논문 읽기 (with AI)

새로운 시각: 시스템적 사고로 기존 역량 프레임워크 개발 지침 보완 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021)

Meded. 2025. 5. 3. 05:47

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Oct;26(4):1355-1371. doi: 10.1007/s10459-021-10054-x. Epub 2021 May 18.

New ways of seeing: supplementing existing competency framework development guidelines with systems thinking

Alan M Batt 1 2 3, Brett Williams 4, Madison Brydges 5 6, Matthew Leyenaar 5 7, Walter Tavares 5 8 9

🧠 역량 프레임워크를 다시 생각하다: 복잡성과 시스템 사고(Systems Thinking)의 시선으로 보기

의료인 교육에서 역량 기반 교육(competency-based education)은 오랫동안 중요한 기준이 되어왔죠. 그런데 최근 한 논문에서는 이렇게 묻고 있어요:

❓ “우리가 정말 실천(practice)을 잘 설명하고 있는 걸까?”

이 논문은 역량 프레임워크(competency frameworks)를 개발할 때, 단순한 목록 나열이 아니라 복잡한 맥락과 시스템 전반을 이해하려는 시선이 필요하다고 말합니다.

🌍 단순한 구조에서 벗어나, 시스템 안에서 실천을 보다

우리는 흔히 임상 실천(clinical practice)을 개인의 기술이나 태도 수준에서만 보려는 경향이 있어요. 하지만 저자들은 이렇게 말합니다:

"Professional practice is more than 'doing the work'."
전문적 실천은 단순히 '일을 수행하는 것' 이상이다.

즉, 진료가 일어나는 맥락(context), 그것에 영향을 주는 사회·문화·제도적 요인들, 그리고 이 모든 것이 시간 속에서 어떻게 변화하는지까지 함께 살펴야 한다는 거죠.

🧭 생태학적 시스템 이론(EST, Ecological Systems Theory)을 의료에 적용하면?

이 논문은 Bronfenbrenner의 생태학적 시스템 이론을 응용해서, 의료 시스템의 다양한 층위를 도식화했습니다. 그림에서 보듯, 환자는 단순히 진료실(microsystem) 안에서만 존재하는 게 아니라,

병원 조직(exosystem),
보건 정책(macrosystem),
사회문화적 변화(supra-macrosystem),
그리고 시간(chronosystem)이라는 거대한 흐름 속에 있습니다.

🌀 저자들은 이렇게 설명합니다:

"This figure challenges the idea that the system levels in which patient care is enacted are 'nested' in a simple, linear sense as EST may suggest."
이 그림은 환자 진료가 구현되는 시스템 수준들이 단순하고 선형적으로 ‘중첩(nested)’되어 있다는 EST의 고전적 개념에 도전장을 던집니다.

🔀 복잡성 사고(Complexity Thinking)로 다시 보기

우리가 진짜 어려움을 느끼는 건, 이런 다층적 구조 속에서 일어나는 ‘복잡한 상호작용(complex interactions)’ 때문이에요. 예측할 수 없는 상황, 맥락에 따라 달라지는 환자 반응, 제도 간 충돌 같은 것들이죠.

📌 그래서 저자들은 이렇게 제안합니다:

"What we propose with a systems thinking perspective is stimuli for the community to consider the utility of such a proposal to explore situated and context-specific practice."
우리가 제안하는 시스템 사고는, 커뮤니티가 상황 중심(situated)·맥락 특이적(context-specific) 실천을 탐색할 수 있는 유용한 사고 틀로 작동하기를 바란다는 것입니다.

🧩 그럼, 실천적으로 뭘 해야 할까?

이 논문은 구체적으로 4가지 제안을 합니다:

💡 다양한 맥락에서 시스템 접근법을 시험해보자.
지리적, 학문적, 문화적 차이까지 고려해보자는 것!
🔍 어떤 요소를 포함할지, 시스템 수준에서 어떻게 선택하는지를 더 연구하자.
🧱 역량 프레임워크 개발 시, 어떤 이론적·개념적 틀을 적용했는지 명시하자.
✏️ 시스템 사고에 따라 어떤 요소를 포함/제외했는지를 명확히 설명하자.
이건 프레임워크를 사용하는 사람들에게 매우 중요한 정보죠.

🧶 마무리하며: 시스템의 눈으로 실천을 다시 보기

이 논문은 기존의 역량 프레임워크가 실제 임상 실천의 복잡성에 충분히 부합하지 않을 수 있다는 점을 날카롭게 짚습니다. 하지만 동시에 우리는 지금, 더 나은 프레임워크를 만들 수 있는 기회를 갖고 있다고 말하죠:

"We are now afforded the opportunity to integrate situated and context-specific clinical practice features and their potential interactions, toward an improved and more representative competency framework."
우리는 지금, 상황 중심적이고 맥락 특이적인 임상 실천의 요소들과 그 상호작용을 통합하여 더 나은, 그리고 더 대표성 있는 역량 프레임워크를 개발할 수 있는 기회를 갖고 있습니다.

서론 (Introduction)

역량 프레임워크(Competency frameworks)는 전문적인 실천(professional practice)과 교육, 훈련, 평가 간의 연결고리를 제공한다 (ten Cate & Carraccio, 2019). 이는 **중간 단계의 과정(midstream process)**으로서, 전문성에 대한 책무성(professional accountability), 기준 설정(standard-setting), 평가 전략(assessment strategies), 교육과정 설계(curriculum design) 등 **후속 단계(downstream processes)**를 지원하고 정보 제공의 역할을 수행한다 (Norman et al., 2014; Sherbino et al., 2020) (Fig. 1 참조).

그러나 이러한 역량 프레임워크가 어떻게 개발되는지는 보건의료 전문 직종마다 다르게 나타나며, 이는 엄격한 개발 및 보고 지침의 부재에 기인하는 측면도 있다. 이로 인해 해당 프레임워크의 타당성(validity) 또는 유용성(utility)에 대한 불확실성이 존재한다 (Batt et al., 2020). 이러한 불확실성은 역량 프레임워크를 개발하는 과정에서의 **방법론적 선택(methodological choices)**에서 비롯되기도 하지만, 더 큰 문제는 실제 실천의 복잡한 특성, 실천이 구현되는 맥락(contexts), 그리고 이를 수행하기 위해 필요한 역량의 구성 요소들을 고려하려는 시도가 부족하거나 거의 없었다는 데 있다.

보건의료에서는 다중적이고 상호 연관된 문제들이 존재하며, 이는 직종 내부의 변화, 보다 넓은 의료 분야의 변화(예: 정책 변화), **사회 전반의 힘(예: 공공 기대의 변화)**에 대응하여 진화하고 있다. 따라서 역량 프레임워크를 개발할 때 이러한 요소들을 가능한 한 모두, 혹은 최대한 많이 반영하는 것은 본질적으로 도전적인 일이다. 이러한 문제들은 많은 교육 프로그램과 평가 프로세스가 기반하고 있는 역량 프레임워크가 실천을 불완전하게, 부정확하게, 또는 부적절하게 대표하고 있을 가능성을 시사한다. 이로 인한 **하위 영향(downstream effects)**으로는, 예를 들어 현장 준비가 부족한 보건의료 인력의 양산, 문제 있는 평가 모델, 부적절한 인증 기준 등이 발생할 수 있다.

본 논문에서는 역량 프레임워크가 실천과 후속 프로세스를 연결하는 고리임에도 불구하고, 실제로는 실천을 충분히 정의하거나 설명하는 데 실패함으로써, 최종 산출물의 완성도를 약화시킬 수 있는 세부 요소들의 누락 가능성을 어떻게 초래하는지를 강조한다. 또한, 기존 지침들이 개념적 또는 이론적 프레임워크의 부재로 인해 제한적인 사고 틀에 갇혀 있는 문제를 탐구하고자 한다. 이에 대응하여, 우리는 **시스템 이론(systems theories)**을 활용하여, 역량 프레임워크 개발 방식의 전환이 지금까지 간과되어온 문제들을 드러내고 설명하는 데 어떻게 기여할 수 있는지를 설명할 것이다. 마지막으로, 보건의료 교육 커뮤니티가 앞으로 고려해볼 수 있는 몇 가지 제언을 통해 논의를 마무리하고자 한다.

