논문 읽기 (with AI)

의학교육에서 '나'에 대해 다시 생각하기: 계보와 존재와 존재가 될 수 있는 가능성(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022)

Meded. 2025. 5. 3. 06:22

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022 Aug;27(3):847-861. doi: 10.1007/s10459-022-10095-w. Epub 2022 Feb 5.

Re-thinking "I"dentity in medical education: genealogy and the possibilities of being and becoming

Brett Schrewe 1 2, Maria Athina Martimianakis 3

🧭 우리는 어떻게 '의사'가 되어가는가?

– 캐나다 CBME를 중심으로 본 전문직 정체성과 푸코적 계보학의 통찰

의과대학은 단순히 지식과 기술을 가르치는 곳일까요? 아니면 '의사로서의 존재 방식'까지 형성하는 장소일까요?

이 포스팅에서는 최근 발표된 한 학술 논문을 바탕으로, **Competency-Based Medical Education (CBME)**와 **전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation)**을 푸코(Foucault)의 계보학(genealogy) 개념을 통해 새롭게 조명해보고자 합니다.

🔍 시작은 한 문장으로부터

“의과대학의 기능은 의학의 문화를 전달하고, 그 문화를 발전시키는 것이다.”
"It is (the) function (of medical schools) to transmit the culture of medicine and to advance that culture." (Merton, 1957, p. 7)

60년 전 사회학자 머튼(Robert Merton)은 이렇게 말했어요. 오늘날에도 여전히 유효한 이 문장은, 우리가 '의사다움'을 어떻게 배우고 익히는지를 되돌아보게 만듭니다.

📚 CBME는 단순한 교육 개혁일까?

CBME는 이제 캐나다뿐 아니라 전 세계 의학교육에서 주류가 되었죠. 많은 사람들은 이것을 21세기의 플렉스너 혁명이라 부르며, 전문직 역량을 명확히 정의하고, 성취 기준에 따라 교육을 운영하는 방식이라 여깁니다.

하지만 이 논문은 이렇게 질문합니다:

“CBME는 실제로 어떤 종류의 의사로 우리를 길러내는가?”

→ 이 질문을 위해 저자들은 푸코의 디스포지티프(dispositif) 개념을 가져옵니다. 쉽게 말해, 하나의 실천(예: CBME)이 '지식', '권력', '윤리'의 삼각 축을 통해 어떻게 특정한 정체성만을 정당화하는지를 파악하는 틀이죠.

🧩 디스포지티프란 무엇인가요?

푸코는 이렇게 말합니다:

“디스포지티프는 담론, 제도, 법, 과학적 명제 등 이질적인 요소들이 엮여 구성된 관계망이다.”
"What I’m trying to pick out with this term [dispositif] is a thoroughly heterogeneous ensemble… The apparatus (dispositif) itself is the system of relations that can be established between these elements." (Foucault, 1980)

즉, CBME는 단순한 교육 방법이 아니라, 우리가 무엇을 '좋은 의사'라고 여기는지를 규정하는 관계들의 집합이라는 겁니다.

🧠 진리, 권력, 윤리: 푸코의 세 축

진리(Truth) : 우리는 생의학적 지식과 함께 '좋은 의사는 이래야 한다'는 믿음을 학습합니다.
권력(Power): 학습자는 반복되는 평가와 관찰 속에서 특정 행동을 내면화하게 되죠.
예: Entrustable Professional Activities (EPAs), milestones, CanMEDS
윤리(Ethics): CBME가 너무 자명하고 당연하게 여겨질수록, 학습자는 그 틀을 의심하기 어렵습니다.

🧨 문제는 무엇인가요?

“우리의 현재 실천이 문제적이거나 이해 불가능한 측면을 가질 수 있다는 점이 드러나는 순간, 기술에서 문제화로 전환된다.”
"It goes from descriptive to troubling when we identify that the contemporary, taken-for-granted practice... is ‘in certain respects, problematic or somehow unintelligible’.” (Garland, 2014)

CBME가 그 자체로 나쁜 제도라는 게 아니에요. 다만, 우리가 CBME라는 시스템을 너무 자연스럽고 당연하게 받아들이면서, 정작 학습자 개인의 다양성과 사회적 맥락을 고려하지 못하고 있을 수도 있다는 점을 지적하는 거예요.

🗺️ 그래서 계보학이 필요한 이유

“계보학은 변화가 가능한 지점을 포착하고, 그 변화가 어떤 형태를 취해야 하는지를 파악하게 만든다.”
"Genealogy puts us in position to ‘grasp the points where change is possible and desirable, and to determine the precise form this change should take’.” (Foucault, 2003d)

계보학은 단순한 과거사 정리가 아닙니다. 우리가 지금 처한 교육 환경을 비판적으로 성찰하고,
→ 어떤 실천을 유지하고,
→ 어떤 실천을 바꿔야 할지 결정할 수 있도록 도와주는 철학적 지도입니다.

🧭 마무리하며: 우리가 향하는 곳은 어디인가?

이 논문은 이렇게 결론지어요:

“정체성의 ‘나(I)’는 결코 자율적이지 않다. 오히려, 개인이 속한 역사적 순간이 열어주는 존재 가능성의 공간 속에서 구성된다.”
"The ‘I’ of identity is never autonomous, but rather a subject irretrievably bound in… the possibilities of being that arise in one’s own historical moment." (Hacking, 2002)

그리고 우리에게 이렇게 묻습니다:

“당신이 몸담은 교육 구조는 어떤 메시지를 만들고 있습니까?”
"Step back and assess just what messages are being created by and within the very structures they have developed and are responsible for." (Hafferty, 1998)

CBME는 분명 많은 장점을 가진 실천입니다. 그러나 그 안에서 무엇이 가능해지고, 무엇이 배제되는지,
지금 이 순간, 우리 모두가 함께 질문해봐야 하지 않을까요?

서론

의과대학의 기능은 의학의 문화를 전달하고, 그 문화를 발전시키는 것이다. 의과대학의 과제는 초보자를 유능한 의사로 형성하는 것, 즉 그에게 최선의 지식과 기술을 제공하고, 그가 의사처럼 사고하고, 행동하며, 느낄 수 있도록 전문직 정체성을 부여하는 것이다.

— “It is (the) function (of medical schools) to transmit the culture of medicine and to advance that culture. It is their task to shape the novice into the effective practitioner of medicine, to give him the best available knowledge and skills, and to provide him with a professional identity so that he comes to think, act, and feel like a physician.” (Merton, 1957, p. 7)

이 문장은 사회학자 **로버트 머튼(Robert Merton)**이 전문직 정체성(professional identity)에 관해 60년이 넘는 시간 전에 쓴 것이다. 그 이후 수십 년 동안, 의학 및 의학교육 외부의 분야에서 활동하던 연구자들은 문화와 조직이 정체성 형성에 미치는 영향에 관심을 갖고, 일반인이 의학 전문가로 사회화(socialization)되는 과정을 인류학적·사회학적 방법론을 통해 탐구해왔다(Becker et al., 1961; Haas & Shaffir, 1987; Sinclair, 1997; Good & Delvecchio-Good, 1993; Good, 1994; DelVecchio-Good, 1995; Beagan, 1998).

