요?	“이 방식, 정말 효과적인가요?”

이 메커니즘은 단순한 체크리스트가 아니라, 실천을 유지시키는 동력이자, 구성원들의 의미·헌신·노력·이해의 집합이에요.

📚 연구진은 어떻게 이 이론을 만들었나요?

연구진은 무려 10년에 걸쳐 다음과 같은 단계로 이론을 정교화했어요:

질적 자료의 2차 분석을 통해 실행 실패 사례들을 정리하고 🔍
적용 이론 모델(NPM, Normalization Process Model)을 만들고 🛠
이것을 바탕으로, 보다 일반화된 형식 이론(Formal Theory)인 NPT로 발전시킨 것이죠. 📈

이들은 단순한 선언에 그치지 않고, 실제 데이터를 통해 반복적으로 검토했어요. 그러면서 이렇게 말합니다:

"The theory has been derived through processes that have involved the application of rigorous methods, that these methods have been applied in a properly sceptical way, and that the outcomes of their application have been critically assessed."
“이 이론은 엄밀한 방법을 활용하고, 건전한 회의적 관점을 유지하며, 그 결과를 비판적으로 평가하는 과정을 거쳐 만들어졌습니다.”

✅ 그래서 왜 중요한가요?

현장에서 새롭고 좋은 아이디어가 자리를 못 잡는 건 단지 '사람들이 몰라서'가 아닙니다.
그보다도 중요한 건, 그것이:

사람들이 의미 있다고 느끼는가? (Coherence)
함께 참여할 수 있는 구조가 있는가? (Cognitive Participation)
실행할 수 있는 자원과 맥락이 갖춰졌는가? (Collective Action)
그리고 계속해서 평가하고 발전시킬 수 있는가? (Reflexive Monitoring)

라는 점이죠.
NPT는 이런 '정착 과정의 보이지 않는 사회적 조건'들을 설명해주고, 실천이 일상으로 자리잡게 만드는 데 꼭 필요한 프레임을 제공합니다. 🧭

✨ 마무리하며

이 이론은 의료뿐만 아니라, 교육, 사회복지, 정책 집행 등 다양한 분야에 적용 가능합니다. 무엇보다도, “왜 이게 안 되는 거지?”라고 느껴질 때, 단순한 실패 원인 찾기를 넘어, 더 깊은 이해를 가능하게 해주는 렌즈가 되어줄 거예요.

"Our aim in the work described in this paper has been to develop an explanatory model that can underpin structured, prospective studies that have both practical and policy relevance."
“우리가 이 논문에서 목표로 삼은 건, 실제적이고 정책적으로 의미 있는 연구를 설계할 수 있도록 뒷받침해주는 설명 모델을 개발하는 것이었습니다.”

배경 (Background)

이론(Theory)은 사회과학과 자연과학 모두에서 매우 중요하다. 이는 과거 또는 현재에 관찰된 현상들에 대해 견고한 설명을 가능하게 하고, 나아가 미래의 현상에 대한 예측의 출발점이 되기 때문이다. 현재는 개인 및 집단 행동을 설명할 수 있는 중요하고 유용한 이론들이 여러 가지 존재하며, 이들 이론은 현장 실행(implementation)의 문제를 이해하는 데 적용될 수 있다¹⁻⁴. 본 논문에서는 그중 하나인 정상화 과정 이론(※Normalization Process Theory, 이하 NPT)⁵⁻⁷이 2000년부터 2009년까지 어떤 과정을 거쳐 개발되었는지를 설명한다. 이 글은 NPT의 개발 과정을 서술한 기록이다. 본 논문의 목적은 이 이론이 어떻게 구축되었는지를 보여주는 절차를 설명하는 데 있다. 저자들은 이러한 절차가 어떻게 충분한 외적 타당성(face validity)과 개념적 견고성(conceptual robustness)을 갖춘 일련의 명제(propositions)로 이어졌는지를 보여주며, 그 명제들이 형식적 검증(formal testing)에 적절하다고 주장한다. 현재 그 검증 작업은 진행 중이며, 결과는 추후 보고될 예정이다.

NPT란 무엇인가? (What is NPT?)

정상화 과정 이론(NPT)은 의료 및 기타 제도적 환경에서 새로운 혹은 수정된 생각(thinking), 실천(enacting), 조직화(organizing) 방식을 어떻게 사회적으로 작동 가능하게 만드는지를 이해하고 설명하기 위한 일련의 사회학적 도구를 제공한다. 특히 이 이론은 다음의 세 가지 핵심 문제에 초점을 둔다:

실행(Implementation): 하나 혹은 여러 실천을 실제로 작동에 옮기기 위한 사회적 조직화 과정.
내재화(Embedding): 하나 혹은 여러 실천이 개인과 집단의 일상적인 업무 속에 정기적으로 포함되거나 포함되지 않게 되는 과정.
통합(Integration): 하나 혹은 여러 실천이 조직이나 제도의 사회적 맥락(social matrices) 내에서 재생산되고 유지되는 과정.