실천이 배제된 ‘실천에 관한’ 논의는 핵심을 놓친다
(About practice, without including practice, leads to misses)

최근 수행된 범위 검토 연구(scoping review)에서는, 전체 검토된 역량 프레임워크 중 오직 12%만이 개발 과정에서 실천(practice)을 분석한 것으로 나타났다 (Batt et al., 2020). 이는 역량 프레임워크 개발 시 실천 분석의 필요성을 강조한 기존의 여러 지침들 (Lucia & Lepsinger, 1999; Roe, 2002)과도 상반되는 결과이다. 이러한 간극은 실천을 정확하게 대표(represent)하는 것 자체가 본질적으로 어렵기 때문일 수 있다. 이러한 도전적 특성으로 인해, 최근에는 역량 프레임워크가 현대의 보건의료 실천—즉, 상황에 따라 달라지며 맥락에 특화된(contemporary, situated, context-specific) 실천—을 제대로 반영하지 못하고 있다는 증거들이 점점 늘어나고 있다 (Whitehead et al., 2015).

예를 들어 보자. 오늘날의 보건의료 실천은 널리 **"환자를 중심으로 한 팀 스포츠(team sport)"**로 인식된다 (Leasure et al., 2013; Lingard, 2012). 학자들은 직종 간 고립(silos)을 제거하고, 다학제적 팀을 통합적으로 구성해야 할 필요성을 꾸준히 제기해왔다. 그러나 현재의 역량 프레임워크는 대부분 개별 보건의료 전문가의 역량(individual competence)에 집중하고 있다. 실제로 Lingard는 역량을 **"개인이 보유한 자질(a quality that individuals possess)"**로 간주하는 시각을 비판하며, 이러한 관점이 실제 실천의 구현 방식과 맞지 않는다고 주장한다 (Lingard, 2012; Hodges, 2013). 역량 프레임워크가 종종 **"팀 환경에서 효과적으로 기능한다(Function effectively in a team environment)"**와 같은 일반적인 문구를 포함하고는 있지만, 팀과 집단의 역량(team and collective competence)의 본질은 여전히 불충분하게 대표되고 있다.

또한, 팀원(team-member)과 같은 개별 전문가의 역할만을 단순히 식별하는 것으로는 실제 실천의 현실을 포착하는 데 한계가 있다. 이러한 역할들을 정확하게 대표하기 위해서는, 그 역할이 구현되는 구체적인 상황과 맥락(situated and contextual nature)을 명시적으로 인정해야 한다 (Whitehead et al., 2011). 예컨대, 최근 담론에서는 **‘구조적 역량(structural competence)’**이라는 개념으로 전환이 이루어지고 있는데, 이 개념은 복잡하고 상호 연관된 다양한 힘들—예: 건강의 사회적 결정요인(social determinants of health)—이 개인의 의료 접근성, 의료 경험, 건강 결과에 어떤 영향을 미치는지를 이해하는 것을 강조한다 (Bell, 2010; Salhi et al., 2020). 그러나 개별 환자 진료는 항상 역사적, 정치적, 사회적 힘에 의해 깊이 영향을 받는 맥락 내에서 이루어지며, 이러한 영향은 역량 프레임워크가 전통적으로 간과해온 요소들이다.

이러한 영향들은 사회와 정책이 기존의 접근법의 한계를 인정함에 따라 지속적으로 변화하고 있다는 점에서, 역량 개발은 “구조적 문제를 한 번에 완벽히 숙달하는 것(a once-and-for-all mastery of issues of structure)”이 아님을 인식해야 한다 (Salhi et al., 2020). 따라서 역량 프레임워크를 개발하는 사람들은 어떤 사회적 영향이 관련이 있는지를 선별하는 선택의 과정을 거쳐야 한다.

현대의 실천을 제대로 반영하지 못하는 기존 역량 기반 접근 방식의 또 다른 예로는, **기술 통합(technology integration)**과 비대면 진료 모델(virtual care models)의 반영 부족 (Hilty et al., 2019; Holmboe et al., 2016), 그리고 환자와 의료인의 웰빙(wellbeing)에 대한 관심 부족 (Bodenheimer & Sinsky, 2014; Sargeant et al., 2017) 등이 있다.

많은 학자들은 역량 프레임워크가 실천에 필요한 객관적 지식(objective knowledge)과 기술(skills)만을 과도하게 강조하고, 정직(honesty), 성실성(integrity), 자기 인식(self-awareness), 감정 지능(emotional intelligence)과 같은 **주관적 속성(subjective attributes)**이나, 의사결정력(decision-making), 비판적 사고(critical thinking), 임상 추론(clinical reasoning), 자기관리(self-care), 판단력(judgment) 등과 같은 **비기술적 역량(non-technical skills)**은 간과하고 있다고 비판해왔다 (Bodenheimer & Sinsky, 2014; Evans & Donnelly, 2006; Norman, 2005; Talbot, 2004; Veen et al., 2020; Weng et al., 2011; Whitehead & Kuper, 2015).

이 외에도 기존 역량 기반 접근에 대한 비판으로는, **지나치게 환원주의적(reductionist)**이라는 점, 최소 기준(minimum standard)을 강조하는 점, 맥락에 기반한 복잡한 실천의 특성을 반영하지 못하는 점, 혁신과 전문성 개발을 제약하는 점 등이 제기되어 왔다 (Brightwell & Grant, 2013; Glass, 2014; Hodges, 2013; Malone & Supri, 2012).

요약하자면, 역량 프레임워크는 전문적인 실천(professional practice)의 개념을 충분히 대표하지 못할 수 있다. 그 이유는 다양하지만, 특히 실천을 **‘그 일을 수행하는 것(doing the work)’**으로 접근하는 경향이 있으며, **‘그 일을 특정한 장소에서 수행하는 것(doing the work in place)’**으로 접근하지 않기 때문이다. 실천에는 맥락에 따라 달라지는 다양한 영향 요인들이 있으며, 개발자는 이러한 맥락적 영향을 선별하는 선택을 해야 할 필요가 있다. 하지만 지금까지 그러한 선택은 불분명하거나 명시적으로 보고되지 않은 방식으로 이루어져 왔으며, 이는 프레임워크의 결과물의 타당성을 위협하는 요소로 작용할 수 있다 (Batt et al., 2020). 이로 인해 교육자들은 교육과정이나 평가와 같은 후속 단계(downstream processes)에 효과적으로 접근할 수 있는 도구를 제공받지 못하게 된다.

가이드라인이 충분한 안내를 제공하지 못한다 (Guidelines, not sufficiently guiding)

이러한 불확실성의 한 가지 원인은, 현재 사용되고 있는 역량 프레임워크 개발 지침(guidelines) 그 자체에 있을 수 있다. 이 지침들은 실제로 일정 부분 유용할 수는 있으나, **개념적·이론적 안내(conceptual and theoretical guidance)**가 결여되어 있다는 문제가 있다 (Whitehead et al., 2011). 현재까지의 지침들은 **대체로 실용적인 고려사항(practical concerns)**에 초점을 맞추어 왔고, 개발 과정을 보다 넓은 관점에서 바라보는 사고의 중요성은 간과해왔다.

