노인 케어 5M 역량: 노인 간호를 위한 의대생 역량 수정을 위한 수정된 델파이 연구 (Acad Med, 2024)

Meded. 2025. 4. 15. 20:47

Acad Med. 2024 Feb 1;99(2):198-207. doi: 10.1097/ACM.0000000000005475. Epub 2023 Nov 19.

The Aging Care 5Ms Competencies: A Modified Delphi Study to Revise Medical Student Competencies for the Care of Older Adults

Thirumagal Yogaparan, Alishya Burrell, Catherine Talbot-Hamon, Cheryl A Sadowski, Cindy Grief, Elizabeth MacDonald, Jenny Thain, Karen A Ng, Lara Khoury, Martin Moran, Sid Feldman, Sylvia Lustgarten, Tammy V Bach

좋습니다! 요청하신 스타일에 맞춰 블로그 포스팅용 글을 아래와 같이 구성해드릴게요.
전체적인 톤은 구어체이되 전문성과 신뢰감을 유지하면서, 중요 용어는 영어 병기, 핵심 문장은 원문 병기, 아이콘은 자연스럽게 배치하는 방식으로 했습니다.

🧓 캐나다 의과대학생을 위한 노인의학 핵심역량 33가지 – Aging Care 5Ms Competencies

요즘처럼 고령화가 빠르게 진행되고 있는 시대에, 모든 의과대학생이 반드시 갖춰야 할 노인의학 역량은 무엇일까요?
캐나다 연구진은 이 질문에 대한 해답으로, **총 33개의 핵심역량(Aging Care 5Ms Competencies)**을 발표했습니다. 이들은 CanMEDS framework와 Geriatric 5Ms model을 기반으로, **수정형 델파이 연구법(modified Delphi process)**을 통해 엄격하게 도출된 결과예요.

🔎 왜 이 연구가 중요할까요?

“All graduating medical students should achieve the 33 key competencies as a minimum standard, so that they can be prepared to provide optimal care to older adults throughout their clinical careers.”
→ “모든 의과대학생은 이 33가지 핵심 역량을 최소한으로 갖춰야 하며, 이를 통해 임상 경력 전반에 걸쳐 노인에게 최적의 진료를 제공할 수 있어야 한다.”

전문가들은 이렇게 강조하고 있어요. 실제로 캐나다에서는 65세 이상 인구가 2022년 기준 18.8%에 달하고 있고요(Statistics Canada). 그렇기 때문에 **노인의학(geriatric medicine)**은 선택이 아니라 필수가 되었죠.

🔧 어떻게 개발됐을까요?

2009년에 발표된 CGS 핵심역량을 개정
전문가 패널(노인의학 전문의, 의대생, 약사, 환자 가족 등)이 참여
3단계 델파이 설문을 통해 항목 선정 및 합의
최종 33개 역량은 **7개 주제(theme)**로 구성됨
(Aging, Caring for older adults, Mind, Mobility and functions, Medications, Multicomplexity, Matters the most)

🧠 Aging Care 5Ms 모델이란?

이 연구에서 말하는 “5Ms”는 노인의학의 핵심을 구성하는 다음 다섯 가지 요소입니다:

Mind 🧠: 인지 기능, 섬망, 치매, 우울증 등
Mobility 🦴: 이동성, 낙상, 일상생활 수행능력 등
Medications 💊: 약물 복용 이력, 다약제 관리, 감약 전략 등
Multicomplexity 🧩: 다중질환, 노쇠(frailty), 비전형적 증상 등
Matters most ❤️: 환자에게 진짜 중요한 것이 무엇인지 평가하고 존중하는 태도

🧾 주요 역량 예시 (일부 발췌)

주제	예시 역량
Mind	“Recognize delirium as a medical emergency and initiate diagnostic work-up to identify precipitating factors.”→ “섬망(delirium)을 의료적 응급상황으로 인식하고 원인 확인을 위한 진단을 시작할 수 있어야 함”
Mobility	“Assess mobility and functional deficits in collaboration with other health care professionals.”→ “타 보건의료 전문가와 협력하여 이동성과 기능 결손을 평가할 수 있어야 함”
Medications	“Understand the principles of appropriate prescribing to minimize risk of polypharmacy and under treatment.”→ “다약제(polypharmacy) 및 과소치료 위험을 줄이기 위한 적절한 약물 처방 원칙을 이해해야 함”
Multicomplexity	“Recognize atypical presentations of common medical conditions in older adults.”→ “노인에서 흔한 질환의 비전형적 증상을 인식해야 함”
Matters the most	“Apply a holistic and patient-centered approach to care and demonstrate the ability to assess patient priorities and goals.”→ “전인적이고 환자 중심적인 진료 접근법을 적용하고, 환자의 우선순위와 목표를 평가하는 능력을 보여야 함”

🤔 연구진이 강조한 또 하나의 포인트

이 연구의 또 다른 핵심 메시지는 이거예요:

“The competencies fulfill an important need in medical education, and ultimately, society.”
“이 역량들은 의학교육뿐 아니라 사회 전반의 중대한 필요를 충족시킨다.”

즉, 단지 학생 교육의 틀을 넘어, **보건의료 시스템 전체가 노인 친화적(Geriatric-friendly)**이 되기 위한 토대를 마련하는 작업이라는 것이죠.

🔜 그 다음은?

MCC(캐나다의 의사면허기관)는 이 역량을 자사 학습목표에 반영 중
캐나다 내 모든 의과대학에 해당 문서와 부록이 공유됨
학부 교육과정 내 통합 적용이 계획됨

✅ 마무리하며

의과대학생이 노인 진료에 익숙해지는 일은 더 이상 선택이 아니에요.
이제는 모든 학생이 다음의 질문에 스스로 답할 수 있어야 합니다.