이 이론은 다른 문헌들에서 보다 자세히 설명되어 있다⁵⁻⁷. 그러나 요약하자면, 이 이론은 다음과 같은 전제를 갖는다:

실천은 사람들이 그것을 실행하려는 개인적·집단적 노력의 결과로서 사회적 맥락 안에 정기적으로 자리 잡게 된다(normalized).
실천을 실행하는 데 드는 노력은 인간의 행위(agentic activity)가 표현되는 생성적 메커니즘(generative mechanisms)—즉, 인지적 통합(coherence), 인지적 참여(cognitive participation), 집단적 실행(collective action), 성찰적 모니터링(reflexive monitoring)—을 통해 촉진되거나 저해된다.
실천의 생산과 재생산은 시간과 공간을 가로지르며 지속적으로 수행되는 일련의 행동들(ensembles of action)에 대한 행위자들의 지속적 투자를 필요로 한다.

이 이론의 출발점은 다음과 같다: 어떤 실천이 어떻게 내재화되는지를 이해하려면, 사람들이 실제로 무엇을 하고 어떻게 일하는지를 살펴보아야 한다. 이는 행동의 이론(a theory of action)이며, 따라서 다음의 이론들과 구별된다:

혁신의 확산 이론(Diffusion of Innovations Theory)처럼, 혁신이 어떻게 전파되는지를 설명하려는 문화적 전달 이론들⁸⁻⁹,
개인 및 집단의 학습, 전문성 이론들로서 혁신이 어떻게 내면화되는지를 설명하는 이론들¹⁰,
개인의 태도와 의도, 그리고 행동 결과 사이의 관계를 설명하는 이론들¹¹과는 명확히 다르다.

NPT의 설명 초점은 인간의 행위성(human agency)에 있으며, 이는 다음의 이론들과도 구별된다: 예컨대,

주요 연구 방법으로 민족지학적 사례연구(ethnographic case studies)를 사용하는 행위자-네트워크 이론(Actor-Network Theory)¹²은 종종 인간뿐 아니라 사물에도 행위성을 부여하고¹³, 설명보다는 묘사를 추구하는 경향이 있으며¹¹, 이는 본 이론과는 명백히 다르다.
반대로, NPT는 사회적 형성(social shaping)을 '행위(action)'로서 조사하기 위한 사회학적 도구들을 구축하고자 하며, 다양한 방법론을 사용하여 구조화된 비교 연구(structured comparative inquiry)가 가능하도록 이론을 정비하는 것을 목표로 삼는다.

왜 NPT가 개발되었는가? (Why was NPT developed?)

이론 구축 과정에 수반되는 우발적이며 복잡한 관계적 과정들(contingent and complex relational processes)은 이 논문의 핵심 주제가 아니다. 그러나 NPT가 왜 등장하게 되었는지에 대한 질문은 반드시 다루어져야 한다. NPT는 보건의료 현장에서 새로운 치료 방식이나 진료 조직화 방법을 실행하고 통합하는 데에 반복적으로 어려움이 존재한다는 관찰된 문제를 해결하기 위해 개발되었다.

보다 구체적으로는, 연구팀 일부는 당시 널리 채택되고 확산된 것처럼 보였던 원격의료(telemedicine) 시스템들이, 실제로는 임상 현장에서 일상적인 실천으로 자리잡지 못하는 현상을 설명해 줄 이론적 도구의 부재를 문제 삼았다. 이는 전문가들이 해당 기술에 호의적이고, 정치적·물질적 지원이 이미 확보된 상황에서도 벌어진 일이었다¹⁴. 당시 출판된 관련 이론에 대한 종합 리뷰¹⁻⁴들은 이러한 설명의 공백(explanatory gaps)을 명확히 드러냈으며, 이러한 리뷰들은 현장 실행 프로그램의 계획과 평가를 위한 강력한 이론적 기반이 부족하다는 인식에 의해 촉발된 것으로 보인다.

이들 리뷰는 실행을 촉진하거나 저해하는 요인들과 전략 사이의 연관성을 탐색하고, 검증 가능한 가설(testable hypotheses)을 생성할 수 있는 이론의 필요성을 반영한다. 또한, 성공적인 실행을 위해 가장 적합한 이론이나 이론 내 구성요소들을 식별하려는 다양한 시도들도 함께 나타났다¹⁵. NPT의 개발은 이러한 요구들에 대한 하나의 응답이며, 더욱이 다른 이론에 내재된 그럴듯한 개념에서 출발한 것이 아니라, 실제 실행 및 통합 과정을 다룬 경험적 연구들로부터 도출된 일반화(empirical generalizations)에 기반하고 있다는 점에서 부가적 가치(additional value)를 지닌다.

이론 구축에 대한 절차적 설명은, 실제로는 매우 우발적이고 복잡한 과정들에 인위적인 질서를 부여할 위험이 있다. 이러한 과정들은 실천의 관점에서 볼 때 체계적으로 그려내기 어려운 특성이 있다. 이번 사례에서도, NPT의 개발에 이르게 한 사회적 관계들과 과정들, 그리고 그것이 위치한 연구 및 정책적 문제, 네트워크 모두가 매우 복잡하다.

그러나 분명한 것은, 본 논문에서 설명하는 이론 구축의 초기 과정은 기회적(opportunistic)이고 자연발생적(organic)이었다는 점이다. 2005년과 2006년에 걸쳐 정식의 정상화 과정 모델(Normalization Process Model)이 개발되어 세미나와 학회에서 발표되었고, 이를 중심으로 다학제 연구자 그룹(multi-disciplinary group of researchers)이 형성되었다. 이 그룹은 모델을 정교화(refine)하고 발전시키는 동시에, 구체적인 연구 문제에 적용(apply)하기 시작했다.