비슷한 시기에 **의학교육 연구(medical education research)**라는 학문 분야가 등장했지만(Kuper et al., 2010), 전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF)을 중심 주제로 다루기 시작한 것은 상대적으로 최근의 일이다(Bleakley et al., 2011; Irby et al., 2010; Monrouxe, 2010).

이 논문에서 우리가 추구하는 목표는 전문직 정체성 작업을 이해하는 새로운 틀(framework)을 제안하는 것이다. 그러나 그 전에, 지난 10여 년간 이 분야의 발전을 이끈 두 가지 주요 연구 접근법을 먼저 소개할 필요가 있다. 하나는 **심리발달 이론(psychological development)**에 기반한 접근이며, 다른 하나는 **사회화 이론(socialization theory)**에서 영감을 얻은 접근이다.

이 두 접근은 상호배타적인 것은 아니며, 대부분 개인을 분석 단위로 삼는다는 공통점이 있지만, 우선시하는 요소는 서로 다르다.

첫 번째 접근은 의학 학습자의 내면적 삶의 경험과 자아 개념(self-conception), 즉 전문직 정체성 형성의 ‘정체성(identity)’ 측면에 초점을 맞춘다. 이 접근은 사회심리학(social psychology), 현상학(phenomenology), 언어학적 분석 등을 활용하여, 훈련의 모든 수준에 있는 학습자들이 자신을 어떻게 ‘전문직’으로 구성해 가는지를 미시적으로 탐색한다(예: Chan et al., 2018; Lingard et al., 2003; Monrouxe, 2009, 2010; Monrouxe & Rees, 2012; Sawatsky et al., 2020).
두 번째 접근은 학습자들이 의학교육의 훈련 과정을 거치면서 드러내는 외현적이고 가시적인 전문직 정체성의 측면, 즉 전문직 정체성 형성의 ‘전문직(professional)’ 측면에 주목한다. 이 그룹의 연구는 **기능주의적 사회화 해석(functionalist interpretation of socialization)**과 broadly 일치하며, 이 관점에서는 공인된 전문직 기준과 가치가 훈련을 통해 어느 정도 재생산된다고 본다(Brown & Finn, 2021). 이러한 연구들은 의료 전문직의 규범에 학습자가 어떻게 적응하는가를 탐색하며, 발달심리학(developmental psychology), 사회정체성이론(social identity theory), 실천공동체(community of practice) 이론 등을 활용한다. 이 관점은 의료 전문직 정체성이 무엇을 포함하는가에 대한 개념틀 개발(Cruess et al., 2014, 2016, 2019), 이에 상응하는 교육과정 설계(Boudreau et al., 2014; Holden et al., 2015), 반성적 글쓰기(reflective writing) 및 가이드된 반성적 토론과 같은 교육 실천(Wald et al., 2015, 2019), 그리고 구체적인 평가 기법의 정교화(Kalet et al., 2017)로 이어졌다.

이러한 접근은 **역량기반 의학교육(CBME: Competency-Based Medical Education)**의 주요 지지자들에 의해 강조되어 왔으며(Carraccio et al., 2016), **CanMEDS 2015 의사 역량 프레임워크(CanMEDS 2015 Physician Competency Framework)**의 ‘Professional Role’ 항목 내에 이 주제를 공식적으로 포함시키는 정책 변화로도 이어졌다(Snell et al., 2014).

이 두 연구 흐름은 모두 중요하고 환영받을 만하며, “의대생과 전공의가 어떻게 ‘의사처럼 사고하고, 행동하며, 느끼게 되는가’” (Cruess et al., 2015, p. 718)에 대한 논의를 여는 데 핵심적인 역할을 했다. 하지만 의학교육 분야는 이제 다시 머튼의 원래 주장으로 돌아가, 그가 초점을 맞춘 의과대학의 맥락을 넘어, 다음과 같은 본질적인 질문들을 제기해야 한다.

어떤 의학 문화(medical culture)가 전수되고 있는가?
그 문화는 어떻게, 왜 발전되고 있는가?
어떤 사고방식, 행동방식, 감정방식이 교육과정 속에서 정당화되는가? 반대로 어떤 존재 방식은 정당성을 잃고, 주변화되며, 침묵당하고 있는가?

이러한 질문들은 **숨은 교육과정(hidden curriculum)**의 더 깊은 층위에 위치해 있다. 숨은 교육과정이란, **“조직의 구조와 문화 수준에서 작동하는 일련의 영향들”(“set of influences that function at the level of organizational structure and culture”)**을 의미한다(Hafferty, 1998, p. 404). 이는 최근 의학교육 분야에서의 **사회구성주의(social constructionism)**적 접근처럼, 실천(practice)이 사회적·물질적으로 미치는 영향에 분석의 초점을 이동시키는 경향이 있다(Rees et al., 2020).

**Beagan(2000)**은 설득력 있게 주장했다. 의학교육의 동질화(homogenizing) 관행은 훈련 과정에서 경제적, 문화적, 인종적, 사회적 차이를 간과하며, 결과적으로 가치 중립적인(value “neutral”) 의사 성향을 만들어낸다는 것이다. 이와 관련된 또 다른 연구들은, 전문직 의학이 자신을 “문화 없는 문화(culture of no culture)”(Taylor, 2003)로 구성하려는 시도가, 실제로는 전문직 정체성 형성을 다루는 경험적 연구에까지 영향을 미쳤고, 연령, 젠더 정체성, 사회경제적 계층, 인종 등 비판적 학자들이 분석의 핵심이라 여기는 요소들이 제대로 고려되지 않고 있음을 지적한다(Volpe et al., 2019).

또 다른 학자들은, **(비)장애(disability)**나 학습자의 이전 전공 경험(previous disciplinary experience)과 같은 요소들이 학습자의 발달에 영향을 미침에도 불구하고 이 또한 주목받지 못하고 있다고 밝힌다(Stergiopoulos et al., 2018; Lam et al., 2019). **Wyatt et al.(2021)**은 **소수자화(minoritized)**되고 **인종화(racialized)**된 의사들의 경험을 살펴보기에 현재의 전문직 정체성 형성 틀은 불충분하다고 지적한다.

이러한 연구들은, 정체성 형성에서 교차성(intersectionality) 접근을 도입하자는 미묘하지만 중요한 요구(Tsouroufli et al., 2011)가 아직 충분히 실현되지 못하고 있음을 보여준다. 따라서 교육 실천은 **의도치 않게 특정한 전제에 기반한 “좋은 의사” 상(예: 백인, 남성, 이성애자, 부유한, 비장애인, 서구 중심적 정체성)**을 강화하는 데 일조하고 있을 수 있다.

이러한 문제들은 단지 학술적인 수준에 그치지 않는다. 학습자들은 자신의 정체성을 형성하는 과정에서, 한편으로는 **전문직 기준과 가치에 맞춰진 정체성의 강력한 중력적 당김(gravitational pull)**과, 다른 한편으로는 자신 고유의 개인적 정체성 사이에서 **정체성 부조화(identity dissonance)**의 위험에 직면하게 된다(Frost & Regehr, 2013).