“나는 노인을 위한 최적의 진료를 제공할 준비가 되었는가?”

캐나다에서 노인의 인구는 가장 빠르게 증가하는 집단이며, 이들은 고유한 건강 관리 요구를 지니고 있다¹. 의학 및 공중보건의 발전으로 인해 많은 노인의 기대 수명이 증가하였지만², 동시에 만성질환의 부담도 함께 증가하고 있다³. 이러한 인구학적 변화는 모든 의사에게 새로운 도전 과제를 제시하며, 이에 따라 노인 진료를 위한 필수 지식, 기술, 태도를 갖추는 것이 필수적이다. 그러나 캐나다 의과대학 교육과정에서는 노인의학에 대한 강조가 부족하다는 연구 결과가 제시되고 있다⁴⁻⁷. 따라서 고령화 사회의 보건의료 수요에 대응하기 위해, 캐나다의 의과대학들은 노인의학 교육을 전체 교육과정 내에 통합해야 할 필요가 있다.

**캐나다 노인의학회(Canadian Geriatrics Society, CGS)**와 **캐나다 노인 돌봄 국가 이니셔티브(National Initiative for the Care of the Elderly)**는 2005년부터 2009년까지 노인 진료에 있어 의사의 역량을 강화하기 위한 캠페인을 진행하였다. 이에 따라 2009년, CGS 교육위원회는 “캐나다 의과대학생을 위한 노인 진료 핵심 역량(Core Competencies in the Care of Older Persons for Canadian Medical Students)”을 발표하였다⁸. 이 문서는 인지기능 장애, 기능 평가(자기돌봄 능력), 낙상·균형·보행 장애, 약물 관리, 노화 생물학 및 질병의 비전형적 양상, 부작용, 요실금, 돌봄 전환, 보건의료 계획이라는 9가지 주제 하에 20개의 핵심 역량을 제시하였다.

이후 2009년부터 2018년까지 노인의학 및 의학교육의 발전에 따라 이러한 핵심 역량을 현행 교육 패러다임에 맞게 개정할 필요성이 제기되었다. 특히, 노인의학 5Ms(Geriatric 5Ms) 모델과 CanMEDS 역량 프레임워크와 같은 최신의 정립된 틀을 반영할 필요가 있었다.

2017년, **미국 노인의학회(American Geriatrics Society, AGS)**와 CGS는 Geriatric 5Ms 모델을 발표하였다⁹⁻¹⁰. 이 모델의 5Ms는 Mind(정신기능), Mobility(이동성), Medications(약물), Multicomplexity(복합성), 그리고 **What Matters Most(환자에게 가장 중요한 것)**으로 구성된다. 한편, 캐나다에서는 2015년에 최신 개정된 CanMEDS 프레임워크가 활용되고 있으며, 이는 의사가 국민의 건강 요구에 효과적으로 대응하기 위해 필요한 능력들을 설명하는 틀이다¹¹⁻¹². 이 프레임워크는 의사의 역량을 의학 전문가(Medical Expert), 의사소통가(Communicator), 협력자(Collaborator), 리더(Leader), 건강 옹호자(Health Advocate), 학자(Scholar), **전문직업인(Professional)**의 7가지 역할로 구분하며, 유능한 의사는 이 모든 역할의 역량을 통합하여 수행할 수 있어야 한다.

본 연구의 목적은, 2009년에 제시된 CGS 핵심 역량 문서를 최신의 CanMEDS 프레임워크 및 Geriatric 5Ms 모델에 근거하여 수정하는 것이며, 이를 위해 수정된 델파이(Delphi) 기법을 사용하였다. 본 연구에서 노인의학 역량 개발을 위한 핵심 원칙은 다음과 같다.

모든 성인 전문과목 의사들은 노인 진료에 있어 역량을 갖추어야 한다.
각 역량 수행은 노인 진료를 위한 최소 기준으로 간주되어야 한다.
개별 역량에서 특정 CanMEDS 역할이 강조되더라도, 모든 CanMEDS 역할은 모든 역량에서 본질적으로 통합되어야 한다는 점을 전제로 한다.
역량 문서는 캐나다 의과대학이 쉽게 적용하고 실행할 수 있도록 안내 문서로 기능해야 한다.
교육과정에 쉽게 통합될 수 있도록, 역량 문서는 2페이지를 넘기지 않는 간결한 형식이어야 한다.

방법(Method)

이 연구는 Toronto Academic Health Science Network 산하 Baycrest 연구윤리위원회의 승인을 받았다.

배경

델파이(Delphi) 기법은 연구 문제에 대한 합의를 도출하기 위해 사용되는 잘 알려진 합의 방법으로, 이 기법은 문제의 식별, 명확화, 정제, 그리고 최종적인 합의 도출에 효과적이다. 본 연구에서는 **수정된 델파이 기법(modified Delphi process)**을 사용하여, 노인 진료에 대한 핵심 역량을 도출하고, 집단사고(group thinking)를 방지하기 위해 개별 전문가의 의견을 수렴하며, 전국적인(캐나다 전역의) 참여자를 포함하고자 하였다¹³⁻¹⁶.