예를 들어, 기존 지침 중 이론적 문제를 언급한 것은 단 하나뿐이며, 그 역시 자료 수집 방법의 선택과 관련된 것일 뿐, 개념적·이론적 프레임워크가 제공할 수 있는 사고의 방식이나 작업의 방향성을 안내하지는 않는다 (Heywood et al., 1992; Bordage, 2009; Varpio et al., 2020). Heywood, Marrelli 등의 조언은 개발하고자 하는 역량 프레임워크가 어떤 맥락에 위치하고 있으며, 어떠한 맥락적 요소에 영향을 받는지를 사고하는 데 기여하지 못한다. 맥락에 대한 고려는 대부분 **직업 혹은 역할 분석(job or role analysis)**에 국한되어 있으며 (Heywood et al., 1992; Marrelli et al., 2005), 실제 ‘현장의 실천(real-world practice)’을 식별하고 포함시키는 방식에 대한 지침은 모호하다. 이로 인해 핵심 개념들이 배제되며, 결과적으로 프레임워크의 타당성을 주장하는 데 위협이 된다 (Batt et al., 2020).

한편, 역량 프레임워크 개발과 직접적으로 연관된 것은 아니지만, 여러 연구자들은 실천을 기술하기 위해 이론적 기반을 갖춘 다양한 전략들을 사용해왔다. 예를 들어, 근거 이론(grounded theory) (Shepard et al., 1999), 전문성 모델링(expertise modeling) (Evans & Donnelly, 2006), 현상학(phenomenology) (Taylor, 1993), 분류학(taxonomies) (Weis, 2000), 비판 민족지학(critical ethnography) (Street, 1992) 등이 있다. 이러한 접근들은 이론적 기반을 갖추고 있으며, 보건의료 전문가들이 환자를 어떻게 돌보는지를 포착할 수 있는 장점이 있지만, **일반적으로는 방법론적 접근(methodological approaches)**에 해당하며, 개인과 보건의료 시스템 전반 간의 복잡한 상호작용을 충분히 고려하지 못할 가능성이 있다.

이로 인해 ‘환경 속의 인간(person-in-environment)’ 상호작용의 핵심 요소들이 손실될 수 있다. 예를 들어, **건강의 사회적 결정요인(social determinants of health)**이나 의료 접근성의 맥락 특이적 영향(contextually specific influences) 등이 이에 해당한다. **사회적 맥락(social contexts)**과 **실천 요소들 간의 때로는 보이지 않는 관계(hidden relationships)**는 실천의 복잡한 본질을 포착하거나 명확히 하려는 시도에 있어 중대한 도전 과제가 된다.

따라서, 역량 프레임워크 개발 시 불확실한 결과의 위험을 줄이기 위해, 단순히 ‘역량을 수행했다’는 증거(proof of completing “competencies”)에 집중하기보다, 보건의료 전문가가 특정한 맥락에서 어떻게 일하는지를 이해하는 데 초점을 전환할 필요가 있다. 또한, 단순화(simplifying)와 축소(reducing)의 접근보다는, 복잡성(complexity)을 탐구하고 받아들이는 접근이 필요하다.

이러한 변화는 현실의 임상 실천을 구현할 때 관여되는 사람, 요소, 맥락에 대한 더 나은 이해를 촉진할 수 있다 (Regehr, 2010). 물론, 어떠한 역량 프레임워크도 전문적 실천에 필요한 모든 역량을 완전히 대표할 수는 없다. 그러나 우리는 기존 지침의 한계를 보완하기 위해, 상황적이고 맥락 특이적인 실천(situated and context-specific practice)의 복잡성에 대한 사고를 자극하고 조직하는 새로운 방식의 도입이 필요하다고 제안한다.

시스템과 복잡성을 수용함으로써 가이던스를 재고하다
(Rethinking guidance by embracing the system and complexity)

의학교육에서 복잡성(complexity)을 수용하려는 움직임은 실제로 유의미한 가치를 증명해 왔다. 예컨대 프로그램 평가(program evaluation) 분야에서는, 점점 더 많은 연구자들이 **교육 프로그램이 실행되는 복합적인 맥락(complex contexts)**을 인식하고, 현실 세계(real-world)에서의 과정이 혼란스럽고 예측 불가능하다는 점을 수용하고 있다 (Frye & Hemmer, 2012; Haji et al., 2013; Rojas et al., 2018; Van Melle et al., 2017). 단순히 성과(outcome) 중심의 평가 방법만으로는, 프로그램의 실행 과정(process), 맥락(context), 그리고 그것이 어떻게 작동하며 왜 성공하는지에 대한 의미 있는 이해를 도출하기에 부족하다는 점이 인식되기 시작했다. 이에 따라 연구자들은 맥락을 인식하고(context-aware), 과정을 포착하며, 실제 프로그램이 존재하는 복잡한 현실을 보고할 필요성을 강조해 왔다 (Doll & Trueit, 2010; Hamza et al., 2020; Horsley & Regehr, 2018).

이러한 프로그램 평가에서 활용되는 접근에는 시스템 접근(systems approaches) (Rich et al., 2019; Rojas, 2018), 기여 분석(contribution analysis) (Van Melle et al., 2017), 프로그램 이론 기반 접근(program-theory based approaches) (Hamza et al., 2020), 그리고 개념적·이론적 프레임워크를 활용한 연구 기획 (Haji et al., 2013) 등이 포함된다. 예를 들어, Rojas 등은 시스템 공학(systems engineering)—이는 **시스템 사고(systems thinking)**와 밀접한 관련이 있다—에 기반하여 프로그램 평가 프레임워크를 개발하였다 (Rojas et al., 2018). 이 프레임워크는 의도된 요소, 실행된 요소, 결여된 요소(absent elements) 등 **프로그램의 과정(process)과 성과(outcomes)**를 포괄적으로 평가할 수 있게 해준다. 특히 **예기치 못한 요소(emergent elements)**를 포착하고 평가할 수 있는 기능은, 각각의 프로그램 실행이 지니는 고유한 특성을 수용하게 하며, 평가자들에게 더 풍부한 관점을 제공할 수 있다. 이로 인해 중재(intervention), 과정(process), 산출(output), 결과(outcome) 사이의 관계를 더 효과적으로 활용할 수 있는 평가 방법들이 등장하게 되었다.

또한, 보건의료 분야의 또 다른 영역인 질 향상(quality improvement) 역시 사람, 과정, 결과물, 결과 간의 상호작용을 수용하고 있다. 환자 진료가 이루어지는 시스템의 복잡성은 환자 안전과 의료 질 문제의 근본 원인으로 자주 지목된다 (Johnson et al., 2008; Kohn et al., 2000). **시스템 기반 실천(Systems-based practice)**이란 보다 넓은 보건의료 시스템을 인식하고 이에 대응하는 능력으로, 이는 **질 높고 안전한 진료의 핵심 역량(core competency)**으로 간주된다 (Dyne, 2002). 이때, **시스템 사고(systems thinking)**는 이러한 실천의 **기초 개념(foundation construct)**으로 작용한다 (Plack et al., 2019).

시스템 사고의 효과는 실제로 입증되어 왔다. 예를 들어, 다양한 질 향상 활동에 시스템 사고를 통합한 결과, 다음과 같은 임상성과 개선이 이루어졌다:

노인의학 응급 진료(geriatric emergency medicine): 재내원률(revisit) 감소 (Vollbrecht et al., 2018)
혈관외과(vascular surgery): 입원 기간 감소 (Johnson et al., 2019)
신생아 집중 치료(neonatal intensive care): 중심정맥관 관련 감염 감소 (Carey & Colby, 2013)

비슷하게, Englander 등의 연구에 따르면 시스템 개념을 실천에 의도적으로 통합했을 때, 이는 병원 비용 절감으로 이어져, **보다 경제적인 의료 제공(economical healthcare delivery)**이 가능하게 되었다 (Englander et al., 2006). 시스템 기반 사고는 또한 환자 결과(patient outcomes)에 영향을 주는 다양한 요인들—예: 의료인들의 웰빙(wellbeing)—을 인식하게 해주며, 이로 인해 기존의 Triple Aim이 Quadruple Aim으로 확장되었다 (Bodenheimer & Sinsky, 2014).