특히 의학 교육 이전부터 다중 정체성(intersection of identities)을 지닌 학습자들에게는, 이러한 전문직의 암묵적 중립성이라는 포지션으로 본인을 끼워 맞추는 과정이, 때때로 **“자아 개념의 화해할 수 없는 측면들 사이의 내적 충돌을 유발하는 불편한 경험”(“disconcerting internal experience of conflict between irreconcilable aspects of their self-concepts”)**이 되며(Costello, 2004, p. 140), 이는 그들의 **자아감(sense of self)**과 전문직 경력에서의 성공 가능성 모두에 심각한 해를 끼칠 수 있다.

이러한 논의를 종합하면, **“전문직 정체성을 명시적으로 다루자”(“address professional identity explicitly”)**는 의학교육의 바람직한 목표(Cooke et al., 2010, p. 217)는 실은 훨씬 더 복잡한 과제라는 점이 드러난다. 이는 다음과 같은 **Hafferty(1998, p. 404)**의 오래된 주장에 여전히 깊이 공감하게 만든다:

“오늘날 의학교육자가 직면한 가장 큰 도전 중 하나는, 자신들이 설계하고 책임지는 구조들이 어떤 메시지를 생산하고 있는지를 한발 물러나 평가할 용기와 능력을 갖추는 것이다.”

또한 **Hafferty et al. (2016)**이 지적했듯이, 전문직이 학습자에게 특정 규범을 내면화하길 기대하는 것과, 동시에 그 규범에 저항하고 이를 변화시킬 수 있는 역량을 키우는 교육의 필요성 사이의 간극은 아직 제대로 해소되지 않고 있다. 이러한 우려를 바탕으로, 우리는 다음과 같이 주장한다.

전문직 정체성 형성을 연구하는 방식에서 개인에 대한 초점만을 넘어서, 정체성이 형성되는 배경과 맥락—그리고 그것들이 어떻게 당연시되어왔는지—를 더 깊이 탐색하는 대안적 접근법이 필요하다.

이러한 분석을 위해 **푸코(Foucault, 2003a)**의 **계보학적 방법(genealogical methods)**을 활용하는 것은 매우 유망한 전략이 될 수 있다. 계보학은 의학교육의 규범적 실천과 제도들이 학습자에게 어떤 존재로 되도록 정당화하는지의 구조를 문제화(problematize)하고, 숨은 교육과정의 광대한 지형을 탐색할 수 있게 해준다.

구체적으로는 다음의 연결고리를 파악하는 데 도움을 준다:

현재 의학교육의 교육 및 사회화 실천(practices of medical education)
그러한 규범적 실천들이 역사적으로 등장하고 확산되며 학습 공간을 지배하게 된 사회·문화·정치적 조건
이 실천들이 **어떤 방식의 전문성 수행(performance of expertise)**과 전문직 정체성 표현을 정당화하고, 반대로 어떤 대안적 정체성은 주변화 또는 배제하는지
그리고 이러한 규범의 경계를 어디까지 확장할 수 있는지, 즉 의사가 속한 사회와 공중(publics)에 더 잘 부응할 수 있는 전문직 집단을 개발할 수 있는 가능성은 어디까지인지

이후의 단락들에서는, 이러한 푸코적 계보학의 핵심 원칙들을 더 자세히 설명할 것이며, 이를 위해 캐나다에서의 CBME(역량기반 의학교육)의 등장, 정착, 그리고 그 효과를 실천적 사례로 활용하여, 현대 의학교육이 직면한 문제를 어떻게 더 효과적으로 문제화할 수 있는지를 보여주고자 한다.

계보학(genealogy)과 현재의 역사(history of the present) 쓰기

푸코(Foucault)는 처벌(punishment)(1995)이나 성(sexuality)(1990)처럼 다양한 영역에서, 역사적으로 영향력 있는 실천들이 어떻게 등장하고 강력해지며, 인간의 삶을 어떻게 형성하게 되었는지를 분석하기 위해 **계보학적 접근(genealogical approaches)**을 사용했다. 본 논문에서는 **전문직 정체성 형성(professional identity formation)**을 다루며 이와 유사한 맥락에서 논의를 전개한다.

우리는 **계보학(genealogy)**을 다음과 같이 이해한다: 그것은 의학교육의 규범적 실천(normative practices)이 어떻게 제도화되었는지를 역사적이고 비판적으로 탐구하는 접근이며, 의학 학습자들이 훈련을 거치며 학습자이자 보건의료 제공자로서 기대되는 역할을 인식하게 되는 과정 속에서, 이 실천들이 사회적, 문화적, 정치적으로 어떻게 작동하는지를 규명하는 것이다.

역사적 접근으로서의 계보학은 **독일 철학자 프리드리히 니체(Friedrich Nietzsche)**의 효과적 역사(wirkliche Historie, “effective history”) 개념을 계승·확장한 것으로, **“우리가 역사성을 잘 인식하지 못하는 것들”(“what we tend to feel is without history”)**에 주목한다(Foucault, 2003a, p. 351). 즉, 너무도 일상적인 나머지 그 존재 자체를 의문시하지 않게 된 실천들을 다룬다.

“효과적 역사는 가장 가까운 것을 탐구하지만, 그 대상을 갑작스러운 소외(abrupt dispossession)를 통해 거리를 두고 포착한다. 이는 마치 가까이 들여다보고 진단을 내리며 차이를 식별하려는 의사와도 같다.”
— Foucault, 2003a, p. 362

따라서 계보학은 우리가 **일상 속에서 너무 익숙하게 접하기 때문에 다시 생각해보지 않는 의학교육의 주류적 실천들(mainstream practices)**이 어떤 효과를 낳는지에 대한 비판적 탐구라고 할 수 있다. 비판적 접근으로서의 계보학은 “현재의 역사(history of the present)”라는 분석적 기법을 통해, 특정 실천들이 어떻게 등장하게 되었는지를 추적하고, 그 실천들이 의존하고 있는 역사적 조건을 밝히는 데 집중한다.

“현재의 역사는 현대의 실천들이 등장하게 된 투쟁, 전이, 재목적화 과정(struggles, displacements and processes of repurposing)을 추적하고, 오늘날 실천들이 의존하는 존재의 역사적 조건을 보여주는 것이다.”
— Garland, 2014, p. 373

이 지점에서 “실천(practice)”이 계보학적 탐구에서 어떻게 이해되는지에 대해 덧붙일 필요가 있다. 이는 **임상 진료지침(clinical practice guideline)**이나 **공식적인 교육(teaching)**에서 사용하는 의미보다 훨씬 넓고 복합적이다. 여기에서 “실천”이란 다음과 같은 복합체로 간주된다:

“기술(techniques), 신념(beliefs), 양식(styles), 권력(powers), 지식(knowledges), 윤리(ethics)”의 복합 구성(complex compositions)
— Koopman, 2013, p. 101

이처럼 정의된 **현재의 역사(history of the present)**는 다음을 제공한다:

“주체들이 자신의 현재 존재 조건이 어떻게 형성되었는지를 재구성할 수 있도록 돕는 반기억(counter-memory)”
— Tamboukou, 1999, p. 203

이를 통해 우리는 오늘날의 실천들이 어떤 존재 방식과 성장의 길을 가능하게 만들고, 또 어떤 가능성은 배제하거나 가로막고 있는지를 이해하게 되며, 그 경계를 더 포용적인 방식으로 확장하기 위한 실천적 단서를 확보할 수 있게 된다.