이 그룹이 형성된 이후부터는, 이론 개발은 보다 의도적이고 전략적인 방식으로 수행되었으며, 2007년과 2008년에 걸쳐 공식적인 회의들이 이루어졌다. 2008년 이후에는, 영국 국립보건연구소(UK National Institute of Health Research)의 지원으로 Peer Learning Set 회의가 운영되었고, 영국 경제사회연구위원회(UK Economic and Social Research Council)로부터 후속 연구비(follow-on grant)를 받아 NPT의 개발이 본격적으로 지원되었다.

연구 방법 (Methods)

1단계: 경험적 일반화(empirical generalizations) 개발

2001년부터 2004년까지, 보건의료 현장의 업무와 조직에 대한 질적 연구(qualitative studies)에서 수집된 자료들을 2차 분석(secondary analyses)하였고, 이를 통해 일련의 경험적 일반화(empirical generalizations)를 도출하였다. 이러한 일반화는 네 가지 연구 영역과 관련이 있다:

원격의료 시스템의 정상화(normalization of telemedicine systems)¹⁶⁻¹⁷
만성질환 상황에서의 전문직-환자 간 상호작용 및 보건의료 업무 조직화¹⁸⁻¹⁹
임상 진료 맥락에서의 근거(evidence)의 사회적 생산 및 실천화(operationalization)²⁰

이러한 연구들은 어떤 새로운 기술이 일상적인 서비스로 정착되는 일련의 실행 과정에서, 그 최종 결과로서의 ‘정상화(normalization)’를 개념화하였다. 원격의료 실행 과정에 대한 비교적 종합 방법(comparative synthetic methods)을 활용해 일반화를 도출하였고, 동일한 방식이 다른 세 영역의 연구 자료들에도 적용되었다. 2차 분석을 위한 방법론은 다른 문헌에서 자세히 설명되어 있다⁷.

이 과정에서 도출된 경험적 일반화들은, 자료 내에서 발견된 규칙성에 대한 일반적인 결론들이었으며, 형식적인 명제(formal propositions) 형태로 구성되었다 (Appendix 1 참조). 그러나 이러한 명제들은 아직 이론으로 간주될 수 없었다. 그 이유는 다음과 같다:

이들은 특정 맥락(context)에 한정된 것이며, 일반화(generalizations)는 되었지만, 일반화 가능성(generalizability)은 제한적이었다.
이 명제들 사이에는 인과관계, 생성적 메커니즘(generative mechanisms), 조직 원리(organizing principles) 등의 설명 체계가 연결되어 있지 않았다.

즉, 이러한 명제들은 설명적(explanatory)이라기보다 관찰적(observational)인 특성을 가지고 있었다.

2단계: 적용 가능한 이론 모델 구축

2003년부터 2007년까지, 근거이론 구축 기법(grounded theory-building techniques)을 활용하여²¹⁻²², 앞서 개발된 경험적 일반화들을 통합해 정상화 과정의 적용 이론 모델(applied theoretical model), 즉 정상화 과정 모델(Normalization Process Model, NPM)을 구축하였다⁷. 이 모델은 철저한 자료 분석(rigorous data analysis)을 바탕으로 정리된 분석적 명제(analytic propositions)들의 집합으로 구성되었으며, Stinchcombe²³가 제안한 바 있는, 실천에서 새로운 보건 기술이 정기적으로 내재화되는 과정을 촉진하거나 저해하는 요인에 대한 적용 이론 모델(applied theoretical model) 개발을 목표로 하였다.

모델의 다양한 버전들은 비공식적으로 여러 연구자들에게 배포되었으며, 비판적 검토(critical review)를 받은 후, 일련의 세미나에서 심도 깊은 토론을 거쳤다. NPM의 목적은 복잡한 보건의료 개입이 서비스 환경에 내재화되는 집단적 실행(collective action)을 촉진하거나 저해하는 요인들을 식별하고 설명하는 것이었다. 이 과정에서 네 가지 요인이 도출되었으며, 이를 NPM의 구성 요소(constructs)로 정의하였다:

상호작용 실행 가능성(interactional workability)
관계적 통합성(relational integration)
기술세트 실행 가능성(skill-set workability)
맥락적 통합성(contextual integration)

이 단계에서 NPM은 유사한 연구들로부터 도출된 경험적 일반화들을 종합하고, 분류체계(taxonomies), 개념 간 관계도(map of relations), 일반화된 결론들을 도출해냈다²⁴. 그리고 이들 구성 요소, 차원(dimensions), 하위 구성 요소(components) 간의 관계는 사회학적 설명(sociological explanations)으로 연결되었다. 이 모든 과정을 통해, 경험적 검증(empirical verification)을 위한 기반이 마련되었다.