핵심 역량 개발 과정과 타임라인은 Figure 1에 정리되어 있으며, 작업반(working group) 구성원은 다음과 같은 방식으로 모집되었다. 즉, **직접적 방법(예: CGS 교육위원회 위원 또는 위원장이 직접 연락)**과 **간접적 방법(예: CGS 뉴스레터 공지)**을 통해 구성되었으며, 2019년 초에 15명의 전국 규모 작업반이 구성되었다. 이 구성에는 노인의학 전문의(geriatricians), 노인진료 가정의(Care of the Elderly, COE), 노인의학 정신과 전문의, 약사, 의대생, 노인의학 레지던트, 환자 가족 파트너가 포함되었다.

문헌 고찰을 통해 기존 노인의학 역량 관련 문헌이 수집되었으며⁷⁻⁸,¹⁷⁻¹⁹, 2014년에 유사한 과정을 주도한 유럽 노인의학 역량 개발 운영위원회 위원장의 자문도 함께 받았다¹⁷. 2019년 1월부터 6월까지 진행된 초기 회의에서는, 2009년 CGS가 발표한 핵심 역량들이 여전히 유의미하다는 점이 작업반에 의해 확인되었으며, 여기에 Geriatric 5Ms 모델의 통합을 강조한 새로운 역량 항목들이 추가 제안되었다. 제안된 주제는 다음과 같다: 허약(frailty), 기분(mood), 복합성(multicomplexity), 환자에게 중요한 것(what matters most), 협력 진료(collaborative care), 말기 진료(end-of-life care), 건강 증진 및 옹호(health promotion and advocacy), 적절한 약물 처방(appropriate prescribing), 섬망 예방(delirium prevention), 섬망 관리(delirium management).

또한, 2019년 CGS 연례 학술대회(Annual Scientific Meeting)에서 발표를 통해 추가적인 피드백이 수집되었다²⁰. 작업반은 역량을 개발하고 구조화하기 위한 틀로서 CanMEDS 프레임워크와 Geriatric 5Ms 모델을 선택하였다.

델파이 참여자는 CGS 뉴스레터, 노인의학 관련 부서 리스트서브(listserve), 그리고 작업반 및 CGS 교육위원회 구성원들이 생성한 연락망을 통해 모집되었다. 사전 설명 이메일을 통해 연구의 취지와 과정을 안내하였고, 2019년 10월부터 2021년 6월까지 총 3회의 델파이 설문조사가 온라인 설문지를 통해 실시되었다. 각 회차는 10주간 진행되었으며, 1차 설문에 참여하거나 이후 참여 의사를 밝힌 사람들만이 다음 라운드에 초대되었다²¹.

각 설문 회차에서는 7점 리커트 척도(7-point Likert scale, LS)를 활용한 정량적 자료와 자유서술식 문항을 통한 정성적 자료가 함께 수집되었다²². 합의 기준은 평균 LS 점수가 4.90 이상(≥ 4.90)인 항목이 70% 이상 동의율을 보일 때로 설정하였으며, 이는 보건과학 및 교육 연구에서의 다른 델파이 연구와 일치한다²³⁻²⁴. 합의에 도달하지 못한 항목은 다음 라운드로 이월되었으며, 2회 연속 합의가 이루어지지 않은 항목은 제외되었다.

자료 분석에는 **Excel 2016(Microsoft, Redmond, WA)**을 사용하여 기술통계(descriptive statistics)를 산출하였고²⁵, 사용 가능한 최대한의 데이터를 활용하고 salience bias(두드러짐 편향)를 줄이기 위해, 불완전한 응답에 대해서는 pairwise deletion(사용 가능한 사례 분석)을 적용하였다²⁶. 작업반 전원이 익명화된 전체 데이터를 검토하였으며, 자유서술식 응답은 작업반 구성원 1명과 자원자 1명이 독립적으로 검토하여, 이를 검증 의견(긍정, 부정), 개선 제안, 기타 의견의 세 가지 범주로 분류하였다²⁷.

설문 1 (Survey 1)

1차 델파이 설문조사(2019년 10월)의 목적은 제안된 역량 요소들의 중요도를 평가하고, 추가적인 주제를 확인하는 것이었다. 이 설문은 연구 개요, 참가자 동의서, 인구통계학적 질문, 그리고 역량 구성 요소에 대한 구체적인 질문으로 구성되었다. 총 123개의 문항은 2009년 CGS 핵심 역량 문서⁸에 수록된 기존 항목들과 새로운 역량 요소들을 함께 포함하였다.

역량 요소는 크게 세 가지 범주로 나누어졌다: 기술(skills), 지식(knowledge), 태도(attitudes).

기술 영역은 두 개의 하위 범주로 나뉘었으며, **‘사정(assessment)’**과 **‘의사소통 및 협력(communications and collaboration)’**을 포함하였다.
지식 영역은 10개의 하위 주제로 구성되었다: 정신기능(mind), 이동성(mobility), 약물(medications), 복합성(multicomplexity), 환자에게 중요한 것(matters most), 노화 및 노화 생물학(aging and biology of aging), 요실금(urinary incontinence), 노인 학대와 방임(elder abuse and neglect), 진료 조정(care coordination), 시설 입소의 위험성(hazards of institutionalization).
태도 영역은 **연령차별(ageism)**과 **옹호(advocacy)**에 관한 문항들을 포함하였다.

참가자들은 각 주제의 중요도를 **7점 리커트 척도(1 = 전혀 중요하지 않음, 7 = 매우 중요함)**를 사용하여 평가하였다.

또한, 역량 요소의 중요도 외에도, 향후 학습목표 개발을 위한 지식 및 기술 수준의 기대치에 대한 부가적인 정보도 함께 수집되었다.