그러나 일각에서는 **시스템 사고가 보건의료 시스템 중심적(healthcare system centric)**이라는 점을 비판하고, **건강의 사회적·구조적 결정 요인(social and structural determinants of health)**을 간과한다고 지적하기도 한다 (Castillo et al., 2020). 따라서, 건강에 영향을 미치는 이러한 구조적 요인들을 더 잘 반영할 수 있는 방법을 탐색할 여지가 남아 있다.

이와 같은 프로그램 평가 및 질 향상 분야의 변화는, **상황에 기반하고 맥락 특이적인 실천(situated and context-specific practice)**을 보다 넓고 총체적인 시각으로 이해하고 사고하는 방식을 자극하려는 노력의 일환이다. 이는 우리가 역량 프레임워크를 개발할 때에는 아직 보지 못한 시각과 접근이다.

**시스템 사고(systems thinking)**는, 보건의료 전문직에서 역량 프레임워크를 개발할 때, 시스템의 특징과 맥락이 수행에 어떤 영향을 미치는지를 식별하고 활용하는 데에 도움을 줄 수 있으며, 새로운 통찰(insight)을 제공하는 역할을 할 수 있다. 다음에서는, 이러한 사고를 반영한 **시스템 사고 기반 접근법(systems thinking approach)**을 소개하며, 이는 **기존 가이드라인을 보완(supplement)**하고, 역량 프레임워크 개발자들이 실천을 더 잘 이해하고 대표할 수 있도록 돕는 것을 목표로 한다.

역량 프레임워크 개발에 있어 시스템 접근(systems approach)의 안내를 받기
(Being guided by a systems approach to competency framework development)

맥락(context) 속에서 실천(practice)의 개념을 더 잘 이해하기 위해서는, 먼저 실천이 자리 잡고 구현되는 맥락을 식별할 수 있는 수단이 필요하다. 실천은 보다 넓은 사회적 맥락 속에서 이루어지며, 이러한 다양한 맥락들이 결합되었을 때, **‘시스템(system)’**이라는 전체 구조를 형성한다. 이러한 시스템을 관찰함으로써, 역량 프레임워크를 개발하는 사람들은 **보편적인 현상(global phenomena)**이 아니라 **특정한 맥락 속에서의 특성과 관계의 역동성(dynamics of features and relationships)**을 더 잘 이해할 수 있는 관점을 갖게 된다 (Whitehead et al., 2015).

우리는 실천을 시스템적 관점(systems perspective)으로 고찰하는 것이, **역량 프레임워크 개발 시 새로운 통찰력(new ways of seeing)**을 제공한다고 제안한다. 이어서 우리는 맥락 속에서 실천 개념을 탐색할 때 유용한 통찰을 제공할 수 있는 시스템 사고(systems thinking)의 두 가지 형태를 소개하고자 한다.

시스템 사고 (Systems thinking)

시스템(system)이란 특정한 관계를 맺고 있는 구성 요소들이 조직적으로 모인 전체 구조로 광범위하게 정의할 수 있다. 각 시스템은 경계를 가지며(boundaries), 이로 인해 다른 시스템들과 구분되면서도 상호작용이 가능한 전체(whole)를 형성한다 (Friedman, 1997; Sturmberg, 2007a). 시스템 내 구성 요소에는 다음과 같은 다양한 요소들이 포함될 수 있다:

사람(human actors)
정책, 장비, 교육과정과 같은 요소들 (elements such as policies, equipment, curricula)
사람들의 역할(roles),
그들의 요구(needs), 우려(concerns), 장애물(obstacles), 갈등(conflicts), 목표(targets), 과정(processes) 등 (Armson, 2011)

예를 들어, **Bronfenbrenner의 생태학적 시스템 이론(Ecological Systems Theory, EST)**은 **“개인, 환경, 그리고 양자 간의 진화적 상호작용(evolving interaction)”**을 현실주의적(realist) 관점에서 조망하는 대표적인 이론이다 (Bronfenbrenner, 1979). EST는 **사회 시스템 내의 복잡한 역동성(complex dynamics)**을 포착하려는 시도를 한다.

시스템의 결과(outcomes)는 단순히 구성 요소들만으로는 설명할 수 없으며, 구성 요소들 간의 관계 및 그들이 속한 환경과의 상호작용 역시 고려되어야 한다 (Kannampallil et al., 2011; Mennin, 2010; Sturmberg, 2007a; Sweeney & Griffiths, 2002).

이러한 관점은 시스템 사고의 두 번째 핵심 개념인 **‘복잡성(complexity)’**의 중요성을 강조하게 된다. **복잡성 사고(complexity thinking)**는,

**상호 연결되어 있으면서도 독립적으로 작동하는 이질적인 요소들(heterogeneous elements)**이 존재하고,
이들이 시스템 내에서 서로 영향을 주고받으며 (때로는 예측 불가능한 방식으로),
복잡하면서도 의미 있는 시스템을 형성한다는 점에 주목한다 (Kannampallil et al., 2011; Mennin, 2010; Sturmberg, 2007a; Sweeney & Griffiths, 2002).

이러한 ‘보는 방식(ways of seeing)’—즉 시스템 사고를 적용하는 방식—은, 직업 전문성이 현실 세계의 혼란스럽고 복잡한 맥락(messy contexts) 속에서 어떤 관계와 상호작용을 고려해야 하는지를 조명해준다 (Doll & Trueit, 2010; Manson, 2001; Plsek & Wilson, 2001).

결국 이러한 관점은, 역량 프레임워크 개발 과정을 새로운 방식으로 향상시킬 수 있는 가능성을 제공한다.

다음 절에서는, **EST(Bronfenbrenner의 생태학적 시스템 이론)**에 대해 더 자세히 살펴보며, 이 이론을 사용하는 이유와 한계, 그리고 **보건의료 영역에서의 적용 복잡성 사고(applied complexity thinking)**에 대해 논의하고자 한다.

생태학적 시스템 이론 (Ecological Systems Theory, EST)

Bronfenbrenner는 본래 인간 발달(human development) 연구를 위한 이론적 관점으로 **생태학적 시스템 이론(EST)**을 제안하였다. 그는 이 이론을 **“러시아 인형처럼 하나가 다른 하나 안에 들어 있는 중첩된 구조의 집합(a set of nested structures, each inside the next, like a set of Russian dolls)”**로 비유하며 설명하였다 (Bronfenbrenner, 1979, p.3). 이 이론은 **개인(person)**이 네 가지 상호연결된 환경 체계에 위치한다고 보며, 그 네 가지는 다음과 같다:

미시체계(microsystem)
중간체계(mesosystem)
외부체계(exosystem)
거시체계(macrosystem)

또한 이 이론은 **개인, 과정(process), 맥락(context), 시간(time)**에 초점을 둘 것을 강조한다. EST는 **개인과 맥락 간 상호관계성(person-context interrelatedness)**을 핵심으로 하며, 각각의 체계는 **개인이 직접 상호작용하는 환경(micro-와 meso-level)**부터, **개인에게 간접적으로 영향을 미치는 환경(exo-와 macro-level)**까지 다양한 수준의 설정을 포함한다 (Bronfenbrenner, 1979; Ettekal & Mahoney, 2017).

이 모든 체계 수준은 시간의 흐름에 따라 시스템 내에서 발생하는 변화(chronosystem) 속에서 구현된다 (Bronfenbrenner, 1979). Bronfenbrenner는 **아이의 읽기 능력(reading ability)**을 예시로 이 이론을 설명한다. 한 아이의 읽기 능력은 다음과 같은 다양한 수준의 요소들에 영향을 받는다:

개인 수준: 가정이나 학교 환경, 아이가 어떤 방식으로 읽기를 배우는지 등
설정 간의 관계 수준(mesosystem): 가정과 학교 간의 연결성
아이의 직접적 참여가 없는 광범위한 설정(exosystem): 부모의 고용 상태 등
사회적 영향(macrosystem): 문화적 가치관
글로벌 이벤트의 영향(supra-macro): 경제 위기 등, 부모의 고용에 영향을 미치는 요소

이후 EST는 사회복지(social care)와 같은 분야에서도 인간 발달에 영향을 주는 요인들을 탐구하는 데 활용되었다 (Friedman, 1997).