NPM의 정교화 및 검증 (Refining and testing the NPM)

정상화 과정 모델(Normalization Process Model, NPM)은 적용 이론 모델(applied theoretical model)로서 복잡한 보건의료 개입(complex healthcare interventions)을 현장에서 실천 가능하게 만드는 활동 영역에 한정되어 있었다⁷. 이 모델을 더욱 발전시키기 위해, 저자들은 ‘이론’이라는 개념 자체를 어떻게 정의하고 안정화(stabilise)할 것인지를 명확히 하고자 하였다. 이를 위해, 저자들은 이론(theory)이 수행해야 할 세 가지 작업을 다음과 같이 정의하였다⁶:

정확한 기술(Accurate description): 이론은 현상 사례 및 범주에 속한 특성(qualities)과 속성(properties)을 식별하고, 구별하고, 체계화(codify)할 수 있도록 분류 체계(taxonomy) 혹은 정의의 집합(set of definitions)을 제공해야 한다.
체계적인 설명(Systematic explanation): 이론은 현상 사례 혹은 범주 내에서 작동하는 인과적 및 관계적 메커니즘(causal and relational mechanisms)의 형태(form)와 의미(significance)를 설명할 수 있어야 하며, 이들이 다른 현상들과 어떤 관계에 있는지도 제시해야 한다.
지식 주장(Knowledge claims): 이론은 지식 주장을 도출할 수 있어야 하며, 이러한 주장은 추상적 설명, 분석적 명제, 혹은 실험 가설(experimental hypotheses)의 형태를 취할 수 있다.

이후의 NPM 개발은 이론 모델을 실제 현장에 적용하는 ‘로드 테스트(road testing)’ 방식으로 진행되었다²⁵. 이론 구축에 대한 주요 비판 중 하나는, 일반화의 근거가 확실히 마련되지도 않은 상태에서 섣불리 개발이 진행된다는 점이다²⁶. 또 다른 비판은, 이론가들이 너무 이른 시점에 관련 변수의 정의 및 측정에 집중하는 반면, 이론 자체의 개념적 일관성과 견고성에 대한 충분한 숙고 없이 진행된다는 것이다²⁷.

로드 테스트를 통한 NPM 검증은 이러한 문제들을 해결할 기회를 제공해주었으며, 외적 타당성(face validity)에 대한 합리적 판단과, NPM이 형식적 검증(formal testing)에 적합한지를 판단할 수 있는 분석적 맥락을 제공하였다. 이 과정은 두 가지 주요 작업으로 구성되었다: 정성적 자료 분석(qualitative data analysis)과 연구 종합(research synthesis)이다.

정성적 자료 분석 (Qualitative data analysis)

NPM은 세 가지 대규모 연구에 통합되어 분석되었다: e-헬스 기술 실행에 대한 연구²⁸, 원격돌봄(telecare) 시스템 통합 연구²⁹ ³⁰, 그리고 대규모 무작위 대조군 시험(RCT)의 실행화 연구가 그것이다. 이 분석 과정에서 연구자들은 NPM이 앞서 제시한 세 가지 이론적 기능—현상의 정의, 메커니즘의 설명, 지식 주장 형성—을 제대로 수행할 수 있는지에 대한 비판적 관점을 유지하였다.

중요한 점은, 이 단계의 작업은 ‘형식적 검증(formal testing)’은 아니었다는 점이다. 왜냐하면 이 시점에서 연구자들은 NPM을 반증(falsify)하려고 하지는 않았기 때문이다. 대신, 분석 도구로서의 실질적 유용성(practical usefulness)을 시험한 것이었다.

연구 종합 (Research synthesis)

Elwyn 외³¹는 의료 상담에서 공유된 의사결정 도구(shared decision-making tools)를 실천화하는 문제에 NPM을 적용하여, 병렬적이고 비판적인 분석을 수행하였다. 이 과정에 참여한 연구자들은, NPM의 구성 요소들을 1차 연구, 체계적 문헌고찰(systematic reviews) 등에서 수집된 자료들과 연결(mapping)시켰고, 이를 통해 다양한 연구 결과들에 대한 해석 및 귀속(attributions)을 도출하였다. 이후, NPM을 이러한 해석에 적용하여, 그 설명력이 유효한지를 검토하였다.

Elwyn 외³¹는 결론 내리기를, NPM은 공유된 의사결정 과정 및 관련 도구의 실행화에 관여하는 집단적 작업을 설명하는 데 있어 안정적인 설명틀을 제공한다고 하였다.

2006년 말까지, 출판된 형태의 NPM⁷은 특정 실행 과정을 분석하기 위한 개념 도구 세트로서 충분한 성숙도에 도달하였고, 이후 다양한 연구들에 실제로 성공적으로 적용되었다³²⁻³⁶. 로드 테스트 결과, 이 이론은 실천을 실행화하는 과정에서 집단적 실행을 촉진하거나 저해하는 요인을 설명하는 데 유용하다는 점이 확인되었다.

그러나, 이 모델은 다음의 세 가지 중요한 질문에는 아직 충분한 설명을 제공하지 못했다:

어떻게 실천이 구조적으로 구성되어 일관성을 유지하는가?
어떻게 행위자들이 그 실천 안으로 동원되는가?
어떻게 실천이 평가(appraised)되는가?

이러한 세 가지 영역은 NPM이 유용하게 확장될 수 있는 분야였다. 이 인식은 이론 구축의 다음 단계를 설계하는 데 핵심적인 통찰을 제공하였다.