기술 수준의 기대치 평가는 Miller의 임상 역량 피라미드(Miller’s pyramid)²⁸를 기반으로 하였으며, 다음의 4단계로 분류하였다: (1) 알고 있음(knows about), (2) 방법을 앎(knows how to), (3) 보여줄 수 있음(shows how to), (4) 실제로 수행함(does).
지식 수준의 기대치 평가는 수정된 Bloom의 교육 목표 분류 체계(revised Bloom’s taxonomy)²⁹를 기반으로 하였으며, 다음 6단계로 구분되었다: (1) 기억(remember), (2) 이해(understand), (3) 적용(apply), (4) 분석(analyze), (5) 평가(evaluate), (6) 창출(create).

설문 2 (Survey 2)

1차 설문 결과 요약은 모든 참여자에게 공유되었으며, 이를 바탕으로 작업반은 7가지 주요 주제에 따라 31개의 초안 역량 항목을 구성하였다: 노화(aging), 노인 진료(care for older adults), 정신기능(mind), 이동성(mobility), 약물(medications), 복합성(multicomplexity), 환자 중심(matters most). 여러 구성 요소를 포함한 역량 항목은 각각 개별 질문으로 분리되었다.

2020년 9월에 시행된 2차 설문에서는 참가자들에게 **총 35문항에 대해 7점 리커트 척도(1 = 전혀 동의하지 않음, 7 = 매우 동의함)**로 응답하게 하였고, **질적 의견(qualitative comments)**도 함께 수집하였다.

설문 3 (Survey 3)

2차 설문에서 31개 모든 역량 항목이 사전 정의된 합의 기준에 도달하였음에도 불구하고, 작업반은 각 문항에 대한 동의 수준 및 질적 의견을 고려하여 일부 항목을 소폭 수정하였다. 2차 설문 결과 요약 역시 참가자들에게 공유되었고, 수정 결정에 대한 설명도 함께 제공되었다.

작업반은 각 역량 항목을 동의 수준에 따라 다음 기준으로 분류하고, 수정 여부를 판단하였다.

6점 이상을 선택한 응답이 70% 미만인 경우, 해당 역량은 수정 대상이 되었다.
6점 이상 동의가 80% 이상이거나, 7점 응답이 50% 이상인 경우, 참가자 의견에서 수정 필요성이 제시되고, 작업반 전원이 동의할 때만 수정하였다.
그 외 항목들도 참가자 코멘트에 근거하여 수정 가능성을 열어두었다.

이 단계에서 이루어진 주요 수정사항은 다음과 같다:

예시(example)의 삭제: 모든 역량 항목에 대해 포괄적인 예시를 제시하는 것이 어렵다는 피드백에 따라, 예시는 본문에서 제외하고 별도의 부록(appendix)을 제작하기로 결정하였다.
주제 간 항목 이동, 역량 세분화, 중복 항목 제거, 문장 간결화 및 명료화, 의대생 수준에 적합한 기대 수준 조정 등도 함께 이루어졌다.

2차 설문에서 90% 이상 동의율을 보인 3개 항목과 80–90% 동의율을 보인 13개 항목이 수정되었다. 수정된 항목 중 구성 요소가 여러 개인 경우에는 개별 문항으로 나누어 설문하였다. 총 25개의 문항으로 구성된 3차 설문이 배포되었으며, 응답자들은 2차 설문과 동일한 방식으로 7점 리커트 척도로 동의 수준을 평가하고, 개별 역량에 대해 코멘트를 남길 수 있도록 하였다.

3차 설문 이후 (Following survey 3)

3차 설문 이후, 작업반은 경미한 수정을 추가로 반영한 뒤, 최종 33개 역량 항목을 Google Docs(Google, Mountain View, CA)를 통해 설문 참가자들과 공유하고 최종 피드백을 요청하였다. 이와 함께, CGS 이사회(CGS board members), CGS 교육위원회 구성원, 그리고 **노인의학 전문의, COE 가정의, 일반 가정의, 내과의, 보건의료 관련 전문가 등 외부 이해관계자(stakeholders)**로부터 **외부 검토 및 타당화 작업(external validation)**도 수행하였다. 앞서 언급했듯이, 최종 역량 항목에 대한 예시를 수록한 별도의 부록도 함께 제작되었다.

결과 (Results)

설문 1 (Survey 1)

1차 설문조사는 총 120명에게 배포되었으며, 이 중 66명(응답률 55%)이 참여하였다. 또한 4명의 응답자는 1차 설문에는 참여하지 못했지만, 이후 설문에 참여하고 싶다는 의사를 밝혔다²¹. **설문 참여자 흐름도는 부록(Supplemental Digital Appendix 1)**에 제시되어 있으며, 다음 링크에서 확인 가능하다: http://links.lww.com/ACADMED/B478.

설문 참여자의 인구통계학적 정보는 Table 1에 요약되어 있다.

**참여자의 대부분은 25–44세 연령대(41명, 62%)**였으며,
중부 캐나다 지역 거주자(52명, 79%),
노인의학 전문의(geriatricians)(44명, 67%),
**학술 진료기관 소속(academic practice)(45명, 68%)**이었다.
또한 약 절반(32명, 48%)은 병원 입원 환자 진료를 수행하고 있었다.

1차 설문 결과의 요약은 Table 2에 제시되어 있으며, 자세한 항목별 결과는 Supplemental Digital Appendix 2 (http://links.lww.com/ACADMED/B478)에서 확인할 수 있다.