이 이론이 **보건의료(healthcare)**에 적용될 때, ‘개인(person)’ 수준은 곧 ‘환자 중심(patient-centred)’ 시스템을 의미하게 된다. **임상 미시체계(clinical microsystem)**는 더 큰 시스템 내에 포함되어 있으며, 정의상 ‘환자 중심적’이다 (Nelson et al., 2008). 환자의 건강 상태는 사회적, 경제적, 문화적 요인 등 다양한 요소에 의해 영향을 받는다. 여기서 미시체계는 **즉각적인 임상 실천 환경(immediate clinical practice environment)**과 그 안의 모든 구성 요소(사람, 특성, 장소 등)를 의미한다.

다음으로 **중간체계(mesosystem)**는 사람들 간의 상호작용 및 정책과 절차의 실행을 의미한다 (Pask et al., 2018). **외부체계(exosystem)**는 지역사회 수준 또는 서비스 제공 수준(예: 병원, 클리닉, 의료 서비스)이다. 의료 서비스는 외부체계 수준에서 존재하지만, 이러한 서비스의 제공(delivery)은 사람들과 정책 간의 복잡한 상호작용을 통해 중간체계 수준에서 이루어진다.

정부 정책, 문화, 종교 운동, 경제, 사회적 이슈 등과 같은 국가 또는 지역 수준의 영향력은 거시체계(macrosystem)에 해당한다. 팬데믹과 같은 글로벌 이벤트, 전쟁, 대규모 이주 등과 같은 사회정치적 이슈는 **초거시체계(supra-macro level)**에 해당한다.

마지막으로, **시간체계(chronosystem)**는 시스템 내부에서의 변화뿐만 아니라, 전체 시스템에 걸쳐 발생하는 역동적인 변화를 지칭한다. 보건의료에 적용된 EST는 Fig. 2를 참조하면 시각적으로 이해할 수 있다.

왜 생태학적 시스템 이론(EST)인가?
(Why Ecological Systems Theory?)

**Ellaway 등(2017)**이 지적했듯이, 의학교육에 시스템에 대한 생태학적 관점을 적용할 수 있는 프레임워크는 여러 가지가 존재한다. 그럼에도 불구하고 우리가 **Bronfenbrenner의 생태학적 시스템 이론(EST)**을 선택한 이유는, 이 접근이 지닌 위상학적(topological) 특성을 활용할 수 있기 때문이다.

우리는 **위상학적 관점(topological lens)**이 주어진 시스템에 대해 쉽게 이해되고 전이 가능한(transferable) 개념적 프레임워크를 제공하며, 이는 역량 프레임워크를 개발하고 활용하는 이들에게 시스템을 탐색하고 이해하는 구조적 모델로 유용할 수 있다고 본다.

또한, 다양한 시스템 및 복잡성 과학의 문헌 리뷰 (Castellani, 2018)를 바탕으로 할 때, EST는 기존 의료중심 시스템 사고(healthcare-centric systems thinking)의 핵심 비판 중 하나—사회적·구조적 건강 결정 요인의 간과(Castillo et al., 2020)—에 대한 대안으로 기능할 수 있다.

게다가 EST는 보건의료 맥락에서도 성공적으로 적용된 선례가 있으며, 생태학적 접근(ecological approaches)이 보건의료 전문직 교육(health professions education)에서 가치가 있을 수 있다는 제안은 우리만의 것이 아니다 (Ellaway et al., 2017).

실제로, 최근 연구들은 EST의 핵심 요소 중 하나인 **미시체계(microsystem)**를 보건의료 시스템의 **기초 구성 요소(foundation)**로 간주하고 있다 (Nelson et al., 2008; Quinn, 1992). 또한, 미시체계 수준에서의 보건의료 성과와 질 향상을 위해서는, 거시체계(macrosystem)와 중간체계(mesosystem)의 구조와 관리에 대한 이해가 필수적임을 강조하고 있다 (Batalden et al., 2005).

다른 연구자들은 현대 보건의료 시스템이 어떤 특징을 가지고 있으며, 어떻게 개별 실천자들이 직접적으로 상호작용하는 미시 환경부터 환자 진료에 간접적 영향을 미치는 광범위한 환경까지를 파악하기 위해 EST를 성공적으로 변형하여 사용하였다 (Dobbs & Burholt, 2016; Friedman, 1997; Pask et al., 2018).

예를 들어, Dobbs는 말기 돌봄(end-of-life care, EoLC)을 개선하기 위해 어떤 수준의 시스템 변화가 필요한지를 식별하는 데 EST를 프레임워크로 활용하였다 (Dobbs & Burholt, 2016). 이들은 복수의 시스템 수준에서 문제가 존재함을 확인했고, 특히 **EoLC의 방향성을 ‘개인 중심’ 및 ‘돌봄 제공자 중심(person- and carer-centred)’으로 전환할 필요성(즉, 미시체계 수준)**을 강조하였다.

Pask 등은 EST를 활용하여 완화의료(palliative care)의 복잡성을 탐색하였고 (Pask et al., 2018), 이들은 다음과 같은 이슈들을 발견했다:

보건의료 전문가와 가족 간의 불협화음(dissonance)
개별 환자의 필요와 특성
다학제적 팀 접근의 필요성(multidisciplinary team approach)

이러한 이슈들은 각각 **미시-, 중간-, 외부체계 수준(micro-, meso-, exo-system levels)**에서 나타났다.

이러한 선행 연구들은 임상 실천이라는 미시체계에서 실행되는 환자 진료(patient care)는 고립된 상태로 이해될 수 없으며, 시간에 따라 변화하는 다양한 맥락 속에서 수행되는 ‘개인 중심(person-focused)’ 과정으로 고려되어야 한다는 점을 시사한다 (Nelson et al., 2008).

따라서 우리는, EST를 사용하면 보건의료 시스템의 다양한 수준에서의 특징들에 집중함으로써, 이에 종속된 결과들(dependent outcomes)을 더 잘 이해하고 설명할 수 있는 기회를 제공하며, 역량 프레임워크를 개발할 때 임상 실천을 보다 정교하게 이해하고 대표하는 데 도움이 될 수 있다고 제안한다.

우리가 EST를 선택한 것은, 다른 생태학적 또는 시스템적 관점보다 이것이 ‘우월하다’는 주장을 하려는 것이 아니라, 역량 프레임워크 개발 시 실천이 구현되는 시스템을 더 잘 이해하고자 하는 사람들에게 생태학적 접근의 개념들이 충분한 가치를 지닐 수 있다는 점을 강조하기 위함이다.

복잡성 사고 (Complexity Thinking)

**생태학적 시스템 이론(EST)**은 **임상 실천(clinical practice)**이 발생하는 개인, 과정, 맥락을 개념화할 수 있게 해주지만, 우리가 현실 세계의 복잡하고 뒤얽힌 상황(messy real-world) 속에서 실천이 실제로 어떻게 구현되는지를 탐색하려고 할 때 한계에 봉착하게 된다. 현실은 **다수의 복잡하고 고유하며 맥락에 뿌리박은 문제들(context-embedded problems)**로 가득하며, 이들 중 단순한 문제는 거의 없다 (Brown, 2006; Fraser & Greenhalgh, 2001; Kannampallil et al., 2011; Miles, 2009; Plsek & Greenhalgh, 2001).