3단계: 형식 이론(Formal theory) 구축
Phase three: Making a formal theory

2006년 이후, 우리는 앞서 제기된 문제들을 해결하기 위한 작업에 착수했다. 2006년부터 2009년 사이, 우리는 적용 이론 모델(applied theoretical model)인 NPM을 확장하고, 새로운 구성 개념(constructs)을 정의하며, 생성 메커니즘(generative mechanisms)을 구체화하여, 이를 형식적 중범위 이론(formal middle-range theory)으로 발전시켰다. 이것이 바로 정상화 과정 이론(Normalization Process Theory, NPT)이다.

형식 이론(formal theory)의 구축은 경험적 일반화(empirical generalizations)나 적용적 설명(applied explanations)을 도출하는 것과는 본질적으로 다른 작업이다. 이 수준에서의 이론 구축의 목표는, 현상의 일반적 속성(generic properties)을 분리해내고, 그 작동 방식(operation)을 이해하는 것이다³⁷. 이를 위해, 우리는 보건의료에 특화된 NPM의 구성 개념들을 일반적(generic)이고 추상적인(abstract) 명제로 재정식화해야 했고, 동시에 이전 단계에서 결여되었던 세 가지 영역에 해당하는 새로운 구성 개념들을 작성하여 이론을 확장했다. 이 세 가지는 coherence(통합성 인식), cognitive participation(인지적 참여), reflexive monitoring(성찰적 모니터링)이었다.

이 시점에서 우리는 여전히 우리의 작업을 “확장된 NPM”의 구성으로 간주하고 있었지만, 결과적으로는 일반화 가능한 형식 이론, 즉 중범위 이론(middle-range theory)을 형성해가는 과정에 돌입한 것이었다.

우리는 NPM의 구성 개념들을, 특정 개입이 일상적으로 내재화되는 과정에 있어 집단적 실행(collective action)을 촉진하거나 저해하는 요인들로 정의했다. 이후 추가적인 분석을 통해, 기존 NPM 구성 개념들의 거시적 유사 개념(macro-level analogues)을 도출하였다³⁰ ³⁸. 그 형태는 Appendix 3에 제시되어 있으며, 우리는 이 유사 개념들에 대한 완전한 정의를 구성하고 기 수집된 자료에 대입하여 검증하였다.
우리는 NPM의 기존 구성 개념들과 연계될 수 있도록, 거시 수준의 구성 개념들을 구체화하였다(Appendix 4 참조). 예를 들어,
1. collective action(집단적 실행)을 거시 수준 구성 개념으로 간주하고,
2. 그 하위에 interactional workability(상호작용 실행 가능성), relational integration(관계적 통합성), skill-set workability(기술세트 실행 가능성), contextual integration(맥락적 통합성)과 같은 미시적 구성 개념들을 배치하였다.
이러한 거시 수준 개념들을 다루는 과정에서, 우리는 보다 구조화된 이론 구축 모델을 사용하게 되었으며, 생성 메커니즘(generative mechanisms)과 개념들 사이의 관계를 명확히 정의할 필요가 있었다³⁹ ⁴⁰.
1. 이 맥락에서 우리는 coherence work(통합성 작업)을 단순히 맥락적 통합(contextual integration)의 추상화된 개념으로 보지 않고, 사용자들이 어떤 개입을 '의미화(sense-making)'하는 과정의 생성 메커니즘으로 해석하게 되었다.
우리는 우리가 다루고 있는 과정들을 도식화(mapping)하였다.
1. Turner는 이처럼 개념 모델의 구성 요소를 식별하기 위한 방법을 분석적 이론화(analytical theorizing)라 부른다³⁷.
2. 이를 통해 확장된 NPM이 작동하는 방식에 대한 개념 지도(conceptual map)를 만들 수 있었다.
3. 이후 우리는 Lieberson과 Lynn⁴⁰의 작업을 참조하여, NPM에서 도출된 거시적 구성 개념들을 ‘생성 원리(generative principles)’를 설명하는 기술자(descriptors)로 재정의하였다.

이러한 과정을 통해 도출된 확장된 NPM은 이제 일반적 성격(general character)을 가지게 되었고, 그에 포함된 생성 메커니즘과 구성 요소들은 복잡한 개입(complex interventions)이나 보건의료에만 한정되지 않게 되었다. 대신, 이들은 실행 과정의 일반적 속성(generic properties of implementation processes)을 설명하게 되었고, 특정 사회적 맥락 없이도 설명 가능해졌다. 이에 따라, 우리는 이를 일반적이며 일반화 가능한 형식적 중범위 이론인 NPT(Normalization Process Theory)로 제시하게 되었다⁵ ⁴¹. 이 이론은 다음을 목표로 한다:

실천의 실행(implementation), 내재화(embedding), 통합(integration) 과정을 설명하고,
이러한 과정들을 인과적 사회 메커니즘(causal social mechanisms)과 연관시키며⁴²,
그 메커니즘의 구성 요소들(components)을 식별하고,
그 메커니즘들을 작동시키기 위한 투자(investments)가 무엇인지를 정의하는 것이다.

NPT의 메커니즘은 다른 문헌에서 자세히 설명되어 있으며⁵, 요약 정보는 Appendix 4 및 Appendix 5에 제시되어 있다.

NPT의 ‘로드 테스트(Road testing the NPT)’

앞서 NPM의 개발 과정에서 형식 검증(formal testing)의 가치가 있는지 판단하기 위해 '로드 테스트(road testing)'가 수행된 것처럼, NPT도 동일한 과정을 거쳤다. 여기에는 다양한 방법이 사용되었으며, 특히 강조하고 싶은 점은 이 작업의 목적이 이론을 형식적으로 검증하는 것(formal testing)이 아니라, 이 이론이 ‘검증 가능한 상태에 도달했는지’를 입증하는 데 있었다는 점이다.