전체 역량 구성 요소의 하위 영역별 평균 리커트 점수는 5.11점에서 6.54점 사이였고, 동의 수준은 73%에서 93% 사이였다. 가장 중요하게 평가된 항목은 ‘의사소통 및 협력(communication and collaboration)’, 그 다음으로는 **‘태도(attitudes)’**가 높은 순위를 차지하였다.

**“처방약, 비처방약, 용량, 복용 빈도를 포함한 정확한 약물 복용 이력을 파악(eliciting an accurate medication history)”**이라는 역량 항목은 **90%의 참가자가 ‘매우 중요함’(mean LS = 6.91)**으로 평가하였다.
또한, 80%의 참가자가 의과대학생이 실제 진료에서 이 기술을 수행해야 한다고 기대하였다(즉, Miller 피라미드의 최고 수준인 ‘does’ 단계²⁸).

반면, 3개의 항목은 평균 LS < 4.90으로 낮은 점수를 받았으며, 다음과 같다:

노화 이론(theories of aging): 평균 LS = 3.86, 동의율 = 56%
노화의 역학(epidemiology of aging): 평균 LS = 4.82, 동의율 = 69%
기술을 활용한 노인 진료의 조정(care coordination using technology): 평균 LS = 4.61, 동의율 = 66%

합의에 도달하지 못한 항목이 3개뿐이었기 때문에, 이들의 중요도를 재평가하기 위한 2차 라운드를 별도로 시행하지 않고, 노화 이론과 노화 역학 항목은 2차 설문에 포함하기로 결정하였다.
응답자 의견에 따르면, 기술 기반 진료 조정 항목은 팀 구성원들과의 협업을 통해 이루어져야 하는 요소이므로 낮은 점수를 받은 것으로 보였으며, 이 항목은 추후 학습목표 개발 시 논의될 항목으로 보류되었다.

참가자들의 코멘트는 **전반적으로 긍정적인 검토(validation)**였으며, 의과대학생의 교육 수준에 적합한 기대 수준 설정과, 해당 주제가 다른 진료과에서 이미 다루어질 가능성 등에 대한 우려도 함께 제기되었다.
1차 설문에서 새롭게 등장한 주제로는 보건의료 시스템의 간극, 옹호(advocacy), 외로움(loneliness), 사회적 고립(social isolation) 등이 있었다.

지식 수준에 대한 평가는 ‘이해(understand)’ 수준이 가장 일반적이었으며, 기술 수준에 대한 기대치는 항목별로 큰 차이를 보였다.

설문 2 (Survey 2)

2차 설문에는 총 70명의 초청자 중 54명(응답률 77%)이 참여하였다.
설문 결과 요약은 Table 3에 정리되어 있으며, **자세한 결과는 부록(Supplemental Digital Appendix 3)**에서 확인할 수 있다: http://links.lww.com/ACADMED/B478.

31개 모든 역량 항목은 평균 리커트 점수(LS) ≥ 4.90, 동의율 70% 이상으로 합의 기준을 충족하였다.
개별 역량 항목의 평균 LS는 5.57점에서 6.81점 사이였고, 동의율은 80%에서 97% 사이였다.
전체 35문항의 평균 LS는 6.09점, 동의율은 **87%**로 나타났다.
2-way random effects 모델, 절대 일치(absolute agreement), 다중 평가자/측정값 기반으로 산출한 ICC(interclass correlation coefficient)³⁰⁻³¹는 0.93이었다.

가장 높은 동의율을 보인 역량 항목은 다음과 같다:

“인지 및 감각 장애를 포함한 노인 환자, 가족, 그리고 다른 의료 전문가들과 존중하고 효과적으로 의사소통할 수 있다(communicate respectfully and effectively with older patients, including those with cognitive and sensory impairments; family members; and other health care professionals)”
→ 평균 LS = 6.81, 동의율 = 97%, 참여자의 80%는 7점(매우 동의함)을 선택하였다.

35개 문항 중 다음 **3개 항목만이 평균 LS < 6점(동의율 < 85%)**이었다:

기능 저하 환자에 대해 보조기기 사용을 포함한 사정 및 관리 계획을 다른 의료 전문가와 협력하여 수립 (mean LS = 5.57, agreement = 80%)
노화의 인구통계 및 역학, 그 함의에 대해 설명하고 다양한 노화 이론을 설명 (mean LS = 5.63, agreement = 80%)
인지 장애와 관련된 안전 문제를 식별하고, 반응 행동을 평가하고 관리하는 접근법(비약물 및 약물 전략 포함)을 설명 (mean LS = 5.96, agreement = 84%)

2차 설문에서의 코멘트는 대체로 긍정적인 검증 의견 및 개선 제안이었으며, 유일한 부정적 피드백은 ‘노화 이론(theories of aging)’ 항목에 대한 것이었다.
이 항목에 대해서는 50%가 동의하지 않았으며, 삭제할 것을 제안하였는데, 이는 1차 설문 결과를 지지하는 반응이었다.
그 외에도, 일부 역량 항목의 지식 수준 기대가 의과대학생에게 과도하다는 우려가 있었으며, 역량 주제 재배치나 문장 표현의 명확화에 대한 제안도 제시되었다.

설문 3 (Survey 3)

2차 설문 참여자 54명 중 53명(98%)이 3차 설문에 참여하였다. 한 명은 휴직 중이었다. 3차 설문 결과 요약은 Table 3에 정리되어 있으며, **자세한 결과는 부록(Supplemental Digital Appendix 4)**에서 확인할 수 있다: http://links.lww.com/ACADMED/B478.