우리는 항상 ‘장소의 복잡성(complexities of place)’, 즉 사람과 맥락이 어떻게 결합하여 특정 장소를 형성하고, 그 장소 자체가 복잡한 시스템이 되는가에 주의를 기울여야 한다 (Castellani et al., 2015a, b). 이러한 장소의 특성과 각 수준들이 어떻게 상호작용하는지는 전통적인 분석 방식이나 선형적 접근으로는 설명할 수 없는 고유하고 다층적인 문제들을 만들어내며, 경우에 따라 **명확한 해결 자체를 거부(resist definitive resolution)**할 수도 있다 (Castellani et al., 2015a, b; Peters, 2017; Varpio et al., 2017). 이럴 때 우리는 복잡성을 인정하고 수용하며, 그 **내재된 논리(underlying logic)**를 받아들이는 방향으로 전환할 필요가 있다 (Greenhalgh & Papoutsi, 2018).

의료 현장에서 복잡성이 실제로 적용되는 사례는 다음과 같은 영역에서 쉽게 찾을 수 있다:

질병의 경과가 예측 불가능한 점,
환자군의 다양성(case-mix),
전문가 간의 실천 방식 차이(practice variations),
**적응적 전문성(adaptive expertise)**의 개념 등 (Mylopoulos et al., 2018; Plsek & Greenhalgh, 2001; Sweeney & Griffiths, 2002)

이러한 복잡성은 1차 진료(primary care) (Love & Burton, 2005; Sturmberg, 2007a, b; Wilson et al., 2001), 간호(nursing) (Chaffee & McNeill, 2007), 완화의료(palliative care) (Pask et al., 2018) 등의 다양한 맥락에서 확인할 수 있다.

결국, 우리는 이러한 **‘문제들’(problems)**을 **복잡성의 렌즈(complexity lenses)**를 통해 바라보아야만 새로운 시각을 얻고, 새로운 해결의 경로를 찾을 수 있다. 특히 이 렌즈를 **생태학적 시스템 이론(EST)**에 적용할 때, 그 효과는 더욱 뚜렷하게 나타난다.

이를 단순화된 방식으로 설명하기 위해, 우리는 **앞서 소개된 EST의 각 시스템 수준(level)**을 다시 돌아보며, **각 수준에서 명확히 드러나는 복잡성의 근원(source of complexity)**을 제시하고자 한다.

**핵심 수준(core level)**에서는 환자 자체, 질병의 진행(disease progression), 건강에 영향을 주는 다양한 요인들이 그 자체로 복잡한 시스템이다 (Pask et al., 2018; Sturmberg, 2007a, b).
**임상 실천의 미시체계(microsystem)**에서는, **전문적 실천의 암묵지(tacit knowledge)**와 **진료의 비예측성(unpredictability)**이 서술과 개념화의 도전을 야기한다.
중간체계(mesosystem) 수준에서는 이질적인 구성원들 간의 상호작용, 그 상호작용의 역학(dynamics), 그리고 이에 영향을 미치는 요인들이 다층적으로 얽혀 있다.
**외부체계(exosystem)**에서는, 의료 서비스가 어떻게 제공되는가, 어떤 기관이 관여하는가, 정책들이 서로 보완 혹은 충돌하는 방식 등에서 지속적 변화와 복잡성이 나타난다.
지역 또는 국가 수준에서의 규제 및 교육 기능의 중첩(overlapping functions of regulation and education) 역시 추가적인 복잡성의 원인이다.
**거시체계(macrosystem) 및 초거시 수준(supra-macro level)**에서는, 금융 위기, 인력 부족, 팬데믹과 같은 외적 요인들이 **예측 불가능하고, 광범위하며, 역동적(dynamic)**이다.

이처럼 보건의료가 구현되는 복잡한 맥락과 장소를 인식하고 포착하지 못한다면, 우리는 **임상 실천(clinical practice)**을 **정확하게 대표(represent)**하지 못하게 되며, 미래의 도전 과제에 적응할 능력 역시 잃게 된다.

왜 복잡성 사고와 생태학적 시스템 이론(EST)을 함께 고려해야 하는가?
(Why complexity thinking and EST?)

**복잡성 사고(complexity thinking)**와 **생태학적 시스템 이론(EST)**을 함께 고려하며 **역량 프레임워크(competency frameworks)**를 개발할 때, 세 가지 주요 시사점이 도출된다.

첫째, 보건의료에 적용된 복잡성 사고는, 시스템이 EST나 기존 가이드라인에서 암시하는 것처럼 선형적이고 예측 가능한 구조가 아님을 보여준다.

EST를 통해 시스템의 수준(levels)을 탐색하면—Bronfenbrenner가 처음 설명한 바와 같이—각 수준이 ‘러시아 인형처럼 서로 안에 중첩(nested)’된 구조로 인식될 수 있다. 그러나 현실 세계에서는 시스템 수준들이 다양한 방식으로 복잡하게 연결되어 있으며(networked), 단순히 층위화된 구조로 설명하기 어렵다 (Ettekal & Mahoney, 2017).

따라서 시스템을 충분히 이해하고 이를 제대로 기술하기 위해서는, **각 수준 내에서, 그리고 수준 간의 관계, 상호작용, 의존성(dependencies)**을 심층적으로 탐구할 필요가 있다.

둘째, EST나 복잡성 사고 중 하나만으로는 임상 실천(clinical practice)의 개념을 충분히 설명하기 어려울 수 있다.

EST는 현실 세계의 복잡한 관계성을 시각적으로 표현하는 데에 한계를 지닐 수 있고, 반대로 복잡성 사고는 그 자체로 이해하거나 접근하기가 어렵다 (Pask et al., 2018; Thompson et al., 2016).

셋째, 이 둘을 개념적 프레임워크(conceptual framework)로 결합하면,

실천을 보다 의미 있게 이해하고 파악할 수 있는 통찰—혹은 최소한 이해 가능한 수준에서 재조명할 수 있는 틀—을 제공할 수 있다.
이는 **맥락(context)**과 **관계성(relationships)**이 어떻게 연결되어 있는지를 이해함으로써 가능해진다 (Pask et al., 2018).

우리는, 시스템 사고 개념틀(systems thinking conceptual framework)—즉, EST와 보건의료에 적용된 복잡성 사고를 결합한 접근—을 적용함으로써, 환자 진료(patient care)에 영향을 미치는 보다 넓은 수준의 요인들을 포착할 수 있으며, 이는 **기존의 역량 프레임워크 개발에서 간과되었던 중요한 결과(outcomes)**를 드러낼 수 있다고 제안한다.

Figure 3은 EST의 각 수준(levels)과 그 **관계 및 의존성(relationships and dependencies)**을 개념적으로 연결하며, 시스템 수준에서 드러날 수 있는 영향 요인의 예시를 함께 제시하고 있다. 이 그림은 **‘영향력 매핑(influence mapping)’**이라는 과정에 기반하여 제작되었으며, 이 과정은 시스템의 특징들 간의 관계나 영향력을 반복적인(iterative) 탐색을 통해 식별한 것이다 (Armson, 2011).

이러한 과정을 통해 생성된 **영향력 지도(influence map)**는, 각기 다른 맥락에 기반한 요소들(context-bounded features)이 어떻게 서로 다른 수준 간에 상호작용할 수 있는지를 시각화할 수 있게 해준다. 마지막으로, 이 영향력 지도는 시스템 매핑(system mapping) 과정의 기반이 된다. 여기서 시스템 매핑이란, 같은 시스템 또는 하위시스템으로 함께 작동하고, 상호 연관되어 있는 구성 요소들을 하나의 통합된 구조로 분류하고 조합하는 과정을 말한다 (Armson, 2011).

고려 사항 (Considerations)

우리는 실천(practice)을 시스템 사고(system-thinking) 개념틀을 통해 고찰하는 것이, **역량 프레임워크(competency framework)**를 개발할 때 **상황적이고 맥락 특이적인 실천(situated and context-specific practice)**을 이해하고 서술하는 더 나은 방식이 될 수 있다고 제안한다.