NPT 구성 개념의 안정성 평가(Assessing the stability of NPT constructs)
매우 다른 맥락과 연구를 수행하는 연구자들—예컨대 e-헬스 실행(e-health implementation)이나 호주 빅토리아 주의 일차 정신건강서비스 개편 연구에 참여한 연구자들—은 NPT의 구성 개념을 실제 분석에 적용하여 실행 및 내재화 과정을 해석하였다⁴³ ⁴⁴.
구성 개념의 안정성 기준은 다음 두 가지였다:
- 일반적 구성 개념이 별도의 임시 조건(ad hoc conditions) 없이도 특정 맥락에 번역(translated)될 수 있어야 하며,
- 비판적(sceptical) 입장의 연구자라도 최소한의 지원으로 실질적으로 적용할 수 있어야 한다.
NPM과 NPT 구성 개념 간의 비판적 비교(Critical comparison)
핵심 질문은 NPT의 상위 수준(high-level) 구성 개념으로 정상화 과정 분석의 범위를 확장하는 것이 실제로 실용적 가치를 가지는가였다. 다시 말해, NPT를 사용할 이점이 분명한가를 확인하고자 하였다. 이를 위해, 우리는 두 가지 데이터 세트—(1) e-헬스 실행 연구의 인터뷰 전사본, (2) e-헬스 실행에 관한 체계적 문헌 리뷰에서 수집된 질적 데이터—를 NPM과 NPT 두 가지 틀로 각각 분석하였다⁴³.

요약하자면, NPT의 로드 테스트는 다음을 입증해야 했다:

그 구성 개념들이 실제로 메커니즘, 구성 요소, 자원 투입(investments)을 정의하며,
경험적 연구를 통해 이들을 전향적으로(prospectively) 밝혀낼 수 있는지,
그리고 이들이 안정적 방식으로 성격 규정될 수 있는지를 확인해야 했다.

또한 이 개념들이 실제 분석에서 도구로서의 장점(analytic advantage)을 제공하는 방식으로 운용 가능해야(operationalized) 했다. 우리는 NPT가 주장하는 분석 범위를 실제로 커버하는지, 그리고 NPT로부터 데이터 검증 및 현상 설명이 가능한 명제를 도출할 수 있는지를 확인하고자 했다. 이 작업은 NPT의 최종 출판을 위한 수정 과정과 병행되었기 때문에 더욱 중요했다.

NPM과 NPT의 관계 (Relationship between the NPM and NPT)

형식 이론(formal theory)인 NPT는, 그 출발점이 된 적용 모델 NPM과 충돌하지 않는다. 오히려 NPT는 이를 확장(extends)한다. NPM의 구성 개념들은 NPT의 중심 요소이자, 그 안에서 ‘집단적 실행(collective action)’ 구성 요소를 형성한다. NPM 자체는 변하지 않았으며, 연구자들은 여전히 NPM을 다음과 같은 상황에서 성공적으로 사용할 수 있다:

분석 대상이 집단적 실행을 촉진하거나 저해하는 요인에 한정되는 경우³²⁻³⁵ ⁴⁵ ⁴⁶

반면, NPT는 다음과 같은 세 가지를 추가함으로써 적용 모델을 확장한다:

행위자들이 실천을 어떻게 해석하는가(coherence)
어떻게 그 실천에 참여하게 되는가(cognitive participation)
그 실천을 어떻게 평가하는가(reflexive monitoring)

NPT는 중범위 이론(Middle-range theory)이다

NPT는 다양한 다학제 협업(multi-disciplinary collaborations)을 통해 개발되었지만, 사회적 실천(social action)이 실행, 내재화, 통합에 어떻게 기여하는지를 중심에 두는 점에서, 본질적으로는 사회학 이론(sociological theory)이다. 또한 이는 중범위 이론(middle-range theory)이기도 하다⁴⁷ ⁴⁸.

Merton⁴⁹의 정의에 따르면, 중범위 이론이란 다음과 같은 특성을 가진다:

여러 사회적 행동 및 구조 영역에 적용될 만큼 충분히 추상적이지만,
사회 전반의 행동과 구조에 대한 일반 법칙을 제시하지는 않는다.
이 이론은 제한된 가정 세트에 의해 범위(scope)가 정의되며, 이로부터 경험적 조사에 의해 확인 혹은 반증될 수 있는 가설들이 도출된다.
이론의 제한된 범위는 곧 ‘무지의 명시(specification of ignorance)’를 의미한다. 즉, 이 이론의 틀 안에서 설명할 수 있는 한계가 명확히 설정되며, 모르는 것을 아는 척하지 않는다.

이론의 적용 범위 명시는 중요하다

최근 사회과학 내 이론 관련 논의들¹³ ⁵⁰ ⁵¹은 다음과 같은 점에 주목하고 있다:

"복잡한 사회 현실과, 그 현실을 의도적으로 단순화한 분석 모델 사이를 구분할 수 있게 해주는 중간 범위의 패턴 및 메커니즘을 탐색해야 한다."⁵⁰

중범위 이론은 적용 범위(scope), 개념적 범위(conceptual range), 주장 수준(claims)이 제한되어 있기 때문에, 현장의 실천(practice)을 분석하는 데 실질적으로 작동할 수 있는 유용성을 가진다.