수정된 역량 항목들의 평균 LS는 5.83점에서 6.65점, 동의율은 83%에서 95% 사이였고, 전체 25문항 평균 LS는 6.29점, 동의율은 89%였다.
ICC는 2차 설문과 동일한 분석 모델을 사용하여 0.93으로 나타났다.

가장 높은 동의율(평균 LS = 6.65, 동의율 = 95%)을 보인 역량 항목은 다음 두 가지였다:

기본적인 일상생활 활동(Basic ADLs)과 도구적 일상생활 활동(IADLs)을 포함한 기능 상태를 평가하고, 필요시 보조적 병력(collateral history)을 수집할 수 있다.
노화에 영향을 미치는 사회적 결정 요인(Social Determinants of Health)의 영향을 인식할 수 있다.

25개 문항 중 평균 LS < 6, 동의율 < 85%인 항목은 2개뿐이었다:

노인의 안전한 전원(safe transfer of care)의 구성 요소를 이해할 수 있다 (mean LS = 5.86, agreement = 84%)
생활 환경 내 안전 위험을 식별할 수 있다 (mean LS = 5.83, agreement = 83%)

전반적으로 코멘트는 긍정적이었으며, 개별 역량 문장의 표현을 보다 명확히 하자는 제안이 제시되었다.
또한, 일부 의과대학에서는 노인의학 전담 교수진이 없어 이러한 역량들을 실제로 구현하기 어렵다는 우려도 함께 제기되었다.

3차 설문 이후 (Following Survey 3)

3차 설문조사에서 모든 역량 항목에 대해 합의(consensus)가 도출되었으며, 작업반은 소폭의 수정을 추가로 반영하였다. 3차 설문 결과 요약과 경미한 수정을 거친 최종 33개 역량 항목은 설문 참여자들과 공유되었다. **외부 검증(external validation)**이 완료된 이후에도 소규모 수정이 추가로 이루어졌으며, 그중 하나는 ‘이동성(mobility)’ 주제의 제목을 ‘이동성 및 기능(mobility and functions)’으로 변경한 것이었다.

작업반은 2021년 11월에 최종 핵심 역량을 확정하였으며, 해당 역량은 2021년 12월 CGS 교육위원회(CGS Education Committee)에서 만장일치로 승인되었다. 또한, 작업반은 부록(companion appendix)을 함께 제작하였는데, 여기에는 예시 항목들, 관련 주제 및 학습 자원들, 그리고 Medical Council of Canada(MCC) 학습목표에 상응하는 내용이 포함되어 있다(부록은 Supplemental Digital Appendix 5 참조).

**최종 Aging Care 5Ms 핵심 역량(Aging Care 5Ms Competencies)**은 Table 4에 제시되어 있다. 이 역량 문서와 부록은 졸업 예정 캐나다 의과대학생을 위한 교육자료로서 2022년 1월, MCC와 캐나다 내 모든 의과대학 학장들에게 배포되었으며, 내부 활용 및 향후 출판 작업이 진행 중임을 알리는 목적으로 제공되었다. 또한, 이 역량 문서는 프랑스어로도 번역되었다.

논의 (Discussion)

캐나다 의과대학생을 위한 33개의 Aging Care 5Ms 핵심 역량은 **엄격한 수정형 델파이 방법론(modified Delphi methodology)**을 통해 개발되었다. 이 역량의 실행을 돕기 위해 **관련 주제 및 학습 자원, 그리고 이에 상응하는 MCC 학습목표(MCC learning objectives)**를 포함한 **보조 부록(companion appendix)**도 함께 개발되었다. 대부분의 초기 역량 항목(2차 설문)과 모든 수정된 역량 항목(3차 설문)은 높은 합의 수준과 긍정적인 검증 의견을 받았다. 반면, 델파이 과정에서 제외된 역량 요소들(예: 노화 이론)은 의과대학생 교육 수준에서는 우선순위가 낮다고 판단되었다.

본 연구는 작업반의 구성원이 다양했다는 점에서 큰 장점을 지녔다. 특히, **환자 가족 파트너(patient family partner)**가 포함되어 환자 중심의 통찰력 있는 관점을 제시하여 역량 개발에 의미 있는 영향을 미쳤다. 또한, 설문 참가자의 60% 이상이 노인의학 전문의였으며, 대부분 교육과정 개발에 직접 관여하는 학술기관 소속이었다는 점도 본 연구의 강점이다.

참여자의 지역 분포는 캐나다 내 노인 인구와 보건의료 자원의 분포를 반영하고 있었다. 많은 설문 참여자는 중부 캐나다 출신으로, 이 지역은 노인 인구 밀도³²⁻³³와 보건의료 자원³⁴이 높은 지역이다. 반면, 서부 및 대서양 연안 지역은 노인의학 전문의 수가 적고, 진료 부담이 큰 상황이기 때문에 높은 임상 수요로 인해 설문 참여가 어려웠을 가능성이 있다. 일부 델파이 참여자는 북부 캐나다의 2·3차 진료의뢰 병원 소속이었으며, 이 지역은 의과대학이 없고 지리적으로 고립된 인구 희박 지역이다.

이러한 상황을 고려하여, 연구 초반부터 작업반 구성원들에게 자신이 속한 지역, 병원, 대학교에서 참가자를 적극적으로 모집하도록 요청하였으며, CGS 뉴스레터를 통한 정보 제공 등 다양한 방식으로 참여를 독려하였다.