그러나 **기존의 개발 지침(development guidance)**을 **시스템 사고와 고유한 복잡성에 대한 고려가 포함된 개념적 프레임워크(conceptual framework)**로 보완하는 것은 몇 가지 도전 과제를 수반할 수 있다. 예컨대, 복잡한 문제에는 단 하나의 정답이 존재하지 않으며, 그 해결은 특정한 맥락과 관계성에 따라 달라진다.

Burke(1984)의 말을 빌리면, “어떤 방식으로 본다는 것은 동시에 다른 방식으로는 보지 않는다는 뜻이기도 하다(Each ‘way of seeing’ is also a way of not seeing).” 이처럼, 우리가 제안하는 시스템 사고 개념틀이 간과할 수 있는 통찰을 다른 접근 방식이 제공할 가능성도 충분히 인정한다.

마찬가지로, 복잡한 문제에 보편적인 해결책이 존재하지 않듯이, 임상 실천을 어떻게 설명하고, 이를 수행하는 데 필요한 역량을 어떻게 정의할 것인가에 대해 '정답'은 없다.

하지만 우리는 다음과 같이 제안한다:

시스템 사고의 강점은, 역량 프레임워크 개발 시 전통적으로 간과되어 왔던 구조적 수준의 요인들을 조명하는 데 있다.

전문적 실천(professional practice)은 단순히 “일을 수행하는 것(doing the work)” 그 이상이다.

이러한 맥락에서, 우리는 역량 프레임워크를 개발할 때 모든 영향과 맥락을 빠짐없이 반영해야 한다고 주장하는 것이 아니다. 중요한 것은, 실천을 기술하고 이를 바탕으로 어떤 요소를 프레임워크에 포함할지를 결정하는 과정에서, 이러한 영향 요인에 대해 감수성(sensitivity)을 유지하는 태도이다.

또한, 이러한 **영향 요인의 역동성(dynamism)**은, **역량 프레임워크 자체가 실천에 영향을 주는 변화에 적응할 수 있는 능력(adaptability)**을 필요로 한다는 점을 시사한다. 이러한 개념적 접근을 실제 적용(practice)하는 방법은 앞으로 더 구체화되어야 할 부분이다. 우리가 제안하는 **시스템 사고 관점은 하나의 자극(stimuli)**이며, 커뮤니티가 상황적 실천(situated practice)과 맥락 기반 실천(context-specific practice)을 탐색할 수 있는 제안의 유용성을 함께 고민하자는 요청이다.

앞서 언급했듯, 역량 프레임워크에 자주 제기되는 비판 중 하나는 그것이 '최소 기준(minimum standard)'만을 강조하고, 전문적 실천(expert practice)을 설명하는 데 부적절하다는 점이다. 실제로 일부 연구자들은,

전문가 수준의 실천(expert practice)은 역량 기반 접근에 적합하지 않다,
역량 프레임워크는 **최소 역량(minimum competencies)**을 명시하거나,
**저성과자와 고성과자(low vs. high performers)**를 구분하거나,
**전문성의 발전 과정에 따라 달라지는 역량을 구분(delineate competencies by expertise level)**해야 한다고 주장한다 (Norman et al., 2014; O’Connell et al., 2014).

역량 프레임워크의 목적이 무엇이든 간에, 상황적·맥락 특이적 실천에 요구되는 역량을 식별하기 위한 개념적 틀을 사용하는 것은, 점진적으로 발전하는 전문성(gradual expertise)의 역량을 교육적 접근을 통해 개발하도록 설계된 프레임워크라면 이를 지원할 수 있다.

마지막으로, 시스템 사고에 대해 종종 제기되는 또 다른 비판은, 그것이 너무 광범위하고 추상적이며 일반화된 접근이라서 실용적이지 않다는 것이다. 하지만 우리는 다음과 같이 본다:

시스템 사고는 ‘하나의 도구(one tool)’일 뿐이다.

이것이 개발자들에게 **일정한 도전 과제(challenges)**를 제시할 수는 있지만, **기존 지침을 보완(supplement)**할 수 있으며, 시스템 사고를 다양한 전문 실천의 맥락에서 실험해 볼 수 있는 기회를 제공할 수 있다. 이렇게 함으로써, 개발자들은 자신들이 대표하고자 하는 시스템에 대해 더 깊이 이해할 수 있을 가능성이 있다. 임상 실천의 복잡한 세계를 완전히 포착할 수는 없을지라도, 시스템 사고는 우리가 그 특성과 관계를 드러내어 보다 의미 있게 이해하는 데 도움을 줄 수 있다 (Greenhalgh & Papoutsi, 2018).

앞으로의 방향 (Ways Forward)

앞으로의 방향을 다음과 같이 제안한다:

**시스템 기반 접근(systems-based approach)**을 **다양한 맥락(contexts)과 실천 환경(practice settings)**에서 보완 수단으로 활용하는 것의 **유용성을 시험(test the utility)**해보아야 한다. 이를 통해 하나의 역량 프레임워크가 지리적, 학문적, 사회적, 문화적 경계를 어떻게 고려할 수 있을지를 구체화할 수 있다 (Whitehead et al., 2015). 이러한 실행 과정은 커뮤니티의 지속적인 성찰, 협의, 수정, 적응을 통해 더욱 효과적으로 이루어질 수 있다 (Bordage, 2009).
시스템 기반 접근을 기존 가이드라인에 보완적으로 적용할 때 발생할 수 있는 **다양한 특징(features)과 관계성(relationships)**에 대한 선택을 어떻게 구조화할 것인지에 대한 추가 연구가 필요하다. 이는 이러한 선택이 결과의 타당성(validity)에 어떤 영향을 미치는지에 대한 분석도 포함한다. 역량 프레임워크 개발자와 의학교육자들은, 시스템 사고를 이러한 맥락에 적용하기 위해 **보다 깊은 이해(deeper understanding)**가 필요할 수 있다.
우리는 **생태학적 시스템 이론(EST)**과 **복잡성 사고(complexity thinking)**의 결합이 논리적인 시스템 기반 접근이라고 제안하지만, **주어진 맥락과 목적에 따라 더 적절한 개념틀(conceptual frameworks)**이 존재할 수 있다 (Bordage, 2009). Ellaway et al. (2017)이 제시한 생태학적 접근에 도움이 될 수 있는 **추가 고려사항(additional considerations)**도 참고할 만하다.
역량 프레임워크를 개발하는 이들은, 개발 과정 중 특정 이론적 또는 개념적 프레임워크의 역할을 명확히 설명해야 한다. 이를 통해 개발 중 발생할 수 있는 문제에 대한 해결책을 모색하고, 다른 연구자들이 해당 작업을 기반으로 확장할 수 있도록 할 수 있다.
개발자들은 시스템 사고에 의해 영향을 받은 어떤 특징들을 포함했는지(혹은 포함하지 않았는지)에 대한 선택과정을 명시적으로 설명해야 하며, 왜 그런 선택을 했는지, 어떤 맥락에서 그러한 선택이 이루어졌는지에 대한 서술도 포함되어야 한다.
예를 들어, 특정 지역(localized purpose)을 위해 개발된 프레임워크는 **초거시적 영향(supra-macro influences)**에 대한 심층적 고려가 필요하지 않을 수 있다. 이러한 서술은 최종 사용자들이 해당 프레임워크의 적합성을 평가하는 데 도움이 될 것이다.

결론 (Conclusions)

역량 프레임워크를 개발하기 위해 임상 실천(clinical practice)을 기술하려는 노력은, **시스템 사고(systems thinking)**에 의해 형성된 **개념적 프레임워크(conceptual framework)**를 통해 **보건의료 시스템의 다양한 특성들(예: 영향 요인, 관계성)**을 의도적으로 **“보는 것(seeing)”**과 **주목(attending)**함으로써 개선될 수 있다.