다시 말해, 이러한 관점은 우리를 현재 사회문화적 현실에 엮어놓고 있는 실천적 실타래를 추적하게 하며, 그 조건이 지닌 가능성과 한계를 인식하게 하고, 보건전문직 교육기관이 교육과정이나 교수법의 변화를 도입함으로써 ‘당연히’ 더 나은 전문직 사회화로 나아간다고 가정하는 사고에 도전하게 만든다.

그렇다고 해서 현재의 역사 쓰기가 쉽게 수행될 수 있다는 뜻은 아니다. 그 어려움은 다음 두 가지에서 비롯된다:

푸코 자신이 이에 대해 명확하고 체계적인 지침을 남기지 않았다는 점(Ferreira-Neto, 2018)
각 분석마다 푸코는 특정 이론적 문제를 해결하기 위해 맞춤형 전략(customized methodology)을 동원했다는 점(Garland, 2014, p. 366)

그럼에도 불구하고, 연구자들이 공통적으로 활용할 수 있는 일련의 분석적, 진단적, 개념적 도구들이 존재한다(Koopman, 2013, p. 12). 우리는 이어지는 단락들에서 이러한 도구들을 하나하나 상세히 살펴볼 것이다. 여기에는 다음과 같은 도구들이 포함된다:

비판적 거리두기(critical distancing): 일상 실천을 구성하는 **암묵적 전제(taken-for-granted assumptions)**를 반성적으로 성찰하는 것
디스포지티프(dispositif) 기술하기: 특정 실천을 정상(normal)으로 만드는 **관계들의 계열(series of relations)**을 체계적으로 지도 그리듯 도식화
규범화 과정 이해하기: 그 관계들을 분석하여, 특정 실천이 어떻게 정규화되고, 정체성 형성에 영향을 주는지 이해
포용과 배제의 기준 인식: 그 실천이 무엇과 누구를 가치 있게 여기고, 무엇과 누구를 배제하는지를 면밀히 검토

이러한 작업을 통해 우리는 다음과 같은 기회를 얻게 된다:

“우리가 활동하는 교육 및 직업 공간 속에서, 우리 자신을 다시 구성(reworking ourselves)할 수 있는 재료들을 확보하게 된다.”
— Koopman, 2013, p. 93

그 결과, 새로운 존재 방식과 성장 경로가 공간 안에서 등장할 수 있는 여지를 확보할 수 있게 되는 것이다.

비판적 거리두기(Critical Distancing)에 대하여

첫째, **계보학적 탐구(genealogical investigation)**는 **현재로부터의 비판적 거리두기(critical distancing)**를 통해, 우리가 당연하게 여기는 **현대의 실천(practices)과 제도(institutions)**들이 **불가피한 필연이 아니라 우연적(contingent)**이라는 점을 드러낸다. 이를 통해 계보학은 우리가 살아가는 사회 세계와 그 속에서의 우리 존재 방식이 **미리 결정된 결말(foregone conclusions)**이 아님을 일깨우며, 다음과 같은 **믿음을 교란(disrupt)**한다:

“모든 것이 달랐을 수도 있었다는 가능성을 지우는 믿음, 즉 ‘things could not have been otherwise’라는 믿음”
— Anaïs, 2013, p. 129

예를 들어, 오늘날 강력한 영향력을 지니며 “21세기의 플렉스너 혁명(Flexnerian revolution of the twenty-first century)”이라고도 불리는 역량기반 의학교육(CBME: Competency-Based Medical Education) 체제가, 발전의 자연스러운 결과 혹은 역사적 필연으로 보일 수 있다(Carraccio et al., 2002, p. 361). 특히 다음과 같은 선언문을 읽을 때 그러하다. 이는 **캐나다 왕립내과외과의사협회(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)**가 CBD(Competence By Design) 이니셔티브를 발표하며, 캐나다 연방 성립 150주년을 기념해 발표한 문구이다:

“우리는 함께 개척자입니다. 지금은 긴 실행 여정의 시작에 불과하지만, 이 ‘이정표(milestone)’를 잠시 축하해야 합니다. 우리는 함께 차세대 의사와 외과의를 만들어가고 있으며, 새롭고 활력 있는 교육체계를 형성하고 있습니다. 이 변화는 획기적이며, 비록 지금은 그 전체적인 파급력을 체감하지 못하더라도, 이 변화는 플렉스너(Flexner), 오슬러(Osler), 캐나다 도미니언 의학위원회의 구성원들이 남긴 영향에 필적할 것입니다. 어쩌면 100년 후 사람들은 이 순간을 역사적 사건으로 이야기하게 될 것입니다.”
— Padmos, 2017

그러나 계보학은 이러한 발전주의적 담론이나 역사적 필연성의 관념에 의문을 제기한다. 계보학은 역사를 ‘무작위적이고, 단절되며, 전복적(disruptive)’인 사건들의 연속으로 해석하며, 그 안에서 **“힘의 관계가 역전되고 권력이 찬탈되는 전환점”(“a reversal of a relationship of forces and a usurpation of power”)**을 드러낸다(Foucault, 2003a, p. 361).

**Hodges(2010, p. S43)**도 이에 공감하며 다음과 같이 기술한다:

“중대한 담론의 전환은 결코 한 개인, 조직, 보고서에서 비롯되지 않는다. 그것은 지진(earthquakes)과 같으며, 수십 년에 걸쳐 축적된 긴장의 결과이다... 결과기반 교육에 대한 압력은 40년 동안 축적되어 왔다... 그리고 마침내, 의미 있는 전환이 일어나 압력이 해소되지만, 동시에 지형도 변화한다—그 최종 형상은 먼지가 가라앉고 나서야 비로소 보이게 된다.”

따라서 계보학의 과제는 다음과 같다:

오늘날 우리가 처한 흐릿한 안개(haze) 속을 인내심 있게 들여다보고,
그 먼지를 조심스럽게 재구성하여,
그것이 파편화되기 이전의 지각판(plates)이 어떤 모습이었는지를 재구성하고,
그것들이 어떻게 재조정되어 새로운 지형을 형성했는지,
그리고 그 새로운 지형이 어떤 존재 방식은 열어주고, 어떤 가능성은 차단했는지를 이해하는 것이다.

즉, 계보학은 **“현재가 어떻게 우연적으로 구성되었는지를 보여주기 위한 실용적인 접근”(“pragmatically oriented to show how the present has been contingently constructed”)**이다(Koopman, 2013, p. 141). 이 접근의 목적은 현재의 실천을 최종적으로 평가하거나 판단하기 위한 것이 아니라, 다음을 위한 것이다:

현재 잘 작동하는 실천을 더욱 강화하거나 개선할 방안을 모색하거나,
다른 대안적 가능성을 고려할 수 있도록 설명적 기반을 제공하는 것이다.