이 역량은 캐나다 의학교육의 근간을 이루는 두 가지 주요 프레임워크, 즉 CanMEDS 프레임워크와 Geriatric 5Ms 모델을 기반으로 한다. CanMEDS 역할은 캐나다 왕립내과외과학회(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) 및 **가정의학회(College of Family Physicians of Canada)**가 모든 진료 영역에서 요구되는 필수 역량을 정의하고, 의학교육의 포괄적 토대를 제공하기 위해 채택한 것으로, 캐나다 전역의 학부 및 전공의 교육과정에서 사용되고 있다¹¹,¹². Geriatric 5Ms 모델은 노인의학에서 실제로 수행되는 진료의 핵심을 내외부 전문가 모두 쉽게 이해하고 기억할 수 있도록 구조화된 모델이다⁹,¹⁰.

2009년 CGS 핵심 역량 문서를 개정하는 과정에서, 미국 노인의학회(AGS) 또한 Geriatric 5Ms 모델을 활용하여 역량을 개정 중이라는 사실을 알게 되었고, 이에 따라 양국이 공동으로 하나의 역량 문서를 개발할 수 있는 드문 기회가 마련되었다. 이후 AGS 개정 팀과 회의를 진행하였으나, 양국 간의 의학교육 체계와 보건의료 시스템이 매우 다르다는 이유로 공동 개발은 추진되지 않았다.

이러한 역량을 달성하기 위해서는 의과대학에서 노인의학 교육을 위한 필수 교육 블록(mandatory geriatric teaching block)을 도입하는 것이 이상적이다³⁵,³⁶. 하지만 그것이 어려운 경우에도, 다른 진료과와의 협업을 통해 기존 학부 교육과정 내에 의도적으로(integrated purposefully) 통합함으로써 해당 역량들을 실현할 수 있다는 확신을 갖고 있다. 예를 들어, **요실금(urinary incontinence)**은 전형적인 노인증후군이지만, 비뇨부인과, 비뇨기과, 가정의학과에서도 다루는 주제이므로 통합이 가능하다. 또한, **2차 설문에서 가장 높은 합의율(97%)을 보인 '존중을 바탕으로 한 의사소통 역량(respectful communication)'**은, 전공과 환자 특성에 관계없이 모든 졸업 예정 의과대학생이 갖추어야 할 기본 역량으로 간주되어야 한다.

본 연구의 제한점 중 하나는 코로나19 팬데믹으로 인한 지연이었다. 팬데믹 관련 업무 증가로 인해 1차에서 2차 설문 사이에 15명의 참여자를 잃었으며, 각 지역의 보건의료 시스템에 미친 영향이 동일하지 않다는 점을 고려하여 팬데믹 정점기에는 설문을 배포하지 않았다. 그럼에도 불구하고, 이 팬데믹은 본 연구의 중요성을 더욱 부각시켰다. 팬데믹은 노인 진료에 있어 보건의료 시스템의 취약성과 간극을 드러내었으며, 노인 환자를 위한 옹호의 필요성과, 노인의학의 의학교육 내 통합을 촉진하는 소중한 계기가 되었다.

또 하나의 제한점은, 비(非)노인의학 전문가들(e.g., 학부 의학교육 리더, 학장, 부학장, 기타 전문과 의사) 및 **수련생(trainees)**의 참여가 제한적이었다는 점이다. **캐나다 통계청(Statistics Canada)**에 따르면, **2022년 7월 1일 기준으로 65세 이상 성인은 전체 인구의 약 18.8%**를 차지하고 있으며³⁷, 대부분의 임상의는 임상에서 노인을 마주치게 된다. 또한, 많은 진료과의 교육과정이 노화와 관련된 질환을 중심으로 구성되어 있기 때문에, 이러한 진료과 전문가들의 관점은 본 역량을 정교화하고 표준화하는 데 있어 매우 가치 있는 자산이 될 수 있다.

예를 들어, 가정의학의 노화에 대한 접근은 삶의 초기 단계부터 시작된다. **누적되는 기능 저하(accumulated deficits)**나 **치매 위험 요인(dementia risk factors)**을 줄이기 위한 예방 조치는 건강한 임신에서부터 시작하여 전 생애에 걸쳐 이어지기 때문이다. 또한, 의대생 및 전공의의 참여를 확대함으로써, 노인의학에 대한 흥미와 몰입을 높이기 위한 학습자 중심의 관점을 더욱 반영할 수 있을 것이다.

이러한 참여 부족은 연구팀의 노력 부족에서 기인한 것은 아니었다. 1차 설문 참여자 120명 중 설문에 응답하지 않은 50명은 대부분 비노인의학 전문가 혹은 수련생이었다. 설문조사 기간 동안, 비응답자 및 부분 응답자에게는 매주 리마인더 이메일이 발송되었다. 일부 응답자들은 시간 부족이나 해당 주제에 대한 전문성 부족을 이유로 들었으며, 일부 교육과정 전문가들은 역량이 최종 확정된 이후에 이를 적용하는 데 더 큰 관심을 보였다. 향후 계획은 다음과 같다:

이해관계자들과 협력하여 각 역량에 대한 학습목표를 개발하고
이러한 역량을 학부 의학교육 교육과정에 통합하는 것이다.

결론 (Conclusion)

본 연구팀은 **합의 기반 접근법(consensus process)**을 통해 캐나다 의과대학생을 위한 Aging Care 5Ms 핵심 역량을 개발하였다. 이 역량들은 의학교육, 그리고 궁극적으로는 사회 전반에서의 중대한 필요를 충족시키는 것이다. 이제 **캐나다 의사 면허 기관인 MCC(Medical Council of Canada)**는 이 새로운 핵심 역량을 반영하기 위해 자사의 학습목표를 수정 중이다. 모든 졸업 예정 의과대학생은 이 33가지 핵심 역량을 최소 기준으로 달성해야 하며, 이를 통해 임상 경력 전반에 걸쳐 노인 진료를 최적화할 수 있는 준비를 갖추게 될 것이다.