우리는, **생태학적 시스템 이론(EST)**의 변형이 보건의료 시스템의 관련된 개인, 과정, 맥락을 식별하고 기술하는 데 도움이 되는 수단이 될 수 있다고 제안한다.

또한 **복잡성 사고(complexity thinking)**는 EST가 제공하는 시각을 보완하면서, 이러한 구성 요소들이 전 수준에서 어떻게 비선형적으로 상호작용하고 역동성을 가지는지를 주목하도록 요구한다.

이 둘을 결합하여 관찰할 때, 일부 역량 프레임워크가 왜 한계를 지니는지를 파악할 수 있는 기회가 생긴다. 즉, 기존의 역량 프레임워크 개발 가이드라인은, 시스템 사고에 기반한 개념틀로 보완되지 않는 한, 중요한 특성을 간과하거나, **실천의 복잡성과 실제성(reality)**에 불충분하게 정렬된 서술에 머물 수 있다.

그러나 우리는 이제, **상황 중심(situated)**이며 **맥락 특이적(context-specific)**인 임상 실천의 특징들과 그 잠재적 상호작용을
통합하여, 더 나아진(more improved) 그리고 더 대표성 있는(more representative) 역량 프레임워크를 개발할 수 있는 기회를 맞이하고 있다.

🧭 전체 구조: 동심원(Russian doll) 구조

중심에 **환자(Patient)**가 있고, 이를 둘러싼 여러 시스템 층이 바깥으로 확장됩니다.
각각의 시스템은 직접적-간접적 영향, 실천의 실행 장소, 정책적·사회적·문화적 배경 등을 나타냅니다.
**가장 바깥쪽의 화살표(Chronosystem)**는 **시간에 따른 전체 시스템의 변화(dynamic change over time)**를 의미합니다.

🔍 각 시스템 수준 설명

1. Microsystem (미시체계)

의료 실천이 실제로 일어나는 공간입니다.
예: 진료실에서 의사와 환자, 간호사 간에 벌어지는 상호작용
직접적인 상호작용이 이루어지는 가장 핵심적인 층위

"Direct interactions that occur between individuals and elements, i.e., clinical practice"

2. Mesosystem (중간체계)

미시체계들 간의 상호작용과 그 역동성을 포함합니다.
예: 의사-환자 간 관계, 그리고 그것이 병원 내 정책 및 제도와 어떻게 연계되는가
정책 시행, 실무 간 협업 등도 이 수준에서 이루어짐

"System created through interactions between actors in the microsystem, and the dynamics of these interactions with higher levels"

3. Exosystem (외부체계)

환자가 직접 참여하지 않지만 실질적으로 간접적인 영향을 주는 환경
예: 병원 조직, 보건 서비스 제공 체계, 정책과 절차

"Healthcare service delivery; policies and procedures"

4. Macrosystem (거시체계)

문화적, 사회적, 제도적 맥락을 포괄합니다.
예: 보건의료에 대한 사회적 신념, 종교, 경제 상황, 입법 환경

"Cultural beliefs, the economy, traditions, healthcare policy, legislation, and cultural views"

5. Supra-macrosystem (초거시체계)

국가 간, 지구적 수준의 영향력
예: 국제적 가치, 글로벌 보건 정책, 지정학적 갈등, 국제경제

"Government relations, sociopolitical forces, global economies, internationally endorsed values and priorities"

6. Chronosystem (시간체계)

시간의 흐름에 따라 시스템이 변화하는 양상
예: 팬데믹 이후 정책 변화, 장기적인 의료 제도의 진화 등
그림의 검은색 원과 바깥쪽 화살표로 표현됨

"System totality dynamically changes over time"

🧩 핵심 메시지 요약

환자 진료는 단순히 '환자와 의사 간의 상호작용'으로 설명되지 않는다.
환자는 다양한 수준의 시스템의 영향 아래에서 진료를 받는다.
이 시스템들은 서로 영향을 주고받으며, 시간에 따라 변화한다.
따라서 역량 프레임워크를 설계할 때, 이런 다층적 맥락과 상호작용을 의도적으로 고려해야 함을 시사한다.

🧩 전체 구조의 의미

🎯 중심 위치:

환자 중심(Patient-centred): 모든 시스템 수준에서 **환자(patient)**가 실천의 중심에 놓입니다.
**임상 실천(Microsystem)**은 환자 중심의 활동이 이루어지는 공간으로, 실제 진료가 이루어지는 곳입니다.

👥 Healthcare professional:

의료 전문가는 미시체계 안에 위치하지만, **다른 시스템 수준(예: 중간체계, 외부체계)**과도 교차적으로 연관되어 있습니다.

🌐 각 시스템 수준별 의미 (EST의 재해석)

1. Microsystem – “Clinical practice”

의료 현장의 가장 직접적인 공간으로, 환자와 의료인의 상호작용이 일어나는 실제 임상 실천을 의미합니다.

2. Mesosystem

미시체계 내의 요소들 간 상호작용, 또는 미시체계와 다른 상위 수준 간의 연결과 조율을 뜻합니다.
예: 팀 간 커뮤니케이션, 정책의 실행 방식 등

3. Exosystem

의료 서비스 제공 조직, 즉 환자가 직접 관여하지 않지만 간접적 영향을 받는 운영적·제도적 체계
예: 병원 행정, 보건정책, 보험제도 등

4. Macrosystem & Supra-macrosystem

사회문화적·정치경제적 환경 전반을 포함하며, 글로벌 정책, 문화적 신념, 국제적 트렌드 등이 여기에 포함됩니다.
이 영역은 특히 정책 변화, 사회운동, 경제 위기, 전쟁, 팬데믹 등 환자 진료에 간접적이나 큰 영향을 미치는 요소들과 연관됩니다.

5. Chronosystem (가장 바깥쪽 화살표)

시간의 흐름 속에서 **전체 시스템의 변화(dynamically changing system)**를 의미합니다.
시스템 요소들이 고정된 것이 아니라, 변화하며 상호작용도 진화한다는 점을 강조합니다.

🔄 Fig. 3의 특징 및 핵심 메시지

✅ 중첩 대신 "네트워크화"된 시스템 관계 강조

Fig. 2는 동심원(nested) 구조였던 반면,
Fig. 3은 복잡하게 겹치고 상호 연결된 네트워크적 구조를 보여줍니다.
이 그림은 EST가 암시하는 단순한 층위 구조와 달리,
실제 보건의료 시스템은 다양한 시스템 수준 간 상호작용이 겹치고 뒤얽혀 있음을 보여줍니다.

✅ 영향력 매핑(Influence mapping)을 통해 구성

이 그림은 ‘영향력 매핑(influence mapping)’ 기법을 통해 개발된 것으로,
시스템의 각 수준과 특징들이 서로 어떻게 영향을 주고받는지를 탐색하여 그린 것입니다.

✅ 시스템 간 중첩(overlap)은 '영향력 관계'를 뜻함

중첩된 면적은 **중요성(significance)**이 아니라, 영향력의 존재를 의미합니다.
예: Exosystem과 Mesosystem이 교차되는 부분은, 그 두 체계 간의 영향력이 있음을 나타냅니다.

📝 그림 아래 주석 요약 (Note)

a. 원의 크기는 실제 중요도와 무관하다.
b. 중첩은 중요도를 뜻하는 것이 아니라, 영향력이 존재함을 시사한다.
c. 이 모델은 보건의료 시스템의 전체적이고 완전한 지도를 주장하지 않으며, **하나의 해석적 모델(partial representation)**일 뿐이다.

🔍 핵심 메시지 요약

임상 실천은 다층적 시스템의 복잡한 상호작용 속에서 이루어진다.
환자 중심 실천은 단일한 맥락에서 이루어지지 않으며,
정책, 조직, 문화, 시간, 글로벌 영향 등 다양한 수준에서 영향을 받는다.
역량 프레임워크 개발 시, 단순한 구조가 아닌 이런 복잡성과 상호작용을 반드시 고려해야 한다.