결과 (Results)

이론의 확장된 범위 (The changing scope of the theory)

본 논문은 정상화 과정 이론(NPT)이 어떻게 개발되었는지를 보여주었다. 정상화(normalization)에 대한 설명적 개념들을 구축하는 과정은 다음과 같은 단계를 거쳐 점진적으로 발전하였다:

처음에는 합성적 명제(synthetic propositions) 또는 주장(assertions)의 형태로 제시된 경험적 일반화(empirical generalizations)의 집합으로 출발했으며¹⁷,
이후에는 일반화 가능한 명제들을 제시하는 견고한 개념 모델(conceptual model)로 발전하였고⁷,
마지막으로는, 실행(implementation), 내재화(embedding), 통합(integration) 과정에 대한 메커니즘 기반 설명을 제공하는 중범위 이론(middle-range theory)으로 자리매김하게 되었다⁵.

이러한 발전은 맥락에 의존하는 진술(context dependent statements)에서 점차 탈피해온 과정이기도 하다. 이처럼 이론 구축 과정 전반에는 분석 범위(scope)의 변화뿐만 아니라, 방법(method)의 변화도 포함되어 있다. 이와 같은 변화를 투명하게 서술하는 일은 학계에서 드문 일이지만, NPT를 형식적이고 결정적인 검증(formal and definitive tests)의 대상으로 삼고자 한다면 반드시 선행되어야 할 필수 조건이다. 즉, 이 이론이 엄밀한 방법(rigorous methods)을 적용해 회의적 태도(sceptical manner)로 개발되었으며, 그 결과가 비판적으로 검토되었음을 입증하는 것이 중요하다.

투명성의 중요성 (The importance of transparency)

사회과학 이론 개발에 대한 다양한 담론이 존재함에도 불구하고, 실제로는 이론이 어떻게 개발되었는지를 사실적으로 기술한 기록(factual accounts)은 매우 드물다. 예를 들어, 근거이론(grounded theory) 개발²¹ ²² ⁵¹⁻⁵⁴, 혹은 형식 사회학 이론(formal sociological theory) 구축²³ ⁵⁴ ⁵⁵에 관한 글들은 있지만, 이론 자체의 형성과정을 자세히 다룬 글은 많지 않다. 드물게 존재하는 사례들도 대부분은 개인의 회고(personal histories)⁵⁶나, 특정 사회적 네트워크에 대한 설명⁵⁷의 형태를 취한다. 다시 말해, 새로운 이론을 소개하는 논문은 많지만, 그 이론이 어디서 유래했는지, 어떤 방법으로 도출되었는지에 대해서는 구체적으로 알기 어렵다. 더군다나, 해당 이론을 비판하거나 검증한 충분한 선행 문헌이 축적되어 있지 않은 경우, 우리는 결국 그 이론이 설명하고자 하는 현상과 어떤 관계에 있는지를 평가하기 어렵게 된다. 어떤 이론들은 마치 문헌 비판이나 기존 이론에 대한 주장의 결과로, 완성된 형태로 갑자기 등장하는 듯한 인상을 주기도 한다. 저자들은 이러한 문제를 피하기 위해 노력했다.

결론 (Conclusion)

본 논문에서 설명한 이론 구축 과정은, 질적 자료의 2차 분석(secondary analysis)을 시작으로, 실행과 통합을 설명할 수 있는 일반적 이론 명제의 개발로 이어졌다. 이 연구의 목적은, 실용성과 정책적 관련성 모두를 갖춘 구조화된 전향적 연구를 뒷받침할 수 있는 설명 이론(explanatory model)을 개발하는 것이었으며, 이 이론은 진정한 다학제적 탐구에 열려 있다.

이 과정은 매우 협력적인(collaborative) 작업이었고, 이론적 설명의 정교화에 수많은 연구자들이 의미 있는 기여를 했다. 초기 단계에 참여했던 연구자들 중 아무도, 자신들의 활동이 후에 이 논문에서 상세히 설명되어야 할 ‘이론 구축 작업’의 일부가 될 것이라고 예상하지 못했을 것이다.

그렇기에 이제는, 이론 구축이라는 학문적 작업이 어떠한 절차를 통해 이루어졌는지를 기술하는 것이 중요하다. 이론 자체에 대한 설명은 다른 문헌에 자세히 실려 있으며⁵, 이 이론을 바탕으로 수행된 다양한 검증 연구들도 곧 출간될 예정이다.

📎 부록 (Appendix)

📌 Appendix 1 – 원격의료 정상화 과정에 대한 경험적 일반화 (2003) [17]

P1. 원격의료 서비스의 실행은 (지역 또는 국가 수준의) 정책적 후원자와의 긍정적인 연계에 달려 있다. 이를 통해 원격의료가 적절한 진료 수단으로 정의되고, 적절한 인프라가 개발되어야 한다.
Implementation of telemedicine services depends on a positive link with a (local or national) policy level sponsor...

P2. 원격의료 시스템이 보건서비스에 채택되기 위해서는, 조직 구조 개발을 통해 구조적 정당성(structural legitimation) 수준에서 성공적으로 통합되어야 하며, 이를 통해 실제 진료 제공에 포함되어야 한다.