🧓 Aging (노화)

- (A) 노화의 인구통계 및 역학과 그 함의를 설명할 수 있다.
- (B) 건강의 사회적 결정 요인이 노화에 미치는 영향을 인식할 수 있다.
노인의 건강한 노화, 건강 증진, 예방적 개입에 대해 설명할 수 있다.
노화에 따른 생리적 변화와 그 임상적 함의를 설명할 수 있다.

🧑‍⚕️ Caring for older adults (노인 진료)

포괄적인 노인의학적 평가(CGA: Comprehensive Geriatric Assessment)를 수행할 수 있다.
- (A) CGA에 포함되는 정보 수집 절차를 수행할 수 있다.
- (B) 정신 상태 검사 및 신체 검사를 실시할 수 있다.
- (C) 해당 평가에 적합한 검증된 선별 및 진단 도구를 적용할 수 있다.
- (D) 문제 목록과 초기 관리 계획안을 수립할 수 있다.
노인 환자, 가족, 다른 보건의료 전문가들과 존중하며 효과적으로 의사소통할 수 있다.
노인 진료에서 다양한 보건의료 전문가의 역할과 기여를 이해할 수 있다.
주요 노인증후군의 역학, 병태생리, 위험 요인, 임상 특징, 진단, 관리 및 예방 전략을 이해할 수 있다.
정상 노화와 노인증후군을 구분할 수 있다.
노인 보호자 스트레스의 위험 요인, 징후 및 예방 전략을 식별할 수 있다.

(A) 노인을 위한 다양한 돌봄 옵션(가정 기반 및 시설 기반 자원 포함)의 연속성을 설명할 수 있다.
(B) 전원(transfers of care)의 구성 요소를 이해할 수 있다.

다양한 의료 환경에서의 노인 안전 문제를 식별하고, 위험을 줄이기 위한 노력에 참여할 수 있다.
연령차별(ageism), 학대, 방임, 시스템 결함, 옹호의 기회를 인식하고 대응할 수 있다.

🧠 Mind (정신기능)

표준화된 인지 선별 도구를 사용하고 그 한계를 이해할 수 있다.
섬망, 치매, 우울증을 인식하고 감별할 수 있다.

(A) 섬망(delirium)을 의료 비상 상황으로 인식하고, 악화 요인을 파악하기 위한 진단을 시작할 수 있다.
(B) 섬망 예방을 위한 증거 기반 전략을 적용할 수 있다.

인지 장애와 관련된 안전 문제를 식별할 수 있다.
섬망 또는 치매와 관련된 행동을 식별하고, 비약물적 및 약물적 전략을 포함한 관리 방안을 수립할 수 있다.

🦴 Mobility and functions (이동성 및 기능)

낙상 위험 요인을 선별하고, 위험 요인에 기반한 예방 계획을 수립할 수 있다.

(A) 일상생활 기본 및 도구적 활동 수행능력을 포함하여 기능 상태를 평가할 수 있다.
(B) 생활 환경 내의 안전 위험을 식별할 수 있다.

다른 의료 전문가와 협력하여 이동성 및 기능 결손을 평가할 수 있다.

💊 Medications (약물)

최적의 약물 이력(Best Possible Medication History, BPMH)을 수행하고 약물 복용 검토를 시행할 수 있다.
노화와 관련된 약물의 약동학적 및 약력학적 변화를 설명하고, 약물 용량 조절을 이해할 수 있다.

(A) 노인에서 잠재적으로 부적절한 약물군을 식별할 수 있다.
(B) 새로운 증상이 약물이나 약물 변화에 의해 유발될 수 있음을 인식할 수 있다.

(A) 다약제 복용(polypharmacy)과 과소치료의 위험을 최소화하기 위한 적절한 처방 원칙을 이해할 수 있다.
(B) **감약(deprescribing)**의 기회를 식별할 수 있다.

🧩 Multicomplexity (복합성)

노쇠(frailty)를 선별할 수 있고, 의사결정 및 결과에 미치는 영향을 이해할 수 있다.
**노인에서 흔한 질병의 비전형적 증상(atypical presentations)**을 인식할 수 있다.
노인의 진단 및 관리 접근법이 젊은 성인과 어떻게 다른지 이해할 수 있다.
다중질환(multimorbidity)을 환자 중심으로 관리하기 위한 원칙을 이해하고, 다양한 자원을 활용할 수 있다.
예후가 제한된 환자를 식별하고, 완화의료를 적절한 선택지로 고려할 수 있다.

❤️ What matters the most (가장 중요한 것)

환자 중심적이고 전인적인 접근을 적용하고, 환자의 우선순위와 목표를 평가할 수 있다.
노인이 경험하는 시스템적 도전 과제 및 반인종주의·반차별주의 관점에서의 격차를 식별할 수 있다.
**사회적 고립(social isolation)**과 **외로움(loneliness)**이 노인 건강에 미치는 영향을 이해할 수 있다.
노인 진료에서의 윤리적, 법적 쟁점을 이해할 수 있다.

📌 이 역량은 2009년 캐나다 노인의학회(CGS)에서 발표한 기존 핵심 역량을 개정하기 위해 수행된 델파이 연구를 기반으로 작성되었으며, CanMEDS 프레임워크와 Geriatric 5Ms 모델을 반영하여 개발되었습니다.