다시 앞서 든 예시로 돌아가면, CBME로의 전환을 계보학적으로 탐색할 때의 출발점은 다음과 같아야 한다:

CBME는 단순히 건강전문직 교육의 진화 과정에서 자연스럽게 나타난 다음 단계(next step)가 아니라, 특정 조건 하에서 등장하고 정착된 ‘역사화된 실천(historicized practice)’으로 간주되어야 한다.

즉, CBME는 진보의 필연적 궤적 위에 자연스럽게 맞물리는 것이 아니라, 그 발생을 가능하게 한 우연적 조건들에 의존하는 실천이라는 점을 비판적으로 드러내는 작업이 필요하다는 것이다.

디스포지티프(Dispositif)에 대하여

둘째, **계보학(genealogy)**은 **비판적 거리두기(critical distancing)**를 실천적 수준에서 활용하며, **디스포지티프(dispositif)**를 추적함으로써 영향력 있는 실천이—예를 들어 CBME(Competency-Based Medical Education)—어떻게 가능해졌는지를 밝힌다.

푸코는 디스포지티프라는 용어를 다음과 같이 정의했다:

**“이 용어(dispositif)로 내가 포착하려는 것은 철저히 이질적인 구성체이다. 이 구성체는 담론(discourses), 제도(institutions), 건축 형태(architectural forms), 규제 결정(regulatory decisions), 법률(laws), 행정 조치(administrative measures), 과학적 진술(scientific statements), 철학적·도덕적·자선적 주장들(philosophical, moral and philanthropic propositions)—요컨대, 말해진 것뿐 아니라 말해지지 않은 것들까지 모두 포함하는 것이다. 이러한 것들이 디스포지티프의 요소들이며, 디스포지티프란 이 요소들 사이에 설정될 수 있는 **관계들의 체계(system of relations)이다.”
— Foucault, 1980, pp. 194–195

디스포지티프는 언제나 역사적이고 문화적으로 특정 사회나 문명에 속하며, 특정 사회에서 제기되는 보다 큰 문제들에 대한 응답으로 등장한다(Peltonen, 2004, p. 216).

이 개념을 현대 캐나다의 맥락에 적용해보면 다음과 같이 설명할 수 있다. 예를 들어 “21세기 캐나다에서 어떤 종류의 의사 양성 시스템이 필요한가?”라는 질문에 대해, 우리는 오늘날 캐나다의 의학교육 시스템이라는 디스포지티프가, 특정한 능력(compétence)의 정교화를 훈련을 통해 이루고자 하는 사회적 욕구에 대한 응답으로 형성되었다고 말할 수 있다. 이때의 능력이란, 다음과 같은 의학교육의 지향점에 대한 핵심 개념이다:

“21세기의 의학교육이 지향해야 할 것이 무엇인가에 대한 우리의 인식을 지탱하는 핵심 개념(the governing notion underpinning our sense of what medical education should be striving for in the twenty-first century)”
— Hodges & Lingard, 2012, p. 1

즉, 의료 전문직(profession)은 그 구성원들이 사회의 건강 돌봄 요구를 충족시키고 있다는 사실을 구체적으로 보여주기 위해, 다음과 같은 조치를 채택해왔다:

“역량(competencies)과 결과기반 교육(outcomes-based education)은, 환자 안전(patient safety), 의료 접근의 불균형(differential access to care), 그리고 복잡성이 증가하는 임상 실천에서의 어려움 등과 관련된 공공의 우려 속에서, 의료 전문직이 스스로를 더 잘 규율하기 위해 채택한 조치들이다.”
— Hodges & Lingard, 2012, p. 2

이러한 흐름은, 지난 약 40년간 특정 사건들과 그에 따른 사회적·정치적 변화들에 대응하는 하나의 방식으로 **관계들의 체계(system of relations)**가 점차적으로 형성되어 온 것으로 이해할 수 있다. 예를 들어:

1986년 온타리오 주 의사 파업(1986 Ontario physicians’ strike) (Butt & Duffin, 2018; Heiber & Deber, 1987)
의료정책 결정 과정에서 의사 직능의 영향력이 감소한 현상 (Coburn, 1993)
의료 전문직이 공공의 이익을 대표하지 않는다는 대중의 신뢰 상실 (Adams, 2016)

이러한 사건들은 당시 사회와 맺던 의료 전문직의 전통적 관계 방식을 흔들었고, 그로 인해 의학교육은 **재구성(re-configuration)**을 요구받게 되었다. 그 결과 **CBME는 현재 의학교육에서 지배적인 실천(governing practice)**으로 자리 잡게 된 것이다.

디스포지티프는 실천의 영향력을 구성하는 관계망의 작동을 보여준다

**디스포지티프(dispositif)**는 우리에게 한 실천의 **권력(power)**이란 **그 실천을 둘러싸고, 뒷받침하며, 강화하는 관계들의 체계(system of relations)**에 우연적으로(contingently) 의존하고 있다는 점을 보여준다. 이러한 관계망을 도식화(map out)하는 작업은, **디스포지티프를 구성하는 ‘이질적인 집합(heterogeneous ensemble)’**을 추적하는 작업이며, **“세부 사항에 대한 지식, 방대한 자료의 축적에 의존하는 꼼꼼하고 인내심 있는 문서화 과정(meticulous and patiently documentary, requires a knowledge of details, and depends upon a vast accumulation of source material)”**을 필요로 한다(Foucault, 2003a, p. 351).

CBME라는 실천을 중심으로 이 관계망을 살펴보면, 다음과 같은 요소들이 포함된다:

성과(performance) 담론을 통해 구성된 능력(competence)의 개념화
역량(competencies)의 언어와 **결과기반 교육(outcomes-based education)**의 체계 개발 (Hodges & Lingard, 2012, p. 2)
CanMEDS와 같은 영향력 있는 정책 프레임워크의 등장 → “세계에서 가장 널리 수용되고 적용되는 의사 역량 프레임워크(the most widely accepted and widely applied physician competency framework in the world)” (Frank et al., 2015, p. 1)

이러한 움직임은 제도적 변화와 맞물려 있으며, 이로 인해 공식 교육과정(formal curricula)과 그로부터 파생되는 학습 공간의 통제 방식이 **재구성(reconfigured)**되었다.

예를 들어, **캐나다 왕립내과외과의사협회(Royal College)**는 다음과 같은 교육적 책임을 지닌 기관이다:

“전공의 교육 목표, 교육과정 인증, 전공의 평가, 자격시험, 역량 유지(MOC) 등에 대한 기준을 설정할 책임”
— Frank & Danoff, 2007, p. 643

이 협회는 세 차례에 걸쳐 CanMEDS Physician Competency Framework를 개발·수정·확장해 왔으며, 자격 범위를 설정하고 있는 67개 전문·세부전문의 프로그램 전체가 **Competence by Design(CBD)**이라는 특정한 교육·평가 원칙에 맞추어 교육 실천을 재조직하도록 만들었다(Royal College, 2021a, 2021b).