P3. 원격의료 기술을 임상 실천에 전환하려면, 기능적 정체성(functional identities)이 사전에 협상되고 확립되며, 권한이 비교적 명확하게 정의된 이질적 행위자들의 협력적 집단을 형성해야 한다.

P4. 원격의료 시스템이 실제로 안정적으로 자리 잡기 위해서는, 전문적 지식과 실천 수준에서 통합되어야 하며, 이를 위해 임상의들이 새로운 절차와 프로토콜을 개발하여 임상 활동에 수용할 수 있어야 한다.

P5. 어떤 환경과 보건의료 수준에서든, 원격의료가 진료 수단으로서 정상화(normalisation)되기 위해서는, P1 + P2 + P3 + P4의 조건들이 충족되어야 한다.

📌 Appendix 2 – 정상화 과정 모델(NPM)의 명제 (2006) [7]

복잡한 개입(complex intervention)은 유연하게 일치(congruence)와 처리(disposal)를 수행하는 데 상호작용적 이점(interactional advantage)을 제공한다면 정상화될 가능성이 있다.
복잡한 개입은, 네트워크 내의 책무성(accountability)과 신뢰(confidence)를 유지하거나 향상시킨다면 정상화될 수 있다.
복잡한 개입은, 분업 구조 내에서 합의된 기술 세트(skill-set)에 맞게 조정(calibrated)되어 있다면 정상화될 수 있다.
복잡한 개입은, 조직이 업무를 유연하게 실행하고 실현할 수 있게 만드는 이점을 제공한다면 정상화될 수 있다.

📌 Appendix 3 – 이론의 중간 단계 발전: 거시적-미시적 구성 개념 간의 연계 [39]

🏛 거시 수준(Macro level) – NPT의 생성 메커니즘	🧩 미시 수준(Micro level) – NPM의 구성 요소
Coherence: 실천의 대상(object)을 정의하고 조직하는 작업	보건의료 시스템과의 맥락적 통합을 보장하는 실천
Cognitive participation: 실천 참여자의 참여를 조직하는 작업	공식적·비공식적 분업 구조 내에서 기술세트 기반으로 정의된 실천
Collective action: 실천의 실행을 정의하고 조직하는 작업	일상적 사회 관계 속에서 상호작용 기반으로 정의된 실천
Reflexive monitoring: 실천에 대한 평가 기반 지식을 정의하는 작업	행위자 네트워크 내에서 지식과 실천의 관계적 통합을 보장하는 실천

📌 Appendix 4 – 정상화 과정 이론(NPT)의 일반 명제 (2009) [5]

물질적 실천(material practice)은, 사람들이 개별적 및 집단적으로 이를 실행(implementation)하려는 노력을 지속함으로써 사회적 맥락 내에 정기적으로 자리 잡는다.
1. → 구체 명제: 정상화는 사회적으로 형성된 실행 작업(socially patterned implementation work)에 의존한다.
실행 작업은 네 가지 생성 메커니즘(coherence, cognitive participation, collective action, reflexive monitoring)을 통해 실현된다.
1. → 구체 명제: 이러한 메커니즘은 사회적 실행 작업을 형성하는 구성 요소들로 정의된다.
물질적 실천의 생산과 재생산은, 시간과 공간을 넘나드는 행동 집합(ensembles of action)에 대한 행위자의 지속적 투자를 필요로 한다.
1. → 구체 명제: 행위자의 투자는 메커니즘을 활성화하는 동력이다.

📌 Appendix 5 – 정상화 과정 이론(NPT)의 구체 명제 (2009) [5]

🔹 Coherence (통합성 인식)

정기적 내재화는, 실천을 인지적·행동적 집합으로 정의하고 조직하는 작업에 의존한다.
이러한 작업은, 행위자가 해당 실천을 의미 있게 인식할 수 있도록 촉진하거나 방해하는 요인에 의해 영향을 받는다.
실천의 통합성(coherence)을 생산하고 재생산하려면, 행위자들이 집단적으로 의미를 부여하는 투자가 필요하다.

🔹 Cognitive Participation (인지적 참여)

정기적 내재화는, 실천에 참여하는 행위자들을 정의하고 조직하는 작업에 의존한다.
참여는, 행위자들의 참여를 촉진하거나 억제하는 요인에 의해 형성된다.
실천의 생산과 재생산에는, 행위자들이 집단적으로 헌신(commitment)하는 투자가 필요하다.

🔹 Collective Action (집단적 실행)

정기적 내재화는, 실천을 정의하고 실행 가능하도록 조직하는 작업에 의존한다.
이 작업은, 행위자의 실행을 촉진하거나 억제하는 요인에 의해 영향을 받는다.
실천의 생산과 재생산에는, 행위자들이 집단적으로 노력(effort)을 투자해야 한다.

🔹 Reflexive Monitoring (성찰적 모니터링)

정기적 내재화는, 실천에 대한 일상적 이해를 정의하고 조직하는 작업에 의존한다.
이러한 작업은 실천에 대한 평가(appraisal)를 촉진하거나 방해하는 요인에 의해 형성된다.
실천의 생산과 재생산에는, 행위자들이 해당 실천의 이해에 집단적으로 투자하는 것이 필요하다.