또한 이 협회는 **CanMEDS 컨소시엄(CanMEDS Consortium)**을 주도했는데, 이 컨소시엄에서는 캐나다의 12개 주요 의학교육 및 환자안전 관련 기관들이, CanMEDS 2015 Framework의 핵심 가치와 역량을 각 기관의 훈련 및 평가 체계에 통합하기로 합의했다(Canadian Patient Safety Institute, 2017). 이를 통해 CBME는 단지 전공의 교육(postgraduate medical education)에 국한되지 않고, 의료인 양성, 면허, 실무 등 다양한 영역으로 확장되었다.

더불어, 2019년 캐나다의 날(Canada Day)에 정식 출범한 **CanERA(Canadian Excellence in Residency Accreditation)**는 Royal College, 캐나다 가정의학회(College of Family Physicians of Canada), 퀘벡 의사협회(Collège des médecins du Québec) 간의 파트너십으로 구축된 전공의 교육 인증 시스템이며, 이는 다음을 목적으로 한다:

“CBME로의 전환에 따라 인증 시스템이 원활히 운영되도록 개혁하는 것”
— CanERA, 2021

국제적으로도, International CBME Collaborators(Snell & Frank, 2010)와 같은 새로운 기관들이 CBME의 실천을 글로벌 차원에서 체계화하고 정당화하는 역할을 수행해왔다.

이와 같이, 이러한 관계망 전체는 CBME를 단순한 이상, 실험, 개념에서 벗어나 다음과 같은 실천으로 전환시켰다:

“보건전문직 교육의 수많은 기관들이 명시적으로 지향하는 제도화된 방향(systematic and espoused directions)”
— Frank et al., 2017, p. 570

이는 곧 캐나다 전체의 의학교육 시스템을 재설계하는 계기가 되었다. 이러한 개혁이 뿌리내리면, 우리는 다음과 같은 **물리적 효과(material effects)**를 보게 될 것이다:

교육 시스템의 표준화(standardization)
인증(accreditation)과 면허(licensing) 절차를 통한 제도적 강화

이전의 의료 훈련 체계들과 마찬가지로, 이 과정은 학습자들의 사회화 방식을 특정 방향으로 유도하게 될 것이다. 즉, 학습자들은 CBME를 ‘일상의 환경(everyday environment)’으로 경험하게 될 것이며, 그 구조 안에 완전히 몰입하고 투자된 학습자들에게는 CBME가 마치 자연스럽고 필연적인 체계처럼 인식될 수 있다. (이와 관련된 설명은 후속 단락에서 자세히 다룬다.)

따라서, 역량 기반 모델로의 전환을 가능케 한 사회적·정치적 조건과 우연성(contingencies)을 밝히는 일은 전문직 정체성 연구자들에게 중요한 통찰을 제공한다. 이러한 계보학적 기록이 존재함으로써, 필요할 때 개혁의 가능성 또한 더 높아진다.

뿐만 아니라, 이러한 연구는 다른 교육 맥락에서도, 해당 모델이 그들의 사회적·문화적·역사적·정치적 현실에 부합하는지에 대한 증거 기반 결정(evidence-based decision)을 내리는 데 도움을 줄 수 있다.

마지막으로, 캐나다에서 CBME를 가능하게 했던 디스포지티프는, **전 세계적으로 CBME가 확산되는 데 기여한 보다 광범위한 사회문화적 담론 전환(discursive shifts)**과도 연결되어 있을 가능성이 높다. 이러한 연결고리는 전문성(professionalism), 역량(competence), 전문 지식(expertise)에 대한 사회화(socialization)가 문화에 따라 어떻게 다르게 구성되는지를 탐색할 수 있는 **국제적 진입점(entry point)**이 될 수 있다.

디스포지티프의 규범적 외형(Normative Contour)

**Fairclough(1992, p. 90)**는 다음과 같이 말한 바 있다:

“관습 속에 내재된 이데올로기들은 정도의 차이는 있을지언정 일정 수준까지 자연화(naturalized)되고 자동화(automatized)될 수 있으며, 사람들은 자신의 일상적 실천이 특정한 이데올로기적 성격을 지닌다는 사실 자체를 이해하기 어려워할 수 있다.”

이러한 관점에서 보면, CBME라는 실천은 단순히 캐나다 의학교육 시스템을 형성하는 것에 그치지 않고, 학습자들이 전문직 정체성을 구성하게 되는 학습 공간 자체를 형성하고 통제한다. 그리고 이 **학습 공간의 경계(boundaries)**는 **푸코(Foucault, 2003b, p. 110)**가 제시한 **세 가지 축(axes)**을 통해 규정된다:

1. 진리(truth)에 대한 관계 — 우리가 지식을 가진 주체(subjects of knowledge)로서 자신을 구성하는 방식

즉, 우리는 무엇이 참이고 무엇이 거짓인지에 대한 믿음을 통해 자신을 형성하게 된다. 이 글의 문맥에서 보면, 이러한 믿음에는 다음과 같은 것들이 포함된다:

학습자들이 훈련의 다양한 맥락에서 내면화하고 구현하는 지식체계
**생의학(biomedicine)**의 인식론적 세계관을 구성하는 여러 학문 분야
건강, 질병, 진단, 치료 간의 관계를 설명하는 방식

그러나 이와 동시에, 이러한 “진리”에는 다음과 같은 은연중에 내면화되는 가정들도 포함된다:

“‘좋은 의사’는 어떤 모습이어야 하며 어떻게 행동해야 하는가에 대한 강력한 문화적 전제”

2. 권력(power)에 대한 관계 — 우리가 타인에게 영향을 미치는 주체(subjects acting on others)로서 자신을 구성하는 방식

즉, 우리의 행위가 어떻게 통제되는가에 대한 문제이다. 이 문맥에서 CBME는 **Competence by Design(CBD)**이라는 실천을 통해 **푸코가 ‘감시의 기술(techniques of surveillance)’**이라 부른 방식들을 적극 활용한다. 예를 들어:

지도교수(preceptor)의 반복적 관찰과 평가
성취 기준(milestones) 및 **신뢰 가능한 전문활동(entrustable professional activities)**에 대한 자료 수집

이러한 평가 체계는 CanMEDS 2015 프레임워크에 기반하며, 푸코적 관점에서 보면 이는 단순한 평가도구가 아니라 **사회화의 기제(mechanism of socialization)**이다. 즉, 이들은 학습자가 특정한 전문직 정체성을 수용하도록 학습 환경과 교육과정을 구조화한다.

3. 윤리(ethics)에 대한 관계 — 우리가 도덕적 주체(moral agents)로서 자신을 구성하는 방식

즉, 우리는 **자기 자신을 개선하기 위해 스스로에게 작용하는 법(self-practice)**을 배운다. 그런데, CBME가 전문가 담론과 일상 실천 속에서 다음과 같은 특성을 가진 것으로 제시된다면:

“좋고, 참되며, 아름답고, 자명하며, 반박 불가능한 실천(the good, the true, the beautiful, the self-evident, and the irrefutable)”

이 경우, 학습자들이 그 실천 자체를 **비판적으로 성찰하고 저항하는 자기실천(practices of the self)**을 하기는 어려워질 수 있다. 이는 다음과 같은 결과를 초래한다:

CBME의 기회(affordance)는 최적화되지 못하고,
한계는 최소화되지 못한 채 유지되며,
학습자는 훈련 과정 속에서 비판 없이 제시된 규범을 그대로 수용하게 된다.

이러한 관점을 취할 때, 우리는 전문직 정체성 형성에 대해 질문하는 방식 자체가 달라지게 된다. 예를 들어, 실천공동체(community of practice) 관점에서는 개별 학습자가 어떻게 점차적으로 공동체의 정당한 구성원이 되어가는지를 살펴보게 된다. 반면, **계보학적 관점(genealogical lens)**은 다음을 묻는다:

특정 실천이 진리, 권력, 윤리에 대해 어떻게 방향성을 설정하고,
그 방향성이 어떻게 현재 의학교육의 사회문화적 공간 자체의 경계를 구성하며,
그 공간 내에서 학습자가 어떤 정체성으로 ‘될 수 있는지’의 가능성의 지평(horizon)을 어떻게 제한하는가

이와 관련해 **Hacking(2002, p. 23)**은 다음과 같이 말한다:

“역사적 존재론(historical ontology)은 인격 형성의 과정이라기보다는, 그 인격 형성이 가능해지는 가능성의 공간(space of possibilities)에 대한 탐구다. 그 공간은 개인을 둘러싸며, 그 개인의 ‘개별적 경험’을 가능케 한다.”

결국, 우리는 현재의 의학교육 시스템이라는 디스포지티프를, 다음과 같이 상상해볼 수 있다:

“인간 실루엣(human silhouette)의 형태를 한 규범적 윤곽(normative outline)”

의과대학의 학습자들은 이 공식화된 외형 안에 자신의 모습을 맞춰야만, 정당한 학습자로 인정받고, 훈련과 면허 과정을 진행할 자격을 부여받게 되는 것이다.

문제화(Problematization)에 대하여

**현대 교육 환경의 가능성의 공간(space of possibilities)**을 도식화하고, 그 공간이 학습자가 어떤 존재로 성장할 수 있는지를 어떻게 규정하는지를 분석하는 것은, 우리가 현재 속한 시스템과 이를 구성하는 **관계들의 체계(set of relations)**를 날카롭게 드러내는 작업이 된다. **디스포지티프(dispositif)**가 제공하는 이 **지형학적 명확성(cartographical clarity)**은 단순한 기술에서 출발하여, 우리가 그 안에서 당연하게 여겼던 실천이 사실은

“어떤 면에서는 문제적(problematic)이거나, 혹은 어떤 식으로든 이해할 수 없는(unintelligible)”
— Garland, 2014, p. 373

것임을 인식하는 순간, 불편한 질문을 던지게 만든다.

**Koopman(2013, p. 48)**이 지적하듯, 문제화란 다음과 같은 방식으로 작동한다:

“문제(problem)를 그 전면적 우연성과 복잡성 속에서 열어젖혀, 비판적 탐구의 대상으로 만드는 기능”

예를 들어, 겉보기에는 캐나다 맥락의 CBME가 전문직 정체성(professional identity)을 충분히 다루는 것처럼 보일 수 있다. 실제로 CanMEDS 2015의 Professional Role 설명에는 다음과 같이 명시되어 있다:

“의사의 전문직 정체성은 이 역할의 중심 요소이다(a physician’s professional identity is central to this Role)”
— Snell et al., 2014

그리고 아래와 같은 **구체적 역량(enabling competencies)**이 제시된다:

1.1: 모든 실무 영역에서 적절한 전문직 행동과 관계를 보이며, 정직, 진실성, 겸손, 헌신, 연민, 존중, 이타성, 다양성 존중, 비밀 유지 등의 가치를 구현할 것
4.1: 자기 인식을 바탕으로 개인의 웰빙과 전문적 수행에 영향을 주는 요인들을 관리할 것
4.2: 의사 생애 전반에 걸쳐 지속 가능한 실무를 위한 개인적·전문적 요구를 관리할 것

그러나 이러한 문장들은 일반적 수준의 지침에 머무르고 있으며, 전문직 개별화를 위한 열린 틀을 지향하는 CBME의 취지를 감안하더라도, 교육 리더나 교육과정 개발자, 임상 교수들이 이를 실제로 구현하기는 쉽지 않다. 그 이유는 다음과 같다:

사회적, 문화적, 정치적 힘이 학습자가 될 수 있는 존재를 어떻게 형성하는지를 면밀히 분석하지 않고서는,
현재의 **규범화된 전문직 정체성(normative professional self)**이 학습자가 갖고 있는 다른 정체성과 얼마나, 어떻게 충돌하고 있는지를 가늠하기 어렵기 때문이다.

게다가, 애초에 CBME라는 실천이 정체성에 대해 무언가를 말할 수 있다는 사실 자체도 흥미로운 지점이다. CBME는 행위(doing)에 중점을 두는 체계이기 때문에, 그동안 존재(being)에 대한 전문직 정체성 형성 문제는 보완적으로 다루어져야 한다는 주장이 제기되어 왔다(Jarvis-Selinger et al., 2012).

하지만 오늘날 CBME가 **의학교육에서 ‘무엇을 가르치고 어떻게 훈련할 것인가’를 규정하는 지배적 실천(authoritative practice)**이 된 이상, 그것은 다음과 같은 권력작용을 불러오게 된다:

“훈육의 방식(conduct of conducts)이자 가능성의 관리(management of possibilities)”
— Foucault, 2003c, p. 138

즉, 이는 푸코가 말한 **정부성(governmentality)**의 개념으로도 설명된다. **Scheurich(1994, p. 307)**는 이를 다음과 같이 표현한다:

“정부성은 개인의 웰빙, 행복, 생산성을 사회 질서를 강화하는 행위와 등치시키는 정부적 이성(governmental rationality)이다. 이는 사회적 공간, 실천, 형식을 끊임없이 관리하려는 포만을 모르는 괴물(monster)이다. 주체 없는 머리 없는 괴물(headless monster)처럼, 모든 사회 현실을 자신의 분류 체계나 설명 체계 안으로 끌어들이려 한다.”

이처럼 CBME의 한 구체 사례에서 드러나는 전문직 정체성 개념화 방식에 대한 우려는, CBME가 전문직 정체성을 전적으로 결정한다고 주장하려는 것이 아니다. 학습자들은 여전히 그 영향을 **거부하거나 저항할 수 있는 주체성(agency)**을 지니며, 전문직 정체성은 CBME 이외의 다양한 실천으로부터도 영향을 받는다.

마찬가지로, 현재의 의학교육 시스템과 그것이 길러내는 의사 유형이 전혀 쓸모없으며 폐기되어야 한다고 말하는 것은 지극히 단견적이다. 계보학적 접근 또한 모든 논쟁을 끝내려는 신속하고 명쾌한 해결책에 관심이 있는 것이 아니다. 오히려 의학교육은 100년이 넘는 시간 동안 수많은 변화의 필요성과 개혁 보고서를 반복해왔으며,

**“그런 맥락에서 계보학은, 의학교육 실천이 학습자의 요구와 변화하는 사회의 기대에 지속적으로 조응하도록 하기 위한 일종의 보증 역할을 수행하는 접근법”**이라 할 수 있다(Anderson, 2012, p. ix).

문제에 대한 **모든 해결책은 새로운 문제와 예기치 못한 효과(unintended effects)**를 낳는다. 바로 이 지점에서 계보학은 다음과 같은 질문을 가능하게 한다:

40여 년 전 캐나다 특정 지역에서 발생한 일련의 사건들에 대응해 등장한 교육적·제도적 대응이, 오늘날 캐나다 전역의 복잡하고 이질적인 보건의료 요구를 충분히 반영하는가?
이 실천과 그 물질적 효과는, 의사가 되어가는 이들에게 주어지는 전문직 정체성의 윤곽이 너무 제한적인 것은 아닌가?
그리고 그것이 점점 더 다양해지는 공공의 요구에 부응하려는 새로운 의사들에게 오히려 제약을 가하고 있지는 않은가?

결론

**계보학(genealogy)**은 의학교육 연구자들에게 다음과 같은 자원을 제공한다:

우리가 만들어온 실천을 다시 들여다볼 수 있는 자료(materials),
겉으로 드러나 있으나 감춰진 것들을 가시화할 수 있는 렌즈,
그리고 학습자들이 의사로서 어떤 존재가 될 수 있는가라는 질문이 **역사적으로 우연적(contingent)**이라는 사실을 성찰하게 하는 통찰이다.

머튼(Merton)이 글을 쓰던 시점에서 학습자가 될 수 있었던 존재 가능성과 오늘날의 그것은 분명히 다르다. 몇십 년 전 특정 사건들로부터 파생된 교육 실천들은, 오늘날 환자·공동체·사회가 요구하는 건강 돌봄의 필요를 충족시킬 수 있는 방식으로 의사를 형성하기에 충분하지 않을 수 있다. 무엇보다 중요한 점은, 전문직 정체성을 탐색하는 시도는, 다음과 같은 사실을 동시에 고려하지 않으면 불완전하다는 것이다:

“학습자의 정체성은 지식(knowledge), 권력(power), 윤리(ethics)의 구체적 힘에 의해 형성되고 제약되며, 이로 인해 학습자는 특정한 ‘의사 주체(physician subjects)’로 형성되도록 조정된다.”
— Foucault, 2003b

정체성의 “나(I)”는 결코 자율적인 존재가 아니다. 오히려, 그 사람이 속한 역사적 순간에 의해 생성되는 존재 가능성(possibilities of being) 속에 **불가역적으로 얽혀 있으며 구성되는 주체(subject)**이다.
→ “The ‘I’ of identity is never autonomous, but rather a subject irretrievably bound in and shaped by… the possibilities of being that arise in one’s own historical moment.”
— paraphrasing Hacking, 2002

**디스포지티프(cartographical technique)**를 통한 계보학적 접근은, 우리에게 다음을 가능하게 한다:

“어디에서 변화가 가능하고 바람직한지를 파악하고, 그 변화가 어떤 형태를 띠어야 하는지를 결정하게 하는 것”
— Foucault, 2003d, p. 43

그러나 이는 우리가 무엇을 ‘해야만’ 한다는 결정론적 주장이 아니다. 오히려 이러한 비판적 시각은 우리가 현재 얽혀 있는 맥락을 보다 깊이 이해하고 나서, 무엇을 할 수 있을지, 어떻게 개입할 수 있을지를 숙고하게 만든다.

예를 들어, 캐나다 의사이자 의학교육 연구자로서, 우리는 지금 CBME가 교육 시스템의 설계와 실행에 있어 막강한 영향력을 가지게 된 시대와 장소에 위치해 있다. 사실, 우리 스스로도 CBME의 확산과 채택을 돕는 데 일조해왔다.

이러한 훈련 접근법은 우리가 의도했던 방식으로도, 의도하지 않았던 방식으로도 의사의 주체성(physician subjectivity)을 형성할 것이다. 과정 속에서 CBME는 오늘날 보건의료의 요구를 어느 정도 충족시키겠지만, 동시에 예상치 못한 긍정적 효과와 부정적 효과도 초래할 것이다. 이처럼 사회화(socialization)의 예상 밖 효과를 포착하는 것이야말로 교육자들의 지속적 책무이다.

CBME는 **특정한 역사적 사건들(주로 캐나다 안에서 발생한)**에 기반하여 강력한 교육 실천으로 자리잡았다. 그 실천은 특정한 맥락에 대한 대응으로 정당화되었지만, 이 사례의 특수성은 계보학이 다른 맥락에서도 유효하게 적용될 수 있다는 사실을 가려서는 안 된다.

계보학은 전 세계 다양한 의학교육 환경 속에서 작동하는 실천들에 다음과 같은 질문을 던지게 한다:

어떤 생산적 또는 비생산적인 실천이 어떻게 권력을 갖게 되었는가?
그러한 실천이 등장하고 지속되게 만든 사회적, 문화적, 역사적, 정치적 조건은 무엇인가?
그리고 그러한 실천은 학습자가 어떤 존재로 ‘될 수 있는지’와 ‘될 수 없는지’에 어떤 영향을 미치고 있는가?

결국, 계보학은 강력하고, 사려 깊으며, 가능성을 탐색하는(subjunctive) 관점이다.
→ “Genealogy is ultimately a powerful, considered, and subjunctive lens…”

우리가 의학교육에서 **너무도 당연시해 온 실천들(taken-for-granted practices)**을 현미경 아래에 올려놓을 수 있게 해주며, 다음을 가능하게 한다:

의사들이 어떻게 교육받고,
환자를 돌보며,
**다음 세대를 교육하는 과정을 통해 전문직을 재생산하는지를 문제화(problematize)**할 수 있다.

그리하여, 오늘날 정당화된 의사 주체성의 경계를 확장하거나 초월할 수 있는 교육 디자인의 가능성을 열어준다.
이는 곧 다음과 같은 중첩 영역에 존재하는 실천이다:

“철학과 정치의 경첩, 곧 성찰(reflection)과 개입(intervention)의 교차점”
— Koopman, 2013, p. 26

이러한 위치에 선 우리는, 보다 깊이 있게 정보를 기반으로 교육을 재설계할 수 있으며, 우리가 봉사해야 할 사회와 공공의 욕구와 정렬되는 방향으로 나아갈 수 있는 다음 단계를 모색할 수 있다.

마지막으로, 계보학은 해퍼티(Fred Hafferty)의 정당한 우려에 응답할 수 있는 하나의 방법을 제공한다:

“우리가 개발하고 책임지고 있는 구조들이 어떤 메시지를 생성하고 있는지를 한발 물러서서 평가하라(step back and assess just what messages are being created by and within the very structures they have developed and are responsible for)”

그렇게 함으로써, 우리는 지금 우리가 처한 ‘현재(now)’에 어떻게 이르게 되었는지를 더 잘 이해하게 되며, 이를 변화시킬 수 있는 경로들을 고려할 수 있게 된다. 그리고 그 변화는 다음을 가능하게 할 것이다:

보건의료 전문가들이 자신의 개인적 정체성과 조화를 이루는 전문직 정체성을 형성할 수 있도록,
포용성은 극대화하고, 주변화는 최소화하는 방향으로
**존재 가능성(possibilities of being)**을 **재구성(reframe)**하는 것이다.